Холинергический (SLUDGEM) против антихолинергического отравления: распознавание токсидрома и первая помощь¶

Когда ребенок, взрослый или сельскохозяйственный рабочий отравляется неизвестным лекарством, растением, грибом или химическим аэрозолем, медицинские токсикологи и сотрудники служб экстренной помощи не ждут часами лабораторного обследования, чтобы начать жизненно важное лечение: вместо этого они исследуют зрачки пациента, пот кожи, частоту сердечных сокращений, дыхательные выделения и психическое состояние, чтобы выявить токсидром (токсический синдром). Два наиболее распространенных и смертельных токсидрома на Земле представляют собой точные физиологические противоположности, действующие на нейротрансмиттерную систему ацетилхолина (АХ): Холинергический токсидром (запоминается по мнемоникам SLUDGEM/DUMBBELS и Killer B's), который наполняет рецепторы избытком ацетилхолина и делает пациента "мокрым, пускающим слюни, хрипящим, замедленным сердцем, подергивания, с узкими зрачками», в отличие от Антихолинергического (Антимускаринового) токсидрома, который блокирует ацетилхолиновые рецепторы и делает пациента «сухим до костей, горячим, покрасневшим, с учащенным сердцебиением, бредом, задержкой мочи, с широкими расширенными зрачками». Если вы подозреваете какой-либо токсидром, позвоните в местный номер службы экстренной помощи через нашу номера экстренных служб и немедленно обратитесь в отдел токсикологии, поскольку холинергическое отравление требует срочной дезинфекции кожи и применения атропина + пралидоксима, тогда как антихолинергическое отравление требует активного охлаждения, бензодиазепинов или физостигмина, а также наших руководств по лечению. отравление фосфорорганическими пестицидами и нервно-паралитическими веществами, употребление в пищу лесных грибов и ядовитых растенийи серотониновый синдром против злокачественного нейролептического синдрома.

Сделай это сейчас¶

1. В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ защитите себя от вторичного загрязнения кожи или паров:
2. Прежде чем прикоснуться к человеку, который пускает слюни, обильно потеет, рвет или дергается после воздействия сельскохозяйственного инсектицида, садового спрея или неизвестной химической жидкости, наденьте нитриловые или неопреновые перчатки (а не тонкие латексные, через которые проникают фосфорорганические соединения) и двигайтесь против ветра.
3. Никогда не проводите искусственное дыхание «рот в рот» пациенту, отравленному фосфорорганическими или карбаматными пестицидами, поскольку остатки пестицидов в его слюне, поте и рвоте отравят вас через рот и кожу.
4. Немедленно позвоните по местному номеру экстренной службы и в службу токсикологического контроля: наберите 911 в США и Канаде (в токсикологическую службу США по номеру 1-800-222-1222), 112 в Европейском Союзе, 999 в Великобритании, 000 в Австралии или посетите наш международный номер. номера экстренных служб каталог. Сообщите диспетчеру, выглядит ли пациент ** «мокрым и пускающим слюни с острыми зрачками (подозрение на холинергический кризис)»** или ** «сухим до костей, горячим, покрасневшим и в бреду с огромными зрачками (подозрение на передозировку антихолинергическими препаратами)»**.
5. Выполните быстрый медицинский осмотр 4 признаков токсидрома у постели больного (пот, зрачки, шумы в дыхательных путях и частота сердечных сокращений):
6. Прикоснитесь к подмышкам (подмышками) и лбу пациента: они мокрые от пота (холинергические) или совершенно сухие, как наждачная бумага (антихолинергические)?
7. Посмотрите на их зрачков: они точечные точки диаметром 1 мм (холинергические) или широко раскрытые черные круги диаметром 7-8 мм (антихолинергические)?
8. Прислушайтесь к их роту и грудной клетке: они булькают, пенятся и хрипят от жидкости (холинергические «убийцы Б»), или у них сухой рот, а легкие чистые (антихолинергические)?
9. Если у пациента «ВЛАЖНЫЙ» (холинергический / SLUDGEM-кризис), приоритет отдается дренированию дыхательных путей и обеззараживанию кожи:
10. Переверните пациента, который не отвечает или пускает слюни, на бок в положение для восстановления, чтобы обильная слюна, бронхиальная пена и рвота вытекли изо рта, а не затопили легкие.
11. При воздействии жидких пестицидов или аэрозолей инсектицидов немедленно снимите всю одежду, обувь и кожаные изделия и тщательно промойте кожу и волосы мылом и обильным количеством проточной воды в течение 15 минут.
12. Если у пациента есть военный или медицинский автоинжектор атропина/пралидоксима (DuoDote или ATNAA), немедленно введите его во внешнюю часть середины бедра.
13. Если пациент «СУХОЙ и ГОРЯЧИЙ» (антихолинергический делирий), отдайте предпочтение активному охлаждению, спокойной обстановке и ЭКГ:
14. Поскольку антихолинергическое отравление отключает способность организма потеть (ангидроз), одновременно вызывая возбужденную мышечную активность, внутренняя температура может резко повыситься до смертельной гипертермии. Переместите их в прохладную комнату, снимите тяжелые одеяла, приложите к шее, подмышкам и паху прохладные влажные тряпки или пакеты со льдом, завернутые в полотенца, и сохраняйте спокойствие в тускло освещенной комнате, пока не прибудут врачи скорой помощи с ЭКГ в 12 отведениях и внутривенным введением бензодиазепинов.

Схема принятия решений: дифференциация холинергических, антихолинергических и симпатомиметических токсидромов¶

flowchart TD
    Start["Пациент поступил с острым отравлением, передозировкой, проглатыванием растений или грибов или химическим воздействием."] --> SweatCheck{"Потрогайте подмышки (подмышки), грудь и слизистую оболочку полости рта: пациент ВЛАЖНЫЙ (потеет/текет слюни) или СУХОЙ КОСТИ?"}

    SweatCheck -->|"ВЛАЖНАЯ: обильное потоотделение, слюнотечение или бронхиальный секрет."| PupilWet{"Проверьте зрачков, частоту сердечных сокращений и мышечный тонус"}

    PupilWet -->|"Точечные зрачки (миоз: от 1 до 2 мм) + Медленный пульс (или начальная тахикардия) + Влажные легкие (бронхорея/свистящее дыхание) + Рвота/диарея/мочеиспускание + мышечные фасцикуляции (подергивания) или паралич"| CholinergicBox["ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЙ ТОКСИДРОМ (СЛАДЖЕМ/ГАНТЕЛИ): Причины: Фосфорорганические или карбаматные пестициды, нервно-паралитические вещества (зарин/VX/Новичок), передозировка пиридостигмина/неостигмина, пилокарпин, грибы иноциб/клитоциб 1. Наденьте нитриловые перчатки; Разденьте одежду и вымойте кожу с мылом + водой, если в случае пестицида 2. Восстановительное положение + агрессивная аспирация дыхательных путей + 100% кислорода 3. СТАТ IV/IM Атропин (1-3 мг для взрослых; дважды каждые 3-5 минут, пока легкие не высохнут) 4. Внутривенно Пралидоксим (2-PAM: 1-2 г в течение 15-30 минут) для реактивации ацетилхолинэстеразы 5. Внутривенно Бензодиазепины (диазепам/мидазолам) при судорогах"]

    PupilWet -->|"Расширенные зрачки (мидриаз) + Учащенный пульс и высокое АД + Пропитанный пот + Возбуждение + Нормальные звуки кишечника"| SympathoBox["СИМПАТОМИМЕТИЧЕСКИЙ ИЛИ СЕРОТОНИНОВЫЙ ТОКСИДРОМ: Причины: Кокаин, метамфетамин, МДМА, эфедрин, соли для ванн (или СИОЗС, если клонус) 1. Активное охлаждение + спокойная окружающая среда + бензодиазепины внутривенно 2. Избегайте бета-блокаторов при кокаиновой токсичности."]

    SweatCheck -->|"СУХАЯ КОСТЬ: Сухие подмышки, сухая кожа, как наждачная бумага, сухой рот и язык, как вата."| AntiBox["АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЙ (АНТИМУСКАРИНИЧНЫЙ) ТОКСИДРОМ: Безумный как шляпник, Слепой как летучая мышь, Красный как свекла, Горячий как заяц, Сухой как кость, Полный как колба Причины: димедрол (бенадрил / тайленол PM / ZzzQuil), доксиламин, атропин, скополамин, оксибутинин, трициклические антидепрессанты (амитриптилин), дурман (дурман), смертельный паслен 1. Активное охлаждение при гипертермии + тихая темная комната 2. Немедленная ЭКГ в 12 отведениях: проверьте продолжительность QRS (более 100 мс) и интервал QTc. Если QRS более 100 мс (блокада натриевых каналов димедролом/ТСА): введите STAT IV бикарбонат натрия (1-2 мг-экв/кг болюсно) 3. Катетер Фолея для облегчения болезненной острой задержки мочи. 4. Внутривенные бензодиазепины (лоразепам/мидазолам) ИЛИ целевой антидот: внутривенный физостигмин (0,5-2 мг, медленное введение в течение 5 минут, ТОЛЬКО если чистый антимускариновый препарат с нормальным QRS менее 100 мс)."]

Патофизиология: как ацетилхолин контролирует тело (и что происходит, когда он наполняется или исчезает)¶

Ацетилхолин (АХ) , один из основных химических медиаторов (нейромедиаторов) организма. Обычно нервные окончания высвобождают небольшую порцию ацетилхолина через синапс для активации целевого рецептора, и в течение микросекунд фермент очистки ацетилхолинэстераза (АХЭ) расщепляет молекулу ацетилхолина пополам (на неактивный холин и ацетат), чтобы нерв и мышца могли восстановиться.

Ацетилхолин действует через три различные анатомические рецепторные сети: 1. Мускариновые рецепторы (M1, M2, M3) парасимпатической нервной системы («Отдых и переваривание»): - Контролирует все экзокринные железы (слюнные железы, слезные железы, слизистые железы бронхов, желудочную кислоту и эккринные потовые железы: обратите внимание, что хотя потовые железы связаны с симпатической цепью, их последним химическим переключателем является мускариновый ацетилхолин), замедляет работу СА- и АВ-узлов сердца (через блуждающий нерв), сужает зрачки (сфинктер зрачков) и бронхи, а также сокращает мышцы детрузора желудка, кишечника и мочевого пузыря, одновременно расслабляя мочевые и анальные сфинктеры. 2. Никотиновые рецепторы (NM и NN) в нервно-мышечном соединении и вегетативных ганглиях: - Непосредственно активирует каждую произвольную скелетную мышцу тела (включая диафрагму и межреберные дыхательные мышцы) и активирует симпатические/надпочечниковые ганглии. 3. Холинергические рецепторы центральной нервной системы (мозга): - Управляет памятью, вниманием, бодрствованием и спокойным моторным контролем.

Токсидром 1: Холинергический кризис (избыток ацетилхолина: «влажный, медленный, подергивающийся и точечный»)¶

1. Распространенные причины холинергического отравления¶

Холинергический кризис возникает либо тогда, когда яд блокирует очищающий фермент ацетилхолинэстеразу (АХЭ) (заставляя собственный ацетилхолин пациента накапливаться до токсического уровня на мускариновых, никотиновых и мозговых рецепторах), ИЛИ когда химическое вещество напрямую стимулирует мускариновые рецепторы:

• Фосфорорганические (ФО) пестициды и инсектициды (необратимые ингибиторы АХЭ):
• Малатион, паратион, хлорпирифос, диазинон, дихлофос, фентион и азинфос-метил. Используется во всем мире в сельском хозяйстве, животноводстве и борьбе с вредителями. Они быстро впитываются прямо через неповрежденную человеческую кожу, легкие и желудок.
• Часы «старения»: органофосфаты связываются с сериновой гидроксильной группой ацетилхолинэстеразы. В течение нескольких часов или дней (в зависимости от конкретного химического вещества) химическая связь разрывается (деалкилирование / «старение»), навсегда переводя фермент в необратимое состояние, в котором даже антидот пралидоксим (2-PAM) больше не может его спасти.
• Военные нервно-паралитические агенты (сверхмощные органофосфаты):
• Серия G (Зарин [ГБ], Зоман [ГД], Табун [ГА]), Серия V (VX) и Серия А (Новичок). Зоман «стареет» и навсегда блокирует ацетилхолинэстеразу всего за 2 минуты.
• Карбаматные инсектициды (обратимые ингибиторы АХЭ):
• Алдикарб, карбофуран, карбарил (Севин), пропоксур и метомил. Карбаматы вызывают тот же опасный для жизни кризис SLUDGEM, что и органофосфаты, за исключением того, что их связь с ацетилхолинэстеразой спонтанно гидролизуется (обратно) в течение 24-48 часов, и они с меньшей легкостью преодолевают гематоэнцефалический барьер.
• Медицинские холинергические препараты (миастения гравис, болезнь Альцгеймера, глаукома и препараты для лечения мочевого пузыря):
• Передозировка пиридостигмина (местинона) или неостигмина (принимаемых пациентами с миастения гравис: прием слишком большого количества Местинона вызывает холинергический кризис, который вызывает мышечную слабость, имитирующую миастеническую вспышку), донепезил (арицепт), ривастигмин, галантамин (препараты от болезни Альцгеймера), пилокарпин (глазные капли или таблетки от сухости во рту) или бетанехол.
• Дикие грибы, содержащие мускарин:
• Собирание и употребление в пищу грибов Inocybe («Клетчатка») или Clitocybe («Воронкообразная шапочка») вызывает быстрое появление (от 15 до 60 минут) чистых мускариновых симптомов ОТЛАДКИ (обильное потоотделение, слюнотечение, слезотечение, рвота, диарея, брадикардия) без никотинового мышечного паралича.

2. Распознавание холинергического отравления: мускариновые (СЛАДЖЕМ/ГАНТЕЛИ) + никотиновые (Дни недели)¶

Поскольку избыток ацетилхолина одновременно поражает оба мускариновые и никотиновые рецепторы, у отравленного пациента наблюдаются два параллельных набора симптомов:

А. Мускариновые парасимпатические признаки (мнемоника: SLUDGEM или DUMBBELS)¶

• S (Саливация): изо рта льются пенистые слюни.
• L (Слезотечение): Постоянное слезотечение из глаз (иногда красновато-коричневая «хромодакриорея»).
• U (мочеиспускание): непроизвольная потеря контроля над мочевым пузырем (недержание мочи).
• D (Дефекация/диарея): взрывная водянистая диарея и сильные спазмы в животе.
• G (желудочно-кишечное расстройство): сильная рвота и спазмы в животе.
• E (рвота): многократная рвота (часто с резким запахом чеснока или бензина/керосина от носителя пестицида).
• М (миоз / точечные зрачки): оба зрачка сужаются до точечных точек размером от 1 до 2 мм, которые не расширяются в темноте, что сопровождается нечеткостью зрения вблизи и болью в бровях из-за спазма цилиарной мышцы.
• (В мнемонике ГАНТЕЛИ три Б обозначают Три «Убийцы Б»: Бронхорея [обильные водянистые выделения из легких], Ббронхоспазм [узкие хрипы в дыхательных путях] и Брадикардия [замедление сердечного ритма].)

B. Никотиновые нервно-мышечные и симпатические признаки (мнемоника: дни недели: П-В-З-Чт-Пт)¶

Когда избыток ацетилхолина наводняет никотиновые рецепторы скелетных мышц, он сначала вызывает хаотические повторяющиеся импульсы (мышечные подергивания), а затем деполяризует и истощает двигательную концевую пластинку, вызывая полный вялый паралич (идентичный передозировке паралитического препарата сукцинилхолина): - М (мидриаз: случайное раннее исключение): в редких случаях ранняя активация симпатических ганглиев может поддерживать нормальные зрачки до того, как победит мускариновый точечный миоз. - T (Тахикардия и гипертония: ранняя симпатическая маска): поскольку никотиновые рецепторы также стимулируют мозговое вещество надпочечников выбрасывать адреналин, от 20% до 30% тяжело отравленных холинергических пациентов первоначально имеют УСКОРЕННОЕ сердцебиение (тахикардию) и высокое кровяное давление, а затем переходят в брадикардию и шок. Никогда не исключайте холинергическое отравление только потому, что изначально пульс учащенный. - W (Слабость): выраженная генерализованная мышечная слабость, слабость сгибателей шеи (неспособность оторвать голову от подушки) и потеря глубоких сухожильных рефлексов. - Th (тремор и мышечные фасцикуляции): видимая червеобразная пульсация и подергивание мышечных волокон под кожей (особенно над веками, языком, икрами и грудью). - F (вялый паралич диафрагмы): полный паралич дыхательных мышц, приводящий к остановке дыхания.

Токсидром 2: антихолинергический (антимускариновый) делирий («сухой, горячий, красный, слепой, безумный и полный»).¶

1. Распространенные причины отравления антихолинергическими препаратами.¶

Антихолинергическое отравление возникает, когда лекарственный препарат или растительный токсин конкурентно блокирует мускариновые рецепторы ацетилхолина (M1-M5) в головном мозге, сердце, глазах, потовых железах, кишечнике и мочевом пузыре (обратите внимание, что стандартные «антихолинергические» препараты не блокируют никотиновые рецепторы скелетных мышц, поэтому у пациента строго антимускариновые):

• Отпускаемые без рецепта антигистаминные препараты и снотворные средства первого поколения (причина №1 в домашнем хозяйстве):
• Димедрол (продается как Бенадрил, ZzzQuil, Sominex, Nytol, Unisom, Tylenol PM, Advil PM) и Доксиламин (Unisom SleepTabs, NyQuil), Дименгидринат (Драмамин), Хлорфенирамин и Гидроксизин/прометазин.
• Двойная опасность димедрола: при массивных передозировках (например, при провоцировании подростков в социальных сетях или намеренном приеме внутрь) димедрол не просто блокирует мускариновые рецепторы: он также блокирует быстрые сердечные натриевые каналы (так же, как трициклические антидепрессанты), вызывая уширение QRS (более 100 мс), желудочковую тахикардию и эпилептические припадки.
• Рецептурные антимускариновые, психиатрические и мочевые лекарства:
• Трициклические антидепрессанты (ТЦА): амитриптилин, нортриптилин, доксепин, имипрамин (см. Руководство по передозировке бытовым железом, аспирином и трициклическими циклическими веществами).
• Атипичные нейролептики: кветиапин (сероквель), оланзапин (зипрекса), клозапин, хлорпромазин.
• Гиперактивный мочевой пузырь и желудочно-кишечные спазмолитики: оксибутинин, толтеродин, солифенацин, дицикломин, гиосциамин, гликопирролат.
• Глазные капли и пластыри от укачивания: глазные капли с атропином, гоматропином, циклопентолатом или тропикамидом (при проглатывании малышом один флакон смертелен) и скополамин трансдермальные пластыри.
• Миорелаксанты и противопаркинсонические препараты: циклобензаприн (флексерил), орфенадрин, бензтропин, тригексифенидил.
• Ядовитые тропановые алкалоиды растений и чаев (атропин, скополамин и гиосциамин):
• Дурман (Datura stramonium / «Терновое яблоко» / «Дьявольская труба»): у подростков или собирателей, которые проглатывают колючие семенные стручки или заваривают чай Datura, развивается глубокий, многодневный антихолинергический делирий.
• Смертельный паслен (Atropa belladonna): блестящие черные ягоды похожи на чернику и содержат высокую концентрацию атропина.
• Труба ангела (Бругмансия), Белена (Hyoscyamus niger), Мандрагора (Мандрагора) и травяные чаи, загрязненные алкалоидами белладонны.

2. Распознавание классической антихолинергической рифмы¶

Клиницисты выделяют шесть основных особенностей отравления антимускариновыми препаратами, используя классическую клиническую рифму:

1. «Сухой как кость» (ангидроз и ксеростомия: отличительный признак №1):
2. Поскольку мускариновые рецепторы М3 потовых и слюнных желез заблокированы, у пациента подмышки (подмышки), пах, ладони и лоб совершенно сухие на ощупь, а язык и внутренняя поверхность щек пересохшие и липкие.
3. "Горячий как заяц" (Ангидротическая гипертермия):
4. Поскольку пациент не может потеть для испарения тепла, в то время как возбужденная мышечная деятельность генерирует внутреннее тепло, внутренняя температура тела повышается до 38,5-41,0 градусов Цельсия (101,3-105,8 градусов по Фаренгейту) или выше.
5. "Красный как свекла" (кожное расширение сосудов/покраснение):
6. Блокирование охлаждения пота вызывает компенсаторное расширение поверхностных капилляров кожи на лице, шее и верхней части груди в попытке излучать тепло, вызывая яркий ярко-розовый/красный «прилив атропина».
7. "Слеп как летучая мышь" (мидриаз и циклоплегия):
8. Блокирование мышцы сфинктера радужной оболочки позволяет зрачку расширяться до огромных черных кругов размером от 6 до 9 миллиметров (мидриаз), которые вяло или вообще не реагируют на свет фонарика, а паралич цилиарной мышцы хрусталика (циклоплегия) делает невозможным фокусирование внимания на близких предметах или чтение текста.
9. "Безумный как Шляпник" (центральный антимускариновый делирий):
10. Блокирование рецепторов М1 в головном мозге вызывает характерный, флюктуирующий ажитированный бред:
    • Бемочащая, искаженная, бессвязная речь «ватным ртом» (обычное начало предложения и переход к неразборчивому бормотанию).
    • Лилипутские зрительные и тактильные галлюцинации: вы видите воображаемых крошечных жуков, пауков, ниток или людей на простынях и постоянно щипаете или ковыряете невидимые предметы в воздухе или на своей одежде («карфология» или «флоцилляция»).
11. ** «Полный как колба» и «Тахия как блоха» (острая задержка мочи, отсутствие кишечных шумов и синусовая тахикардия)**:
12. Блокирование вагусного тормоза М2 сердца вызывает синусовую тахикардию (от 110 до 160+ ударов в минуту), которая часто является самым ранним и наиболее чувствительным признаком антихолинергической токсичности.
13. Блокирование M3-рецепторов кишечника и мочевого пузыря парализует перистальтику кишечника (тихие или отсутствие кишечных шумов / кишечная непроходимость) и зажимает сфинктер мочевого пузыря, парализуя стенку мочевого пузыря, вызывая болезненную острую задержку мочи (растянутый мочевой пузырь, вмещающий от 500 до 1200 мл [17-40 жидких унций] мочи), из-за чего пациент в бреду мечется в постели, пока медсестра не вставит зонд Фолея. катетер.

Основная сравнительная таблица: холинергические, антихолинергические и симпатомиметические токсидромы¶

(Обратите внимание на клиническое правило вверху: Как отличить возбужденного, тахикардичного пациента с расширенными зрачками от пациента, принимающего антихолинергические препараты кокаин/метамфетамин? Потрогайте его подмышки и прислушайтесь к его животу.)

Больничные протоколы противоядий: как врачи устраняют каждый токсидром¶

1. Преодоление холинергического кризиса: атропин + пралидоксим (2-ПАМ) + бензодиазепины.¶

Когда пациент, отравленный фосфорорганическими соединениями или карбаматами, поступает в отделение неотложной помощи и тонет в бронхиальном секрете:

• Противоядие 1: внутривенное введение атропина (блокирует мускариновые рецепторы: высушивает «киллеры Б»):
• Первоначальная доза: Взрослые получают от 1 до 3 мг внутривенно (от 0,02 до 0,05 мг/кг у детей).
• Режим быстрого эскалационного удвоения (Эддлстон / Протокол ВОЗ): В отличие от обычной брадикардии (где 3 мг атропина является максимальной дозой), пациенту, отравленному фосфорорганическими соединениями, может потребоваться от 50 до 500+ миллиграммов атропина в первые 24 часа. Если легкие пациента все еще влажные с хрипами/хрипами через 3-5 минут, врачи УДВАИВАЮТ предыдущую дозу атропина каждые 3-5 минут (2 мг, затем 4 мг, затем 8 мг, затем 16 мг, затем 32 мг) до тех пор, пока не будут достигнуты три конечные точки «атропинизации»:
  1. Чистая грудная клетка при аускультации (отсутствие бронхореи или хрипов: конечная точка №1),
  2. Частота пульса более 80 ударов в минуту и
  3. Систолическое артериальное давление более 80-90 мм рт. ст..
• (Правило: Размер зрачка НИКОГДА не используется в качестве конечной точки для прекращения приема атропина, поскольку при системном внутривенном введении атропин очищает легкие задолго до того, как он расширяет узкие зрачки, и атропин оказывает НУЛЕВОЙ эффект на никотиновый мышечный паралич.)
• Антидот 2: внутривенное введение пралидоксима/2-ПАМ или обидоксима (восстанавливает никотиновую мышечную силу):
• Поскольку атропин блокирует только мускариновые железы и не может вылечить никотиновый паралич диафрагмы, врачи назначают оксим, пралидоксима хлорид (1-2 грамма внутривенно в течение 15-30 минут взрослым; 20-50 мг/кг детям с последующей непрерывной внутривенной инфузией 500 мг/час), которые действуют как молекулярный лом, отрывая молекулу органофосфата от фермента ацетилхолинэстеразы. до того, как «старение» сделает связь постоянной.
• Антидот 3: Внутривенные бензодиазепины (диазепам или мидазолам):
• Останавливает центральные холинергические судороги и предотвращает гипоксическое/экситотоксическое повреждение головного мозга.

2. Преодоление антихолинергического кризиса: бензодиазепины, бикарбонат натрия и физостигмин.¶

Когда пациент поступает с тяжелым антихолинергическим делирием, вызванным димедролом, дурманом или лекарствами, отпускаемыми по рецепту:

• Шаг 1. Немедленная ЭКГ в 12 отведениях для выявления блокады натриевых каналов (QRS более 100 мс) и удлинения интервала QT:
• Димедрол (Бенадрил), дименгидринат и трициклические антидепрессанты (амитриптилин) блокируют быстрые натриевые каналы сердца. Если комплекс QRS на ЭКГ шире, чем 100 миллисекунд (или если в отведении aVR имеется выраженный терминальный зубец R более 3 мм), врачи немедленно назначают внутривенное введение гипертонического бикарбоната натрия (1-2 мг-экв/кг внутривенно болюсно), чтобы сузить комплекс QRS и предотвратить фатальные желудочковые аритмии.
• Шаг 2. Декомпрессия мочевого пузыря (катетер Фолея) и внутривенное введение бензодиазепинов:
• Установка мочевого катетера для дренирования болезненно растянутого мочевого пузыря (800+ мл) и внутривенное введение титрованного лоразепама (1-2 мг внутривенно) или мидазолама/диазепама безопасно успокаивает легкое и умеренное возбуждение, снижает температуру тела и предотвращает рабдомиолиз. (Предупреждение: врачи избегают приема галоперидола или дроперидола при антихолинергической токсичности, поскольку антипсихотики обладают собственными антихолинергическими свойствами и удлиняют интервал QT.)
• Шаг 3: Целенаправленный специфический антидот: внутривенное введение физостигмина (или ривастигмина):
• Что такое физостигмин: В отличие от неостигмина или пиридостигмина (которые представляют собой заряженные четвертичные амины, которые не могут проникать в мозг), Физостигмин представляет собой незаряженный обратимый ингибитор ацетилхолинэстеразы на основе третичного амина, который свободно проникает через гематоэнцефалический барьер. В течение 5-10 минут медленной внутривенной инфузии (0,5-2,0 мг, разведенных в 10 мл физиологического раствора и вводимых медленно в течение не менее 5 минут взрослым; 0,02 мг/кг до 0,5 мг детям) физостигмин повышает уровень ацетилхолина в мозге и пробуждает больного с бредом и галлюцинациями, позволяя ему вести спокойный, осознанный разговор.
• Строгие правила безопасности для физостигмина:
  1. НИКОГДА не давайте физостигмин при передозировке трициклических антидепрессантов (ТЦА) или если на ЭКГ наблюдается расширение QRS более 100 мс, удлинение PR или брадикардия: при отравлении ТЦА физостигмин может спровоцировать внезапную асистолическую остановку сердца.
  2. Вводить медленно в течение 5 полных минут: слишком быстрое введение физостигмина вызывает холинергические судороги или брадикардию; Прикроватный атропин всегда набирается в шприц в дозе, равной половине дозы физостигмина, чтобы обратить вспять любой избыточный холинергический эффект.
  3. Современная альтернатива при нехватке физостигмина (ривастигмин): Как и физостигмин, лекарство от болезни Альцгеймера ривастигмин представляет собой ингибитор карбаматацетилхолинэстеразы центрального действия, который проникает через гематоэнцефалический барьер. Медицинские токсикологи все чаще используют пероральный или трансдермальный пластырь с ривастигмином для предотвращения повторного антихолинергического делирия (поскольку внутривенное введение физостигмина прекращается через 60-90 минут, тогда как отравленный кишечник, поглощающий димедрол или семена дурмана, продолжает выделять токсин в течение 24-48 часов).

Региональные номера экстренных служб и протоколы агентств¶

• США и Канада: немедленно звоните по номеру 911 при любых изменениях психического состояния, судорогах или воздействии пестицидов, а также звоните в Poison Control по телефону 1-800-222-1222 (США) или 1-844-POISON-X (Канада), чтобы напрямую поговорить с сертифицированным медицинским токсикологом. Догоспитальные бригады HazMat и бригады скорой медицинской помощи имеют при себе автоинъекторы DuoDote / Mark I (2,1 мг атропина + 600 мг хлорида пралидоксима) в соответствии с протоколами CHEMPACK / CDC / ACMT.
• Великобритания: вызовите скорую помощь по номеру 999 (а также вызов пожарной/опасной среды, если речь идет о сельскохозяйственных химикатах). Отделения неотложной помощи больниц следуют рекомендациям Национальной информационной службы по отравлениям (NPIS/TOXBASE) и Королевского колледжа неотложной медицины (RCEM) по антидотам для внутривенного введения высоких доз атропина, мезилата пралидоксима, бикарбоната натрия и физостигмина.
• Европейский Союз: наберите 112 во всех странах-членах ЕС. Больничные токсикологические отделения соответствуют стандартам Европейской ассоциации токсикологических центров и клинических токсикологов (EAPCCT) (используя обидоксим или пралидоксим вместе с атропином для фосфорорганических соединений и салицилат физостигмина [антихолиум] для лечения центрального антимускаринового синдрома).
• Австралия и Новая Зеландия: позвоните по номеру 000 в Австралии или 111 в Новой Зеландии и проконсультируйтесь в Информационном центре по ядам по телефону 13 11 26 (Австралия) или 0800 764 766 (Новая Зеландия).
• Индия и Азиатско-Тихоокеанский регион: наберите 112 в Индии (или 108 скорой помощи), 995 в Сингапуре, 119 в Японии и Южной Корее или 999 в Гонконге и Малайзии. В сельских сельскохозяйственных регионах Азиатско-Тихоокеанского региона быстрая дезинфекция кожи и режим Эддлстона с быстрым удвоением внутривенного атропина являются краеугольным камнем больничной неотложной помощи.

Часто задаваемые вопросы¶

Какой самый быстрый способ у постели больного отличить передозировку антихолинергическими препаратами (например, Бенадрилом или дурманом) от передозировки кокаина или метамфетамина?¶

На первый взгляд оба пациента выглядят очень похожими: оба возбуждены, бредят, горячие, покрасневшие, тахикардия (учащенное сердцебиение) и имеют широкие расширенные зрачки (мидриаз). Два самых быстрых прикроватных дифференциатора , это подмышки и живот: прикоснитесь к подмышкам (подмышкам) пациента и послушайте его живот. У пациентов с симпатомиметическими препаратами (кокаин или метамфетамин) наблюдаются потные, влажные подмышки и нормальные звуки кишечника. Пациенты с антихолинергическими препаратами «сухи как кость»: подмышки и кожа совершенно сухие, как наждачная бумага, рот сухой, как вата, звуки кишечника тихие, мочевой пузырь полный из-за задержки мочи.

Что означает аббревиатура SLUDGEM при холинергическом отравлении?¶

SLUDGEM , это классическая медицинская мнемоника для мускариновой парасимпатической перегрузки, наблюдаемой при отравлении фосфорорганическими пестицидами, карбаматными инсектицидами, нервно-паралитическим агентами или холинергическими лекарствами: слюнотечение (слюнотечение), слезотечение (слезотечение), мочеиспускание (недержание), дефекация (диарея), желудочно-кишечные спазмы, рвота (рвота) и миоз (выявление зрачков размером от 1 до 2 мм). Клиницисты всегда связывают SLUDGEM с «тремя убийцами B» (бронхорея (погружение в водянистые выделения из легких), бронхоспазм (сильное свистящее дыхание) и брадикардия (замедление сердечного ритма)), потому что убийцы B и никотиновый паралич диафрагмы являются реальными причинами смерти.

Почему передозировка Бенадрила (димедрола) или Тайленола ПМ может вызвать смертельный сердечный ритм и судороги?¶

Димедрол , это не просто антигистаминный препарат и мускариновый блокатор ацетилхолина; при передозировке его химическая структура также блокирует быстрые натриевые и калиевые каналы в сердечной мышце, ведя себя почти идентично смертельной передозировке трициклических антидепрессантов (ТЦА). Блокирование сердечных натриевых каналов замедляет электрическую проводимость через желудочки (расширение комплекса QRS более чем на 100 миллисекунд) и может вызвать внезапную желудочковую тахикардию, трепетание-мерцание-мерцание, гипотонию и эпилептические припадки, которые врачи больницы немедленно купируют внутривенным гипертоническим бикарбонатом натрия.

Почему врачи продолжают давать огромные дозы атропина при отравлении пестицидами даже после того, как зрачки пациента уже расширились?¶

При отравлении фосфорорганическими или карбаматными пестицидами цель внутривенного введения атропина состоит не в том, чтобы придать зрачкам нормальный вид, а в том, чтобы высушить опасную для жизни водянистую жидкость, наводняющую легкие (бронхорея), и восстановить частоту сердечных сокращений и артериальное давление. Поскольку системный атропин достигает легких и сердца с иной скоростью, чем радужная оболочка глаза, прекращение приема атропина только потому, что зрачки расширяются, приводит к тому, что пациент тонет в бронхиальном секрете. Врачи удваивают дозу атропина внутривенно каждые 3-5 минут, пока на стетоскопе грудная клетка не станет полностью чистой и сухой.

Как человек с миастенией гравис может определить, является ли его внезапная слабость миастеническим кризисом или холинергическим кризисом из-за приема слишком большого количества местинона (пиридостигмина)?¶

Как миастенический криз (слишком слабый эффект ацетилхолина в результате обострения заболевания или инфекции), так и холинергический криз (слишком высокий уровень ацетилхолина в результате приема чрезмерных доз пиридостигмина/местинона) вызывают тяжелую генерализованную мышечную слабость, опущение век, затруднение глотания и дыхательную недостаточность. Однако холинергический кризис обычно включает в себя мускариновые признаки SLUDGEM, такие как спазмы в животе, диарея, чрезмерное выделение слюны и бронхиального секрета, потливость, мышечные подергивания (фасцикуляции), замедление сердечного ритма и сужение зрачков. Поскольку оба криза угрожают дыханию в течение нескольких минут, никогда не пытайтесь проверять или корректировать дозы дома: немедленно позвоните по номеру 911/112/999, чтобы врачи больницы могли сначала обеспечить проходимость дыхательных путей и безопасно воздержаться от приема антихолинэстеразных препаратов в отделении интенсивной терапии.

Это руководство предоставляет образовательную информацию для неотложной помощи и не заменяет профессиональную медицинскую оценку или консультацию по борьбе с отравлениями. Поскольку холинергические и антихолинергические отравления могут быстро вызвать обструкцию дыхательных путей, дыхательный паралич, судороги и остановку сердца, мы настоятельно рекомендуем пройти сертифицированный практический курс первой помощи и сердечно-легочной реанимации от Красного Креста, скорой помощи Святого Иоанна или аккредитованного местного учебного заведения.

Связанные руководства¶

• Фосфорорганические пестициды, нервно-паралитические вещества и отравление инсектицидами.
• Собирание диких грибов (аматоксин и мускарин) и проглатывание ядовитых растений.
• Передозировка препаратами железа, салицилатом (аспирином) и трициклическими антидепрессантами
• Серотониновый синдром, злокачественный нейролептический синдром и лекарственное взаимодействие
• Синдром Гийена-Барре, миастенический криз и сортировка по восходящему параличу

Источники и официальное руководство¶

• Американский колледж медицинской токсикологии (ACMT) и Американская ассоциация токсикологических центров (AAPCC, США): Руководство по клинической практике и рекомендации по антидотам для холинергических (атропин/пралидоксим) и антимускариновых (физостигмин/бикарбонат натрия) токсидромов.
• Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ): Клиническое лечение острой интоксикации пестицидами: фосфорорганические и карбаматные инсектициды и Режим быстрой атропинизации Эддлстона (Lancet).
• Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Министерство здравоохранения и социальных служб США (CHEMPACK / ASPR): Руководство по медицинскому лечению нервно-паралитических агентов и фосфорорганических пестицидов на догоспитальном этапе и в больнице.
• Национальная информационная служба по отравлениям (NPIS/TOXBASE) и Королевский колледж неотложной медицины (RCEM, Великобритания): Лечение острого антихолинергического синдрома, токсичности димедрола и отравления фосфорорганическими соединениями.
• НАС. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA): *Предупреждение о безопасности лекарств в случае серьезных проблем с сердцем, судорог и смерти от передозировки высоких доз димедрола («Бенадрил вызов»).