سردرد رعد و برق، خونریزی زیر عنکبوتیه و آنوریسم پارگی مغز¶

سردرد رعد و برق سردردی انفجاری و طاقت‌فرسا است که از ناکجاآباد شروع می‌شود و در مدت ثانیه تا 60 ثانیه به حداکثر شدت 10\(\text{-از}10\) می‌رسد، مانند یک کف زدن ناگهانی رعد یا ضربه زدن به پشت سر با چوب بیس‌بال. هر سردرد رعد و برقی یک اورژانس پزشکی تهدید کننده زندگی است تا زمانی که خلاف آن ثابت شود، زیرا نشانه کلاسیک خونریزی زیر عنکبوتیه غیر ضربه ای (SAH)** ناشی از پارگی آنوریسم مغزی است. هنگامی که یک آنوریسم مغزی تاول مانند به فضای زیر عنکبوتیه پر از مایع اطراف مغز منفجر می شود، خون تحت فشار کامل شریانی بیرون می زند و فشار داخل جمجمه را فوراً افزایش می دهد. بدون مداخله فوری جراحی مغز و اعصاب یا اندوواسکولار، یک آنوریسم پاره شده اغلب در طی 6 تا 24 ساعت اول مجدداً خونریزی می کند و میزان مرگ و میر ناشی از پارگی مجدد از 50 تا 70 درصد بیشتر می شود.

همین الان این کار را بکن¶

1. ** فوراً با شماره اورژانس محلی خود تماس بگیرید و "خونریزی مشکوک زیر عنکبوتیه / آنوریسم پارگی مغزی" را اعلام کنید. شماره های اضطراری. درخواست یک آمبولانس پیشرفته پشتیبانی از زندگی کنید و درخواست انتقال به بیمارستانی با **قابلیت های جراحی مغز و اعصاب و رادیولوژی مداخله ای عصبی ** (یک مرکز جامع سکته مغزی) کنید.
2. دقیقه دقیق سردرد را یادداشت کنید. اینکه آیا بیمارستان می تواند به تنهایی با سی تی اسکن سریع خونریزی مغزی را رد کند (پنجره 6 ساعته قانون SAH اتاوا) یا باید سوراخ کمری (ضربه ستون فقرات) را نیز انجام دهد بستگی به دانستن دقیقه دقیق شروع سردرد دارد.
3. سر و تنه فرد را تا زاویه 30 درجه بالا ببرید و سکون فیزیکی مطلق را ایجاد کنید. سر و شانه ها را به آرامی روی بالش ها با شیب 30 درجه قرار دهید و گردن را در خط وسط صاف نگه دارید (پیچ خورده یا شدیداً خم نشده باشد)، بنابراین خون وریدی می تواند به طور صاف از جمجمه خارج شود. اجازه ندهید فرد بایستد، راه برود، خم شود، سرفه شدید کند یا روی توالت فشار بیاورد (بدون فشار والسالوا).
4. همه مسکن های خوراکی (مخصوصاً آسپرین و NSAID ها)، غذا و مایعات را خودداری کنید. برای آماده شدن برای بیهوشی عمومی اضطراری، پیچش داخل عروقی، یا برش جراحی میکروسکوپی، و برای جلوگیری از استفراغ و آسپیراسیون به داخل ریه، فرد را کاملاً از طریق دهان (NPO) نگه ندارید.
5. اتاق را تاریک کنید، همه صداها را از بین ببرید و فرد را آرام نگه دارید تا از افزایش فشار خون جلوگیری کنید. خون زیر عنکبوتیه به شدت غشاهای پوشاننده مغز (مننژها) را تحریک می کند و باعث حساسیت شدید نور (فوتوفوبیا) و حساسیت صدا می شود. چراغ ها را کم کنید، تلویزیون ها و تلفن ها را ساکت کنید و آهسته صحبت کنید تا درد و ترس فشار خون سیستولیک را افزایش ندهد و لخته موقت روی آنوریسم را منفجر نکند.
6. به دقت مراقب افتادگی پلک، گشاد شدن مردمک چشم، تشنج یا از دست دادن ناگهانی هوشیاری باشید. اگر فرد استفراغ کرد یا خواب آلود شد، به آرامی او را به پهلوی خود بغلتانید (در حالی که سر و گردن او را در یک راستا نگه دارید) تا راه هوایی او صاف بماند. اگر تنفس طبیعی آنها متوقف شد، فوراً شروع کنید CPR.

درخت تصمیم تریاژ اضطراری و رعد و برق سردرد¶

از این نمودار جریان بالینی بر اساس قانون خونریزی زیر عنکبوتیه اتاوا معتبر و دستورالعمل های انجمن قلب آمریکا / انجمن مراقبت های عصبی برای تریاژ هر سردرد حاد شدید استفاده کنید.

flowchart TD
    Start["سردرد حاد و غیر ضربه‌ای<br/>در عرض 1 ساعت به حداکثر شدت می‌رسد"] --> InstantCheck{"آیا شدت سردرد به حداکثر 10/10<br/>در عرض SECONDS تا 60 SECONDS<br/> ('شروع رعد و برق') رسیده است؟"}

    InstantCheck -->|"بله: اوج آنی"| SuspectSAH["سوء ظن زیاد برای خونریزی ساب آراکنوئید<br/> (پارگی آنوریسم مغزی، نشت نگهبان، RCVS یا CVST)"]

    InstantCheck -->|"نه: در طی چند دقیقه ساخته شده است"| OttawaCheck{"معیارهای قانون خونریزی زیر عنکبوتیه اتاوا را بررسی کنید<br/>(هر ONE موجود نیاز به کار اورژانسی SAH دارد):<br/>1. سن >= 40 سال؟<br/>2. گردن درد یا سفتی گردن؟<br/>3. شاهد از دست دادن هوشیاری (غش کردن) هستید؟<br/>4. در طول فعالیت بدنی، بلند کردن بدن، سرفه یا رابطه جنسی شروع می شود؟<br/>5. سردرد تندرکلاپ (درد اوج فوری)؟<br/>6. خم شدن گردن محدود در امتحان؟"}

    OttawaCheck -->|"بله: هر یک از 6 معیار موجود"| SuspectSAH

    SuspectSAH --> CallEMS["فوراً با 911 / 112 / 999 تماس بگیرید:<br/>«سردرد رعد و برق / خونریزی مشکوک زیر عنکبوتیه» را اعلام کنید<br/>دقیقه دقیق شروع سردرد را ثبت کنید"]

    CallEMS --> FirstAid["پروتکل حفاظت از آنوریسم پیش بیمارستانی:<br/>1. سر تخت را تا 30 درجه بالا ببرید (گردن صاف در خط وسط)<br/>2. اکیداً بدون آسپرین، ایبوپروفن، ناپروکسن، یا غذا/آب<br/>3. اتاق تاریک و ساکت؛ فعالیت فیزیکی صفر یا زور زدن والسالوا<br/>4. مردمک ها را از نظر گشاد شدن یک طرفه یا افتادگی پلک بررسی کنید (CN III)"]

    FirstAid --> HospitalTime{"بیمار با چه سرعتی به<br/>سی تی اسکنر مغزی با وضوح بالا می رسد؟"}

    HospitalTime -->|"در عرض 6 ساعت از شروع دقیق سردرد"| EarlyCT["سی تی سر بدون کنتراست (کمتر از 6 ساعت):<br/>98.7% تا 100% حساس به خون حاد زیر عنکبوتیه،<br/>به دنبال سی تی آنژیوگرافی عروق مغزی (CTA)"]

    HospitalTime -->|"بیش از 6 ساعت پس از شروع (یا شروع نامشخص)"| LateWorkup["سی تی سر بدون کنتراست + سی تی آنژیوگرام (CTA)<br/>و سوراخ کمری (اسپینال تپ) برای زانتوکرومی<br/>اگر سی تی منفی باشد، برای تشخیص نشت های تاخیری/سنتینل"]

    OttawaCheck -->|"خیر: همه 6 معیار وجود ندارند و دارای معاینه عصبی پایه هستند"| OtherEval["ارزیابی میگرن، تنش یا سردرد سینوسی:<br/>در صورت وجود تب، تغییر بینایی یا هاله جدید، به دنبال مراقبت های پزشکی فوری باشید."]

وقتی یک آنوریسم مغزی پاره می شود چه اتفاقی می افتد: پاتوفیزیولوژی و "خونریزی نگهبان"¶

1. آنوریسم ساکولار ("توت") و دایره ویلیس¶

تقریباً 85 درصد از خونریزی های زیر عنکبوتیه خود به خودی ناشی از پارگی **آنوریسم مغزی ساکولار (توت) است. بر خلاف شریان‌های عضلانی ضخیم در بازوها و پاها، شریان‌های اصلی در پایه مغز (دایره ویلیس) دارای دیواره‌های بیرونی بسیار نازکی هستند و در داخل مایع مغزی نخاعی (CSF) آبکی در فضای زیرآکنوئید ** قرار دارند. طی سال‌ها استرس همودینامیک، فشار خون بالا، سیگار کشیدن، یا استعداد ژنتیکی، کیسه‌ای با دیواره نازک یا بالون‌های تاول در یک چنگال شریانی (نقطه شاخه) بیرون می‌آیند.

وقتی آن گنبد نازک آنوریسم بالاخره پاره شد: - خون شریانی با فشار خون سیستولیک مستقیماً به مایع مغزی نخاعی می زند (120\(\text{تا}200+\text{mmHg}\)). - در عرض چند ثانیه، فشار داخل جمجمه سفت و سخت (فشار داخل جمجمه یا ICP) به شدت افزایش می‌یابد تا جایی که تقریباً با فشار خون شریانی برابری می‌کند. این موج فشار ناگهانی مننژهای حساس به درد را در قاعده مغز کشیده می‌شود و سردرد ناگهانی رعد و برق را ایجاد می‌کند و اغلب برای مدت کوتاهی جریان خون به مغز را متوقف می‌کند و باعث از دست دادن گذرا هوشیاری (سنکوپ) در 30 تا 50 درصد بیماران می‌شود. - در بیمارانی که از ترکیدگی اولیه جان سالم به در می‌برند، کاهش فشار خون در داخل جمجمه و عوامل لخته‌کننده موضعی یک شکننده فیبرین پلاکتی را روی پارگی دیواره آنوریسم در عرض 1 تا 3 دقیقه تشکیل می‌دهد.

2. "سر درد نگهبان" (نشت هشدار): پنجره بقای 2 هفته ای¶

حداکثر ** 20 تا 40 درصد از بیمارانی که از پارگی شدید و کشنده آنوریسم مغزی رنج می برند، 2 تا 21 روز قبل یک "سردرد نگهبان" کوچکتر (نشت هشدار دهنده) را تجربه کردند** که به عنوان میگرن بد، سردرد سینوسی یا فشار گردن رد شد. - در یک خونریزی نگهبان، یک شکاف میکروسکوپی در دیواره آنوریسم باز می شود و یک قاشق چای خوری کوچک خون به فضای زیر عنکبوتیه نشت می کند، یا دیواره آنوریسم به طور ناگهانی کشیده می شود (خونریزی داخل ترامورال). - فرد سردرد ناگهانی و ناگهانی رعد و برقی را تجربه می کند که ممکن است چند ساعت تا چند روز طول بکشد، گاهی اوقات با حالت تهوع یا گردن درد خفیف، قبل از اینکه به تدریج بهبود یابد. از آنجایی که فرد هنوز می تواند راه برود و صحبت کند، قرص های درد مصرف می کند و در خانه می ماند. - چرا تشخیص سردرد نگهبان جانها را نجات می دهد: بیمار تحت درمان در بیمارستان پس از نشت هشدار نگهبان (زمانی که هنوز کاملاً بیدار هستند، طبقه بندی شده به عنوان Hunt و Hess درجه 1 یا 2) ** 85 تا 95 درصد شانس زنده ماندن با عملکرد عصبی خوب دارد**. اگر این نشت هشدار نادیده گرفته شود و آنوریسم چند روز بعد دچار پارگی مجدد شود (هنت و هس درجه 4 یا 5)، 50 تا 80 درصد بیماران می میرند یا برای همیشه ناتوان می مانند.

3. علامت هشدار دهنده "فلج عصب چشمی" (افتادگی پلک + دمیدن مردمک)¶

یک علامت هشدار آناتومیک خاص می تواند حتی قبل از ترکیدن کامل آنوریسم ظاهر شود: - هنگامی که آنوریسم شریان ارتباط خلفی (PCom) منبسط می شود، مستقیماً بر روی سومین عصب جمجمه ای (عصب چشمی، CN III) درست در پشت چشم فشار می آورد. - این باعث فلج ناگهانی عصب سوم دردناک در یک طرف می شود: پلک فوقانی بسته می شود (پتوز)، کره چشم به سمت بیرون و پایین می چرخد (نگاه "پایین و بیرون" که باعث دوبینی می شود) و ** مردمک آن طرف گشاد و کند می شود یا به سمت بالا حرکت می کند. در امتداد لبه بیرونی عصب سوم). - قانون: هرکسی که دچار سردرد همراه با افتادگی پلک جدید یا گشاد شدن مردمک در یک طرف شود، باید سریعاً به بخش اورژانس منتقل شود تا سی تی آنژیوگرافی انجام شود تا آنوریسم در حال انبساط قبل از پارگی مشاهده شود.

4. سایر علل تهدید کننده زندگی سردرد Thunderclap¶

حتی زمانی که آنوریسم مغزی مقصر نباشد، سردرد رعد و برقی اغلب نشانه یک بحران عروقی دیگر در داخل جمجمه یا گردن است: - سندرم انقباض عروق مغزی برگشت پذیر (RCVS): وضعیتی که در آن عروق مغز به طور ناگهانی در بخش هایی دچار اسپاسم می شوند (در آنژیوگرافی شبیه "رشته ای از مهره ها" به نظر می رسند) که باعث سردردهای رعد و برقی مکرر در طی 1 تا 2 هفته می شود که در اثر دوش گرفتن، فعالیت بدنی، SSRI، سرفه فعال می شود. ضد احتقان بینی، تریپتان ها یا حشیش). - ترومبوز سینوسی ورید مغزی (CVST): لخته خونی که کانال های تخلیه وریدی بزرگ مغز را مسدود می کند، به ویژه در بارداری، دوره پس از زایمان یا مصرف کنندگان داروهای ضد بارداری حاوی استروژن رایج است. - ** تشریح شریان گردنی (کاروتید یا دیسکسیون مهره ای): ** پارگی در دیواره شریان گردن پس از ترومای جزئی، تنظیم کایروپراکتیک گردن، بلند کردن اجسام سنگین یا سرفه، که باعث سردرد یک طرفه یا گردن درد می شود که اغلب همراه با **سندرم هورنر نور کوچکتر بالای سر و پایین چشم است. سمت). - آپوپلکسی هیپوفیز: خونریزی یا انفارکتوس ناگهانی در داخل غده هیپوفیز در پایه مغز، باعث سردرد رعد و برق پشت چشم، از دست دادن ناگهانی بینایی محیطی در هر دو چشم (همیانوپسی دوگیجگاهی)، دوبینی، و کمبود حاد تهدید کننده زندگی (کورتی سول) بحران آدرنال و تزریق اورژانسی بیماری آدیسون).

مقایسه جامع: خونریزی زیر عنکبوتیه در مقابل میگرن در مقابل سایر علل تندرکلاپ¶

هر سردرد رعد و برقی یک آنوریسم پاره شده نیست و هر سردرد شدید هم سردرد تندرکلپی نیست. پزشکان اورژانس از ویژگی های زیر برای تشخیص آنوریسم مغزی پاره شده از میگرن شدید و سایر اورژانس های عروقی خطرناک که همچنین باعث سردردهای رعد و برق می شوند (RCVS، CVST، دیسکسیون شریان گردنی و آپوپلکسی هیپوفیز) استفاده می کنند:

پرچم قرمز بالینی معتبر: قانون خونریزی زیر عنکبوتیه اتاوا¶

قانون SAH اتاوا که توسط محققان پزشکی اورژانس کانادا ایجاد شده و توسط انجمن قلب آمریکا/انجمن سکته مغزی آمریکا (AHA/ASA) و کالج پزشکان اورژانس آمریکا (ACEP) تأیید شده است، دارای تقریباً 100 درصد حساسیت برای شناسایی بیماران غیرهوشدار با حداکثر 1 ساعت است. بررسی فوری پزشکی برای خونریزی زیر عنکبوتیه

اگر بیمار یکی از 6 پرچم قرمز زیر را داشته باشد، بدون تصویربرداری عصبی بیمارستان نمی توان آنها را پاک کرد: 1. سن \(40\text{سال}\) یا بیشتر 2. گردن درد یا سفتی گردن (توجه: خون تحریک کننده مایع نخاعی 3 تا 12 ساعت طول می کشد تا باعث سفتی فیزیکی واقعی گردن شود، بنابراین عدم وجود سفت گردن در 2 ساعت اول هرگز خونریزی آنوریسمی را رد نمی کند) 3. ** شاهد از دست دادن هوشیاری ** (غش کردن یا سقوط در هنگام بروز سردرد) 4. ** شروع در حین انجام فعالیت** (بلند کردن اجسام سنگین، دویدن، زور زدن به توالت، سرفه کردن، یا مقاربت جنسی) 5. سردرد رعد و برق (دردی که بلافاصله در عرض چند ثانیه تا 1 دقیقه به اوج خود می رسد) 6. خم شدن محدود گردن در معاینه (ناتوانی در لمس چانه به قفسه سینه یا بلند کردن سر 8\(\text{سانتی متر}\) [\(3\text{ اینچ}\)] از روی تخت)

چرا «ساعت 6 ساعته» اهمیت دارد: سی تی سر در مقابل سوراخ کمری (شپ نخاعی)¶

وقتی فوراً با 911 / 112 / 999 تماس می گیرید و دقیقه دقیق شروع سردرد را یادداشت می کنید، مستقیماً بر میزان دقیق و سریع تشخیص خونریزی توسط بیمارستان تأثیر می گذارید:

1. داخل پنجره 6 ساعته (حساسیت CT -98.7% تا 100%):
2. خون تازه در فضای زیر عنکبوتیه در یک سی تی اسکن مدرن چند برش، بدون کنتراست، سفید به نظر می رسد.
3. طبق دستورالعمل های AHA/ASA، ACEP، و NICE انگلستان، اگر سی تی اسکن سر با وضوح بالا در عرض 6 ساعت از دقیقه شروع سردرد تندرکلاپ انجام شود و توسط یک متخصص نور رادیولوژیست با تجربه به عنوان کاملا طبیعی تفسیر شود، خونریزی زیر عنکبوتیه حاد با شعاع بیش از 998 درصد را رد می کند. هنوز یک سی تی آنژیوگرافی [CTA] از عروق خونی مغز اضافه کنید تا آنوریسم پاره نشده، دیسکسیون شریان گردنی یا RCVS بررسی شود.
4. بیشتر از 6 ساعت پس از شروع (چرا CT به تنهایی می تواند خونریزی را از دست بدهد):
5. از آنجا که مایع مغزی نخاعی آبکی به طور مداوم در فضای زیر عنکبوتیه گردش می کند و شستشو می دهد (چند بار در روز خود را جایگزین می کند)، با گذشت ساعت ها، خون تازه شروع به رقیق شدن و محو شدن در سی تی اسکن استاندارد می کند:
   • در عرض 6 ساعت: حساسیت CT 98.7\(\%\text{تا }100\%\) است.
   • در 12 تا 24 ساعت: حساسیت CT به \(90\%\text{ به }93\%\) کاهش می‌یابد.
   • در 3 تا 5 روز (شایع بعد از سردرد نگهبان): حساسیت CT به \(50\%\text{ به }75\%\) کاهش می‌یابد.
6. بنابراین، اگر بیمار برای رفتن به اورژانس تا روز بعد صبر کند و سی تی اسکن ساده سر او "طبیعی" باشد، سی تی اسکن معمولی بعد از 6 ساعت پارگی آنوریسم را رد نمی کند. تیم اورژانس باید برای جستجوی گلبول‌های قرمز خون، پنکسیون کمری* و گزانتوکرومی (رنگدانه بیلی روبین زرد رنگی که هنگام شکستن گلبول‌های قرمز در مایع نخاعی ایجاد می‌شود، که 6 تا 12 ساعت پس از خونریزی ظاهر می‌شود و تا 2 هفته قابل مشاهده است) و/یا CT آنژیوگرام** انجام دهد.

چه کسانی بیشتر در معرض خطر ابتلا به آنوریسم مغزی هستند؟¶

اشتراک گذاری این عوامل خطر ژنتیکی و پزشکی با امدادگران و پزشکان اورژانس، تصویربرداری عروق را تسریع می کند: - سابقه خانوادگی درجه یک: داشتن دو یا چند نفر از بستگان درجه یک (والد، برادر، خواهر یا فرزند) که دارای آنوریسم مغزی یا خونریزی زیر عنکبوتیه بوده اند، خطر شخصی را 4 تا 8 برابر افزایش می دهد. - بیماری کلیه پلی کیستیک غالب اتوزومال (ADPKD): تقریباً 10 تا 15 درصد از بیماران مبتلا به بیماری کلیه پلی کیستیک دارای آنوریسم توت داخل جمجمه ای هستند. - اختلالات بافت همبند و عروقی: سندرم اهلرز-دانلوس (نوع IV)، سندرم مارفان، سندرم لویز-دیتز، دیسپلازی فیبروماسکولار (FMD) و کوآرکتاسیون آئورت. - عوامل خطر قوی قابل اصلاح: سیگار کشیدن (تک قوی ترین محرک قابل اصلاح برای تشکیل، رشد و پارگی آنوریسم)، فشار خون کنترل نشده، مصرف زیاد الکل، و مصرف کوکائین یا مت آمفتامین (که به شدت باعث ضعیف شدن دیواره خون می شود). - آنوریسم قبلی: تا 20 درصد از بیماران مبتلا به آنوریسم دارای آنوریسم های متعدد هستند (آنوریسم آینه ای در دو طرف دایره ویلیس).

کمک های اولیه گام به گام در انتظار آمبولانس¶

هر اقدام پیش بیمارستانی در حین خونریزی مشکوک به زیر عنکبوتیه با هدف پیشگیری از پارگی مجدد آنوریسم و محافظت از راه هوایی است.

مرحله 1: تعیین موقعیت (قانون خط وسط 30 درجه)¶

• به فرد کمک کنید روی یک تخت یا مبل دراز بکشد و **سر و بالاتنه خود را با زاویه 30 درجه بالا بیاورد.
• سر و گردن آنها را در یک راستا نگه دارید مستقیم در خط وسط (رو به جلو، بدون چرخش شدید به چپ یا راست، و بدون یقه محکم در اطراف گردن). چرخش شدید گردن، وریدهای ژوگولار داخلی را فشرده می کند و مانع از خروج خون از سر و افزایش فشار داخل جمجمه می شود.
• اگر فرد استفراغ می کند، بسیار خواب آلود یا بیهوش است: فوراً او را به پهلو در وضعیت بهبودی قرار دهید (سر خود را در راستای ستون فقرات نگه دارید) تا استفراغ در ریه ها قابل استنشاق نباشد.

مرحله 2: "صفر والسالوا" و تحریک حسی پایین را اعمال کنید¶

• چرا پارگی مجدد اتفاق می افتد: لخته خون شکننده که سوراخ گنبد آنوریسم پاره شده را مسدود می کند تنها با تعادل بین فشار داخل شریان و فشار خارج از شریان در جای خود ثابت می شود. اگر فرد زور می‌زند، به شدت سرفه می‌کند، به شدت استفراغ می‌کند، برای راه رفتن می‌ایستد یا وحشت می‌کند، فشار خون سیستولیک او به بالای 180 دلار می‌رسد و به 220 می‌رسد و لخته را از آنوریسم خارج می‌کند (پارگی مجدد).
• چراغ‌های بالای سر را خاموش کنید، پرده‌های پنجره را ببندید، تلویزیون‌ها را خاموش کنید، حیوانات خانگی و اطرافیان مضطرب را از اتاق دور نگه دارید، و به فرد آموزش دهید که به آرامی از طریق دهان باز نفس بکشد (هرگز نفس خود را حبس نکنید).

مرحله 3: بررسی و ثبت علائم عصبی (سرنخ هانت و هس / WFNS)¶

این چهار علامت بالینی ساده را بررسی کنید و آنها را برای امدادگران یادداشت کنید: 1. سطح هوشیاری (مقیاس کما گلاسکو): آیا چشمان آنها خود به خود باز می شود؟ آیا آنها نام، مکان و ماه خود را می دانند؟ 2. بررسی مردمک چشم: نور معمولی اتاق را بتابانید (نه چراغ قوه کور کننده مستقیماً در چشم فتوفوبیک مگر اینکه بیهوش باشد) یا به آرامی به هر دو مردمک نگاه کنید. آیا اندازه آنها برابر است یا یک مردمک به طور قابل توجهی بزرگتر (گشاد شده) است یا با افتادگی پلک فوقانی همراه است؟ 3. قدرت اندام و گفتار: آیا می توانند هر دو دست شما را به طور مساوی فشار دهند و واضح صحبت کنند؟ 4. هشدار ریتم قلب (میوکارد حیرت زده نوروژنیک): خونریزی زیر عنکبوتیه عظیم، موج عظیمی از کاتکول آمین ها (آدرنالین) را مستقیماً بر روی عضله قلب آزاد می کند که می تواند باعث ایجاد اختلالات خطرناک ریتم قلب (آریتمی)، فلاش شدن ناگهانی یا قطع شدن ناگهانی ادم ریوی شود. هر دقیقه مراقب تنفس و نبض خود باشید تا زمانی که امدادگران مانیتور قلب را وصل کنند.

مرحله 4: در بیمارستان چه اتفاقی می‌افتد (حلقه کردن، بریدن و نیمودیپین)¶

بنابراین اعضای خانواده می دانند که پس از ورود به مرکز جامع سکته مغزی / جراحی مغز و اعصاب چه انتظاری دارند: - کنترل فوری فشار خون: پزشکان از انفوزیون های داخل وریدی سریع الاثر (مانند نیکاردیپین، کلویدیپین یا لابتالول) استفاده می کنند تا فشار خون سیستولیک را به آرامی به زیر \(140\text{ تا }160\text{mmHg}\) کاهش دهند تا از خونریزی مجدد جلوگیری شود. - ایمن سازی آنوریسم در 24 ساعت: - ** کویلینگ اندوواسکولار: ** یک متخصص مداخله عصبی یک میکروکاتتر را از مچ دست یا شریان کشاله ران به داخل آنوریسم مغز می کشد و آن را با سیم پیچ های پلاتین نرم (یا یک استنت/دستگاه وب منحرف کننده جریان) قرار می دهد تا آن را از داخل بدون باز کردن جمجمه ببندد. - ** برش میکروجراحی: ** جراح مغز و اعصاب یک کرانیوتومی انجام می دهد و یک گیره تیتانیوم کوچک را در سراسر گردن آنوریسم قرار می دهد تا به طور دائم آن را از جریان خون جدا کند. - جلوگیری از هیدروسفالی و وازواسپاسم تاخیری مغزی: پزشکان نیمودیپین خوراکی را هر 4 ساعت یکبار به مدت 21 روز تجویز می کنند (تنها مسدود کننده کانال کلسیم که ثابت شده است از سلول های مغز در برابر اسپاسم شریانی تاخیری محافظت می کند که بین روزهای 4 تا 14 ** ممکن است بعد از انعقاد خون در داخل خارج شود). (EVD)** اگر خون مانع از تخلیه مایع نخاعی شود (هیدروسفالی حاد).

اسکریپت ارتباطی دقیق برای 911 / 112 / 999 و Hospital Triage¶

از این کلمات دقیق بالینی استفاده کنید تا پرستار و پرستار تریاژ فوراً به جای سردرد خوش خیم، یک اورژانس جراحی مغز و اعصاب بحرانی را تشخیص دهند:

• ** هنگام تماس با 911 / 112 / 999: **

  *"به یک آمبولانس اورژانس در [آدرس دقیق] نیاز دارم. بیمار یک [سن] ساله [مرد/مونث] است که در [زمان دقیق] یک سردرد آنی، 10 از 10 رعد و برق که در عرض چند ثانیه به حداکثر شدت رسید. [او/او] همچنین [استفراغ / غش کوتاه / در هنگام غش کردن / غش کردن چشم را تجربه کرد. ما به خونریزی زیر عنکبوتیه ناشی از پارگی آنوریسم مغزی مشکوک هستیم.

• ** هنگام صحبت با پرستار تریاژ بخش اورژانس (به ویژه برای یک "نشت نگهبان" مشکوک):**

  "این بیمار تحت قانون SAH اتاوا نیاز به یک کار فوری خونریزی زیر عنکبوتیه دارد. در [زمان دقیق]، [او/او] یک سردرد ناگهانی رعد و برق داشت که در کمتر از 60 ثانیه به اوج خود رسید، همراه با [سن بالای 40 سال / گردن درد / شروع فعالیت / شروع فعالیت بدنی / از دست دادن مختصر هوشیاری. نشت آنوریسم."

چک لیست آمادگی اورژانس در انتظار امدادگران¶

• زمان دقیق شروع سردرد یادداشت شده (تعیین می کند که آیا بیمار در پنجره 6 ساعته حساسیت CT قرار دارد یا خیر).
• ** کاری که بیمار دقیقاً در ثانیه‌ای که سردرد وارد می‌کند انجام می‌دهد ** (بلند کردن، سرفه کردن، زور زدن به توالت، ورزش یا استراحت).
• اینکه آیا بیمار در ابتدا برای مدت کوتاهی سیاه شده است یا به زمین افتاده است.
• **لیست کامل رقیق کننده های خون یا داروهای ضد پلاکت ** (وارفارین، آپیکسابان، ریواروکسابان، دابیگاتران، کلوپیدوگرل، آسپرین، یا NSAID ها) تا در صورت تایید خونریزی، بیمارستان بتواند داروهای معکوس کننده فوری را تجویز کند.
• هر گونه سابقه خانوادگی آنوریسم مغزی یا بیماری کلیه پلی کیستیک ذکر شده است.

سوالات متداول¶

«سردرد رعد و برق» دقیقاً به چه معناست و چه تفاوتی با میگرن بد دارد؟¶

ویژگی بارز سردرد رعد و برق فقط شدت درد نیست، بلکه سرعت رسیدن آن به اوج شدت درد است: سردرد رعد و برقی از صفر تا 60 ثانیه از درد به حداکثر رنج 10 از 10 می رسد، مانند یک کف زدن ناگهانی رعد یا ضربه ای به سر. در مقابل، حتی دردناک ترین میگرن نیز به تدریج شروع می شود و 30 دقیقه تا چند ساعت طول می کشد تا به اوج شدت خود برسد.

"سردرد نگهبان" چیست و چرا نادیده گرفتن آن بسیار خطرناک است؟¶

سردرد نگهبانی (یا نشت هشدار دهنده) یک سردرد ناگهانی با رعد و برق است که به دلیل پارگی یا کشش هشدار دهنده کوچک در دیواره آنوریسم مغزی 2 تا 21 روز قبل از باز شدن آنوریسم ایجاد می شود. از آنجا که نشت نگهبان تنها مقدار کمی خون آزاد می کند، ممکن است فرد بعد از یک یا دو روز تا حدودی احساس بهتری داشته باشد و آن را با میگرن اشتباه بگیرد. تشخیص نشت نگهبان در اتاق اورژانس به پزشکان اجازه می دهد تا قبل از اینکه یک پارگی بزرگ کشنده رخ دهد، آنوریسم را با نرخ بقای 85 تا 95 درصد بپیچانند یا گیره دهند.

چرا برای سردرد شدید ناگهانی نمی توانم آسپرین یا ایبوپروفن مصرف کنم؟¶

هنگامی که یک آنوریسم مغزی برای اولین بار نشت یا پاره می‌شود، تنها یک پلاک کوچک و شکننده از پلاکت‌های خون و فیبرین مانع از ریختن خون پیوسته شریان به جمجمه می‌شود. مصرف آسپرین، ایبوپروفن یا ناپروکسن پلاکت‌ها را از کار می‌اندازد، این لخته موقت را ضعیف می‌کند و خطر خونریزی مجدد فاجعه‌بار و کشنده در مغز را به میزان قابل توجهی افزایش می‌دهد.

اگر سی تی اسکن بیمارستانی طبیعی است، چرا ممکن است پزشکان همچنان تپ ستون فقرات (پنکسیون کمر) یا سی تی آنژیوگرافی را توصیه کنند؟¶

سی تی اسکن استاندارد سر بدون کنتراست، تنها در صورتی که اسکن ظرف 6 ساعت از دقیقه شروع سردرد انجام شود، تقریباً 99 تا 100 درصد در تشخیص خون تازه زیر عنکبوتیه دقیق است. پس از 6 ساعت، مایع نخاعی در گردش شروع به شستن و رقیق کردن خون می کند، بنابراین یک سی تی اسکن ساده می تواند خونریزی را از بین ببرد. انجام یک سوراخ کمری، گلبول های قرمز میکروسکوپی و رنگدانه زرد (گزانتوکرومی) را تا 2 هفته تشخیص می دهد، در حالی که سی تی آنژیوگرافی مستقیماً شریان ها را برای یافتن خود آنوریسم تجسم می کند.

منابع بررسی شد¶

• انجمن قلب آمریکا (AHA) و انجمن سکته مغزی آمریکا (ASA، ایالات متحده): راهنمای 2023 برای مدیریت بیماران مبتلا به خونریزی زیر عنکبوتیه آنوریسمال (هو و همکاران، سکته مغزی).
• انجمن مراقبت های عصبی (NCS): دستورالعمل هایی برای مدیریت پزشکی حاد خونریزی زیر عنکبوتیه آنوریسمال (مراقبت های عصبی، ترگیاری و همکاران، 2023).
• ** کالج آمریکایی پزشکان اورژانس (ACEP، ایالات متحده):** خط مشی بالینی: مسائل مهم در ارزیابی و مدیریت بیماران بزرگسالی که به بخش اورژانس با سردرد حاد مراجعه می کنند (سالنامه های پزشکی اورژانس، اعتبار 6 ساعته قانون سر 6 ساعته SAH SAH).
• موسسه ملی تعالی بهداشت و مراقبت (NICE، انگلستان): خونریزی زیر عنکبوتیه ناشی از آنوریسم پاره شده: تشخیص و مدیریت (راهنمای NICE NG228).
• موسسه تحقیقاتی بیمارستان اتاوا (کانادا): قانون خونریزی زیر عنکبوتیه اتاوا برای تریاژ سردرد حاد (پری و همکاران، JAMA / CMAJ).

راهنماهای مرتبط¶

• تشخیص سکته مغزی (FAST) و واکنش اضطراری
• حمله ایسکمیک گذرا (TIA / مینی سکته مغزی) و پیشگیری فوری از سکته مغزی
• اورژانس فشار خون بالا در مقابل فوریت: زمانی که فشار خون از 180/120 بیشتر شود
• کمک های اولیه تشنج و تشنج
• راهنمای احیای قلبی ریوی (CPR) و AED