Ematoma retrobulbare, frattura da scoppio orbitale e sindrome del compartimento oculare¶

Dopo un pugno all'occhio, un colpo di baseball o una gomitata al viso, una caduta o un incidente automobilistico, un occhio sporgente, duro come la roccia e molto doloroso (proptosi) con caduta della vista è un'emergenza chirurgica urgente nota come sindrome compartimentale orbitale (OCS) dovuta a un ematoma retrobulbare. Poiché l'orbita dell'occhio umano (orbita) è una scatola ossea rigida a quattro pareti aperta solo nella parte anteriore, il sanguinamento arterioso dietro il bulbo oculare aumenta rapidamente la pressione intraorbitaria al di sopra della pressione dell'arteria retinica centrale, strangolando la retina e il nervo ottico entro 60-120 minuti. Anche quando non è presente un coagulo di sangue retrobulbare, una frattura del sottile pavimento osseo dell'orbita oculare (frattura orbitale) può intrappolare il muscolo che muove l'occhio verso l'alto, innescando un pericoloso riflesso di rallentamento del cuore (riflesso oculocardico), o forzare l'aria sinusale dietro il bulbo oculare se la persona si soffia il naso. Se qualcuno con un trauma facciale o oculare sviluppa occhi sporgenti, perdita della vista, visione doppia, nausea con battito cardiaco lento o intorpidimento del labbro superiore e della guancia, chiama immediatamente il numero di emergenza locale tramite numeri di emergenza. Rivedere i protocolli sui traumi correlati in lesioni agli occhi e cure di emergenza, ferite alla testa e commozione cerebrale, e cellulite orbitaria e trombosi del seno cavernoso.

Fallo adesso¶

1. Chiama immediatamente il numero di emergenza locale (911 negli Stati Uniti e in Canada, 112 nell'Unione Europea, 999 nel Regno Unito) se un occhio ferito sporge in avanti (proptosi), si sente teso e duro come la roccia sotto le palpebre gonfie, ha la vista offuscata o oscurata, ha una pupilla che non si restringe normalmente quando la luce la colpisce o non riesce a muoversi verso l'alto senza forte dolore e nausea.
2. Se non si sospetta una lesione del midollo spinale, far sedere il paziente in posizione verticale (almeno da 45 a 90 gradi). Mantenere la testa sollevata sopra il livello del cuore sfrutta la gravità per abbassare la pressione arteriosa emorragica e la congestione venosa all'interno dell'orbita oculare, rallentando la formazione di un ematoma retrobulbare.
3. Comandare rigorosamente al paziente: "NON SOFFIRSI IL NASO, non starnutire con la bocca chiusa e non sforzarsi." Una frattura da scoppio orbitale rompe l'osso sottilissimo che separa l'orbita oculare dai seni mascellari ed etmoidali pieni d'aria. Soffiarsi il naso agisce come una pompa ad alta pressione, spingendo l'aria sinusale attraverso la fessura della frattura direttamente dietro il bulbo oculare (enfisema orbitale tensivo), che può accecare istantaneamente l'occhio comprimendo il nervo ottico.
4. Controlla subito la vista nell'occhio ferito (coprendo l'occhio non ferito) e ripeti il ​​controllo ogni 10 minuti. Chiedi alla persona di leggere la stampa, contare quante dita stai alzando o indicare se può vedere il movimento della mano o la luce. Se l'acuità visiva diminuisce dalla lettura delle lettere al solo conteggio delle dita dopo un colpo al viso, comunicare ai paramedici e al medico del pronto soccorso l'esatto minuto in cui la visione ha iniziato a diminuire in modo che eseguano immediatamente una cantotomia laterale e cantolisi (LCC) entro la finestra ischemica di 90 minuti.
5. Proteggere l'occhio con uno scudo rigido a volta (o il fondo di una tazza di carta/schiuma fissata all'osso sopracciliare e allo zigomo) con pressione ZERO sul bulbo oculare. Non avvolgere mai una benda elastica attorno a un occhio traumatizzato e non premere mai un impacco di ghiaccio direttamente su una palpebra gonfia; se è presente una lacerazione non rilevata nella parete del bulbo oculare (lesione del globo aperto) o un ematoma retrobulbare, la pressione esterna spingerà fuori il contenuto dell'occhio o accelererà l'ischemia del nervo ottico.
6. Non tenere il paziente completamente per bocca (NPO) e trattare immediatamente la nausea o il vomito. Vomito e conati causano violenti picchi di pressione venosa e arteriosa all'interno della testa e dell'orbita oculare, espandendo il sanguinamento retrobulbare e i pazienti con muscoli oculari intrappolati o ematomi retrobulbari spesso richiedono una decompressione chirurgica urgente o una riparazione in sala operatoria.

Albero decisionale: triage di trauma periorbitale contusivo, proptosi e fratture da scoppio¶

flowchart TD
    Start["Trauma contusivo a occhio, guancia o fronte (pugno, palla, caduta o incidente)"] --> GlobeCheck{"Passaggio 1: escludere la rottura del globo aperto (pupilla a goccia/appuntita, tessuto scuro dell'iride sporgente, rigonfiamento congiuntivale sanguinante a 360 gradi o occhio sgonfio)?"}

    GlobeCheck -->|"SÌ: sospetta rottura del globo aperto"| OpenGlobe["PROTOCOLLO OPEN GLOBE: 1. Pressione ZERO sugli occhi; NON controllare la pressione intraoculare (tonometria). 2. Fissare con nastro adesivo una protezione rigida per gli occhi di volpe o un bicchiere di carta sul bordo osseo. 3. Chiamare il 911/112/999 per riparazione microchirurgica oftalmologica d'emergenza, antibiotici IV e antiemetici."]

    GlobeCheck -->|"NO: il muro del globo appare intatto"| OCSCheck{"Fase 2: screening per la sindrome compartimentale orbitale (ematoma retrobulbare): occhio sporgente e doloroso (proptosi), palpebre strette e dure come la roccia, visione cadente o pupilla pigra (RAPD)?"}

    OCSCheck -->|"SI: Ematoma retrobulbare/Sindrome del compartimento oculare"| Canthotomy["EMERGENZA CHIRURGICA IN 90 MINUTI: 1. Chiama immediatamente il 911 / 112 / 999; sedersi in posizione verticale a 45-90 gradi. 2. Allertare il medico del pronto soccorso all'arrivo: necessita di cantotomia laterale e cantolisi IMMEDIATE al capezzale PRIMA della scansione TC. 3. Somministrare mannitolo/acetazolamide/metilprednisolone IV come ponte."]

    OCSCheck -->|"NO: Visione normale, Orbita morbida, Nessuna proptosi"| MuscleTrapCheck{"Passaggio 3: controllare i movimenti oculari extraoculari (guardare in alto, in basso, a sinistra, a destra): lo sguardo verso l'alto è limitato dalla visione doppia oppure è accompagnato da nausea, vomito e battito cardiaco lento (<60 bpm)?"}

    MuscleTrapCheck -->|"SÌ: sguardo limitato verso l'alto + bradicardia/nausea (specialmente in bambini/adolescenti con 'occhio bianco')"| Trapdoor["FRATTURA DEL PAVIMENTO ORBITALE A BOTOLA CON INTRAPPOLAMENTO MUSCOLARE: 1. Scansione TC orbitale del pronto soccorso ORA. 2. Monitorare l'ECG per il riflesso oculocardico (bradicardia vagale/blocco cardiaco). 3. Richiede un rilascio chirurgico urgente entro 24-48 ore per prevenire la necrosi muscolare permanente."]

    MuscleTrapCheck -->|"NO intrappolamento muscolare o bradicardia"| SimpleBlowout["SOSPETTA FRATTURA ORBITALE NON COMPLICATA (occhio infossato/enoftalmo, guancia/labbro superiore intorpidito o crepitio): 1. NON soffiarsi assolutamente il naso per 4-6 settimane. 2. TC delle orbite del Pronto Soccorso urgente per valutare l'entità della frattura e dei seni."]

Fisiopatologia: come l'orbita oculare diventa una pentola a pressione letale¶

1. L'anatomia rigida dell'orbita ossea e dei tendini cantali¶

Per capire perché una piccola raccolta di sangue o aria dietro l'occhio causa la cecità così rapidamente, consideriamo la struttura meccanica dell'orbita umana: - Quattro pareti ossee rigide: L'orbita oculare è una piramide a forma di pera a quattro lati con un volume interno medio di soli 30 millilitri (\(30\text{ mL}\)), racchiusa nella parte superiore (osso frontale/tetto orbitale), all'esterno (ossa zigomatiche e sfenoidi/parete laterale), nella parte inferiore (mascella/pavimento orbitale) e all'interno (ossa etmoidali e lacrimali/parete mediale). - La porta anteriore sigillata: attraverso l'apertura anteriore della piramide, il bulbo oculare (globo) e il grasso orbitale sono tenuti saldamente all'interno dell'orbita da un robusto foglio fibroso (il setto orbitale) e ancorati come una corda di chitarra ai bordi ossei dal tendine cantale mediale e dal tendine cantale laterale (in particolare la sua crura inferiore e superiore). - Curva di conformità volume-pressione: Normalmente, la pressione intraorbitaria e intraoculare (IOP) a riposo è da 10 a 20 millimetri di mercurio (\(\text{mmHg}\)). Poiché le pareti ossee non possono espandersi verso l'esterno e il tendine cantale laterale impedisce al bulbo oculare di spostarsi più di qualche millimetro in avanti, l'orbita può accogliere solo circa 4-5 ml di liquido extra prima che tutto il tessuto allentato venga esaurito. - Una volta che una arteria infraorbitaria, un'arteria etmoidale anteriore o posteriore o un ramo dell'arteria oftalmica sanguina più di 5 millilitri nel cono muscolare retrobulbare (o dopo che l'aria sinusale viene forzata sotto pressione), la pressione intraorbitaria sale alle stelle lungo una curva esponenziale fino a 40, 60 o oltre 80 mmHg.

2. La cascata dello strangolamento vascolare (Sindrome del compartimento oculare)¶

Proprio come la sindrome compartimentale acuta in una gamba o un avambraccio schiacciati (vedi lesioni da schiacciamento e sindrome compartimentale), quando la pressione all'interno del compartimento orbitale chiuso supera la pressione di perfusione delle piccole arterie che alimentano l'occhio e il nervo ottico: 1. Crollo del deflusso venoso (\(>25\text{ to }30\text{ mmHg}\)): La vena retinica centrale a pareti sottili e le vene vorticose vengono schiacciate per prime, intrappolando il sangue venoso all'interno dell'occhio e peggiorando la congestione. 2. Ischemia breve ciliare posteriore e vasa nervosa (\(>35\text{ to }45\text{ mmHg}\)): i minuscoli microvasi che alimentano la testa del nervo ottico anteriore e il nervo ottico retrobulbare collassano, causando neuropatia ottica ischemica. 3. Occlusione dell'arteria retinica centrale (\(>60\text{ to }80\text{ mmHg}\)): Quando la pressione orbitale e intraoculare si avvicina alla pressione arteriosa diastolica, l'arteria retinica centrale smette di fluire durante la diastole (visibile su un oftalmoscopio come un'arteria retinica centrale pulsante) e quindi si spegne completamente. 4. Finestra di sopravvivenza da 60 a 120 minuti: Studi sui primati e sui traumi clinici stabiliscono che una volta che l'ischemia completa della retina e del nervo ottico inizia nella sindrome compartimentale orbitale, la decompressione chirurgica eseguita entro 60-90 minuti ripristina la visione normale o quasi normale in oltre l'85% dei pazienti, mentre la decompressione ritardata oltre 120-240 minuti (da 2 a 4 ore) spesso lascia il paziente permanentemente cieco in quanto occhio.

3. I meccanismi di una frattura da scoppio orbitale (teoria idraulica vs. instabilità)¶

Perché il pavimento o la parete interna dell'orbita oculare si incrina mentre il bordo osseo più pesante attorno alla parte esterna dell'occhio rimane intatto? - Il meccanismo idraulico: quando un oggetto rotondo di diametro superiore a 5 centimetri (2 pollici) (come un pugno, una palla da baseball, una palla da cricket o una pallina da tennis) colpisce la parte anteriore dell'occhio, spinge il bulbo oculare all'indietro nel cono da 30 millilitri di grasso orbitale incomprimibile. Quell'improvvisa onda di pressione idraulica si espande verso l'esterno contro tutte e quattro le pareti ossee e fa esplodere le due ossa più sottili "valvola di sicurezza" del cranio: 1. Il pavimento orbitale posteriore-mediale (tetto del seno mascellare): Spessore solo 0,5 millimetri, ulteriormente indebolito dal solco e dal canale che trasporta il nervo infraorbitario (\(V_2\)). 2. La parete orbitale mediale (lamina papiracea del seno etmoidale): letteralmente tradotto come "strato sottilissimo" (solo spessore da 0,2 a 0,4 millimetri). - Il meccanismo di instabilità: un colpo diretto allo spesso bordo orbitale inferiore (bordo dello zigomo) trasmette un'onda d'urto meccanica all'indietro che deforma il sottile pavimento orbitale direttamente dietro di esso senza rompere il bulbo oculare stesso.

Confronto completo delle 4 emergenze orbitali acute post-traumatiche¶

Guida clinica dettagliata alle 4 emergenze trauma orbitali¶

1. Ematoma retrobulbare e cantotomia e cantolisi laterale al capezzale (LCC)¶

Perché i pazienti con un ematoma retrobulbare perdono ancora la vista negli ospedali moderni? Il motivo n. 1 è aspettare una TAC orbitale o aspettare di misurare la pressione intraoculare con una Tono-Pen prima di tagliare il tendine cantale laterale. - Diagnosi clinica al letto del paziente (non è richiesta la TC): Se un paziente traumatizzato (o un paziente recentemente sottoposto a blefaroplastica palpebrale, chirurgia del seno o blocco anestetico retrobulbare) si presenta con la "4 P della sindrome compartimentale orbitale": 1. Dolore (dolore orbitale intenso e profondo). 2. Proptosi (rigonfiamento in avanti del globo con resistenza durissima alla delicata retropulsione digitale sulle palpebre chiuse). 3. Anomalia della pupilla (un difetto pupillare afferente [RAPD] nel test con torcia oscillante o una pupilla dilatata lentamente). 4. Visione scarsa/diminuente (o incapacità di valutare la vista in un paziente traumatizzato intubato che ha un occhio proptotico duro come la roccia con RAPD o pressione intraoculare \(>40\text{ mmHg}\)). - Come la cantotomia laterale e la cantolisi inferiore salvano l'occhio in 2 minuti: - Nell'area di rianimazione del Pronto Soccorso, il medico inietta da 1 a 2 ml di lidocaina con epinefrina nell'angolo laterale delle palpebre (canto laterale), fissa il canto laterale per 30 secondi con una pinza emostatica per schiacciare i vasi sanguigni ed esegue un taglio orizzontale di 1 centimetro con le forbici dell'iride (cantotomia). - Perché la cantotomia da sola non è sufficiente: Il semplice taglio della pelle all'angolo dell'occhio riduce la pressione orbitale solo di pochi millimetri di mercurio. Il medico deve quindi allontanare la palpebra inferiore dal bulbo oculare, palpare con la punta delle forbici la croce inferiore del tendine cantale laterale, simile a una corda di chitarra, e tagliare completamente il tendine (cantolisi inferiore). - Nel momento in cui viene tagliato il cru inferiore, la palpebra inferiore cade completamente, il bulbo oculare si sposta in avanti di 4-6 millimetri per decomprimere lo spazio retrobulbare, la pressione intraorbitaria precipita di 20-40 mmHg in pochi secondi e il sangue arterioso ritorna nell'arteria retinica centrale e nel nervo ottico.

2. Frattura pediatrica della botola "dagli occhi bianchi" e riflesso oculocardico letale¶

Nei bambini, negli adolescenti e nei giovani sotto i 20 anni, le ossa del pavimento orbitale sono ricche di collagene elastico e non sono ancora fragili come le ossa adulte: - Quando un bambino viene colpito negli occhi da una palla, un gomito o un ginocchio, il sottile pavimento orbitale si piega verso il basso come un cardine di legno verde, il grasso orbitale e il muscolo retto inferiore (che si trova direttamente sul pavimento) si erniano momentaneamente attraverso la fessura, e l'osso elastico ritorna al suo posto come una botola caricata a molla, bloccando saldamente il muscolo retto inferiore nelle sue mascelle. - Perché viene erroneamente diagnosticata come una commozione cerebrale: Poiché le ossa elastiche dei bambini scattano indietro in modo netto senza frantumarsi, spesso c'è quasi zero occhio nero, zero emorragia sottocongiuntivale e un "occhio bianco" dall'aspetto completamente normale all'esterno. Tuttavia, quando il muscolo retto inferiore pizzicato viene allungato, attiva un intenso segnale afferente lungo la divisione oftalmica del nervo trigemino (nervo cranico V) fino al tronco encefalico, che si attiva direttamente lungo il nervo vago (nervo cranico X) fino al cuore e allo stomaco (riflesso oculocardico/riflesso di Aschner). - Trappola da commozione cerebrale: poiché il bambino vomita ripetutamente, appare pallido e sudato, ha vertigini/sonnolenza e ha mal di testa con un occhio esterno dall'aspetto normale, il personale di emergenza spesso diagnostica erroneamente il bambino con un trauma cranico o commozione cerebrale e ordinare una TC cerebrale che manchi l'orbita inferiore. - Come individuarlo immediatamente: Controlla la frequenza cardiaca del bambino (spesso profondamente lenta da 35 a 55 battiti al minuto, con battiti di fuga giunzionale o picchi di arresto sinusale) e chiedi al bambino di seguire il tuo dito e guardare dritto verso il soffitto. Se l'occhio ferito non riesce a ruotare verso l'alto oltre la linea mediana e alzare lo sguardo provoca un'ondata di nausea, dolore oculare e un calo del polso sul monitor cardiaco, il bambino ha una frattura orbitale a botola intrappolata che richiede un rilascio chirurgico urgente entro 24-48 ore prima che il muscolo schiacciato subisca una necrosi ischemica permanente (contrattura di Volkmann del muscolo oculare).

3. Intorpidimento del nervo infraorbitario (\(V_2\)): l'indizio nascosto di una frattura del pavimento orbitale¶

Come si può sapere sulla scena di un incidente se un occhio nero gonfio è solo un livido dei tessuti molli ("lucentezza") o una frattura da scoppio del pavimento orbitale dell'osso sottostante? - Fai scorrere leggermente il dito sulla guancia inferiore sinistra e destra della persona, sul lato della narice, sul labbro superiore e chiedi se i suoi denti anteriori superiori sembrano "legnosi" o insensibili (come dopo un'iniezione dentale di Novocaina). - Il nervo infraorbitario (un ramo della divisione mascellare del nervo trigemino, \(V_2\)) corre direttamente attraverso un tunnel osseo sottilissimo all'interno del pavimento dell'orbita oculare prima di uscire sulla guancia per fornire sensibilità alla parte media del viso e ai denti superiori. - Se un colpo all'occhio provoca intorpidimento o formicolio nel labbro superiore, nelle gengive/denti superiori e nella guancia sullo stesso lato, è presente una frattura da scoppio del pavimento orbitale attraverso il canale infraorbitario fino a prova contraria mediante una TAC orbitale.

4. Enfisema orbitale: perché soffiarsi il naso trasforma una semplice frattura in una via aerea verso l'orbita¶

Quando la parete mediale (lamina papyracea) o il pavimento dell'orbita si frattura, il grasso sterile dell'orbita oculare ora comunica direttamente con i etmoidi o i seni nasali mascellari pieni d'aria: - Durante la respirazione normale, la pressione dell'aria all'interno del naso è bassa. - Tuttavia, soffiare il naso con forza genera pressioni intranasali da 60 a oltre 100 mmHg (equivalenti al gonfiaggio di un pneumatico di un'auto). - Quell'esplosione di aria e muco sinusale non sterile spara attraverso la fessura ossea nelle palpebre (provocando un improvviso rigonfiamento delle palpebre con una sensazione di crepitio sottocutaneo ** "Rice Krispies" ** sotto le dita) e dietro il bulbo oculare. - Se un lembo di mucosa del seno o di grasso orbitale agisce come una valvola a sfera (lasciando entrare l'aria durante il soffio del naso ma intrappolandola in modo che non possa fuoriuscire nuovamente nel seno), la sacca d'aria intrappolata comprime l'arteria retinica centrale e il nervo ottico (enfisema orbitale tensivo), causando cecità acuta che richiede la decompressione di emergenza con ago della sacca d'aria retrobulbare. - Inoltre, forzare i batteri contaminati dei seni nasali nel grasso orbitale sterile crea un alto rischio di lesioni alla vistacellulite orbitaria e trombosi del seno cavernoso, motivo per cui ai pazienti con fratture orbitali comunicanti il seno non è consentito soffiarsi il naso, fare immersioni subacquee o suonare strumenti a fiato per 4-6 settimane.

Escludere sempre una concomitante rottura del globo aperto prima di toccare l'occhio¶

Ogni volta che un pugno, una palla da baseball, una palla BB, un tappo di bottiglia o un vetro frantumato colpiscono l'occhio, la forza che frattura le ossa orbitali può anche far scoppiare la parete del bulbo oculare stesso (Open Globe Rupture). Prima di consentire a qualcuno di premere sulle palpebre o controllare la tensione orbitale, ispezionare visivamente l'occhio per individuare i Sei segni di rottura del globo aperto: 1. Una pupilla "a goccia" o con visiera: la pupilla non è più rotonda; viene tirato a forma di lacrima appuntita che punta verso l'angolo della cornea o della sclera dove la parete del bulbo oculare è scoppiata e l'iride ha tappato il foro. 2. Rigonfiamento sanguinante a 360 gradi della congiuntiva (chemosi emorragica bollosa): la membrana trasparente sopra la parte bianca dell'occhio è gonfia in un anello spesso, sanguinante e gelatinoso che circonda completamente la cornea, nascondendo una rottura sclerale sottostante. 3. Pigmento marrone scuro o nero (prolasso uveale) che fuoriesce dal bianco dell'occhio: Non tentare mai di rimuovere una "macchia di sporco" nera o marrone scuro sulla sclera dopo un trauma; è l'iride o il corpo ciliare del paziente che sporge attraverso una sclera rotta. 4. Una camera anteriore anormalmente profonda o poco profonda/piatta (o ifema): lo spazio dietro la cornea è pieno di sangue stratificato (ifema, vedere lesioni agli occhi) o sembra collassato rispetto all'altro occhio. 5. Estrusione di gelatina trasparente (umor vitreo) sulla superficie dell'occhio. 6. Grave perdita della vista con occhio molle e sgonfio.

Se è presente QUALSIASI segno di rottura del globo aperto, interrompi immediatamente qualsiasi manipolazione fisica, fissa uno scudo di Fox rigido a volta o il fondo di un bicchiere di carta sopra la fronte ossea e lo zigomo senza contatto con gli occhi, mantieni il paziente in posizione verticale e calmo e chiama il 911 / 112 / 999.

Numeri di emergenza regionali e protocolli d'agenzia¶

• Stati Uniti e Canada: chiama il 911 per il trasporto immediato a un Centro traumatologico di livello I o II con servizi di medicina d'urgenza e oftalmologia/chirurgia oculoplastica disponibili 24 ore su 24, 7 giorni su 7. Secondo le linee guida dell'American College of Emergency Physicians (ACEP), dell'Advanced Trauma Life Support (ATLS) e dell'American Academy of Ophthalmology (AAO), i medici d'urgenza sono formati e abilitati a eseguire immediatamente cantotomia laterale e cantolisi (LCC) prima dell'imaging TC per la sindrome compartimentale orbitale.
• Regno Unito: componi 999 (o 112). Secondo le linee guida sui traumi del Royal College of Emergency Medicine (RCEM) e del Royal College of Ophthalmologists (RCOphth), l'emorragia retrobulbare con perdita della vista è classificata come un'emergenza di decompressione chirurgica immediata eseguita nella sala di rianimazione del pronto soccorso prima del trasferimento dal radiologo.
• Unione Europea: comporre 112. Seguire l'European Resuscitation Council (ERC) e i percorsi nazionali sui traumi maxillofacciali/oftalmici per la decompressione orbitale immediata e l'angiografia TC maxillofacciale.
• Australia e Nuova Zelanda: componi 000 in Australia o 111 in Nuova Zelanda. Seguire le linee guida RANZCO (Royal Australian and New Zealand College of Ophthalmologists) e ANZCOR sui traumi oculari.
• India e Asia-Pacifico: componi 112 in India, 119 in Giappone e Corea del Sud o 995 a Singapore. Richiedere il trasporto diretto a un ospedale traumatologico terziario dotato di imaging TC, capacità chirurgiche/delle vie aeree di medicina d'urgenza e copertura oftalmologica.

Vedi numeri di emergenza per tutti i numeri di spedizione di emergenza internazionali.

Domande frequenti¶

Perché non posso mettere un impacco di ghiaccio direttamente su un occhio nero gonfio subito dopo un duro colpo?¶

Fino a quando un medico non esamina il bulbo oculare e conferma che la parete del globo è intatta e non è presente un ematoma retrobulbare, è pericoloso posizionare il peso di un impacco di ghiaccio o premere un impacco freddo direttamente sulla palpebra. Se c'è una rottura sclerale nascosta (globo aperto), il peso dell'impacco di ghiaccio può far uscire dall'occhio il cristallino interno e la gelatina vitrea; se c'è un ematoma retrobulbare, la pressione esterna si aggiunge alla già pericolosa pressione che strangola il nervo ottico. Proteggi sempre l'occhio sopra il bordo osseo.

Perché il mio occhio si è gonfiato come una pallina da golf nel momento in cui mi sono soffiato il naso dopo essere stato colpito in faccia?¶

L'osso che separa l'interno e la parte inferiore dell'orbita oculare dai seni nasali ha uno spessore inferiore a mezzo millimetro e spesso si rompe durante un trauma facciale contusivo, anche quando l'esterno del viso sembra a posto. Quando pizzichi le narici per soffiarti il ​​naso, generi da 60 a 100 mmHg di pressione dell'aria all'interno dei passaggi nasali, che spinge aria sinusale e batteri direttamente attraverso la fessura dell'osso nelle palpebre e dietro il bulbo oculare (**enfisema orbitale**); se la vista è offuscata o gli occhi si stringono dopo essersi soffiati il ​​naso, recarsi immediatamente al pronto soccorso.

Perché a un bambino che vomita con un battito cardiaco lento dopo essere stato colpito a un occhio spesso viene diagnosticata erroneamente una commozione cerebrale?¶

I bambini hanno ossa del pavimento orbitale flessibili che si aprono all'impatto e si richiudono di scatto come una botola caricata a molla, pizzicando il muscolo retto inferiore dell'occhio senza lasciare gran parte dell'occhio nero all'esterno. Lo stiramento del muscolo oculare intrappolato stimola il **riflesso oculocardico** trigemino-vagale, che provoca nausea grave, vomito, pallore, letargia e una frequenza cardiaca pericolosamente lenta (bradicardia). Chiedi sempre a qualsiasi bambino con trauma facciale di guardare dritto verso il soffitto; se un occhio non riesce a sollevarsi, si tratta di una frattura orbitale intrappolata, non solo di una commozione cerebrale.

La Cantotomia Laterale e la Cantolisi lasciano una cicatrice permanente e deturpante all'angolo della palpebra?¶

NO; una cantotomia laterale al capezzale e una cantolisi inferiore sono un taglio minore e pulito di 1 centimetro sulla piega naturale esterna della palpebra dove i chirurghi estetici oculoplastici eseguono abitualmente incisioni. Una volta che il gonfiore retrobulbare si risolve nel giro di diversi giorni, un oftalmologo o un chirurgo plastico può facilmente ricucire il tendine e l'angolo della palpebra lasciando cicatrici praticamente invisibili, mentre la mancata esecuzione del taglio entro 90 minuti provoca cecità permanente e irreversibile.

Tutte le fratture orbitali richiedono un intervento chirurgico per inserire una placca nell'orbita oculare?¶

NO; più della metà delle fratture del pavimento orbitario e della parete mediale degli adulti guariscono in modo sicuro senza intervento chirurgico. Gli oftalmologi e i chirurghi maxillo-facciali operano solo immediatamente (entro 24-48 ore) se un muscolo oculare è meccanicamente intrappolato causando il riflesso oculocardico o una visione doppia non risolvibile, o subacuto (entro 7-14 giorni una volta che il gonfiore si è ridotto) se la frattura copre più del 50% del pavimento orbitale, causa una visione doppia persistente nello sguardo di lettura primaria o causa un abbassamento del bulbo oculare all'indietro (**enoftalmo**) di più di 2 millimetri.

Posso volare su un aereo o fare immersioni subacquee con una frattura da scoppio orbitale non trattata?¶

Le compagnie aeree e gli oftalmologi generalmente consigliano di attendere fino a quando una frattura orbitale con comunicazione sinusale o aria orbitale (pneumoorbita) non sia stata valutata e risolta (tipicamente da 1 a 2 settimane per i voli in cabina commerciale se è presente aria retrobulbare, perché l'aria intrappolata all'interno dell'orbita oculare si espande del 25-30% all'altitudine della cabina secondo la legge di Boyle, comprimendo il nervo ottico). Le immersioni subacquee sono severamente vietate fino alla completa guarigione ossea (da 4 a 8 settimane), poiché la compressione della maschera e il barotrauma del seno possono causare un'emorragia orbitale catastrofica o un enfisema.

Guide correlate¶

• Lesioni agli occhi e cure d'emergenza
• Oggetto estraneo nell'occhio, abrasione corneale e bagliore di saldatura
• Ferite alla testa e commozione cerebrale
• Cellulite orbitale, trombosi del seno cavernoso e infezioni facciali del triangolo di pericolo

Fonti e indicazioni ufficiali¶

• Comitato sui traumi dell'American College of Surgeons (ACS, Stati Uniti): Manuale del corso per studenti Advanced Trauma Life Support (ATLS) (protocolli Trauma oculare e sindrome compartimentale orbitale di emergenza/cantotomia laterale e cantolisi).
• American Academy of Ophthalmology (AAO, Stati Uniti): EyeWiki e dichiarazioni cliniche sulla gestione delle fratture orbitali, delle fratture pediatriche della botola degli occhi bianchi e dell'emorragia retrobulbare.
• Royal College of Emergency Medicine (RCEM) e Royal College of Ophthalmologists (RCOphth, Regno Unito): Linee guida di migliore pratica: sindrome compartimentale orbitale traumatica e cantotomia laterale e cantolisi di emergenza.
• American College of Emergency Physicians (ACEP, Stati Uniti): Procedure cliniche in medicina d'urgenza: gestione acuta dei traumi oculari e maxillofacciali.
• Royal Australian and New Zealand College of Ophthalmologists (RANZCO): Linee guida cliniche per il trauma oftalmico acuto e la protezione Open Globe.