Sindrome compartimentale acuta, emergenze con cast stretto e triage delle 6 P¶

La sindrome compartimentale acuta (ACS) è un'emergenza chirurgica pericolosa per gli arti e per la vita in cui gonfiore o sanguinamento all'interno di uno spazio fasciale chiuso e anelastico blocca l'afflusso di sangue microscopico ai muscoli scheletrici e ai nervi periferici. Se sospetti che qualcuno stia sviluppando la sindrome compartimentale nell'avambraccio, nella mano, nella parte inferiore della gamba o nel piede dopo una frattura, un trauma da schiacciamento, un posizionamento stretto del gesso o un intervento chirurgico, chiama il tuo medico locale. numeri di emergenza immediatamente. Durante l'attesa del trasporto di emergenza, rivedere la guida relativa ai traumi correlati su lesioni da schiacciamento e sindrome compartimentale, ossa rotte e distorsioni, e fratture esposte e controlli neurovascolari.

Senza decompressione chirurgica (fasciotomia) o immediata scissione del gesso entro 4-6 h dall'esordio dei sintomi, l'aumento della pressione tissutale distrugge le fibre muscolari in modo permanente, causa una paralisi irreversibile dei nervi e porta a una deformità permanente degli arti simile ad un artiglio (contrattura ischemica di Volkmann) o all'amputazione. Allo stesso tempo, il muscolo morente rilascia potassio e mioglobina nel flusso sanguigno, minacciando insufficienza renale acuta e arresto cardiaco.

Fallo adesso¶

1. Chiama il numero di emergenza locale o torna immediatamente al pronto soccorso. Chiama il 911 negli Stati Uniti e in Canada, 112 nell'Unione Europea, 999 nel Regno Unito, 000 in Australia, oppure controlla il nostro elenco di numeri di emergenza. Dire chiaramente all'operatore di centrale o all'infermiere del triage che il paziente avverte un dolore grave e crescente dopo una frattura, una lesione o un posizionamento del gesso e necessita di una valutazione chirurgica urgente per la sindrome compartimentale acuta.
2. Testare i due primi segnali d'allarme: dolore sproporzionato e dolore durante l'allungamento passivo. Flettere o estendere delicatamente o estendere passivamente le dita delle mani o dei piedi del paziente (muovendole da soli mentre il paziente si rilassa) per allungare i muscoli all'interno dell'avambraccio, della mano, del polpaccio o del piede infortunati. Se un delicato movimento passivo innesca un dolore grave, profondo e lancinante all'interno del ventre muscolare, trattare l'arto come un'emergenza di sindrome compartimentale attiva anche se le dita delle mani o dei piedi sono ancora rosa e calde.
3. Allentare o tagliare tutte le bende circonferenziali, le bende elastiche, le stecche e gli indumenti attillati fino alla pelle nuda. Scartare eventuali bende elastiche di compressione (fasce ACE), tagliare le medicazioni in garza non rigide e allentare immediatamente le cinghie in velcro. Se l'arto è racchiuso in un gesso rigido o in un gesso in fibra di vetro, richiedere l'immediato bivalve ingessato (dividere entrambi i lati del guscio ingessato e tagliare ogni strato di imbottitura di cotone sottostante fino alla pelle nuda) all'arrivo in ospedale.
4. Posizionare l'arto interessato rigorosamente piatto a livello del cuore. Appoggiare il braccio o la gamba orizzontalmente su un cuscino o un tavolo all'altezza esatta del torace del paziente. Non sollevare mai un arto con sospetta sindrome compartimentale sopra il cuore e non lasciarlo mai pendere verso il pavimento.
5. Rimuovere immediatamente dall'arto tutti gli impacchi di ghiaccio, gli assorbenti per la terapia del freddo e i polsini refrigeranti. Il freddo provoca vasocostrizione arteriosa, che riduce ulteriormente l'apporto di ossigeno alle fibre muscolari affamate all'interno di un compartimento ad alta pressione. Mantenere l'arto a temperatura ambiente normale.
6. Tenere il paziente rigorosamente a digiuno per via orale (niente da mangiare o da bere). Poiché il trattamento definitivo richiede una fasciotomia chirurgica d'urgenza in sala operatoria in anestesia generale o regionale, non somministrare al paziente cibo, acqua o fluidi orali in attesa della valutazione chirurgica.

Albero decisionale: valutazione del dolore grave agli arti, ingessature strette e le 6 P¶

flowchart TD
    Start["Dolore grave o crescente all'avambraccio, alla mano, alla parte inferiore della gamba o al piede"] --> EarlyCheck{"Controllare i segni ischemici precoci: dolore sproporzionato, dolore allo stiramento passivo delle dita, tensione muscolare o formicolio?"}

    EarlyCheck -->|"SÌ a QUALSIASI segno precoce"| Emergency["EMERGENZA SINDROME DEL COMPARTO ATTIVO: Finestra di recupero da 4 a 6 ore"]

    EarlyCheck -->|"NO: solo lieve dolore, nessun dolore da stiramento, sensazione completa"| Routine["Monitorare lo stato neurovascolare ogni 30-60 minuti e intensificare se il dolore peggiora"]

    Emergency --> CallEMS["1. Chiamare immediatamente i servizi di emergenza (911/112/999) o avvisare immediatamente il pronto soccorso"]
    CallEMS --> CheckWrap{"2. L'arto è all'interno di un gesso, di una stecca o di una benda elastica?"}

    CheckWrap -->|"Benda elastica, stecca o garza"| CutAll["Scartare e tagliare immediatamente tutte le medicazioni e le imbottiture fino alla pelle nuda (riduce la pressione dal 30% al 55%)"]

    CheckWrap -->|"Calco rigido in gesso o fibra di vetro"| Bivalve["Bivalving immediato richiesto: dividere ENTRAMBI i lati del gesso E tagliare il 100% dell'imbottitura di cotone sulla pelle nuda (riduce la pressione dal 65% all'85%)"]

    CheckWrap -->|"Nessun involucro esterno presente"| HeartLevel["3. Posizionare l'arto rigorosamente piatto all'altezza del cuore: non sollevarlo MAI sopra il cuore e non applicare MAI impacchi di ghiaccio"]

    CutAll --> HeartLevel
    Bivalve --> HeartLevel

    HeartLevel --> Hospital["4. Mantenere il paziente NPO per la sala operatoria: se la pressione delta è pari o inferiore a 30 mmHg o i segni persistono, eseguire una fasciotomia immediata"]

Fisiopatologia: perché i compartimenti muscolari chiusi soffocano dall'interno¶

I muscoli scheletrici dell'avambraccio, della mano, della parte inferiore della gamba e del piede umani sono raggruppati insieme ai loro nervi sensoriali e motori e ai vasi sanguigni all'interno di tubi resistenti e inflessibili di tessuto connettivo fibroso chiamati fascia profonda, uniti alle ossa rigide da membrane interossee. Poiché la fascia profonda è composta da dense fibre di collagene progettate per ancorare la contrazione muscolare, ha un’elasticità quasi pari a zero e non può allungarsi quando il tessuto al suo interno si gonfia.

In normali condizioni di riposo, la pressione all'interno di un compartimento muscolare è compresa tra 0 e 8 millimetri di mercurio (mmHg). Il sangue ossigenato entra attraverso le arterie principali ad alta pressione (sistolica da 100 a 120 mmHg, diastolica da 60 a 80 mmHg), scorre attraverso microscopici letti capillari (da 25 a 35 mmHg) per fornire ossigeno alle cellule muscolari e nervose e drena attraverso venule a parete sottile e a bassa pressione (da 10 a 15 mmHg).

Il gradiente di pressione artero-venosa e la regola della Delta Pressione¶

Quando una lesione interna (come una tibia o un radio fratturato, un muscolo contuso, un morso di serpente velenoso o una riperfusione dopo un blocco arterioso) provoca sanguinamento ed edema cellulare all'interno di un compartimento fasciale chiuso, o quando un gesso rigido o una benda stretta comprime l'arto dall'esterno, la pressione del tessuto all'interno di quel volume fisso aumenta bruscamente.

1. Collasso venulare e ostruzione del deflusso: quando la pressione intracompartimentale supera 15-20 mmHg, supera la pressione interna delle venule microscopiche a parete sottile. Le vene drenanti vengono schiacciate, intrappolando il sangue all'interno del compartimento mentre le arterie ad alta pressione continuano a pompare più sangue.
2. Arresto capillare e soglia della pressione delta di 30 mmHg: man mano che il fluido si accumula all'interno dell'inflessibile manicotto fasciale, la pressione intracompartimentale aumenta oltre i 30 mmHg. I chirurghi ortopedici e traumatologici valutano la pressione compartimentale rispetto alla pressione sanguigna diastolica del paziente utilizzando la pressione delta (Delta P) formula:
3. Pressione Delta = pressione arteriosa diastolica meno pressione intracompartimentale
4. Ogni volta che la Pressione Delta scende a 30 mmHg o meno (ad esempio, un paziente con una pressione sanguigna diastolica di 70 mmHg la cui pressione compartimentale raggiunge 40 mmHg, o un paziente con trauma ipotensivo con una pressione sanguigna diastolica di 50 mmHg la cui pressione compartimentale raggiunge solo 22 mmHg), la perfusione capillare collassa completamente.
5. Ipossia cellulare e circolo vizioso dell'edema: Affamate di ossigeno, le fibre muscolari passano al metabolismo anaerobico, accumulando acido lattico e non riuscendo a mantenere le pompe sodio-potassio della membrana cellulare. L'acqua scorre nelle cellule mentre le pareti dei capillari ipossici perdono plasma nello spazio extracellulare, aumentando ulteriormente la pressione del compartimento a meno che il gesso, la medicazione o la fascia non vengano aperti.

La sequenza temporale di sopravvivenza dei tessuti da 4 a 6 ore¶

I nervi periferici e le fibre muscolari scheletriche striate hanno limiti biologici rigorosi per sopravvivere all'ischemia calda:

• Entro 30-60 minuti: le piccole fibre nervose sensoriali che attraversano il compartimento iniziano a funzionare male, causando parestesie precoci da spilli e aghi e segnali di dolore ischemico intensificati.
• Entro 2-4 ore: le fibre muscolari scheletriche subiscono un danno ischemico reversibile e la conduzione nervosa rallenta notevolmente. Se il gesso viene diviso o viene eseguita una fasciotomia chirurgica entro questa finestra, quasi il 100% della funzione dell'arto viene recuperata.
• Tra 4 e 6 ore: iniziano la mionecrosi irreversibile (morte delle cellule muscolari) e la degenerazione dei nervi assonali.
• Oltre le 6-8 ore: La morte muscolare diffusa è permanente. Le fibre muscolari morte si liquefanno e rilasciano mioglobina e potassio nella circolazione sistemica, causando rabdomiolisi e danno renale acuto. Nelle settimane successive, il muscolo necrotico viene sostituito da tessuto cicatriziale fibroso denso e rimpicciolito che trascina le articolazioni in una deformità permanente, congelata, simile ad un artiglio, nota come contrattura ischemica di Volkmann.

Il triage delle 6 P: perché i segni precoci salvano gli arti e i segni tardivi significano la morte dei tessuti¶

Trattare tutti e sei i segni dei libri di testo ("le 6 P") come uguali provoca ritardi catastrofici. È necessario dividere le 6 P in Segnali di azione precoce (quando l'arto è ancora recuperabile al 100%) e Segnali minacciosi tardivi (che indicano che la morte irreversibile dei muscoli e dei nervi è già in corso).

Guida al compartimento anatomico: come eseguire gli esatti test di allungamento passivo e dei nervi¶

Ogni regione delle estremità contiene compartimenti fasciali distinti. Poiché un singolo compartimento può sviluppare una pressione letale mentre i compartimenti adiacenti rimangono morbidi, sapere come testare i muscoli e i nervi specifici di avambraccio, mano, parte inferiore della gamba e piede consente di individuare il luogo esatto del pericolo.

1. Avambraccio (3 scomparti) e mano (10 scomparti)¶

La sindrome compartimentale dell'avambraccio segue le fratture distali del radio negli adulti, le fratture sopracondiloidee dell'omero o le fratture di entrambe le ossa dell'avambraccio nei bambini, le ingessature strette, lo stravaso IV e la compressione prolungata degli arti ("trovato giù"). La mano contiene 10 compartimenti miniaturizzati separati (quattro interossei dorsali, tre interossei palmari, tenar, ipotenar e adduttore del pollice) che si gonfiano dopo lesioni da schiacciamento, fratture metacarpali, morsi di serpente, ustioni e lesioni da iniezione ad alta pressione, portando la mano in una postura "meno intrinseca" (nocche estese all'indietro, articolazioni delle dita piegate verso l'interno).

2. Parte inferiore della gamba (4 scomparti) e piede (9 scomparti)¶

La parte inferiore della gamba rappresenta oltre il 40% di tutti i casi di sindrome compartimentale acuta, più comunemente innescati da fratture della diafisi tibiale, fratture del piatto tibiale, trauma contusivo del polpaccio nello sport, ingessature strette e riperfusione vascolare. Il piede contiene 9 compartimenti fasciali distinti (mediale, centrale superficiale, laterale, adduttore/calcaneare, quattro interossei e dorsale) e spesso sviluppa la sindrome compartimentale dopo fratture calcaneari (osso del calcagno), fratture-lussazioni del mesopiede di Lisfranc e lesioni da schiacciamento da ribaltamento.

Emergenze con ingessature strette: perché gli ingessature soffocano gli arti e come funziona la suddivisione dell'ingessatura (bivalve).¶

Quando un bambino o un adulto si rompe un braccio, un polso, una caviglia o una gamba, l'osso ferito e i tessuti molli circostanti continuano a gonfiarsi per da 24 a 72 ore. Quando un ingessatura rigida circonferenziale (gesso di Parigi o fibra di vetro sintetica avvolta a 360 gradi attorno all'arto) viene applicato subito dopo una manipolazione o un intervento chirurgico per una frattura, l'ingessatura forma un cilindro esterno inflessibile. Man mano che l'edema post-traumatico si espande all'interno dell'arto, la pelle preme saldamente contro la parete interna rigida dell'ingessatura, agendo come un involucro esterno a cedevolezza zero che spinge le pressioni intracompartimentali oltre i 30 mmHg in poche ore.

Elenco di controllo del pericolo di lancio e azioni immediate¶

Chiunque venga mandato a casa con un gesso o una stecca deve controllare le dita delle mani o dei piedi ogni 1 o 2 ore durante le prime 48 ore e tornare immediatamente al pronto soccorso se compaiono segnali di allarme:

• Dolore crescente all'interno dell'ingessatura che sveglia il paziente o non migliora entro 30 minuti dal posizionamento dell'arto a livello del cuore.
• Dolore quando si muovono o si allungano delicatamente le dita delle mani o dei piedi esposte.
• Nuovo formicolio, bruciore, intorpidimento o "punto caldo" di bruciore localizzato su una prominenza ossea (tallone, caviglia, polso o gomito).
• dita delle mani o dei piedi che si gonfiano come salsicce, diventano pallide o viola-bluastre o perdono il normale movimento attivo ("pollice in su", segno "OK" o sollevamento delle dita dei piedi).
• Pianto inconsolabile, agitazione o crescente bisogno di antidolorifici in un bambino.

Mentre sei in viaggio verso l'ospedale, scarta immediatamente l'eventuale benda elastica rimovibile ACE su una stecca. Per un gesso circonferenziale rigido, informare immediatamente l'infermiera del triage dell'ospedale all'arrivo: "Emergenza gesso: sospetta sindrome compartimentale acuta, necessita di bivalving immediato del gesso." Non attaccare mai grucce o penne all'interno di un gesso, che raggruppa l'imbottitura in batuffoli di pressione.

Perché è necessario mantenere l'arto all'altezza del cuore (e perché l'elevazione e il ghiaccio sono pericolosi)¶

Una delle differenze più importanti tra il primo soccorso di routine per una distorsione lieve e le cure d'emergenza per una sospetta sindrome compartimentale acuta è il posizionamento e la temperatura degli arti:

1. Perché sollevare l'arto SOPRA il cuore è pericoloso: Una volta che la pressione intracompartimentale aumenta fino a 30 mmHg all'interno di uno spazio fasciale chiuso, le vene all'interno del compartimento sono già chiuse dalla pressione tissutale, quindi l'elevazione non può drenare il fluido del compartimento intrappolato. Invece, elevando l'arto sopra il cuore si abbassa la pressione arteriosa locale che entra nell'arto a causa della gravità (la pressione idrostatica diminuisce di 0,78 mmHg per ogni centimetro, o 2 mmHg per pollice, di elevazione). Ad esempio, se un paziente ha una pressione sanguigna diastolica di 65 mmHg e una pressione del compartimento del polpaccio di 32 mmHg (pressione Delta di 33 mmHg a livello del cuore), appoggiando la gamba su dei cuscini 30 centimetri (12 pollici) sopra il cuore la pressione arteriosa locale diminuisce di 23 mmHg fino a 42 mmHg mentre la pressione del compartimento rimane a 32 mmHg, facendo precipitare la pressione Delta a 10 mmHg e sbattendo i capillari chiusi. Appoggiare sempre l'arto rigorosamente piatto all'altezza del cuore (né rialzato sopra il cuore né penzolante sotto di esso).
2. Perché impacchi di ghiaccio e bracciali per crioterapia sono severamente vietati: L'applicazione di bracciali per terapia con ghiaccio o acqua fredda a un arto con pressione compartimentale in aumento provoca un'intensa vasocostrizione arteriolare riflessa, privando ulteriormente le fibre muscolari ipossiche e i nervi di ossigeno mentre intorpidisce i nervi cutanei superficiali e maschera le parestesie premonitrici. Rimuovere immediatamente tutto il ghiaccio e mantenere l'arto a una temperatura ambiente confortevole.

Particolare pericolo pediatrico: le fratture sopracondiloidee del gomito e le "3 A"¶

Nei bambini di età compresa tra 3 e 10 anni, la causa più comune della sindrome compartimentale dell'avambraccio e della mano è una frattura sopracondiloidea dell'omero (appena sopra il gomito) o una frattura dell'avambraccio. Poiché i bambini piccoli spesso non riescono a collaborare agli esami sensoriali, i chirurghi ortopedici pediatrici insegnano le "3 A" della sindrome compartimentale pediatrica, che compaiono ore prima dei classici segni dell'adulto:

1. Aumento dell'ansia: un bambino che inizialmente si è calmato dopo aver steccato o ingessato diventa improvvisamente pauroso, irrequieto e incapace di calmarsi.
2. Agitazione crescente: Pianto inconsolabile, dimenazioni o incapacità di farsi distrarre dai genitori o dai giocattoli.
3. Fabbisogno analgesico crescente: Dolore che supera le normali dosi basate sul peso di ibuprofene, paracetamolo o morfina per via endovenosa, richiedendo farmaci antidolorifici più frequenti ogni ora.

Se il bambino tiene le dita leggermente piegate e urla ogni volta che si tenta delicatamente di raddrizzare il pollice o l'indice (allungamento passivo dell'estensione), o non riesce a fare un segno "OK" (pizzicare la punta del pollice contro la punta dell'indice), tornare immediatamente al pronto soccorso.

Diagnosi ospedaliera e fasciotomia chirurgica d'urgenza¶

Quando si arriva al pronto soccorso con sospetta sindrome compartimentale acuta, il tempo trascorso in sala operatoria è il principale determinante della sopravvivenza dell'arto.

1. Bivalvi ingessati immediatamente al letto del paziente e manometria con ago¶

Se l'arto è ingessato o fasciato, il medico o il tecnico ortopedico bivalve immediatamente il gesso e taglia tutta l'imbottitura fino alla pelle nuda. L'arto viene posizionato a livello del cuore e riesaminato in 15-30 minuti. Se i sintomi persistono nonostante la completa rimozione del gesso, è presente una vera sindrome compartimentale fasciale interna.

In un adulto sveglio e vigile o in un bambino più grande con segni clinici classici, la sindrome compartimentale acuta è una diagnosi clinica e i chirurghi si recano direttamente in sala operatoria senza indugio per i test con ago. Se il paziente è incosciente, intubato, sedato, molto giovane o presenta risultati dubbi dopo un blocco nervoso, il medico utilizza un misuratore di pressione digitale portatile sterile (come un monitor della pressione intracompartimentale Stryker) per misurare la pressione esatta all'interno di ogni singolo compartimento dell'arto entro 5 centimetri dal sito della frattura. Una fasciotomia di emergenza è indicata ogni volta che Delta Pressure (Diastolic BP minus Compartment Pressure) è pari o inferiore a 30 mmHg.

2. Come la fasciotomia decompressiva chirurgica salva l'arto¶

Durante una fasciotomia d'emergenza, il chirurgo esegue lunghe incisioni cutanee longitudinali e apre gli stretti involucri fasciali profondi di ogni compartimento nella regione interessata:

• Gamba inferiore (fasciotomia a quattro compartimenti con due incisioni): un'incisione anterolaterale apre i compartimenti anteriore e laterale (proteggendo il nervo peroneale superficiale), mentre un'incisione posteromediale dietro la tibia apre i compartimenti posteriori superficiali e profondi.
• Avambraccio e polso: una lunga incisione volare curvilinea apre i compartimenti volari superficiali e profondi e si estende attraverso il polso per rilasciare il tunnel carpale, abbinata a un'incisione dorsale diritta se il compartimento dorsale rimane teso.
• Mano (10 compartimenti) e piede (9 compartimenti): Due incisioni longitudinali dorsali sui metacarpi o sui metatarsi rilasciano i compartimenti interossei, combinate con incisioni dedicate per aprire i compartimenti tenar, ipotenar, adduttore e calcaneare.

Poiché il muscolo gonfio si gonfia verso l'esterno di diversi centimetri una volta rilasciato, le ferite da fasciotomia vengono intenzionalmente lasciate aperte sotto medicazioni umide sterili o spugne sottovuoto a pressione negativa per 48-72 ore fino alla risoluzione del gonfiore, e vengono quindi chiuse secondariamente o coperte con un innesto cutaneo a spessore parziale.

Numeri di emergenza regionali e protocolli d'agenzia¶

La sindrome compartimentale acuta richiede l'immediata capacità chirurgica ospedaliera (chirurgia ortopedica, chirurgia traumatologica o chirurgia della mano). Utilizza questi contatti di emergenza regionali e termini di triage:

• Stati Uniti e Canada: comporre 911. Richiedere il trasporto a un Trauma Center designato o al pronto soccorso di un ospedale a servizio completo con intervento di chirurgia ortopedica di guardia (non recarsi in una clinica di cure urgenti, poiché i centri di cure urgenti non possono eseguire fasciotomie chirurgiche).
• Regno Unito: chiama il 999 per un'ambulanza di emergenza o recati immediatamente al dipartimento di emergenza (pronto soccorso) dell'ospedale di tipo 1 più vicino con servizi di traumatologia ortopedica. Secondo le BOAST (British Orthopaedic Association Standards for Trauma and Orthopaedics) e le linee guida NICE, qualsiasi paziente che ritorna con un forte dolore all'ingessatura o alterazioni neurovascolari deve avere l'ingessatura ridotta a pelle nuda immediatamente durante il triage.
• Unione Europea: componi il numero 112 in tutti gli stati membri dell'UE. Dichiarare chiaramente che il paziente sospetta una sindrome compartimentale acuta (syndrome des loges in francese, Kompartmentsyndrom in tedesco, sindrome compartimental agudo in spagnolo) a seguito di trauma o immobilizzazione con gesso.
• Australia e Nuova Zelanda: componi 000 in Australia o 111 in Nuova Zelanda. Seguire i protocolli sui traumi ANZCOR mantenendo l'arto a livello del cuore, rimuovendo le bende costrittive e trasportandolo in un importante ospedale regionale.
• India e Asia-Pacifico: componi 112 (o 108 in India), 995 a Singapore, 119 in Giappone e Corea del Sud o 999 in Malesia e Hong Kong. Procedere direttamente in un ospedale terziario con sale operatorie ortopediche e chirurgiche aperte 24 ore su 24.

Domande frequenti¶

Perché qualcuno può ancora avere un polso forte al polso o alla caviglia durante una sindrome compartimentale grave?¶

I capillari microscopici e le piccole vene all'interno di un compartimento muscolare collassano quando la pressione interna del tessuto raggiunge circa 30 mmHg (o entro 30 mmHg della pressione sanguigna diastolica), interrompendo completamente l'apporto di ossigeno ai muscoli e ai nervi all'interno di quel compartimento. Tuttavia, le grandi arterie principali che attraversano l’arto trasportano una pressione sanguigna sistolica compresa tra 100 e 120 mmHg o superiore, quindi il sangue continua a pompare attraverso l’arteria principale nelle dita delle mani o dei piedi molto tempo dopo che le fibre muscolari circostanti sono soffocate e morte. Non aspettare mai che il polso scompaia prima di rivolgersi al pronto soccorso.

Qual è il primo segno fisico della sindrome compartimentale acuta?¶

I due segnali d'allarme clinici più precoci e più affidabili sono un dolore profondo e pulsante, sproporzionato rispetto alla lesione (che peggiora progressivamente e non risponde all'immobilizzazione o a forti farmaci antidolorifici) e un dolore intenso e profondo che si innesca quando le dita delle mani o dei piedi vengono allungate delicatamente passivamente (muovendo le dita per allungare i tendini che passano attraverso il compartimento muscolare gonfio). Poco dopo seguono un gonfiore teso e legnoso del ventre muscolare e un formicolio da spilli e aghi (parestesia) nelle dita.

Perché non dovrei sollevare un braccio o una gamba sopra il cuore se sospetto la sindrome compartimentale?¶

Mentre il sollevamento di un arto aiuta a drenare il fluido venoso dopo una lieve distorsione, una volta iniziata la sindrome compartimentale, le vene all'interno della stretta manica fasciale sono già chiuse dalla pressione dei tessuti interni, quindi l'elevazione non può drenare il compartimento. Invece, sollevare l'arto sopra il livello del cuore riduce la pressione arteriosa idrostatica in ingresso nell'arto di 0,78 mmHg per ogni centimetro di elevazione, il che abbassa il gradiente di perfusione (Delta Pressure) e provoca un collasso ancora più rapido dei capillari. Appoggiare sempre l'arto rigorosamente piatto all'altezza del cuore.

Tagliare un lato di un gesso stretto è sufficiente per alleviare la pressione del compartimento?¶

No. Studi di biomeccanica ortopedica mostrano che tagliare solo un lato di un'ingessatura rigida (univalva) riduce la pressione del compartimento interno solo del 30% circa, e tagliare entrambi i lati dell'involucro rigido dell'ingessatura (bivalva) lasciando intatta l'imbottitura di cotone riduce la pressione solo del 40-50% perché l'imbottitura e la maglia in cotone irrigidite di sangue o sudore agiscono come un laccio emostatico anelastico. Per ottenere una riduzione completa della pressione dal 65 all'85%, l'ingessatura deve essere bivalva lungo entrambi i lati e il 100% dell'imbottitura di cotone sottostante e della maglia rasata devono essere tagliati longitudinalmente fino a quando la pelle nuda è visibile da un'estremità all'altra.

Cos'è la contrattura ischemica di Volkmann?¶

La contrattura ischemica di Volkmann è la deformità permanente e invalidante dell'avambraccio, del polso e della mano (o della parte inferiore della gamba e del piede) che si verifica quando la sindrome compartimentale acuta non viene trattata per oltre 6 ore. Quando i muscoli flessori affamati di ossigeno all'interno dell'avambraccio volare muoiono, vengono sostituiti nel corso di settimane da tessuto cicatriziale fibroso rimpicciolito e duro come la roccia che trascina il polso e le dita in una postura permanente e congelata ad artiglio unita a dolore nervoso cronico e perdita di sensibilità.

La sindrome compartimentale acuta può verificarsi senza un osso rotto o un gesso?¶

SÌ. Circa il 30% dei casi di sindrome compartimentale acuta si verificano senza alcuna frattura. Le cause non legate alle fratture includono contusioni muscolari contusive dovute a sport o impatti di veicoli, lesioni da schiacciamento o intrappolamento su un pavimento duro per ore durante un sovradosaggio o un ictus ("trovato a terra"), morsi di serpente velenoso, ustioni circonferenziali di terzo grado, vernice ad alta pressione o lesioni da iniezione di grasso, perdite di infusioni endovenose, sanguinamento in un muscolo durante l'assunzione di anticoagulanti e sforzi atletici estremi e ripetitivi.

Fonti e indicazioni ufficiali¶

• American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS, Stati Uniti): Linee guida per la pratica clinica sulla gestione della sindrome compartimentale acuta (soglia Delta Pressure di 30 mmHg, valutazione precoce dello stiramento passivo e standard di fasciotomia multicompartimentale).
• British Orthopaedic Association (BOA) e British Society for Surgery of the Hand (BSSH, Regno Unito): Linee guida BOAST: diagnosi e gestione della sindrome compartimentale delle estremità (disgregazione immediata del gesso fino alla pelle nuda e decompressione della gamba in quattro compartimenti con due incisioni).
• American College of Surgeons (ACS, Stati Uniti): Manuale del corso per studenti Advanced Trauma Life Support (ATLS), 10a edizione (Trauma delle estremità, controlli neurovascolari, rabdomiolisi e finestre di sopravvivenza degli arti ischemici).
• Royal Children's Hospital Melbourne (Australia) e Pediatric Orthopaedic Society of North America (POSNA): Linee guida per la pratica clinica: frattura sopracondilare dell'omero e sindrome compartimentale pediatrica ("Le 3 A": ansia, agitazione, analgesia).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Regno Unito): Fratture (complesse): valutazione e gestione (NG37) (monitoraggio e gestione della sindrome compartimentale).
• Federazione internazionale delle società di Croce Rossa e Mezzaluna Rossa (IFRC) e Comitato per la rianimazione australiano e neozelandese (ANZCOR): Linee guida di primo soccorso per lesioni alle estremità, fratture e traumi da schiacciamento.

Guide correlate¶

• Pronto soccorso per lesioni da schiacciamento, sindrome da schiacciamento e sindrome compartimentale
• Pronto soccorso per ossa rotte, fratture e distorsioni
• Fratture esposte, esposizione ossea composta e controlli neurovascolari
• Raffreddore improvviso dell'arto senza polso e triage acuto dell'occlusione arteriosa
• Rabdomiolisi da sforzo, danno renale acuto e triage delle urine scure