Sulfonüüluurea (glipisiid/glüburiid) üleannustamine: miks veresuhkur langeb korduvalt pärast glükoosi¶

Sulfonüüluuread - sealhulgas glipisiid (Glucotrol, Glucotrol XL), glüburiid/glibenklamiid (DiaBeta, Glünaas, Mikronaas), glimepiriid (Amarüül), gliklasiid (Diamicron) ja -**valgustav **kiirpropamiid (repagliniid [Prandin] ja nategliniid [Starlix]) on suukaudsed 2. tüüpi diabeediravimid, mida tuntakse insuliini sekretsiooni stimuleerijatena. Erinevalt metformiinist (mis parandab insuliinitundlikkust ja ei alanda peaaegu kunagi tervetel inimestel veresuhkrut alla normi), seonduvad sulfonüüluuread otse sulfonüüluurea retseptoriga-1 (SUR1) ATP-tundliku kaaliumi subühik (K-ATP) kanalid pankrease beetarakkudel, sundides pankreast laskma vereringesse endogeense insuliini massiivseid pidevaid laineid, olenemata sellest, kui madalale patsiendi veresuhkur langeb. Järelikult on sulfonüüluuread laste nimekirjas "Üks pill võib tappa": üksainus 5 mg või 10 mg väikelapse kogemata alla neelatud glipisiidi või glüburiidi tablett või tavalised ööpäevased annused, mis kogunevad vanemal täiskasvanul ägeda neerukahjustuse või ravimite koostoime tõttu (nagu trimetoprim-sulfametoksasool [Bactrim] või flukonasool) - põhjustab sügavaid, pikaajalisi, püsivaid, eluohtlikke, neurokuure, eluohtlikke, raskeid ajukahjustusi. 24 kuni 72+ tundi. Mis veelgi hullem, ravida sulfonüüluurea üleannustamist nagu tavalist insuliinireaktsiooni, surudes lihtsalt korduvaid kontsentreeritud intravenoosse dekstroosi booluseid (D50W või D25W) üksi käivitab tigeda tagasilöögi hüpoglükeemia lõksu: iga intravenoosse glükoosi tõus stimuleerib sulfonüüluureaga täidetud kõhunääret vabastama veelgi suuremat insuliini, põhjustades veresuhkru languse tagasi surmava tasemeni (< 30 mg/dL või < 1.7 mmol/L) 30 kuni 60 minutit hiljem, välja arvatud juhul, kui arstid manustavad viivitamatult spetsiifilist farmakoloogilist antidooti Octreotide (Sandostatin), et peatada pankrease insuliini vabanemine tekkekohas.

Kui laps on alla neelanud kasvõi ühe diabeedipilli või kui glipisiidi, glüburiidi, glimepiriidi või gliklasiidi tarvitav täiskasvanu muutub segaduses, higiseks, väriseb, võitluslikuks, segaseks või ei reageeri, helistage oma kohalikule hädaabinumbrile (911 Ameerika Ühendriikides ja Kanadas, 112 kogu Euroopa Liidus, 99 Ühendkuningriigis). hädaabinumbrid kataloog kohe ja vaadake üle diabeetilised hädaolukorrad, diabeetiline ketoatsidoos ja hüperosmolaarne seisundja krambi esmaabi.

Tehke seda kohe¶

1. Helistage viivitamatult numbril 911 / 112 / 999 ja mürgistuskontrolli ning kontrollige sõrmeotsaga veresuhkru taset, kui teil on glükomeeter: kui patsient on unine, segaduses, segab sõnu, krampib või ei reageeri, helistage viivitamatult kiirabisse Advanced Life Support (ALS). Kui väikelaps või väikelaps võib olla alla neelanud isegi ÜHE sulfonüüluurea või meglitiniidi tableti (glipizide, glyburide/glibenclamide, glimepiride, gliclazide, repaglinide), viige nad viivitamatult erakorralise meditsiini osakonda - iga laste sulfonüüluurea allaneelamine nõuab kohustuslikku 24-tunnist statsionaarset haiglaravi, sest raske hüpoglükeemia võib tekkida ootamatult 8 kuni 18 tundi pärast pillide allaneelamist (eriti kui laps öösel magab).
2. Kui inimene on ÄRVEL ja suudab ohutult neelata, andke koheselt kiiretoimelist suhkrut PLUSS süsivesikute/valgu komplekssuupistet: andke 15 to 20 grams kiiretoimeline glükoos (120 mL [4 oz] tavalist puuviljamahla või mittedieetilist soodat, 3-4 glükoositabletti või 1 supilusikatäis vees lahustatud mett/suhkrut, millele järgneb kohe süsivesikute ja valgu kompleksne suupiste (nt maapähklivõi kreekerid või juustuvõileib). Ärge kunagi pange toitu, mahla ega geeli uimasele, kramplikule või teadvuseta inimesele suhu.
3. Saage aru, miks glükagooni süstid (GlucaGen, Baqsimi, Gvoke) sulfonüüluurea mürgistuse korral tekivad sageli ebaõnnestumised või süvenevad tagasilöögid: kui inimene on teadvuseta ja IV pole veel saadaval, võite kasutada erakorralist intramuskulaarset või intranasaalset glükagooni komplekti, kui see on käepärast. Siiski hoiatage parameedikuid, et glükagoon sõltub maksa glükogeenivarudest (mis sulfonüüluurea üleannustamise korral kiiresti ammenduvad) JA glükagoon stimuleerib otseselt pankrease beeta-rakke sekreteerima ROHKEM insuliini, põhjustades sageli 30-45 minuti jooksul tõsise tagasilöögihüpoglükeemia.
4. Hoiatage parameedikuid ja kiirabi arste IV dekstroosi tagasilöögilõksust ja taotlege OKTREOTIIDI: Öelge meditsiinimeeskonnale: *"See on sulfonüüluurea (glipisiid / glüburiid / glimepiriid) üleannustamine - korduvad D50W boolused üksi käivitavad tagasilöögi insuliini hüppeliigest; palun alustage pärast subkutaanset või intravenoosset madalat veresuhkru korrigeerimist."
5. ÄRGE piirake söömist asümptomaatilisel lapsel, kes ootab haiglas jälgimise all: kui laps võetakse pärast sulfonüüluurea tableti allaneelamist 24-tunnisele jälgimisele, laskke lapsel süüa normaalset toitu, kontrollides samal ajal voodiäärset sõrmeotsa veresuhkrut iga 1-2 tunni järel. Kuid ÄRGE alustage profülaktilist intravenoosset dekstroosi (D5W või D10W) tilguti normaalsete veresuhkrutega asümptomaatilisel lapsel, sest profülaktiline IV glükoos peidab, kas laps ka tegelikult pilli alla neelas, kuni tilguti välja lülitatakse ja laps surmaga lõppenud õnnetusse koju saadetakse.
6. Kontrollige patsiendi teistes ravimipudelites "Varjatud sulfonüüluurea kordistajaid": Tooge iga pillipudel haiglasse. II tüüpi diabeediga vanematel täiskasvanutel ei vallanda eluohtlik sulfonüüluurea kooma kõige sagedamini mitte lisapillide võtmisest, vaid antibiootikumi või seenevastase ravimi (Trimetoprim-Sulfametoxazole [Bactrim/Septra], Flukonasool [Diflucan], Tsiprofloksatsiin/Levofloksatsiin või letrofloksatsiin**) alustamine. äge neerukahjustus (AKI), mis blokeerib aktiivsete glüburiidi või glimepiriidi metaboliitide kliirensit.

Otsuste puu: laste ja täiskasvanute sulfonüüluurea / meglitiniidi üleannustamise juhtimine oktreotiidiga¶

flowchart TD
    Start["Sulfonüüluurea (glipisiid, glüburiid/glibenklamiid, glimepiriid, gliklasiid) või meglitiniidi (repagliniid, nategliniid) kahtlustatav üleannustamine/kuhjumine"] --> CheckBG{"Kontrollige voodi kõrval asuvat sõrmepulga ja labori seerumi glükoosisisaldust"}

    CheckBG -->|Hypoglycemic: Blood Glucose < 60-70 mg/dL (< 3.3-3.9 mmol/L) OR Any Neuroglycopenic Symptoms (Confusion, Diaphoresis, Seizures, Coma)| TreatHypo["1. Immediate Glucose Restoration: - Awake/Alert: Oral Glucose (15-20 g) + Complex Carbohydrate Meal - Altered/Unconscious: IV Dextrose Bolus (Adults: D50W 50 mL [25 g]; Children: D25W 2-4 mL/kg OR D10W 5-10 mL/kg [0.5-1 g/kg]) 2. Administer Activated Charcoal (1 g/kg) if < 1-2 Hours Post-Ingestion (Or up to 4-6h for Extended-Release Glipizide XL)"]

    CheckBG -->|Euglycemic & Asymptomatic: Blood Glucose >= 70 mg/dL (>= 3.9 mmol/L)| ObserveProtocol["1. Aktiivsüsi (1 g/kg), kui alla 1-2 tundi pärast allaneelamist 2. Lubage tavalist suukaudset dieeti; ÄRGE alustage profülaktilist IV dekstroosi või oktreotiidi manustamist (maskide algus) 3. KOHUSTUSLIK JÄLGIMINE Q1-2H GLÜKOOSI KONTROLLIGA: - Kõik lastele mõeldud allaneelamised ja täiskasvanutele mõeldud toimeainet prolongeeritult vabastavad / glükuriid: lubatud vähemalt 24 tundi üleöö (sisaldab öist) (repagliniid/nategliniid): minimaalselt 8-12 tundi"]

    TreatHypo --> StartOctreotide["KOHE ANTIDOOT: ALUSTAGE OKTREOTIIDI (SANDOSTATIIN) PÄRAST ESIMEST HÜPOGLÜKEEMILIST EPISODI (blokeerib beetarakkude pingega seotud kaltsiumikanalid, et peatada tagasilöögi insuliini vabanemine): - Täiskasvanud: 50 kuni 100 mikrogrammi 50 kuni 100 mikrogrammi (mcg) iga subkutaanse (SC) puhul: 2 tunni jooksul (SC) 1-1,5 mcg/kg (maksimaalselt 50 mcg) SC või IV iga 6 tunni järel (või pidev IV infusioon kiirusega 50-125 ng/kg/min / 25-50 mcg/h tulekindlates korpustes)"]

    StartOctreotide --> MaintenanceCare["1. Käivitage hooldus IV dekstroosi (D5W või D10W) tiitrimisega, et hoida veresuhkru taset 80-120 mg/dl (4,4-6,7 mmol/L) + piiramatu suukaudne dieet ärkveloleku ajal 2. Kontrollige veresuhkru taset iga 30-60 minuti järel, kuni seerum on stabiilne, kreem 3, seejärel iga 2. Insuliini/C-peptiidi tase (kinnitage endogeenne hüperinsulineemia: kõrge insuliin + kõrge C-peptiid)"]

    ObserveProtocol --> DelayedDrop{"Kas veresuhkru tase langeb vaatlemise ajal mis tahes punktis < 60-70 mg/dl?"}
    DelayedDrop -->|YES| TreatHypo
    DelayedDrop -->|NO: 100% Euglycemic for 24 Full Hours Without IV Dextrose or Octreotide| SafeDischarge["Ohutu tühjendamiseks (pärast lapsekindlaks muutmist / psühhiaatriliste või neeruravimite kohandamist)"]

    MaintenanceCare --> WeanProtocol["KOHUSTUSLIK 24-TUNDI OKTREOTIIDIJÄRGNE VAATLUSREEGEL: Pärast oktreotiidi ja IV dekstroosi kasutamise lõpetamist jälgige patsienti haiglas üksi suukaudsel dieedil 12-24 lisatunni jooksul, et veenduda, et haigus ei kordu (eriti renalburiidi/glipiriidi või Glipiriidi korral)"]

Patofüsioloogia: kuidas sulfonüüluuread lukustavad pankrease ja kuidas oktreotiid selle välja lülitab¶

1. Pankrease beeta-rakkude sekretsiooni kaskaad (SUR1 -> K-ATP -> VGCC -> Insulin)¶

Terves kõhunäärmes vabastavad beetarakud insuliini ainult siis, kui veresuhkru tase pärast sööki tõuseb:

1. Tavaline füsioloogiline glükoositundlikkus: kui vere glükoosisisaldus tõuseb kõrgemale 80 to 90 mg/dL, glükoos siseneb pankrease beetarakkudesse läbi GLUT2 transporterid ja metaboliseeritakse glükolüüsi ja mitokondrite teel ATP-ks. Kasvav rakusisene ATP-ADP suhe sulgeb ATP-tundlikud kaaliumikanalid (K-ATP kanalid) rakumembraanil.
2. Depolarisatsioon ja kaltsiumi sissevool: kuna positiivselt laetud kaaliumiioonid (K+) ei saa enam rakust välja lekkida, beeta-raku membraan depolariseerub (muutub positiivselt laetuks). See elektriline depolarisatsioon avab L-tüüpi pingega seotud kaltsiumikanalid (VGCC), võimaldades rakuvälist kaltsiumi (Ca2+) tungida beetarakku ja käivitada eksotsütoosi (fusioon ja vabanemine) eelnevalt moodustunud insuliini sekretoorsete graanulite (koos ekvimolaarse C-peptiidiga) portaalveeni.
3. Kuidas sulfonüüluuread lüliti kaaperdavad: iga K-ATP kanal on oktamer, mis on ehitatud neljast poorist Kir6.2 allüksused, mida ümbritsevad neli regulatoorset sulfonüüluurea retseptor-1 (SUR1) allüksused. Sulfonüüluuread (glipisiid, glüburiid, glimepiriid, gliklasiid) ja meglitiniidid (repagliniid, nategliniid) seostuvad otse SUR1 allüksus ja lukustavad mehaaniliselt K-ATP kanal suletud, jättes täielikult mööda raku tavalisest ATP glükoosiandurist. Isegi siis, kui patsiendi veresuhkur langeb 15 mg/dL ja intratsellulaarne ATP langeb nälgimise tasemele, K-ATP kanal jääb lukustatuks, kaltsiumi voolab sisse ja beetarakk pumpab välja surmavaid koguseid insuliini, pärssides samal ajal maksa glükoneogeneesi ja glükogenolüüsi.

2. Miks oktreotiid on ideaalne füsioloogiline antidoot (allavoolu kaltsiumiblokaad)¶

Kuna sulfonüüluuread lukustavad SUR1 / K-ATP kanal kaskaadi ülaosas, andes rohkem glükoosi (D50W) suurendab ainult intratsellulaarset ATP-d ja võimendab kaltsiumi sissevoolu ja insuliini eksotsütoosi, kui sulfonüüluurea kontsentratsioon hakkab langema või platoole langema.

• Kuidas oktreotiid toimib: Oktreotiid on hormooni somatostatiini pikatoimeline sünteetiline oktapeptiidi analoog. Subkutaanselt või intravenoosselt süstituna seondub oktreotiid Somatostatiini alatüübiga 2 ja alatüübiga 5 (SSTR2 ja SSTR5) G-valguga seotud retseptorid pankrease beeta-raku membraanil.
• Otse allavoolu katkestus: aktiveerimine SSTR2 / SSTR5 inhibeerib otseselt pingepõhiseid kaltsiumikanaleid (VGCC) ja inhibeerib adenülaattsüklaasi (cAMP) ja distaalse insuliini graanulite eksotsütoos. Kuna pingepõhised kaltsiumikanalid asuvad allavoolu SUR1 / K-ATP Oktreotiid blokeerib kaltsiumi sisenemise ja peatab täielikult insuliini sekretsiooni isegi siis, kui sulfonüüluurea on endiselt tihedalt seotud SUR1 retseptor.
• Alternatiivne teise valiku antidoot (diasoksiid): enne kui oktreotiidist sai standardravi, kasutasid arstid diasoksiidi (Proglycem), mittediureetikum bensotiadiasiin, mis avaneb otse K-ATP kanalid. Tänapäeval eelistatakse oktreotiid diasoksiidile tugevalt, kuna diasoksiid põhjustab tõsist refleksset tahhükardiat, süsteemset hüpotensiooni, vedelikupeetust ja oksendamist, samas kui oktreotiid on hemodünaamiliselt ohutu ja seda on lihtne subkutaanselt manustada (50 to 100 mcg SC Q6H) ja palju tõhusam korduvate hüpoglükeemiliste krahhide kõrvaldamisel.

Põhiline võrdlustabel: suukaudsed diabeediravimid üleannustamisel (millised põhjustavad surmavat hüpoglükeemiat?)¶

Kuna II tüüpi diabeediga patsiendid võtavad sageli mitut suukaudset ravimit, määrab mis täpselt ravimiklassi kindlaksmääramine neelati, kas patsiendil on surmava hüpoglükeemia oht:

Samm-sammuline haigla ja EMS-i doseerimisprotokoll: dekstroos, oktreotiid ja saastest puhastamine¶

1. Kaalupõhine intravenoosne dekstroosi korrigeerimine (ekstravasatsiooni nekroosi ja tagasilöögi naelu vältimine)¶

Kui patsiendil on sulfonüüluurea põhjustatud hüpoglükeemia (blood glucose < 60 mg/dL [3.3 mmol/L] või mis tahes neuroglükopeenia sümptomid), taastage kohe normaalne aju glükoosisisaldus, kasutades veenisisese dekstroosi madalaimat efektiivset kontsentratsiooni, et minimeerida veenide ärritust ja piirata ülemäärast pankrease beetarakkude stimulatsiooni:

• Täiskasvanud: manustada 25 to 50 mL 50% dekstroosi (D50W, mis sisaldab 12.5 to 25 grams glükoosi) turvalise perifeerse või tsentraalse IV liini kaudu (või 100 to 250 mL 10% dekstroosi [D10W] infundeeritakse kiiresti 5-10 minuti jooksul, mis põhjustab vähem flebiiti ja sujuvamat glükeemilist kõverat kui D50W).
• Lapsed ja väikelapsed: Ära kunagi suru D50W väikese lapse perifeersesse veeni (selle äärmine hüperosmolaarsus [2,525 mOsm/L] põhjustab rasket veenide skleroosi ja ekstravasatsiooni korral täispaksuskoe nekroosi). Selle asemel järgige pediaatrilist "50 reeglit" (Dose in mL/kg x % Dextrose = 50, mis tarnib 0.5 grams/kg glükoosist):
• 10% dekstroosi (D10W, eelistatud imikutele ja väikelastele): manustada 5 mL/kg (0.5 g/kg) IV boolus (kuni 10 mL/kg [1 g/kg] raskete hüpoglükeemiliste krampide korral).
• 25% dekstroosi (D25W, vanemad lapsed): manustada 2 mL/kg (0.5 g/kg) kuni 4 mL/kg (1 g/kg) IV boolus.
• Tiamiini koosmanustamine alatoidetud või alkoholijoobes täiskasvanutel: kroonilise alkoholitarbimise häire või tõsise alatoitumusega täiskasvanutele manustada 100 mg intravenoosset tiamiini (vitamiin B1) koos (mitte kunagi viivitamata) esialgse dekstroosi boolussüstiga, et vältida ägedat Wernicke entsefalopaatia.

2. Täpne oktreotiidi (sandostatiini) režiim ja pideva infusiooni tiitrimine¶

Kohe pärast esimese hüpoglükeemilise episoodi korrigeerimist (või kohe pärast saabumist, kui haiglaeelne kiirabi on juba saanud IV dekstroosi või suukaudset suhkrut dokumenteeritud madala veresuhkru taseme tõttu), alustage oktreotiidiga:

1. Vahelduv subkutaanne (SC) või intravenoosne (IV) annustamine (standardne esimese rea protokoll):
2. Täiskasvanud: 50 mcg to 100 mcg subkutaanselt (SC) või aeglaselt intravenoosselt (IV) iga 6 tunni järel vähemalt 24 tunni jooksul. (Kliiniline näpunäide: Subkutaanne süstimine annab sujuva, püsiva depooefekti 6-8 tunni jooksul ning väldib lühiajalist iiveldust või bradükardiat, mida aeg-ajalt võib täheldada kiirete IV tõugete korral).
3. Pediaatrilised patsiendid: 1 to 1.5 mcg/kg (maksimaalselt 50 mcg annuse kohta) subkutaanselt (SC) või IV iga 6 tunni järel vähemalt 24 tunni jooksul.
4. Pidev intravenoosne oktreotiidi infusioon (massiivse tahtliku üleannustamise või refraktaarse hüpoglükeemia korral):
5. Kui patsient neelas alla kümneid toimeainet prolongeeritult vabastavaid Glucotrol XL või Glyburide tablette ja ta kogeb vahelduvate annuste vahel jätkuvalt veresuhkru langust. Q6H annuseid, manustage esialgne 50 to 100 mcg IV boolus (1 to 1.5 mcg/kg lastel), millele järgneb kohe pidev IV oktreotiidi infusioon kl 25 mcg/hour to 50 mcg/hour täiskasvanutel (või 50 to 125 ng/kg/minute [3 to 7.5 mcg/kg/hour] lastel).
6. Seedetrakti saastest puhastamine koheselt ja pikendatud vabanemisega (Glucotrol XL) tablettide puhul:
7. ** Ühekordse annusega aktiivsüsi (1 g/kg, max 50 g)**: manustada suukaudselt, kui patsient saabub 1-2 tunni jooksul pärast allaneelamist ja on täielikult ärkvel ning kaitseb oma hingamisteid.
8. Pikatoimelise vabanemisega glipisiid (Glucotrol XL) "GITS" osmootse pumba kestad: Glucotrol XL kasutab mitteabsorbeeruvat laserpuuritud tselluloosatsetaatmembraani (Gastrointestinal Therapeutic System, GITS), mis pumpab **16 aeglaselt välja **16 boosiidist 2 tunni jooksul. Glucotrol XL suure tahtliku üleannustamise korral manustage aktiivsütt kuni 4-6 tundi pärast allaneelamist ja kaaluge kogu soole niisutamist (WBI) polüetüleenglükooli elektrolüüdi lahusega (PEG-ES juures 1.5 to 2 L/hr täiskasvanutel või 25 mL/kg/hr lastel) imendumata osmootse pumba kestade loputamiseks seedetraktist.

3. 6 peamist ravimit-ravimit ja neerude vallandajat, mis põhjustavad sulfonüüluurea koomat vanematel täiskasvanutel¶

Üle 70 protsendi raske sulfonüüluurea hüpoglükeemia tõttu haiglasse sattunud juhtudest üle 65-aastastel täiskasvanutel esineb patsientidel, kes võtavad regulaarselt ettenähtud annust ja kellel esineb üks kuuest esilekutsuvast vallandajast:

1. CYP2C9 ensüümi inhibiitorid (Bactrim, Fluconazole, Metronidazole, Amiodarone): maksa tsütokroom P450 CYP2C9 on peamine ensüüm, mis metaboliseerib glipisiidi, glüburiidi, glimepiriidi ja tolbutamiidi. 5-päevase trimetoprim-sulfametoksasooli (Bactrim / Septra) kuuri alustamine kuseteede infektsiooni korral või flukonasooli (Diflucan) kuuri alustamine pärmseene infektsiooni korral suurendab sulfonüüluurea kontsentratsiooni veres 200% kuni 400% 48 tunni jooksul.
2. Fluorokinolooni antibiootikumid (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin): blokeerib otseselt pankrease beeta-rakke K-ATP kanalid kõrvuti sulfonüüluureatega JA inhibeerivad CYP ensüüme, põhjustades äkilist, kurikuulsalt tõsist düsglükeemiat ja hüpoglükeemilist koomat (kaasas FDA karbis hoiatus).
3. Gemfibrosiil + Repagliniid (CYP2C8 + OATP1B1 Blokaad): kolesterooli fibraadi ravimi gemfibrosiili (Lopid) võtmine koos meglitiniidiga repagliniidiga (Prandin) suurendab repagliniidi taset veres 8,1 korda (810%) ja pikendab selle poolväärtusaega 1 tunnilt üle 12 tunni; kui esineb ka itrakonasool, tõuseb tase 19 korda.
4. Mitteselektiivsed beetablokaatorid (Propranolol, Nadolol, Carvedilol): maskeerige sümpaatilised adrenergilised veresuhkru languse varajased hoiatusmärgid (blokeerib värinat, südamepekslemist ja ärevust, jättes kolinergilise higistamise [diaforees] puutumata) ja samal ajal blokeerige beeta-2-vahendatud maksa glükogenolüüsi, nii et patsient muutuks normaalsest neuroglükoobist otsehoiatuseta sudkoomaanseks.
5. Salitsülaadi (aspiriini) üleannustamine või suurtes annustes mittesteroidsed põletikuvastased ravimid: tõrjuge sulfonüüluuread plasma albumiini sidumiskohtadest välja ja stimuleerivad otseselt insuliini sekretsiooni, pärssides samal ajal glükoneogeneesi.
6. Akuutne neerukahjustus (AKI) või progresseeruv krooniline neeruhaigus (CKD): kui glipisiid metaboliseerub maksas inaktiivseteks produktideks, siis glüburiid (glibenklamiid) ja glimepiriid muudetakse aktiivseteks hüdroksüülitud metaboliitideks (4-trans-hydroxyglyburide ja M1), mille eritumine sõltub täielikult neerudest. Kui glüburiidi kasutaval vanemal täiskasvanul tekib viirusliku gastroenteriidi tõttu kerge dehüdratsioon või ta alustab AKE inhibiitorit/MSPVA-d, kogunevad need aktiivsed metaboliidid 3 kuni 5 päeva, põhjustades halastamatut hüpoglükeemiat.

Kohtuekspertiisi labori vihje: sulfonüüluurea üleannustamise eristamine eksogeensest insuliinisüstist (Insulin vs. C-Peptide)¶

Kui täiskasvanul või lapsel esineb seletamatu, ravile allumatu hüpoglükeemia (blood glucose < 40 mg/dL) ja pillide allaneelamise anamneesis puudub selge üks eriline punase/rohelise ülaosaga veresond hüpoglükeemilise episoodi ajal (enne või vahetult pärast IV dekstroosi manustamist) seerumi insuliini, C-peptiidi, beeta-hüdroksübutüraadi ja sulfonüüluurea toksikoloogilise diagnoosi jaoks.

• Endogeenne pankrease hüperinsulineemia (sulfonüüluurea / meglitiniidi üledoos VÕI insuliinoom): kuna patsiendi enda pankrease beetarakud toodavad proinsuliini, mis jaguneb 1:1 1 molekuliks insuliini + 1 molekuliks C-Peptide seerumiks, märgatavalt TÕRGENDATUD** (Insulin > 3 mcIU/mL ja C-Peptide > 0.6 ng/mL hüpoglükeemia ajal) ja plasma/uriini sulfonüüluurea ekraan on positiivne.
• ** Eksogeenne farmatseutiline insuliini süstimine (tegelik / pahatahtlik / juhuslik insuliini üleannustamine)**: kaubanduslikud süstitavad insuliinid (Humulin, Novolog, Lantus, Humalog) puhastatakse ilma C-peptiidita ja süstitud insuliin pärsib patsiendi enda kõhunääret. Seetõttu on seerumi insuliin SKY-KÕRGE, samas kui seerumi C-peptiid on SUPRRESSEERITUD / TUVASTAMATA (< 0.2 ng/mL).

Piirkondlikud hädaabinumbrid ja agentuuride protokollid¶

Korduma kippuvad küsimused¶

Miks manustatakse intravenoosselt dekstroosi (D50W) suhkur iseenesest põhjustab patsiendi veresuhkru taseme veelgi tugevama languse 30 minutit hiljem?¶

Sulfonüüluurea üleannustamise korral on ravim tihedalt seotud pankrease beetarakkudega, hoides nende kaaliumikanalid suletuna, nii et kõhunääre on valmis insuliini pidevalt vabastama. Kui arst või parameedik surub kontsentreeritud 50% dekstroosi (D50W) booluse veeni ilma oktreotiidi andmata, tungib äkiline veresuhkru tõus pankrease beetarakkudesse ja käivitab tohutu ja plahvatusliku uhiuue insuliini sekretsiooni tõusu. 30-60 minuti jooksul pühib see tohutu insuliini tagasilöögilaine välja kogu süstitud glükoosi ja viib patsiendi veresuhkru taseme tagasi eluohtlikule tasemele.

Kuidas oktreotiid peatab madala veresuhkru Glipizide või Glyburide üleannustamise korral?¶

Oktreotiid on loodusliku hormooni somatostatiini sünteetiline versioon. Kui sulfonüüluuread, nagu glipisiid ja glüburiid, sunnivad pankrease beetarakkude kaaliumikanalid elektrilise raja alguses sulgema, ei saa beetarakk siiski insuliini vabastada, kui kaltsiumioonid ei voola läbi pingega seotud kaltsiumikanalite raja lõpus. Oktreotiid seondub beetaraku somatostatiini retseptoritega ja sulgeb otse need allavoolu pingepõhised kaltsiumikanalid - lülitades pankrease insuliini sekretsiooni mõne minuti jooksul välja isegi siis, kui sulfonüüluurea pill on veel kehas.

Miks ei või arst alustada ennetavat intravenoosset suhkru tilgutamist (D5W või D10W) kohe väikelapsele, kes võib olla neelanud Glipizide'i tableti, kuid kellel on endiselt normaalne veresuhkur?¶

Kui väike laps tuuakse kiirabisse pärast avatud glipisiidi või glüburiidi pudeli leidmist, ei tea arstid sageli kindlalt, kas laps neelas tableti alla või kukkus selle lihtsalt põrandale. Kui arst ühendab asümptomaatilise lapse ennetava intravenoosse dekstroosi tilgutiga või manustab oktreotiidi kohe, kui veresuhkur on normaalne, maskeerib tilk veresuhkru langust kunstlikult mitmeks tunniks, mis viib meeskonna ekslikule järeldusele, et pille ei neelatud, ja vabastab lapse koju just siis, kui pill on tipptasemel - või nõuab päevadepikkust tarbetut haiglaravi. Selle asemel võetakse asümptomaatilised lapsed 24 tunniks normaalsele dieedile ilma intravenoosse glükoosita, kontrollides samal ajal iga 1-2 tunni järel sõrmeotsa veresuhkrut. Alustades IV dekstroosi ja oktreotiidiga, langeb see kohe alla 60-70 mg/dl.

Miks langevad vanemad täiskasvanud, kes on aastaid ohutult sama annust glüburiidi või glimepiriidi võtnud, pärast antibiootikumi Bactrim (Trimethoprim-Sulfamethoxazole) või Fluconazole'iga alustamist ootamatult hüpoglükeemilisse koomasse?¶

Sulfonüüluuread nagu glipisiid, glüburiid ja glimepiriid lagundatakse maksas tsütokroom P450 ensüümi CYP2C9 toimel ja erituvad neerutuubulite transporterite kaudu. Levinud antibiootikumid ja seenevastased ained - eriti sulfametoksasool-trimetoprim (Bactrim/Septra), flukonasool (diflucan), metronidasool ja fluorokinoloonid (tsiprofloksatsiin, levofloksatsiin) - inhibeerivad tugevalt CYP2C9 ensüümi ja blokeerivad patsiendi vere normaalset kliirensit3, põhjustades igapäevaselt 5 normaalset kliirensit veres. kordades selle normaalsest kontsentratsioonist ja vallandades raske, pikaajalise hüpoglükeemilise kooma.

Miks peab patsient pärast oktreotiidi süstide ja IV suhkrutilgutamise lõpetamist veel 12-24 tundi haiglas viibima?¶

Oktreotiidi poolväärtusaeg on vaid mõni tund, samas kui üleannustamise korral võivad sulfonüüluuread (eriti toimeainet prolongeeritult vabastav Glipizide XL, pikatoimeline kloorpropamiid või Glyburide ja Glimepiride aktiivsed metaboliidid neerufunktsiooni häirega patsientidel) jääda kõhunäärmega seotuks 36 kuni 72+ tundi. Kui patsient saab oktreotiidi iga 6 tunni järel, näib tema veresuhkur täiesti normaalne, kuna oktreotiid hoiab kõhunääret kinni. Ainus viis tõestada, et sulfonüüluurea on lõpuks organismist puhastanud, on peatada oktreotiidi ja IV dekstroosi manustamine ning jälgida patsienti 12-24 täistunni jooksul ainult regulaarsete söögikordade ajal, et kontrollida, kas hüpoglükeemia ei taastu.

Seotud juhendid¶

• Diabeedi hädaolukorrad: hüpoglükeemia ja hüperglükeemia esmaabi
• Diabeetiline ketoatsidoos (DKA) ja hüperosmolaarne hüperglükeemiline seisund (HHS)
• Status epilepticus, pikaajalised krambid ja päästeravimid
• Äge neerukahjustus, rabdomüolüüs ja tume uriin
• Mürgistuse esmaabi ja mürgistuse kontrolli triaaž

Allikad ja ametlikud juhised¶

• American College of Medical Toxicology (ACMT) ja Ameerika mürgistuskeskused: Tõenduspõhised konsensusjuhised sulfonüüluurea allaneelamise haiglaväliseks raviks ja oktreotiidi vastumürgivarude hoidmise juhised.
• Ameerika Diabeediassotsiatsioon (ADA) & Endokriinselts: Diabeedi ravistandardid: täiskasvanute ja laste hüpoglükeemiliste häirete ning sulfonüüluurea toksilisuse hindamine ja juhtimine.
• Kuninglik erakorralise meditsiini kolledž (RCEM) ja riiklik mürgitusteabeteenistus (NPIS, Ühendkuningriik): TOXBASE kliiniline protokoll sulfonüüluurea üleannustamise kohta ja oktreotiidi A-kategooria antidoodivaru.
• Mürgistuse kehaväline ravi (EXTRIP) ja kliinilise toksikoloogia koostöö: Juhised lastele: "Üks tablett võib tappa": kohustuslik 24-tunnine vaatlus ja oktreotiidide päästmine sulfonüüluureaga kokkupuute korral.
• Maailma Terviseorganisatsioon (WHO): Suukaudsete insuliini sekretsiooni suurendavate ainete (glibenklamiid / gliklasiid) põhjustatud raske hüpoglükeemia näidisvalem ja juhtimine.

See juhend on informatiivsel eesmärgil ja ei asenda professionaalset erakorralist meditsiinilist hindamist, mürgistuskontrolli konsultatsiooni ega statsionaarset haiglaseiret. Kuna üks sulfonüüluurea tablett võib põhjustada hilinenud, korduvaid hüpoglükeemilisi krampe ja koomat, soovitame tungivalt läbida akrediteeritud praktilise esmaabi ja CPR kursuse Rahvusvahelise Punase Risti ja Punase Poolkuu Seltside Föderatsiooni (IFRC), teie riikliku Punase Risti ühingu, St John Ambulance või sertifitseeritud kohaliku teenuseosutaja kaudu.