Передозировка ацетаминофеном (парацетамолом/тайленолом) и 8-часовое окно противоядия¶

Передозировка ацетаминофена (известного во всем мире как парацетамол и продаваемого под такими торговыми марками, как Тайленол, Панадол, Калпол и Экседрин, а также в составе сотен мультисимптомных препаратов от простуды, гриппа, синусита, сна и рецептурных комбинированных опиоидных препаратов) является основной причиной острой печеночной недостаточности в США, Великобритании, Канаде, Австралии и по всей Европе. Что делает отравление ацетаминофеном особенно коварным, так это его обманчивое «тихое окно» в течение первых 24 часов: человек, проглотивший потенциально смертельную дозу, часто чувствует себя совершенно нормально или испытывает лишь легкую тошноту и потливость, которые проходят к следующему утру, заставляя его и его семью поверить, что он избежал вреда, в то время как токсичные метаболиты незаметно разрушают клетки его печени.

Поскольку внутривенный или пероральный антидот N-ацетилцистеин (NAC) приближается к 98-100-процентной эффективности в предотвращении тяжелого повреждения печени и смерти при его начале в течение 8 часов после острого приема, ожидание, пока вы не почувствуете тошноту, не почувствуете боль в верхней правой части живота или не увидите желтую кожу (желтуху) на 2-й или 3-й день, может быть фатальной ошибкой. В этом подробном руководстве по неотложной помощи подробно описана немедленная сортировка токсических препаратов, расчет точного воздействия на миллиграмм на килограмм скрытых комбинированных препаратов, четыре клинические стадии гепатотоксичности, 4-часовая номограмма уровня в крови Румака-Мэтью в сравнении с поэтапным супратерапевтическим приемом внутрь, а также протоколы спасения в отделениях интенсивной терапии, согласованные с Американской ассоциацией центров по борьбе с отравлениями (AAPCC), Национальной информационной службой по отравлениям Великобритании (NPIS / TOXBASE) и Всемирной организацией здравоохранения. Организация (ВОЗ).

Сделай это сейчас¶

Если вы или кто-то другой принял слишком большую дозу ацетаминофена (парацетамола) одновременно или случайно принял высокие дозы с перекрытием в течение 24-72 часов:

1. НЕ ждите появления симптомов: немедленно позвоните в свой региональный токсикологический центр (в США позвоните по номеру 1-800-222-1222; в Великобритании позвоните по номеру NHS 111 или 999; в Австралии позвоните по номеру 13 11 26; в Канаде позвоните по номеру 1-844-POISON-X или по телефону вашей провинции) или сразу обратитесь в отделение неотложной помощи ближайшей больницы. Если человек сонлив, растерян, у него повторяется рвота или он намеренно принял таблетки, позвоните по местному номеру службы экстренной помощи (911 в США и Канаде, 112 в Европе, 999 в Великобритании) через нашу номера экстренных служб каталог.
2. Соберите каждую бутылочку с лекарством, блистерную упаковку и обертку от простуды/гриппа. Проверьте этикетку «Активные ингредиенты» на каждом лекарстве, отпускаемом без рецепта или по рецепту, принятом за последние 72 часа, на наличие ацетаминофена, парацетамола или APAP (аббревиатура рецепта для N-ацетил-парааминофенола, найденная в гидрокодоне/APAP или флаконы с оксикодоном/APAP). Возьмите каждый контейнер с собой в отделение неотложной помощи.
3. Запишите точное время приема и вес человека: для определения токсичности после однократной острой передозировки врачи больницы полагаются на анализ крови, взятый через 4 часа после приема (нанесенный на номограмму Румака-Мэттью). Сообщите медсестре по сортировке точную минуту приема таблеток (или самое раннее и позднее время, если прием длился несколько часов), а также массу тела человека в килограммах (или фунтах).
4. Никогда не вызывайте рвоту дома: не используйте сироп ипекакуаны, соленую воду или средства для рвоты пальцами. Вызов рвоты не обеспечивает надежного удаления растворенных таблеток и может вызвать аспирационную пневмонию или задержать прием перорального активированного угля и N-ацетилцистеина в больнице.
5. Спросите об активированном угле, если он прибыл в течение 1-2 часов (до 4 часов для пролонгированного действия): Если человек прибыл в отделение неотложной помощи в течение 1-2 часов после проглатывания токсичной дозы (или до 4 часов для капсул с пролонгированным высвобождением по 650 мг при артрите или одновременного приема внутрь, замедляющего опорожнение желудка), персонал скорой помощи может ввести однократную пероральную дозу активированного угля (1 грамм на человека). килограмм, до 50 грамм) для связывания неабсорбированного ацетаминофена в желудочно-кишечном тракте до его попадания в кровоток.
6. Убедитесь, что прием N-ацетилцистеина (NAC) начался в пределах 8-часового золотого окна, если это указано: если единый уровень в крови не может быть определен ранее 8 часов после приема внутрь или если пациент принял ступенчатую передозировку в течение нескольких дней, в больничных рекомендациях рекомендуется начать внутривенное или пероральное введение N-ацетилцистеина (NAC) эмпирически сразу же, пока ожидаются результаты лабораторных исследований.

Сортировка при передозировке ацетаминофена и временная диаграмма антидота NAC¶

flowchart TD
    Start["Подозрение на передозировку ацетаминофена/парацетамола<br/>(однократный острый прием внутрь ИЛИ повторный поэтапный прием)"] --> TimeCheck["Запишите точное время приема внутрь, состав таблетки<br/>(немедленного действия, пролонгированного действия или жидкости) и массу тела (кг)"]

    TimeCheck --> CallPoison["Позвоните в отдел токсикологии (1-800-222-1222 в США) или обратитесь в больницу неотложной помощи<br/>Проверьте ВСЕ флаконы с множественными симптомами простуды/гриппа/сна/APAP на наличие скрытых доз"]

    CallPoison --> TypeSplit{"Это однократный острый прием<br/>(все таблетки принимаются в течение <4-8 часов)<br/>ИЛИ поэтапный/повторный супратерапевтический прием?"}

    TypeSplit -->|Single Acute Ingestion<br/>(<8 hours since first pill)| CharcoalCheck{"Время с момента приема?"}

    CharcoalCheck -->|Within 1 to 2 hours<br/>(or up to 4 hours for Extended-Release)| GiveAC["Введите однократную дозу активированного угля (от 1 г/кг до 50 г),<br/>если пациент находится в сознании и защищает дыхательные пути."]
    CharcoalCheck -->|2 to 8 hours post-ingestion| DrawLabs4h["Измерьте уровень ацетаминофена в сыворотке ровно через 4 часа после приема внутрь<br/>(или сразу по прибытии, если он поступил через 4-8 часов)."]
    GiveAC --> DrawLabs4h

    DrawLabs4h --> Nomogram["Постройте график уровня в сыворотке через 4-24 часа на номограмме Румака-Мэттью<br/>(Линия лечения в США: 150 мкг/мл через 4 часа / Линия в Великобритании: 100 мг/л через 4 часа)<br/>ПРИМЕЧАНИЕ: Для таблеток пролонгированного выпуска (ER) по 650 мг повторите уровень через 4-6 часов."]

    Nomogram --> AboveLine{"Уровень находится на уровне лечебной линии или выше,<br/>ИЛИ результаты будут получены с задержкой более 8 часов?"}
    AboveLine -->|Yes| StartNAC["НАЧНИТЕ АНТИДОТ N-АЦЕТИЛЦИСТЕИНА (NAC) НЕМЕДЛЕННО<br/>Почти 100% защита от печеночной недостаточности, если начать в течение 8 часов."]
    AboveLine -->|No (and ER repeat level negative)| SafeDischarge["Медицинское освидетельствование после подтверждения нормального уровня АСТ/АЛТ<br/> и оценки психиатрической безопасности, если это было умышленно."]

    TypeSplit -->|Late Presentation (>8 hours post-ingestion)<br/>OR Unknown Time of Ingestion<br/>OR Staggered / Repeated Overdose (>24 hours)| EmpiricNAC["НЕ ЖДИТЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАБОРАТОРНЫХ ЛАБОРАТОРИЙ: Номограмма Румака-Мэттью НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ<br/>1. Немедленно начните Эмпирик IV/пероральный N-ацетилцистеин (NAC)<br/>2. Нарисуйте STAT сывороточный ацетаминофен, АСТ, АЛТ, МНО, билирубин, креатинин, лактат, pH<br/>3. Продолжайте принимать NAC, если обнаруживается ацетаминофен (>10 мкг/мл) ИЛИ повышены АСТ/АЛТ."]

Патофизиология: как ацетаминофен разрушает печень (кризис NAPQI и глутатиона)¶

Почему ацетаминофен абсолютно безопасен и щаден для желудка в обычных терапевтических дозах, но способен вызвать катастрофический центрилобулярный некроз печени и острый почечный тубулярный некроз при приеме в избытке?

1. Нормальный терапевтический метаболизм (безопасное глюкуронидирование и сульфатирование)¶

Когда здоровый взрослый человек проглатывает обычную терапевтическую дозу ацетаминофена (например, от 500 до 1000 мг):

• Примерно 85-90 процентов препарата безопасно перерабатывается в печени ферментами конъюгации фазы II (глюкуронозилтрансферазами и сульфотрансферазами), которые присоединяют молекулы глюкуронида или сульфата к ацетаминофену, поэтому он может безвредно выводиться с мочой.
• Около 2-5 процентов выводится почками в неизмененном виде.
• Оставшиеся 5-10 процентов окисляются ферментной системой цитохрома P450 печени (в первую очередь CYP2E1, а также CYP1A2 и CYP3A4) в высокореактивный, электрофильный и чрезвычайно токсичный метаболит, называемый NAPQI (N-ацетил-п-бензохинонимин).
• В нормальных условиях печень обладает обильными запасами природного внутриклеточного антиоксидантного трипептида глутатиона (GSH). Глутатион мгновенно связывается с NAPQI, нейтрализуя его в безвредные конъюгаты меркаптуровой кислоты и цистеина, которые выводятся с мочой.

2. Метаболизм передозировки: истощение глутатиона на 30-процентном пороге.¶

Когда человек проглатывает огромную острую дозу или принимает чрезмерные дозы в шахматном порядке изо дня в день:

1. Насыщение безопасных путей. Нормальные пути сульфатирования и глюкуронидации печени насыщаются и перегружаются, в результате чего гораздо больший процент ацетаминофена проходит через окислительный путь CYP2E1 и генерируется огромное количество токсичного NAPQI.
2. Скала истощения глутатиона на 70-80%: Пока в печени достаточно глутатиона (GSH), ни одна клетка печени не погибает. Однако, как только внутриклеточные запасы глутатиона истощаются на 70-80 процентов (ниже 30 процентов от нормальной емкости), печень теряет свою защиту.
3. Ковалентное связывание и центрилобулярный некроз (зона 3): Ненейтрализованный NAPQI ковалентно связывается с сульфгидрильными группами цистеина на жизненно важных митохондриальных белках внутри гепатоцитов, вызывая массивный митохондриальный окислительный стресс, образование пероксинитрита, истощение АТФ и фрагментацию ДНК. Поскольку зона печени 3 (центрилобулярная область, окружающая центральную вену) имеет самую высокую концентрацию ферментов CYP2E1 и самое низкое исходное напряжение кислорода и глутатиона, гепатоциты зоны 3 лопаются и умирают волнами, в результате чего уровень печеночных ферментов (АСТ и АЛТ) резко возрастает до 1000-10 000 МЕ/л, в то же время подавляя способность печени производить свертывание крови. факторы (повышение МНО/ПВ), выведение аммиака (вызывающее печеночную энцефалопатию и отек мозга) и поддержание уровня сахара в крови (гипогликемия).
4. Прямая почечная токсичность: поскольку почки также экспрессируют ферменты CYP2E1 и синтазу простагландинов, ненейтрализованный NAPQI, образующийся непосредственно внутри почечных канальцев, может вызвать острый тубулярный некроз (ОТН) и почечную недостаточность, иногда даже у пациентов, у которых повреждение печени начинает восстанавливаться.

3. Как антидот N-ацетилцистеин (NAC) спасает печень двумя способами¶

N-ацетилцистеин (NAC) является донором сульфгидрильной группы и прямым предшественником L-цистеина, лимитирующей аминокислоты, необходимой печени для производства нового глутатиона:

• Ранний механизм (от 0 до 8+ часов, предотвращение гибели клеток): при введении в течение 8 часов после острого приема внутрь (до того, как запасы глутатиона упадут ниже критического порога в 30%), NAC быстро восполняет запасы глутатиона (GSH) в печени, а также обеспечивает прямые сульфгидрильные группы, которые связывают NAPQI и усиливают нетоксичный сульфатион метаболизм. При начале приема в течение 8 часов NAC предотвращает гепатотоксичность у почти 100 процентов пациентов, независимо от того, насколько высоким был исходный уровень ацетаминофена в крови.
• Поздний механизм (от 8 до 72+ часов, спасение при установленной печеночной недостаточности): Даже если пациент прибывает в больницу с опозданием на 12, 24 или 48 часов с уже стремительно растущим уровнем АСТ/АЛТ и острой печеночной недостаточностью, NAC НИКОГДА не «слишком поздно» для введения. На поздних стадиях NAC действует как поглотитель свободных радикалов, улучшает микроциркуляторный кровоток в печени и доставку оксида азота, усиливает утилизацию кислорода митохондриями, уменьшает отек мозга и значительно улучшает выживаемость без трансплантации.

Скрытые ловушки ацетаминофена: как происходит случайное «двойное дозировани延

Почти половина всех случаев печеночной недостаточности, связанных с ацетаминофеном, в Северной Америке и Европе являются непреднамеренными («терапевтические несчастья»): вызваны тем, что кто-то с сильной зубной болью, болью в спине или тяжелым гриппом принимает два или три разных лекарства одновременно, не осознавая, что каждая бутылка содержит ацетаминофен.

Расчет порогов токсичности: когда нужно идти в больницу?¶

Медицинские токсикологи и центры токсикологического контроля разделяют воздействие ацетаминофена на две отдельные схемы: Острый прием внутрь (все таблетки проглатываются в течение одного окна продолжительностью менее 4-8 часов) и Повторный сверхтерапевтический прием (RSTI/ступенчатая передозировка) (чрезмерные дозы, принимаемые неоднократно в течение более 8-24 часов).

1. Пороги однократного острого проглатывания (критерии направления в отделение неотложной помощи)¶

Немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи больницы (или позвоните в службу токсикологического контроля по телефону 1-800-222-1222 в США), если однократное проглатывание соответствует любому из следующих пороговых значений или превышает их:

• Стандартные здоровые взрослые и подростки: глотание от 7,5 до 10 граммов (от 7500 до 10 000 мг) в общей сложности ИЛИ от 150 до 200 мг на килограмм (от 68 до 90 мг на фунт) массы тела (в зависимости от того, что меньше) в течение 8-часового периода.
• Пример быстрого подсчета таблеток: 15-20 таблеток сверхсильного ацетаминофена (500 мг) ИЛИ 24-30 таблеток обычного ацетаминофена (325 мг).
• Дети до 6 лет: Проглатывание 200 мг на килограмм (90 мг на фунт) массы тела или более за один прием (поскольку у маленьких детей относительно большее соотношение массы печени к массе тела и более высокая сульфатирующая способность, хотя любой прием более 150 мг/кг требует немедленного расчета средств контроля отравления).
• Лица из группы высокого риска (нижний порог: от 75 до 100 мг/кг или > 4 граммов): У лиц, у которых ферменты CYP2E1 хронически индуцируются или исходные запасы глутатиона (GSH) уже истощены, тяжелая гепатотоксичность может возникнуть при дозах всего от 75 до 100 мг/кг (или чуть более 4000 мг до 6000 мг). К состояниям высокого риска относятся:
• Хроническое злоупотребление алкоголем (хроническое употребление этанола заставляет CYP2E1 вырабатывать больше NAPQI, в то время как недоедание истощает запасы глутатиона; обратите внимание, что острый одноразовый прием алкоголя фактически конкурирует с CYP2E1, тогда как хронический алкоголизм резко увеличивает токсичность).
• Длительное голодание, голодание, расстройства пищевого поведения (нервная анорексия) или сильная рвота/обезвоживание (истощает запасы глутатиона в печени).
• Ранее существовавшее хроническое заболевание печени (цирроз печени, хронический гепатит B или C, прогрессирующая метаболическая жировая болезнь печени).
• Совместное применение препаратов, индуцирующих CYP450: таких как изониазид (противотуберкулезный препарат), карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, рифампин или St. Зверобой.
• Любое намеренное проглатывание членовредительства: Независимо от заявленного количества таблеток, каждая преднамеренная передозировка требует немедленного обследования в больнице и определения уровня ацетаминофена в сыворотке через 4 часа, поскольку в анамнезе пациента подсчет таблеток во время криза часто бывает неточным.

2. Пороговые значения для повторного супратерапевтического приема внутрь (RSTI/ступенчатая передозировка)¶

Поскольку номограмму Румака-Мэттью нельзя использовать при приеме таблеток несколькими дозами в течение более 8-24 часов, больничный анализ крови (концентрация ацетаминофена в сыворотке + ферменты печени АСТ/АЛТ) необходим, если пациент принимал:

• В течение 24 часов: всего более 10 граммов (10 000 мг) ИЛИ более 200 мг/кг (в зависимости от того, что меньше) в течение одного 24-часового периода.
• В течение 48 часов: более 6 граммов (6000 мг) в течение 24 часов ИЛИ более 150 мг/кг в течение 24 часов в течение 48 часов или дольше.
• У пациентов с высоким риском (хроническое употребление алкоголя, голодание/недоедание, заболевания печени или дети с лихорадочным обезвоживанием): более 4 граммов (4000 мг) в день (или более 100 мг/кг/день у ребенка) в течение более 24-48 часов, ИЛИ любой пациент с болью в животе, тошнотой или болезненностью в верхней правой части живота после приема высоких доз препарата. ацетаминофен.

Четыре клинические стадии отравления ацетаминофеном (почасовой график)¶

Понимание четырех клинических стадий объясняет, почему врачи скорой помощи лечат отравление ацетаминофеном по уровню в крови и часам, а не по тому, насколько здоровым выглядит пациент в приемной.

Больничная диагностика и протоколы антидотов: чего ожидать в отделении неотложной помощи¶

1. Номограмма Румака-Мэтью (почему важен четырехчасовой забор крови)¶

Когда пациент поступает в больницу после однократной острой передозировки в известные сроки:

• Почему нельзя сдать анализ крови раньше, чем через 4 часа: Пероральный прием ацетаминофена занимает до 4 часов для достижения максимальной абсорбции в желудочно-кишечном тракте и распределения в тканях. Уровень в крови, измеренный через 1 или 2 часа после приема внутрь, не отражает пиковые уровни и не может использоваться для исключения токсичности.
• Линия лечения в течение 4-24 часов: Через 4 часа после приема пищи (или сразу по прибытии, если уже прошло более 4 часов), берется кровь для количественного определения концентрации ацетаминофена в сыворотке:
• США/Канада/Австралия («150-линия»/Линия лечения Румака-Мэттью): если концентрация в сыворотке равна или превышает 150 мкг/мл (150 мг/л или 993 микромоль/л) через 4 часа (с понижением с периодом полувыведения 4 часа до 75 мкг/мл через 8 часов, 37,5 мкг/мл через 12 часов). часов, 18,8 мкг/мл через 16 часов и 4,7 мкг/мл через 24 часа), пациенту начинают прием N-ацетилцистеина (NAC).
• Великобритания («100 линий» / Руководство MHRA и TOXBASE): с 2012 года в больницах Великобритании используется еще более консервативная единая линия лечения, начиная с 100 мг/л (100 мкг/мл) через 4 часа (падая до 15 мг/л через 16 часов) для всех острых передозировок.
• Правило пролонгированного действия (ER) в дозе 650 мг в виде капсул: если пациент проглотил таблетки с пролонгированным высвобождением (8-часовой артрит) ацетаминофена или одновременно с ним принимал препараты, замедляющие перистальтику кишечника (опиоиды или антихолинергические средства, такие как дифенгидрамин/бенадрил), пик абсорбции может достичь значительно позже 4 часов. Если первоначальный 4-часовой уровень ниже линии лечения, врачи скорой помощи измеряют второй повторный уровень в крови через 4-6 часов (через 8-10 часов после приема внутрь); если любой уровень пересекает линию, NAC запускается немедленно.

2. Схемы внутривенного и перорального антидота N-ацетилцистеина (NAC).¶

Как внутривенный (в/в) NAC (например, Acetadote или непатентованный внутривенный ацетилцистеин), так и пероральный NAC (например, Mucomyst) одинаково эффективны, если их начать в течение 8 часов:

1. Внутривенный (в/в) NAC (предпочтителен при рвоте, коме, беременности или острой печеночной недостаточности):
2. Исторически применялся с помощью 21-часовой схемы Прескотта из трех пакетиков (150 mg/kg более 60 минут, затем 50 mg/kg более 4 часов, затем 100 mg/kg более 16 часов = всего 300 мг/кг).
3. Сегодня большинство токсикологических центров в США, Великобритании (12-часовой SNAP: схема исследования отравления парацетамолом противорвотными препаратами в Шотландии и Ньюкасле) и Австралии используют упрощенную схему внутривенного введения NAC с двумя пакетами (например, 200 mg/kg over 4 hours [или 100 mg/kg over 2 hours в протоколе UK SNAP], за которым следует 100 mg/kg over 16 hours [или 200 mg/kg over 10 hours в SNAP]). Объединение первых двух пакетов замедляет начальный пик инфузии и снижает частоту неаллергических гистаминовых/анафилактоидных реакций (приливы, крапивница, одышка) более чем на 75 процентов.
4. Важное примечание по поводу «анафилактоидного» покраснения NAC: примерно у 5-15% пациентов, получающих первый внутривенный пакет NAC, развивается покраснение лица, зуд или легкая крапивница, вызванная прямым высвобождением гистамина, не связанным с IgE (интересно, что это чаще встречается, когда уровень ацетаминофена в сыворотке низок, поскольку высокие уровни ацетаминофена подавляют тучные клетки). Это не настоящая аллергия и НЕ является поводом для окончательного отказа от жизненно важного противоядия: медсестры просто приостанавливают инфузию на 15-30 минут, вводят внутривенно димедрол (антигистаминный препарат) и вдыхают альбутерол при появлении хрипов и возобновляют введение NAC с меньшей скоростью.
5. Пероральный NAC (72-часовой режим):
6. Назначается в виде нагрузочной дозы 140 мг/кг с последующими 17 дозами по 70 мг/кг каждые 4 часа (всего 72 часа, хотя часто сокращается по критериям прекращения приема после того, как результаты лабораторных исследований будут очищены).
7. Поскольку пероральный NAC представляет собой серосодержащее соединение, которое по запаху и вкусу сильно напоминает тухлые яйца, его охлаждают на льду, смешивают с колой или фруктовым соком в закрытой чашке с соломинкой, и перед этим вводят внутривенно лекарство от тошноты, такое как ондансетрон (зофран). Если у пациента возникает рвота в течение 60 минут после проглатывания пероральной дозы NAC, эту дозу необходимо повторить (или перейти на внутривенный NAC).
8. Критерии остановки (Никогда не останавливайте NAC только по часам):
9. По окончании стандартного 12-21-часового внутривенного протокола NAC врачи больницы повторно проверяют концентрацию ацетаминофена в сыворотке, АСТ, АЛТ и МНО. NAC прекращают только если: (а) уровень ацетаминофена в сыворотке не обнаруживается (< 10 mcg/mL), (б) АСТ и АЛТ в норме (или явно имеют тенденцию к снижению от пика) и (в) МНО в норме (от \(< 1,3\text{ до }1,5\)), пациент клинически здоров. Если уровень печеночных ферментов повышается, введение последнего пакета внутривенного NAC продолжают непрерывно до тех пор, пока печень не восстановится.
10. Дополнительная помощь при массивной передозировке (фомепизол и гемодиализ):
11. При массивных передозировках высокого риска (4-часовой уровень ацетаминофена > 500 to 900 mcg/mL или тяжелого раннего лактоацидоза), медицинские токсикологи все чаще назначают Фомепизол (4-метилпиразол, 15 мг/кг внутривенно) вместе с NAC, поскольку фомепизол непосредственно блокирует CYP2E1 (препятствуя созданию нового NAPQI) и ингибирует c-Jun N-концевую киназу (JNK) митохондриальный некроз, и инициирует гемодиализ согласно EXTRIP (Экстракорпоральное лечение отравлений).

3. Критерии Королевского колледжа: как врачи выявляют пациентов, нуждающихся в экстренной трансплантации печени¶

У пациентов, которые обращаются на поздней стадии III (от 48 до 96 часов после приема внутрь) с молниеносной печеночной недостаточностью, гепатологи отделения интенсивной терапии отслеживают Критерии Королевского колледжа для острой печеночной недостаточности, вызванной ацетаминофеном, и включают пациента в список для сверхсрочной жизненно важной трансплантации печени до того, как произойдет необратимый отек мозга:

• Критерий А (одиночный маркер): Артериальная кровь \(\text{pH} < 7.30\) (or arterial lactate \(> 3,0\text{ ммоль/л}\)) после адекватной внутривенной инфузионной терапии, независимо от степени энцефалопатии; ИЛИ
• Критерий B (все три маркера присутствуют одновременно в течение 24 часов):
• Печеночная энцефалопатия III или IV степени (тяжелая спутанность сознания, ступор или кома), И
• Протромбиновое время (ПВ) \(> 100\text{ секунд}\) (или \(\text{INR} > 6,5\)), И
• Сывороточный креатинин \(> 3,4\text{ мг/дл}\) (\(> 300\text{ микромоль/л}\)).

Контрольный список для профилактики: безопасное использование ацетаминофена дома¶

• Следуйте правилу «одна бутылка за раз»: никогда не принимайте два лекарства, содержащие ацетаминофен, парацетамол или APAP, в течение одного и того же 6-часового периода. Принимая многосимптомную жидкость или таблетку от простуды, гриппа или давления в носовых пазухах, используйте простые однокомпонентные лекарства, а не комбинированные жидкости.
• Соблюдайте дневной потолок (максимум 4000 мг/день; предпочтительно 3000 мг/день): Здоровые взрослые никогда не должны превышать 4000 мг (8 таблеток повышенной дозировки по 500 мг или 12 таблеток обычной дозировки по 325 мг) в любой 24-часовой период, и многие специалисты по печени рекомендуют ограничивать суточную дозу 3000 мг/день (или 2000 мг/день, если у вас заболевание печени, недостаточное питание или вы регулярно употребляете алкоголь).
• Дозировка детям строго по весу (от 10 до 15 мг/кг на дозу): Всегда используйте шприц для перорального введения в миллилитрах (мл), упакованный внутри коробки, а не кухонную чайную ложку, и записывайте время приема каждой дозы, чтобы два воспитателя случайно не ввели ребенку двойную дозу на ночь.

Часто задаваемые вопросы¶

Почему я не могу просто подождать до завтрашнего утра и проверить, не почувствую ли я себя плохо, прежде чем идти в больницу после приема слишком большого количества тайленола/парацетамола?¶

Ожидание, пока вы не почувствуете тошноту, , самая опасная ошибка при отравлении ацетаминофеном. В течение первых 24 часов после проглатывания смертельной дозы у большинства людей либо отсутствуют симптомы, либо наблюдается легкая тошнота, которая исчезает на второй день, в то время как токсичные метаболиты NAPQI незаметно истощают глутатион печени и убивают клетки печени. Антидот N-ацетилцистеин (NAC) почти на 100 процентов эффективен в предотвращении повреждения печени, если его начать принимать в течение 8 часов после приема, когда вы еще чувствуете себя совершенно нормально. К тому времени, когда через 48-72 часа у вас болит верхняя правая часть живота или глаза желтеют, это уже означает массовую гибель клеток печени.

Что означает «APAP» на флаконе с рецептурными обезболивающими, такими как Гидрокодон-APAP или Оксикодон-APAP?¶

«APAP» , это стандартная фармацевтическая аббревиатура N-ацетил-парааминофенола, химического названия ацетаминофена (парацетамола). Флакон с рецептом на этикетку «Гидрокодон-APAP 5-325» содержит 5 мг опиоидного гидрокодона и 325 мг ацетаминофена в каждой таблетке. Никогда не принимайте продаваемые без рецепта тайленол, экседрин или NyQuil/DayQuil, одновременно принимая какие-либо рецептурные таблетки с надписью «APAP», поскольку комбинированные дозы ацетаминофена могут быстро вызвать острую печеночную недостаточность.

Если кто-то прибудет в отделение неотложной помощи через 16 или 24 часа после передозировки ацетаминофена, не слишком ли поздно антидот NAC подействует?¶

Нет: никогда не поздно начать прием N-ацетилцистеина (NAC). Хотя NAC обеспечивает максимальную защиту (почти 100-процентное предотвращение гепатотоксичности) при начале лечения в течение первых 8 часов, клинические испытания доказывают, что внутривенное введение NAC через 12, 24, 48 или даже 72 часа после приема внутрь, даже после того, как уже началась тяжелая острая печеночная недостаточность, по-прежнему значительно улучшает микроциркуляцию в печени, доставку кислорода, отек мозга и выживаемость без трансплантации.

Засчитывается ли прием ибупрофена (Адвил/Мотрин) или напроксена (Алив) в мой дневной лимит ацетаминофена?¶

Нет. Ибупрофен, напроксен и аспирин относятся к совершенно другому классу лекарств, называемых нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), которые выводятся в основном через почки и воздействуют на слизистую оболочку желудка, а не истощают глутатион печени через NAPQI. Однако препараты от головной боли с несколькими симптомами или средства от простуды (такие как экседрин или таблетки двойного действия ацетаминофен + ибупрофен) иногда сочетают оба класса в одной таблетке, поэтому всегда читайте поле «Активные ингредиенты» на обратной стороне упаковки.

Это руководство предназначено для информационных целей и не заменяет профессиональную медицинскую оценку или консультацию по контролю отравлений. Поскольку тяжелая передозировка лекарствами может привести к изменению психического состояния, рвоте или нарушению проходимости дыхательных путей, мы настоятельно рекомендуем пройти аккредитованный курс по оказанию первой помощи и сердечно-лёгочной реанимации, проводимый Международной федерацией обществ Красного Креста и Красного Полумесяца (IFRC), вашим национальным обществом Красного Креста, службой скорой помощи Святого Иоанна или сертифицированным местным учебным центром.

Источники проверены¶

• Американская ассоциация центров по контролю за отравлениями (AAPCC) и Американский колледж медицинской токсикологии (ACMT): Консенсусные рекомендации по лечению отравлений ацетаминофеном в США и Канаде (Открытая сеть JAMA/Клиническая токсикология).
• Национальная информационная служба по отравлениям (NPIS, Великобритания) и Агентство по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения (MHRA): Руководство TOXBASE по управлению передозировкой парацетамола и 12-часовой режим SNAP.
• Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ): Клиническое лечение острого отравления: протоколы парацетамола (ацетаминофена) и антидота N-ацетилцистеина (NAC).
• Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD): Практические рекомендации по лечению острой печеночной недостаточности и критерии трансплантации Королевского колледжа.
• Рабочая группа EXTRIP (Экстракорпоральное лечение отравлений): Систематический обзор и рекомендации по экстракорпоральному лечению отравлений ацетаминофеном.

Связанные руководства¶

• Первая помощь при отравлениях и токсикологическая сортировка
• Передозировка аспирина (салицилата), таблеток железа и лекарств от артериального давления
• Передозировка опиоидами и спасение налоксоном (Наркан)
• Метанол, этиленгликоль (антифриз) и отравление алкоголем.
• Номера экстренных служб по странам