Sovradosaggio di acetaminofene (paracetamolo/tylenol) e finestra antidoto di 8 ore¶

Un sovradosaggio di paracetamolo (noto a livello internazionale come paracetamolo e venduto con marchi come Tylenol, Panadol, Calpol ed Excedrin, nonché all'interno di centinaia di farmaci multisintomatici per raffreddore, influenza, sinusite, sonno e combinazione di oppioidi) è la principale causa di insufficienza epatica acuta negli Stati Uniti, nel Regno Unito, in Canada, Australia e in tutta Europa. Ciò che rende l'avvelenamento da paracetamolo particolarmente insidioso è la sua ingannevole "finestra silenziosa" durante le prime 24 ore: una persona che ingerisce una dose potenzialmente letale spesso si sente del tutto normale, o sperimenta solo lieve nausea e sudorazione che si risolvono il mattino successivo, portando loro e la loro famiglia a credere di essere sfuggiti al danno mentre i metaboliti tossici distruggono silenziosamente le loro cellule epatiche.

Poiché l'antidoto per via endovenosa o orale N-acetilcisteina (NAC) ha un'efficacia del 98-100% nel prevenire gravi danni al fegato e la morte se iniziato entro 8 ore da un'ingestione acuta**, aspettare fino a quando non ti senti male, sviluppi dolore addominale nella parte superiore destra o vedi la pelle gialla (ittero) il giorno 2 o il giorno 3 può essere un errore fatale. Questa guida completa alle emergenze descrive in dettaglio il triage immediato per il controllo dei veleni, come calcolare l'esatta esposizione in milligrammi per chilogrammo attraverso combinazioni nascoste di farmaci, i quattro stadi clinici dell'epatotossicità, il nomogramma dei livelli ematici di Rumack-Matthew in 4 ore rispetto alle ingestioni sovraterapeutiche scaglionate e i protocolli di salvataggio in terapia intensiva ospedaliera allineati con l'American Association of Poison Control Centers (AAPCC), il National Poisons Information Service del Regno Unito (NPIS / TOXBASE) e il mondo Organizzazione Sanitaria (OMS).

Fallo adesso¶

Se tu o qualcun altro avete preso troppo paracetamolo (paracetamolo) in una volta o avete accidentalmente assunto dosi elevate sovrapposte nell'arco di 24-72 ore:

1. NON aspettare che compaiano i sintomi: chiama immediatamente il tuo centro antiveleni regionale (negli Stati Uniti, chiama 1-800-222-1222; nel Regno Unito, chiama NHS 111 o 999; in Australia, chiama 13 11 26; in Canada, chiama 1-844-POISON-X o la linea provinciale) o vai direttamente al pronto soccorso dell'ospedale più vicino. Se la persona è sonnolenta, confusa, vomita ripetutamente o ha preso le pillole intenzionalmente, chiama il numero di emergenza locale (911 negli Stati Uniti e in Canada, 112 in tutta Europa, 999 nel Regno Unito) tramite il nostro numeri di emergenza directory.
2. Raccogli ogni flacone di farmaco, blister e confezione per raffreddore/influenza: controlla l'etichetta "Principi attivi" su ogni medicinale da banco e su prescrizione assunto nelle ultime 72 ore per paracetamolo, paracetamolo o APAP (l'abbreviazione di prescrizione per N-acetil-para-amminofenolo, che si trova sui flaconi di idrocodone/APAP o ossicodone/APAP). Porta con te ogni contenitore al pronto soccorso.
3. Annotare l'ora esatta dell'ingestione e il peso della persona: i medici ospedalieri si affidano a un esame del sangue effettuato 4 ore dopo l'ingestione (tracciato sul nomogramma Rumack-Matthew) per determinare la tossicità dopo un singolo sovradosaggio acuto. Comunica all'infermiera del triage il momento esatto in cui le pillole sono state ingerite (o il primo e l'ultimo orario se assunte per diverse ore) e il peso corporeo della persona in chilogrammi (o libbre).
4. Non indurre mai il vomito a casa: non usare sciroppo di ipecac, acqua salata o imbavagliare le dita. L'induzione del vomito non rimuove in modo affidabile le compresse disciolte e può causare polmonite da aspirazione o ritardare la somministrazione di carbone attivo orale e N-acetilcisteina in ospedale.
5. Chiedere informazioni sul carbone attivo se arriva entro 1 o 2 ore (fino a 4 ore per il rilascio prolungato): se la persona arriva al pronto soccorso entro 1 o 2 ore dall'ingestione di una dose tossica (o fino a 4 ore per capsule per artrite a rilascio prolungato da 650 mg o co-ingestioni che rallentano lo svuotamento dello stomaco), il personale di emergenza può somministrare una singola dose orale di carbone attivo (1 grammo per chilogrammo, fino a 50 grammi) per legare paracetamolo non assorbito nel tratto gastrointestinale prima che entri nel flusso sanguigno.
6. Assicurarsi che la N-acetilcisteina (NAC) venga iniziata entro la finestra d'oro di 8 ore, se indicato: se non è possibile determinare un singolo livello ematico prima di 8 ore dopo l'ingestione, o se il paziente ha assunto un sovradosaggio scaglionato nell'arco di più giorni, le linee guida ospedaliere suggeriscono di iniziare empiricamente immediatamente la N-acetilcisteina (NAC) per via endovenosa o orale in attesa dei risultati di laboratorio.

Triage per overdose da paracetamolo e diagramma di flusso temporale dell'antidoto NAC¶

flowchart TD
    Start["Sospetto sovradosaggio di paracetamolo/paracetamolo<br/>(singola ingestione acuta o dosaggio scaglionato ripetuto)"] --> TimeCheck["Registra l'orario esatto di assunzione, la formulazione della pillola<br/>(a rilascio immediato, a rilascio prolungato o liquido) e il peso corporeo (kg)"]

    TimeCheck --> CallPoison["Chiama il servizio antiveleni (1-800-222-1222 negli Stati Uniti) o vai al pronto soccorso dell'ospedale<br/>Controlla TUTTE le bottiglie multi-sintomo di raffreddore/influenza/sonno/APAP per eventuali dosi nascoste"]

    CallPoison --> TypeSplit{"Si tratta di una singola ingestione acuta<br/>(tutte le pillole assunte in un arco di tempo compreso tra <4 e 8 ore)<br/>O di un'ingestione sovraterapeutica scaglionata/ripetuta?"}

    TypeSplit -->|Single Acute Ingestion<br/>(<8 hours since first pill)| CharcoalCheck{"Tempo trascorso dall'ingestione?"}

    CharcoalCheck -->|Within 1 to 2 hours<br/>(or up to 4 hours for Extended-Release)| GiveAC["Somministrare carbone attivo monodose (1 g/kg fino a 50 g)<br/>se il paziente è sveglio e protegge le vie aeree"]
    CharcoalCheck -->|2 to 8 hours post-ingestion| DrawLabs4h["Rilevare il livello di paracetamolo nel siero ESATTAMENTE 4 ore dopo l'ingestione<br/>(o immediatamente all'arrivo se si presenta tra 4 e 8 ore)"]
    GiveAC --> DrawLabs4h

    DrawLabs4h --> Nomogram["Tracciare il livello sierico da 4 a 24 ore sul nomogramma di Rumack-Matthew<br/>(Linea di trattamento USA: 150 mcg/ml a 4 ore / Linea UK: 100 mg/L a 4 ore)<br/>NOTA: per le compresse a rilascio prolungato (ER) da 650 mg, ripetere il livello 4-6 ore dopo"]

    Nomogram --> AboveLine{"Il livello è pari o superiore alla linea di trattamento<br/>O i risultati verranno ritardati di oltre 8 ore?"}
    AboveLine -->|Yes| StartNAC["INIZIARE IMMEDIATAMENTE L'ANTIDOTO N-ACETYLCISTEINA (NAC)<br/>Protettivo quasi al 100% contro l'insufficienza epatica se iniziato entro 8 ore"]
    AboveLine -->|No (and ER repeat level negative)| SafeDischarge["Autorizzazione medica dopo la conferma di valori normali di AST/ALT<br/>e valutazione della sicurezza psichiatrica se intenzionale"]

    TypeSplit -->|Late Presentation (>8 hours post-ingestion)<br/>OR Unknown Time of Ingestion<br/>OR Staggered / Repeated Overdose (>24 hours)| EmpiricNAC["NON ASPETTARE I RISULTATI DI LABORATORIO: Il nomogramma di Rumack-Matthew NON SI APPLICA<br/>1. Iniziare immediatamente con Empiric IV/N-acetilcisteina orale (NAC)<br/>2. Disegna STAT siero paracetamolo, AST, ALT, INR, bilirubina, creatinina, lattato, pH<br/>3. Continuare NAC se il paracetamolo è rilevabile (>10 mcg/ml) O AST/ALT sono elevati"]

Fisiopatologia: come il paracetamolo distrugge il fegato (la crisi del NAPQI e del glutatione)¶

Perché il paracetamolo è completamente sicuro e delicato sullo stomaco alle normali dosi terapeutiche, ma è in grado di causare necrosi epatica centrolobulare catastrofica e necrosi tubulare renale acuta se assunto in eccesso?

1. Metabolismo terapeutico normale (glucuronidazione e solfatazione sicure)¶

Quando un adulto sano ingerisce una normale dose terapeutica di paracetamolo (ad esempio, da 500 mg a 1.000 mg):

• Circa 85-90% del farmaco viene processato in modo sicuro nel fegato dagli enzimi di coniugazione di Fase II (glucuronosiltransferasi e sulfotransferasi), che attaccano molecole di glucuronide o solfato al paracetamolo in modo che possa essere escreto senza danni nelle urine.
• Circa il dal 2% al 5% viene escreto immodificato dai reni.
• Il restante dal 5% al ​​10% viene ossidato dal sistema enzimatico epatico del citocromo P450 (principalmente CYP2E1, insieme a CYP1A2 e CYP3A4) in un metabolita altamente reattivo, elettrofilo e fortemente tossico chiamato NAPQI (N-acetil-p-benzochinone immina).
• In condizioni normali, il fegato possiede abbondanti riserve del suo tripeptide antiossidante intracellulare naturale, il glutatione (GSH). Il glutatione si lega istantaneamente al NAPQI, neutralizzandolo negli innocui coniugati di acido mercapturico e cisteina che vengono eliminati nelle urine.

2. Metabolismo da overdose: deplezione del glutatione alla soglia del 30%¶

Quando una persona ingerisce una massiccia overdose acuta o assume dosi eccessive scaglionate giorno dopo giorno:

1. Saturazione dei percorsi sicuri: i normali percorsi di solfatazione e glucuronidazione del fegato si saturano e vengono sopraffatti, forzando una percentuale molto maggiore di paracetamolo attraverso il percorso ossidativo CYP2E1 e generando enormi quantità di NAPQI tossico.
2. Il dirupo della deplezione di glutatione dal 70% all'80%: finché il fegato ha abbastanza glutatione (GSH), nessuna cellula del fegato muore. Tuttavia, una volta che le riserve intracellulari di glutatione si esauriscono del 70-80% (scendendo al di sotto del 30% della capacità normale), il fegato esaurisce il suo scudo.
3. Legame covalente e necrosi centrilobulare (zona 3): il NAPQI non neutralizzato si lega covalentemente ai gruppi cisteina sulfidrilici sulle proteine ​​mitocondriali vitali all'interno degli epatociti, innescando un massiccio stress ossidativo mitocondriale, la formazione di perossinitrito, la deplezione di ATP e la frammentazione del DNA. Poiché la Zona epatica 3 (l'area centrolobulare che circonda la vena centrale) ha la più alta concentrazione di enzimi CYP2E1 e la più bassa tensione basale di ossigeno e glutatione, gli epatociti della Zona 3 scoppiano e muoiono a ondate, mandando gli enzimi epatici (AST e ALT) alle stelle oltre 1.000 - 10.000 UI/L mentre inibiscono la capacità del fegato di produrre fattori di coagulazione del sangue. (aumento di INR/PT), eliminare l'ammoniaca (causando encefalopatia epatica ed edema cerebrale) e mantenere il livello di zucchero nel sangue (ipoglicemia).
4. Tossicità renale diretta: poiché i reni esprimono anche gli enzimi CYP2E1 e le prostaglandine sintasi, il NAPQI non neutralizzato generato direttamente all'interno dei tubuli renali può causare necrosi tubulare acuta (ATN) e insufficienza renale, talvolta anche in pazienti il ​​cui danno epatico sta iniziando a riprendersi.

3. Come l'antidoto N-acetilcisteina (NAC) salva il fegato in due modi¶

La N-acetilcisteina (NAC) è un donatore di gruppi sulfidrilici e precursore diretto della L-cisteina, l'amminoacido limitante richiesto dal fegato per produrre nuovo glutatione:

• Meccanismo precoce (da 0 a 8+ ore, prevenzione della morte cellulare): se somministrato entro 8 ore da un'ingestione acuta (prima che le riserve di glutatione scendano al di sotto della soglia critica del 30%), NAC ricostituisce rapidamente il glutatione (GSH) epatico e fornisce anche gruppi sulfidrilici diretti che legano NAPQI e migliorano il metabolismo non tossico di solfazione. Se iniziata entro 8 ore, la NAC previene l'epatotossicità in quasi il 100% dei pazienti, indipendentemente da quanto fosse alto il livello ematico iniziale di paracetamolo.
• Meccanismo tardivo (da 8 a 72+ ore, soccorso in caso di insufficienza epatica accertata): anche se un paziente arriva in ospedale 12, 24 o 48 ore in ritardo con livelli di AST/ALT già alle stelle e insufficienza epatica acuta, NAC non è MAI "troppo tardi" per somministrare. Nelle presentazioni tardive, la NAC agisce come uno spazzino dei radicali liberi, migliora il flusso sanguigno microcircolatorio epatico e il rilascio di ossido nitrico, migliora l'utilizzo dell'ossigeno mitocondriale, riduce l'edema cerebrale e migliora significativamente la sopravvivenza libera da trapianto.

Trappole nascoste di paracetamolo: come avviene il "doppio dosaggio" accidentale¶

Quasi la metà di tutti i casi di insufficienza epatica correlati al paracetamolo in Nord America ed Europa sono non intenzionali ("disavventure terapeutiche"): causati da qualcuno con forti dolori dentali, mal di schiena o una brutta influenza che assume due o tre farmaci diversi contemporaneamente senza rendersi conto che ogni singola bottiglia contiene paracetamolo.

Calcolo delle soglie tossiche: quando è necessario recarsi in ospedale?¶

I tossicologi medici e i centri antiveleni dividono le esposizioni al paracetamolo in due modelli distinti: Ingestione acuta singola (tutte le pillole ingerite in un'unica finestra di tempo inferiore a 4-8 ore) e Ingestione sovraterapeutica ripetuta (RSTI/Sovradosaggio scaglionato) (dosi eccessive assunte ripetutamente per più di 8-24 ore).

1. Soglie singole di ingestione acuta (criteri di deferimento al pronto soccorso)¶

Recarsi immediatamente al pronto soccorso dell'ospedale (o chiamare il servizio antiveleni al numero 1-800-222-1222 negli Stati Uniti) se una singola ingestione acuta soddisfa o supera una delle seguenti soglie:

• Adulti e adolescenti sani standard: deglutizione da 7,5 a 10 grammi (da 7.500 mg a 10.000 mg) in totale, OPPURE da 150 mg a 200 mg per chilogrammo (da 68 a 90 mg per libbra) di peso corporeo (a seconda di quale sia meno) entro un periodo di 8 ore.
• Esempio di conteggio rapido delle compresse: da 15 a 20 compresse di paracetamolo a concentrazione extra (500 mg), OPPURE da 24 a 30 compresse di paracetamolo a concentrazione regolare (325 mg).
• Bambini di età inferiore a 6 anni: deglutire 200 mg per chilogrammo (90 mg per libbra) di peso corporeo o più in un'unica ingestione acuta (perché i bambini piccoli hanno rapporti fegato/massa corporea relativamente più grandi e una maggiore capacità di solfatazione, sebbene qualsiasi ingestione superiore a 150 mg/kg giustifichi un calcolo immediato del controllo antiveleni).
• Individui ad alto rischio (soglia inferiore: da 75 a 100 mg/kg o > 4 grammi): negli individui i cui enzimi CYP2E1 sono cronicamente indotti o le cui riserve basali di glutatione (GSH) sono già esaurite, può verificarsi grave epatotossicità a dosi comprese tra 75 e 100 mg/kg (o poco più di da 4.000 mg a 6.000 mg). Le condizioni ad alto rischio includono:
• Disturbo cronico da uso eccessivo di alcol (l'etanolo cronico induce il CYP2E1 a produrre più NAPQI mentre la malnutrizione riduce il glutatione; si noti che la co-ingestione acuta di alcol in realtà compete con il CYP2E1, mentre l'alcolismo cronico aumenta drasticamente la tossicità).
• Digiuno prolungato, fame, disturbi alimentari (anoressia nervosa) o vomito/disidratazione grave (esaurisce le riserve di glutatione epatiche).
• Malattia epatica cronica preesistente (cirrosi, epatite cronica B o C, steatosi epatica metabolica avanzata).
• Uso concomitante di farmaci induttori del CYP450: come isoniazide (farmaco contro la tubercolosi), carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, rifampicina o St. Erba di San Giovanni.
• Qualsiasi ingestione intenzionale di autolesionismo: indipendentemente dal conteggio delle pillole dichiarato, ogni sovradosaggio intenzionale richiede una valutazione ospedaliera immediata e un livello sierico di paracetamolo a 4 ore, poiché l'anamnesi del conteggio delle pillole del paziente durante una crisi è spesso imprecisa.

2. Soglie di ingestione sovraterapeutica ripetuta (RSTI/sovradosaggio scaglionato)¶

Poiché il nomogramma Rumack-Matthew non può essere utilizzato quando le pillole vengono assunte in dosi multiple nell'arco di più di 8-24 ore, è richiesto l'esame del sangue ospedaliero (concentrazione sierica di paracetamolo + enzimi epatici AST/ALT) se un paziente ha assunto:

• In un periodo di 24 ore: più di 10 grammi (10.000 mg) in totale O più di 200 mg/kg (a seconda di quale sia il valore inferiore) in una singola finestra di 24 ore.
• In un periodo di 48 ore: più di 6 grammi (6.000 mg) per un periodo di 24 ore O più di 150 mg/kg per un periodo di 24 ore per 48 ore o più.
• Nei pazienti ad alto rischio (uso cronico di alcol, digiuno/malnutrizione, malattia epatica o bambini febbrili disidratati): più di 4 grammi (4.000 mg) al giorno (o più di 100 mg/kg/giorno in un bambino) per più di 24-48 ore, OPPURE qualsiasi paziente con dolore addominale, nausea o dolorabilità nell'addome in alto a destra dopo aver assunto dosi elevate di paracetamolo.

Le quattro fasi cliniche dell'avvelenamento da paracetamolo (cronologia ora per ora)¶

Comprendere le quattro fasi cliniche spiega perché i medici d'urgenza trattano l'avvelenamento da paracetamolo in base ai livelli ematici e alle ore di orologio, mai in base all'aspetto sano del paziente nella sala d'attesa.

Diagnosi ospedaliera e protocolli antidoti: cosa aspettarsi in pronto soccorso¶

1. Il nomogramma Rumack-Matthew (perché è importante il prelievo di sangue di 4 ore)¶

Quando un paziente arriva in ospedale dopo un singolo sovradosaggio acuto di durata nota:

• Perché il sangue non può essere tracciato prima di 4 ore: il paracetamolo orale impiega fino a 4 ore per completare il picco di assorbimento gastrointestinale e la distribuzione nei tessuti. Un livello ematico prelevato 1 o 2 ore dopo l'ingestione non riflette i livelli di picco e non può essere utilizzato per escludere la tossicità.
• Linea di trattamento da 4 ore a 24 ore: a 4 ore dopo l'ingestione (o immediatamente all'arrivo se sono già trascorse più di 4 ore), il sangue viene prelevato per una concentrazione sierica quantitativa di paracetamolo:
• Stati Uniti/Canada/Australia ("Linea 150"/Linea di trattamento Rumack-Matthew): Se la concentrazione sierica è pari o superiore a 150 mcg/ml (150 mg/l o 993 micromol/l) a 4 ore (discendente con un'emivita di 4 ore a 75 mcg/ml a 8 ore, 37,5 mcg/ml a 12 ore, 18,8 mcg/ml a 16 ore e 4,7 mcg/ml a 24 ore), al paziente viene iniziata la terapia con N-acetilcisteina (NAC).
• Regno Unito ("Linea guida 100" / MHRA e TOXBASE): dal 2012, gli ospedali del Regno Unito utilizzano un'unica linea di trattamento ancora più conservativa che inizia con 100 mg/l (100 mcg/ml) a 4 ore (scendendo a 15 mg/l a 16 ore) per tutti i sovradosaggi acuti.
• Regola delle capsule a rilascio prolungato (ER) da 650 mg: se il paziente ha ingerito compresse di paracetamolo a rilascio prolungato (artrite di 8 ore) o ha ingerito contemporaneamente farmaci che rallentano la motilità intestinale (oppioidi o anticolinergici come difenidramina/Benadryl), l'assorbimento può raggiungere il picco ben oltre le 4 ore. Se il livello iniziale a 4 ore è sotto la linea di trattamento, i medici di emergenza prelevano un secondo livello ematico ripetuto da 4 a 6 ore dopo (da 8 a 10 ore dopo l'ingestione); se uno dei livelli supera la linea, NAC viene avviato immediatamente.

2. Regimi antidoto endovenoso vs. orale con N-acetilcisteina (NAC)¶

Sia la NAC endovenosa (IV) (come Acetadote o acetilcisteina IV generica) che la NAC orale (come Mucomyst) sono ugualmente efficaci se iniziate entro 8 ore:

1. NAC endovenosa (IV) (preferita in caso di vomito, coma, gravidanza o insufficienza epatica acuta):
2. Storicamente somministrato tramite il regime Prescott a tre sacche da 21 ore (150 mg/kg più di 60 minuti, quindi 50 mg/kg più di 4 ore, quindi 100 mg/kg nell'arco di 16 ore = 300 mg/kg totale).
3. Oggi, la maggior parte dei centri antiveleni negli Stati Uniti, nel Regno Unito (SNAP di 12 ore: regime Scottish and Newcastle Anti-emetic Pre-treatment Paracetamol Poisoning Study) e in Australia utilizzano un regime NAC semplificato a due sacche per endovena (ad esempio, 200 mg/kg over 4 hours [o 100 mg/kg over 2 hours nel protocollo SNAP del Regno Unito], seguito da 100 mg/kg over 16 hours [o 200 mg/kg over 10 hours in SNAP]). La combinazione delle prime due sacche rallenta il picco di infusione iniziale e riduce il tasso di reazioni istaminiche/anafilattoidi non allergiche (vampate, orticaria, respiro sibilante) di oltre il 75%.
4. Nota importante sulle vampate "anafilattoidi" con NAC: circa dal 5% al ​​15% dei pazienti che ricevono la prima sacca endovenosa di NAC sviluppa rossore al viso, prurito o lieve orticaria causati dal rilascio diretto di istamina non IgE (è interessante notare che questo è più comune quando i livelli sierici di paracetamolo sono bassi, poiché livelli elevati di paracetamolo sopprimono i mastociti). Non è una vera allergia e NON è un motivo per abbandonare definitivamente l'antidoto salvavita: gli infermieri semplicemente mettono in pausa l'infusione per 15-30 minuti, somministrano difenidramina (antistaminico) per via endovenosa e inalano albuterolo in caso di respiro sibilante e riavviano la NAC a una velocità inferiore.
5. NAC orale (regime da 72 ore):
6. Somministrata come una dose di carico da 140 mg/kg, seguita da 17 dosi da 70 mg/kg ogni 4 ore (per un totale di 72 ore, anche se spesso ridotte in base ai criteri di interruzione una volta che i laboratori si sono liberati).
7. Poiché la NAC orale è un composto contenente zolfo che ha un forte odore e sapore di uova marce, viene raffreddata con ghiaccio, mescolata con cola o succo di frutta in una tazza coperta con una cannuccia e preceduta da un farmaco antinausea endovenoso come ondansetron (Zofran). Se il paziente vomita entro 60 minuti dall'ingestione di una dose orale di NAC, tale dose deve essere ripetuta (o passata a NAC endovenosa).
8. Criteri di interruzione (non interrompere mai NAC solo in base all'orologio):
9. Al termine del protocollo NAC EV standard da 12 a 21 ore, i medici ospedalieri ricontrollano la concentrazione sierica di paracetamolo, AST, ALT e INR. La NAC viene interrotta solo se: (a) il livello sierico di paracetamolo non è rilevabile (< 10 mcg/mL), (b) AST e ALT sono normali (o tendono chiaramente a scendere rispetto al picco) e © INR è normale (\(< 1,3\text{ a }1,5\)) e il paziente sta clinicamente bene. Se gli enzimi epatici aumentano, la sacca finale di NAC IV viene continuata continuamente fino al recupero del fegato.
10. Salvataggio aggiuntivo per overdose massiva (fomepizolo ed emodialisi):
11. In casi di overdose massiva ad alto rischio (livello di paracetamolo a 4 ore > 500 to 900 mcg/mL o acidosi lattica precoce grave), i tossicologi medici somministrano sempre più fomepizolo (4-metilpirazolo, 15 mg/kg IV) insieme alla NAC, poiché fomepizolo blocca direttamente il CYP2E1 (interrompendo la creazione di nuovo NAPQI) e inibisce la c-Jun chinasi N-terminale (JNK) la necrosi mitocondriale e avvia l'emodialisi secondo il EXTRIP (trattamenti extracorporei in Avvelenamento) linee guida.

3. Criteri del King's College: come i medici identificano i pazienti che necessitano di un trapianto di fegato d'emergenza¶

Nei pazienti che si presentano tardivamente allo Stadio III (da 48 a 96 ore dopo l'ingestione) con insufficienza epatica fulminante, gli epatologi dell'unità di terapia intensiva seguono i criteri del King's College per l'insufficienza epatica acuta indotta da paracetamolo per elencare il paziente per un trapianto di fegato salvavita super urgente prima che si verifichi un edema cerebrale irreversibile:

• Criterio A (marcatore singolo): Sangue arterioso \(\text{pH} < 7.30\) (or arterial lactate \(> 3,0\text{ mmol/L}\)) dopo un'adeguata rianimazione con liquidi endovenosi, indipendentemente dal grado di encefalopatia; O
• Criterio B (tutti e tre i marcatori presenti contemporaneamente in una finestra di 24 ore):
• Encefalopatia epatica di grado III o IV (confusione grave, stupore o coma), E
• Tempo di protrombina (PT) \(> 100\text{ secondi}\) (o \(\text{INR} > 6,5\)), AND
• Creatinina sierica \(> 3,4\text{ mg/dL}\) (\(> 300\text{ micromol/L}\)).

Lista di controllo per la prevenzione: uso sicuro del paracetamolo a casa¶

• Segui la regola "Un flacone alla volta": non assumere mai due farmaci contenenti paracetamolo, paracetamolo o APAP durante la stessa finestra di 6 ore. Quando prendi un liquido o una pillola multi-sintomo per il raffreddore, l'influenza o la pressione sinusale, usa semplici medicinali monoingrediente anziché liquidi combinati.
• Rispettare il tetto giornaliero (massimo 4.000 mg/giorno; preferibile 3.000 mg/giorno): gli adulti sani non devono mai superare 4.000 mg (8 compresse extra-forte da 500 mg o 12 compresse regolare-forza da 325 mg) in un periodo di 24 ore e molti specialisti del fegato raccomandano di limitare l'assunzione giornaliera a 3.000 mg/giorno (o 2.000 mg/giorno se soffre di malattie del fegato, malnutrizione o beve alcol regolarmente).
• Dose ai bambini rigorosamente in base al peso (da 10 a 15 mg/kg per dose): utilizzare sempre la siringa dosatrice orale da millilitri (ml) confezionata all'interno della scatola, mai un cucchiaino da cucina, e annotare l'orario di ciascuna dose in modo che due operatori sanitari non somministrano accidentalmente una doppia dose a un bambino durante la notte.

Domande frequenti¶

Perché non posso aspettare fino a domani mattina per vedere se mi sento male prima di andare in ospedale dopo aver preso troppo Tylenol/paracetamolo?¶

Aspettare di sentirsi male è l'errore più pericoloso nell'avvelenamento da paracetamolo. Durante le prime 24 ore dopo aver ingerito una dose letale, la maggior parte delle persone non presenta sintomi o presenta una lieve nausea che scompare il secondo giorno, mentre i metaboliti tossici del NAPQI riducono silenziosamente il glutatione epatico e uccidono le cellule epatiche. L'antidoto N-acetilcisteina (NAC) è efficace quasi al 100% nel prevenire danni al fegato se iniziato entro 8 ore dall'ingestione, quando ti senti ancora completamente normale. Quando ti fa male l'addome in alto a destra o gli occhi diventano gialli dopo 48-72 ore, si è già verificata una morte massiccia delle cellule epatiche.

Cosa significa "APAP" su un flacone di pillole antidolorifiche come Hydrocodone-APAP o Oxycodone-APAP?¶

"APAP" è l'abbreviazione farmaceutica standard di N-acetil-para-amminofenolo, il nome chimico del paracetamolo (paracetamolo). Un flacone di prescrizione etichettato "Hydrocodone-APAP 5-325" contiene 5 mg di idrocodone oppioide e 325 mg di paracetamolo in ogni singola compressa. Non assumere mai Tylenol, Excedrin o NyQuil/DayQuil da banco mentre prendi qualsiasi pillola da prescrizione etichettata con "APAP", poiché le dosi combinate di paracetamolo possono causare rapidamente insufficienza epatica acuta.

Se qualcuno arriva al pronto soccorso 16 o 24 ore dopo un’overdose da paracetamolo, è troppo tardi perché l’antidoto NAC funzioni?¶

No: non è mai troppo tardi per iniziare la N-acetilcisteina (NAC). Mentre la NAC offre la massima protezione (prevenzione di quasi il 100% dell'epatotossicità) se iniziata entro le prime 8 ore, studi clinici dimostrano che la somministrazione di NAC per via endovenosa a 12, 24, 48 o anche 72 ore dopo l'ingestione, anche dopo che è già iniziata una grave insufficienza epatica acuta, migliora comunque significativamente la microcircolazione epatica, l'apporto di ossigeno, l'edema cerebrale e la sopravvivenza senza trapianto.

L'assunzione di ibuprofene (Advil / Motrin) o naprossene (Aleve) conta ai fini del limite giornaliero di paracetamolo?¶

No. Ibuprofene, naprossene e aspirina appartengono a una classe di farmaci completamente diversa chiamata Farmaci Antiinfiammatori Non Steroidei (FANS), che vengono eliminati principalmente attraverso i reni e colpiscono il rivestimento dello stomaco piuttosto che ridurre il glutatione epatico tramite NAPQI. Tuttavia, i prodotti per il mal di testa multisintomatico o i prodotti per il raffreddore (come Excedrin o le compresse di paracetamolo a doppia azione + ibuprofene) a volte combinano entrambe le classi in un'unica pillola, quindi leggi sempre la casella "Principi attivi" sul retro della confezione.

Questa guida ha scopo informativo e non sostituisce la valutazione medica professionale o la consulenza sul controllo antiveleni. Poiché gravi overdose di farmaci possono portare ad alterazioni dello stato mentale, vomito o compromissione delle vie aeree, consigliamo vivamente di frequentare un corso accreditato di primo soccorso e RCP presso la Federazione internazionale delle società di Croce Rossa e Mezzaluna Rossa (IFRC), la società nazionale della Croce Rossa, St John Ambulance o un fornitore di formazione locale certificato.

Fonti controllate¶

• American Association of Poison Control Centers (AAPCC) e American College of Medical Toxicology (ACMT): Linee guida di consenso per la gestione dell'avvelenamento da paracetamolo negli Stati Uniti e in Canada (JAMA Network Open / Clinical Toxicology).
• Servizio nazionale di informazione sui veleni (NPIS, Regno Unito) e Agenzia di regolamentazione dei medicinali e dei prodotti sanitari (MHRA): Linee guida TOXBASE per la gestione del sovradosaggio di paracetamolo e regime SNAP di 12 ore.
• Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS): Gestione clinica dell'avvelenamento acuto: protocolli con paracetamolo (acetaminofene) e antidotale N-acetilcisteina (NAC).
• Associazione americana per lo studio delle malattie epatiche (AASLD): Linee guida pratiche per la gestione dell'insufficienza epatica acuta e criteri di trapianto del King's College.
• Gruppo di lavoro EXTRIP (Extracorporeal Treatments in Poisoning): Revisione sistematica e raccomandazioni per il trattamento extracorporeo nell'avvelenamento da paracetamolo.

Guide correlate¶

• Primo soccorso e triage antiveleni
• Aspirina (salicilato), pillola di ferro e overdose di farmaci per la pressione sanguigna
• Overdose da oppioidi e soccorso con naloxone (Narcan).
• Avvelenamento da metanolo, glicole etilenico (antigelo) e alcol tossico
• Numeri di emergenza per paese