Priapismo (erección dolorosa prolongada) y emergencia urológica de células falciformes¶

El priapismo es una erección persistente, no deseada, total o parcial del pene que continúa durante más de 4 horas (o ocurre repetidamente en dolorosos episodios de "tartamudeo" de 1 a 3 horas de duración) sin ninguna relación con la estimulación sexual o que continúa mucho después de que haya terminado. Más del 95 por ciento de todos los casos de priapismo son priapismo isquémico (de flujo bajo o venooclusivo), que es un verdadero síndrome compartimental del pene. En el priapismo isquémico, la sangre queda atrapada dentro de los dos cilindros eréctiles principales (cuerpos cavernosos) sin que entre oxígeno arterial fresco ni salga sangre venosa. A medida que la sangre atrapada pierde oxígeno (hipoxia), se vuelve ácida (acidosis) y se queda sin glucosa (glucopenia), las delicadas fibras del músculo liso cavernoso comienzan a morir en 4 a 6 horas, lo que lleva a fibrosis corporal (cicatrización) irreversible y disfunción eréctil permanente y de por vida en hasta el 50 al 90 por ciento de los casos que no se tratan después de 12 a 24 horas.

Sus responsabilidades inmediatas cuando se produce una erección prolongada y dolorosa son tratar cualquier erección que se acerque o exceda de 4 horas como una visita a la sala de emergencias en la que el tiempo es crítico, distinguir el priapismo isquémico (de bajo flujo) doloroso y duro como una piedra (donde el eje está rígido y agonizante mientras que la cabeza/glande del pene permanece suave) del priapismo postraumático no isquémico (de alto flujo) indoloro, aplicar medidas conservadoras tempranas y seguras sólo durante la primera 1 a 2 horas (como orinar, tomar una ducha tibia o un baño en anemia drepanocítica, agua potable y ejercicios ligeros para subir escaleras para desviar el flujo sanguíneo a los muslos), prohibir estrictamente aplicar bolsas de hielo a cualquier persona con enfermedad de células falciformes o rasgo de células falciformes, y llegar al departamento de emergencias de un hospital antes de la plazo límite de recuperación de tejido de 4 horas para la inyección intracavernosa de fenilefrina y la aspiración de sangre.

Haz esto ahora¶

1. Vaya al departamento de emergencias de un hospital inmediatamente si una erección no deseada dura 4 horas (o 2 a 3 horas si es muy dolorosa): No permita que la vergüenza retrase la atención hospitalaria. El priapismo isquémico es una emergencia de 4 horas idéntica a torsión testicular o síndrome compartimental: cuando se trata en el departamento de emergencias dentro de 4 a 6 horas, la función eréctil se conserva en casi el 100 por ciento de los pacientes; después de 24 a 36 horas, la necrosis permanente del músculo liso y la impotencia de por vida son casi inevitables.
2. Llame a los servicios médicos de emergencia inmediatamente si el priapismo ocurre después de un traumatismo de columna/cuello o junto con una crisis falciforme grave: Llame a su número de emergencia local (911 en los Estados Unidos y Canadá, 112 en la Unión Europea, 999 en el Reino Unido, 000 en Australia) o consulte nuestro directorio de números de emergencia si aparece una erección repentina inmediatamente después de una caída, un accidente de buceo o un accidente automovilístico ("priapismo neurogénico" por lesión de la médula espinal), o si un paciente con anemia drepanocítica desarrolla priapismo junto con dolor en el pecho, dificultad para respirar (síndrome torácico agudo), fiebre o síntomas de accidente cerebrovascular.
3. Si la erección ha durado MENOS de 2 horas (episodio temprano o de "tartamudeo"), pruebe estos pasos seguros de primeros auxilios de 15 minutos mientras se prepara para ir al hospital:
4. Vaciar la vejiga (orinar): Una vejiga llena estimula de forma refleja los nervios sacros que mantienen la tumescencia del pene; Orinar inmediatamente ayuda a relajar el suelo pélvico.
5. Realice un breve ejercicio de la parte inferior del cuerpo ("El fenómeno del robo de muslos"): Si el paciente está sano y no tiene dolor o traumatismo agudo en el pecho por anemia falciforme, subir escaleras rápidamente, hacer de 20 a 30 sentadillas con el peso corporal o marchar en un lugar dilata las arterias grandes de los muslos y las nalgas (robo ilíaco), activando los nervios simpáticos de lucha o huida que ayudan a drenar el pene.
6. Beba 500 mililitros (16 onzas líquidas) de agua y tome los analgésicos recetados en casa (si es en las primeras 1 o 2 horas; una vez que vaya al departamento de emergencias después de las 3 horas, no tome nada por vía oral en caso de que sea necesaria una derivación quirúrgica).
7. REGLA CRÍTICA SOBRE LA drepanocitosis: NUNCA ponga hielo o agua fría en el pene o la ingle de una persona con anemia de células falciformes o rasgo de células falciformes: En un paciente con anemia de células falciformes, las temperaturas frías causan vasoconstricción inmediata y hacen que los glóbulos rojos dentro del pene falsen, se agrupen y se polimericen más rápido, bloqueando permanentemente el bloqueo microvascular. En cambio, los pacientes con anemia falciforme deben tomar un baño o ducha tibios y mantenerse calientes.
8. Para el priapismo no falciforme (como después de una inyección para la disfunción eréctil), se puede usar brevemente una compresa fría envuelta en un paño en el eje/perineo solo durante las primeras 1 a 2 horas: Nunca aplique hielo desnudo directamente sobre la piel del pene (lo que causa congelación) y nunca demore la visita al departamento de emergencias más allá de las 3 a 4 horas esperando que una compresa fría haga efecto.
9. Lleve el frasco del medicamento exacto, el vial de inyección o el paquete de suplemento al departamento de emergencias: Ya sea que sea provocado por una inyección recetada para la disfunción eréctil (alprostadil/Trimix/Bimix), una pastilla oral para dormir/antidepresivo (trazodona), un medicamento antipsicótico o una "píldora de mejora masculina de gasolinera" sin etiqueta, lleve el frasco para que los médicos conozcan la farmacología exacta del receptor.

flowchart TD
    Start["Erección persistente no deseada no relacionada con el deseo sexual"] --> CheckTrauma{"1. ¿Ocurrió esto inmediatamente después de un traumatismo en el cuello/espalda (lesión de la médula espinal) O con dolor torácico/accidente cerebrovascular/fiebre falciforme?"}
    CheckTrauma -->|Yes| CallEMS["Llame a los servicios de emergencia (911/112/999) inmediatamente: no mueva la columna si sufre un traumatismo"]
    CheckTrauma -->|No| CheckType{"2. Verifique la dureza y el dolor: ¿El eje es duro como una roca y duele mientras que la punta (glande) está blanda?"}
    CheckType -->|Yes: Ischemic Low-Flow Priapism| CheckTime{"3. ¿Cuánto tiempo ha durado la erección?"}
    CheckType -->|Painless, Semi-Soft After Groin/Straddle Injury| HighFlow["Sospecha de priapismo (arterial) de alto flujo no isquémico: concertar una evaluación urgente por ultrasonido Doppler en urología"]
    CheckTime -->|3 to 4+ Hours (Or Severe Pain)| UrgentED["Vaya al Departamento de Emergencias del hospital INMEDIATAMENTE (período de recuperación de tejido de 4 horas para aspiración y fenilefrina)"]
    CheckTime -->|Under 2 Hours (Early / Stuttering)| EarlySteps{"4. ¿Tiene el paciente anemia falciforme o rasgo de células falciformes?"}
    EarlySteps -->|Yes: Sickle Cell| SickleAid["NUNCA use hielo: tome una ducha/baño tibio, orine, hidrátese, lleve analgesia a casa; Vaya al servicio de urgencias si no ha ido en 2 o 3 horas"]
    EarlySteps -->|No: Medication / ED Injection| MedAid["Orinar, hacer ejercicio ligero en escaleras/cuclillas (robo de muslos), compresa fría breve opcional; Vaya al servicio de urgencias inmediatamente si se acercan las 3 a 4 horas"]

Priapismo isquémico (de bajo flujo) versus priapismo no isquémico (de alto flujo)¶

Antes de tocar o tratar el priapismo, los urólogos y médicos de urgencias dividen todos los casos en dos categorías hemodinámicas completamente opuestas según las pautas de la Asociación Estadounidense de Urología (AUA) y la Asociación Europea de Urología (EAU):

Cronología microscópica hora por hora: por qué el reloj de 4 horas determina la función eréctil de por vida¶

Cuando la sangre queda atrapada dentro de los cuerpos cavernosos cerrados durante el priapismo isquémico, los estudios de microscopía electrónica muestran una cuenta regresiva implacable y predecible de destrucción de tejido:

• Horas 0 a 4 (atrapamiento fisiológico reversible): La sangre atrapada dentro de los sinusoides cavernosos es despojada gradualmente de oxígeno por las células circundantes. Aún no se ha producido ningún daño estructural permanente y el músculo liso todavía está vivo y puede contraerse tan pronto como se inyecta un medicamento alfa-adrenérgico (como la fenilefrina).
• Horas 4 a 6 (umbral de dolor isquémico y edema intersticial): La tensión de oxígeno (pO2) cae por debajo de 30 mmHg y el pH cae por debajo de 7,25. Comienza un dolor isquémico punzante intenso. Fundamentalmente, en caso de acidosis grave (pH < 7,10) y glucopenia (cero azúcar), el músculo liso cavernoso pierde su capacidad de contraerse suavemente en respuesta a los fármacos alfa-adrenérgicos, razón por la cual los médicos de urgencias deben primero aspirar la sangre ácida vieja con una jeringa para que pueda entrar sangre fresca y oxigenada antes de que la fenilefrina inyectada pueda funcionar correctamente.
• Horas 12 a 24 (Necrosis del músculo liso trabecular y coagulación plaquetaria): Las células endoteliales que recubren los espacios sanguíneos se desprenden, exponiendo las membranas basales que desencadenan la agregación plaquetaria y los coágulos sanguíneos. Las células trabeculares del músculo liso sufren una necrosis coagulativa (muerte celular) irreversible y se transforman en células similares a fibroblastos que forman cicatrices.
• Más allá de 24 a 48 horas (fibrosis corporal permanente e insuficiencia eréctil): Más del 90 por ciento de los pacientes cuyo priapismo isquémico dura más de 24 a 36 horas sufren pérdida permanente de la función eréctil natural, ya que las cámaras eréctiles esponjosas son reemplazadas por tejido cicatricial fibroso inelástico y sólido (a menudo requiere la colocación quirúrgica temprana de una prótesis de pene inflable antes de que la cicatriz se contraiga y acorte el pene).

Desencadenantes comunes del priapismo isquémico: medicamentos, inyecciones, anemia de células falciformes y neurología.¶

Aproximadamente dos tercios de los casos de priapismo isquémico en adultos se desencadenan por medicamentos o inyecciones intracavernosas para la disfunción eréctil, mientras que la anemia falciforme es la causa principal en niños, adolescentes y hombres jóvenes de ascendencia africana, mediterránea, del Medio Oriente o india:

Enfoque especial: priapismo de células falciformes y por qué el ICE ESTÁ ESTRICTAMENTE PROHIBIDO¶

Si usted o su hijo tiene anemia drepanocítica, el priapismo requiere un protocolo especializado basado en evidencia respaldado por la Sociedad Estadounidense de Hematología (ASH) y el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI):

1. Por qué NUNCA se debe poner una bolsa de hielo en el pene de un paciente con anemia falciforme¶

Amigos bien intencionados, enfermeras escolares o artículos obsoletos de Internet a veces sugieren poner una bolsa de hielo en una erección no deseada. En la enfermedad de células falciformes, aplicar hielo o compresas frías es un error catastrófico:

• Las temperaturas frías provocan una intensa vasoconstricción cutánea y cavernosa profunda, ralentizan el tiempo de tránsito de la sangre capilar y aumentan la viscosidad de la sangre.
• Dentro de los cuerpos cavernosos hipóxicos, el enfriamiento hace que las moléculas de hemoglobina S (HbS) desoxigenadas se polimericen en varillas rígidas más rápido, lo que convierte un episodio de tartamudez reversible en un priapismo isquémico mayor duro como una piedra y coagulado que no se puede aspirar.
• Qué hacer con un paciente con anemia falciforme durante las primeras 1 o 2 horas en casa:
• Orina inmediatamente para vaciar la vejiga.
• Beba de 500 a 1000 ml (de 2 a 4 tazas) de agua tibia o a temperatura ambiente para reducir la viscosidad de la sangre.
• Tome un baño tibio o una ducha tibia (o aplique una compresa tibia) para promover la vasodilatación y ayudar a que las células falciformes salgan de las vénulas subtúnicas.
• Tome analgesia drepanocítica prescrita en el hogar (o pseudoefedrina/etilefrina oral prescrita si forma parte del plan de acción para el priapismo tartamudo aprobado por el hematólogo del paciente).
• Regla estricta de hospitalización de 2 a 3 horas: Si el priapismo de células falciformes no se resuelve por completo dentro de 2 a 3 horas de comenzar la atención domiciliaria (para que llegue al hospital mucho antes de las 4 horas), vaya directamente al departamento de emergencias.

2. Por qué los hospitales NO retrasan la aspiración peneana local hasta esperar una exanguinotransfusión de glóbulos rojos¶

En el pasado, algunos hospitales trataban erróneamente el priapismo de células falciformes sólo con líquidos intravenosos, oxígeno y exanguinotransfusiones de glóbulos rojos mientras se esperaba de 12 a 24 horas para ver si la erección disminuía. Las guías modernas de la AUA y la ASH prohíben estrictamente retrasar el tratamiento urológico local:

• Si bien la hidratación intravenosa y el control del dolor se inician inmediatamente en un paciente con anemia falciforme, la aspiración de sangre intracavernosa local y la irrigación con fenilefrina diluida DEBEN realizarse inmediatamente (a las 4 horas) como en cualquier otro priapismo isquémico.
• Las pautas urológicas también señalan que las exanguinotransfusiones de glóbulos rojos de emergencia apresuradas específicamente para el priapismo conllevan un riesgo documentado de Síndrome ASPEN (Asociación de anemia de células falciformes, priapismo, exanguinotransfusión y eventos neurológicos), donde los picos rápidos en la viscosidad de la sangre y el hematocrito desencadenan vasoespasmo cerebral, dolor de cabeza intenso, convulsiones y accidente cerebrovascular.

Qué sucede en el servicio de urgencias: bloqueo nervioso indoloro, aspiración y rescate con fenilefrina¶

Muchos hombres retrasan la visita al servicio de urgencias con priapismo porque les aterroriza el procedimiento hospitalario o les da vergüenza decírselo a la enfermera de triaje. Saber exactamente lo que sucede en la sala de emergencias elimina ese miedo:

Paso 1: habitación privada, bloqueo del nervio dorsal del pene y analgesia sistémica¶

• Tan pronto como usted diga "Tengo una erección prolongada que dura más de 3 a 4 horas (sospecha de priapismo)" en el momento de la clasificación, lo ubicarán en una sala de examen privada porque el priapismo se clasifica como una emergencia de salvamento de órganos de alta prioridad.
• Lo adormecen completamente ANTES de que cualquier aguja toque las cámaras eréctiles: El médico de urgencias o el urólogo primero realiza un Bloqueo del nervio dorsal del pene o un bloqueo del anillo circunferencial del pene utilizando lidocaína o bupivacaína como anestésico local (inyectado con una pequeña aguja del tamaño de insulina en la base del pene, además de analgésicos sistémicos por vía intravenosa si es necesario). En 3 minutos, todo el eje del pene está completamente adormecido.

Paso 2: Aspiración Terapéutica e Irrigación Salina (Aliviando el Síndrome Compartimental)¶

• Una vez que el pene está adormecido, el médico inserta una pequeña aguja de mariposa de calibre 19 o 21 lateralmente en el costado del eje (en la posición 3 o 9 en punto, evitando los nervios y arterias en la parte superior a las 12 en punto y la uretra en la parte inferior a las 6 en punto).
• Debido a que los dos cuerpos cavernosos están conectados en el interior por una pared intermedia perforada (tabique de la línea media incompleta), sólo es necesario acceder a un lado para drenar ambos lados.
• Una jeringa de 10 ml o 20 ml extrae suavemente la sangre desoxigenada, espesa, oscura y atrapada (enviando el primer ml al analizador de gases en sangre para confirmar pO2 < 30 mmHg y pH < 7,25) y lava suavemente las cámaras con solución salina normal al 0,9 % estéril hasta que la sangre se vuelve rojo brillante oxigenado y la presión del compartimento interno cae. Hasta en el 30 por ciento de los casos iniciales, la aspiración por sí sola resuelve completamente el priapismo.

Paso 3: Inyección intracavernosa de fenilefrina (el interruptor químico de apagado)¶

• Si la erección persiste después de aspirar la sangre ácida vieja, el médico inyecta pequeñas alícuotas cuidadosamente diluidas de fenilefrina (un agonista adrenérgico alfa-1 puro que directamente indica a las arterias cavernosas que se contraigan y al músculo liso trabecular que se contraiga, abriendo el flujo venoso).
• La concentración estándar para adultos es de 100 a 500 microgramos por mililitro, inyectando 1 ml cada 3 a 5 minutos (hasta un máximo de 1000 microgramos durante 1 hora) mientras se monitorea la presión arterial y la frecuencia cardíaca del paciente en un monitor cardíaco (en caso de que cualquier fenilefrina ingrese a la circulación sistémica y cause un breve aumento en la presión arterial o una frecuencia cardíaca refleja lenta).
• Cuando se realiza dentro de las 4 a 12 horas posteriores al inicio, la aspiración más fenilefrina intracavernosa se resuelve más del 85 al 95 por ciento de los casos de priapismo isquémico en 15 a 30 minutos sin ninguna cirugía.

Paso 4: Derivación Quirúrgica Distal (Sólo para casos tardíos refractarios a aspiración y fenilefrina)¶

• Sólo si un paciente esperó más de 12 a 24+ horas para que el músculo liso esté demasiado acidótico e hinchado para responder a la fenilefrina, el urólogo realiza una derivación cavernosolandular distal (como el procedimiento de Winter, Ebbehoj, Al-Ghorab o T-shunt). Esto crea un pequeño conducto interno en la punta de los cuerpos cavernosos hacia el suave y bien drenado glande (cabeza del pene), lo que permite que la sangre atrapada drene de manera segura a través del cuerpo esponjoso.

Situaciones especiales: priapismo pediátrico, priapismo neonatal y priapismo maligno.¶

Más allá de la medicación y los casos de anemia falciforme en adultos, tres presentaciones clínicas distintas de priapismo requieren una evaluación especializada:

¿Qué sucede DESPUÉS del tratamiento en la sala de emergencias? (Reconocimiento del edema posprocedimiento frente a la verdadera recurrencia)¶

Uno de los momentos más estresantes para un paciente al que acaban de drenar con éxito su priapismo en el servicio de urgencias se produce 2 a 12 horas después de volver a casa, cuando el pene vuelve a verse hinchado y semilleno. Comprender la diferencia entre hiperemia/edema reactivo post-procedimiento inofensivo y priapismo isquémico recurrente verdadero ahorra pánico innecesario y detecta las recurrencias reales de manera temprana:

• Hinchazón esperada posterior a la aspiración e hiperemia reactiva ("reperfusión posisquémica"):
• Después de horas de isquemia y aspiración con aguja, una vez que la sangre arterial fresca regresa a los cuerpos cavernosos (reperfusión), la piel externa del pene desarrolla hematomas (equimosis) y el tejido esponjoso interno se hincha con líquido (edema intersticial).
• Como resultado, el pene a menudo luce grueso, magullado y entre un 50 y un 70 por ciento "semierecto" (tumescencia parcial) durante varios días.
• Cómo saber si es segura la hinchazón por reperfusión: Cuando aprieta suavemente los lados del eje entre dos dedos, el eje se siente compresible, pastoso o flexible (no duro como una piedra como la madera), y la profunda agonía isquémica palpitante desaparece (reemplazada solo por un leve dolor de hematoma en el sitio de la aguja).
• Señales de alerta de priapismo isquémico recurrente verdadero (regrese al departamento de emergencias de inmediato):
• El eje vuelve a ser inflexiblemente duro como una roca y rígido como el hueso o la madera.
• Dolor isquémico intenso, profundo y punzante regresa y aumenta.
• En caso de duda, regrese al departamento de emergencias o al urólogo, donde un Ultrasonido Doppler dúplex color de 60 segundos o una pequeña prueba de gases en sangre cavernosa demuestra inmediatamente si la sangre arterial fluye libremente (reperfusión segura) o se estanca nuevamente (isquemia recurrente).

Prevención para pacientes que utilizan inyecciones de DE, trazodona o tratan el priapismo tartamudo¶

• Nunca aumente la dosis de inyección intracavernosa prescrita (Trimix/Bimix/Alprostadil) por su cuenta y nunca se inyecte más de una vez en 24 horas: La mayoría de las emergencias de priapismo inducido por inyección ocurren cuando un paciente toma una segunda inyección después de que la primera parecía lenta para funcionar, o cuando obtiene un vial de Trimix de alta potencia no calibrado sin una dosis de prueba en el consultorio.
• Nunca combine inyecciones intracavernosas (Alprostadil/Trimix) con píldoras orales de PDE5 (sildenafil/Viagra, tadalafil/Cialis, vardenafil) a menos que un urólogo las recete y ajuste explícitamente: La combinación de ambos mecanismos crea una relajación sinérgica del músculo liso con una alta tasa de priapismo de >4 horas.
• Reconozca temprano las señales de advertencia de trazodona y antipsicóticos: Si comienza a tomar trazodona (para dormir o para la depresión) o un medicamento antipsicótico y nota que sus erecciones matutinas normales se vuelven dolorosas o duran 30 a 60 minutos después de despertarse, suspenda el medicamento y llame a su médico inmediatamente para cambiar a una alternativa sin alfabloqueantes antes de que ocurra un priapismo completo de 4 horas.
• Establezca un plan de acción para el priapismo de la tartamudez si tiene anemia de células falciformes: Los hombres y niños con anemia de células falciformes que experimentan erecciones nocturnas breves y recurrentes deben trabajar con su hematólogo y urólogo en una terapia de mantenimiento preventivo (como hidroxiurea, restablecimiento nocturno del receptor paradójico del inhibidor de la PDE5 en dosis bajas o protocolos de antiandrógenos/alfa-agonistas en dosis bajas) que evite que los episodios de tartamudez se conviertan en emergencias importantes.

Preguntas frecuentes¶

Fuentes verificadas¶

• Asociación Estadounidense de Urología (AUA) y Sociedad de Medicina Sexual de América del Norte (SMSNA, Estados Unidos): Priapismo isquémico agudo: una guía de la AUA/SMSNA (actualización 2021/2022).
• Asociación Europea de Urología (EAU): Directrices de la EAU sobre salud sexual y reproductiva: manejo del priapismo isquémico, no isquémico y tartamudo (actualización de 2024).
• Sociedad Estadounidense de Hematología (ASH) e Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI, Estados Unidos): Manejo basado en evidencia de la anemia de células falciformes: protocolos de priapismo agudo y prevención del síndrome de ASPEN.
• Asociación Británica de Cirujanos Urológicos (BAUS, Reino Unido): Documento de consenso de BAUS para el manejo de emergencias genitales masculinas: priapismo.
• Montague DK, Jarow J, Broderick GA, et al. (Journal of Urology): Pautas de la Asociación Estadounidense de Urología sobre el tratamiento del priapismo.

Guías relacionadas¶

• Crisis falciforme, dolor vasooclusivo y tórax agudo
• Torsión testicular, torsión ovárica y dolor pélvico agudo
• Lesiones de columna e inmovilización de la columna cervical.
• Primeros auxilios para lesiones por aplastamiento y síndrome compartimental
• Picaduras de escorpiones, ciempiés y artrópodos venenosos
• Números de emergencia por país