Trauma toracico penetrante e riconoscimento del tamponamento pericardico¶

Il cuore umano batte all'interno di una sacca resistente, fibrosa, simile al cuoio a doppio strato, chiamata pericardio. In condizioni normali, lo spazio tra gli strati interno ed esterno di questa sacca contiene solo da 15 a 50 ml (da 1 a 3 cucchiai) di fluido lubrificante trasparente, consentendo ai ventricoli di espandersi e contrarsi liberamente 100.000 volte al giorno. Quando una lama di coltello, un rompighiaccio, un cacciavite, un proiettile o un frammento di scheggia penetra nella parete centrale del torace (la "scatola cardiaca") e intacca la parete del cuore o la radice dell'aorta, il sangue ad alta pressione fuoriesce dalla camera cardiaca direttamente nel sacco pericardico sigillato e anelastico.

Poiché il pericardio fibroso non può allungarsi rapidamente, sono necessari solo 60-150 ml (da 2 a 5 once fluide, meno di mezza tazza) di sangue acuto intrappolato all’interno del sacco pericardico per chiudere le camere cardiache dall’esterno. Poiché la pressione intrapericardica supera la pressione di riempimento dell'atrio destro e del ventricolo destro, il cuore non può più espandersi tra un battito e l'altro per assorbire il sangue venoso di ritorno, causando un crollo della gittata cardiaca a zero in pochi minuti (tamponamento pericardico acuto o cardiaco). Saper mappare i confini anatomici della scatola cardiaca, saper distinguere il tamponamento cardiaco (triade di Beck) da un polmone collassato (pneumotorace tensivo), perché non bisogna mai estrarre la lama di un coltello impalata e perché non bisogna mai inserire garze all'interno di una cavità toracica consente di acquistare i minuti preziosi necessari per una toracotomia chirurgica o una pericardiocentesi d'emergenza salvavita.

Fallo adesso¶

1. Chiama immediatamente il numero di emergenza locale e richiedi paramedici del supporto vitale avanzato (ALS) per il trasporto urgente al centro traumatologico di livello 1. Chiama il 911 negli Stati Uniti e in Canada, 112 nell'Unione Europea, 999 nel Regno Unito, 000 in Australia, oppure controlla l'elenco dei numeri di emergenza. Segnalare una ferita penetrante nella parte centrale del torace (Cardiac Box) in modo che l'équipe chirurgica traumatologica venga allertata prima dell'arrivo dell'ambulanza.
2. Esporre l'intero torace nudo, la parte superiore dell'addome, le ascelle e la schiena per individuare ogni ferita di entrata e di uscita. Anche una minuscola puntura di rompighiaccio da 5 millimetri (0,2 pollici) sopra lo sterno, la linea del capezzolo o l'epigastrio superiore ("la bocca dello stomaco") può inclinarsi verso l'alto attraverso il diaframma nel ventricolo destro del cuore.
3. Non rimuovere MAI la lama di un coltello, un cacciavite, una freccia o un frammento di vetro conficcato nel petto. Una lama conficcata nella parete cardiaca agisce come un tappo meccanico che tappa il foro nel ventricolo; estraendolo si rilascia un torrente di sangue ad alta pressione nel sacco pericardico che provoca un tamponamento cardiaco fatale in meno di 60 secondi. Stabilizzare l'oggetto in posizione con ingombranti rotoli di garza doppia.
4. Non inserire MAI garze o nastri emostatici ALL'INTERNO di una ferita penetrante al torace. A differenza di una ferita profonda alla coscia, all'inguine o all'ascella, la cavità toracica è un ampio spazio cavo e vuoto; riempire metri di garza attraverso le costole non comprime un cuore sanguinante o un'arteria mammaria interna, ma spinge invece da parte il polmone e nasconde un'emorragia interna fatale.
5. Se la ferita al torace risucchia aria o ribolle sangue rosa schiumoso, applicare una medicazione commerciale per torace ventilato o una medicazione svolazzante su tre lati. Non applicare mai una benda su quattro lati completamente sigillata e non ventilata su qualsiasi ferita al torace e sii pronto a staccare ("ruttare") il sigillo se la respirazione peggiora.
6. Mantenere un paziente cosciente calmo, seduto semi-eretto (o in una posizione comoda), rigorosamente NPO (niente dalla bocca) e avvolto in coperte calde. Cercare continuamente la triade di tamponamento cardiaco di Beck: vene del collo rigonfie (distensione venosa giugulare), pressione sanguigna in rapido calo/perdita della frequenza cardiaca e suoni cardiaci ovattati e distanti, accompagnati da estrema irrequietezza e suoni respiratori uguali su entrambi i lati del petto.

Albero decisionale di emergenza per trauma toracico penetrante e tamponamento cardiaco¶

flowchart TD
    Start["Penetrating Trauma (Knife, Gunshot, Ice Pick, Shrapnel)<br/>to the Chest, Back, Axilla, or Upper Epigastrium"]
    CallEMS["Call Emergency Medical Services (ALS Paramedics) Immediately<br/>Expose entire bare chest, upper abdomen, armpits, and back"]
    ImpaleCheck{"Is a Knife, Screwdriver, or Object Still Impaled in the Chest?"}
    ImpaleCare["IMPALED CHEST OBJECT PROTOCOL<br/>1. NEVER pull out or wiggle the impaled object<br/>   (It may be plugging a hole in the right ventricle or aorta)<br/>2. Seal any sucking air gap around base of blade on 3 sides<br/>3. Stabilize with bulky twin-roll pads so blade does not move with heartbeat"]
    SuckingCheck{"Is the Wound Sucking Air or Bubbling Frothy Blood?"}
    SealStep["APPLY VENTED CHEST SEAL OR 3-SIDED DRESSING<br/>1. Wipe skin dry and apply Vented Chest Seal at end-exhalation<br/>2. NEVER pack gauze inside the chest cavity<br/>3. Control external skin-edge bleeding with flat surface pressure only"]
    BoxCheck{"Is the Wound Inside the 'CARDIAC BOX' (Thoracoabdominal Box)?<br/>- Superior: Clavicles (Collarbones) / Sternal Notch<br/>- Inferior: Costal Margin / Xiphoid / Upper Epigastrium<br/>- Lateral: Mid-Clavicular (Nipple) Lines on Left and Right<br/>(Or any gunshot/stab trajectory crossing the mediastinum)"}
    TamponadeCheck{"Assess for Obstructive Shock:<br/>Bulging Neck Veins (JVD) + Weak/Absent Wrist Pulse + Agitation/Cyanosis?"}
    DiffLung{"Compare Breath Sounds & Percussion on Both Sides of Chest:<br/>Are Breath Sounds Absent on One Side OR Equal on Both Sides?"}
    TensionPath["ABSENT BREATH SOUNDS ON ONE SIDE + HYPERRESONANT<br/>= SUSPECTED TENSION PNEUMOTHORAX<br/>1. Immediately BURP or lift chest seal for 3-5 seconds<br/>2. ALS Paramedic performs immediate Needle Decompression"]
    TamponadePath["EQUAL BREATH SOUNDS ON BOTH SIDES + MUFFLED HEART SOUNDS<br/>= SUSPECTED PERICARDIAL (CARDIAC) TAMPONADE<br/>1. Priority 1 Rapid Transport ('Load and Go') to Trauma Surgeon<br/>2. Keep patient calm, warm, semi-upright (avoid laying flat if dyspneic)<br/>3. ALS gives cautious IV fluid bolus to boost venous filling pressure<br/>   & prepares for Pericardiocentesis / Resuscitative Thoracotomy"]
    MonitorAll["Monitor Pulse, Breathing, and Neck Veins Every 60 Seconds<br/>Keep patient warm and strictly NPO until hospital arrival"]

    Start --> CallEMS
    CallEMS --> ImpaleCheck
    ImpaleCheck -->|Yes: Object Impaled| ImpaleCare
    ImpaleCheck -->|No: No Object Present| SuckingCheck
    SuckingCheck -->|Yes: Sucking / Bubbling| SealStep
    SuckingCheck -->|No: Non-Sucking Hole| BoxCheck
    ImpaleCare --> BoxCheck
    SealStep --> BoxCheck
    BoxCheck -->|Yes: Inside Cardiac Box| TamponadeCheck
    BoxCheck -->|No: Lateral Chest Only| TamponadeCheck
    TamponadeCheck -->|Yes: Shock + Bulging Neck Veins| DiffLung
    TamponadeCheck -->|No: Stable Vitals| MonitorAll
    DiffLung -->|Absent Unilateral Breath Sounds| TensionPath
    DiffLung -->|Equal Bilateral Breath Sounds| TamponadePath

Mappatura della "scatola cardiaca" (zona di pericolo mediastinica)¶

I traumatologi definiscono una zona anatomica rettangolare sulla parte anteriore (e corrispondente posteriore) del busto chiamata la "scatola cardiaca" (o scatola precordiale). Qualsiasi ferita da taglio, puntura o entrata/uscita da arma da fuoco situata all'interno di questi quattro confini comporta un alta probabilità di lesione diretta al cuore, al pericardio o ai grandi vasi:

• Bordo superiore (superiore): una linea orizzontale che attraversa le clavicole (clavicole) e la incisura soprasternale alla base del collo.
• Bordo inferiore (inferiore): una linea orizzontale che attraversa il processo xifoideo (punta inferiore dello sterno) e i margini costali inferiori (compreso il triangolo epigastrico superiore).
• Bordi laterali sinistro e destro (laterali): linee verticali disegnate verso il basso attraverso il centro di ciascuna clavicola (le linee emiclavicolari sinistra e destra, che passano all'incirca attraverso i capezzoli negli uomini).
• Perché il ventricolo destro viene colpito nel 50% delle volte: a causa del modo in cui il cuore umano viene ruotato all'interno del torace, il ventricolo destro forma quasi l'intera superficie anteriore (anteriore) del cuore direttamente dietro lo sterno e le cartilagini costali dalla terza alla sesta sinistra. Di conseguenza, oltre il 50% delle lesioni cardiache penetranti perfora il ventricolo destro, circa il 30% perfora il ventricolo sinistro, più spesso, e il 10-15% perfora l'atrio destro o sinistro o l'aorta/vena cava intrapericardica.

Differenziazione delle tre emergenze toraciche letali: tamponamento cardiaco vs pneumotorace tensivo vs emotorace massiccio¶

Quando un paziente con una ferita penetrante al torace entra rapidamente in stato di shock, i paramedici e i medici di emergenza devono immediatamente distinguere tra tamponamento pericardico, Pneumotorace tensivo e Emotorace massiccio. Notare come due di essi causano vene del collo rigonfie (shock ostruttivo) mentre uno provoca vene del collo piatte (shock ipovolemico), e come l'ascolto dei polmoni distingue le due emergenze ostruttive:

Anatomia e fisiopatologia del tamponamento pericardico¶

1. Perché mezza tazza di sangue uccide in pochi minuti mentre un litro di liquido lento no (la curva pressione-volume pericardica)¶

Perché un paziente con insufficienza renale cronica o cancro può accumulare lentamente da 1.000 a 1.500 millilitri (da 1 a 1,5 litri) di liquido intorno al cuore per diverse settimane senza andare in shock, mentre una vittima di un trauma pugnalato al petto muore in 5 minuti con soli 75-100 millilitri (3 once fluide) di sangue all'interno del pericardio? * Lo strato esterno del pericardio (il pericardio fibroso) è tessuto da fibre di collagene dense e non elastiche che hanno un allungamento acuto quasi nullo. * Quando il fluido si accumula lentamente nel corso di settimane, le fibre di collagene si rimodellano e si allungano gradualmente per trattenere un litro di fluido. * Nel trauma penetrante acuto, il sangue si riversa nello spazio pericardico in pochi secondi. Una volta riempiti i primi 30-50 ml di spazio libero all'interno della sacca, la curva pressione-volume del pericardio diventa verticale: l'aggiunta di soli 20 o 30 ml di sangue in più fa sì che la pressione intrapericardica salga alle stelle da 0 mmHg a > 15-25 mmHg. * Poiché le pareti sottili dell'atrio destro e del ventricolo destro normalmente si riempiono con una leggera pressione venosa di soli 2-8 mmHg, una pressione pericardica esterna di 20 mmHg schiaccia l'atrio destro e il ventricolo destro durante la diastole (la fase di riempimento a riposo del battito cardiaco).

2. Interdipendenza ventricolare e "pulsus paradoxus"¶

All'interno della scatola rigida e inflessibile del sacco pericardico, il ventricolo sinistro e il ventricolo destro devono competere per uno spazio totale fisso (interdipendenza ventricolare), separati solo dal setto interventricolare muscolare: 1. Ogni volta che il paziente inspira (inspira), la pressione negativa all'interno del torace risucchia un piccolo flusso di sangue venoso nella parte destra del cuore. 2. Poiché il sacco pericardico rigido e pieno di sangue all'esterno rifiuta di consentire al ventricolo destro di espandersi verso l'esterno, il ventricolo destro in espansione è costretto a rigonfiare il setto interventricolare VERSO L'INTERNO nel ventricolo sinistro, schiacciando la cavità del ventricolo sinistro quasi chiudendola durante l'inspirazione. 3. Di conseguenza, durante l'inspirazione, il ventricolo sinistro riesce a malapena a pompare il sangue nell'aorta: la pressione sanguigna sistolica del paziente scende di oltre 10 mmHg durante ogni singolo respiro e se si tengono le dita sul polso radiale del paziente al polso, è possibile sentire il polso del polso svanire o scomparire completamente ogni volta che il paziente inspira, per poi ritornare quando espira. Questo straordinario segno fisico è chiamato Pulsus Paradoxus.

3. Comprendere la triade di Beck (e perché non è necessario uno stetoscopio in una strada rumorosa)¶

Nel 1935, il chirurgo cardiotoracico Claude Beck descrisse la classica triade del tamponamento cardiaco acuto (Triade di Beck): 1. Ipotensione (calo della pressione arteriosa e pressione del polso ristretta): La pressione sanguigna sistolica scende mentre la pressione diastolica rimane elevata (ad esempio, 85/75 mmHg, una minuscola pressione del polso di 10 mmHg), producendo un polso radiale debole e filiforme che scompare durante l'inspirazione. 2. Distensione venosa giugulare (JVD): poiché il sangue venoso di ritorno dalla testa e dal collo non può entrare nell'atrio destro compresso, le vene giugulari esterne ed interne sui lati del collo si gonfiano come spesse corde blu, anche quando il paziente è seduto con un angolo di 45 gradi. (Nota: su una strada rumorosa dove non è possibile sentire i suoni cardiaci con uno stetoscopio, una ferita penetrante nella scatola cardiaca + shock + vene del collo sporgenti + suoni respiratori bilaterali uguali è tutto ciò che serve per sospettare un tamponamento cardiaco.) 3. Suoni cardiaci ovattati o distanti: il sangue che circonda il cuore isola il suono acustico delle valvole cardiache come una camicia d'acqua.

4. Altri segnali d'allarme del tamponamento pericardico¶

• Segno di Kussmaul: un paradossale aumento (ulteriore rigonfiamento) delle vene del collo durante l'inspirazione (normalmente, le vene del collo si appiattiscono leggermente quando una persona inspira perché il sangue viene risucchiato nel petto; nel tamponamento, il sangue non può entrare nel cuore compresso, quindi le vene del collo si gonfiano ancora di più durante l'inspirazione).
• Agitazione estrema e "Senso di rovina imminente" (Angor Animi): Poiché la perfusione cerebrale diminuisce rapidamente mentre il paziente è ancora cosciente, le vittime del tamponamento spesso diventano intensamente irrequiete, si dibattono, lottano per sedersi e affermano che stanno per morire, un segno spesso scambiato dagli astanti o dalla polizia per intossicazione da alcol o combattività proprio prima che si verifichi un arresto cardiaco improvviso.

Pronto soccorso passo dopo passo per ferite penetranti al torace e sospetto tamponamento¶

Fase 1: Triage immediato e attivazione "Scoop and Run".¶

1. Chiamare immediatamente il 911 / 112 / 999: A differenza delle ferite alle estremità che possono essere stabilizzate definitivamente sul campo con un laccio emostatico, il tamponamento cardiaco può essere curato solo drenando il sacco pericardico (pericardiocentesi o pericardiotomia del dito) e cucendo il foro nel muscolo cardiaco all'interno di un centro traumatologico. Ogni minuto trascorso sulla scena riduce drasticamente la sopravvivenza.
2. Esporre il petto e la schiena: Taglia completamente la maglietta e ispeziona sia la parte anteriore che quella posteriore del busto.

Fase 2: gestione di una lama impalata o di un oggetto nella scatola cardiaca¶

Se il coltello, il rompighiaccio, l'armatura o il frammento di vetro sporgono ancora dal torace o dall'epigastrio superiore: 1. Non estrarlo MAI e non tentare MAI di raddrizzarlo o accorciarlo. 2. Attenzione al "movimento pulsante della lama": Spesso, la lama di un coltello la cui punta poggia all'interno della parete del ventricolo destro oscilla o si contrae visibilmente al ritmo di ogni singolo battito cardiaco. 3. Sigilla e stabilizza senza limitare il movimento del battito cardiaco: * Se l'aria viene risucchiata attorno alla base della lama, stendere strisce di garza petrolifera o pellicola trasparente attorno all'ingresso della pelle (lasciando un angolo non sigillato per consentire la ventilazione dell'aria). * Posizionare due grossi rotoli di garza o asciugamani piegati su entrambi i lati della lama per proteggerla da urti o spinte più in profondità durante il trasporto in ambulanza, ma non legare la lama così rigidamente che il cuore pulsante si strappi contro una punta metallica immobile.

Passaggio 3: gestione di una ferita aperta e penetrante senza un oggetto impalato¶

1. Non inserire mai garze nella cavità toracica: Non spingere garze da combattimento o bende tra le costole nel torace.
2. Applicare un sigillo toracico ventilato (o una medicazione occlusiva su tre lati): Anche per una piccola ferita da taglio sullo sterno o sul torace sinistro, asciugare il sangue e il sudore e applicare un sigillo toracico ventilato commerciale alla fine dell'espirazione in modo che l'aria non possa risucchiare nello spazio pleurico o nel mediastino.
3. E se dalla parete toracica sgorga sangue rosso vivo?
4. Due grandi arterie, le arterie mammarie interne (toraciche interne), corrono verticalmente lungo l'interno della gabbia toracica anteriore solo da 1 a 2 centimetri (0,5 pollici) a sinistra e a destra del bordo dello sterno (sterno), e un'arteria intercostale corre lungo il solco inferiore di ogni costola.
5. Se una ferita da taglio taglia un'arteria mammaria intercostale o interna e il sangue fuoriesce dai bordi della pelle, applicare una pressione diretta e decisa con una garza sterile direttamente sulla ferita esterna (o sopra una guarnizione toracica ventilata monitorando attentamente l'eventuale presenza di pneumotorace iperteso).

Fase 4: posizionamento, cure termiche e rianimazione¶

1. Posizionamento: consentire a un paziente cosciente e che respira di rimanere nella sua posizione di comfort (tipicamente semi-eretto a 30-45 gradi o inclinato leggermente in avanti, che richiede una pressione leggermente inferiore sull'atrio destro). Se la pressione sanguigna scende in modo critico e si sente svenire, abbassare la testa della barella in posizione piana/supina osservando attentamente il suo respiro.
2. Mantenere il paziente calmo e immobile: Lo sforzo fisico o l'alzarsi in piedi aumentano la richiesta di ossigeno del cuore e la pressione ventricolare sistolica, costringendo più sangue a fuoriuscire attraverso la rottura del miocardio nel sacco pericardico.
3. Prevenire l'ipotermia: Avvolgere il paziente in coperte calde e mantenerle rigorosamente NPO (niente per via orale).
4. Che cosa succede se il paziente perde conoscenza e va in arresto cardiaco traumatico (attività elettrica senza polso/PEA) prima dell'arrivo dei servizi di emergenza sanitaria?
5. Nel tamponamento cardiaco, il pacemaker elettrico del cuore continua a inviare segnali normali su un monitor ECG mentre non viene pompato sangue (Attività elettrica senza polso o PEA).
6. Inizia dalla versione standard RCP immediatamente mentre i paramedici sono in viaggio. Mentre le compressioni toraciche esterne sono meno efficaci quando il sacco pericardico è pieno di sangue rispetto a un attacco cardiaco medico, la RCP mantiene un rivolo di perfusione coronarica e cerebrale fino all'arrivo dei paramedici della SLA o dei chirurghi traumatologici per eseguire la toracotomia rianimatoria d'emergenza o la pericardiocentesi ecoguidata (dove prelevare anche 15-30 ml di sangue con un ago dal sacco pericardico può ripristinare immediatamente un polso spontaneo).

Scenari clinici particolari nel trauma toracico penetrante¶

1. Lesioni della traiettoria toraco-addominale (sotto il 4° spazio intercostale/linea del capezzolo)¶

Molti soccorritori non si rendono conto di quanto in alto si solleva la cupola del diaframma all’interno della gabbia toracica quando una persona espira. Durante l'espirazione normale, la cupola destra del diaframma si solleva fino al quarto spazio intercostale (il livello del capezzolo) davanti, alla sesta costola sul lato e all'ottava costola (punta inferiore della scapola) dietro. * Di conseguenza, qualsiasi ferita da taglio o arma da fuoco situata sotto la linea del capezzolo davanti o sotto la scapola dietro ha un'alta probabilità di penetrare SIA nella cavità toracica (pleura/pericardio) SIA nella cavità addominale (diaframma, fegato, milza, stomaco o colon). * Mantenere sempre un paziente con una ferita alla parte inferiore del torace rigorosamente NPO (niente per via orale) e ispezionare l'addome per protezione, rigidità o dolore riferito alla spalla.

2. Ferite da arma da fuoco transmediastiniche (proiettili che attraversano il centro del torace)¶

Ogni volta che un proiettile entra da un lato del torace ed esce dal lato opposto (o si deposita sul lato opposto della colonna vertebrale), la sua traiettoria ha attraversato il mediastino, il corridoio centrale che ospita il cuore, l'aorta ascendente e discendente, le arterie polmonari, la trachea e l'esofago. * Oltre il 50% dei pazienti con ferita da arma da fuoco transmediastinica presenta uno shock grave dovuto a tamponamento cardiaco o emotorace massiccio, mentre i restanti pazienti che appaiono temporaneamente stabili necessitano di angiografia TC urgente, esofagoscopia e broncoscopia per escludere perforazioni aortiche o esofagee contenute.

3. Lesioni dell'albero tracheobronchiale ed enfisema sottocutaneo massiccio¶

Quando una lama penetrante o un proiettile taglia la trachea intratoracica o un bronco principale: * Grandi volumi di aria si riversano nel mediastino (pneumomediastino) e si sezionano rapidamente sotto la pelle del collo, del viso e della parete toracica (enfisema sottocutaneo massiccio), facendo gonfiare il collo e le palpebre del paziente come un palloncino con crepitii "Rice Krispies" sotto le dita, accompagnati da tosse con sangue schiumoso rosso vivo (emottisi). * Mantenere questi pazienti seduti in posizione eretta, applicare una sigillatura toracica ventilata su qualsiasi ferita da risucchio esterna e allertare immediatamente i paramedici ALS.

Il rapido riconoscimento di una lesione alla scatola cardiaca e della triade di Beck garantisce che i paramedici evitino le cliniche locali e corrano direttamente al centro traumatologico chirurgico. Prendi in considerazione la possibilità di frequentare un corso certificato di primo soccorso, Stop the Bleed o Prehospital Trauma Life Support tramite la tua società nazionale della Croce Rossa o della Mezzaluna Rossa, l'American College of Surgeons o la St John Ambulance.

Domande frequenti¶

Fonti controllate¶

• American College of Surgeons (ACS, Stati Uniti): Manuale del corso per studenti Advanced Trauma Life Support (ATLS): trauma toracico, lesione cardiaca penetrante, tamponamento pericardico e toracotomia rianimatoria.
• Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) e Western Trauma Association (WTA, Stati Uniti): Linee guida per la gestione pratica del trauma toracico penetrante e della "scatola cardiaca".
• Comitato per la cura delle vittime di combattimento tattico (CoTCCC/Joint Trauma System, Stati Uniti): Linee guida TCCC: gestione del trauma toracico penetrante e controindicazione assoluta al confezionamento della ferita intratoracica.
• European Resuscitation Council (ERC) e UK Resuscitation Council: Linee guida per l'arresto cardiaco traumatico (TCA): cause reversibili (4 H e 4 T, tamponamento cardiaco e pneumotorace tensivo).
• Associazione nazionale dei tecnici medici di emergenza (NAEMT, Stati Uniti): Supporto vitale al trauma preospedaliero (PHTLS): shock ostruttivo, triade di Beck e polso paradosso.

Guide correlate¶

• Pronto soccorso per ferita al petto e polmone collassato
• Torace flaccido, fratture multiple delle costole e trauma toracico contusivo
• Impalamento e stabilizzazione di oggetti estranei incorporati
• Riconoscimento dello shock e cure d'emergenza
• Adult CPR and rescue breathing
• Numeri di emergenza e spedizioni internazionali