گیجی نارسایی کبد (آنسفالوپاتی کبدی) و خونریزی واریسی¶

بیمارانی که با بیماری مزمن کبدی، سیروز یا نارسایی حاد کبدی زندگی می‌کنند، با سه وضعیت اورژانس جبران‌کننده تهدیدکننده زندگی مواجه می‌شوند که می‌تواند بدون هشدار در خانه فوران کند: پارگی واریس معده (خونریزی شدید دستگاه گوارش فوقانی که در آن وریدهای متورم شده در قسمت تحتانی مری klzzwxh:0001) سردرگمی عصبی، تغییر صیت، لرزش دست و کما ناشی از آمونیاک و نوروتوکسین‌های روده که کبد زخمی را دور می‌زنند و مغز را متورم می‌کنند، و پریتونیت باکتریایی خودبه‌خودی (SBP) (عفونت باکتریایی سریع و تهدیدکننده حیات مایع داخل شکم).

مسئولیت فوری شما در هنگام مراقبت از بیمار کبدی در بحران عبارت است از تماس فوری با خدمات پزشکی اورژانس، محافظت از راه هوایی با چرخاندن بیمار مبتلا به استفراغ یا خواب‌آلود به پهلو در وضعیت بهبودی (زیرا غرق شدن در خون آسپیره شده یکی از دلایل اصلی مرگ ناگهانی در پارگی واریس است)، اگر NPO شدید (هیچ‌چیز از نظر خون‌ریزی در دهان مشاهده نمی‌شود) انجام شود. برای شناسایی انسفالوپاتی اولیه کبدی **"لرزش دست" (آستریکسیس) و از دادن قرص های خواب، آرام بخش، ایبوپروفن/NSAID ها یا استامینوفن اضافی به شدت خودداری کنید.

همین الان این کار را بکن¶

1. ** فوراً با خدمات فوریت های پزشکی تماس بگیرید:** با شماره اورژانس محلی خود (911 در ایالات متحده و کانادا، 112 در سراسر اتحادیه اروپا، 999 در بریتانیا، 000 در استرالیا) تماس بگیرید یا فهرست راهنمای ما را بررسی کنید. شماره های اضطراری. به طور واضح بیان کنید که بیمار سیروز یا بیماری کبدی دارد و یا خون استفراغ می کند، مدفوع قیری سیاه رنگ دفع می کند، گیج کننده/غیر قابل تحریک است، یا تب همراه با درد شکم دارد.
2. در صورت استفراغ خونی یا خواب آلودگی، فوراً در وضعیت ریکاوری دراز کشیده قرار دهید: هرگز اجازه ندهید بیمار مبتلا به استفراغ خونی یا خواب آلود ناشی از آنسفالوپاتی کبدی صاف به پشت بخوابد. آنها را روی سمت چپ خود بغلتانید و چانه آنها را کمی به سمت پایین به سمت زمین متمایل کنید تا خون فوران کند، استفراغ قهوه ای تیره یا بزاق مستقیماً از دهان خارج شود نه اینکه ریه ها را خفه کند.
3. در هنگام خونریزی یا خواب‌آلودگی شدید NPO (هیچ چیزی از طریق دهان) اجرا شود: اگر بیمار خون استفراغ می‌کند، مدفوع قیری سیاه رنگ دفع می‌کند یا خیلی خواب‌آلود است که نمی‌تواند بنشیند و واضح صحبت کند، از دادن آب، شیر، غذا یا قرص‌های خوراکی خودداری کنید. متخصصین گوارش بیمارستان برای انجام بستن اورژانس باند آندوسکوپی در عرض چند ساعت پس از ورود به معده خالی نیاز دارند.
4. اگر بیمار گیج یا تحریک‌پذیر به نظر می‌رسد، لرزش دست (آستریکسیس) را بررسی کنید: از بیمار بیدار بخواهید که هر دو دست خود را مستقیماً جلوی خود بکشد، مچ‌های خود را به عقب خم کند (مثل افسر راهنمایی و رانندگی که ترافیک را متوقف می‌کند) و انگشتان خود را به مدت 15 تا 30 ثانیه از هم باز کند. اگر دست‌ها و مچ‌های آن‌ها به‌طور غیرارادی به جلو بیفتند و با حرکات ریتمیک مانند بال‌های پرنده به سمت بالا بروند، در آنسفالوپاتی حاد کبدی هستند.
5. هرگز قرص های خواب، آرام بخش های اضطرابی، اپیوئیدها یا مسکن های ضد درد غیر استروئیدی ندهید: هرگز به بیمار بی قرار، بی خواب یا ناآرام، بنزودیازپین ها (لورازپام، آلپرازولام، دیازپام)، داروهای خواب (زولپیدم، دیفن هیدرامین ها، ضد دردهای ضد التهابی، دیفن هیدرامین) ندهید. ناپروکسن، آسپرین). آرام‌بخش‌ها بیمار مبتلا به انسفالوپاتی کبدی را مستقیماً در کمای غیرقابل تحریک فرو می‌برند، در حالی که NSAID‌ها باعث خونریزی کشنده واریسی و خاموشی فوری کلیه می‌شوند (سندرم کبدی).
6. بیمار را گرم نگه دارید و تمام داروهای کبد را جمع آوری کنید: بیمار را با پتوهای خشک گرم بپوشانید تا از هیپوترمی (که لخته شدن خون در سیروز را بیشتر فلج می کند) بپوشانید و بطری های لاکتولوز، ریفاکسیمین، بتابلوکرها (پروپرانولول، نادولول، نادولول و کارونول، دی اکتول، اسپیول اورئون و کارونول) را جمع آوری کنید. فوروزماید) برای امدادگران.

flowchart TD
    Start["بیمار مبتلا به سیروز یا بیماری کبد در خانه بدتر می شود"] --> Triage{"1. اورژانس جبران حاد را شناسایی کنید"}
    Triage -->|Vomiting Bright Red Blood, Clots, Coffee Grounds, or Passing Black Tarry Stools| Varices["واریس پاره شده مری: فوراً با شماره 911/112/999 تماس بگیرید، خونریزی با مرگ و میر بالا"]
    Triage -->|New Confusion, Reversed Sleep-Wake Cycle, Irritability, Slurred Speech, or Flapping Hands| HE["انسفالوپاتی کبدی: با 911/112/999 یا متخصص کبد تماس بگیرید، محرک پنهان (خونریزی، عفونت، یبوست) را بررسی کنید."]
    Triage -->|Swollen Ascites Belly With New Fever, Chills, Belly Tenderness, or Low Blood Pressure| SBP["پریتونیت باکتریایی خودبخودی (SBP) / سپسیس: برای آنتی بیوتیک IV فوراً با شماره 911/112/999 تماس بگیرید"]
    Varices --> Airway["2. بیمار را فوراً به پهلو بچرخانید (موقعیت بهبودی) تا خون از دهان خارج شود، هرگز صاف را روی پشت نگذارید"]
    Airway --> NPO["3. NPO را به شدت نگه دارید (هیچ چیزی از طریق دهان) ، با پتو گرم نگه دارید ، برای آندوسکوپی اضطراری آماده شوید"]
    HE --> CheckAwake{"4. آیا بیمار گیج کاملاً بیدار است و می تواند با خیال راحت ببلعد؟"}
    CheckAwake -->|No: Drowsy, Stuporous, or Slurring| Airway
    CheckAwake -->|Yes: Alert Grade 1 or 2 Encephalopathy| Lactulose["در صورت تجویز از برنامه لاکتولوز روز بیمار پیروی کنید، هرگز آرامبخش یا قرص خواب ندهید، انتقال به بیمارستان"]
    SBP --> NPO

پارگی واریس معده مری: چرا سیروز باعث خونریزی فاجعه آمیز می شود¶

در یک بدن سالم، تمام خون غنی از مواد مغذی که از معده، روده، لوزالمعده و طحال تخلیه می‌شود، از طریق یک رگ اصلی بزرگ به نام ورید پورتال به کبد نرم و اسفنجی جریان می‌یابد تا قبل از بازگشت به قلب فیلتر شود. هنگامی که بیماری مزمن کبد (از الکل، هپاتیت ویروسی B یا C، استئاتوهپاتیت / MASH یا بیماری خودایمنی مرتبط با اختلال متابولیک) بافت نرم کبد را با بافت اسکار سخت و فیبری (سیروز) جایگزین می‌کند، خون دیگر نمی‌تواند به راحتی در کبد جریان یابد.

فشار داخل ورید پورتال مانند اتومبیل‌های پشت تونل مسدود شده بزرگراه بالا می‌رود، وضعیتی که فشار خون پورتال نامیده می‌شود. نیروهای خون پورتال تحت فشار که از یافتن مسیر انحرافی به سمت قلب ناامید هستند، وریدهای ریز، شکننده و با دیواره نازک را باز می کنند که کف مری (لوله بلع)** و بالای معده را پوشانده است. طی ماه‌ها، این رگ‌های ظریف به طناب‌های پیچ خورده و پرفشار به نام واریس مری و معده تبدیل می‌شوند.

دو دلیل که خونریزی واریس بسیار کشنده تر از خونریزی معمولی معده است¶

1. فشار ورید پورتال بالا: بر خلاف یک زخم معده کوچک، واریس مری تحت فشار هیدرواستاتیک بالا و مداوم است. وقتی دیواره نازک آن پاره می شود، خون با سرعت 100 تا 500 میلی لیتر در دقیقه به مری و معده می ریزد.
2. ** انعقاد و ترومبوسیتوپنی نارسایی کبد:** یک کبد سالم پروتئین های لخته کننده خون بدن (پرترومبین، فیبرینوژن، فاکتورهای V، VII، IX، X) را تولید می کند در حالی که بزرگ شدن طحال در فشار خون پورتال، پلاکت ها خون را به دام می اندازد و از بین می برد. در نتیجه، هنگامی که واریس در یک بیمار سیروزیک می‌ترکد، خون فاقد پلاکت‌ها و فاکتورهای لخته‌کننده‌ای است که برای بستن سوراخ به خودی خود لازم است.

علائم هشدار دهنده پارگی واریس (حتی قبل از استفراغ خون)¶

هنگامی که واریس شروع به نشت در معده می کند، بیمار همیشه بلافاصله خون قرمز روشن استفراغ نمی کند:

• هماتمز (استفراغ خون): استفراغ بی دردسر و با حجم زیاد خون مایع قرمز روشن، لخته خون قرمز تیره قهوه ای به اندازه آلو، یا مواد دانه ای قهوه ای تیره که شبیه تفاله قهوه خیس است (خونریزی گوارشی).
• ** ملنا (مدفوع سیاه، قیری، بدبو):** خونی که در معده جمع می‌شود و از روده‌ها عبور می‌کند توسط اسید معده و باکتری‌های روده به مدفوع مشکی، چسبنده و براق تبدیل می‌شود که شبیه قیر جاده‌ای است** و دارای بوی فلزی غیرقابل انکار و تند است. ** دفع مدفوع قیری سیاه در یک بیمار مبتلا به سیروز یک خونریزی فعال دستگاه گوارش فوقانی است** که اغلب تنها علت گیجی ناگهانی یا غش کردن است، حتی زمانی که استفراغ صفر رخ داده است.
• ** هماتوچزی (خون مارون یا قرمز روشن از رکتوم):** اگر خونریزی واریس بسیار سریع باشد (بیش از 1000 میلی لیتر)، خون به سرعت در کل دستگاه روده حرکت می کند به طوری که از رکتوم خارج می شود که همچنان قرمز تیره یا قهوه ای به نظر می رسد، همراه با سرگیجه و شوک عمیق.
• غش ناگهانی بدون درد (سنکوپ) و عرق سرد: از آنجایی که خون پرکننده معده به عنوان یک کاتارتیک قوی عمل می کند، بسیاری از بیماران ناگهان نیاز فوری به استفاده از توالت، راه رفتن به داخل حمام را احساس می کنند و قبل از اینکه کسی متوجه خونریزی داخلی شود، بیهوش روی کف حمام فرو می ریزند.

کمک های اولیه گام به گام برای خونریزی واریس فعال¶

1. فوراً امدادگران را احضار کنید و درب ورودی را باز کنید: هر دقیقه مهم است. بقای بیمارستان به دریافت داروهای وازواکتیو داخل وریدی (اکترئوتید یا ترلیپرسین برای کاهش فشار ورید باب)، آنتی بیوتیک های پروفیلاکتیک داخل وریدی (سفتریاکسون)، انتقال خون محتاطانه و بستن آندوسکوپی فوری باند واریس در عرض 12 ساعت بستگی دارد.
2. محافظت از راه هوایی در موقعیت بازیابی جانبی چپ:
3. بیمار را روی سمت چپ روی زمین یا تخت بغلتانید.
4. صورت آنها را کمی به سمت پایین روی یک لگن یا حوله بچرخانید تا خون و لخته ها مستقیماً از قسمت پایین گونه بریزند.
5. اگر لخته‌های خونی بزرگ و ژله‌مانند را در جلوی دهان قرار دهید، از یک انگشت دستکش پیچیده شده در پارچه استفاده کنید. **هرگز بیمار مبتلا به استفراغ را صاف روی پشت خود قرار ندهید و هرگز در صورت سرگیجه یا ضعف، او را در حالت ایستاده نگه ندارید، زیرا ایستاده نشستن باعث هیپوپرفیوژن مغزی و سنکوپ ناگهانی با آسپیراسیون می شود.
6. با پتوهای خشک بیمار را گرم نگه دارید: نیم تنه و پاها را در پتوهای گرم بپیچید. هیپوترمی کمتر از 36.0 درجه سانتیگراد (96.8 درجه فارنهایت) تعداد معدودی آنزیم های لخته کننده باقیمانده و پلاکت های باقیمانده بیمار را غیرفعال می کند.
7. هرگز از طریق دهان آب، چیپس یخ، ضد اسید یا قرص فشار خون ندهید: حتی اگر بیمار برای شستن مزه خون از دهانش درخواست آب می کند، فقط لب های خود را با یک پارچه مرطوب پاک کنید. دادن آب معده را پر از مایع می کند که دوربین آندوسکوپی متخصص گوارش را مسدود می کند و باعث ایجاد استفراغ و آسپیراسیون مکرر می شود.

انسفالوپاتی کبدی (HE): چرا نارسایی کبد باعث گیجی و کما می شود¶

در سلامتی، باکتری‌هایی که در داخل روده بزرگ زندگی می‌کنند، پروتئین غذایی را تجزیه می‌کنند و مواد زائد نیتروژن سمی، عمدتاً آمونیاک (\(NH_3\))، همراه با مرکاپتان‌ها، اسیدهای چرب با زنجیره کوتاه و منگنز تولید می‌کنند. به طور معمول، خون ورید پورتال تمام این آمونیاک را مستقیماً به کبد می‌برد، جایی که سلول‌های کبدی سالم (هپاتوسیت‌ها) آمونیاک سمی را از طریق چرخه اوره به اوره بی‌ضرر تبدیل می‌کنند تا کلیه‌ها بتوانند آن را از طریق ادرار دفع کنند.

در سیروز یا نارسایی حاد کبدی، دو چیز اشتباه می‌شود: سلول‌های کبدی زخمی تا 80 درصد توانایی خود را برای پاکسازی آمونیاک از دست می‌دهند، و فشار خون پورتال خون روده را مجبور می‌کند تا کبد را به طور کامل از طریق شانت‌های جانبی دور بزند (یا استنت TIPS**: شالوده داخل کبدی ترانس جوگولار). **آمونیاک بدون فیلتر مستقیماً وارد شریان های سیستمیک می شود و از سد خونی مغزی عبور می کند. در داخل مغز، سلول های پشتیبان مغز به نام آستروسیت سعی می کنند با تبدیل گلوتامات به گلوتامین آمونیاک را سم زدایی کنند. گلوتامین مانند یک اسفنج اسمزی در داخل آستروسیت ها عمل می کند و آب را به داخل سلول های مغز می کشد و باعث ادم منتشر مغزی (تورم مغز) و مهار شدید عصبی شیمیایی (انسفالوپاتی کبدی) می شود.

مقیاس درجه بندی West Haven: تشخیص آنسفالوپاتی کبدی از درجه 1 تا درجه 4¶

اعضای خانواده ای که با یک بیمار کبدی زندگی می کنند همیشه اولین کسانی هستند که **آنسفالوپاتی کبدی درجه 1 یا درجه 2 ** را مشاهده می کنند، خیلی قبل از اینکه یک غریبه متوجه اشتباهی شود. برای پیگیری و گزارش مرحله دقیق بیمار از معیارهای بین المللی West Haven استفاده کنید:

نحوه انجام تست آستریکسیس (لرزش لرزش) کنار بالین¶

آستریکسیس در واقع لرزش انقباض عضلات نیست. از نظر نوروفیزیولوژیکی، میوکلونوس منفی است، یک مکث الکتریکی ناگهانی 50 تا 200 میلی ثانیه ای مکث (خاموش) در مراکز قشر حرکتی که وضعیت بدن را در مقابل گرانش حفظ می کند، ناشی از مسمومیت با آمونیاک است.

1. از بیمار بخواهید روی تخت یا صندلی به صورت عمودی بنشیند (یا دراز بکشد) و هر دو دست را مستقیماً جلوی قفسه سینه با آرنج صاف دراز کند.
2. به آنها دستور دهید که هر دو مچ را به شدت به سمت عقب خم کنند (دورسی فلکشن، کف دست ها رو به جلو، انگار به دیواری نامرئی فشار می آورند) و انگشتان را از هم باز کنند.
3. به آنها بگویید چشم هایشان را ببندند و دقیقاً همان حالت را به مدت 30 ثانیه ثابت نگه دارند.
4. مثبت آزمایش چگونه به نظر می رسد: پس از تأخیر 5 تا 15 ثانیه، انگشتان و مچ دست به طور ناگهانی چند سانتی متر به سمت جلو می افتند زیرا تون عضلانی برای چند ثانیه ناپدید می شود، سپس بلافاصله هنگامی که بیمار آن را می گیرد به سمت بالا حرکت می کند و به صورت ریتمیک مانند پرنده ای که بال های خود را تکان می دهد (***) تکرار می کند.
5. آزمایش جایگزین برای بیماران ضعیف: اگر بیمار آنقدر ضعیف است که نمی‌تواند هر دو دست خود را در هوا نگه دارد، اجازه دهید ساعدهای او صاف روی تشک قرار گیرد و به سادگی دستان خود را به مدت 20 ثانیه در مچ به سمت بالا بلند کنید، یا از آنها بخواهید که دو انگشت شما را به طور پیوسته فشار دهند ("گیره خدمتکار").

6 محرک پنهان که انسفالوپاتی کبدی را تسریع می کنند¶

انسفالوپاتی کبدی تقریباً هرگز در یک بیمار مبتلا به سیروز که قبلاً پایدار بود ظاهر نمی شود. در بیش از 80 درصد بستری ها در بیمارستان، یک توهین حاد پزشکی خاص باعث افزایش آمونیاک شد. پزشکان اورژانس فوراً این شش رسوب کننده کلاسیک را جستجو می کنند (و مراقبان باید به امدادگران بگویند که کدام یک در 72 ساعت گذشته رخ داده است):

1. خونریزی خاموش دستگاه گوارش (یک "وعده غذایی پروتئینی" عظیم از خون): خون مملو از پروتئین هموگلوبین است (100 میلی لیتر خون حاوی تقریباً 15 تا 20 گرم پروتئین خالص است). هنگامی که واریس یا زخم معده بی‌صدا در دستگاه گوارش خونریزی می‌کند، باکتری‌های روده پروتئین خون هضم شده را جذب کرده و آن را به موج عظیمی از آمونیاک تبدیل می‌کنند. همیشه توالت را چک کنید یا در مورد مدفوع سیاه و قیری رنگ (ملنا) هر زمان که بیمار کبدی گیج شد سوال کنید.
2. عفونت (به خصوص پریتونیت باکتریایی خودبخودی، UTI یا ذات الریه): التهاب سیستمیک و سموم باکتریایی سد خونی مغزی را نشت می کند و سمیت عصبی آمونیاک را پنج برابر می کند.
3. یبوست و از دست دادن دوز لاکتولوز: اگر مدفوع به جای شستشوی 2 تا 3 بار در روز به مدت 24 تا 48 ساعت در داخل روده بزرگ بماند، باکتری های کولون آمونیاک بسیار بیشتری تولید و جذب می کنند.
4. کم آبی، دیورز بیش از حد، استفراغ یا اسهال (بحران الکترولیت و کلیه): مصرف بیش از حد قرص های آب تجویز شده (فوروسماید و اسپیرونولاکتون)، تعریق در گرما، یا داشتن حشرات معده باعث آسیب حاد کلیه، و پوکالمیای خونی پایین** آلکالوز **. پتاسیم پایین خون مستقیماً کلیه ها را برای تولید آمونیاک اضافی تحریک می کند، در حالی که آلکالوز یون های آمونیوم (\(NH_4^+\) که نمی توانند وارد مغز شوند) به گاز آمونیاک بدون بار (\(NH_3\) که مستقیماً وارد مغز می شود) تبدیل می کند.
5. داروهای تضعیف کننده سیستم عصبی مرکزی: مصرف حتی یک دوز بنزودیازپین (لورازپام، دیازپام، کلونازپام)، قرص خواب (زولپیدم)، آنتی هیستامین آرام بخش (دیفن هیدرامین، هیدروکسیزین)، یا مسکن های مخدر (اکسی کودون، مورفوما)
6. ** ترومبوز حاد ورید پورتال یا شنت جدید TIPS: ** لخته خون تازه ای که ورید باب را مسدود می کند یا یک شانت کبدی اخیراً ایجاد شده است.

درک لاکتولوز و ریفاکسمین (و زمانی که هرگز لاکتولوز خوراکی داده نشود)¶

بیماران مبتلا به سیروز و انسفالوپاتی قبلی کبدی به طور معمول روزانه دو داروی نگهدارنده برای پاکسازی آمونیاک از روده تجویز می کنند:

• لاکتولوز (یا لاکتیتول): شربت قند مصنوعی غلیظ، شیرین و غیر قابل جذب. هنگامی که لاکتولوز به روده بزرگ می رسد، باکتری های مفید روده آن را به اسید لاکتیک و اسید استیک تخمیر می کنند. این اسیدی شدن pH داخل روده بزرگ را کاهش می‌دهد، که از نظر شیمیایی آمونیاک قابل انتشار (\(NH_3\)) را با افزودن یک یون هیدروژن به دام می‌اندازد تا آن را به آمونیوم باردار (\(NH_4^+\)) تبدیل کند. از آنجایی که آمونیوم باردار نمی تواند از دیواره روده وارد جریان خون شود، در داخل مدفوع محبوس می شود و با اثر ملین اسمزی لاکتولوز از بدن خارج می شود. پزشکان دوزهای لاکتولوز روزانه را تیتر می‌کنند تا بیمار ** 2 تا 3 حرکت نرم روده را در هر روز انجام دهد**.
• ریفاکسیمین: یک آنتی بیوتیک خوراکی غیر قابل جذب که به شدت در داخل روده می ماند و جمعیت باکتری های روده تولید کننده آمونیاک را کاهش می دهد.

قانون ایمنی حیاتی در هنگام بحران انسفالوپاتی حاد در خانه¶

• اگر بیمار در اوایل درجه 1 یا درجه 2 خفیف HE (بیدار، نشسته، سرفه معمولی و قادر به نوشیدن آب بدون خفگی) است و لاکتولوز خود را فراموش کرده است یا یبوست دارد، تماس با پزشک کبدی یا اعزام اورژانس ممکن است شامل ارزیابی دوز خوراکی لاکتولوز روزانه بیماری باشد.
• ** هرگز لاکتولوز خوراکی (یا هر مایعی) را در دهان یک بیمار درجه 3 (بی‌حال/خواب‌آلود) یا درجه 4 (کماتوزه) نریزید:** هنگامی که بیمار خواب‌آلود است، به شدت درهم می‌چرخد یا به سختی از خواب بیدار می‌شود، رفلکس گگ او کم می‌شود. ریختن شربت غلیظ و چسبنده لاکتولوز در دهان آنها باعث ** آسپیراسیون سریع ریوی** به داخل ریه می شود. امدادگران و پرستاران بیمارستان بیماران درجه 3 و 4 را با استفاده از تنقیه احتباس لاکتولوز یا یک لوله بینی معده محافظت شده پس از ایمن کردن راه هوایی با خیال راحت درمان می کنند.

پریتونیت باکتریایی خودبخودی (SBP) و آسیت تنش اورژانسی¶

بسیاری از بیماران مبتلا به سیروز جبران نشده، لیترها مایع کاهی رنگ را در داخل حفره شکمی خود جمع می کنند (آسیت) که باعث سفت شدن، متورم شدن شکم می شود. از آنجایی که مایع آسیتی دارای سطوح بسیار پایینی از پروتئین‌های ایمنی محافظ (مکمل) است، باکتری‌های طبیعی از روده خود بیمار می‌توانند به صورت میکروسکوپی از طریق دیواره روده (جابه‌جایی باکتری) مهاجرت کرده و مایع شکم را بدون سوراخ شدن روده آلوده کنند. این عفونت تهدید کننده زندگی ** پریتونیت باکتریایی خودبخودی (SBP)** نامیده می شود و اگر آنتی بیوتیک های داخل وریدی حتی چند ساعت به تاخیر بیفتد، 20 تا 30 درصد مرگ و میر را به همراه دارد.

پرچم قرمز پریتونیت باکتریایی خودبخودی (SBP)¶

بر خلاف پریتونیت جراحی ناشی از ترکیدگی آپاندیس (که شکم را سفت می‌کند)، بالشتک مایع آسیت در بیماران سیروز از سفت شدن ماهیچه‌های شکم جلوگیری می‌کند. در بیماران مبتلا به آسیت به دنبال *یکی از این علائم هشدار دهنده ظریف باشید:

• هر تب بالاتر از 37.8 درجه سانتیگراد (100.0 درجه فارنهایت) یا هیپوترمی کمتر از 36.0 درجه سانتیگراد (96.8 درجه فارنهایت)، یا لرز بی دلیل بی دلیل.
• درد منتشر جدید شکم، گرفتگی، ناراحتی یا حساسیت هنگام فشار دادن به آرامی بر روی شکم متورم، یا شکمی که به طور ناگهانی سفت تر و منقبض تر از حد معمول احساس می شود.
• ** گیجی / انسفالوپاتی کبدی جدید یا بدتر شده** با علت واضح صفر (تا 30 درصد موارد SBP، گیجی تنها علامت ظاهری بدون تب و بدون درد شکم است).
• کاهش بی دلیل فشار خون، سرگیجه، یا کاهش ناگهانی برون ده ادرار (سندرم کبدی، که در آن عفونت SBP باعث خاموش شدن کامل کلیه ها می شود).
• اقدام فوری: مستقیماً به بخش اورژانس بروید. پزشکان بیمارستان از یک سوزن نازک تحت راهنمایی اولتراسوند برای کشیدن نمونه کوچکی از مایع شکمی (پاراسنتز تشخیصی) برای شمارش گلبول های سفید خون استفاده می کنند (بیش از 250 سلول پلی مورفونکلئر در هر میلی متر مکعب، SBP را تایید می کند) و بلافاصله **تزریق داخل وریدی ****آلبوم های سفالوسپورین نسل سوم به علاوه آنتی بیوتیک های کلیه سفالوسپورین را ذخیره می کنند.

در صورت نشت مایع از فتق ناف ("سندرم سیل") چه باید کرد؟¶

در بیماران مبتلا به آسیت شدید و تنش، فشار داخل شکم اغلب ناف را به داخل یک فتق ناف با پوست نازک فشار می دهد. اگر پوست روی ناف دچار دلمه یا زخم تیره شود و ناگهان پاره شود، یک لیتر مایع آسیتی زرد شفاف می تواند روی لباس بجوشد (سندرم سیل).

• کمک های اولیه فوری برای فتق ناف پارگی آسیت:
• فوراً با شماره اورژانس محلی خود تماس بگیرید یا به بخش اورژانس منتقل کنید (اگر باکتری ها از آن سوراخ وارد شوند، پریتونیت کشنده در عرض چند ساعت ایجاد می شود و از دست دادن سریع مایعات باعث کاهش فشار خون می شود).
• از بیمار بخواهید به پشت دراز بکشد یا کمی کج شود تا نقطه نشتی به سمت بالا باشد.
• دهانه نشتی را با یک پانسمان گازی ضخیم و استریل یا حوله تمیز تازه شسته شده** که به خوبی با چسب چسبانده شده است بپوشانید (هیچ چیزی را به داخل سوراخ فشار ندهید) و فشار خارجی کف دست را تا زمانی که کارکنان بیمارستان بتوانند آنتی بیوتیک داخل وریدی، آلبومین و ترمیم جراحی را تجویز کنند، نگه دارید.

قوانین سختگیرانه ایمنی دارو برای افراد مبتلا به سیروز¶

یک کبد زخمی داروها را به آرامی متابولیزه می کند، در حالی که فشار خون پورتال باعث می شود پوشش معده و کلیه ها فوق العاده شکننده شوند. هر مراقب بیمار سیروز باید این سه قانون دارویی خانگی را اجرا کند:

1. ممنوعیت مطلق همه NSAIDها (ایبوپروفن، ناپروکسن، آسپرین، ملوکسیکام، دیکلوفناک): مصرف حتی چند قرص ایبوپروفن یا ناپروکسن در سیروز، پروستاگلاندین های محافظ را از مخاط معده جدا می کند (محرک فاجعه آمیز واریس یا رگ های خونی با فشار خون مجدد و گازهای خونی پرفشاری خون). اغلب کشنده سندرم کبدی).
2. ** سقف دوز دقیق روی استامینوفن (پاراستامول): ** در حالی که استامینوفن با دوز بالا (بیش از 4000 میلی گرم در روز) باعث نارسایی کبد می شود، دستورالعمل های کبدی (AASLD و EASL) به این نکته اشاره می کنند که برای بیماران سیروز مزمن که الکل مصرف نمی کنند، استامینوفن با دوز پایین بیش از 0 میلی گرم (50 میلی گرم در روز) محدود می شود. قرص‌های با قدرت معمولی) مجموعاً در هر 24 ساعت** برای دوره‌های کوتاه در واقع بی‌خطرتر از NSAID‌ها است، مگر اینکه بیمار در نارسایی حاد کبد، مصرف فعال الکل، یا سوءتغذیه/ ناشتا باشد، در این صورت استامینوفن صفر باید بدون دستور مستقیم پزشک تجویز شود.
3. در هنگام استفراغ، اسهال یا گیجی از دیورتیک ها ("قرص های آب") استفاده کنید: اگر بیمار دچار سرگیجه، گیجی، استفراغ یا داشتن بیش از 4 مدفوع شل در روز است، هرگز دوز صبحگاهی اسپیرونولاکتون یا فوروسماید تجویز نکنید تا زمانی که پزشک میزان سدیم، پتاسیم و پتاسیم خون او را بررسی کند.

سوالات متداول¶

منابع بررسی شد¶

• انجمن آمریکایی برای مطالعه بیماری های کبد (AASLD) و انجمن اروپایی برای مطالعه کبد (EASL): راهنماهای تمرین بالینی در مورد انسفالوپاتی کبدی در بیماری مزمن کبد (معیارهای West Haven)، * مدیریت آسیت و خونریزی خودبخودی در باکتری های هیپر خودبخودی، هیپرتانسیو و خودبخودی* سیروز*.
• کارگاه اجماع Baveno VII (تفکر بین المللی پرفشاری خون پورتال): باونو VII، تجدید اجماع در پرفشاری خون پورتال و احیای خونریزی حاد واریسی.
• **موسسه ملی بهداشت و مراقبت عالی (NICE) و انجمن گوارش بریتانیا (BSG، بریتانیا): ** سیروز در افراد بالای 16 سال: ارزیابی و مدیریت (NG50) و دستورالعمل های خونریزی گوارشی فوقانی در سیروز.
• سازمان جهانی گوارش (WGO، بین المللی): راهنمای جهانی واریس مری و تریاژ آنسفالوپاتی کبدی.

راهنماهای مرتبط¶

• خونریزی گوارشی، استفراغ خون و کمک های اولیه ملنا
• سپسیس و شوک سپتیک و کمک های اولیه
• کمک های اولیه شوک و فروپاشی گردش خون
• مسمومیت با الکل، خماری، و حمل و نقل ایمن بهبودی
• شماره های اضطراری بر اساس کشور