Mastoiditis coalescente aguda: oreja empujada hacia adelante y hacia afuera, hinchazón posauricular y riesgo de absceso cerebral¶

La mastoiditis coalescente aguda es una infección ósea bacteriana grave y potencialmente mortal de la apófisis mastoidea (las células de aire en forma de panal dentro del hueso temporal del cráneo directamente detrás del oído externo) que se desarrolla cuando una infección aguda del oído medio (otitis media aguda) bloquea el drenaje a través de la estrecha puerta mastoidea (aditus ad antrum) y acumula pus presurizado que disuelve las delgadas paredes óseas que separan las células aéreas (hueso coalescencia). Debido a que el hueso mastoideo comparte paredes óseas delgadas como el papel con las fosas craneales posterior y media del cerebro, el seno venoso sigmoideo (la vena principal que drena el cerebro hacia la vena yugular interna), el nervio facial (par craneal VII) y el laberinto del oído interno, la mastoiditis no controlada puede erosionarse rápidamente hacia afuera detrás de la oreja para formar un subperióstico posauricular. absceso O erosionarse hacia adentro del cráneo para causar trombosis séptica del seno sigmoideo, absceso cerebral epidural o del lóbulo temporal/cerebeloso, meningitis bacteriana, parálisis facial o síndrome de Gradenigo (parálisis ocular del sexto par con dolor facial profundo por apicitis petrosa). Si un niño o un adulto con una infección de oído actual o reciente desarrolla enrojecimiento, hinchazón excesiva o sensibilidad ósea exquisita directamente detrás de la oreja, pérdida del pliegue natural de la piel detrás de la oreja o un oído externo (pabellón auricular) que está notablemente empujado hacia afuera, hacia adelante y hacia abajo (protrusión "oreja caída"), busque atención hospitalaria de emergencia o llame a su centro de atención local. números de emergencia inmediatamente. Mientras se prepara para el transporte hospitalario, revise las guías neurológicas y de infecciones relacionadas sobre Clasificación de la erupción de meningitis y septicemia meningocócica, Celulitis orbitaria, trombosis del seno cavernoso y triángulo de peligro facial., y Parálisis de Bell versus caída facial por accidente cerebrovascular.

Debido a que hasta el 50 por ciento de los niños que desarrollan mastoiditis coalescente aguda YA están tomando antibióticos orales recetados para una infección de oído (lo que significa que la amoxicilina oral puede enmascarar la fiebre temprana mientras el pus continúa derritiendo el hueso mastoideo debajo de la superficie), su control visual más importante en cualquier niño con dolor de oído o fiebre es pararse directamente detrás del niño y comparar ambas orejas desde atrás: si una oreja sobresale hacia los lados y hacia abajo como una taza y la cresta ósea detrás de ella está roja, hinchada o sensible cuando se golpea suavemente, los antibióticos orales han fallado y el niño necesita antibióticos intravenosos inmediatos, imágenes por CT/MRI y drenaje quirúrgico otorrinolaringológico.

Haz esto ahora¶

1. Párese directamente detrás del paciente con buena luz y realice la "Comprobación de pliegue y alineación de la oreja desde atrás". Mirar de frente a menudo oculta la hinchazón mastoides temprana. Párese detrás del niño o adulto y compare las orejas izquierda y derecha una al lado de la otra:
2. Protrusión del pabellón auricular: ¿Un oído externo está empujado hacia afuera, lejos del cráneo, hacia adelante y hacia abajo (especialmente en bebés y niños pequeños menores de 2 años, donde el pus empuja el oído notablemente hacia abajo y hacia afuera)?
3. Obliteración del surco posauricular: Observe el pliegue natural y agudo de la piel (surco retroauricular) donde la parte posterior de la oreja se une al cráneo. En la mastoiditis coalescente aguda o en el absceso subperióstico, la hinchazón rellena y aplana este pliegue por completo (mientras que en el oído de nadador simple [otitis externa], el pliegue permanece preservado o se profundiza).
4. Llame a su número de emergencia local de inmediato si la inflamación posauricular va acompañada de cualquier señal de alerta de nervios intracraneales o craneales. Marque el 911 en los Estados Unidos y Canadá, el 112 en toda la Unión Europea, el 999 en el Reino Unido, el 000 en Australia o consulte nuestra lista de números de emergencia si el paciente tiene:
5. Dolor de cabeza intenso y constante, rigidez en el cuello, sensibilidad a la luz, letargo, irritabilidad o vómitos (signos de meningitis, absceso cerebral o trombosis del seno venoso sigmoideo).
6. Visión doble o un ojo que no puede girar hacia el oído del mismo lado (parálisis del sexto nervio/síndrome de Gradenigo).
7. Debilidad facial unilateral o incapacidad para cerrar el ojo o sonreír uniformemente (parálisis del nervio facial [CN VII]).
8. Vértigo giratorio severo, nistagmo (ojos saltones) o sordera repentina (laberintitis supurativa).
9. Fiebres altas puntiagudas con escalofríos o hinchazón sensible como un cordón en el costado del cuello (Tromboflebitis séptica de la vena yugular interna tipo Lemierre/signo de Griesinger).
10. Si no hay señales de alerta neurológicas presentes, transporte al paciente inmediatamente al Departamento de Emergencias de un hospital con cobertura quirúrgica de otorrinolaringología (ENT) pediátrica/para adultos (nunca a una clínica de atención de urgencia). Todo paciente con sospecha de mastoiditis aguda requiere antibióticos intravenosos de amplio espectro, una tomografía computarizada con contraste de emergencia (y una resonancia magnética o resonancia magnética nuclear si se sospechan complicaciones intracraneales) y una miringotomía quirúrgica (drenaje del tímpano) y/o cortical. mastoidectomía**.
11. Mantenga al paciente estrictamente sin alimentación oral (nada por vía oral: cero alimentos, cero leche, cero agua) de camino al hospital. Casi todos los niños y muchos adultos con mastoiditis coalescente aguda requieren drenaje quirúrgico urgente (miringotomía con inserción de tubo de timpanostomía, incisión y drenaje de absceso subperióstico o mastoidectomía cortical) bajo anestesia general a las pocas horas de la admisión; Mantener el estómago vacío evita retrasos en la anestesia.
12. NO coloque nada en el canal auditivo (ni gotas caseras para los oídos, ni peróxido de hidrógeno, ni aceite de oliva tibio, ni hisopos de algodón ni velas para los oídos). En la mastoiditis coalescente, el tímpano con frecuencia está abultado bajo una presión extrema o ya está perforado y drena pus espeso; Poner líquidos o hisopos sin receta en el canal puede introducir sustancias químicas tóxicas en el oído medio e interno (ototoxicidad) o empujar residuos contra los huesecillos. Si sale pus del canal auditivo, simplemente limpie suavemente el exterior del oído con una gasa limpia.
13. Compruebe suavemente si hay "fluctuancia pantanosa" sobre el hueso mastoideo y la tortícolis del cuello sin presionar con fuerza. Con la yema del dedo, toque ligeramente el triángulo plano de hueso justo detrás de la mitad superior del canal auditivo (triángulo de MacEwen). Si la piel sobre el hueso se siente suave, esponjosa o blanda como un globo de agua (fluctuación), el pus ya ha atravesado la corteza externa del cráneo para formar un absceso subperióstico. También verifique si el niño mantiene la cabeza inclinada rígidamente hacia un hombro (tortícolis), lo que advierte de un absceso de Bezold que se extiende hacia los músculos profundos del cuello.

Árbol de decisión: dolor de oído agudo, hinchazón posauricular y clasificación de oído protuberante¶

flowchart TD
    Start["Un niño o un adulto con dolor de oído, drenaje del oído u otitis media reciente presenta hinchazón, enrojecimiento o dolor detrás de la oreja"] --> StandBehind{"Paso 1: Párese directamente detrás del paciente e inspeccione ambas orejas: ¿Está el oído externo (pabellón auricular) empujado hacia adelante/hacia afuera/hacia abajo, el pliegue posauricular está aplanado o el hueso mastoideo está sensible/pantano?"}

    StandBehind -->|"SÍ: pabellón auricular protuberante, pliegue posauricular obliterado, sensibilidad mastoidea o fluctuación pantanosa"| CheckNeuro{"Paso 2: Detección de señales de alerta de los nervios intracraneales y craneales: ¿dolor de cabeza intenso, letargo/vómitos, rigidez de cuello, visión doble (parálisis del par craneal VI), caída facial (VII parálisis), vértigo o tortícolis del cuello?"}

    CheckNeuro -->|"SÍ a CUALQUIER Bandera Roja"| IntracranialMast["MASTOIDITIS COALESCENTE AGUDA COMPLICADA (Sospecha de trombosis del seno sigmoideo, absceso cerebral/epidural, síndrome de Gradenigo o absceso de Bezold): llame al 911/112/999 de inmediato; NPO estricta"]

    CheckNeuro -->|"SIN señales de alerta neurológicas: hinchazón/eritema posauricular localizado y pabellón auricular protuberante"| AcuteMast["MASTOIDITIS COALESCENTE AGUDA / ABSCESO SUBPERIOSÓTICO: acudir inmediatamente al departamento de urgencias del hospital (con cobertura de cirugía otorrinolaringológica); NPO estricta para anestesia"]

    StandBehind -->|"SIN sensibilidad o protrusión del hueso mastoideo: el dolor empeora bruscamente al tirar del pabellón externo del oído o al presionar el trago; Canal auditivo hinchado"| OtitisExterna["Probable otitis externa aguda ('oído de nadador') o linfadenitis posauricular: busque una evaluación médica el mismo día (Nota: si es diabético o inmunocomprometido con dolor profundo intenso/tejido de granulación, descarte otitis externa maligna/necrotizante)"]

    IntracranialMast --> HospitalBundle["Paquete quirúrgico y de diagnóstico hospitalario inmediato: 1. Stat IV vancomicina + ceftriaxona/cefepima intravenosa (o piperacilina-tazobactam), 2. TC con contraste de alta resolución de huesos temporales + resonancia magnética cerebral/venografía por resonancia magnética (MRV), 3. Miringotomía quirúrgica otorrinolaringológica urgente +/- mastoidectomía cortical y drenaje de abscesos"]
    AcuteMast --> HospitalBundle

Anatomía y fisiopatología: del líquido simple del oído medio a la coalescencia ósea y la perforación del cráneo¶

Para comprender por qué todos los niños con una infección del oído medio tienen líquido en las celdillas mastoideas en una tomografía computarizada, pero solo un subconjunto progresa hacia una verdadera mastoiditis coalescente aguda quirúrgica, es útil rastrear las cinco etapas anatómicas de la enfermedad:

1. El Aditus ad Antrum: el estrecho cuello de botella detrás del oído medio¶

En la anatomía del cráneo humano, la cavidad del oído medio (cavidad timpánica, justo detrás del tímpano) está conectada en su esquina superior posterior a una gran cámara de aire central en el hueso temporal llamada antro mastoideo a través de una pequeña y estrecha puerta ósea llamada aditus ad antrum (de sólo unos pocos milímetros de ancho). Irradiando hacia afuera desde el antro mastoideo como una esponja o un panal hay docenas de bolsas de aire interconectadas revestidas de mucosa llamadas células de aire mastoideas. - Etapa 1: Otomastoiditis aguda simple (normal en todas las infecciones del oído): Debido a que la membrana mucosa que recubre el oído medio es continua con el revestimiento de las células aéreas mastoideas, prácticamente el 100 por ciento de los niños con una otitis media aguda común tienen líquido inflamatorio dentro de las células aéreas mastoideas. Mientras la puerta aditus ad antro permanezca abierta, ese líquido drena libremente hacia el oído medio y baja por la trompa de Eustaquio, resolviendo sin daño óseo. - Etapa 2: Mastoiditis aguda con periostitis: Si la mucosa inflamada, el tejido de granulación o un exudado purulento espeso tapan completamente el cuello de botella del aditus ad antro, las células de aire mastoideas se convierten en una olla a presión sellada. Las bacterias (más comúnmente Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes [estreptococo del grupo A], Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Fusobacterium necrophorum) se multiplican bajo alta presión, forzando la infección a través de canales venosos microscópicos en el hueso para inflamar la cubierta perióstica externa detrás de la oreja (enrojecimiento y sensibilidad postauricular). - Etapa 3: Mastoiditis coalescente aguda (osteítis y destrucción ósea): A los pocos días de la obstrucción completa, el pus presurizado, la acidosis y las toxinas bacterianas activan los osteoclastos que disuelven y descalcifican los delicados tabiques óseos de fosfato de calcio que dividen las células aéreas mastoides individuales. Las diminutas células en forma de panal se fusionan (fusionan) en una cavidad gigante presurizada de pus y hueso necrótico. En un examen del hueso temporal a través de un otoscopio, el médico ve no solo un tímpano abultado, sino también el signo patognomónico clásico de mastoiditis coalescente: "hundimiento" (abultamiento hacia abajo) de la pared posterosuperior del conducto auditivo externo profundo, causado por pus presurizado en el antro mastoideo que empuja el hueso delgado del canal justo detrás del tímpano hacia abajo.

2. Dónde estalla el pus presurizado: las 6 vías de la erosión ósea¶

Una vez que la cavidad coalescente se llena de pus, se erosiona a través de cualquier pared ósea de la mastoides que sea más delgada:

1. Erosión lateral a través de la corteza externa (Triángulo de MacEwen) -> Absceso subperióstico posauricular (complicación extracraneal más común): El pus atraviesa la superficie lateral externa del hueso mastoideo justo detrás de la oreja, levantando el duro periostio del cráneo y formando una bolsa de pus tensa y pantanosa (absceso subperióstico) que empuja el pabellón auricular externo hacia adelante, hacia afuera y hacia abajo.
2. Erosión inferior a través de la punta mastoidea (Incisura Mastoidea) -> Absceso de Bezold: En niños mayores y adultos con puntas mastoideas bien neumatizadas, el pus brota a través de la delgada pared medial de la punta inferior del hueso mastoideo y se vierte profundamente dentro de la vaina fascial del esternocleidomastoideo (SCM) y los músculos digástricos del cuello. Debido a que el pus se encuentra profundamente debajo del músculo grueso del cuello, puede haber una pequeña hinchazón directamente detrás de la oreja; en cambio, el paciente presenta una hinchazón firme y dolorosa en la parte superior del cuello, rigidez severa del cuello (tortícolis) y riesgo de que el pus baje directamente por la vaina carotídea hasta el pecho (mediastinitis). (Si el pus retrocede debajo del músculo esplenio de la cabeza hacia la parte posterior del cráneo, se llama absceso de Citelli; si avanza a través de la raíz del arco cigomático frente a la oreja, se llama absceso de Luc).
3. Erosión medial en el ápice petroso -> Apicitis petrosa y síndrome de Gradenigo: El pus se desplaza profundamente hacia la punta de la línea media del hueso temporal petroso (ápice petroso), justo donde el ganglio trigémino (CN V) y el nervio abductor (CN VI) pasan a través del canal de Dorello. Esto produce la clásica Tríada de Gradenigo: (1) Otitis media supurativa/drenaje del oído, (2) Dolor retroorbitario profundo y agonizante detrás del ojo y a través de la sien (irritación del CN ​​V) y (3) Parálisis del recto lateral ipsilateral (parálisis del CN ​​VI, donde el ojo del lado afectado gira hacia adentro y no puede mirar hacia afuera, hacia el oído, causando visión doble horizontal).
4. Erosión posterior a través de la placa sigmoidea -> Trombosis séptica del seno sigmoideo ("fiebre de la cerca"): La pared posterior de la cavidad mastoidea es una placa ósea delgada como el papel que separa las células aéreas mastoideas del seno venoso dural sigmoideo. La erosión o tromboflebitis a través de esta placa desencadena un coágulo de sangre infectado dentro del seno sigmoideo y la vena yugular interna, causando dramáticas fiebres puntiagudas, dolor de cabeza intenso, signo de Griesinger (edema con fóvea y sensibilidad en la parte posterior de la mastoides causada por la trombosis de la vena emisaria mastoidea), papiledema por aumento de la presión intracraneal (hidrocefalia otítica) y infección séptica. embolia pulmonar a los pulmones.
5. Erosión superior a través del techo (Tegmen Tympani / Tegmen Mastoideum) -> Absceso epidural, empiema subdural, meningitis o absceso cerebral del lóbulo temporal/cerebeloso: El pus se escapa hacia arriba a través del delgado techo óseo que separa la mastoides de la cavidad cerebral.
6. Erosión anteromedial en el canal facial o canales semicirculares -> Parálisis del nervio facial (CN VII) o laberintitis supurativa: El pus comprime o inflama el nervio facial dentro del canal de Falopio (provocando parálisis facial de todo el costado, incluida la frente) o erosiona el canal semicircular lateral (provocando vértigo violento, vómitos, nistagmo y pérdida auditiva neurosensorial permanente).

Diferenciación de la mastoiditis coalescente aguda del oído de nadador (otitis externa), la linfadenitis y la infección del oído no complicada¶

Debido a que los pequeños ganglios linfáticos se asientan directamente sobre el hueso mastoideo detrás de la oreja (nódulos linfáticos auriculares posteriores) y se hinchan cada vez que un niño tiene una picadura de insecto en el cuero cabelludo, costra láctea u oreja de nadador, utilice esta mesita de noche para diferenciar la mastoiditis verdadera de las imitaciones benignas:

Los cinco síndromes de alerta intracraneales y extracraneales que se deben controlar junto a la cama¶

Mientras espera el transporte al departamento de emergencias del hospital, realice este examen neurológico de 60 segundos e informe inmediatamente cualquier hallazgo positivo a la enfermera de triaje y al médico:

1. La verificación del movimiento ocular para el síndrome de Gradenigo (parálisis del VI par craneal): Sostenga un juguete o su dedo frente al paciente y muévalo lentamente horizontalmente hacia la izquierda y hacia la derecha sin mover la cabeza. Si el ojo del mismo lado que el oído infectado no puede girar hacia la sien (lo que hace que los ojos se crucen y el paciente vea doble, o que el niño incline la cabeza o se cubra un ojo mientras mira televisión), combinado con dolor detrás de ese ojo, la infección ha alcanzado el ápice petroso (síndrome de Gradenigo) justo al lado del seno cavernoso y la arteria carótida interna.
2. La comprobación de sonreír y parpadear para la parálisis del nervio facial (par craneal VII): Pídale al paciente que sonría mucho, hinche las mejillas, cierre ambos ojos con fuerza y ​​levante las cejas. Si el lado de la cara con la infección del oído cae (incluyendo tanto la comisura de la boca como la frente/párpado), el pus dentro del oído medio o la mastoides está comprimiendo el nervio facial dentro del canal óseo de Falopio. Esto requiere miringotomía quirúrgica inmediata (y a menudo descompresión mastoidea) más antibióticos y corticosteroides intravenosos en cuestión de horas para prevenir la parálisis facial permanente.
3. Comprobación de la vena emisaria mastoidea para detectar el signo de Griesinger (trombosis del seno sigmoideo): Mire y sienta un poco más atrás detrás de la apófisis mastoidea (sobre el borde posterior de la mastoidea, donde la vena emisaria mastoidea sale del cráneo). Edema con fóvea (hinchazón pastosa que deja una abolladura cuando se presiona) y sensibilidad exquisita sobre la mastoides posterior, combinada con fiebre alta, dolor de cabeza o vómitos, es el signo de Griesinger, el marcador externo clásico de trombosis séptica del seno venoso dural sigmoideo.
4. La revisión del lado del cuello para detectar un absceso de Bezold: Observe la postura del cuello del paciente y palpe suavemente a lo largo del músculo diagonal grueso que va desde detrás de la oreja hasta la clavícula (músculo esternocleidomastoideo). Si el paciente se niega a girar el cuello (tortícolis) y tiene una plenitud profunda y dolorosa en la parte superior del cuello debajo de la punta del hueso mastoideo, el pus se ha roto a través de la punta mastoidea medial hacia los espacios profundos del cuello (absceso de Bezold).
5. El control de diabetes/inmunocomprometidos para detectar otitis externa maligna (necrotizante): En un adulto mayor con diabetes mellitus, quimioterapia, VIH o terapia inmunosupresora que desarrolla dolor nocturno intenso, aburrido y profundo en el oído y en la base del cráneo (a menudo con drenaje purulento del oído y parálisis de los nervios craneales VII, IX, X o XII), el culpable casi siempre es Pseudomonas. aeruginosa osteomielitis de la base del cráneo del hueso temporal (otitis externa maligna), que requiere terapia antipseudomonas intravenosa inmediata (cefepima, piperacilina-tazobactam, ceftazidima o ciprofloxacina en dosis altas) y CT/MRI con contraste.

Diagnóstico hospitalario definitivo y manejo quirúrgico de ORL.¶

Cuando un niño o un adulto llega al servicio de urgencias del hospital con mastoiditis aguda, el tratamiento sigue una vía médica, radiológica y otorrinolaringológica coordinada:

1. Antibióticos intravenosos inmediatos de amplio espectro (que cubren neumococos resistentes a la penicilina, estreptococos del grupo A, S. aureus y Fusobacterium)¶

Debido a que los antibióticos orales no pueden penetrar un absceso mastoideo coalescente y hasta la mitad de los pacientes ya han fallado con la amoxicilina oral, los médicos inmediatamente extraen hemocultivos e inician dosis altas de antibióticos intravenosos empíricos capaces de cruzar la barrera hematoencefálica y penetrar el hueso: - Régimen intravenoso estándar de primera línea (directrices IDSA/AAP/ENT UK): Vancomicina intravenosa (15 to 20 mg/kg IV every 6 to 8 hours) (para cubrir Staphylococcus aureus [MRSA] resistente a meticilina y Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina) MÁS ceftriaxona intravenosa (50 to 100 mg/kg/day en dosis meníngeas) O Cefepima/piperacilina-tazobactam/meropenem intravenosos (para cubrir Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Fusobacterium necrophorum anaeróbico y Pseudomonas aeruginosa en oídos crónicos/perforados). - Adición de metronidazol: Si se sospecha un absceso cerebral/epidural intracraneal o una trombosis del seno sigmoideo de Fusobacterium y se usa ceftriaxona, se agrega metronidazol intravenoso para una penetración anaeróbica estricta del sistema nervioso central.

2. TC de contraste de alta resolución de los huesos temporales + resonancia magnética cerebral/venografía por resonancia magnética (MRV)¶

• Tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) de los huesos temporales con contraste intravenoso: La hoja de ruta quirúrgica principal. Las ventanas de corte fino de hueso sin contraste muestran erosión y pérdida de los tabiques óseos internos entre las células aéreas mastoides (coalescencia ósea), erosión de la corteza mastoidea externa o erosión de la placa sigmoidea interna/techo del tegmen, mientras que el contraste intravenoso resalta la bolsa que realza el borde de un absceso subperióstico posauricular, un absceso del cuello de Bezold o un defecto de llenado ("signo delta vacío") dentro del seno venoso sigmoideo.
• Resonancia magnética cerebral con contraste con venografía por resonancia magnética (MRV): Se solicita junto con la tomografía computarizada siempre que haya dolor de cabeza, letargo, fiebre persistente, parálisis del sexto nervio o sospecha de trombosis del seno sigmoideo, absceso epidural, empiema subdural o absceso cerebral del lóbulo temporal/cerebeloso (ya que la resonancia magnética es muy superior a la tomografía computarizada para detectar realce dural intracraneal temprano, trombosis venosa y cerebritis).

3. Drenaje quirúrgico otorrinolaringológico escalonado (reapertura de la olla a presión)¶

Según los protocolos de la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología-Cirugía de cabeza y cuello (AAO-HNS) y ENT UK, el drenaje quirúrgico se adapta al estadio de la enfermedad: 1. Miringotomía amplia con inserción de tubo de timpanostomía (ojal) (realizada en casi todos los casos): Bajo anestesia general breve (o anestesia tópica en pacientes mayores), el cirujano otorrinolaringólogo utiliza un microscopio quirúrgico para hacer una incisión en el tímpano abultado, succiona el pus presurizado del oído medio para tinción de Gram bacteriana, cultivos aeróbicos/anaeróbicos y pruebas de sensibilidad a los antibióticos, y coloca un tubo de ventilación. (anillo de timpanostomía) para que el oído medio y el antro mastoideo puedan drenar continuamente hacia afuera y recibir gotas tópicas con antibióticos y esteroides para los oídos (ciprofloxacina-dexametasona). En la mastoiditis temprana no coalescente sin absceso, los antibióticos intravenosos más miringotomía resuelven la infección en 70 a 80 por ciento de los pacientes en 48 horas. 2. Drenaje de absceso subperióstico y mastoidectomía cortical (mastoidectomía simple): Si el paciente tiene un absceso subperióstico posauricular, coalescencia ósea en la TC, absceso de Bezold, parálisis del nervio facial, síndrome de Gradenigo, complicaciones intracraneales, O no mejora después de 24 a 48 horas de antibióticos intravenosos y miringotomía, el cirujano otorrinolaringólogo hace una incisión cuidadosamente colocada detrás de la oreja, drena el pus subperióstico y utiliza una fresa quirúrgica de diamante de alta velocidad bajo el microscopio para abrir la corteza externa del hueso mastoideo (mastoidectomía cortical), eliminando todas las particiones óseas necróticas, lavando el antro mastoideo y reabriendo el aditus ad antro bloqueado para que el drenaje saludable se restablezca permanentemente sin dañar los huesos auditivos (huesecillos).

Números de emergencia regionales y protocolos de agencias¶

La sospecha de mastoiditis coalescente aguda requiere una evaluación inmediata en el Departamento de Emergencias de un hospital equipado con imágenes CT/MRI las 24 horas y cirugía de otorrinolaringología (ENT) pediátrica/para adultos:

• Estados Unidos y Canadá: Marque 911 si hay alguna señal de alerta neurológica, ocular, de nervio facial o de sepsis, o vaya directamente al departamento de emergencias de un hospital importante (idealmente, un ED de un hospital infantil exclusivo para pacientes pediátricos). Administrado según las pautas de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) y la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (AAO-HNS).
• Reino Unido: Marque 999 para señales de alerta intracraneales o diríjase inmediatamente al hospital de agudos más cercano Departamento de Emergencias con Cirugía ORL de guardia. Gestionado según los estándares clínicos del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE NG91: Otitis Media, Acute, Mastoiditis Pathway) y ENT UK.
• Unión Europea: Marca 112. Gestionado según las directrices de mastoiditis aguda de la Academia Europea de Otología y Neurotología (EAONO) y de la Sociedad Europea de Otorrinolaringología Pediátrica (ESPO).
• Australia y Nueva Zelanda: Marque 000 en Australia o 111 en Nueva Zelanda. Gestionado según la Sociedad Australiana de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello (ASOHNS) y las Pautas de práctica clínica de mastoiditis aguda de Melbourne del Royal Children's Hospital (RCH).
• India y Asia-Pacífico: Marque 112 (o 108 en India), 995 en Singapur, 119 en Japón y Corea del Sur, o 999 en Malasia y Hong Kong. Solicite un hospital terciario con servicios de otorrinolaringología y neurocirugía.

Preguntas frecuentes¶

¿Cómo puedo diferenciar entre una infección de oído normal y una mastoiditis aguda observando el oído de mi hijo?¶

En una infección común del oído medio (otitis media aguda), la infección permanece dentro del tímpano: el niño tiene dolor de oído y fiebre, pero la parte exterior del oído y el hueso del cráneo detrás de la oreja se ven y se sienten completamente normales. Para comprobar si hay mastoiditis aguda, párese directamente detrás de su hijo con buena luz y compare ambas orejas desde atrás: en la mastoiditis, la piel directamente sobre el hueso detrás de la oreja se vuelve roja, hinchada e intensamente sensible al tacto, el pliegue natural agudo donde la parte posterior de la oreja se une con la cabeza se llena y se aplana, y el oído externo (pabellón auricular) se empuja notablemente hacia afuera, hacia adelante y hacia abajo como una copa que sobresale.

¿Puede un niño seguir teniendo mastoiditis aguda incluso si ha estado tomando antibióticos orales (como amoxicilina) durante días?¶

Sí. En estudios clínicos, entre el 35 y el 50 por ciento de los niños ingresados ​​en el hospital con mastoiditis coalescente aguda o un absceso subperióstico posauricular ya estaban tomando antibióticos orales recetados para una infección de oído. Conocidos como "mastoiditis enmascarada", los antibióticos orales a menudo reducen la fiebre y el dolor de oído temporalmente y no logran penetrar las células de aire óseas bloqueadas y llenas de pus de la mastoides (o fallan porque las bacterias son resistentes a la amoxicilina oral). Si un niño que toma antibióticos orales para una infección de oído presenta enrojecimiento o hinchazón detrás de la oreja, una oreja que sobresale o fiebre y dolor de cabeza recurrentes, vaya directamente al departamento de emergencias de un hospital para recibir antibióticos por vía intravenosa.

¿Cómo diferencian los médicos entre mastoiditis aguda y "oído de nadador" (otitis externa) o un ganglio linfático inflamado detrás de la oreja?¶

Primero, tire suavemente del cartílago del oído externo o empuje la pequeña pestaña triangular frente al canal auditivo (el trago): en el oído de nadador (otitis externa), mover el oído externo causa un dolor insoportable porque la piel del canal auditivo externo está inflamada, mientras que el hueso mastoideo en sí no está sensible y el tímpano es normal. En segundo lugar, en un ganglio linfático inflamado e inofensivo detrás de la oreja (a menudo debido a una picadura de insecto, eczema o costra láctea en el cuero cabelludo), se puede sentir un bulto pequeño, discreto y móvil del tamaño de un guisante sobre el hueso, el pliegue detrás de la oreja permanece afilado, la oreja no está empujada hacia adelante y el interior del tímpano se ve completamente normal.

¿Qué es el síndrome de Gradenigo y por qué una infección de oído causa visión doble o estrabismo?¶

En lo profundo del cráneo, la punta del hueso temporal (el ápice petroso) se encuentra justo al lado del sexto par craneal (el nervio abductor, que controla el músculo que gira el globo ocular hacia la sien) y el quinto par craneal (el nervio trigémino, que controla la sensación facial). Si el pus de una infección mastoidea llega medialmente al ápice petroso (apicitis petrosa), pellizca ambos nervios, produciendo la tríada de Gradenigo: (1) un oído infectado y supurante, (2) dolor intenso y profundo detrás del ojo y en la sien de ese lado, y (3) incapacidad para girar el ojo hacia afuera (parálisis del sexto par, que causa ojos cruzados y visión doble). Es una señal de advertencia urgente de afectación de la base del cráneo y del seno cavernoso que requiere antibióticos intravenosos inmediatos y cirugía otorrinolaringológica.

¿Por qué la trombosis del seno sigmoideo es un peligro importante en la mastoiditis aguda?¶

La pared posterior de las células aéreas mastoides está separada sólo por una fina capa de hueso del seno venoso dural sigmoideo, la vena gigante que drena la sangre del cerebro hacia la vena yugular interna en el cuello. Cuando la mastoiditis coalescente erosiona o inflama esa delgada pared ósea, se forma un coágulo de sangre infectado (trombo séptico) dentro del seno sigmoideo. Esto impide que la sangre venosa salga del cerebro, lo que aumenta la presión dentro del cráneo (provocando dolor de cabeza intenso, vómitos, visión borrosa debido a la inflamación del nervio óptico y convulsiones) y arroja coágulos infectados hacia los pulmones, lo que requiere antibióticos intravenosos inmediatos, drenaje mastoideo quirúrgico y, a menudo, anticoagulantes.

¿Todos los niños con mastoiditis aguda necesitan cirugía abierta del hueso mastoideo (mastoidectomía)?¶

No siempre. Si la mastoiditis aguda se detecta tempranamente (antes de que las paredes óseas internas se hayan derretido en un absceso coalescente o hayan formado una bolsa de pus debajo de la piel detrás de la oreja), entre el 70 y el 80 por ciento de los niños se recuperan completamente con altas dosis de antibióticos intravenosos combinados con un procedimiento menor de 10 minutos en el tímpano llamado miringotomía e inserción de un ojal (tubo de ventilación) para permitir que la presión se drene a través del canal auditivo. Si una tomografía computarizada muestra que ya se ha formado un absceso subperióstico detrás de la oreja, si las células de aire óseas se han fusionado o si el niño no mejora dentro de 24 a 48 horas, el cirujano otorrinolaringólogo realiza una mastoidectomía cortical detrás de la oreja para lavar el hueso infectado y al mismo tiempo preservar la audición del niño.

Fuentes y orientación oficial¶

• Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) y otorrinolaringólogo del Reino Unido (Reino Unido): Otitis media (aguda): prescripción de antimicrobianos y derivación de emergencia para sospecha de mastoiditis aguda (Directriz NICE NG91) (criterios de traslado inmediato al hospital para hinchazón posauricular, protrusión del pabellón auricular y nervios craneales o señales de alerta intracraneales).
• Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) y Academia Estadounidense de Médicos de Familia (AAFP, Estados Unidos): Guía de práctica clínica: diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda (Pediatría, progresión a mastoiditis coalescente aguda, fracaso de la amoxicilina oral en mastoiditis enmascarada y drenaje quirúrgico urgente de otorrinolaringología).
• Academia Estadounidense de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello (AAO-HNS, Estados Unidos): Consenso clínico y pautas de práctica sobre las complicaciones supurativas de la otitis media (mastoiditis coalescente, absceso subperióstico, absceso de Bezold, apicitis petrosa/síndrome de Gradenigo y trombosis otogénica del seno sigmoideo).
• Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA, Estados Unidos): Pautas de práctica clínica para el tratamiento de meningitis otogénica y asociada a la atención médica, absceso epidural y absceso cerebral (vancomicina intravenosa empírica más regímenes de metronidazol y cefalosporina de tercera/cuarta generación).
• Royal Children's Hospital (RCH) Melbourne y Sociedad Australiana de Otorrinolaringología Cirugía de cabeza y cuello (ASOHNS, Australia): Guía de práctica clínica: mastoiditis aguda en niños (clasificación diagnóstica, protocolos de ceftriaxona/flucloxacilina/vancomicina intravenosa e indicaciones quirúrgicas).

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