Äge koalestseeruv mastoidiit: ette- ja väljapoole surutud kõrv, kõrvajärgne turse ja ajuabstsessi risk¶

Äge koalestseeruv mastoidiit on tõsine, potentsiaalselt eluohtlik mastoidprotsessi (kolju ajalise luu sees olevad kärgstruktuuritaolised õhurakud otse väliskõrva taga) põhjustatud bakteriaalne luuinfektsioon, mis areneb siis, kui äge keskkõrvapõletik (äge keskkõrvapõletik) blokeerib kanalisatsiooni läbi kitsa anumastõõne (urmapõletiku) ja mädaniku. lahustab õhurakke eraldavad õhukesed luuseinad (luune koalestsents). Kuna mastoidluul jagavad paberõhukesed kondised seinad aju tagumise ja keskmise koljuõõnde, sigmoidse venoosse siinuse (peaveeniga, mis juhib aju sisemisse kägiveeni), näonärvi (VII kraniaalnärv) ja sisekõrva taga asuva sisekõrva labürindiga, võib kiiresti tekkida erodiline mastoidiit. kõrvajärgne subperiosteaalne abstsess VÕI erodeerub kolju sissepoole, põhjustades sigmoidse siinuse septilist tromboosi, epiduraalset või oimusagara/väikeaju abstsessi, bakteriaalset meningiiti, näo halvatust või sügavast silmapaistmatusest tingitud sündroomi. apitsiit). Kui lapsel või täiskasvanul, kellel on praegu või hiljutine kõrvapõletik, tekib **punetus, soodne turse või suurepärane luude hellus otse kõrvaaga, loomuliku nahavolt kõrva taga või väliskõrv (kõrv), mis on märgatavalt väljapoole, ettepoole ja allapoole nihutatud ("loksuline" eend), pöörduge kiirabi haigla poole või helistage kohalikku hädaabinumbrid kohe. Haigla transportimiseks valmistudes vaadake üle seotud infektsioonide ja neuroloogilised juhendid meningiidi ja meningokoki septitseemia lööbe triaaž, orbitaalne tselluliit, koopa siinuse tromboos ja näo ohukolmnurkja Belli halvatus vs insuldi näo longus.

Kuna kuni 50 protsenti lastest, kellel tekib äge koalestseeruv mastoidiit, võtavad JUBA suukaudseid antibiootikume, mis on välja kirjutatud kõrvapõletiku jaoks (see tähendab, et suukaudne amoksitsilliin võib varjata varajast palavikku, samal ajal kui mäda jätkab pinnaaluse mastoidluu sulatamist), on teie kõige olulisem visuaalne kontroll iga lapse puhul, kellel on kõrvavalu või palavik. allapoole nagu tass ja selle taga olev luuhari on õrnalt koputades punane, pundunud või õrn, suukaudsed antibiootikumid on ebaõnnestunud ja laps vajab viivitamatut intravenoosset antibiootikumi, CT/MRI-kuvamist ja kõrva-nina-kurgu kanalisatsiooni**.

Tehke seda kohe¶

1. Seisake otse patsiendi selja taga heas valguses ja viige läbi "kõrva tagant joondamise ja kortsude kontroll". Eestpoolt vaadates peidab sageli varajane mastoidi turse. Seisake otse lapse või täiskasvanu selja taga ja võrrelge vasakut ja paremat kõrva kõrvuti:
2. Auricle väljaulatuv osa (Pinna): Kas üks väliskõrv on lükatud koljust eemale, ette ja alla (eriti imikutel ja alla 2-aastastel väikelastel, kus mäda surub kõrva märgatavalt allapoole ja väljapoole)?
3. Aurikulaarse sulkuse kustutamine: vaadake teravat loomulikku nahakurru (retroaurikulaarne soon), kus kõrva tagaosa ühineb koljuga. Ägeda koalestseeruva mastoidiidi või subperiosteaalse abstsessi korral täidab ja tasandab turse selle kortsu täielikult (lihtsas ujuja kõrvas [väliskõrvapõletik] aga jääb korts alles või süveneb).
4. Helistage kohe kohalikule hädaabinumbrile, kui kõrvajärgse tursega kaasneb intrakraniaalse või kraniaalnärvi punased märgid. Helistage 911 Ameerika Ühendriikides ja Kanadas, 112 kogu Euroopa Liidus, 999 Ühendkuningriigis, 000 Austraalias või vaadake meie loendit hädaabinumbrid kui patsiendil on:
5. Tugev pidev peavalu, kaelakangus, valgustundlikkus, letargia, ärrituvus või oksendamine (meningiidi, ajuabstsessi või sigmoidse venoosse siinuse tromboosi tunnused).
6. Kahelnägemine või silm, mis ei saa pöörata samal küljel oleva kõrva poole (kuuenda närvi halvatus / Gradenigo sündroom).
7. Näo ühepoolne nõrkus või suutmatus sulgeda silma või ühtlaselt naeratada (näonärvi [CN VII] halvatus).
8. Tõsine pöörlev peapööritus, nüstagm (silmade tõmblemine) või äkiline kurtus (mädane labürindiit).
9. Kõrge palavik koos värisevate külmavärinate või õrna nööritaolise paistetusega kaela küljel (Lemierre'i sarnane sisemine kägiveeni septiline tromboflebiit / Griesingeri märk).
10. Kui neuroloogilisi punaseid lippe ei esine, transportige patsient viivitamatult haigla erakorralise meditsiini osakonda laste/täiskasvanute otolarüngoloogia (ENT) kirurgilise kattega (mitte kunagi kiirabi kliinikusse). Iga ägeda mastoidiidi kahtlusega patsient vajab intravenoosseid laia spektriga antibiootikume, **arengut, kontrastset RT/CT-skaneeringut (ja MRT-i/CT-skaneeringut). kirurgiline müringotoomia (kõrvatrummi äravool) ja/või kortikaalne mastoidektoomia.
11. Hoidke patsienti haiglasse minnes rangelt NPO-s (mitte midagi suu kaudu: null toitu, null piima, null vett). Peaaegu kõik ägeda koalestseeruva mastoidiidiga lapsed ja paljud täiskasvanud vajavad kiiret kirurgilist drenaaži (**müringotoomia tümpanostoomi toru sisestamisega, subperiosteaalne abstsess ja kõhuõõne abstsess, abstsessi- või mastoidiaalne abstsess). anesteesia mõne tunni jooksul pärast vastuvõtmist; kõhu tühjana hoidmine hoiab ära anesteesia hilinemise.
12. ÄRGE pange midagi kõrvakanalisse (mitte koduseid kõrvatilku, ilma vesinikperoksiidita, ilma sooja oliiviõlita, vatitampoonita ega kõrvaküünaldeta). Koalestseeruva mastoidiidi korral on kuulmekile äärmise rõhu all sageli punnis või juba perforeeritud ja tühjendab paksu mäda; retseptita vedelike või tampoonide kanalisse panemine võib viia kesk- ja sisekõrva mürgiseid kemikaale (ototoksilisus) või suruda prügi luude vastu. Kui mäda voolab kõrvakanalist välja, pühkige kõrva väljast õrnalt puhta marlipadjaga.
13. Kontrollige õrnalt mastoidluu ja kaelatortikollise "Boggy Fluctuance" esinemist, ilma tugevalt vajutamata. Puudutage ühe sõrmepadjaga kergelt lamedat luu kolmnurka otse kuulmekäigu ülemise poole taga (MacEweni kolmnurk). Kui nahk luu kohal tundub pehme, käsnjas või prits nagu veepall (kõikumine), on mäda juba murdnud läbi kolju väliskoore, moodustades subperiosteaalse abstsessi. Samuti kontrollige, kas laps hoiab oma pead jäigalt ühe õla poole kallutatud (torticollis), mis hoiatab Bezoldi abstsessi jälgimise eest sügavatesse kaelalihastesse.

Otsustuspuu: äge kõrvavalu, kõrvajärgne turse ja väljaulatuv kõrvatriaaž¶

flowchart TD
    Start["Kõrvavalu, kõrva äravoolu või hiljutise keskkõrvapõletikuga lapsel või täiskasvanul tekib kõrva taga turse, punetus või valu"] --> StandBehind{"1. samm: seiske otse patsiendi taga ja kontrollige mõlemat kõrva: kas väliskõrv (Pinna) on lükatud ette/välja/alla, kas kõrvajärgne korts on lamenenud VÕI kas mastoidluu on õrn/muline?"}

    StandBehind -->|"JAH: väljaulatuv pinna, kustutatud kõrvajärgne korts, mastoidne hellus või soodne kõikumine"| CheckNeuro{"2. samm: intrakraniaalse ja kraniaalnärvi punaste lippude kuvamine: tugev peavalu, letargia/oksendamine, kange kael, kahekordne nägemine (CN VI halvatus), näo langus (CN VII), peapööritus või kaelatortikollis?"}

    CheckNeuro -->|"JAH IGALLE punasele lipule"| IntracranialMast["KÜSITUD ÄGE KOALESTSENTNE MASTOIDIIT (kahtlustatav sigmoidne siinuste tromboos, aju/epiduraalne abstsess, gradenigo sündroom või bezoldi abstsess): helistage viivitamatult numbril 911 / 112 / 999; Range MTÜ"]

    CheckNeuro -->|"Neuropunaseid lippe EI OLE: lokaalne kõrvajärgne turse/erüteem ja väljaulatuv pinna"| AcuteMast["ÄGE KOALESTSENSNE MASTOIDIIT / SUBPERIOSTIAALNE ABSTSESS: minge viivitamatult haigla erakorralise meditsiini osakonda (kõrva-kõrva-kurgukirurgiaga); Anesteesia jaoks range MTÜ"]

    StandBehind -->|"EI OLE mastoidluu hellust ega väljaulatumist: valu süveneb järsult väliskõrva Pinna tõmbamisel või Traguse vajutamisel; Kõrva kanal paistes"| OtitisExterna["Tõenäoline äge väliskõrvapõletik ('ujuja kõrv') või kõrvajärgne lümfadeniit: pöörduge samal päeval arstlikule hinnangule (märkus: kui teil on diabeet või immuunpuudulikkusega tugev sügav valu/granulatsioonikude, välistage pahaloomuline/nekrotiseeriv väliskõrvapõletik)"]

    IntracranialMast --> HospitalBundle["Kohe haigladiagnostika ja kirurgia komplekt: 1. Stat IV vankomütsiin + IV tseftriaksoon/tsefepiim (või piperatsilliin-tasobaktaam), 2. oimusluude kõrge eraldusvõimega kontrastne CT + aju MRI/MR venograafia (MRV), 3. kiireloomuline kõrva-nina-kurgu-kõrva-kurgukirurgia ja absorptsioon. Drenaaž"]
    AcuteMast --> HospitalBundle

Anatoomia ja patofüsioloogia: lihtsast keskkõrvavedelikust luude ühinemise ja kolju perforatsioonini¶

Et mõista, miks igal keskkõrvapõletikuga lapsel on CT-skaneerimisel mastoidsetes õhurakkudes vedelikku, kuid tõeliseks kirurgiliseks ägeks koalestseeruvaks mastoidiidiks areneb ainult osa alamhulgast, aitab see jälgida haiguse viit anatoomilist staadiumi:

1. Aditus ad Antrum: Kitsas pudelikael keskkõrva taga¶

Inimese kolju anatoomias on keskkõrva õõnsus (trummiõõs, vahetult kuulmekile taga) ühendatud oma ülemises tagumises nurgas oimusluu suure keskse õhukambriga, mida nimetatakse mastoid antrumiks väikese kitsa luuse ukseava kaudu, mida nimetatakse aditus ad antrum (ainult mõne millimeetri laiune). Käsna või kärjena kiirgavad mastoidsest antrumist väljapoole kümneid omavahel ühendatud limaskestaga vooderdatud õhutaskuid, mida nimetatakse mastoidõhurakkudeks. - 1. etapp: lihtne äge otomastoidiit (tavaline iga kõrvapõletiku korral): Kuna keskkõrva limaskest on pidev mastoidse õhurakkude vooderdusega, on peaaegu 100 protsendil tavalise ägeda keskkõrvapõletikuga lastest mastoidse õhurakkude sees põletikuline vedelik. Kuni aditus ad antrum ukseava jääb avatuks, voolab see vedelik vabalt tagasi keskkõrva ja mööda Eustachia toru, taandudes ilma luukahjustusteta. - 2. etapp: äge mastoidiit koos periostiidiga: kui paistes limaskest, granulatsioonikude või paks mädane eksudaat ummistab aditus ad antrum pudelikaela täielikult, muutuvad mastoidsed õhurakud suletud kiirkeedukottiks. Bakterid (kõige sagedamini Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes [A-rühma streptokokid], Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae ja Fusobacterium necrophorum) paljunevad kõrge rõhu all, sundides läbi luude nakkuse periosflammilises mikroskoobis katvas kanalis. kõrva taga (kõrvajärgne punetus ja hellus). - 3. etapp: äge koalestseeruv mastoidiit (osteiit ja luude hävimine): Päevade jooksul pärast täielikku obstruktsiooni aktiveerivad rõhu all olevad mäda, atsidoos ja bakteriaalsed toksiinid osteoklastid, mis lahustavad ja dekaltsifitseerivad üksikuid mastoidi õhurakke jagavad õrnad kaltsium-fosfaat-kondised vaheseinad. Pisikesed kärgstruktuuri rakud liituvad (liituvad) üheks hiiglaslikuks rõhu all olevaks mäda ja nekrootilise luu õõnsusse. Ajutise luu uuringul läbi otoskoobi arst ei näe mitte ainult trummikile punni, vaid ka klassikalist patognoomilist koalestseeruva mastoidiidi tunnust: sügava väliskuulmekanali tagumise seina ** "lõtvumine" (allapoole pundumine), mis on põhjustatud rõhu all olevast mädast, mis surub mastoidse kuulmekile tagaluu allapoole.

2. Kus rõhu all olev mäda puhkeb: luude erosiooni 6 teed¶

Kui koalestseeruv õõnsus täitub mädaga, erodeerub see läbi mastoidi luust seina, mis on kõige õhem:

1. Lateraalne erosioon läbi välimise ajukoore (MacEweni kolmnurk) -> Kõrvajärgne subperiosteaalne abstsess (kõige levinum ekstrakraniaalne tüsistus): Mäda murrab läbi mastoidluu välispinna otse kõrva taga, tõstes tugeva perioste kolju küljest lahti, moodustades 10 mädaniku tasku () abstsess), mis surub väliskõrva ette, välja ja alla.
2. Mastoidotsa alumine erosioon (Incisura Mastoidea) -> Bezoldi abstsess: Vanematel lastel ja täiskasvanutel, kellel on hästi pneumotiseeritud mastoidotsad, murrab mäda läbi mastoidluu alumise tipu õhukese mediaalse seina ja valab **sügavalt neelulihase fastsiaalsesse ümbrisesse. Kuna mäda asub sügaval paksu kaelalihase all, võib otse kõrva taga esineda väikest turset; selle asemel tekib patsiendil valulik, tugev turse kaela ülaosas, tugev kaela jäikus (torticollis) ja oht, et mäda hakkab otse mööda unearteri ümbrist rindkeresse minema (mediastiniit). (Kui mäda kulgeb splenius capitis lihase all tagasi kolju tagaosa suunas, nimetatakse seda Citelli abstsessiks; kui see murrab ettepoole läbi kõrva ees oleva põskkoopa kaare juure, nimetatakse seda Luc abstsessiks).
3. Keskmine erosioon naftatipus -> petroosne apitsiit ja gradenigo sündroom: mäda kulgeb sügavalt petrous oimusluu keskjoone tipu suunas (pihutipp), täpselt seal, kus kolmnärvi ganglion (CN V) ja abducensi närv (CN VI) võivad läbida Dorello. Nii tekib klassikaline Gradenigo triaadi: (1) mädane keskkõrvapõletik / kõrva äravool, (2) sügav, piinav retroorbitaalne valu silma taga ja oimupiirkonnas (CN V ärritus) ja (3) ipsilateraalne külgne sirgelihase halvatus (CN VI halvatus, kus kahjustatud kõrva silm ei saa vaadata kahekordset nägemist, mis pöörab väljapoole sissepoole).
4. Tagumine erosioon läbi sigmaplaadi -> Sigmoidse siinuse septiline tromboos ("Picket-Fence Fever"): Mastoidõõnsuse tagasein on paberõhuke luuplaat, mis eraldab mastoidi õhurakud sigmoidsest kõvaveeni siinusest. Sellel plaadil tekkiv erosioon või tromboflebiit kutsub esile nakatunud verehüübe sigmoidses siinuses ja sisemise kägiveeni sees, põhjustades dramaatilisi tõuke "piket-tara" palavikke, tugevat peavalu, Griesingeri sümptomit (torke turse ja valulikkus mastoidi tagaküljel), **paadunud veeni tromboosist põhjustatud tõus. intrakraniaalne rõhk (kõrvapõletik) ja septiline kopsuemboolia kopsudesse.
5. Suurem erosioon läbi katuse (Tegmen Tympani / Tegmen Mastoideum) -> epiduraalne abstsess, subduraalne empüeem, meningiit või oimusagara / väikeaju abstsess: mäda murdub ülespoole läbi õhukese luukatuse, mis eraldab mastoidi ajuõõnest.
6. Eesmine-mediaalne erosioon näokanalisse või poolringikujulistesse kanalitesse -> näonärvi halvatus (CN VII) või mädane labürindiit: mäda surub kokku või paneb põletikku näonärvi munajuha sees (põhjustab näo terve külje halvatust, sealhulgas otsmikku) või erodeerub külgmisesse, tsirkulaarsesse, poolringoossesse kanaali-goolateraalsesse oksendamine, nüstagm ja püsiv sensorineuraalne kuulmiskaotus).

Ägeda koalestseeruva mastoidiidi eristamine ujumiskõrvast (väliskõrvapõletik), lümfadeniidist ja tüsistusteta kõrvainfektsioonist¶

Kuna väikesed lümfisõlmed asetsevad otse mastoidluu kohal kõrva taga (tagumise kõrva lümfisõlmed) ja paisuvad alati, kui lapsel on peanaha putukahammustus, hälli müts või ujuja kõrv, kasutage seda öökappi tõelise mastoidiidi eristamiseks healoomulistest miimikatest:

5 intrakraniaalset ja ekstrakraniaalset punase lipu sündroomi, mida voodi kõrval kontrollida¶

Oodates transporti haigla erakorralise meditsiini osakonda, tehke see 60-sekundiline neuroloogiline ekraan ja teatage igast positiivsest leiust koheselt triaažiõele ja arstile:

1. Silmade liikumise kontroll Gradenigo sündroomi (kraniaalnärvi VI halvatus) suhtes: Hoidke mänguasja või sõrme patsiendi ees ja liigutage seda aeglaselt horisontaalselt vasakule ja paremale ilma tema pead liigutamata. Kui nakatunud kõrvaga samal küljel olev silm ei saa pöörata väljapoole oimukoha poole (põhjustab silmade ristumist ja patsiendi kahekordset nägemist või lapse pea kallutamist või ühe silma katmist televiisori vaatamise ajal) koos valuga selle silma taga, on infektsioon jõudnud peruse tipuni (Gradenigo sündroom) otse kavernoosse põsekoopa ja sisemise põsekoopa kõrval.
2. Naeratuse ja pilgutamise kontroll näonärvi halvatuse (kraniaalnärv VII) suhtes: Paluge patsiendil suurelt naeratada, pahvida põsed välja, sulgeda tihedalt mõlemad silmad ja kergitada kulme. Kui kõrvapõletikuga näopool vajub (kaasa arvatud nii suunurk kui ka otsmik/silmalaud), surub keskkõrva või mastoidi sees olev mäda luulise munajuha sees olevat näonärvi. Selleks on vaja viivitamatut kirurgilist müringotoomiat (ja sageli ka mastoidset dekompressiooni) ning intravenoosseid antibiootikume ja kortikosteroide mõne tunni jooksul, et vältida püsivat näohalvatust.
3. Mastoidveenide kontroll Griesingeri märgi (sigmoidse siinuse tromboos) suhtes: Vaadake ja katsuge veidi mastoidprotsessi tagapool (üle mastoidi tagumise piiri, kus mastoidne emissaarveen väljub koljust). Põhjuv turse (taignakujuline turse, mis jätab vajutamisel mõlgi) ja peen õrnus mastoidi tagumises osas koos kõrge palaviku, peavalu või oksendamisega on Griesingeri tunnus, sigmoidse kõvaveeni siinuse septilise tromboosi klassikaline välismarker.
4. Kaela küljekontroll, et tuvastada abstsess: Vaadake patsiendi kaelaasendit ja katsuge õrnalt mööda paksu diagonaalset lihast, mis kulgeb kõrva tagant alla rangluuni (sternocleidomastoid lihas). Kui patsient keeldub kaela pööramast (torticollis) ja kaela ülaosas on mastoidluu tipust allpool sügav, õrn täidis, on mäda rebenenud läbi mastoidi mediaalse tipu sügavatesse kaelaruumidesse (Bezoldi abstsess).
5. Pahaloomulise (nekrotiseeruva) väliskõrvapõletiku kontrollimine diabeedi / immuunpuudulikkusega: eakal täiskasvanul, kellel on suhkurtõbi, keemiaravi, HIV või immunosupressantravi, kellel tekib lakkamatu, igav, sügav öine kõrva- ja koljupõhjavalu (sageli koos mädase kõrva äravooluga, VII või XII närv, kraniaalnärv). alati Pseudomonas aeruginosa ajalise luu koljupõhja osteomüeliit (Malignant Otitis Externa), mis nõuab kohest intravenoosset antipseudomonaalset ravi (tsefepiim, piperatsilliin-tasobaktaam, tseftasidiim või suurtes annustes tsiprofloksatsiin) ja kontrastset CT/MRI

Haigla lõplik diagnoos ja ENT kirurgiline juhtimine¶

Kui laps või täiskasvanu saabub ägeda mastoidiidiga haigla erakorralise meditsiini osakonda, järgib ravi kooskõlastatud meditsiinilist, radioloogilist ja otolaringoloogilist rada:

1. Vahetult intravenoossed laia toimespektriga antibiootikumid (katavad penitsilliiniresistentset pneumokokki, A-rühma streptokokke, S. aureust ja Fusobacterium'i)¶

Kuna suukaudsed antibiootikumid ei suuda tungida koalestseeruvasse mastoidse abstsessi ja kuni pooltel patsientidel on suukaudne amoksitsilliin juba ebaõnnestunud, võtavad arstid viivitamatult verekultuurid ja alustavad suurtes annustes empiirilisi intravenoosseid antibiootikume, mis suudavad ületada hematoentsefaalbarjääri ja tungida luudesse: - Standardne esimese rea IV raviskeem (IDSA / AAP / ENT UK juhised): Intravenoosne vankomütsiin (15 to 20 mg/kg IV every 6 to 8 hours) (metitsilliiniresistentse Staphylococcus aureus [MRSA] ja penitsilliiniresistentse Streptococcus pneumoniae katmiseks) PLUSS veenisisene tseftriaksoon (50 to 100 mg/kg/day meningeaalsel manustamisel) VÕI intravenoosne tsefepiim / piperatsilliin-tasobaktaam / meropeneem (katab Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, anaeroobne Fusobacterium necrophorum ja Pseudomonas aeruginosa kõrvade kroonilise/peremehe korral). - Metronidasooli lisamine: Kui kahtlustatakse intrakraniaalset epiduraalset/ajuabstsessi või Fusobacterium sigmoidse siinuse tromboosi ja kasutatakse tseftriaksooni, lisatakse intravenoosne metronidasool, et tagada anaeroobse kesknärvisüsteemi tungimine rangelt.

2. Temporaalsete luude kõrge eraldusvõimega kontrastne CT + aju MRI / MR venograafia (MRV)¶

• Intravenoosse kontrastiga oimusluude kõrglahutusega kompuutertomograafia (HRCT): esmane kirurgiline tegevuskava. Mittekontrastsed õhukese viiluga luuaknad näitavad mastoidse õhurakkude vahelise luu sisemise vaheseinte erosiooni ja kadu (luu ühinemine), välise mastoidkoore erosiooni või sisemise sigmoidplaadi/tegmenkatuse erosiooni, samas kui intravenoosne kontrast tõstab esile äärist suurendava absperiosteauri tasku** abperioste-auri**. Bezoldi kaela abstsess või täitevefekt ("tühi delta märk") sigmoidse venoosse siinuse sees.
• Kontrastsusega aju MRI koos MR-venograafiaga (MRV): Tellitakse koos CT-ga alati, kui peavalu, letargia, püsiv palavik, kuuenda närvi halvatus või sigmoidse siinuse tromboosi kahtlus, epiduraalne abstsess, ülemine aju empüeem (aju subduraalne empüeem või oimusagara MRI) CT varajase intrakraniaalse kõvakesta suurenemise, venoosse tromboosi ja tserebriidi tuvastamiseks).

3. Järk-järguline ENT-kirurgiline drenaaž (survepliidi taasavamine)¶

American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) ja ENT UK protokollide kohaselt on kirurgiline drenaaž kohandatud vastavalt haiguse staadiumile: 1. Lai müringotoomia tümpanostoomitoru (Grommet) sisestamisega (teostatakse peaaegu kõigil juhtudel): Lühikese üldanesteesia (või vanematel patsientidel paikse anesteesia) korral kasutab kõrva-nina-kurguarst operatsioonimikroskoobi, et teha sisselõige trummikile punnis, imeb välja rõhu all oleva kesk-,-,-,,,,,,. kultuurid ja antibiootikumitundlikkuse testimine** ning asetatakse ventilatsioonitoru (tümpanostoomi rõngastihend), et keskkõrv ja mastoidne antrum saaksid pidevalt välja voolata ja saaksid paikselt manustatavaid antibiootikumi-steroidseid kõrvatilku (tsiprofloksatsiin-deksametasoon). Varase, ilma abstsessita mitteliituva mastoidiidi korral lahendavad intravenoossed antibiootikumid ja müringotoomia infektsiooni 70-80 protsendil patsientidest 48 tunni jooksul. 2. Subperiosteaalne abstsessi drenaaž ja kortikaalne mastoidektoomia (lihtne mastoidektoomia): kui patsiendil on kõrvajärgne subperiosteaalne abstsess, luu ühinemine CT-s, Bezoldi abstsess, näonärvi sündroomi, kõritõbe, rassiaalset halvatust tüsistusi. ei parane pärast 24-48-tunnist IV antibiootikumide manustamist ja müringotoomiat, teeb kõrva-nina-kurguarst sisselõike korralikult kõrva taha, tühjendab subperiosteaalse mäda ja kasutab mikroskoobi all kiiret teemant-kirurgilist burri, et avada mastoidluu välimine ajukoor, bostoidektoomia**, mis eemaldab kõik nekroosilised vaheseinad (korrektsioon). mastoid antrum välja ja blokeeritud aditus ad antrum uuesti avamine, et terve drenaaž taastuks jäädavalt ilma kuulmisluude (luukude) kahjustamata.

Piirkondlikud hädaabinumbrid ja agentuuride protokollid¶

Ägeda koalestseeruva mastoidiidi kahtlus nõuab viivitamatut hindamist haigla erakorralise meditsiini osakonnas, mis on varustatud 24-tunnise CT/MRI kujutise ja laste/täiskasvanute kõrva-nina-kurguhaiguste (ENT) kirurgiaga:

• Ameerika Ühendriigid ja Kanada: Neuroloogilise, silma, näonärvi või sepsise punase lipu olemasolul helistage numbril 911 või minge otse suure haigla erakorralise meditsiini osakonda (ideaaljuhul spetsiaalne lastehaigla ED lastele). Hallatakse Ameerika Pediaatriaakadeemia (AAP) ja American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) juhiste alusel.
• Ühendkuningriik: intrakraniaalsete punaste lipukeste saamiseks helistage numbrile 999 või minge kohe lähimasse ägedasse haiglasse erakorralise meditsiini osakonda (A&E) koos valvega ENT-kirurgia. Hallatakse National Institute for Health and Care Excellence (NICE NG91: Otitis Media, Acute, Mastoiditis Pathway) ja ENT UK kliiniliste standardite alusel.
• Euroopa Liit: Vali 112. Hallatakse European Academy of Otology and Neurotology (EAONO) ja European Society of Pediatric Otorhinolaryngology (ESPO) ägeda mastoidiidi juhiste alusel.
• Austraalia ja Uus-Meremaa: Austraalias vali 000 või Uus-Meremaal 111. Hallatakse Australian Otolaryngology Head and Neck Surgery (ASOHNS) ja Kuningliku lastehaigla (RCH) Melbourne'i ägeda mastoidiidi kliinilise praktika juhiste alusel.
• India ja Aasia ja Vaikse ookeani piirkond: vali 112 (või 108 Indias), 995 Singapuris, 119 Jaapanis ja Lõuna-Koreas või 999 Malaisias ja Hongkongis. Taotlege kolmanda taseme haiglat, kus on kõrva-nina-kurgu- ja neurokirurgiateenused.

Korduma kippuvad küsimused¶

Kuidas teha vahet tavalisel kõrvapõletikul ja ägedal mastoidiidil, vaadates oma lapse kõrva?¶

Tavalise keskkõrvapõletiku (äge keskkõrvapõletik) korral jääb põletik kuulmekile sisse: lapsel on kõrvavalu ja palavik, kuid kõrva väliskülg ja kõrvatagune koljuluu näevad ja tunnevad end täiesti normaalsena. Ägeda mastoidiidi kontrollimiseks seiske heas valguses otse lapse selja taga ja võrrelge mõlemat kõrva tagantpoolt: mastoidiidi korral muutub nahk otse kõrva taga oleva luu kohal punaseks, punniks ja puudutamisel intensiivselt õrnaks, kõrva tagaosa ja peaga kokku puutuv terav loomulik korts täitub ja tasandub ning väliskõrv (pinnakõrv) on lükatud ettepoole ja märgatavalt allapoole.

Kas lapsel võib ikkagi tekkida äge mastoidiit, isegi kui ta on päevi võtnud suukaudseid antibiootikume (nt amoksitsilliini)?¶

Jah. Kliinilistes uuringutes võtsid 35-50 protsenti ägeda koalestseeruva mastoidiidi või aurikulaarse subperiosteaalse abstsessiga haiglasse sattunud lastest juba kõrvapõletiku raviks välja kirjutatud suukaudseid antibiootikume. Tuntud kui "maskeeritud mastoidiit", suukaudsed antibiootikumid vähendavad sageli ajutiselt palavikku ja kõrvavalu, kuid ei suuda tungida mastoidi blokeeritud, mädaga täidetud luude õhurakkudesse (või ebaõnnestuvad, kuna bakterid on resistentsed suukaudse amoksitsilliini suhtes). Kui lapsel, kes võtab kõrvapõletiku raviks suukaudseid antibiootikume, tekib kõrva taga punetus või turse, kõrv torkab välja või taastub palavik ja peavalu, minge otse haigla erakorralise meditsiini osakonda, et saada intravenoosseid antibiootikume.

Kuidas arstid teevad vahet ägedal mastoidiidil ja "ujuja kõrval" (väliskõrvapõletik) või paistes lümfisõlmel kõrva taga?¶

Esmalt tõmmake õrnalt väliskõrva kõhrest või lükake väike kolmnurkne sakk kuulmekäigu ees (tragus): ujuja kõrvas (väliskõrvapõletik) põhjustab väliskõrva liigutamine piinavat valu, sest väliskõrvakanali nahk on põletikuline, samas kui mastoidluu ise ei ole õrn ja kuulmekile on normaalne. Teiseks, kahjutus paistes kõrvataguses lümfisõlmes (sageli putukahammustuse, ekseemi või peanaha hälli mütsi tõttu) on tunda väikest diskreetset liigutatavat hernesuurust muhku, mis istub luu otsas, kõrvatagune korts jääb teravaks, kõrv ei ole ettepoole lükatud ja kuulmekile sees tundub täiesti normaalne.

Mis on Gradenigo sündroom ja miks kõrvapõletik põhjustab topeltnägemist või ristatud silma?¶

Sügaval kolju sees asetseb oimusluu ots (petrous apex) kuuenda kraniaalnärvi (abducensi närv, mis juhib silmamuna väljapoole templi poole pööravat lihast) ja viienda kraniaalnärvi (kolmnärv, mis kontrollib näo aistingut) kõrval. Kui mastoidinfektsioonist pärinev mäda ulatub mediaalselt petrous tipusse (petrous apitsiit), pigistab see mõlemat närvi, tekitades Gradenigo kolmkõla: (1) nakatunud, kurnav kõrv, (2) sügav, tugev valu silma taga ja sellel küljel üle oimukoha ning (3) võimetus seda silma väljapoole pöörata (kuues silmad halvatus ja ristnägemine). See on kiireloomuline hoiatusmärk koljupõhja ja koopa põskkoopa haaratuse kohta, mis nõuab viivitamatut IV antibiootikumi ja ENT-operatsiooni.

Miks on sigmoidse siinuse tromboos ägeda mastoidiidi peamine oht?¶

Mastoidsete õhurakkude tagaseina eraldab vaid paberõhuke luukesta sigmoidsest kõvaveeni siinusest, hiiglaslikust veenist, mis juhib ajust verd kaela sisemisse kägiveeni. Kui koalestseeruv mastoidiit kulub läbi selle õhukese luuseina või selle põletikuliseks muutub, moodustub sigmoidse siinuse sees nakatunud verehüüve (septiline tromb). See blokeerib venoosse vere ajust väljumise, suurendab rõhku kolju sees (põhjustab tugevat peavalu, oksendamist, nägemisnärvi turse ja krambihoogude tõttu nägemise hägustumist) ja nakatunud trombide kandmist kopsudesse, mis nõuab viivitamatut intravenoosset antibiootikume, kirurgilist mastoidi äravoolu ja sageli verevedeldajaid.

Kas iga ägeda mastoidiidiga laps vajab avatud mastoidluu operatsiooni (mastoidektoomia)?¶

Mitte alati. Kui äge mastoidiit tabatakse varakult (enne kui sisemised luuseinad on kokku sulanud koalestseeruvaks abstsessiks või on tekkinud kõrva taha naha alla mädatasku), paraneb 70-80 protsenti lastest täielikult suurtes annustes intravenoossete antibiootikumide kasutamisel koos väikese 10-minutilise trummikile protseduuriga, mida nimetatakse müringotoomiaks ja ventilatsioonitorust väljalaskmine. Kui kompuutertomograafia näitab, et kõrva taha on juba tekkinud subperiosteaalne abstsess, kui luulised õhurakud on ühinenud või kui lapse seisund ei parane 24-48 tunni jooksul, teostab kõrva-nina-kurguarst kortikaalse mastoidektoomia kõrva taga, et välja pesta nakatunud luu, säilitades samal ajal lapse kuulmise.

Allikad ja ametlikud juhised¶

• National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ja ENT UK (Ühendkuningriik): Keskkõrvapõletik (äge): antimikroobsete ravimite väljakirjutamine ja erakorraline saatekiri kahtlustatava ägeda mastoidiidi korral (NICE juhis NG91) (kohe haiglasse ülekandmise kriteeriumid aurikulaarse punase või intrakraniaalse protrusaalse närvi turse, kranisisese protrususe korral).
• Ameerika Pediaatrite Akadeemia (AAP) ja Ameerika Perearstide Akadeemia (AAFP, Ameerika Ühendriigid): Kliinilise praktika juhend: Ägeda keskkõrvapõletiku diagnoosimine ja ravi (Pediaatria, progresseerumine ägedaks koalestseeruvaks mastoidiidiks, suukaudse amoksitsilliini ebaõnnestumine ja maskeeritud suudurgotsoloogiline mastoidiit).
• American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS, Ameerika Ühendriigid): Kliinilised konsensuse ja praktika juhised keskkõrvapõletiku mädaste tüsistuste kohta (koalestseeruv mastoidiit, subperiosteaalne abstsess, bezoldi abstsess, petroosne apiciit/S-gradenigo-sünogeenne Tromboos).
• Ameerika Nakkushaiguste Ühing (IDSA, Ameerika Ühendriigid): Kliinilise praktika juhised tervishoiuga seotud ja otogeense meningiidi, epiduraalse abstsessi ja ajuabstsessi raviks (empiiriline intravenoosne vankomütsiin pluss kolmanda/neljanda põlvkonna tsefalosporiini ja metronidasooli raviskeem).
• Kuninglik lastehaigla (RCH) Melbourne ja Austraalia kõrva- ja kaelakirurgia selts (ASOHNS, Austraalia): Kliinilise praktika juhised: äge mastoidiit lastel (diagnostiline triaaž, IV tseftriaksooni/flukloksatsilliini/vankomütsiini näidustused ja kirurgilised protseduurid).

Seotud juhendid¶

• Meningiit ja meningokoki septitseemia, mitte-blanšeeriv lööbe triaaž
• Orbitaalne tselluliit, kavernoosse siinuse tromboos ja ohukolmnurga näoinfektsioonid
• Belli halvatus vs. rabandus näo longus, otsmiku säästmine ja silmade teipimine
• Äkiline sensoneuraalne kuulmislangus (kõrvarabandus) ja rebend kuulmekile hooldus
• Sepsise ja septilise šoki äratundmine ja esmaabi