Akūts koalescējošs mastoidīts: uz priekšu un uz āru virzīta auss, pēcauss pietūkums un smadzeņu abscesa risks¶

Akūts koalescējošs mastoidīts ir nopietna, potenciāli dzīvībai bīstama bakteriāla kaula infekcija, ko izraisa mastoīdais process (šūnveida gaisa šūnas galvaskausa temporālajā kaulā tieši aiz ārējās auss), kas attīstās, kad akūta vidusauss infekcija (akūts vidusauss iekaisums) bloķē drenāžu caur šauru smailo mastoidītu un strutas veidošanās ceļu. izšķīdina plānās kaulainās sienas, kas atdala gaisa šūnas (kaulu saplūšana). Tā kā mastoīdajam kaulam ir papīra plānas kaulainas sienas ar smadzeņu aizmugurējo un vidējo galvaskausa iedobumu, sigmoīdo venozo sinusu (galveno vēnu, kas smadzenes izvada iekšējā jūga vēnā), sejas nervu (VII galvaskausa nervs) un iekšējās auss labirintu, kas atrodas aiz muguras, var ātri novērst erodītu mastoidītu. pēcaurikulārs subperiosteāls abscess VAI erodējas uz iekšu galvaskausā, lai izraisītu sigmoīdo sinusa septisku trombozi, epidurālu vai temporālu daivas/smadzeņu smadzeņu abscesu, bakteriālo meningītu, sejas paralīzi vai dziļas acu sāpju sindromu (**peciālā acs-sāpju sindroms). apicīts). Ja bērnam vai pieaugušajam ar pašreizējo vai nesenu auss infekciju parādās **apsārtums, purvains pietūkums vai izsmalcināts kaulu jutīgums tiešaiz auss, dabiskās ādas krokas aiz auss zudums vai ārējā auss (pinna), kas ir manāmi izspiesta uz āru, uz priekšu un uz leju ("auss izliekums"), meklējiet neatliekamo palīdzību slimnīcā vai sazinieties ar vietējo neatliekamās palīdzības numuri nekavējoties. Gatavojoties transportēšanai slimnīcā, pārskatiet saistītos infekciju un neiroloģiskos ceļvežus meningīta un meningokoku septicēmijas izsitumu šķirošana, orbitālais celulīts, kavernozā sinusa tromboze un sejas bīstamības trīsstūris, un Bella paralīze pret insultu, sejas noslīdēšana.

Tā kā līdz 50 procentiem bērnu, kuriem attīstās akūts koalescējošs mastoidīts, JAU lieto perorālās antibiotikas, kas izrakstītas pret ausu infekciju (tas nozīmē, ka iekšķīgi lietojams amoksicilīns var maskēt agrīnu drudzi, kamēr strutas turpina kūst mastoīda kauls zem virsmas), vissvarīgākā vizuālā pārbaude bērnam, kuram ir auss sāpes vai drudzis, ir stāties ārā no bērna muguras un abas auss sānos un salīdzināt abas auss sānos. uz leju kā krūze, un kaulainā izciļņa aiz tās ir sarkana, elsojoša vai maiga, viegli piesitot, perorālās antibiotikas ir bijušas neveiksmīgas, un bērnam ir nepieciešama tūlītēja intravenoza antibiotiku ievadīšana, CT/MRI attēlveidošana un LOR ķirurģiska drenāža**.

Dariet to tagad¶

1. Nostājieties tieši aiz pacienta labā apgaismojumā un veiciet "Auss izlīdzināšanas un kroku pārbaudi no aizmugures". Skatoties no priekšpuses, bieži tiek paslēpts agrīns mastoīda pietūkums. Stāviet taisni aiz bērna vai pieaugušā un salīdziniet kreiso un labo ausi blakus:
2. Auss kaula izvirzījums (Pinna): Vai viena ārējā auss ir nospiesta uz āru prom no galvaskausa, uz priekšu un uz leju (īpaši zīdaiņiem un maziem bērniem, kas jaunāki par 2 gadiem, kad strutas manāmi nospiež ausi uz leju un uz āru)?
3. Pēcauss iegriezuma iznīcināšana: Apskatiet aso dabisko ādas kroku (retroaurikulāro rievu), kur auss aizmugure savienojas ar galvaskausu. Akūta saplūstoša mastoidīta vai subperiosteāla abscesa gadījumā pietūkums aizpilda un pilnībā izlīdzina šo kroku (turpretim vienkāršai peldētāja ausī [ārējais otitis] kroka saglabājas vai padziļinās).
4. Nekavējoties zvaniet uz vietējo neatliekamās palīdzības numuru, ja pēcauss pietūkums ir saistīts ar jebkādiem intrakraniāla vai galvaskausa nerva sarkaniem karogiem. Zvaniet 911 Amerikas Savienotajās Valstīs un Kanādā, 112 visā Eiropas Savienībā, 999 Apvienotajā Karalistē, 000 Austrālijā vai skatiet mūsu sarakstu neatliekamās palīdzības numuri ja pacientam ir:
5. Smagas pastāvīgas galvassāpes, stīvs kakls, jutība pret gaismu, letarģija, aizkaitināmība vai vemšana (meningīta, smadzeņu abscesa vai sigmoidā vēnu sinusa trombozes pazīmes).
6. Dubultā redze vai acs, kas nevar pagriezties uz āru uz ausi tajā pašā pusē (sestā nerva paralīze / Gradenigo sindroms).
7. Vienpusējs sejas vājums vai nespēja aizvērt aci vai vienmērīgi smaidīt (sejas nerva [CN VII] paralīze).
8. Smags vertigo vertigo, nistagms (raustošas ​​acis) vai pēkšņs kurlums (strutains labirintīts).
9. Paaugstināts "piketa žoga" augsts drudzis ar drebuļiem vai maigām saitēm līdzīgu pietūkumu kakla malā (Lemjēram līdzīgs iekšējais jūga vēnu septisks tromboflebīts / Grīzingera pazīme).
10. Ja nav neiroloģisko sarkano karodziņu, nekavējoties nogādājiet pacientu uz slimnīcas Neatliekamās palīdzības nodaļu ar pediatrijas/pieaugušo otolaringoloģijas (ENT) ķirurģisko segumu (nekad neatliekamās palīdzības klīnikā). Katram pacientam ar aizdomām par akūtu mastoidītu ir nepieciešamas intravenozas plaša spektra antibiotikas, **atliekamās kontrastvielas CT skenēšana (un MRI/MRT) ķirurģiska miringotomija (auss bungādiņa drenāža) un/vai kortikālā mastoidektomija.
11. Saglabājiet pacientam stingri NPO (nekas iekšķīgi: nulles pārtikas, nulles piena, nulles ūdens). Gandrīz visiem bērniem un daudziem pieaugušajiem ar akūtu koalescējošu mastoidītu nepieciešama steidzama ķirurģiska drenāža (**miringotomija ar timpanostomijas caurules ievietošanu, subperiosteāls un maģistrālais drenāžas abscess, zem idokomijas) anestēzija stundu laikā pēc uzņemšanas; ja kuņģis ir tukšs, tiek novērsta anestēzijas kavēšanās.
12. NELIETIET neko auss kanālā (bez mājas ausu pilieniem, bez ūdeņraža peroksīda, bez siltas olīveļļas, bez vates tamponiem un bez ausu svecēm). Saplūstoša mastoidīta gadījumā bungādiņa bieži ir izspiedusies zem liela spiediena vai jau ir perforēta un izplūst biezas strutas; Lietojot kanālā neparakstītus šķidrumus vai tamponus, vidusauss un iekšējā ausī var iekļūt toksiskas ķimikālijas (ototoksicitāte) vai nospiest gružus pret kauliem. Ja strutas izplūst no auss kanāla, vienkārši viegli noslaukiet auss ārpusi ar tīru marles spilventiņu.
13. Uzmanīgi pārbaudiet, vai virs mastoidā kaula un kakla torticollis nav redzama "purvains fluktuance", stingri nenospiežot. Izmantojot vienu pirkstu spilventiņu, viegli pieskarieties plakanajam kaula trīsstūrim tieši aiz auss kanāla augšējās puses (MacEwen trīsstūris). Ja āda virs kaula šķiet mīksta, poraina vai slinka kā ūdens balonā (fluktuance), strutas jau ir izlauzušās cauri galvaskausa ārējai garozai, veidojot subperiosteālu abscesu. Pārbaudiet arī, vai bērns tur savu galvu stingri noliektu pret vienu plecu (torticollis), kas brīdina par Bezolda abscesa izsekošanu dziļajos kakla muskuļos.

Lēmumu koks: akūtas ausu sāpes, pēcauss pietūkums un izvirzīta auss šķirošana¶

flowchart TD
    Start["Bērnam vai pieaugušajam ar ausu sāpēm, ausu aizplūšanu vai nesenu vidusauss iekaisumu attīstās pietūkums, apsārtums vai sāpes aiz auss"] --> StandBehind{"1. darbība: stāviet tieši aiz pacienta un pārbaudiet abas ausis: vai ārējā auss (Pinna) ir virzīta uz priekšu/uz āru/uz leju, vai pēcauss kroka ir saplacināta, VAI vai mastoīda kauls ir maigs/purvains?"}

    StandBehind -->|"JĀ: izvirzīta pinna, izdzēsta pēcauss kroka, mastoīda maigums vai purvainas svārstības"| CheckNeuro{"2. darbība. Intrakraniālo un galvaskausa nervu sarkano karodziņu ekrāns: stipras galvassāpes, letarģija/vemšana, stīvs kakls, redzes dubultošanās (CN VI paralīze), sejas noslīdējums (CN VII), vertigo vai kakla torticollis?"}

    CheckNeuro -->|"JĀ JEBKURAM Sarkanajam karogam"| IntracranialMast["SOMLIKTĒTS AKŪTS KOALESCENTS MASTOIDĪTS (aizdomas sigmoidālā sinusa tromboze, smadzeņu/epidurāls abscess, Gradenigo sindroms vai Bezolda abscess): nekavējoties zvaniet 911/112/999; Stingra NPO"]

    CheckNeuro -->|"NAV neirosarkano karogu: lokalizēts pēcauss pietūkums/eritēma un izvirzīta pinna"| AcuteMast["AKŪTS KOALESCĒJOŠS MASTOIDĪTS / SUBPERIOSTEĀLS ABSCESS: Nekavējoties dodieties uz slimnīcas neatliekamās palīdzības nodaļu (ar ENT operāciju); Stingra NPO anestēzijai"]

    StandBehind -->|"NAV mastoīda kaula maiguma vai izvirzījuma: sāpes strauji pastiprinās, velkot uz ārējās auss Pinna vai nospiežot Tragus; Auss kanāls pietūkušas"| OtitisExterna["Iespējamais akūts ārējais otitis ('peldētāja auss') vai pēcauss limfadenīts: meklējiet medicīnisko novērtējumu tajā pašā dienā (piezīme: ja slimo ar diabētu vai imūnsistēmas traucējumiem ar smagām dziļām sāpēm/granulācijas audiem, izslēdziet ļaundabīgo/nekrotizējošo ārējo otītu)"]

    IntracranialMast --> HospitalBundle["Tūlītēja slimnīcas diagnostikas un ķirurģijas komplekts: 1. Stat IV vankomicīns + IV ceftriaksons/cefepīms (vai piperacilīns-tazobaktāms), 2. augstas izšķirtspējas kontrasta CT temporālajiem kauliem + smadzeņu MRI/MR venogrāfija (MRV), 3. Steidzama LOR ķirurģiska operācija un absorcijas korekcija Drenāža"]
    AcuteMast --> HospitalBundle

Anatomija un patofizioloģija: no vienkārša vidusauss šķidruma līdz kaulu saplūšanai un galvaskausa perforācijai¶

Lai saprastu, kāpēc katram bērnam ar vidusauss infekciju mastoidālajās gaisa šūnās CT skenēšanas laikā ir šķidrums, tomēr tikai daļa no progresa līdz patiesam ķirurģiskam akūtam koalescēnam mastoidītam, palīdz izsekot piecām slimības anatomiskām stadijām:

1. Aditus ad Antrum: šaurais sašaurinājums aiz vidusauss¶

Cilvēka galvaskausa anatomijā vidusauss dobums (bungveida dobums, tieši aiz bungādiņas) augšējā aizmugurējā stūrī ir savienots ar lielu centrālo gaisa kameru temporālajā kaulā, ko sauc par mastoid antrum, izmantojot nelielu, šauru kaulainu durvju aili, ko sauc par aditus ad antrum (tikai dažus milimetrus plata). Izstaro uz āru no mastoīda antruma kā sūklis vai šūnveida ir desmitiem savstarpēji savienotu ar gļotādu izklātu gaisa kabatu, ko sauc par mastoīda gaisa šūnām. - 1. stadija: vienkāršs akūts otomastoidīts (normāls katras auss infekcijas gadījumā): Tā kā vidusauss gļotāda ir nepārtraukta ar mastoidālo gaisa šūnu oderi, praktiski 100 procentiem bērnu ar parastu akūtu vidusauss iekaisumu mastoidālajās gaisa šūnās ir iekaisīgs šķidrums. Kamēr aditus ad antrum durvju aile paliek atvērta, šķidrums brīvi aizplūst atpakaļ vidusausī un pa Eistāhija cauruli, izdaloties bez kaulu bojājumiem. - 2. stadija: akūts mastoidīts ar periostītu: ja pietūkusi gļotāda, granulācijas audi vai biezs strutains eksudāts pilnībā aizsprosto aditus ad antrum sašaurinājumu, mastoidālās gaisa šūnas kļūst par noslēgtu spiediena katlu. Baktērijas (visbiežāk Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes [A grupa streptokoku infekcija], Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae un Fusobacterium necrophorum) vairojas zem augsta spiediena, izraisot infekciju caur periosflammisko mikroskopisko kaula kanālu. aiz auss (pēcauss apsārtums un maigums). - 3. posms: akūts koalescējošs mastoidīts (osteīts un kaulu iznīcināšana): Dažu dienu laikā pēc pilnīgas obstrukcijas spiediena strutas, acidoze un baktēriju toksīni aktivizē osteoklastus, kas izšķīdina un atkaļķo smalkās kalcija-fosfāta kaulu starpsienas, kas sadala atsevišķās mastoidālās gaisa šūnas. Sīkās šūnveida šūnas saplūst (saplūst) vienā milzīgā, nospiestā strutas un nekrotiskā kaula dobumā. Veicot pagaidu kaulu izmeklēšanu ar otoskopa palīdzību, klīnicists redz ne tikai izspiedušos bungādiņu, bet arī klasisko patognomonisko koalescenta mastoidīta pazīmi: dziļā ārējā dzirdes kanāla** aizmugurējās sieniņas "nokarāšanos" (izspiedumu uz leju), ko izraisa spiediena strutas pa labi aiz tievās auss kaula un antruma.

2. Kur izceļas zem spiediena strutas: 6 kaulu erozijas ceļi¶

Kad saplūstošais dobums piepildās ar strutas, tas erodējas caur to, kura mastoīda kaula sieniņa ir plānākā:

1. Laterālā erozija caur ārējo garozu (MakJvena trīsstūris) -> Pēcauss subperiosteāls abscess (visbiežāk sastopamā ekstrakraniālā komplikācija): Strutas izlaužas cauri mastoidālā kaula ārējai sānu virsmai tieši aiz auss, paceļot stingro periostu no galvaskausa, veidojot 10 kabatas pustālu. abscess**), kas nospiež ārējās auss galu uz priekšu, uz āru un uz leju.
2. Apakšējā erozija caur mastoīda galu (Incisura Mastoidea) -> Bezolda abscess: Vecākiem bērniem un pieaugušajiem ar labi pneimatizētiem mastoīdu galiem strutas izlaužas cauri mastoīda kaula apakšējā gala tievai mediālajai sieniņai un ielej **dziļi kaula fasciālajā apvalkā. Tā kā strutas atrodas dziļi zem biezā kakla muskuļa, tieši aiz auss var būt neliels pietūkums; tā vietā pacientam ir sāpīgs, stingrs pietūkums kakla augšdaļā, smags kakla stīvums (torticollis) un risks, ka strutas var nokļūt tieši pa karotīdu apvalku krūtīs (mediastinīts). (Ja strutas virzās atpakaļ zem splenius capitis muskuļa virzienā uz galvaskausa aizmuguri, to sauc par Citelli abscesu; ja tas izlaužas uz priekšu caur zigomātiskās arkas sakni auss priekšā, to sauc par Luc abscesu).
3. Mediālā erozija nabassaites virsotnē , > nabaga apicīts un Gradenigo sindroms: strutas dziļi virzās uz smilškaula viduslīnijas galu (petrous apex), tieši tur, kur trīszaru ganglijs (CN V) un abducens nervs (CN VI) var iziet cauri Dorello. Tādējādi tiek iegūta klasiskā Gradenigo triāde: **(1) strutains vidusauss iekaisums/auss aizplūšana, (2) dziļas, mokošas retroorbitālas sāpes aiz acs un pāri dentam (CN V kairinājums) un (3) Ipsilateral laterālā taisnās zarnas triāde (CN VI paralīze, kad acs skartajā pusē nevar skatīties dubultā un horizontāli pagriezties uz iekšu).
4. Aizmugurējā erozija caur sigmoidālo plāksni , > sigmoidālā sinusa septiskā tromboze ("Picket-Fence Fever"): Mastoidālā dobuma aizmugurējā siena ir papīra plāna kaulaina plāksne, kas atdala mastoidālās gaisa šūnas no sigmoidā dural venozās sinusa. Erozija vai tromboflebīts pāri šai plāksnei izraisa inficētu asins recekli sigmoidajā sinusā un iekšējā jūga vēnā, izraisot dramatiskus paaugstinātus "piketu" drudzis, stipras galvassāpes, Grīzingera pazīmi (kauliņu tūska un jutīgums mastoīda aizmugurē, ko izraisa mastoidēma paaugstināta mastoidēma). intrakraniālais spiediens (auss hidrocefālija) un septiska plaušu embolija plaušās.
5. Spēcīga erozija caur jumtu (Tegmen Tympani / Tegmen Mastoideum) -> epidurāls abscess, subdurāla empiēma, meningīts vai temporālā daiva/smadzeņu smadzeņu abscess: strutas laužas augšup caur plāno kaulaino jumtu, kas atdala mastoīdu no smadzeņu dobuma.
6. Priekšējā-vidējā erozija sejas kanālā vai pusapaļajos kanālos -> Sejas nerva paralīze (CN VII) vai strutains labirintīts: strutas saspiež vai iekaisa sejas nervu olvadu kanālā (izraisot visas sānu sejas paralīzi, ieskaitot pieri) vai erozijas sānu kanālā, vardarbīgi un vardarbīgi. vemšana, nistagms un pastāvīgs sensorineirāls dzirdes zudums).

Atšķirt akūtu koalescējošo mastoidītu no peldētāja auss (ārējais otitis), limfadenīta un nekomplicētas ausu infekcijas¶

Tā kā mazie limfmezgli atrodas tieši virs mastoidīta kaula aiz auss (aizmugurējie auss limfmezgli) un uzbriest ikreiz, kad bērnam ir iekosts galvas ādā, šūpuļa vāciņš vai peldētāja auss, izmantojiet šo naktsgaldiņu, lai atšķirtu patieso mastoidītu no labdabīgiem mīmikas veidiem:

5 intrakraniālie un ekstrakraniālie sarkanā karoga sindromi, kas jāpārbauda pie gultas¶

Gaidot transportēšanu uz slimnīcas neatliekamās palīdzības nodaļu, veiciet šo 60 sekunžu neiroloģisko skrīningu un nekavējoties ziņojiet par jebkuru pozitīvu atradi šķirošanas medmāsai un ārstam:

1. Acu kustību pārbaude attiecībā uz Gradenigo sindromu (galvaskausa nerva VI paralīze): Turiet rotaļlietu vai pirkstu pacienta priekšā un lēnām pārvietojiet to horizontāli pa kreisi un pa labi, nekustinot viņa galvu. Ja acs, kas atrodas tajā pašā pusē, kur inficētā auss nevar pagriezties uz āru uz deniņu (izraisot acis sakrustojoties un pacientam redzot dubultā vai liekot bērnam noliekt galvu vai aizsedz vienu aci, skatoties televizoru), kopā ar sāpēm aiz šīs acs, infekcija ir sasniegusi petrous virsotni (Gradenigo sindroms) tieši blakus kavernozam sinusam un iekšējai kavernozai sinusai.
2. Smaida un mirkšķināšanas pārbaude, vai nav sejas nerva paralīzes (galvaskausa nervs VII): lūdziet pacientam plati smaidīt, izpūst vaigus, cieši aizvērt abas acis un pacelt uzacis. Ja sejas puse ar auss infekciju nokrīt (ieskaitot gan mutes kaktiņu, gan pieri/plakstiņu), strutas vidusauss vai mastoīdā saspiež sejas nervu kaulainā olvadu kanālā. Lai novērstu pastāvīgu sejas paralīzi, ir nepieciešama tūlītēja ķirurģiska miringotomija (un bieži vien mastoīda dekompresija), kā arī intravenozas antibiotikas un kortikosteroīdi.
3. Mastoidālā vēnu pārbaude Grīzingera pazīmei (sigmoidā sinusa tromboze): Skatieties un jūtiet nedaudz tālāk aiz mastoidālā procesa (virs mastoīda aizmugurējās robežas, kur mastoidālā emisārā vēna iziet no galvaskausa). Kaulīga tūska (mīklains pietūkums, kas, nospiežot, atstāj iespiedumu) un izsmalcināts jutīgums pār aizmugurējo mastoīdu kopā ar paaugstinātu drudzi, galvassāpēm vai vemšanu ir Grīzingera pazīme, klasisks sigmoidā dural venozās sinusa septiskās trombozes ārējais marķieris.
4. Kakla sānu pārbaude, vai nav bezolda abscesa: Apskatiet pacienta kakla stāju un uzmanīgi sataustiet gar biezo diagonālo muskuļu, kas stiepjas no aiz auss uz leju līdz atslēgas kaulam (sternocleidomastoid muskulis). Ja pacients atsakās pagriezt kaklu (torticollis) un tam ir dziļa, maiga pilnība kakla augšdaļā zem mastoidālā kaula gala, strutas ir ieplīsušas caur mediālo mastoīda galu dziļajās kakla vietās (Bezold abscess).
5. Diabēta / novājināta imūnsistēmas pārbaude ļaundabīga (nekrotizējoša) ārējās vidusauss iekaisuma noteikšanai: vecāka gadagājuma pieaugušam cilvēkam ar cukura diabētu, ķīmijterapiju, HIV vai imūnsupresīvu terapiju, kam attīstās nerimstošas, garlaicīgas, dziļas nakts sāpes ausīs un galvaskausa pamatnē (bieži vien ar strutojošu ausu aizplūšanu), VII, XII plaukstas nervi un galvaskausa nervi. vienmēr Pseudomonas aeruginosa temporālā kaula galvaskausa pamatnes osteomielīts (Malignant Otitis Externa), kam nepieciešama tūlītēja intravenoza antipseudomonāla terapija (cefepīms, piperacilīns-tazobaktāms, ceftazidīms vai lielas devas ciprofloksacīns) un kontrasta CT/MRI.

Galīgā slimnīcas diagnoze un ENT ķirurģiskā vadība¶

Kad bērns vai pieaugušais ierodas slimnīcas neatliekamās palīdzības nodaļā ar akūtu mastoidītu, vadība notiek saskaņā ar saskaņotu medicīnisko, radioloģisko un otolaringoloģisko ceļu:

1. Tūlītējas intravenozas plaša spektra antibiotikas (kas attiecas uz penicilīniem rezistentu pneimokoku, A grupas streptokoku, S. aureus un Fusobacterium)¶

Tā kā perorālās antibiotikas nevar iekļūt saplūstošā mastoīda abscesā un līdz pat pusei pacientu jau ir bijis neveiksmīgs perorālais amoksicilīns, ārsti nekavējoties ņem asins kultūras un sāk lietot lielas devas empīriskas intravenozas antibiotikas, kas spēj šķērsot hematoencefālisko barjeru un iekļūt kaulos: - Standarta pirmās rindas IV režīms (IDSA/AAP/ENT UK vadlīnijas): Intravenozais vankomicīns (15 to 20 mg/kg IV every 6 to 8 hours) (lai segtu pret meticilīnu rezistentu Staphylococcus aureus [MRSA] un pret penicilīnu rezistentu Streptococcus pneumoniae) PLUS intravenozu ceftriaksonu (50 to 100 mg/kg/day Meningeālas dozēšanas gadījumā) VAI intravenozi Cefepīms / Piperacillin-Tazobactam / Meropenēms (lai aptvertu Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, anaerobo Fusobacterium necrophorum un Pseudomonas aeruginosa ausu hroniskā/operējošā). - Metronidazola pievienošana: Ja ir aizdomas par intrakraniālu epidurālu/smadzeņu abscesu vai Fusobacterium sigmoid sinusa trombozi un tiek lietots ceftriaksons, tiek pievienots intravenozs metronidazols, lai nodrošinātu stingru anaerobās centrālās nervu sistēmas iespiešanos.

2. Temporālo kaulu augstas izšķirtspējas kontrasta CT + smadzeņu MRI / MR venogrāfija (MRV)¶

• Temporālo kaulu augstas izšķirtspējas datortomogrāfija (HRCT) ar intravenozu kontrastu: primārā ķirurģiskā ceļa karte. Nekontrastiski plānās šķēlēs kaulu logi parāda eroziju un iekšējo kaulu starpsienas zudumu starp mastoidālajām gaisa šūnām (kaulu saplūšana), ārējās mastoidālās garozas eroziju vai iekšējās sigmoidālās plāksnes/tegmena jumta eroziju, savukārt intravenozais kontrasts izceļ apmali uzlabojošo absperioste-auri** absperioste-auri absperioste-auri ** absperioste-auri Bezold kakla abscess vai pildījuma defekts ("tukša delta zīme") sigmoidā vēnu sinusa iekšpusē.
• Ar kontrastu uzlabota smadzeņu MRI ar MR venogrāfiju (MRV): tiek nozīmēta kopā ar CT ikreiz, kad ir galvassāpes, letarģija, pastāvīgs drudzis, sestā nerva trieka vai ir aizdomas par sigmoīdo sinusa trombozi, epidurāls abscess, augšējais augšējais smadzeņu abscess (smadzeņu subdurālā empiēma vai tālsatiksmes vēdera RI) CT, lai noteiktu agrīnu intrakraniālu durāla palielināšanos, vēnu trombozi un cerebrītu).

3. Pakāpeniska LOR ķirurģiskā drenāža (spiediena katla atkārtota atvēršana)¶

Saskaņā ar Amerikas Otolaringoloģijas akadēmijas galvas un kakla ķirurģijas (AAO-HNS) un ENT UK protokoliem ķirurģiskā drenāža ir pielāgota slimības stadijai: 1. Plaša miringotomija ar timpanostomijas caurules (Grommet) ievietošanu (tiek veikta gandrīz visos gadījumos): Īsā vispārējā anestēzijā (vai lokālā anestēzijā gados vecākiem pacientiem) ENT ķirurgs izmanto operācijas mikroskopu, lai veiktu iegriezumu izspiedušajā bungādiņā, izsūknētu aerobisko aerobisko un pusspiedienveida vidus-, analīzi. kultūrām un antibiotiku jutības testu**, kā arī ievieto ventilācijas cauruli (timpanostomijas cauruļu), lai vidusauss un mastoīda antrums varētu nepārtraukti izplūst uz āru un saņemt lokālus antibiotiku-steroīdu ausu pilienus (ciprofloksacīns-deksametazons). Agrīna nesaplūstoša mastoidīta gadījumā bez abscesa intravenozas antibiotikas un miringotomija atrisina infekciju 70 līdz 80 procentiem pacientu 48 stundu laikā. 2. Subperiosteāla abscesa drenāža un kortikālā mastoidektomija (vienkāršā mastoidektomija): Ja pacientam ir pēcaurikulārs subperiosteāls abscess, kaulu saplūšana uz CT, Bezolda abscess**, sejas nerva sindroms, gonorīta, raseinu paralīze ** neuzlabojas pēc 24 līdz 48 stundām pēc IV antibiotiku un miringotomijas, LOR ķirurgs izdara griezumu, kārtīgi aizbāzts aiz auss, izvada subperiosteālo strutas un zem mikroskopa izmanto ātrgaitas dimanta ķirurģisko urbi, lai atvērtu mastoidālā kaula ārējo garozu, bostoidektīvas nekrotiskas daļas (koroziālas mazināšanas). ārā mastoidālo antrumu un atkārtoti atverot bloķēto aditus ad antrum, lai veselīga drenāža tiktu neatgriezeniski atjaunota, nesabojājot dzirdes kaulus (kauliņus).

Reģionālie neatliekamās palīdzības numuri un aģentūru protokoli¶

Ja ir aizdomas par akūtu koalescējošo mastoidītu, nepieciešama tūlītēja izmeklēšana slimnīcas neatliekamās palīdzības nodaļā, kas aprīkota ar 24 stundu CT/MRI attēlveidošanu un bērnu/pieaugušo otolaringoloģijas (ENT) ķirurģiju:

• Amerikas Savienotās Valstis un Kanāda: sastādiet 911, ja ir redzami neiroloģiski, acu, sejas nerva vai sepses sarkanie karodziņi, vai dodieties tieši uz lielas slimnīcas neatliekamās palīdzības nodaļu (ideālā gadījumā Bērnu slimnīcas ED bērniem). Pārvalda saskaņā ar Amerikas Pediatrijas akadēmijas (AAP) un Amerikas Otolaringoloģijas akadēmijas galvas un kakla ķirurģijas (AAO-HNS) vadlīnijām.
• Apvienotā Karaliste: sastādiet 999, lai iegūtu intrakraniālus sarkanos karogus, vai nekavējoties dodieties uz tuvāko akūto slimnīcu Neatliekamās palīdzības nodaļu (A&E) ar dežūras ENT Surgery. Pārvalda saskaņā ar National Institute for Health and Care Excellence (NICE NG91: Otitis Media, Acute, Mastoiditis Pathway) un ENT UK klīniskajiem standartiem.
• Eiropas Savienība: Sastādiet 112. Pārvalda saskaņā ar Eiropas Otoloģijas un neirotoloģijas akadēmijas (EAONO) un Eiropas Bērnu otorinolaringoloģijas biedrības (ESPO) vadlīnijām par akūtu mastoidītu.
• Austrālija un Jaunzēlande: Sastādiet 000 Austrālijā vai 111 Jaunzēlandē. Pārvalda saskaņā ar Austrālijas Otolaringoloģijas galvas un kakla ķirurģijas biedrības (ASOHNS) un Karaliskās bērnu slimnīcas (RCH) Melburnas akūta mastoidīta klīniskās prakses vadlīnijām.
• Indija un Āzijas un Klusā okeāna reģiona valstis: sastādiet 112 (vai 108 Indijā), 995 Singapūrā, 119 Japānā un Dienvidkorejā vai 999 Malaizijā un Honkongā. Pieprasiet terciāro slimnīcu ar LOR un neiroķirurģijas pakalpojumiem.

Bieži uzdotie jautājumi¶

Kā es varu noteikt atšķirību starp parasto ausu infekciju un akūtu mastoidītu, skatoties uz sava bērna ausi?¶

Parastas vidusauss infekcijas (akūta vidusauss iekaisuma) gadījumā infekcija paliek bungādiņā: bērnam ir auss sāpes un drudzis, bet auss ārpuse un galvaskausa kauls aiz auss izskatās un jūtas pilnīgi normāli. Lai pārbaudītu akūtu mastoidītu, stāviet tieši aiz bērna labā apgaismojumā un salīdziniet abas ausis no aizmugures: mastoidīta gadījumā āda tieši virs kaula aiz auss kļūst sarkana, elsojoša un intensīvi maiga pieskārienā, asā dabiskā kroka vietā, kur auss aizmugure saskaras ar galvu, aizpildās un saplacinās, un ārējā auss (pinna) tiek nospiesta uz priekšu un ievērojami uz leju.

Vai bērns joprojām var saslimt ar akūtu mastoidītu, pat ja viņš vairākas dienas ir lietojis perorālās antibiotikas (piemēram, amoksicilīnu)?¶

Jā. Klīniskajos pētījumos no 35 līdz 50 procentiem bērnu, kas hospitalizēti ar akūtu koalescējošu mastoidītu vai pēcauss subperiosteālu abscesu, jau lietoja perorālās antibiotikas, kas izrakstītas pret ausu infekciju. Pazīstams kā "maskēts mastoidīts", perorālās antibiotikas bieži uz laiku samazina drudzi un ausu sāpes, vienlaikus nespējot iekļūt bloķētajās, strutas pildītajās mastoīda kaulainās gaisa šūnās (vai arī neizdodas, jo baktērijas ir rezistentas pret perorālo amoksicilīnu). Ja bērnam, kurš lieto perorālās antibiotikas ausu infekcijas ārstēšanai, parādās apsārtums vai pietūkums aiz auss, auss izliekas vai atkal parādās drudzis un galvassāpes, nekavējoties dodieties uz slimnīcas neatliekamās palīdzības nodaļu, lai saņemtu intravenozas antibiotikas.

Kā ārsti atšķir akūtu mastoidītu no "peldētāja auss" (ārējās otitis) vai limfmezgla pietūkuma aiz auss?¶

Vispirms viegli pavelciet ārējās auss skrimšļus vai piespiediet mazo trīsstūrveida cilni auss kanāla priekšā (tragus): peldētāja ausī (ārējais otitis) ārējās auss pārvietošana izraisa neciešamas sāpes, jo ārējā auss kanāla āda ir iekaisusi, savukārt pats mastoīda kauls nav jutīgs un bungādiņa ir normāla. Otrkārt, nekaitīgā pietūkušajā limfmezglā aiz auss (bieži vien no kukaiņu koduma, ekzēmas vai šūpuļa vāciņa galvas ādā) var sajust nelielu, diskrētu, kustīgu zirņa lieluma bumbuli, kas sēž uz kaula, kroka aiz auss paliek asa, auss nav izspiesta uz priekšu, un bungādiņa iekšpusē izskatās pilnīgi normāla.

Kas ir Gradenigo sindroms un kāpēc ausu infekcija izraisa redzes dubultošanos vai sakrustotu aci?¶

Dziļi galvaskausā temporālā kaula gals (petrous virsotne) atrodas tieši blakus sestajam galvaskausa nervam (abducens nervam, kas kontrolē muskuļus, kas pagriež acs ābolu uz āru uz templi) un piektajam galvaskausa nervam (trīszaru nervam, kas kontrolē sejas sajūtu). Ja strutas no mastoidālās infekcijas mediāli iekļūst petrousajā virsotnē (petrous apicitis), tas saspiež abus nervus, radot Gradenigo triādi: (1) inficētu, iztukšotu ausu, (2) dziļas, stipras sāpes aiz acs un pāri templim šajā pusē un (3) nespēju pagriezt šo aci uz āru (sestā acs, ar redzes dubultošanos). Tā ir steidzama brīdinājuma zīme par galvaskausa pamatnes un kavernozo sinusa iesaistīšanos, kam nepieciešama tūlītēja IV antibiotikas un LOR operācija.

Kāpēc sigmoīdā sinusa tromboze ir liela bīstamība akūta mastoidīta gadījumā?¶

Mastoidālo gaisa šūnu aizmugurējo sienu atdala tikai papīra plāns kaula apvalks no sigmoidā dural venozās sinusa, milzu vēnas, kas izvada asinis no smadzenēm uz iekšējo kakla vēnu. Kad saplūstošs mastoidīts erodējas cauri šai plānajai kaulainajai sienai vai to iekaisa, sigmoidā sinusa iekšpusē veidojas inficēts asins receklis (septisks trombs). Tas bloķē venozo asiņu aizplūšanu no smadzenēm, paaugstina spiedienu galvaskausa iekšpusē (izraisot stipras galvassāpes, vemšanu, redzes nerva pietūkuma un krampju izraisītu redzes miglošanos) un inficēto trombu noplūdi plaušās, kam nepieciešama tūlītēja intravenoza antibiotiku ievadīšana, ķirurģiska mastoīda drenāža un bieži asins šķidrinātāji.

Vai katram bērnam ar akūtu mastoidītu ir nepieciešama atvērta mastoidāla kaula operācija (mastoidektomija)?¶

Ne vienmēr. Ja akūts mastoidīts tiek konstatēts agri (pirms iekšējās kaulainās sienas ir izkusušas kopā saplūstošā abscesā vai zem ādas aiz auss izveidojusies strutas kabatiņa), 70 līdz 80 procenti bērnu pilnībā atveseļojas, lietojot lielas intravenozas antibiotikas kopā ar nelielu 10 minūšu auss bungādiņa procedūru, ko sauc par miringotomiju un caur auss caurulīti izvadīt caurlaidi (ventilācija). Ja datortomogrāfija parāda, ka aiz auss jau ir izveidojies subperiosteāls abscess, ja kaulainās gaisa šūnas ir saplūdušas vai bērnam 24-48 stundu laikā nav uzlabošanās, LOR ķirurgs veic kortikālo mastoidektomiju aiz auss, lai izskalotu inficēto kaulu, vienlaikus saglabājot bērna dzirdi.

Avoti un oficiālās vadlīnijas¶

• Nacionālais veselības un aprūpes izcilības institūts (NICE) un ENT AK (Apvienotā Karaliste): Vidusauss iekaisums (akūts): antimikrobiālo līdzekļu izrakstīšana un ārkārtas nosūtīšana, ja ir aizdomas par akūtu mastoidītu (NICE vadlīnija NG91) (tūlītējas slimnīcas pārvietošanas kritēriji pēcauss sarkanā vai intrakraniālā nerva pietūkumam, intrakraniālā protrusa nerva pietūkumam).
• Amerikas Pediatrijas akadēmija (AAP) un Amerikas Ģimenes ārstu akadēmija (AAFP, Amerikas Savienotās Valstis): Klīniskās prakses vadlīnijas: Akūta vidusauss iekaisuma diagnostika un vadība (Pediatrija, progresēšana līdz akūtam koalescēnam mastoidītam, perorāla amoksicilīna neveiksme un maskēta surogentēzes mastoidīts).
• Amerikas Otolaringoloģijas akadēmija , galvas un kakla ķirurģija (AAO-HNS, Amerikas Savienotās Valstis): * Klīniskās vienprātības un prakses vadlīnijas par vidusauss iekaisuma komplikācijām (koalescējošs mastoidīts, subperiosteāls abscess, bezolda abscess, nabassains apicīts / S Gradenigo sinuidsīts Tromboze)*.
• Amerikas Infekcijas slimību biedrība (IDSA, Amerikas Savienotās Valstis): Klīniskās prakses vadlīnijas ar veselības aprūpi saistīta un otogēna meningīta, epidurālā abscesa un smadzeņu abscesa ārstēšanai (empīrisks intravenozs vankomicīns, kā arī trešās/ceturtās paaudzes cefalosporīna un metronidazola režīms).
• Karaliskā bērnu slimnīca (RCH) Melburnas un Austrālijas Otolaringoloģijas galvas un kakla ķirurģijas biedrība (ASOHNS, Austrālija): Klīniskās prakses vadlīnijas: akūts mastoidīts bērniem (diagnostikas šķirošana, IV ceftriaksona/flukloksacilīna/vankomicīna indikācijas un ķirurģiskas indikācijas).

Saistītie ceļveži¶

• Meningīts un meningokoku septicēmija bez blanšēšanas izsitumiem
• Orbitālais celulīts, kavernozo sinusa tromboze un bīstamās trīsstūra sejas infekcijas
• Bella paralīze pret insultu, sejas noslīdēšana, pieres saudzēšana un acu līmēšana
• Pēkšņs sensorineirāls dzirdes zudums (auss insults) un plīsuma bungādiņa aprūpe
• Sepses un septiskā šoka atpazīšana un pirmā palīdzība