Ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость и кишечная ишемия¶

Номера экстренных служб различаются в зависимости от страны.. На этой странице используется 911 , номер для США и Канады. Многие другие страны используют 112, 999 или другое число. Найдите номер для вашей страны.

Острая кишечная непроходимость (полная или частичная механическая закупорка тонкой или толстой кишки), странгуляционная грыжа (петля кишки настолько плотно зажата в паховом или брюшном отверстии, что ее кровоснабжение прекращается), заворот (петля кишки, которая закручивается на 180-360 градусов вокруг собственного сосудистого стебля) и острая мезентериальная ишемия (внезапное образование тромба или артериального тромба). закупорка, прекращающая приток крови к кишечнику, часто называемая «сердечным приступом кишечника»), является срочным хирургическим вмешательством. После прекращения кровоснабжения сегмента тонкой или толстой кишки внутренняя оболочка (слизистая оболочка) начинает отмирать в течение 2-4 часов, а в течение 6 часов происходит гангренозный некроз и перфорация кишки на всю толщину, в результате чего фекальные бактерии и молочная кислота попадают в кровоток и брюшную полость.

Ваши непосредственные обязанности при подозрении на ущемленную грыжу, непроходимость кишечника, заворот или ишемию кишечника заключаются в том, чтобы осмотреть пах, пупок и старые хирургические рубцы на наличие твердых, болезненных, невправимых выпуклостей (ущемленная грыжа), никогда с силой не проталкивать («вправлять») горячую, красную, пурпурную или очень болезненную грыжу обратно в брюшную полость (которая выталкивает мертвую, гангренозную кишку внутрь брюшной полости). полости), распознайте классическую тетраду коликообразных болей в животе, повторяющейся рвоты (становящейся зеленой/желчной или темно-коричневой/каловой), вздутия живота и неспособности отходить газы или стул (запор), строго ничего не давать внутрь и никогда не ставить слабительные средства или клизмы и немедленно вызвать скорую медицинскую помощь.

Сделай это сейчас¶

Немедленно позвоните в службу экстренной медицинской помощи: Позвоните по местному номеру службы экстренной помощи (911 в США и Канаде, 112 в Европейском Союзе, 999 в Великобритании, 000 в Австралии) или проверьте наш справочник номера экстренных служб если у кого-то сильная боль в животе, сопровождающаяся твердым, болезненным уплотнением в паху или животе, которое не возвращается, боль, которая перешла от схваткообразных волн в постоянную мучительную боль, внезапная боль в животе 10/10, непропорциональная тому, насколько мягким ощущается живот, зеленая (желчная) или темно-коричневая (каловая) рвота с неприятным запахом, быстро набухающая барабанная перепонка живот или головокружение, спутанность сознания, лихорадка и учащенное сердцебиение.
Обнаружьте и проверьте пах, пупок и хирургические шрамы на предмет защемленной грыжи: Многие пациенты (особенно пожилые люди и младенцы) с непроходимостью кишечника не осознают, что небольшая петля кишечника защемлена внутри паховой (пах), бедренной (верхняя внутренняя часть бедра), пупочной (пупочная) или послеоперационной грыжи. Осторожно осмотрите и пощупайте любую напряженную и нежную шишку.
НИКОГДА не надавливайте с силой на болезненную, красную, фиолетовую или давно застрявшую грыжу: Если грыжевая выпуклость стала чрезвычайно болезненной, твердой, теплой, красной, фиолетовой или синевато-черной или оставалась снаружи более нескольких часов из-за рвоты или лихорадки, не пытайтесь втолкнуть ее обратно внутрь. Принуждение ущемленной гангренозной петли кишечника обратно в брюшную полость («массовое сокращение»**) скрывает мертвую, перфорирующую кишку внутри брюшной полости и приводит к быстрому летальному исходу.
** Категорически ничего не давать через рот (НПО: ноль воды, ноль еды, ноль пероральных таблеток):** Когда кишечник механически заблокирован, все проглоченное вещество скапливается над закупоркой, растягивает хрупкую стенку кишечника, приближаясь к разрыву, и вызывает сильную рвоту и фатальную фекулентную аспирационную пневмонию.
Строго запретите все слабительные, размягчители стула, клизмы и прокинетики. Люди с острой кишечной непроходимостью часто предполагают, что у них просто «сильный запор», потому что ничего не выходит. Прием стимулирующего слабительного или постановка клизмы при закрытой механической непроходимости кишечника или завороте кишечника вызывают сильные сокращения, которые пробивают отверстие в непроходимом кишечнике (стеркоральная или ишемическая перфорация).
Положение на боку (положение для восстановления) или с поднятой головой и согнутыми коленями. Поскольку внезапная, массивная и не требующая усилий рвота «снарядом» является признаком непроходимости кишечника, держите наготове большую таз и укладывайте сонливого или рвотного пациента на бок, чтобы темная кишечная жидкость не могла попасть в легкие. Если он бодрствует и у него нет активной рвоты, дайте ему отдохнуть, подняв голову на 30 градусов и подложив подушку под согнутые колени, чтобы снять напряжение с напряженной брюшной стенки.

flowchart TD
    Start["Сильная боль в животе, рвота, вздутие живота/вздутие живота, неспособность отходить газы или уплотнение в паху/животе"] --> CheckHernia{"1. Проверьте пах, складку бедра, пупок и шрамы: имеется ли твердая, болезненная, невправимая грыжа?"}
    CheckHernia -->|Yes| HerniaRule["НЕ ВСТАВЛЯЙТЕ обратно красную, фиолетовую, горячую или мучительную грыжу: позвоните по номеру 911/112/999 для немедленной операции."]
    CheckHernia -->|No Visible Hernia| CheckIschemia{"2. Проверьте красные флажки ишемии/заворота: постоянная боль, 10/10 непропорциональная боль, зеленая/каловая рвота, сдавленный живот или шок?"}
    CheckIschemia -->|Yes| CallEMS["Немедленно позвоните в службу экстренной помощи (911/112/999): 6-часовой интервал для спасения ишемизированного кишечника"]
    CheckIschemia -->|Cramping Waves Only| UrgentED["Немедленно доставить в отделение неотложной помощи больницы для компьютерной томографии и назогастральной декомпрессии."]
    HerniaRule --> Protect["3. Строго ничего не принимать через рот (без воды и еды), НИКОГДА не давать слабительные средства или клизмы, защищать дыхательные пути на боку в случае рвоты."]
    CallEMS --> Protect
    UrgentED --> Protect

Вправимая, ущемленная или ущемленная грыжа: как отличить¶

Грыжа брюшной стенки или паховая возникает, когда петля кишечника или брюшной жир выпячивается через слабое место мышечной фасции, чаще всего в паховом канале (над паховой складкой), бедренном канале (чуть ниже паховой складки на верхней внутренней поверхности бедра), что особенно часто встречается у пожилых женщин и приводит к самой высокой частоте ущемления, достигающей 30-40 процентов, поскольку бедренное кольцо узкое и жесткое), пупок (пупок) или старый хирургический разрез (послеоперационная грыжа).

Понимание трех стадий прогрессирования грыжи важно, потому что грыжа может перейти от безобидной к опасной для жизни за один день:

Стадия грыжи	Что происходит анатомически	Внешний вид и ощущение шишки	Системные симптомы и необходимые действия
1. Вправимая грыжа (не экстренная помощь)	Петля кишечника или жира выскальзывает через фасциальное отверстие при кашле, поднятии тяжестей или стоянии и легко проскальзывает обратно внутрь, когда лежите ровно.	Мягкая, безболезненная или слегка ноющая выпуклость, которая сглаживается и полностью исчезает, когда человек ложится на спину и расслабляется. Цвет кожи совершенно нормальный.	Ни тошноты, ни рвоты, стул нормальный. Требуется плановый визит в амбулаторную хирургическую клинику для планового восстановления сетки.
2. Ущемленная грыжа (срочная хирургическая оценка)	Петля кишечника физически застревает за пределами фасциального кольца из-за отека или спаек и не может быть легко вставлена обратно, хотя артериальная кровь в данный момент все еще течет в стенку кишки.	Твердая, напряженная, умеренно болезненная шишка, которая остается выступающей даже в горизонтальном положении. Вышележащая кожа еще нормального цвета (еще не красная и не фиолетовая).	Часто вызывает острую механическую тонкокишечную непроходимость (схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, неспособность отходить газы). Немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи, пока отек не перекрыл кровоснабжение (что происходит в течение 2-6 часов).
3. Ущемленная грыжа (6-часовая опасная для жизни неотложная хирургическая помощь)	Венозный отток, а затем и приток артериальной крови к захваченной петле кишечника полностью перекрываются узкой шейкой грыжевого мешка, вызывая быстрый ишемический некроз кишки, гангрену и перфорацию.	Твердая, как камень, чрезвычайно болезненная при малейшем прикосновении, теплая, опухшая, кожа над ней становится эритематозной (ярко-красной), темно-фиолетовой или синевато-черной.	Постоянная сильная мучительная боль, повторяющаяся рвота, лихорадка, учащенное сердцебиение (>100 ударов в минуту), отсутствие кишечных шумов и септический шок. Немедленно позвоните по номеру 911/112/999; НИКОГДА не пытайтесь вдавить опухоль обратно.

Остерегайтесь скрытой «грыжи Рихтера» (удушение БЕЗ непроходимости кишечника).

При опасном подтипе, называемом грыжей Рихтера (наиболее часто встречающемся при бедренных грыжах у пожилых людей и лапароскопических грыжах порта), только половина окружности (противобрыжеечная стенка) тонкой кишки защемляется внутри плотного грыжевого кольца. Поскольку внутренний канал кишечника все еще частично открыт, у человека продолжается выделение газов и даже диарея, что вводит его в заблуждение, заставляя думать, что с кишечником все в порядке, в то время как защемленный сустав стенки кишечника в течение нескольких часов становится полностью гангренозным и перфорируется. Любая болезненная новая шишка в паху или верхней части бедра требует немедленной неотложной помощи, даже если человек все еще испражняется.

Тонкокишечная непроходимость (SBO) в сравнении с толстокишечной непроходимостью (LBO) и заворотом кишечника¶

Когда кишечная трубка заблокирована изнутри, внутри ее стенки или в результате внешнего сжатия, проглоченный воздух, слюна, желудочная кислота, желчь и сок поджелудочной железы (которые обычно составляют от 8 до 10 литров жидкости в день у здорового взрослого человека) не могут пройти вниз по течению. Вместо этого жидкость и газ скапливаются над закупоркой, растягивая кишечник и вызывая классические 4 основных признака непроходимости кишечника:

Коликообразная (схваткообразная) боль в животе (которая становится постоянной, если развивается странгуляция)
Рвота (ранняя и обильная при высоких закупорках; поздняя и с неприятным запахом при нижних закупорках)
Вздутие живота (вздутие живота и отек барабанной перепонки)
Обстипация (полная невозможность отхождения стула или газов/газов)

Клиническая характеристика	Острая тонкокишечная непроходимость (SBO)	Острая толстокишечная непроходимость (LBO)	Заворот сигмовидной или слепой кишки (перекрученная петля толстой кишки)
Три основные причины (на долю >80%)	1. Послеоперационные спайки (полосы рубцовой ткани от любой предыдущей операции на животе/тазе, 60-75%), 2. Ущемленные грыжи (15-20%), 3. Опухоли тонкой кишки, стриктуры Крона или желчнокаменная непроходимость.	1. Колоректальный рак/опухоль (60%, постепенное сужение толстой кишки до тех пор, пока ее не закроет кусок стула), 2. Заворот (15-20%), 3. Дивертикулярная стриктура (10%).	Длинная, избыточная петля сигмовидной кишки (часто встречается у пожилых людей, жителей домов престарелых, при хронических запорах или при приеме нейропсихиатрических препаратов) или слепая кишка поворачивается на 180-360 градусов вокруг узкого брыжеечного основания, образуя замкнутую обструкцию.
Время и характер боли	Быстрое начало острых приступообразных спазмов каждые 3-5 минут в средней части живота (около пупка), когда тонкая кишка яростно сокращается, преодолевая закупорку.	Постепенное начало спазмов в нижней части живота каждые 10-15 минут в течение нескольких дней, которым часто предшествуют недели сужения стула «тонкой толщины», запора или крови в стуле.	Внезапное, взрывное начало сильных спазмов и постоянной боли при растяжении, когда попавшие в ловушку бактерии толстой кишки ферментируют стул в огромные объемы метана и газообразного водорода внутри извилистого замкнутого цикла.
Время и внешний вид рвоты	Ранний, частый и обильный: Начинается с прозрачной желудочной жидкости, быстро становится ярко-зеленой или темно-желто-зеленой (желчная рвота), а при закупорке дистальных отделов тонкой кишки через 12-24 часа становится коричнево-оранжевой с неприятным фекальным запахом (каловая рвота), вызванной избыточным бактериальным ростом в застойной жидкости тонкой кишки.	Очень поздно или отсутствует. Поскольку илеоцекальный клапан между тонкой и толстой кишкой действует как односторонний обратный клапан, у 75% людей содержимое толстой кишки не может забрасываться обратно в желудок до очень позднего времени.	Рвота возникает поздно, после того как уже развилось массивное вздутие живота.
Степень вздутия живота (вздутие живота)	От легкой до умеренной степени при высоких (проксимальных отделах тощей кишки) закупорках, поскольку жидкость выбрасывается обратно вверх; заметное центральное вздутие при низких (дистальных) закупорках подвздошной кишки.	Массивный, резкий фланк и общее вздутие. Предупреждение: если илеоцекальный клапан работоспособен (односторонний), слепая кишка раздувается, как перекачанная шина; как только диаметр слепой кишки достигает от 10 до 12 сантиметров (от 4 до 4,7 дюймов), тонкая стенка слепой кишки подвергается неминуемому риску ишемического выброса (закон Лапласа).	Сильное, асимметричное, барабанное («тимпаническое») вздутие живота, которое развивается в течение нескольких часов и часто давит на диафрагму и затрудняет дыхание.

Ловушки «Парадоксальная диарея» и «Раннее испражнение» при полной кишечной непроходимости

Человек со 100-процентной полной тонкокишечной непроходимостью или ранней странгуляцией все еще может испражниться 1 или 2 нормальных или жидких дефекаций в течение первых 6-12 часов, потому что толстая кишка ниже закупорки просто опорожняет тот стул, который уже находился внутри нее до того, как произошла закупорка. При частичной закупорке высокой степени или фекальной закупорке только водянистая жидкость может пройти через препятствие (переполнение или парадоксальная диарея). Никогда не исключайте хирургическую непроходимость кишечника только потому, что сегодня у кого-то был стул или водянистый понос.

Как распознать, что «простая непроходимость» превратилась в «ущемленную/ишемическую кишку»¶

При «простой механической кишечной непроходимости» (единственная точка закупорки, при которой кровеносные сосуды в брыжейке все еще открыты) больничная декомпрессия с помощью «назогастрального зонда»** и внутривенного введения жидкости часто позволяет расправить послеоперационные спайки, не разрезая брюшную полость.

Однако при «закрытой петлевой непроходимости» (когда сегмент кишки защемляется оба концами одновременно, например, внутри грыжевых ворот, под тугим спаечным бандажом или при перекрученном завороте), захваченная петля не может декомпрессировать вперед в прямую кишку или назад в желудок. Давление внутри замкнутой петли резко возрастает, сначала сжимая тонкостенные брыжеечные вены (вызывая массивный кровавый отек стенки кишки), а затем перерезая брыжеечные артерии (удушение).

Обратите внимание на эти 5 клинических красных флажков, которые сигнализируют о том, что простая непроходимость перешла в ущемленную, умирающую кишку:

Боль меняется от прерывистых спазмических волн до ПОСТОЯННОЙ, неослабевающей агонии: На ранней стадии обструкции боль возникает в виде 3-минутных перистальтических волн с удобными безболезненными интервалами между ними. В тот момент, когда стенка кишечника ишемизируется или умирает, боль становится непрерывной, сильной и никогда не утихает между волнами.
Развитие перитонеальных симптомов (настороженность, ригидность, кашель/боль в шишках): Живот меняется от мягкого и раздутого до болезненного и жесткого при легком прикосновении, кашле или сотрясении (перитонит).
Системные признаки ССВО и сепсиса: Необъяснимая тахикардия покоя (постоянная частота сердечных сокращений >100-110 ударов в минуту), новая лихорадка (>38,0 C / 100,4 F), учащенное дыхание или падение артериального давления.
Гематохезия (кровавый, бордовый или желеобразный стул): Когда внутренняя слизистая оболочка кишечника отслаивается в результате ишемии, у пациента может выделяться темно-красная, бордовая или кровавая слизь из прямой кишки.
Больничные лабораторные сигналы тревоги: Повышение уровня лактата в сыворотке крови (>2,0 ммоль/л), метаболический ацидоз (низкий дефицит бикарбоната/оснований) и заметно повышенное количество лейкоцитов (>15 000-20 000/мм3).

Нельзя пропустить два критических состояния кишечника: острая мезентериальная ишемия и инвагинация кишечника у детей.¶

1. Острая мезентериальная ишемия («инфаркт кишечника» у взрослых)¶

При острой мезентериальной ишемии физическая грыжа или рубцовая закупорка вообще отсутствуют. Вместо этого кровоток через Верхнюю брыжеечную артерию (SMA) (единственную гигантскую артерию, снабжающую всю тонкую кишку и правую половину ободочной кишки) внезапно прекращается из-за:

Артериальная эмболия (50% случаев): Сгусток крови, выпущенный непосредственно из левого предсердия сердца у пациента с мерцательной аритмией (нерегулярным сердцебиением), недавно сердечный приступили болезнь сердечного клапана.
Артериальный тромбоз (25% случаев): Внезапное свертывание холестериновой бляшки в месте отхождения верхней брыжеечной артерии у пациента с заболеванием периферических сосудов (у которого часто в течение нескольких месяцев наблюдалась "кишечная стенокардия": тупая боль в животе через 30 минут после каждого приема пищи и страх еды).
**Неокклюзионная мезентериальная ишемия (NOMI, 20%) или мезентериальный венозный тромбоз (5%): ** Сильная вазоконстрикция во время шока/приема вазопрессоров или употребления кокаина или тромбы в брыжеечных венах у пациентов с нарушениями свертываемости крови или циррозом печени.

Классический признак острой мезентериальной ишемии: «боль, непропорциональная физикальному осмотру»

В течение критических первых 2-6 часов (когда экстренное эндоваскулярное удаление тромба или шунтирование все еще могут спасти всю тонкую кишку пациента) пациент кричит или корчится от внезапной, катастрофической боли в центральной части живота 10/10, сильного опорожнения кишечника (рвоты и срочной диареи), однако когда лицо, осуществляющее уход, или врач прикасается к его животу, живот кажется совершенно мягким и едва болезненным. Почему? Потому что ишемия начинается на внутренней слизистой оболочке кишечника, что вызывает только глубокие висцеральные болевые нервы, не раздражая наружную париетальную брюшину. К тому времени, когда живот становится твердым и твердым (перитонит), вся тонкая кишка уже становится черной и гангренозной, что приводит к смертности от 60 до 80 процентов. Если у пожилого человека или человека с фибрилляцией предсердий или сосудистыми заболеваниями возникает внезапная мучительная боль в животе с мягким животом, немедленно позвоните по номеру 911/112/999 и попросите врачей скорой помощи проверить КТ-ангиограмму (КТА) брыжеечных артерий.

2. Детская инвагинация и неонатальный заворот средней кишки (у младенцев и малышей)¶

У младенцев и детей раннего возраста два уникальных хирургических состояния кишечника требуют немедленного распознавания:

Инвагинация (пиковый возраст от 3 месяцев до 3 лет, причина непроходимости кишечника №1 у младенцев/малышей): Один сегмент кишечника (обычно подвздошная кишка) выдвигается внутрь соседнего сегмента (толстой кишки), как складная подзорная труба, перекрывая кровоснабжение.
Как это определить: Здоровый ребенок внезапно кричит волнами мучительной коликообразной боли продолжительностью 15-20 минут, прижимая оба колени к груди и бледнея, затем перестает плакать и становится странно вялым, вялым или бледным на 20-30 минут, прежде чем наступит следующая волна крика. Через несколько часов рвота становится зеленой, вы можете почувствовать ** комок в форме колбасы ** в правой части живота, и у ребенка появляется «стул в виде желе из красной смородины» ** (темно-красная кровь, смешанная со слизью, поздний признак ишемии кишечника). При поступлении в отделение неотложной помощи рентгенологи могут аккуратно вернуть вытянутую кишку на место в 85 процентах случаев с помощью простой воздушной или гидростатической солевой клизмы под ультразвуковым контролем без какого-либо хирургического вмешательства.
Неонатальная мальротация с заворотом средней кишки (новорожденные и дети до 1 года):
Золотое правило педиатрии: ярко-зеленая (желчная) рвота у новорожденного или младенца требует хирургического вмешательства, пока не доказано обратное. Если ребенок в возрасте до 1 года срыгивает или рвет ярко-зеленой или темно-зеленой жидкостью (не бледно-желтым грудным молоком или творожной смесью), вся его тонкая кишка могла перекрутиться вокруг верхней брыжеечной артерии (заворот средней кишки), что может разрушить всю тонкую кишку ребенка внутри. от 3 до 6 часов. Идите прямо в ближайшее педиатрическое отделение неотложной помощи или немедленно позвоните по номеру 911/112/999.

Пошаговая догоспитальная первая помощь и госпитальная декомпрессия¶

Шаг 1. Безопасное положение и защита дыхательных путей от фекальной рвоты.¶

Соблюдайте строгие требования к пациенту (ноль воды, никаких кусочков льда, никаких пероральных препаратов): Даже 30 миллилитров (1 унция) воды могут спровоцировать внезапное выделение темно-коричневой кишечной жидкости с неприятным запахом у пациента с вздутием желудка.
Положение для предотвращения аспирации:
Пациенты с кишечной непроходимостью высокой степени могут срыгнуть от 1 до 2 литров застоявшейся кишечной жидкости одним легким потоком без предупреждающей рвоты, характерной для обычной тошноты.
Если пациент сонливый, слабый, пожилой или у него сильная тошнота, положите его на левый бок (положение для восстановления), поместив большую таз прямо под подбородок.
Если пациент полностью бодрствует и насторожен с сильным вздутием живота (например, заворотом сигмовидной кишки), сидение под углом полувертикального угла от 30 до 45 градусов с подушками, поддерживающими согнутые колени ослабляет давление вверх на диафрагму (облегчает дыхание), сохраняя при этом пищевод выше желудка.
Уход за ущемленной грыжей во время транспортировки:
Попросите пациента лечь ровно, слегка согнув бедра и колени (а если у него ущемленная паховая грыжа, которая **еще не горячая, не фиолетовая и не мучительная, спокойное положение на спине, слегка опираясь бедрами на подушку, снимает гравитацию с грыжевых ворот, что иногда позволяет ранне ущемленной грыже самопроизвольно выскользнуть обратно во время транспортировки в машине скорой помощи).
Никогда не нажимайте сильно и не пытайтесь манипулировать вручную.

Шаг 2: Что происходит в отделении неотложной помощи¶

Немедленная внутривенная реанимация и коррекция электролитов. При вздутии кишечника с непроходимостью от 3 до 6 литров воды, натрия, калия, хлоридов и бикарбонатов проникают в просвет кишечника и его стенку, а повторная рвота вызывает тяжелый гипокалиемический, гипохлоремический метаболический алкалоз (который переходит в молочно-метаболический ацидоз при начале ишемии). Бригады скорой помощи немедленно устанавливают две капельницы большого диаметра и вводят изотонические кристаллоиды с целевым замещением калия и магния.
Декомпрессия назогастрального зонда (НГ): Медсестры и врачи аккуратно вводят мягкий гибкий назогастральный зонд Salem Sump через нос в желудок и подключают его к низкому прерывистому отсасывающему устройству через стенку. В течение 60 секунд назальная трубка выводит из желудка от 500 до 2000 миллилитров захваченного газа и темной желчной жидкости, значительно облегчая рвоту, облегчая боль при растяжении живота и предотвращая фатальную аспирацию во время компьютерной томографии или индукции анестезии.
Контрастная КТ и радикальное вмешательство:
КТ брюшной полости/таза с внутривенным контрастированием (и КТА при подозрении на мезентериальную ишемию): определяет точный миллиметр «переходной зоны», где расширенная кишка встречается с коллапсом кишки, и выявляет перекручивания замкнутой петли, признаки мезентериального заворота и плохую перфузию крови в стенке кишечника.
Эндоскопическая деторсия при завороте сигмовидной кишки: Если у пациента неосложненный заворот сигмовидной кишки без гангрены или перфорации, гастроэнтеролог или хирург может ввести гибкий сигмоидоскоп в прямую кишку в отделении неотложной помощи, раскручивая изогнутую сигмовидную кишку и высвобождая массивный выброс захваченного газа и жидкого стула в течение нескольких минут, после чего следует операция по фиксации или удалению заворота сигмовидной кишки. резервная петля, чтобы она никогда больше не перекручивалась.
Неотложная лапаротомия или лапароскопия: при наличии ущемленной грыжи, заворота слепой кишки, замкнутой тонкокишечной непроходимости или острой мезентериальной ишемии хирурги доставляют пациента непосредственно в операционную в течение золотого 6-часового окна, чтобы освободить сжимающее кольцо, раскрутить кишку, восстановить кровоток и сохранить жизнеспособную кишку перед кишкой. становится необходимой резекция или использование стомического мешка.

Механическая кишечная непроходимость в сравнении с паралитической кишечной непроходимостью и синдромом Огилви (псевдообструкция)¶

Не у каждого пациента с раздутым, раздутым животом и отсутствием дефекации наблюдается физическое защемление или перекручивание кишечника. В больнице врачи скорой помощи и хирурги различают механическую кишечную непроходимость (физическое препятствие, требующее декомпрессии или хирургического вмешательства) и функциональную/адинамическую кишечную непроходимость (когда кишечная трубка широко открыта, но стенки гладких мышц временно теряют свои электрические перистальтические сокращения):

Клиническая характеристика	Механическая кишечная непроходимость (SBO/LBO/Volvulus)	Паралитический (адинамический) илеус	Острая псевдообструкция толстой кишки (синдром Огилви)
Основная причина	Физическая блокада из-за послеоперационных рубцовых спаек, ущемленной/ущемленной грыжи, заворота заворота, опухоли, инвагинации или желчнокаменной кишечной непроходимости.	Временный паралич всей тонкой и толстой кишки, вызванный недавней абдоминальной операцией, перитонит, тяжелый дефицит электролитов (низкий уровень калия или низкий уровень магния), пневмония/сепсис или прием тяжелых опиоидных обезболивающих.	Тяжелый вегетативный нервный дисбаланс, парализующий только толстую кишку (толстую кишку) у госпитализированных, пожилых людей или пациентов, перенесших ортопедическую/спинальную операцию, вызывающий массивное раздувание слепой и толстой кишки без какой-либо физической блокады.
Характер боли в животе	Острые, ритмичные, приступообразные спазмы (каждые 3-5 минут в тонкой кишке; каждые 10-15 минут в толстой кишке), когда кишечник пытается преодолеть препятствие; становится тяжелым и постоянным, если его удушить.	Слабая, диффузная, тупая боль при вздутии живота от газового растяжения, без резких ритмических схваткообразных волн.	Прогрессирующая, тянущая боль в животе в течение 2-5 дней; если слепая кишка расширяется более чем на 10-12 см (от 4 до 4,7 дюймов), резкая боль в правом нижнем квадранте предупреждает о надвигающейся ишемии и перфорации слепой кишки.
Звуки кишечника (прослушивание живота)	Ранние: Громкие, пронзительные, металлические "звенящие" приливы и урчания, совпадающие с каждой волной схваткообразной боли. Поздний (удушенный/гангренозный): Абсолютно тихий живот.	Спокойный или совсем отсутствует («тихий живот») с самого начала, поскольку перистальтика спит.	Гипоактивные или высокие звуки газов с барабанным (тимпаническим) животом.
Результаты контрастной КТ	Показывает резкую «точку перехода»**, где расширенные, заполненные жидкостью петли, расположенные выше по течению, резко схлопываются в плоскую, пустую кишку, расположенную ниже по течению (плюс «признак клюва» или «признак завихрения» при завороте).	Равномерное газовое растяжение как тонкой, так и толстой кишки вплоть до прямой кишки, без точки перехода.	Массивное расширение слепой кишки и правой/поперечной ободочной кишки, с газом, достигающим прямой кишки, без механической опухоли или перекручивания на КТ с ректальным контрастом.
Лечение в больнице	Назогастральная аспирация, внутривенная инфузионная терапия, провокация водорастворимым гастрографином (при неосложненном спаечном ТКН) или экстренная хирургическая/эндоскопическая декомпрессия.	Устраните первопричину: прекратите прием опиоидов и антихолинергических препаратов, агрессивно замените в/в введение калия и магния, поощряйте раннюю ходьбу и давайте кишечнику отдых до тех пор, пока не проснется моторика.	Прекратите прием всех опиоидов/холиноблокаторов, скорректируйте уровень электролитов, установите ректальную декомпрессионную трубку и, если диаметр слепой кишки превышает 10-12 см, введите внутривенно неостигмин (под кардиомониторингом) или выполните колоноскопическую декомпрессию.

Особые пациенты с измененной анатомией: закупорка стомы и постбариатрические (Ру) внутренние грыжи¶

Две быстрорастущие группы пациентов сталкиваются с уникальными формами острой кишечной непроходимости высокого риска, требующими специального внимания:

1. Люди, живущие с илеостомой или колостомой («закупорка стомы»).¶

Для человека с илеостомой (тонкая кишка подведена к брюшной стенке) или колостомой механическая закупорка (часто вызванная волокнистой пищей, такой как попкорн, грибы, сельдерей, сырой кокос, орехи или сухофрукты, опухоль в фасциальном выходном кольце или парастомальная грыжа) является неотложной медицинской помощью:

Признаки острой закупорки стомы:
Внезапное прекращение выделения стомы на более 4-6 часов (особенно при илеостоме, при которой жидкий стул обычно выводится непрерывно в течение дня) ИЛИ внезапный выброс зловонных водянистых брызг с последующим полным прекращением дефекации.
Волны сильных схваткообразных болей в животе, прогрессирующее вздутие живота, тошнота и рвота.
Внешний вид стомы меняется: Здоровая розовая, влажная стома быстро набухает (врезается в пластиковый фланец стомического мешка) или становится бледной, темно-фиолетовой, темно-бордовой или черной (что указывает на ишемию стомы или ущемленную парастомальную грыжу).
Немедленная первая помощь при опухшей или заблокированной стоме:
Если стома становится бледной, пурпурной, темной или черной или если рядом со стомой имеется твердая болезненная шишка: позвоните по номеру 911/112/999 или немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи.
Немедленно снимите и замените плотный фланец стомической пластины: Поскольку закупоренная стома набухает, как воздушный шар, жесткое предварительно вырезанное пластиковое кольцо текущего мешка для стомы действует как жгут и удушает стому снаружи. Снимите приемную систему и либо разрежьте отверстие свежей пластины на 3-5 миллиметров (от ⅛ до ¼ дюйма) шире вокруг набухшей стомы, либо свободно прикрывайте ее, пока она не попадет в больницу.
Никогда не принимайте слабительные и никогда не вставляйте пальцы или твердые трубки в стому дома; В отделении неотложной помощи хирурги аккуратно вводят в стому смазанный мягкой смазкой катетер Фолея, чтобы безопасно промыть пищевые закупорки.

2. Пациенты, перенесшие ранее операцию желудочного шунтирования (внутренняя грыжа Ру)¶

Любой, кто когда-либо перенес желудочное шунтирование по Ру (с целью снижения веса или рефлюкса), даже 5, 10 или 20 лет назад, подвергается пожизненному риску развития внутренней брыжеечной грыжи (дефект Петерсена или еюноеюностомический дефект брыжейки):

Почему внутренние грыжи при шунтировании желудка так опасны:
Когда петля тонкой кишки проскальзывает через внутреннее хирургическое окно внутри брюшной полости и перекручивается, она создает ущемляющую обструкцию с замкнутой петлей билиопанкреатической конечности или ** конечности Ру**.
Поскольку крошечный желудочный мешочек пациента отделен от остальной части желудка и двенадцатиперстной кишки, пациент с ущемленной внутренней грыжей часто испытывает сильную боль в середине живота или спине с СУХИМИ вздутиями (рвота без возможности рвоты) и нулевое вздутие живота снаружи.
Стандартные рентгенограммы брюшной полости совершенно нормальны, и даже стандартная компьютерная томография может пропустить едва заметный "признак завитка брыжейки", если ее не проведет бариатрический хирург. Каждый пациент, нанесший желудочное шунтирование, у которого возникают внезапные, сильные спазмы или постоянные боли в верхней или средней части живота, должен немедленно обратиться в отделение неотложной помощи и четко сказать врачу: «У меня анатомия желудочного шунтирования по Ру; пожалуйста, осмотрите меня на наличие внутренней грыжи».

Пройдите сертифицированный курс оказания первой помощи

Распознавание неотложных состояний при абдоминальном хирургическом вмешательстве, лечение гиповолемического и септического шока и защита дыхательных путей пациента с рвотой являются основными навыками оказания первой помощи. Подумайте о том, чтобы пройти аккредитованный курс по оказанию первой помощи и сердечно-легочной реанимации в Красном Кресте, скорой помощи Святого Иоанна или у местного поставщика медицинских услуг.

Часто задаваемые вопросы¶

Why must you never try to push a very painful, red, or purple hernia back into the abdomen at home?

When a hernia bulge becomes rock-hard, severely painful, warm, red, purple, or dark blue, the loop of intestine trapped inside has had its blood supply cut off (strangulation) and its wall may already be gangrenous and dying. Forcefully pushing a strangulated hernia back into the belly ("reduction en masse") shoves dead, leaking bowel inside the sterile abdominal cavity, causing rapid, fatal fecal peritonitis and hiding the dying segment from surgeons. Always go straight to the emergency department instead.

Can you still have a complete bowel obstruction if you passed stool or watery diarrhea earlier today?

Yes. During the first 6 to 12 hours after a complete small bowel obstruction occurs, the large intestine (colon) located downstream below the blockage can still contract and empty whatever stool was already sitting inside it. Also, in a high-grade partial obstruction or severe fecal impaction, only liquid can squeeze around the blockage, causing "paradoxical or overflow diarrhea." Never ignore severe cramping, bloating, and vomiting just because some stool came out earlier.

Why is taking a laxative or using an enema so dangerous when you have a bowel obstruction?

A mechanical bowel obstruction means the intestinal tube is physically pinched, twisted, or blocked shut by scar adhesions, a hernia, a volvulus, or a tumor. Taking a laxative or using an enema forces the intestine to contract violently and dumps extra fluid above a closed physical roadblock, which can literally burst the stretched, fragile bowel wall open and spill stool throughout the abdominal cavity.

Why is bright green vomit in a newborn or baby always treated as a surgical emergency?

Whereas harmless spit-up in babies is white or pale yellow milk curds from the stomach, bright green or dark grass-green (bilious) vomit means bile from the duodenum is backing up because the intestine is blocked below the bile duct opening. In newborns and infants, the most dangerous cause of green vomit is malrotation with midgut volvulus, where the entire small intestine twists around its main blood vessel and can completely die from lack of blood flow within 3 to 6 hours without emergency surgery.

Источники проверены¶

Всемирное общество неотложной хирургии (WSES): Болонские рекомендации по диагностике и лечению спаечной тонкокишечной непроходимости (ASBO), Рекомендации WSES по экстренному восстановлению осложненных грыж брюшной стенки и Рекомендации WSES по острой мезентериальной ишемии.
Американское общество хирургов толстой и прямой кишки (ASCRS, США): Клинические практические рекомендации по лечению заворота толстой кишки и острой толстокишечной непроходимости.
Восточная ассоциация хирургии травм (EAST, США): Практические рекомендации по оценке и лечению тонкокишечной непроходимости.
Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) и Королевский колледж хирургов (Великобритания): Неотложная общая хирургия: острая кишечная непроходимость и ущемленные грыжевые пути.
Американская академия педиатрии (AAP): Распознавание и неотложная помощь при желчной рвоте, мальротации с заворотом средней кишки и инвагинации кишечника у младенцев и детей.