Hematoma retrobulbar, fractura por reventón orbitario y síndrome del compartimiento ocular¶

Después de un puñetazo en el ojo, una pelota de béisbol o un codazo en la cara, una caída o un accidente automovilístico, un ojo saltón, duro como una piedra y muy doloroso (proptosis) con visión caída es una emergencia quirúrgica de tiempo crítico conocida como Síndrome del compartimiento orbital (OCS) debido a un Hematoma retrobulbar. Debido a que la órbita del ojo humano es una caja ósea rígida de cuatro paredes abierta solo en el frente, el sangrado arterial detrás del globo ocular aumenta rápidamente la presión intraorbitaria por encima de la presión de la arteria central de la retina, estrangulando la retina y el nervio óptico en 60 a 120 minutos. Incluso cuando no hay ningún coágulo de sangre retrobulbar, una fractura del delgado piso óseo de la cuenca del ojo (fractura por reventón orbital) puede atrapar el músculo que mueve el ojo hacia arriba, desencadenando un peligroso reflejo de desaceleración del corazón (reflejo oculocardíaco) o forzar el aire sinusal detrás del globo ocular si la persona se suena la nariz. Si alguien con traumatismo facial u ocular desarrolla ojo saltón, pérdida de visión, visión doble, náuseas con frecuencia cardíaca lenta o entumecimiento del labio superior y mejilla, llame a su número de emergencia local de inmediato a través de números de emergencia. Revisar los protocolos de trauma relacionados en lesiones oculares y atención de emergencia, lesiones en la cabeza y conmoción cerebral, y Celulitis orbitaria y trombosis del seno cavernoso..

Haz esto ahora¶

1. Llame a su número de emergencia local de inmediato (911 en los Estados Unidos y Canadá, 112 en toda la Unión Europea, 999 en el Reino Unido) si un ojo lesionado está sobresalido hacia adelante (proptosis), se siente tirante y duro como una piedra debajo de los párpados hinchados, tiene una visión borrosa u oscurecida, tiene una pupila que no se encoge normalmente cuando la luz brilla en ella, o no puede moverse hacia arriba sin dolor intenso y náuseas.
2. Sienta al paciente en posición vertical (al menos entre 45 y 90 grados) si no se sospecha una lesión de la médula espinal. Mantener la cabeza elevada por encima del nivel del corazón utiliza la gravedad para reducir la presión arterial sangrante y la congestión venosa dentro de la cuenca del ojo, lo que ralentiza la acumulación de un hematoma retrobulbar.
3. Ordene estrictamente al paciente: "NO SE SOPLE LA NARIZ, no estornude con la boca cerrada y no se esfuerce". Una fractura orbitaria por reventón rompe el hueso fino como el papel que separa la cuenca del ojo de los senos maxilares y etmoidales llenos de aire. Sonarse la nariz actúa como una bomba de aire de alta presión, forzando el aire sinusal a través de la grieta de la fractura directamente detrás del globo ocular (enfisema orbital por tensión), lo que puede cegar instantáneamente el ojo al comprimir el nervio óptico.
4. Revise la visión en el ojo lesionado ahora mismo (cubriendo el ojo sano) y repita la verificación cada 10 minutos. Haga que la persona lea la letra impresa, cuente cuántos dedos está levantando o indique si puede ver el movimiento de la mano o la luz. Si la agudeza visual cae de leer letras a contar solo los dedos después de un golpe en la cara, informe a los paramédicos y al médico de la sala de emergencias el minuto exacto en que la visión comenzó a disminuir para que realicen una cantotomía y cantólisis lateral (LCC) inmediatamente junto a la cama dentro de la ventana isquémica de 90 minutos.
5. Proteja el ojo con un escudo rígido abovedado (o el fondo de un vaso de papel/espuma pegado con cinta adhesiva al hueso de la ceja y al pómulo) con CERO presión sobre el globo ocular. Nunca envuelva una venda elástica firmemente alrededor de un ojo traumatizado y nunca presione una bolsa de hielo directamente sobre un párpado hinchado; Si hay un desgarro no detectado en la pared del globo ocular (lesión del globo abierto) o un hematoma retrobulbar, la presión externa exprimirá el contenido del ojo o acelerará la isquemia del nervio óptico.
6. No mantenga al paciente absolutamente nada por vía oral (NPO) y trate las náuseas o los vómitos de inmediato. Los vómitos y las arcadas provocan picos violentos en la presión venosa y arterial dentro de la cabeza y la cuenca del ojo, lo que expande el sangrado retrobulbar, y los pacientes con músculos oculares atrapados o hematomas retrobulbares a menudo requieren descompresión quirúrgica urgente o reparación en el quirófano.

Árbol de decisión: clasificación de traumatismos periorbitarios cerrados, proptosis y fracturas por reventón¶

flowchart TD
    Start["Traumatismo contuso en el ojo, la mejilla o la frente (puñetazo, pelota, caída o choque)"] --> GlobeCheck{"Paso 1: ¿Descartar rotura abierta del globo (pupila en forma de lágrima/puntiaguda, tejido oscuro del iris que sobresale, globo conjuntival con sangre de 360 ​​grados u ojo desinflado)?"}

    GlobeCheck -->|"SÍ: Sospecha de ruptura del globo abierto"| OpenGlobe["PROTOCOLO DE GLOBO ABIERTO: 1. CERO presión en el ojo; NO controle la presión intraocular (tonometría). 2. Pegue con cinta adhesiva un protector ocular rígido de Fox o un vaso de papel sobre el borde óseo. 3. Llame al 911/112/999 para reparación microquirúrgica oftalmológica de emergencia, antibióticos intravenosos y antieméticos."]

    GlobeCheck -->|"NO: La pared del globo parece intacta"| OCSCheck{"Paso 2: Detección del síndrome del compartimiento orbitario (hematoma retrobulbar): ¿Ojo saltón y doloroso (proptosis), párpados apretados y duros como piedras, visión caída o pupila lenta (RAPD)?"}

    OCSCheck -->|"SÍ: Hematoma retrobulbar / Síndrome del compartimiento ocular"| Canthotomy["EMERGENCIA QUIRÚRGICA DE 90 MINUTOS: 1. Llame al 911 / 112 / 999 de inmediato; siéntese erguido entre 45 y 90 grados. 2. Alerte al médico de urgencias a su llegada: Necesita cantotomía y cantólisis lateral INMEDIATA junto a la cama ANTES de la tomografía computarizada. 3. Administre manitol/acetazolamida/metilprednisolona IV como puente."]

    OCSCheck -->|"NO: Visión normal, órbita blanda, sin proptosis"| MuscleTrapCheck{"Paso 3: Verifique los movimientos extraoculares de los ojos (mirar hacia arriba, abajo, izquierda, derecha): ¿La mirada hacia arriba está restringida con visión doble O está acompañada de náuseas, vómitos y frecuencia cardíaca lenta (<60 lpm)?"}

    MuscleTrapCheck -->|"SÍ: mirada restringida hacia arriba + bradicardia/náuseas (especialmente en niños/adolescentes con 'ojos blancos')"| Trapdoor["FRACTURA DEL SUELO ORBITARIO EN TRAMPILLA CON ATRAPAMIENTO MUSCULAR: 1. Tomografía computarizada orbital del departamento de emergencias AHORA. 2. Monitorice el ECG para detectar reflejo oculocardíaco (bradicardia vagal/bloqueo cardíaco). 3. Requiere liberación quirúrgica urgente dentro de las 24 a 48 horas para prevenir la necrosis muscular permanente."]

    MuscleTrapCheck -->|"SIN atrapamiento muscular ni bradicardia"| SimpleBlowout["SOSPECHE DE FRACTURA ORBITARIA NO COMPLICADA (Ojo hundido/enoftalmos, mejilla entumecida/labio superior o crepitación): 1. Estrictamente NO sonarse la nariz durante 4 a 6 semanas. 2. TC urgente de órbitas en el Departamento de Emergencias para evaluar el tamaño de la fractura y los senos paranasales."]

Fisiopatología: cómo la cuenca del ojo se convierte en una olla a presión letal¶

1. La anatomía rígida de la órbita ósea y los tendones cantales.¶

Para comprender por qué una pequeña acumulación de sangre o aire detrás del ojo causa ceguera tan rápidamente, consideremos el diseño mecánico de la órbita humana: - Cuatro paredes óseas rígidas: La cuenca del ojo es una pirámide de cuatro lados en forma de pera con un volumen interno promedio de solo 30 mililitros (\(30\text{ mL}\)), encerrada en la parte superior (hueso frontal/techo orbitario), exterior (huesos cigomático y esfenoides/pared lateral), inferior (maxilar/piso orbitario) y interior (huesos etmoides y lagrimal/pared medial). - La puerta frontal sellada: A lo largo de la abertura frontal de la pirámide, el globo ocular (globo) y la grasa orbitaria se mantienen firmemente dentro de la cavidad mediante una resistente lámina fibrosa (el tabique orbital) y se anclan como una cuerda de guitarra a los bordes óseos mediante el tendón cantal medial y el tendón cantal lateral (específicamente sus pilares inferior y superior). - Curva de cumplimiento de presión volumen: Normalmente, la presión intraorbitaria e intraocular (PIO) en reposo es de 10 a 20 milímetros de mercurio (\(\text{mmHg}\)). Debido a que las paredes óseas no pueden expandirse hacia afuera y el tendón cantal lateral impide que el globo ocular se mueva más de unos pocos milímetros hacia adelante, la órbita sólo puede acomodar alrededor de 4 a 5 mililitros de líquido extra antes de que se agote todo el tejido flojo. - Una vez que una arteria infraorbitaria, una arteria etmoidal anterior o posterior o una rama de la arteria oftálmica rota sangra más de 5 mililitros en el cono del músculo retrobulbar (o después de que se fuerza la entrada de aire sinusal bajo presión), la presión intraorbitaria se dispara a lo largo de una curva exponencial a 40, 60 o más de 80 mmHg.

2. La cascada de estrangulación vascular (Síndrome del Compartimento Ocular)¶

Al igual que el síndrome compartimental agudo en una pierna o antebrazo aplastado (ver lesión por aplastamiento y síndrome compartimental), cuando la presión dentro del compartimento orbitario cerrado excede la presión de perfusión de las arterias pequeñas que alimentan el ojo y el nervio óptico: 1. Colapso del flujo venoso (\(>25\text{ a }30\text{ mmHg}\)): La vena central de pared delgada de la retina y las venas vórtice se cierran primero, atrapando la sangre venosa dentro del ojo y empeorando la congestión. 2. Isquemia ciliar posterior corta y vasos nerviosos (\(>35\text{ a }45\text{ mmHg}\)): Los pequeños microvasos que alimentan la cabeza del nervio óptico anterior y el nervio óptico retrobulbar colapsan, causando neuropatía óptica isquémica. 3. Oclusión de la arteria central de la retina (\(>60\text{ a }80\text{ mmHg}\)): Cuando la presión orbitaria e intraocular se acerca a la presión arterial diastólica, la arteria central de la retina deja de fluir durante la diástole (visible en un oftalmoscopio como una arteria central de la retina pulsante) y luego se cierra por completo. 4. La ventana de supervivencia de 60 a 120 minutos: Los estudios de primates y de trauma clínico establecen que una vez que comienza la isquemia completa de la retina y del nervio óptico en el síndrome del compartimiento orbital, la descompresión quirúrgica realizada dentro de 60 a 90 minutos restablece la visión normal o casi normal en más del 85 por ciento de los pacientes, mientras que la descompresión retrasada más allá de 120 a 240 minutos (2 a 4 horas) frecuentemente deja al paciente permanentemente ciego en ese ojo.

3. La mecánica de una fractura por explosión orbital (teoría hidráulica frente a pandeo)¶

¿Por qué se agrieta el suelo o la pared interna de la cuenca del ojo mientras que el borde óseo más pesado que rodea el exterior del ojo permanece intacto? - El mecanismo hidráulico: Cuando un objeto redondo de más de 5 centímetros (2 pulgadas) de diámetro (como un puño, una pelota de béisbol, una pelota de críquet o una pelota de tenis) golpea la parte frontal del ojo, empuja el globo ocular hacia atrás, hacia el cono de 30 mililitros de grasa orbital incompresible. Esa repentina onda de presión hidráulica explota contra las cuatro paredes óseas y destruye los dos huesos más delgados como "válvula de seguridad" del cráneo: 1. El piso orbitario posterior-medial (techo del seno maxilar): Sólo 0,5 milímetros de espesor, debilitado aún más por el surco y el canal que transporta el nervio infraorbitario (\(V_2\)). 2. La pared orbitaria medial (lámina papirácea del seno etmoidal): Traducido literalmente como la "capa fina como el papel" (sólo 0,2 a 0,4 milímetros de espesor). - El mecanismo de pandeo: Un golpe directo al grueso borde orbitario inferior (borde del pómulo) transmite una onda de choque mecánica hacia atrás que pandea el delgado piso orbital directamente detrás de él sin romper el globo ocular.

Comparación exhaustiva de las 4 emergencias orbitales postraumáticas agudas¶

Guía clínica detallada de las 4 urgencias de traumatismo orbitario¶

1. Hematoma retrobulbar y cantotomía y cantólisis lateral junto a la cama (LCC)¶

¿Por qué los pacientes con hematoma retrobulbar todavía pierden la vista en los hospitales modernos? La razón número uno es esperar una tomografía computarizada orbital o esperar para medir la presión intraocular con un Tono-Pen antes de cortar el tendón cantal lateral. - Diagnóstico clínico a pie de cama (no se requiere TC): Si un paciente traumatizado (o un paciente que recientemente se sometió a una blefaroplastia de párpados, una cirugía de los senos nasales o un bloqueo anestésico retrobulbar) presenta las "4 P del síndrome del compartimiento orbitario": 1. Dolor (dolor orbitario intenso y profundo). 2. Proptosis (abultamiento del globo hacia adelante con resistencia dura como una roca a una suave retropulsión digital sobre los párpados cerrados). 3. Anomalía de la pupila (un defecto pupilar aferente [RAPD] en la prueba de la linterna oscilante o una pupila dilatada y lenta). 4. Visión deficiente/decreciente (o incapacidad para evaluar la visión en un paciente traumatizado intubado que tiene un ojo proptótico duro como una piedra con un RAPD o presión intraocular \(>40\text{ mmHg}\)). - Cómo la cantotomía lateral y la cantólisis inferior salvan el ojo en 2 minutos: - En la sala de reanimación del Departamento de Emergencias, el médico inyecta de 1 a 2 mililitros de lidocaína con epinefrina en la esquina lateral de los párpados (canto lateral), sujeta el canto lateral durante 30 segundos con un hemostato para aplastar los vasos sanguíneos y realiza un corte horizontal de 1 centímetro con tijeras de iris (cantotomía). - Por qué la cantotomía por sí sola no es suficiente: Simplemente cortar la piel en la esquina del ojo solo reduce la presión orbital en unos pocos milímetros de mercurio. Luego, el médico debe separar el párpado inferior del globo ocular, palpar con las puntas de las tijeras el pilar inferior del tendón cantal lateral apretado, similar a una cuerda de guitarra, y cortar ese tendón por completo (cantólisis inferior). - En el momento en que se corta el pilar inferior, el párpado inferior se suelta por completo, el globo ocular avanza de 4 a 6 milímetros para descomprimir el espacio retrobulbar, la presión intraorbitaria cae en picado 20 a 40 mmHg en cuestión de segundos y la sangre arterial regresa a la arteria central de la retina y al nervio óptico.

2. Fractura de trampilla de "ojos blancos" pediátrica y reflejo oculocardíaco letal¶

En niños, adolescentes y adultos jóvenes menores de 20 años, los huesos del suelo orbitario son ricos en colágeno elástico y aún no son frágiles como los huesos de los adultos: - Cuando un niño es golpeado en el ojo por una pelota, un codo o una rodilla, el delgado piso orbital se dobla hacia abajo como una bisagra de palo verde, la grasa orbitaria y el músculo recto inferior (que se asienta directamente sobre el piso) se hernian momentáneamente a través de la grieta, y el hueso elástico vuelve a su lugar como una trampilla con resorte, sujetando firmemente el músculo recto inferior en sus mandíbulas. - Por qué se diagnostica erróneamente como una conmoción cerebral: Debido a que los huesos elásticos de los niños se recuperan limpiamente sin romperse, a menudo no hay ningún ojo morado, ninguna hemorragia subconjuntival y un "ojo blanco" de apariencia completamente normal en el exterior. Sin embargo, cuando se estira el músculo recto inferior comprimido, dispara una señal aferente intensa hacia la división oftálmica del nervio trigémino (V par craneal) hasta el tronco del encéfalo, que se dispara directamente hacia abajo por el nervio vago (X par craneal) hasta el corazón y el estómago (El reflejo oculocardíaco/reflejo de Aschner). - La trampa de la conmoción cerebral: Debido a que el niño vomita repetidamente, se ve pálido y sudoroso, se siente mareado/somnoliento y tiene dolor de cabeza con un ojo que parece normal en el exterior, el personal de emergencia con frecuencia diagnostica erróneamente al niño con un lesión en la cabeza o conmoción cerebral y solicitar una tomografía computarizada del cerebro que omita la órbita inferior. - Cómo detectarlo al instante: Compruebe la frecuencia cardíaca del niño (a menudo profundamente lenta, de 35 a 55 latidos por minuto, con latidos de escape de unión o picos de paro sinusal) y pídale al niño que siga su dedo y mire directamente hacia el techo. Si el ojo lesionado no puede girar hacia arriba más allá de la línea media y mirar hacia arriba provoca una ola de náuseas, dolor ocular y una caída del pulso en el monitor cardíaco, el niño tiene una fractura orbitaria en trampilla atrapada que requiere liberación quirúrgica urgente dentro de 24 a 48 horas antes de que el músculo pinzado sufra una necrosis isquémica permanente (contractura de Volkmann del músculo ocular).

3. Entumecimiento del nervio infraorbitario (\(V_2\)): la pista oculta de una fractura del piso orbital¶

¿Cómo se puede saber en la escena de un accidente si un ojo morado e hinchado es sólo un hematoma en el tejido blando ("brillo") o una fractura por reventón del piso orbitario ósea subyacente? - Pase el dedo ligeramente por la mejilla inferior izquierda y derecha de la persona, el costado de la fosa nasal, el labio superior y pregúntele si sus dientes frontales superiores se sienten "de madera" o entumecidos (como después de una inyección dental de novocaína). - El nervio infraorbitario (una rama de la división maxilar del nervio trigémino, \(V_2\)) corre directamente a través de un túnel óseo fino como el papel dentro del piso de la cuenca del ojo antes de salir a la mejilla para proporcionar sensación a la parte media de la cara y a los dientes superiores. - Si un golpe en el ojo causa entumecimiento o hormigueo en el labio superior, encías/dientes superiores y mejilla del mismo lado, existe una fractura por explosión del piso orbitario a través del canal infraorbitario hasta que se demuestre lo contrario mediante una tomografía computarizada orbitaria.

4. Enfisema orbitario: por qué sonarse la nariz convierte una fractura simple en una vía aérea hacia la órbita¶

Cuando la pared medial (lámina papirácea) o el suelo de la órbita se fractura, la grasa estéril de la cuenca del ojo ahora se comunica directamente con los senos nasales etmoidales o maxilares llenos de aire: - En condiciones normales de respiración, la presión del aire dentro de la nariz es baja. - Sin embargo, sonarse la nariz con fuerza genera presiones intranasales de 60 a más de 100 mmHg (equivalente a inflar un neumático de automóvil). - Esa ráfaga de aire sinusal no esterilizado y moco se dispara a través de la grieta del hueso hacia los párpados (provocando un repentino hinchamiento de los párpados con una sensación de crepitación subcutánea crepitante "Rice Krispies" debajo de los dedos) y detrás del globo ocular. - Si un colgajo de mucosa sinusal o grasa orbitaria actúa como una válvula de bola (dejando entrar aire al sonarse la nariz pero atrapándolo para que no pueda escapar de regreso al seno), la bolsa de aire atrapada comprime la arteria central de la retina y el nervio óptico (Enfisema orbital a tensión), causando ceguera aguda que requiere descompresión de emergencia con aguja de la bolsa de aire retrobulbar. - Además, forzar que las bacterias de los senos nasales contaminadas entren en la grasa orbitaria estéril crea un alto riesgo de que amenace la vista Celulitis orbitaria y trombosis del seno cavernoso., razón por la cual los pacientes con fracturas orbitarias que comunican los senos paranasales tienen prohibido sonarse la nariz, bucear o tocar instrumentos de viento durante 4 a 6 semanas.

Descartar siempre una rotura de globo abierto concurrente antes de tocar el ojo.¶

Cada vez que un puño, una pelota de béisbol, una bolita de aire comprimido, un corcho de botella o un vidrio roto golpean el ojo, la fuerza que fractura los huesos orbitales también puede reventar la pared del globo ocular (Ruptura del globo abierto). Antes de permitir que alguien presione los párpados o controle la tensión orbital, inspeccione el ojo visualmente para detectar los Seis signos de una ruptura del globo abierto: 1. Una "lágrima" o pupila puntiaguda: La pupila ya no es redonda; se tira en forma de lágrima puntiaguda que apunta hacia la esquina de la córnea o la esclerótica donde la pared del globo ocular estalló y el iris tapó el agujero. 2. Bloqueo sangriento de 360 ​​grados de la conjuntiva (quemosis hemorrágica ampollosa): La membrana transparente sobre la parte blanca del ojo está hinchada hasta formar un anillo espeso, sangriento y gelatinoso que rodea completamente la córnea, ocultando una ruptura escleral debajo. 3. Pigmento marrón oscuro o negro (prolapso uveal) que sobresale de la parte blanca del ojo: Nunca intente limpiar una "mancha de suciedad" de color negro oscuro o marrón en la esclerótica después de un trauma; es el iris o el cuerpo ciliar del paciente que sobresale a través de una esclerótica rota. 4. Una cámara anterior anormalmente profunda o poco profunda/plana (o hipema): El espacio detrás de la córnea está lleno de capas de sangre (hipema, ver lesiones oculares) o parece colapsado en comparación con el otro ojo. 5. Extrusión de Clear Jelly (Humor Vítreo) en la superficie del ojo. 6. Pérdida grave de la visión con ojos blandos y de aspecto desinflado.

Si se presenta CUALQUIER signo de ruptura del globo ocular, detenga toda manipulación física de inmediato, pegue con cinta adhesiva un escudo Fox abovedado rígido o el fondo de un vaso de papel sobre la ceja ósea y el pómulo sin contacto con el ojo, mantenga al paciente erguido y tranquilo, y llame al 911/112/999.

Números de emergencia regionales y protocolos de agencias¶

• Estados Unidos y Canadá: Marque 911 para transporte inmediato a un Centro de Traumatología Nivel I o Nivel II con capacidades de Medicina de Emergencia y Oftalmología/Cirugía Oculoplástica las 24 horas, los 7 días de la semana. Según las pautas del Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia (ACEP), el Soporte Vital Avanzado para Traumatismos (ATLS) y la Academia Estadounidense de Oftalmología (AAO), los médicos de emergencia están capacitados y acreditados para realizar Cantotomía y cantólisis lateral (LCC) inmediatamente junto a la cama antes de la tomografía computarizada para el síndrome del compartimiento orbital.
• Reino Unido: Marque 999 (o 112). Según las pautas de trauma del Royal College of Emergency Medicine (RCEM) y del Royal College of Ophthalmologists (RCOphth), la hemorragia retrobulbar con pérdida visual se clasifica como una emergencia de descompresión quirúrgica inmediata realizada en la sala de reanimación del departamento de emergencias antes de la transferencia de radiología.
• Unión Europea: Marca 112. Siga el Consejo Europeo de Reanimación (ERC) y las vías nacionales de traumatismo maxilofacial/oftálmico para la descompresión orbitaria inmediata y la angiografía por TC maxilofacial.
• Australia y Nueva Zelanda: Marque 000 en Australia o 111 en Nueva Zelanda. Siga las pautas de trauma ocular de RANZCO (Real Colegio de Oftalmólogos de Australia y Nueva Zelanda) y ANZCOR.
• India y Asia-Pacífico: Marque 112 en India, 119 en Japón y Corea del Sur, o 995 en Singapur. Solicite transporte directo a un hospital terciario de traumatología equipado con imágenes por tomografía computarizada, capacidades quirúrgicas/vía aérea de medicina de emergencia y cobertura de oftalmología.

Ver números de emergencia para todos los números de despacho de emergencia internacionales.

Preguntas frecuentes¶

¿Por qué no puedo poner una bolsa de hielo directamente sobre un ojo morado e hinchado justo después de un golpe fuerte?¶

Hasta que un médico examine el globo ocular y confirme que la pared del globo está intacta y que no hay hematoma retrobulbar, es peligroso colocar el peso de una bolsa de hielo o presionar una compresa fría directamente sobre el párpado. Si hay una rotura escleral oculta (globo abierto), el peso de la bolsa de hielo puede exprimir el cristalino interno y la gelatina vítrea fuera del ojo; si hay un hematoma retrobulbar, la presión externa se suma a la ya peligrosa presión que estrangula el nervio óptico. En su lugar, proteja siempre el ojo sobre el borde óseo.

¿Por qué mi ojo se salió como una pelota de golf en el momento en que me soné la nariz después de recibir un golpe en la cara?¶

El hueso que separa el interior y la parte inferior de la cuenca del ojo de los senos nasales tiene menos de medio milímetro de espesor y con frecuencia se agrieta durante un traumatismo facial contuso, incluso cuando el exterior de la cara se ve bien. Cuando te pellizcas las fosas nasales para sonarte la nariz, generas entre 60 y 100 mmHg de presión de aire dentro de los conductos nasales, lo que expulsa aire sinusal y bacterias a través de esa grieta ósea hacia los párpados y detrás del globo ocular (**enfisema orbital**); Si la visión se vuelve borrosa o el ojo se siente apretado después de sonarse la nariz, vaya a la sala de emergencias de inmediato.

¿Por qué a un niño que vomita con un ritmo cardíaco lento después de recibir un golpe en el ojo a menudo se le diagnostica erróneamente una conmoción cerebral?¶

Los niños tienen huesos flexibles del piso orbital que se abren con el impacto y se cierran de golpe como una trampilla con resorte, pellizcando el músculo recto inferior del ojo sin dejar mucho ojo morado en el exterior. Estirar ese músculo ocular atrapado estimula el **reflejo oculocardíaco** trigémino-vagal, que causa náuseas intensas, vómitos, piel pálida, letargo y un ritmo cardíaco peligrosamente lento (bradicardia). Pídale siempre a cualquier niño con traumatismo facial que mire directamente hacia el techo; si un ojo no puede moverse hacia arriba, se trata de una fractura orbitaria atrapada, no sólo de una conmoción cerebral.

¿La cantotomía lateral y la cantólisis dejan una cicatriz desfigurante permanente en la esquina del párpado?¶

No; Una cantotomía lateral junto a la cama y cantólisis inferior es un corte menor y limpio de 1 centímetro en el pliegue natural externo del párpado donde los cirujanos oculoplásticos cosméticos realizan incisiones de forma rutinaria. Una vez que la inflamación retrobulbar se resuelve en varios días, un oftalmólogo o cirujano plástico puede suturar fácilmente el tendón y la esquina del párpado dejando una cicatriz prácticamente invisible, mientras que si no se realiza el corte en 90 minutos se produce una ceguera permanente e irreversible.

¿Todas las fracturas orbitarias por reventón requieren cirugía para colocar una placa en la cuenca del ojo?¶

No; Más de la mitad de las fracturas por estallido del piso orbitario y de la pared medial en adultos se curan de manera segura sin cirugía. Los oftalmólogos y cirujanos maxilofaciales solo operan inmediatamente (dentro de 24 a 48 horas) si un músculo del ojo queda atrapado mecánicamente causando el reflejo oculocardíaco o visión doble que no se resuelve, o de manera subaguda (dentro de 7 a 14 días una vez que la hinchazón disminuye) si la fractura cubre más del 50 por ciento del piso orbital, causa visión doble persistente en la mirada de lectura primaria o hace que el globo ocular se hunda hacia atrás (**enoftalmos**) en más de 2 milímetros.

¿Puedo volar en avión o bucear con una fractura por reventón orbital no tratada?¶

Las aerolíneas y los oftalmólogos generalmente recomiendan esperar hasta que se haya evaluado y aclarado una fractura orbitaria con comunicación sinusal o aire orbital (neumo-órbita) (generalmente de 1 a 2 semanas para vuelos comerciales en cabina si hay aire retrobulbar, porque el aire atrapado dentro de la cuenca del ojo se expande entre un 25 y un 30 por ciento en la altitud de la cabina según la Ley de Boyle, comprimiendo el nervio óptico). El buceo está estrictamente prohibido hasta la curación completa del hueso (4 a 8 semanas), ya que la compresión de la máscara y el barotrauma sinusal pueden causar una hemorragia orbitaria catastrófica o enfisema.

Guías relacionadas¶

• Lesiones oculares y atención de emergencia.
• Objeto extraño en los ojos, abrasión corneal y destellos de soldadura.
• Lesiones en la cabeza y conmoción cerebral.
• Celulitis orbitaria, trombosis del seno cavernoso e infecciones faciales del triángulo de peligro

Fuentes y orientación oficial¶

• Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (ACS, Estados Unidos): Manual del curso para estudiantes de soporte vital avanzado en trauma (ATLS) (Protocolos de traumatismo ocular y síndrome del compartimiento orbital de emergencia/cantotomía lateral y cantólisis).
• Academia Estadounidense de Oftalmología (AAO, Estados Unidos): EyeWiki y declaraciones clínicas sobre el tratamiento de las fracturas orbitarias por reventón, las fracturas pediátricas en trampilla de ojos blancos y la hemorragia retrobulbar.
• Royal College of Emergency Medicine (RCEM) y Royal College of Ophthalmologists (RCOphth, Reino Unido): Guía de mejores prácticas: síndrome del compartimiento orbitario traumático y cantotomía y cantólisis lateral de emergencia.
• Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP, Estados Unidos): Procedimientos clínicos en medicina de emergencia: manejo agudo del traumatismo ocular y maxilofacial.
• Real Colegio de Oftalmólogos de Australia y Nueva Zelanda (RANZCO): Directrices clínicas para el trauma oftálmico agudo y la protección del globo abierto.