Thunderclap peavalu, subarahnoidaalne hemorraagia ja rebenenud aju aneurüsm¶

Äikesepeavalu on plahvatuslik, piinav peavalu, mis tekib eikusagilt ja saavutab maksimaalse intensiivsusega $10\text{-out-}10 $ sekundite kuni 60 sekundi jooksul, nagu äkiline äikeseplaks või pesapallikurikaga kuklasse löömine. Iga äikesepeavalu on eluohtlik meditsiiniline hädaolukord, kuni pole tõestatud vastupidist, sest see on aju aneurüsmi purunemise põhjustatud mittetraumaatilise subarahnoidaalse hemorraagia (SAH) klassikaline tunnus. Kui mullilaadne ajuaneurüsm tungib aju ümbritsevasse vedelikuga täidetud subarahnoidsesse ruumi, eraldub veri täis arteriaalse rõhu all, tõstes koljusisest rõhku koheselt. Ilma kohese neurokirurgilise või endovaskulaarse sekkumiseta veritseb rebend aneurüsm sageli uuesti esimese 6-24 tunni jooksul, mille suremus kordusrebenemisel ületab 50-70 protsenti.

Tehke seda kohe¶

1. Helistage kohe kohalikule hädaabinumbrile ja teatage "kahtlustatav subarahnoidaalne hemorraagia / rebend aju aneurüsm". Helistage 911 Ameerika Ühendriikides ja Kanadas, 112 kogu Euroopa Liidus, 999 Ühendkuningriigis või vaadake kõiki hädaabinumbrid. Taotlege täiustatud elu toetavat kiirabi ja paluge transportida haiglasse, kus on neurokirurgia ja neuro-interventsionaalse radioloogia võimalused (täielik insuldikeskus).
2. Kirjutage peavalu täpne minut. See, kas haigla saab ohutult välistada ajuverejooksu ainult kiire CT-skaneerimisega (6-tunnine Ottawa SAH reegli aken) või peab tegema ka lumbaalpunktsiooni (selgroopuudus), sõltub peavalu alguse täpse minuti teadmisest.
3. Tõstke inimese pea ja torso 30-kraadise nurga alla ja saavutage absoluutne füüsiline liikumatus. Toetage pea ja õlad õrnalt patjadele 30-kraadise kaldega, hoides kael otse keskjoonel (pole keerdunud ega järsult painutatud), et venoosne veri saaks sujuvalt koljusisesest rõhust välja voolata. Ärge laske inimesel püsti tõusta, kõndida, kummarduda, tugevasti köhida ega tualetti pingutada (ei Valsalva pingutamist).
4. Ärge hoidke kõiki suu kaudu manustatavaid valuvaigisteid (eriti aspiriini ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid), toitu ja vedelikke. Ärge andke isikule midagi suu kaudu, et valmistuda erakorraliseks üldanesteesiaks, endovaskulaarseks kerimiseks või mikrokirurgiliseks lõikamiseks ning oksendamise ja kopsudesse aspiratsiooni vältimiseks.
5. Tehke ruum pimedaks, kõrvaldage igasugune müra ja hoidke inimene rahulikuna, et vältida vererõhu hüppeid. Subarahnoidne veri ärritab tugevalt aju katvaid membraane (ajukelme), põhjustades intensiivset valgustundlikkust (fotofoobia) ja helitundlikkust. Hämardage tuled, vaigistage televiisorid ja telefonid ning rääkige vaikselt, et valu ja hirm ei tõstaks süstoolset vererõhku ega puhuks välja aneurüsmi ajutist trombi.
6. Jälgige tähelepanelikult, ega silmalaugude rippumist, pupillide laienemist, krampe või äkilist teadvusekaotust ei esine. Kui inimene oksendab või muutub uniseks, keerake ta ettevaatlikult külili (hoides samal ajal pea ja kaela ühel joonel), et tema hingamisteed jääksid vabaks. Kui nad lõpetavad normaalse hingamise, alustage kohe CPR.

Hädaolukorra triaaži ja äikesehelina peavalu otsustuspuu¶

Kasutage seda kliinilist vooskeemi, mis põhineb kinnitatud Ottawa subarahnoidse hemorraagia reeglil ja American Heart Association / Neurocritical Care Society juhistel, et hinnata mis tahes tõsist ägedat peavalu.

flowchart TD
    Start["Äge tõsine mittetraumaatiline peavalu<br/>Maksimaalse intensiivsuse saavutamine 1 tunni jooksul"] --> InstantCheck{"Kas peavalu saavutas maksimumi 10/10 intensiivsusega<br/>SECONDS kuni 60 SEKUNDI jooksul<br/>('äikesabin')?"}

    InstantCheck -->|"JAH: hetkeline tipp"| SuspectSAH["KÕRGE KAHTLUSTAMINE SUBARAHNOIDSE HEMORRAAGI suhtes<br/>(rebenenud aju aneurüsm, valvuri leke, RCVS või CVST)"]

    InstantCheck -->|"EI: ehitatud mitme minuti jooksul"| OttawaCheck{"Kontrollige Ottawa subarahnoidaalse hemorraagia reegli kriteeriume<br/>(Iga ONE olemasolu nõuab erakorralist SAH-i tööd):<br/>1. Vanus >= 40 aastat?<br/>2. Kaelavalu või kaela jäikus?<br/>3. Kas olete näinud teadvusekaotust (minestamist)?<br/>4. Algab füüsilise pingutuse, tõstmise, köhimise või seksi ajal?<br/>5. Äike peavalu (koheselt tugevnev valu)?<br/>6. Kas eksamil on piiratud kaela painutamine?"}

    OttawaCheck -->|"JAH: olemas on üks 6-st kriteeriumist"| SuspectSAH

    SuspectSAH --> CallEMS["Helistage viivitamatult numbril 911 / 112 / 999:<br/>teatage äikesepeavalu / kahtlustatav subarahnoidaalne hemorraagia.<br/>Märkige peavalu alguse TÄPNE minut"]

    CallEMS --> FirstAid["Haiglaeelne aneurüsmi kaitse protokoll:<br/>1. Tõstke voodipea 30 kraadini (kael sirge keskjoonel)<br/>2. RANGELT MITTE aspiriini, ibuprofeeni, naprokseeni ega toitu/vett<br/>3. Pime, vaikne tuba; null füüsiline pingutus või Valsalva pingutamine<br/>4. Kontrollige pupillide ühepoolset laienemist või rippuvat silmalaugu (CN III)"]

    FirstAid --> HospitalTime{"Kui kiiresti jõuab patsient<br/>kõrge eraldusvõimega aju CT-skannerini?"}

    HospitalTime -->|"6 tunni jooksul pärast täpset peavalu tekkimist"| EarlyCT["Mittekontrastne pea CT (<6 tundi):<br/>98,7% kuni 100% tundlik ägeda subarahnoidaalse vere suhtes,<br/> millele järgneb ajuveresoonte CT angiogramm (CTA)"]

    HospitalTime -->|"Rohkem kui 6 tundi pärast algust (või ebaselge algus)"| LateWorkup["Mittekontrastne pea CT + CT angiogramm (CTA)<br/>JA nimmepunktsioon (seljapuudutamine) ksantokroomia korral,<br/>kui CT on negatiivne, tuvastada hilinenud/valvelekked"]

    OttawaCheck -->|"EI: kõik 6 kriteeriumi puuduvad JA neil on algtaseme neuroloogiline uuring"| OtherEval["Hinnake migreeni, pinget või põskkoopapeavalu:<br/>palaviku, nägemise muutuse või uue aura korral pöörduge kiireloomulise arsti poole"]

Mis juhtub, kui aju aneurüsm rebeneb: patofüsioloogia ja "sentineli verejooks"¶

1. Sakulaarsed ("Berry") aneurüsmid ja Willise ring¶

Ligikaudu 85 protsenti spontaansetest subarahnoidsetest hemorraagiatest on põhjustatud sakkulaarse (marja) ajuaneurüsmi rebendist. Erinevalt käte ja jalgade paksudest lihasarteritest on aju põhjas asuvatel peamistel arteritel (Willise ring) väga õhukesed välisseinad ja need asetsevad subarahnoidaalses ruumis vesises tserebrospinaalvedelikus (CSF). Aastatepikkuse hemodünaamilise stressi, kõrge vererõhu, suitsetamise või geneetilise eelsoodumuse jooksul väljub arteriaalsest hargnemiskohast õhukese seinaga kott või blister.

Kui see õhuke aneurüsmi kuppel lõpuks lahti rebeneb: - Arteriaalne veri voolab süstoolse vererõhu juures otse tserebrospinaalvedelikku (\(120\text{ kuni }200+\text{ mmHg}\)). - Mõne sekundi jooksul tõuseb jäiga kolju sees olev rõhk (intrakraniaalne rõhk ehk ICP) taevasse, kuni see on peaaegu võrdne arteriaalse vererõhuga. See äkiline survelaine venitab valutundlikke ajukelmeid ajupõhjas, tekitades hetkelise äikesepeavalu ja peatab sageli korraks verevoolu ajus, põhjustades mööduvat teadvusekaotust (sünkoobi) 30-50 protsendil patsientidest. - Patsientidel, kes elasid üle esialgse lõhkemise, moodustavad koljusisese vererõhu langus ja lokaalsed hüübimisfaktorid aneurüsmi seina rebendi kohale habrase fibriin-trombotsüütide korgi 1-3 minuti jooksul.

2. "Sentineli peavalu" (hoiatusleke): 2-nädalane ellujäämise aken¶

Kuni 20-40 protsendil patsientidest, kes kannatasid ulatusliku surmaga lõppeva ajuaneurüsmi rebendi all, tekkis 2-21 päeva varem väiksem "valvepeavalu" (hoiatusleke), mida peeti halvaks migreeniks, põskkoopapeavaluks või kaelapingeks. - valveverejooksu korral avaneb aneurüsmi seinas mikroskoopiline pragu, mis lekib väikese teelusikatäie verd subarahnoidaalsesse ruumi või venib aneurüsmi sein ootamatult välja (intramaalne hemorraagia). - Inimene kogeb äkilist hetkelist äikese peavalu, mis võib kesta mõnest tunnist paari päevani, mõnikord koos kerge iivelduse või kaelavaluga, enne kui see järk-järgult paraneb. Kuna inimene saab veel kõndida ja rääkida, võtab ta valuvaigistit ja jääb koju. - Miks valvuripeavalu äratundmine päästab elusid? Patsiendil, keda ravitakse haiglas pärast valvehoiatuse leket (kui ta on veel täiesti ärkvel, liigitatakse Hunti ja Hessi 1. või 2. astme**), on hea neuroloogilise funktsiooniga ellujäämise tõenäosus 85-95 protsenti. Kui seda hoiatusleket eiratakse ja aneurüsm saab mõne päeva pärast uuesti tõsise rebenemise (Hunt ja Hessi 4. või 5. aste), 50-80 protsenti patsientidest sureb või jääb püsivalt invaliidiks.

3. Hoiatusmärk "Silmamotoorse närvi halvatus" (rippunud silmalaud + läbipuhutud pupill)¶

Üks konkreetne anatoomiline hoiatusmärk võib ilmneda isegi enne, kui aneurüsm täielikult lõhkeb: - Kui tagumise sidearteri (PCom) aneurüsm laieneb, surub see otse vastu kolmandat kraniaalnärvi (okulomotoorne närv, CN III) otse silma taga. - See põhjustab äkilise valuliku kolmanda närvi halvatuse: ülemine silmalaud vajub kinni (ptoos), silmamuna pöördub väljapoole ja alla ("alla ja välja" pilk, mis põhjustab topeltnägemist) ja selle poole pupill muutub laiaks ja loiuks või kinnitub valguse suhtes (kuna pupilli ahendab kolmandat närvikiudu). - Reegel: Igaüks, kellel tekib peavalu koos äsja rippuva silmalau või laienenud pupilliga ühel küljel, tuleb viivitamatult viia erakorralise meditsiini osakonda CT angiogrammi tegemiseks, et tabada laienev aneurüsm enne selle rebenemist.

4. Muud eluohtlikud äikesepeavalu põhjused¶

Isegi kui aju aneurüsm pole süüdlane, annab äikesepeavalu sageli märku teisest vaskulaarsest kriisist koljus või kaelas: - Pöörduv tserebraalne vasokonstriktsiooni sündroom (RCVS): seisund, mille korral ajuarterid äkitselt spasmivad segmentidena (näeb välja nagu "helmeste string" angiogrammil), põhjustades korduvaid äikesepeavalusid 1-2 nädala jooksul, mis on põhjustatud duši all käimisest, pingutusest, köhast, vasokonstriktsioonist, orgasmist või RI-st. triptaanid või kanep). - Ajuveenide siinuste tromboos (CVST): verehüüve, mis blokeerib aju suuri venoosse äravoolu kanaleid, eriti sageli raseduse, sünnitusjärgse perioodi või östrogeeni sisaldavate rasestumisvastaste vahendite kasutajate puhul. - Emakakaela arteri dissektsioon (karotiidi või lülisamba dissektsioon): kaelaarteri seina rebend pärast väiksemat traumat, kiropraktilist kaela korrigeerimist, raskete raskuste tõstmist või köhimist, mis põhjustab ühepoolset peavalu või kaelavalu, millega kaasneb sageli Horneri sündroom (väiksem pupill ja kerge ülemise silmalau vajumine samal küljel). - Ajuripatsi apopleksia: äkiline verejooks või infarkt hüpofüüsi sees ajupõhjas, mis põhjustab äikesepeavalu silmade taga, perifeerse nägemise äkilist kaotust mõlemas silmas (bitemporaalne hemianopsia), kahelinägemist ja eluohtlikku ägedat kortisoolipuudust (vt. neerupealiste kriis ja Addisoni tõve erakorraline süstimine).

Põhjalik võrdlus: subarahnoidaalne hemorraagia vs migreen vs muud äikesepõhjused¶

Mitte iga äikesepeavalu ei ole aneurüsmi rebend ja mitte iga tugev peavalu pole äikesepeavalu. Kiirabiarstid kasutavad allolevaid omadusi, et eristada ajurebendit raskest migreenist ja muudest ohtlikest vaskulaarsetest hädaolukordadest, mis põhjustavad ka äikesepeavalu (RCVS, CVST, emakakaela arteri dissektsioon ja hüpofüüsi apopleksia).

Valideeritud kliinilised punased lipud: Ottawa subarahnoidaalse hemorraagia reegel¶

Kanada erakorralise meditsiini teadlaste poolt välja töötatud ning American Heart Association / American Stroke Association (AHA/ASA) ja American College of Emergency Physicians (ACEP) poolt heaks kiidetud Ottawa SAH-reeglil on peaaegu 100-protsendiline tundlikkus, et teha kindlaks, millised hädaolukorras patsiendid vajavad ägeda peavaluga - maksimaalselt traumaatilise peavaluga 1 tunni jooksul. subarahnoidaalse hemorraagia uurimine.

Kui patsiendil on ÜKS järgmisest kuuest punasest lipust, ei saa neid ilma haigla neuropildita kustutada: 1. Vanus \(40\text{ years}\) või vanem 2. Kaelavalu või kaela jäikus (Märkus: seljaajuvedelikku ärritaval verel kulub 3 kuni 12 tundi, et tekitada tõeline füüsiline kaelajäikus, seega ei välista kangekaela puudumine esimese 2 tunni jooksul ei välista kunagi aneurüsmi verejooksu) 3. Tunnistanud teadvusekaotust (minestamine või kokkuvarisemine, kui peavalu tabas) 4. Algab pingutuse ajal (raskuste tõstmine, jooksmine, tualettruumis pingutamine, köhahoog või seksuaalvahekord) 5. Äike peavalu (valu saavutab maksimumi intensiivsuse hetkega mõne sekundi kuni 1 minuti jooksul) 6. Piiratud kaela painutamine läbivaatusel (võimetus puudutada lõuga rinnale või tõsta pead \(8\text{ sentimeetrit}\) [\(3\text{ tolli}\)] voodist välja)

Miks "6-tunnine kell" on oluline: pea CT vs nimmepunktsioon (seljapuudutamine)¶

Kui helistate kohe numbril 911 / 112 / 999 ja kirjutate üles täpne minut, mil peavalu algas, mõjutate otseselt seda, kui täpselt ja kiiresti suudab haigla verejooksu diagnoosida:

1. 6-tunnises aknas (CT tundlikkus -98,7% kuni 100%):
2. Värske veri subarahnoidaalses ruumis näeb moodsa mitmeosalise mittekontrastse pea CT-skaneerimisel helevalge välja.
3. Vastavalt AHA/ASA, ACEP ja UK NICE juhistele, kui kõrge eraldusvõimega pea CT-skaneerimine tehakse 6 tunni jooksul pärast äikesepeavalu algust ja kogenud neuroradioloog tõlgendab seda täiesti normaalsena, välistab see ägeda subarahnoidaalse hemorraagia **üle 98,7 protsendil kuni 9 protsendil arstidel. Aju veresoonte CT angiogramm [CTA], et kontrollida aneurüsmi purunemist, emakakaela arteri dissektsiooni või RCVS-i).
4. ** Rohkem kui 6 tundi pärast algust (miks võib CT üksi verejooksust puududa):**
5. Kuna vesine tserebrospinaalvedelik ringleb ja peseb pidevalt läbi subarahnoidaalse ruumi (asendades end mitu korda päevas), hakkab värske veri tavalisel CT-skaneerimisel tundide möödudes lahjendama ja tuhmuma:
   • 6 tunni jooksul: CT tundlikkus on \(98.7\%\text{ kuni }100\%\).
   • 12-24 tunni jooksul: CT tundlikkus langeb \(90\%\text{ väärtusele }93\%\).
   • 3-5 päeva pärast (sageli pärast valvepeavalu): CT tundlikkus langeb \(50\%\text{ väärtusele }75\%\).
6. Seega, kui patsient ootab kiirabisse minekuga järgmise päevani ja tema tavalise pea CT-uuring on "normaalne", Tavaline CT-uuring 6 tunni pärast EI välista aneurüsmi rebendit. Hädaabimeeskond peab punaste vereliblede leidmiseks ja ksantokroomia (kollakas bilirubiini pigment, mis tekib punaste vereliblede lagunemisel seljaajuvedelikus, mis ilmneb 6-12 tundi pärast verejooksu ja jääb nähtavaks kuni 2 nädalat) otsimiseks tegema kas Lumbarpunktsiooni (seljaaju puudutus) ja/või **CT) ajuarteri angiogrammi (CTA).

Kellel on suurim risk aju aneurüsmi tekkeks?¶

Nende geneetiliste ja meditsiiniliste riskitegurite jagamine parameedikute ja kiirabiarstidega kiirendab veresoonte kuvamist: - Esimese astme perekonna ajalugu: kahe või enama esimese astme sugulase (vanem, vend, õde või laps) olemasolu, kellel on aju aneurüsm või subarahnoidaalne hemorraagia, suurendab isiklikku riski 4-8 korda. - Autosoomne dominantne polütsüstiline neeruhaigus (ADPKD): Ligikaudu 10-15 protsendil polütsüstilise neeruhaigusega patsientidest on intrakraniaalsed marjade aneurüsmid. - Sidekoe ja vaskulaarsed häired: Ehlers-Danlosi sündroom (IV tüüp), Marfani sündroom, Loeys-Dietzi sündroom, fibromuskulaarne düsplaasia (FMD) ja aordi koarktatsioon. - Muutatavad tugevad riskitegurid: Sigareti suitsetamine (ainus tugevaim muudetav aneurüsmi moodustumise, kasvu ja rebenemise vallandaja), kontrollimatu hüpertensioon, liigne alkoholitarbimine ja kokaiini või metamfetamiini tarbimine (mis tõstab tugevalt vererõhku, nõrgestades arterite seinu). - Eelmine aneurüsm: kuni 20 protsendil aneurüsmiga patsientidest on mitu aneurüsmi (peegelaneurüsmid mõlemal pool Willise ringi).

Samm-sammult esmaabi kiirabi oodates¶

Iga kahtlustatava subarahnoidaalse hemorraagia ajal tehtud haiglaeelne tegevus on suunatud aneurüsmi korduva rebenemise vältimisele ja hingamisteede kaitsmisele.

1. samm: positsioneerimine (30-kraadise keskjoone reegel)¶

• Aidake inimesel lamada voodil või diivanil nii, et pea ja torso on üles tõstetud 30-kraadise nurga all.
• Hoidke nende pea ja kael joondatud otse keskjoonel (näoga otse ette, mitte järsult vasakule või paremale pööratud ja ilma tiheda krae ümber kaela). Kaela järsult pööramine surub kokku sisemised kägiveenid, takistades vere väljavoolu peast ja suurendades koljusisest rõhku.
• Kui isik oksendab, on väga unine või teadvuseta: Asetage ta kohe külili toibumisasendisse (hoides pea toetatuna selgrooga), et oksendamine ei saaks kopsudesse sisse hingata.

2. samm: jõustage "Zero Valsalva" ja madal sensoorne stimulatsioon¶

• Miks tekib korduv rebend: purunenud aneurüsmi kupli auku ummistavat habrast verehüübe hoiab paigal ainult tasakaal arterisisese rõhu ja arterist väljaspool oleva rõhu vahel. Kui inimene pingutab, köhib jõuliselt, oksendab ägedalt, tõuseb püsti, et kõndida või satub paanikasse, tõuseb tema süstoolne vererõhk üle \(180\text{ kuni }220\text{ mmHg}\), puhudes trombi aneurüsmist välja (rebend).
• Lülitage peavalgustid välja, tõmmake akende rulood kinni, lülitage telerid välja, hoidke lemmikloomad ja ärevad kõrvalseisjad ruumist välja ning andke inimesele korraldus hingata aeglaselt läbi avatud suu (ärge kunagi hinge kinni hoidke).

3. samm: kontrollige ja registreerige neuroloogilisi märke (Hunt & Hess / WFNS-i vihjed)¶

Kontrollige neid nelja lihtsat kliinilist tunnust ja kirjutage need parameedikutele üles: 1. Valvsuse tase (Glasgow kooma skaala): Kas nende silmad avanevad spontaanselt? Kas nad teavad oma nime, asukohta ja kuud? 2. Pupillikontroll: valgustage tavalist toavalgust (mitte pimestavat taskulampi otse fotofoobsesse silma, välja arvatud juhul, kui olete teadvuseta) või vaadake õrnalt mõlemat pupilli. Kas need on võrdse suurusega või on üks pupill märgatavalt suurem (laienenud) või on seotud rippuva ülemise silmalauga? 3. Jäsemete tugevus ja kõne: kas nad suudavad teie mõlemat kätt võrdselt pigistada ja rääkida selgelt? 4. Südamerütmi hoiatus (neurogeenne uimastatud müokard): Massiline subarahnoidaalne hemorraagia vabastab tohutu katehhoolamiinide (adrenaliini) tulva otse südamelihasesse, mis võib vallandada ohtlikud südame rütmihäired (arütmiad), kopsuturse või äkiline südamepuudulikkus. Jälgige hoolikalt hingamist ja pulssi iga minut, kuni parameedikud kinnitavad südamemonitori.

4. samm: mis juhtub haiglas (kerimine, lõikamine ja nimodipiin)¶

Nii et pereliikmed teavad, mida kõikehõlmavasse insuldi / neurokirurgia keskusesse saabumisel oodata: - Kohe vererõhu kontroll: arstid kasutavad kiiretoimelisi intravenoosseid infusioone (nagu nikardipiin, klevidipiin või labetalool), et viia süstoolne vererõhk sujuvalt alla \(140\text{ kuni }160\text{ mmHg}\), et vältida korduvat verejooksu enne aneurüstide teket.m - Aneurüsmi kindlustamine 24 tunni jooksul: - Endovaskulaarne kerimine: neurointerventsionalist keerutab mikrokateetri randmelt või kubemearterist aju aneurüsmi ja pakib selle pehmete plaatinaspiraalidega (või asetab voolu suunava stendi/võrguseadme), et see sulgeda seestpoolt ilma koljut avamata. - Mikrokirurgiline lõikamine: neurokirurg teeb kraniotoomia ja asetab aneurüsmi kaelale väikese titaanklambri, et isoleerida see püsivalt verevoolust. - Hüdrotsefaalia ja hilinenud ajuveresoonkonna spasmide ennetamine: Arstid määravad suukaudse nimodipiini iga 4 tunni järel 21 päeva jooksul (ainus kaltsiumikanali blokaator, mis tõestatult kaitseb ajurakke hilinenud arteriaalse spasmi eest, mis saavutab haripunkti 4. ja 14. päeval pärast aneurüsmi tekkimist, kui tekib vatsakeste verejooks**) seljaaju vedeliku äravool (äge hüdrotsefaalia).

Täpne suhtlusskript 911 / 112 / 999 ja haiglatriaaži jaoks¶

Kasutage neid täpseid kliinilisi sõnu, et dispetšer ja triaažiõde tunneksid kohe ära ajakriitilise neurokirurgilise hädaolukorra, mitte healoomulise peavalu:

• Kui helistate numbril 911 / 112 / 999:

  *"Mul on vaja kiirabi aadressil [täpne aadress]. Patsient on [vanus]-aastane [mees/naine], kellel tekkis [täpsel kellaajal] hetkeline 10-st kümnest äikesest peavalu, mis saavutas maksimaalse raskusastme sekunditega. [Ta] koges ka [lühiajalist minestamist / silmalaugude minestamist / silmalaugude valu Me kahtlustame subarahnoidset hemorraagiat ajurebendi tõttu. Oleme tõstnud [tema] pea 30 kraadini ja EI ole andnud aspiriini ega mingeid valuvaigisteid.

• ** Erakorralise meditsiini osakonna triaažiõega rääkides (eriti kahtlustatava "Sentinelli lekke" korral):**

  "See patsient vajab kohest subarahnoidaalse hemorraagia uuringut Ottawa SAH reegli alusel. [Täpsel kellaajal] oli [tal] hetkeline äikesepeavalu, mis saavutas haripunkti alla 60 sekundi, millega kaasnes [vanus üle 40 aasta / kaelavalu / ajuvalu / ajukoormus / lühiajaline teadvusekaotus]. Kuigi valulikkus on veidi paranenud. lekkima."

Hädaolukorra ettevalmistamise kontrollnimekiri parameedikuid oodates¶

• Täpne peavalu alguse kellaaeg kirja pandud (määrab, kas patsient on 6-tunnises CT tundlikkuse aknas).
• Mida patsient tegi peavalu löögi hetkel (tõstmine, köhimine, tualettruumi pingutamine, treenimine või puhkamine).
• Kas patsient tumenes hetkeks või kukkus alguses kokku.
• Täielik verevedeldajate või trombotsüütide agregatsiooni vastaste ravimite (varfariin, apiksabaan, rivaroksabaan, dabigatraan, klopidogreel, aspiriin või mittesteroidsed põletikuvastased ravimid) nimekiri, et haigla saaks verejooksu kinnituse korral manustada viivitamatult ravimeid.
• Täheldatud on aju aneurüsmide või polütsüstilise neeruhaiguse esinemist perekonnas.

Korduma kippuvad küsimused¶

Mida täpselt tähendab "äikepeavalu" ja kuidas see erineb halvast migreenist?¶

Äikesepeavalu tunnusjooneks ei ole mitte ainult valu tugevus, vaid ka see, kui kiiresti see saavutab haripunkti: äikesepeavalu muutub nullist valust 10-st kümnest maksimaalseks agooniaks mõne sekundi kuni 60 sekundi jooksul, nagu äkiline äikeseplaks või löök pähe. Seevastu isegi kõige piinavam migreen algab järk-järgult ja võtab 30 minutist kuni mitme tunnini, et jõuda maksimaalse intensiivsuseni.

Mis on "valvepeavalu" ja miks on seda nii ohtlik ignoreerida?¶

Valvurpeavalu (või hoiatusleke) on äkiline äikesepeavalu, mis on põhjustatud aju aneurüsmi seina pisikesest hoiatusrebendist või venitusest 2-21 päeva enne aneurüsmi laiali lõhkemist. Kuna valvuri lekke korral vabaneb vaid väike kogus verd, võib inimene end päeva või paari pärast mõnevõrra paremini tunda ja pidada seda migreeniks; Valvurite lekke tuvastamine kiirabis võimaldab arstidel aneurüsmi kerida või lõigata 85-95-protsendilise ellujäämismääraga enne surmaga lõppevat suurt rebendit.

Miks ma ei saa äkilise tugeva peavalu korral võtta aspiriini või ibuprofeeni?¶

Kui aju aneurüsm esmakordselt lekib või rebeneb, takistab ainult väike, habras vereliistakute ja fibriini punn arteril pidevalt koljusse verd valamast. Aspiriini, ibuprofeeni või naprokseeni võtmine blokeerib trombotsüüdid, nõrgestab seda ajutist trombi ja suurendab märkimisväärselt katastroofilise surmaga lõppeva ajju uuesti verejooksu ohtu.

Kui haigla CT-skaneerimine on normaalne, miks võivad arstid siiski soovitada seljaaju (nimmepunktsiooni) või CT-angiogrammi?¶

Standardne mittekontrastne pea CT-skaneerimine on värske subarahnoidaalse vere tuvastamisel peaaegu 99-100 protsenti täpne ainult siis, kui skaneerimine tehakse 6 tunni jooksul pärast peavalu alguse täpset minutit. 6 tunni pärast hakkab ringlev seljaajuvedelik verd pesema ja lahjendama, nii et tavalisel CT-skaneerimisel võib verejooks jääda märkamata; lumbaalpunktsioon tuvastab mikroskoopilisi punaseid vereliblesid ja kollast pigmenti (ksantokroomia) kuni 2 nädala jooksul, samal ajal kui CT angiogramm visualiseerib otseselt artereid, et leida aneurüsm ise.

Allikad kontrollitud¶

• American Heart Association (AHA) ja American Stroke Association (ASA, Ameerika Ühendriigid): 2023. aasta suunis aneurüsmaalse subarahnoidaalse hemorraagiaga patsientide raviks (Hoh et al., Stroke).
• Neurocritical Care Society (NCS): Aneurüsmaalse subarahnoidaalse hemorraagia ägeda meditsiinilise ravi juhised (Neurocritical Care, Treggiari et al., 2023).
• American College of Emergency Physicians (ACEP, Ameerika Ühendriigid): Kliiniline poliitika: kriitilised probleemid akuutse peavaluga erakorralise meditsiini osakonda pöörduvate täiskasvanud patsientide hindamisel ja juhtimisel (Erakorralise meditsiini aastaraamatud, 6-tunnise pea CT reegli kinnitamine ja Ottawa SAH).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Ühendkuningriik): Rebenenud aneurüsmi põhjustatud subarahnoidaalne hemorraagia: diagnoosimine ja ravi (NICE juhis NG228).
• Ottawa haigla uurimisinstituut (Kanada): Ottawa subarahnoidaalse hemorraagia reegel ägeda peavalu triaaži jaoks (Perry et al., JAMA / CMAJ).

Seotud juhendid¶

• Insuldituvastus (FAST) ja hädaolukorras reageerimine
• Mööduv isheemiline atakk (TIA / miniinsult) ja kohene insuldi ennetamine
• Hüpertensiivne hädaolukord vs kiireloomulisus: kui vererõhk ületab 180/120
• Krambid ja krambid esmaabi
• Kardiopulmonaalne elustamine (CPR) ja AED juhend