Céphalée en coup de tonnerre, hémorragie sous-arachnoïdienne et rupture d'anévrisme cérébral¶

Un mal de tête en coup de tonnerre est un mal de tête explosif et atroce qui survient de nulle part et atteint son intensité maximale de 10 \(\text{-out-of-}10\) en secondes à 60 secondes, comme un coup de tonnerre soudain ou un coup de batte de baseball à l'arrière de la tête. Chaque mal de tête en coup de tonnerre est une urgence médicale potentiellement mortelle jusqu'à preuve du contraire, car c'est la marque classique d'une hémorragie sous-arachnoïdienne non traumatique (HSA) causée par une rupture d'anévrisme cérébral. Lorsqu'un anévrisme cérébral ressemblant à une ampoule fait irruption dans l'espace sous-arachnoïdien rempli de liquide entourant le cerveau, le sang jaillit sous la pleine pression artérielle, augmentant instantanément la pression intracrânienne. Sans intervention neurochirurgicale ou endovasculaire immédiate, un anévrisme rompu saigne fréquemment à nouveau dans les 6 à 24 premières heures, entraînant un taux de mortalité dépassant 50 à 70 pour cent lors de la ré-rupture.

Fais ça maintenant¶

1. Appelez immédiatement votre numéro d'urgence local et déclarez une « hémorragie sous-arachnoïdienne suspectée/anévrisme cérébral rompu ». Composez le 911 aux États-Unis et au Canada, le 112 dans l'Union européenne, le 999 au Royaume-Uni, ou tout afficher. numéros d'urgence. Demandez une ambulance de réanimation avancée et demandez un transport vers un hôpital doté de capacités de neurochirurgie et de radiologie neuro-interventionnelle (un centre complet d'AVC).
2. Notez la minute exacte à laquelle le mal de tête a frappé. Qu'un hôpital puisse exclure en toute sécurité une hémorragie cérébrale avec un seul scanner rapide (la fenêtre de la règle SAH d'Ottawa de 6 heures) ou qu'il doive également effectuer une ponction lombaire (ponction lombaire) dépend de la connaissance de la minute exacte du début du mal de tête.
3. Élevez la tête et le torse de la personne à un angle de 30 degrés et imposez une immobilité physique absolue. Posez doucement la tête et les épaules sur des oreillers à une inclinaison de 30 degrés avec le cou maintenu droit sur la ligne médiane (non tordu ou fortement plié), afin que le sang veineux puisse s'écouler en douceur hors du crâne et abaisser la pression intracrânienne. Ne laissez pas la personne se lever, marcher, se pencher, tousser fort ou faire un effort sur les toilettes (pas d'effort Valsalva).
4. Refusez tous les analgésiques oraux (en particulier l'aspirine et les AINS), les aliments et les liquides. Ne laissez la personne strictement rien par voie orale (NPO) en prévision d'une anesthésie générale d'urgence, d'un enroulement endovasculaire ou d'une coupure microchirurgicale, et pour éviter les vomissements et l'aspiration dans les poumons.
5. Assombrir la pièce, éliminer tout bruit et garder la personne calme pour éviter les pics de tension artérielle. Le sang sous-arachnoïdien irrite gravement les membranes recouvrant le cerveau (méninges), provoquant une intense sensibilité à la lumière (photophobie) et une sensibilité sonore. Baissez les lumières, faites taire les téléviseurs et les téléphones et parlez doucement pour que la douleur et la peur n'augmentent pas la tension artérielle systolique et ne fassent exploser le caillot temporaire sur l'anévrisme.
6. Surveillez attentivement une paupière tombante, une pupille dilatée, des convulsions ou une perte de conscience soudaine. Si la personne vomit ou devient somnolente, faites-la rouler doucement sur le côté (tout en gardant la tête et le cou alignés) afin que ses voies respiratoires restent dégagées. S'ils arrêtent de respirer normalement, commencez immédiatement RCR.

Arbre décisionnel relatif au triage d’urgence et aux céphalées en coup de tonnerre¶

Utilisez cet organigramme clinique basé sur la Règle d'hémorragie sous-arachnoïdienne d'Ottawa validée et sur les directives de l'American Heart Association/Neurocritical Care Society pour trier tout mal de tête aigu sévère.

flowchart TD
    Start["Céphalée aiguë sévère non traumatique<br/>Atteignant l'intensité maximale en 1 heure"] --> InstantCheck{"Le mal de tête a-t-il atteint une intensité maximale de 10/10<br/>entre SECONDES et 60 SECONDES<br/> (« Début du coup de tonnerre ») ?"}

    InstantCheck -->|"OUI : Pic instantané"| SuspectSAH["HÉMORRAGIE SOUS-ARACHNoïdIENNE FORTE SUSPICTION<br/>(Rupture d'anévrisme cérébral, fuite sentinelle, RCVS ou CVST)"]

    InstantCheck -->|"NON : Construit sur plusieurs minutes"| OttawaCheck{"Vérifiez les critères de la règle d'hémorragie sous-arachnoïdienne d'Ottawa<br/>(Toute personne présente nécessite un bilan d'urgence de l'HSA) :<br/>1. Âge >= 40 ans ?<br/>2. Douleurs au cou ou raideur de la nuque ?<br/>3. Avez-vous été témoin d'une perte de conscience (évanouissement) ?<br/>4. Apparition lors d'un effort physique, d'un levage de poids, d'une toux ou d'un rapport sexuel ?<br/>5. Céphalée en coup de tonnerre (douleur culminant instantanément) ?<br/>6. Flexion du cou limitée à l'examen ?"}

    OttawaCheck -->|"OUI : 1 des 6 critères présents"| SuspectSAH

    SuspectSAH --> CallEMS["Appelez immédiatement le 911/112/999 :<br/>Déclarez « Céphalée en coup de tonnerre/hémorragie sous-arachnoïdienne suspectée »<br/>Enregistrez la minute EXACTE de l'apparition du mal de tête."]

    CallEMS --> FirstAid["Protocole de protection préhospitalière contre les anévrismes :<br/>1. Élevez la tête de lit à 30 degrés (cou droit sur la ligne médiane)<br/>2. STRICTEMENT PAS d'aspirine, d'ibuprofène, de naproxène ou de nourriture/eau<br/>3. Pièce sombre et calme ; zéro effort physique ou effort Valsalva<br/>4. Vérifier les pupilles pour une dilatation unilatérale ou une paupière tombante (CN III)"]

    FirstAid --> HospitalTime{"À quelle vitesse le patient atteint-il<br/>un scanner cérébral haute résolution ?"}

    HospitalTime -->|"Dans les 6 heures suivant l’apparition exacte du mal de tête"| EarlyCT["TDM de la tête sans contraste (<6 heures) :<br/>Sensibilité de 98,7 % à 100 % pour le sang sous-arachnoïdien aigu,<br/>suivi d'une angiographie tomodensitométrique (CTA) des vaisseaux cérébraux"]

    HospitalTime -->|"Plus de 6 heures après le début (ou début incertain)"| LateWorkup["TDM de la tête sans contraste + angiographie TDM (CTA)<br/>ET ponction lombaire (ponction lombaire) pour xanthochromie<br/>si la TDM est négative, pour détecter les fuites retardées/sentinelles"]

    OttawaCheck -->|"NON : les 6 critères sont absents ET un examen neurologique de base est effectué"| OtherEval["Évaluez la présence de migraine, de tension ou de céphalée sinusale :<br/>Recherchez des soins médicaux d'urgence en cas de fièvre, de changement de vision ou d'une nouvelle aura."]

Que se passe-t-il en cas de rupture d'un anévrisme cérébral : physiopathologie et « saignement sentinelle »¶

1. Anévrismes sacculaires (« Berry ») et cercle de Willis¶

Environ 85 % des hémorragies sous-arachnoïdiennes spontanées sont causées par la rupture d'un anévrisme cérébral sacculaire (baie). Contrairement aux épaisses artères musculaires des bras et des jambes, les artères principales situées à la base du cerveau (le cercle de Willis) ont des parois externes très fines et sont suspendues dans du liquide céphalo-rachidien (LCR) aqueux à l'intérieur de l'espace sous-arachnoïdien. Au fil des années de stress hémodynamique, d'hypertension artérielle, de tabagisme ou de prédisposition génétique, une poche à paroi mince ou une ampoule gonfle au niveau d'une fourche artérielle (point de branchement).

Quand ce mince dôme d’anévrisme se déchire enfin : - Le sang artériel jaillit directement dans le liquide céphalo-rachidien à la pression artérielle systolique (120 \(\text{ à }200+\text{ mmHg}\)). - En quelques secondes, la pression à l’intérieur du crâne rigide (pression intracrânienne, ou PIC) monte en flèche jusqu’à atteindre presque la pression artérielle. Cette onde de pression soudaine étire les méninges sensibles à la douleur à la base du cerveau, créant un mal de tête en coup de tonnerre instantané, et arrête souvent brièvement le flux sanguin vers le cerveau, provoquant une perte de conscience transitoire (syncope) chez 30 à 50 % des patients. - Chez les patients qui survivent à l'éclatement initial, la chute de la pression artérielle à l'intérieur du crâne et les facteurs de coagulation locaux forment un bouchon fragile de fibrine-plaquettes sur la déchirure de la paroi de l'anévrisme en 1 à 3 minutes.

2. Le « mal de tête sentinelle » (fuite d’avertissement) : la fenêtre de survie de 2 semaines¶

Jusqu'à 20 à 40 % des patients souffrant d'une rupture massive et mortelle d'un anévrisme cérébral ont ressenti un « céphalée sentinelle » (fuite d'avertissement) plus petit 2 à 21 jours plus tôt qui a été considéré comme une mauvaise migraine, un mal de tête sinusal ou une tension cervicale. - Dans un saignement sentinelle, une fissure microscopique s'ouvre dans la paroi de l'anévrisme, laissant échapper une petite cuillère à café de sang dans l'espace sous-arachnoïdien, ou la paroi de l'anévrisme s'étire soudainement (hémorragie intra-muros). - La personne ressent un mal de tête soudain et instantané en coup de tonnerre qui peut durer de quelques heures à quelques jours, parfois accompagné de légères nausées ou de douleurs au cou, avant de s'améliorer progressivement. Parce que la personne peut encore marcher et parler, elle prend des analgésiques et reste à la maison. - Pourquoi reconnaître un mal de tête sentinelle sauve des vies : Un patient traité à l'hôpital après une fuite d'avertissement sentinelle (alors qu'il est encore bien éveillé, classé Hunt et Hess Grade 1 ou 2) a 85 à 95 % de chances de survivre avec une bonne fonction neurologique. Si cette fuite d'avertissement est ignorée et que l'anévrisme subit une ré-rupture majeure quelques jours plus tard (Hunt et Hess Grade 4 ou 5), 50 à 80 % des patients meurent ou restent handicapés de façon permanente.

3. Le signe d’avertissement « Paralysie du nerf oculomoteur » (paupière tombante + pupille soufflée)¶

Un signe anatomique spécifique peut apparaître avant même qu'un anévrisme n'éclate complètement : - Lorsqu'un anévrisme de l'artère communicante postérieure (PCom) se dilate, il appuie directement contre le troisième nerf crânien (nerf oculomoteur, CN III) juste derrière l'œil. - Cela provoque une soudaine paralysie douloureuse du troisième nerf d'un côté : la paupière supérieure se ferme (ptose), le globe oculaire se tourne vers l'extérieur et vers le bas (regard "vers le bas et l'extérieur", provoquant une vision double), et la pupille de ce côté devient large et paresseuse ou fixée à la lumière (car les fibres parasympathiques qui resserrent la pupille courent le long du bord externe du troisième nerf). - Règle : Toute personne qui développe un mal de tête associé à une nouvelle paupière tombante ou à une pupille dilatée d'un côté doit être transportée immédiatement aux urgences pour une angiographie tomodensitométrique afin de détecter un anévrisme en expansion avant qu'il ne se rompe.

4. Autres causes potentiellement mortelles d'un mal de tête en coup de tonnerre¶

Même lorsqu'un anévrisme cérébral n'est pas en cause, un mal de tête en coup de tonnerre signale fréquemment une autre crise vasculaire à l'intérieur du crâne ou du cou : - Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible (SCR) : Une condition dans laquelle les artères du cerveau se contractent soudainement en segments (ressemblant à un « chaîne de perles » sur l'angiographie), provoquant des céphalées de tonnerre récurrentes sur 1 à 2 semaines déclenchées par la douche, l'effort, la toux, l'orgasme ou les médicaments vasoactifs (ISRS, décongestionnants nasaux, triptans ou cannabis). - Thrombose des sinus veineux cérébraux (CVST) : Un caillot sanguin bloquant les grands canaux de drainage veineux du cerveau, particulièrement fréquent pendant la grossesse, la période post-partum ou les utilisatrices de contraceptifs contenant des œstrogènes. - Dissection de l'artère cervicale (dissection carotidienne ou vertébrale) : Une déchirure de la paroi de l'artère cervicale après un traumatisme mineur, un ajustement chiropratique du cou, un levage de charges lourdes ou une toux, provoquant des maux de tête unilatéraux ou des douleurs au cou, souvent associées au syndrome de Horner (une pupille plus petite et un léger affaissement de la paupière supérieure du même côté). - Apoplexie hypophysaire : Saignement soudain ou infarctus à l'intérieur de l'hypophyse, à la base du cerveau, provoquant un mal de tête en coup de tonnerre derrière les yeux, une perte soudaine de la vision périphérique des deux yeux (hémianopsie bitemporale), une vision double et un déficit aigu de cortisol potentiellement mortel (voir crise surrénalienne et injection d'urgence pour la maladie d'Addison).

Comparaison complète : hémorragie sous-arachnoïdienne, migraine et autres causes de coup de tonnerre¶

Tous les maux de tête en coup de tonnerre ne sont pas une rupture d'anévrisme, et tous les maux de tête sévères ne sont pas des maux de tête en coup de tonnerre. Les médecins urgentistes utilisent les caractéristiques ci-dessous pour distinguer une rupture d'anévrisme cérébral d'une migraine sévère et d'autres urgences vasculaires dangereuses qui provoquent également des maux de tête en coup de tonnerre (RCVS, CVST, dissection de l'artère cervicale et apoplexie hypophysaire) :

Drapeaux rouges cliniques validés : la règle d’Ottawa sur l’hémorragie sous-arachnoïdienne¶

Développée par des chercheurs canadiens en médecine d'urgence et approuvée par l'American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) et le American College of Emergency Physicians (ACEP), la Ottawa SAH Rule a une sensibilité de près de 100 pour cent pour identifier les patients d'alerte présentant un mal de tête aigu non traumatique atteignant une intensité maximale en 1 heure qui nécessitent une investigation médicale d'urgence pour une hémorragie sous-arachnoïdienne.

Si le patient présente l'UN des 6 signaux d'alarme suivants, il ne peut pas être éliminé sans neuroimagerie hospitalière : 1. Âge 40 \(\text{ans}\) ou plus 2. Douleur au cou ou raideur de la nuque (Remarque : le sang irritant le liquide céphalo-rachidien prend 3 à 12 heures pour provoquer une véritable raideur physique de la nuque, donc l'absence de raideur de la nuque au cours des 2 premières heures n'exclut jamais un saignement d'anévrisme) 3. Perte de conscience observée (évanouissement ou effondrement lorsque le mal de tête frappe) 4. Apparition lors d'un effort (soulever des objets lourds, courir, faire des efforts pour aller aux toilettes, une quinte de toux ou des rapports sexuels) 5. Céphalée en coup de tonnerre (douleur atteignant son intensité maximale instantanément en quelques secondes à 1 minute) 6. Flexion limitée du cou à l'examen (incapacité de toucher le menton contre la poitrine ou de soulever la tête \(8\text{ centimetres}\) [\(3\text{inches}\)] du lit)

Pourquoi « l'horloge de 6 heures » est importante : tomodensitométrie crânienne ou ponction lombaire (ponction vertébrale)¶

Lorsque vous appelez immédiatement le 911/112/999 et notez la minute exacte du début du mal de tête, vous avez un impact direct sur la précision et la rapidité avec lesquelles l'hôpital peut diagnostiquer le saignement :

1. Dans la fenêtre de 6 heures (sensibilité CT -98,7 % à 100 %) :
2. Le sang frais dans l'espace sous-arachnoïdien apparaît d'un blanc éclatant sur un scanner moderne multi-coupes ** sans contraste de la tête **.
3. Selon les directives de l'AHA/ASA, de l'ACEP et du UK NICE, si un scanner crânien haute résolution est effectué dans les 6 heures suivant la minute exacte où le mal de tête en coup de tonnerre a commencé et est interprété par un neuroradiologue expérimenté comme tout à fait normal, il exclut une hémorragie sous-arachnoïdienne aiguë avec une précision de plus de 98,7 à 99,9 % (bien que les médecins ajoutent souvent encore un angiogramme CT [CTA] des vaisseaux sanguins du cerveau pour vérifier pour un anévrisme non rompu, une dissection de l'artère cervicale ou RCVS).
4. Au-delà de 6 heures après le début (pourquoi le scanner seul peut manquer le saignement) :
5. Étant donné que le liquide céphalo-rachidien aqueux circule et se lave constamment dans l'espace sous-arachnoïdien (en se remplaçant plusieurs fois par jour), le sang frais commence à se diluer et à s'estomper sur un scanner standard au fil des heures :
   • Dans les 6 heures : la sensibilité du scanner est de 98,7\%\text{ à }100\%$.
   • Entre 12 et 24 heures : la sensibilité du scanner tombe de 90\%\text{ à }93\%$.
   • À 3 à 5 jours (fréquent après une céphalée sentinelle) : La sensibilité du scanner chute de 50\%\text{ à }75\%$.
6. Par conséquent, si un patient attend le lendemain pour se rendre aux urgences et que son scanner de la tête simple est « normal », un scanner normal après 6 heures N'exclut PAS une rupture d'anévrisme. L'équipe d'urgence doit effectuer soit une ponction lombaire (ponction lombaire) pour rechercher des globules rouges et une xanthochromie (pigment jaunâtre de la bilirubine formé lorsque les globules rouges se décomposent dans le liquide céphalo-rachidien, qui apparaît 6 à 12 heures après un saignement et reste visible jusqu'à 2 semaines) et/ou une angiographie tomodensitométrique (CTA) des artères cérébrales.

Qui est le plus à risque d’anévrisme cérébral ?¶

Le partage de ces facteurs de risque génétiques et médicaux avec les ambulanciers paramédicaux et les urgentistes accélère l’imagerie vasculaire : - Antécédents familiaux au premier degré : Avoir au moins deux parents au premier degré (parent, frère, sœur ou enfant) qui ont eu un anévrisme cérébral ou une hémorragie sous-arachnoïdienne augmente le risque personnel de 4 à 8 fois. - Maladie polykystique rénale autosomique dominante (PKRAD) : Environ 10 à 15 % des patients atteints de maladie polykystique rénale présentent des anévrismes intracrâniens aux baies. - Troubles du tissu conjonctif et vasculaires : syndrome d'Ehlers-Danlos (type IV), syndrome de Marfan, syndrome de Loeys-Dietz, dysplasie fibromusculaire (FMD) et coarctation de l'aorte. - Facteurs de risque importants modifiables : Tabagisme de cigarette (le déclencheur modifiable le plus puissant de la formation, de la croissance et de la rupture d'un anévrisme), hypertension incontrôlée, consommation excessive d'alcool et consommation de cocaïne ou de méthamphétamine (qui augmentent violemment la tension artérielle tout en affaiblissant les parois artérielles). - Anévrisme précédent : Jusqu'à 20 % des patients atteints d'anévrisme présentent plusieurs anévrismes (anévrismes miroir des deux côtés du cercle de Willis).

Premiers secours étape par étape en attendant l'ambulance¶

Chaque action préhospitalière lors d'une suspicion d'hémorragie sous-arachnoïdienne vise à prévenir la ré-rupture de l'anévrisme et à protéger les voies respiratoires.

Étape 1 : Positionnement (la règle des 30 degrés sur la ligne médiane)¶

• Aidez la personne à s'allonger sur un lit ou un canapé avec la tête et le haut du torse surélevés à un angle de 30 degrés.
• Gardez la tête et le cou alignés droits sur la ligne médiane (face droit devant, pas brusquement tournés vers la gauche ou la droite, et pas de collier serré autour du cou). Tourner le cou comprime brusquement les veines jugulaires internes, empêchant le sang de s'écouler de la tête et augmentant la pression intracrânienne.
• Si la personne vomit, est extrêmement somnolente ou inconsciente : placez-la immédiatement sur le côté en position de récupération (en gardant sa tête appuyée dans l'alignement de sa colonne vertébrale) afin que le vomi ne puisse pas être inhalé dans les poumons.

Étape 2 : Appliquer « Zéro Valsalva » et une faible stimulation sensorielle¶

• Pourquoi une ré-rupture se produit : Le caillot sanguin fragile qui bouche le trou dans le dôme de l'anévrisme rompu n'est maintenu en place que par l'équilibre entre la pression à l'intérieur de l'artère et la pression à l'extérieur de l'artère. Si la personne fait des efforts, tousse avec force, vomit violemment, se lève pour marcher ou panique, sa tension artérielle systolique dépasse 180 \(\text{ à }220\text{ mmHg}\), expulsant le caillot de l'anévrisme (re-rupture).
• Éteignez les plafonniers, fermez les stores, éteignez les téléviseurs, éloignez les animaux domestiques et les passants anxieux de la pièce et demandez à la personne de respirer lentement par la bouche ouverte (sans jamais retenir sa respiration).

Étape 3 : Vérifier et enregistrer les signes neurologiques (Hunt & Hess / WFNS Clues)¶

Vérifiez ces quatre signes cliniques simples et notez-les pour les ambulanciers : 1. Niveau de vigilance (échelle de Glasgow) : Leurs yeux sont-ils ouverts spontanément ? Connaissent-ils leur nom, le lieu et le mois ? 2. Vérification des élèves : Faites briller une lumière ambiante normale (pas une lampe de poche aveuglante directement dans un œil photophobe à moins qu'il ne soit inconscient) ou regardez doucement les deux élèves. Sont-ils de taille égale, ou une pupille est-elle sensiblement plus grande (dilatée) ou est-elle associée à une paupière supérieure tombante ? 3. Force des membres et parole : Peuvent-ils serrer vos deux mains de manière égale et parler clairement ? 4. Avertissement de rythme cardiaque (myocarde étourdi neurogène) : Une hémorragie sous-arachnoïdienne massive libère une énorme poussée de catécholamines (adrénaline) directement sur le muscle cardiaque, ce qui peut déclencher de dangereux troubles du rythme cardiaque (arythmies), un œdème pulmonaire éclair ou un arrêt cardiaque soudain au moment de la rupture. Surveillez de près votre respiration et votre pouls toutes les minutes jusqu'à ce que les ambulanciers installent un moniteur cardiaque.

Étape 4 : Que se passe-t-il à l'hôpital (enroulement, coupure et nimodipine)¶

Ainsi, les membres de la famille savent à quoi s’attendre à leur arrivée dans un centre de médecine générale/neurochirurgie : - Contrôle immédiat de la tension artérielle : Les médecins utilisent des perfusions intraveineuses à action rapide (telles que la nicardipine, la clévidipine ou le labétalol) pour ramener la tension artérielle systolique en douceur en dessous de 140 \(\text{ à }160\text{ mmHg}\) afin d'éviter un nouveau saignement avant que l'anévrisme ne soit sécurisé. - Sécurisation de l'anévrisme dans les 24 heures : - Enroulement endovasculaire : Un neuro-interventionniste enfile un microcathéter depuis l'artère du poignet ou de l'aine jusqu'à l'anévrisme cérébral et le remplit de bobines de platine souples (ou place un stent/dispositif de dérivation du flux) pour le sceller de l'intérieur sans ouvrir le crâne. - Coupure microchirurgicale : Un neurochirurgien effectue une craniotomie et place une petite pince en titane sur le col de l'anévrisme pour l'isoler définitivement du flux sanguin. - Prévention de l'hydrocéphalie et du vasospasme cérébral retardé : Les médecins prescrivent de la nimodipine par voie orale toutes les 4 heures pendant 21 jours (le seul bloqueur des canaux calciques dont il a été prouvé qu'il protège les cellules cérébrales des spasmes artériels retardés qui culminent entre jours 4 et 14 après un saignement d'anévrisme) et peuvent placer un drain ventriculaire externe (EVD) si le sang bloque le drainage du liquide céphalo-rachidien (aigu hydrocéphalie).

Script de communication exact pour le 911/112/999 et le triage hospitalier¶

Utilisez ces mots cliniques exacts pour que le répartiteur et l'infirmière de triage reconnaissent immédiatement une urgence neurochirurgicale urgente plutôt qu'un mal de tête bénin :

• Lorsque vous appelez le 911/112/999 :

  * "J'ai besoin d'une ambulance d'urgence à [Adresse exacte]. Le patient est un homme/femme de [Âge] ans qui a développé un mal de tête instantané en coup de tonnerre de 10 sur 10 à [Heure exacte] qui a atteint sa gravité maximale en quelques secondes. [Il/Elle] a également ressenti [un bref évanouissement/vomissements/douleur au cou/une paupière tombante/apparition pendant le levage de charges lourdes]. Nous soupçonnons une hémorragie sous-arachnoïdienne due à une rupture du cerveau. anévrisme. Nous avons élevé [sa] tête à 30 degrés et n'avons PAS donné d'aspirine ni d'analgésique."*

• Lorsque vous parlez à l'infirmière de triage du service des urgences (en particulier en cas de suspicion de « fuite sentinelle ») :

  "Ce patient a besoin d'un bilan immédiat d'hémorragie sous-arachnoïdienne selon la règle SAH d'Ottawa. À [heure exacte], [il/elle] a eu un mal de tête instantané en coup de tonnerre qui a culminé en moins de 60 secondes, accompagné de [âge supérieur à 40 ans / douleur au cou / début d'effort / brève perte de conscience]. Même si la douleur s'est légèrement améliorée, nous sommes préoccupés par une fuite d'anévrisme cérébral sentinelle. "

Liste de contrôle pour la préparation aux urgences en attendant les ambulanciers¶

• ** L'heure exacte de l'apparition des maux de tête est notée ** (détermine si le patient se trouve dans la fenêtre de sensibilité CT de 6 heures).
• Ce que faisait le patient à la seconde exacte où le mal de tête a frappé (soulever, tousser, faire un effort pour aller aux toilettes, faire de l'exercice ou se reposer).
• Si le patient s'est évanoui brièvement ou s'est effondré au début.
• Liste complète des anticoagulants ou des médicaments antiplaquettaires (warfarine, apixaban, rivaroxaban, dabigatran, clopidogrel, aspirine ou AINS) afin que l'hôpital puisse administrer des agents d'inversion immédiats si un saignement est confirmé.
• Tout antécédent familial d'anévrisme cérébral ou de maladie polykystique des reins est noté.

Questions fréquemment posées¶

Que signifie exactement un « mal de tête en coup de tonnerre » et en quoi est-il différent d'une mauvaise migraine ?¶

La caractéristique déterminante d'un mal de tête en coup de tonnerre n'est pas seulement la gravité de la douleur, mais aussi la rapidité avec laquelle elle atteint son intensité maximale : un mal de tête en coup de tonnerre passe de zéro douleur à une agonie maximale de 10 sur 10 en quelques secondes à 60 secondes, comme un coup de tonnerre soudain ou un coup à la tête. En revanche, même la migraine la plus atroce commence progressivement et prend de 30 minutes à plusieurs heures pour atteindre son intensité maximale.

Qu’est-ce qu’un « mal de tête sentinelle » et pourquoi est-il si dangereux de l’ignorer ?¶

Un mal de tête sentinelle (ou fuite d’avertissement) est un mal de tête soudain en coup de tonnerre provoqué par une petite déchirure ou un étirement d’avertissement dans la paroi d’un anévrisme cérébral 2 à 21 jours avant que l’anévrisme n’éclate grand. Étant donné qu’une fuite sentinelle ne libère qu’une petite quantité de sang, la personne peut se sentir un peu mieux après un jour ou deux et la confondre avec une migraine ; détecter une fuite sentinelle aux urgences permet aux médecins d'enrouler ou de couper l'anévrisme avec un taux de survie de 85 à 95 pour cent avant qu'une rupture majeure mortelle ne se produise.

Pourquoi ne puis-je pas prendre d'aspirine ou d'ibuprofène en cas de mal de tête soudain et sévère ?¶

Lorsqu'un anévrisme cérébral fuit ou se rompt pour la première fois, seul un minuscule et fragile bouchon de plaquettes sanguines et de fibrine empêche l'artère de déverser continuellement le sang dans le crâne. La prise d'aspirine, d'ibuprofène ou de naproxène désactive les plaquettes, affaiblit ce caillot temporaire et augmente considérablement le risque de récidive catastrophique et mortelle dans le cerveau.

Si un scanner hospitalier est normal, pourquoi les médecins pourraient-ils quand même recommander une ponction lombaire (ponction lombaire) ou un angiogramme CT ?¶

Un scanner crânien standard sans contraste est précis entre 99 et 100 % pour détecter du sang sous-arachnoïdien frais uniquement si le scanner est effectué dans les 6 heures suivant la minute exacte où le mal de tête a commencé. Après 6 heures, le liquide céphalo-rachidien en circulation commence à laver et à diluer le sang, de sorte qu'un simple scanner peut manquer le saignement ; effectuer une ponction lombaire détecte les globules rouges microscopiques et le pigment jaune (xanthochromie) pendant 2 semaines maximum, tandis qu'un angiogramme CT visualise directement les artères pour trouver l'anévrisme lui-même.

Sources vérifiées¶

• American Heart Association (AHA) et American Stroke Association (ASA, États-Unis) : Ligne directrice 2023 pour la prise en charge des patients atteints d'hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale (Hoh et al., AVC).
• Neurocritical Care Society (NCS) : Directives pour la prise en charge médicale aiguë de l'hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale (Soins neurocritiques, Treggiari et al., 2023).
• American College of Emergency Physicians (ACEP, États-Unis) : Politique clinique : Problèmes critiques dans l'évaluation et la prise en charge des patients adultes se présentant au service des urgences avec des maux de tête aigus (Annals of Emergency Medicine, validation de la règle de tomodensitométrie de la tête de 6 heures et de la règle SAH d'Ottawa).
• Institut national pour l'excellence en matière de santé et de soins (NICE, Royaume-Uni) : Hémorragie sous-arachnoïdienne causée par une rupture d'anévrisme : diagnostic et prise en charge (ligne directrice NICE NG228).
• Institut de recherche de l'Hôpital d'Ottawa (Canada) : La règle d'hémorragie sous-arachnoïdienne d'Ottawa pour le triage des céphalées aiguës (Perry et al., JAMA / CMAJ).

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