Кровотечение из диализной фистулы (протокол с крышкой от бутылки) и пропуск неотложной помощи при диализе¶

Для человека, получающего поддерживающий гемодиализ по поводу почечной недостаточности (конечная стадия почечной недостаточности, или ТХПН), их артериовенозная (АВ) фистула, АВ-трансплантат или центральный венозный диализный катетер является их физической линией жизни, но это также сосудистый канал высокого давления, способный вызвать фатальное обескровливание менее чем за 3-5 минут, если оторвется струп от прокола иглы. Зрелая АВ-фистула напрямую соединяет артерию с веной на руке, перенося от \(600\text{ до }2000\text{ миллилитров}\) (от \(0,6\text{ до }2,0\text{ литров}\)) артериальной крови каждую минуту, что составляет более трети всего сердечного выброса организма. В то же время пропуск даже одного или двух сеансов гемодиализа (во время шторма, отключения электроэнергии или болезни) вызывает два быстрых тихих убийц: опасную для жизни гиперкалиемию (токсичный калий в крови), которая может остановить сердце без предупреждения, и острую уремическую перегрузку жидкостью (внезапный отек легких), которая затопляет легкие. Первая помощь требует умения точного давления одним пальцем/крышкой бутылки (никогда не обматывать кровоточащую фистулу огромным громоздким полотенцем), защиты диализной руки от манжет или жгутов для измерения артериального давления и распознавания ранней гиперкалиемической слабости до того, как наступит остановка сердца.

Сделай это сейчас¶

1. При кровоточащей а/в-фистуле или трансплантате: немедленно прижмите ОДИН палец или чистую пластиковую крышку от бутылки непосредственно к точечному отверстию. Не тратьте 10 секунд на поиски бинтов. Поместите голый большой или указательный палец (или небольшой чистый марлевый квадрат или крышку от пластиковой бутылки) ** непосредственно на то самое отверстие или язву, которую проколола игла , где хлещет кровь. Приложите сильное, целенаправленное давление вниз, ровно настолько, чтобы остановить кровотечение, одновременно ощущая жужжащую вибрацию («трепет») крови, текущей через фистулу под пальцем, и удерживайте ее непрерывно, не выглядывая, в течение 15-20 минут.
2. Немедленно позвоните в местный номер службы экстренной помощи по громкой связи и поднимите руку выше уровня сердца. Наберите 911 в США и Канаде, 112 в Европейском Союзе, 999 в Великобритании или просмотрите все номера. номера экстренных служб. Попросите пациента лежа на спине на полу или кровати (чтобы он не потерял сознание и не отдернул руку от вашего пальца) и держите кровоточащую руку приподнятой над уровнем сердца. Даже если точечное кровотечение прекращается через 15 минут в домашних условиях, каждый выброс или разрыв струпьев после диализа должен оцениваться в отделении неотложной помощи, поскольку тонкая расширенная стенка аневризмы (псевдоаневризма) может смертельно разорваться во время сна через несколько часов.
3. НЕ накладывайте жгут, если только пациент не умирает от неконтролируемого кровотечения и прямое точечное давление полностью не помогло. Наложение жгута или манжеты для измерения артериального давления на руку для доступа к диализу приводит к образованию тромбов и разрушению хирургической линии жизни пациента. Однако "Жизнь важнее конечности или фистулы": если дегенерировавшая аневризма фистулы широко раскрывается и точечное давление не может остановить опасное для жизни артериальное кровотечение с помощью шок, наложите брашпильный жгут над (проксимальнее) свища по направлению к плечу, чтобы спасти жизнь пациента (см. кровотечение).
4. Для отсоединенного или не закрытого катетера для центрального венозного диализа (пермэктомия/вас-катет в грудной клетке или шее): зажмите трубку и немедленно уложите пациента на ЛЕВЫЙ бок. Если колпачок упадет с грудного или шейного диализного катетера или пластиковая трубка треснет, воздух может попасть в сердце (венозная воздушная эмболия), в то время как кровь выливается:
5. Немедленно зажмите трубку катетера пальцами (или защелкните пластиковый скользящий зажим на катетере, либо плотно сложите/перекрутите трубку пополам).
6. Уложите пациента на ЛЕВУЮ сторону, слегка наклонив голову вниз (положение Дюранта / левостороннее положение Тренделенбурга), чтобы надежно задержать пузырьки воздуха в правом предсердии вдали от легких, и позвоните по номеру 911/112/999.
7. Для пациентов, пропустивших диализ, с внезапной слабостью в ногах, онемением, замедленным пульсом или симптомами со стороны грудной клетки: позвоните по номеру 911/112/999 при «подозрении на гиперкалиемию». Когда уровень калия поднимается выше \(6,5\text{ до }7,0\text{ ммоль/л}\) (\(mEq/L\)) после пропуска диализа, это парализует мышцы ног и отравляет электрическую проводимость сердца. Не позволяйте пациенту ничего есть или пить и немедленно вызовите скорую помощь, проведя ЭКГ в 12 отведениях и внутривенное введение глюконата кальция/хлорида кальция.
8. Для пропущенного диализного пациента, хватающего ртом воздух из-за перегрузки жидкостью: посадите его вертикально под углом 90 градусов, свесив ноги. Никогда не заставляйте диализного пациента с перегрузкой жидкостью лежать ровно. Сидя прямо с свисающими ногами, лишняя жидкость в ногах скапливается вдали от легких, в то время как машина скорой помощи срочно отправляет их на экстренный гемодиализ.

Дерево решений экстренной сортировки и диализного кризиса¶

Используйте эту клиническую блок-схему для реагирования на любую неотложную ситуацию с сосудистым доступом или метаболический кризис у пациента, находящегося на гемодиализе или перитонеальном диализе.

flowchart TD
    Start["Неотложная помощь диализному пациенту<br/>(гемодиализная АВ-фистула, трансплантат, катетер<br/>или пропущенный сеанс диализа)"] --> CrisisType{"Какая первоочередная чрезвычайная ситуация сейчас?"}

    CrisisType -->|"1. Кровотечение из АВ-фистулы или трансплантата руки."| FistulaBleed["ПРОТОКОЛ ГЕМОДИАЛИЗА ДОСТУПА К КРОВОТЕЧЕНИЯМ:<br/>1. Нажмите ОДНИМ ПАЛЕЦОМ или КРЫШКОЙ БУТЫЛКИ прямо на точечное отверстие<br/> (НИКОГДА не оборачивайте вокруг руки объемное банное полотенце)<br/>2. Уложите пациента ровно; поднимите руку выше уровня сердца<br/>3. Позвоните по номеру 911/112/999 по громкой связи<br/>4. Удерживайте непрерывное давление 15-20 минут (НЕ ПОДСМОТРИВАЙТЕ)<br/>5. Обратитесь в отделение неотложной помощи для проверки сосудистой хирургии, даже если кровотечение остановилось."]

    CrisisType -->|"2. Открытый, треснутый или кровоточащий катетер в области грудной клетки/шеи."| CathEmerg["ЦЕНТРАЛЬНЫЙ КАТЕТЕР ДЛЯ ДИАЛИЗА:<br/>(Риск венозной воздушной эмболии и кровотечения)<br/>1. Плотно зажмите пластиковый скользящий зажим ИЛИ перекрутите/пережмите трубку<br/> (Зажмите между трещиной/открытым концом и грудной клеткой пациента)<br/>2. Накройте концентратор стерильной марлей; НИКОГДА не используйте ножницы рядом с трубкой<br/>3. Уложите пациента на ЛЕВУЮ сторону, низко опустив голову, если в него попадает воздух<br/>4. Немедленно позвоните 911/112/999."]

    CrisisType -->|"3. Пропущенный диализ + тяжелые/слабые ноги,<br/>покалывание в губах/пальцах, медленный/нерегулярный пульс."| HyperK["ОГРОМНАЯ ДЛЯ ЖИЗНИ ГИПЕРКАЛЕМИЯ (Высокий Калий):<br/>1. Позвоните 911/112/999: сообщите «Пациент на диализе с гиперкалиемией»<br/>2. Запросите скорую помощь при БАС для ЭКГ в 12 отведениях + внутривенного восстановления кальция<br/>3. Строго НКО (Ноль еды/сока); принимайте Emergency Resin Binder ТОЛЬКО<br/> если вы проснулись и это прямо предписано в Плане действий при стихийных бедствиях."]

    CrisisType -->|"4. Пропущенный диализ + нехватка воздуха, <br/> кашель с розовой пеной, невозможность лежать ровно."| FluidOverload["ВНЕЗАПНЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ (тяжелая перегрузка жидкостью):<br/>1. Немедленно позвоните по номеру 911/112/999<br/>2. Сядьте пациенту ВЕРТИКАЛЬНО (90 градусов), свесив ноги<br/>3. Назначьте кислород с высокой скоростью потока/нитроглицерин сублингвально, если это предписано."]

    CrisisType -->|"5. Лихорадка/озноб + красный катетер ИЛИ<br/>мутный дренажный мешок для перитонеального диализа + боль в животе"| DialSepsis["КАТЕТЕРНЫЙ СЕПСИС ИЛИ ПЕРИТОНИТ ПД:<br/>Отделение неотложной помощи СЕЙЧАС для анализа крови/жидких культур ПД<br/>и немедленного внутривенного или внутрибрюшинного введения антибиотиков"]

Часть 1. Остановка опасного для жизни AV-фистулы или кровотечения из трансплантата (протокол «Точный палец и пробка от бутылки»)¶

Почему диализные фистулы так сильно кровоточат (и почему блестящие струпья , это бомбы замедленного действия)¶

Во время гемодиализа три раза в неделю две иглы большого диаметра от \(14\text{- до }16\text{-gauge}\) вводятся в хирургическую артериовенозную (АВ) фистулу пациента (нативную артерию, пришитую непосредственно к вене на запястье или плече) или АВ-трансплантат (синтетическая трубка из политетрафторэтилена, соединяющая артерию и вену), и пациенту вводят разжижающий кровь гепарин, чтобы кровь не свертывается в аппарате для диализа.

За пределами клиники встречаются два различных типа кровотечения из свища: 1. Повторное кровотечение из места иглы после диализа (первые 1-6 часов дома): После выхода из диализного центра пробка свежих тромбоцитов, закрывающая одно из двух проколов иглы, смещается, когда пациент поднимает продукты, сгибает руку, кашляет или случайно натыкается на ленту, в то время как гепарин все еще циркулирует в его крови. 2. Поздний спонтанный разрыв аневризмы/псевдоаневризмы («Неотложная помощь «блестящая черная парша»): В течение месяцев или лет повторного введения иглы в одно и то же место стенка фистулы или трансплантата может растянуться в выбухшую аневризму или псевдоаневризму. Если кожа над этой выпуклостью становится тонкой, как бумага, плотной, блестящей, депигментированной, красной или на ней образуется темно-черный струп (струп), который не заживает в течение нескольких недель, стенка артериализованного сосуда буквально разрушается через кожу. Если этот черный струп отпадет в душе или поцарапается во время сна, через всю комнату пролетит столб крови под высоким давлением.

Шаг за шагом: метод точного определения одним пальцем и бутылочной крышкой¶

Следуйте официальному протоколу лечения кровоизлияний из сосудистого доступа, разработанному Национальным фондом почек (NKF), Kidney Care UK/UK Kidney Association и Обществом сосудистого доступа:

1. Обнаружьте точную дыру (снимите пропитанные кровью полотенца):
2. Вы не сможете остановить точечную струю высокого давления, если вслепую нажимаете на кучу мокрой ткани. Посмотрите прямо на кожу фистулы и найдите то самое отверстие от \(1\text{- до }3\text{-mmilmeter}\), из которого вытекает кровь.
3. Применяйте точечное давление ОДНИМ пальцем или чистой пластиковой крышкой от бутылки:
4. Вариант А (кончик пальца/большой палец): Сложите небольшой кусочек стерильной марли (или используйте чистый большой или указательный палец, если марли нет в пределах досягаемости) и нажмите прямо вниз прямо на верхнюю часть точечного отверстия.
5. Вариант Б (метод чистой пластиковой крышки от бутылки): Многие диализные отделения предоставляют пациентам специальный зажим для свища или обучают методу чистой пластиковой крышки от бутылки (с использованием чистой стандартной откручивающейся крышки от бутылки с водой или газировкой или гемостатической прокладки * HemCon / Celox* для экстренной помощи):
   • Прижатие чистой крышки бутылки непосредственно к небольшому марлевому тампону на месте прокола концентрирует устойчивое равномерное давление вокруг \(2\text{-сантиметра}\) кольца дефекта, не сдавливая при этом всю ширину руки, и снижает утомляемость пальцев при 15-минутном ожидании скорой помощи.
   • (Примечание: Всегда оставайтесь рядом с пациентом и крепко держите крышку флакона или палец на месте рукой; никогда не заклеивайте жесткий колпачок плотно по окружности руки и не уходите, так как кровотечение может распространиться под кожей в сторону и образовать массивную гематому, если колпачок соскользнет с центра.)
6. Калибруйте свое давление («Остановите кровотечение, сохраните острые ощущения»):
7. Надавите достаточно сильно, чтобы из-под пальца не вытекла кровь.
8. Если возможно, надавите достаточно сильно, чтобы закрыть отверстие в верхней стенке фистулы, не закрывая полностью нижнюю стенку: в идеале вы должны все еще чувствовать легкую жужжащую вибрацию (острые ощущения) под кончиком пальца. Однако если кровь продолжает брызгать, нажимайте сильнее, пока кровотечение не прекратится, потому что остановка кровопотери всегда стоит на первом месте.
9. Положите пациента на спину и поднимите руку:
10. Немедленно попросите пациента лечь на пол или на диван. Быстрая кровопотеря вызывает внезапный обморок (вазовагальный или геморрагический обморок); если пациент в обмороке стоит у раковины в ванной, он оторвет руку от вашей и ударится головой.
11. Поднимите диализный рычаг выше уровня сердца, чтобы снизить венозное и гидростатическое давление внутри фистулы.
12. Удерживайте непрерывное давление в течение 15-20 полных минут (никогда не подглядывайте раньше):
13. Посмотрите на часы. Удерживайте палец на месте не менее 15-20 минут подряд, пока не прибудут врачи скорой помощи.
14. Обязательное обследование в больнице, даже если кровотечение полностью остановилось:
15. Никогда не отменяйте вызов скорой помощи и не оставайтесь дома после остановки спонтанного кровотечения из фистулы. Если тонкостенная псевдоаневризма или инфицированный трансплантат вызвали кровотечение, хрупкий сгусток, образовавшийся под пальцем, часто через 2 часа снова вырывается, вызывая смертельное кровотечение. Сосудистый хирург должен немедленно оценить доступ для хирургической ревизии, установки стентграфта или перевязки.

Предупреждающие признаки надвигающегося разрыва фистулы (когда обращаться в отделение неотложной помощи, прежде чем пойдет кровь)¶

Осматривайте диализную АВ-фистулу или трансплантат каждый день. Обратитесь в отделение неотложной помощи или позвоните своему хирургу, занимающемуся сосудистым доступом, в тот же день (до того, как он лопнет), если вы увидите любой из этих пяти «красных флажков перед разрывом»:

«Три правила никогда» для защиты рычага доступа к диализу¶

Чтобы не допустить разрыва или свертывания фистулы во время оказания медицинской помощи или оказания первой помощи: - НИКОГДА не измеряйте артериальное давление на руке с АВ-фистулой или трансплантатом (и никогда не измеряйте АД на руке, где в будущем планируется создание фистулы). - НИКОГДА не берите кровь и не запускайте внутривенный (ВВ) катетер в руке для доступа к диализу. - НИКОГДА не позволяйте носить тугие ремешки для часов, эластичные рукава, сумки, пакеты с продуктами или спать, положив голову на эту руку.

Часть 2. Неотложные случаи пропуска диализа: гиперкалиемия и внезапный отек легких¶

Здоровые почки фильтруют от 150 до 180 литров крови каждый день, выводя излишки поступающего с пищей калия (\(K^+\)), воды, натрия, кислоты и уремических токсинов. Пациент, находящийся на гемодиализе, у которого выделяется мало мочи или он вообще отсутствует (анурия), полностью зависит от четырехчасовых сеансов диализа три раза в неделю (понедельник/среда/пятница или вторник/четверг/суббота). Когда пациент пропускает хотя бы один или два сеанса диализа (или во время длинного 72-часового перерыва в выходные дни между пятницей/субботой и понедельником/вторником), быстро развиваются две опасные для жизни ситуации:

1. Угрожающая жизни гиперкалиемия (высокий уровень калия в крови, «тихая пробка сердца»)¶

Нормальный уровень калия в крови строго фиксируется между \(3,5\text{ и }5,0\text{ ммоль/л}\) (\(mEq/L\)). Когда уровень калия поднимается выше \(6,0\text{ до }6,5\text{ ммоль/л}\) после пропуска сеанса диализа (или после употребления продуктов с высоким содержанием калия, травм тканей, желудочно-кишечных кровотечений или приема ингибиторов АПФ/спиронолактона/НПВП), он деполяризует электрическое напряжение покоя мышечных клеток и клеток сердечной мышцы (кардиомиоцитов).

Почему гиперкалиемия так опасна: В отличие от большинства заболеваний, гиперкалиемия может вызвать внезапную фатальную остановку сердца (синусоидальную фибрилляцию желудочков или асистолию) практически без предварительного предупреждения или может имитировать неотложную неврологическую ситуацию, такую как синдром Гийена-Барре: - Ранние нервно-мышечные признаки (часто пропускаются): - Покалывание или «покалывание» (парестезии) вокруг губ, языка, рук и ног. - Быстро нарастающая сильная слабость в ногах (гиперкалиемический вялый паралич): Пациент внезапно чувствует, что его ноги «сделаны из свинца», не может встать со стула или кровати, а слабость распространяется на туловище и руки. - Сильная тошнота, рвота или спазмы в животе. - Признаки сердечной недостаточности: - Внезапное замедление сердечного ритма (брадикардия), пропущенное сердцебиение, учащенное сердцебиение, головокружение или обморок. - На 12-отведенной ЭКГ фельдшера повышение уровня калия создает классическую прогрессию: высокие, палаточные "остроконечные зубцы Т" \(\rightarrow\) сглаженные/отсутствующие зубцы P и удлиненный интервал PR \(\rightarrow\) расширенный комплекс QRS \(\rightarrow\) летальная "синусоидальная волна" всего за секунды до того, как сердце перестанет биться.

Как парамедики и больницы спасают пациента с гиперкалиемией за считанные минуты: Когда вы сообщаете диспетчеру службы 911/112/999 "Пациент на диализе, пропустивший лечение из-за слабости ног и подозрения на гиперкалиемию", парамедики и врачи скорой помощи выполняют трехэтапную спасательную последовательность действий: 1. Стабилизация сердечной мышцы за 1-3 минуты: Внутривенное введение глюконата кальция (\(10\%\), \(10\text{ до }30\text{ мл}\)) или хлорида кальция не снижает уровень калия в крови, но немедленно защищает электрическую мембрану сердечной мышцы в течение 60 секунд, поэтому сердце не останавливается во время выведения калия. 2. Сдвиг калия внутри клеток за 15-30 минут: Внутривенное введение обычного инсулина (\(10\text{ единиц}\)) в сочетании с внутривенным введением декстрозы (глюкозы), распыление высоких доз альбутерола (сальбутамол, от \(10\text{ до }20\text{ мг}\)) и внутривенное введение бикарбоната натрия (при кислотной среде) калий временно выводится из кровотока обратно в клетки организма. 3. Навсегда выведите калий из организма: пероральные желудочно-кишечные препараты, связывающие калий (циклосиликат циркония натрия [Локельма], патиромер [Велтасса] или полистиролсульфонат натрия [Кайексалат]) и экстренный гемодиализ (окончательное лечение).

2. Острая перегрузка жидкостью (внезапный отек легких) и уремический перикардит.¶

Без выделения мочи почками каждая чашка воды, супа, льда или фруктов, потребляемых диализным пациентом, остается непосредственно в его кровотоке и тканях. После пропуска 1-2 процедур диализа от 3 до 6 литров лишней жидкости могут попасть в легкие (острый кардиогенный/объемный отек легких) и вокруг сердца (уремический перикардит/тампонада сердца): - Симптомы внезапного отека легких: - Сильная одышка, из-за которой невозможно лежать ровно в постели (ортопноэ). - Задыхаясь, хрипы («сердечная астма»), булькающие или хрипящие звуки при дыхании и откашливание розовой пенистой мокроты. - Сильные отеки (отеки) в лодыжках, ногах, пояснице и вокруг глаз в сочетании со скачком артериального давления, часто превышающим \(180/110\text{ мм рт.ст.}\). - Симптомы уремического перикардита: - Острая, колющая боль в груди за грудиной, которая ухудшается в положении лёжа на спине и усиливается при сидении и наклоне вперёд. - Немедленное оказание первой помощи при перегрузке жидкостью: - Сядьте пациента прямо под углом 90 градусов, свесив обе ноги вниз по краю кровати или стула. Гравитация удерживает примерно от \(500\text{ до }800\text{ миллилитров}\) венозной крови в голенях, не позволяя ей попасть в перегруженные легкие. - Никогда не поднимайте ноги диализного пациента с перегрузкой жидкостью и не принимайте все пероральные жидкости в ожидании машины скорой помощи.

Выживание при стихийных бедствиях: «3-дневная экстренная диета с низким содержанием калия и ограничением жидкост軶

Во время ураганов, наводнений, метелей или отключений электроэнергии, когда диализные клиники временно закрыты на 48-72 часа, в соответствии с «3-дневной экстренной почечной диетой» Национального фонда почек (NKF) и Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC)** калий и легочная жидкость поддерживаются на приемлемом уровне до возобновления диализа:

Особые неотложные состояния у пациентов с перитонеальным диализом (ПД): перитонит мутного мешка.¶

Пациенты, которые проводят Перитонеальный диализ (ПД) дома с использованием мягкого силиконового катетера в брюшной полости (катетер Тенкхоффа), сталкиваются с уникальной неотложной ситуацией, называемой Перитонит ПД: - Как сразу это обнаружить: Просматривайте прозрачный пластиковый дренажный мешок после каждой замены. Обычно выделенная жидкость для перитонеального диализа (выделения) выглядит совершенно прозрачной, как бледно-желтая моча (вы должны четко читать газетную печать через полный пакет). Если вытекающая жидкость выглядит мутной, молочной, мутной или розовой, ИЛИ если у пациента появляются боли в животе, повышенная чувствительность, тошнота или лихорадка, можно предположить острый бактериальный перитонит. - Немедленное действие: 1. Сохраните мутный дренажный мешок (закройте его и возьмите с собой в больницу или поликлинику, чтобы медсестры могли брать жидкость непосредственно из мешка для подсчета клеток и бактериального посева). 2. Позвоните своей круглосуточной медсестре по перитонеальному диализу/дежурному нефрологу или немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи для внутрибрюшинного (IP) или внутривенного введения антибиотиков. 3. Если катетер ПД случайно порезался или набор для переноса отсоединился чисто или попал в грязь: Немедленно зажмите белый пластик Бета-зажим (или плотно зажмите/перегните мягкую трубку катетера между разрывом и кожей желудка), закройте открытый конец стерильной марлей, никогда не наливайте жидкость в открытую трубку и немедленно обратитесь в отделение ПД или в отделение неотложной помощи для смены стерильного титанового адаптера/набора для переноса и профилактического приема антибиотиков.

Точный сценарий связи для 911/112/999 и Hospital Triage.¶

• При АВ-фистуле или кровотечении из трансплантата:

  "Мне нужна скорая помощь по адресу [Точный адрес]. Пациент находится на гемодиализе, у которого АВ [фистула/трансплантат] руки разорван и сильно кровоточит. Я провожу точечное прямое давление одним пальцем прямо на место иглы, укладываю пациента ровно и поднимаю руку над сердцем. Нам нужен транспорт с использованием средств жизнеобеспечения в больницу с сосудистой хирургией."

• Для пациентов, пропустивших диализ, с подозрением на гиперкалиемию или перегрузку жидкостью:

  "Мне нужна скорая помощь по адресу [Точный адрес] для пациента, находящегося на гемодиализе, последний сеанс диализа у которого был [X] дней назад, [День]. У [Он/Она] сейчас [сильная слабость в ногах и покалывание/медленный пульс/сильная одышка и он не может лежать]. Мы подозреваем опасную для жизни гиперкалиемию [и/или внезапный отек легких]. Пожалуйста, отправьте парамедиков, способных выполнить ЭКГ в 12 отведениях и ввести внутривенно кальций. глюконат немедленно."

Контрольный список необходимых вещей для диализного пациента¶

• Копии вашего последнего протокола лечения гемодиализа («Рабочий лист»): указаны ваш сухой вес (целевой вес), размер фильтра диализатора, скорость кровотока, концентрация диализата в калиевой ванне и доза гепарина, чтобы любая больница скорой помощи могла безопасно провести вам диализ.
• 2-3 чистые пластиковые крышки от бутылок, стерильные марлевые подушечки стоимостью \(4\times4\) и имеющиеся в продаже кровоостанавливающие прокладки (ChitoGauze/Celox) всегда в кармане или сумочке.
• Гладкий пластиковый сосудистый зажим (катетерный зажим), если у вас есть перманентный катетер для грудной клетки или шеи, или белый Бета-зажим, если вы находитесь на перитонеальном диализе.
• Аварийный запас на 3 дня предписанных пакетов связующего вещества, снижающего содержание калия (циклосиликат натрия-циркония [Локельма] или патиромер [Велтасса]) и фосфатсвязывающих средств.

Часто задаваемые вопросы¶

Почему обертывание полотенцем кровоточащей диализной фистулы приводит к смерти пациента от кровотечения?¶

Артериовенозная (АВ) фистула переносит артериальную кровь под высоким давлением со скоростью от 600 до 2000 миллилитров в минуту через крошечное отверстие размером 1-2 миллиметра в коже. Обертывание вокруг руки толстым банным полотенцем скрывает место кровотечения из поля зрения и слабо распределяет давление на большую площадь вместо того, чтобы закрывать крошечное отверстие. В течение 3-5 минут пациент может потерять половину объема крови в полотенце и получить фатальную остановку сердца. Всегда смотрите прямо на рану и прижимайте ОДИН кончик пальца, большой палец или чистую пластиковую крышку от бутылки непосредственно к отверстию в течение 15-20 минут подряд.

Если кровоточащая диализная фистула прекращает кровотечение после 15 минут давления пальцем дома, почему мне все равно нужно обращаться в отделение неотложной помощи?¶

Спонтанное кровотечение из диализной фистулы или трансплантата за пределами клиники часто бывает вызвано истончением и эрозией подлежащей стенки аневризмы или скрытой инфекцией сосудов. Даже когда временный сгусток закупоривает точечное отверстие под пальцем, высокое артериальное давление внутри фистулы часто выбивает этот сгусток обратно через несколько часов, часто пока пациент спит в постели. Каждое кровотечение из свища в домашних условиях должно быть немедленно проверено сосудистым специалистом в отделении неотложной помощи.

Как я могу определить, что у человека, пропустившего сеанс диализа, опасно высокий уровень калия (гиперкалиемия)?¶

Высокий уровень калия в крови отравляет электрическую возбудимость нервов и мышц, прежде чем останавливается сердце. Следите за внезапной сильной слабостью в обеих ногах (трудно встать или ходить), онемением или покалыванием вокруг губ, языка, рук или ног, необъяснимой тошнотой или внезапно замедленным или нерегулярным пульсом. Поскольку гиперкалиемия может вызвать внезапную остановку сердца в любой момент, немедленно позвоните по номеру 911/112/999, чтобы парамедики могли провести ЭКГ и ввести внутривенно кальций, защищающий сердце.

Что делать, если над выпуклостью диализной фистулы образуется темно-черный струп?¶

Темно-черный струп (струп), блестящая, тонкая, как бумага, кожа, покраснение или крошечные капли крови, сочащиеся вокруг старого струпа над выпуклой атриовентрикулярной фистулой или трансплантатом, являются немедленным хирургическим предупредительным признаком надвигающегося катастрофического разрыва. НЕ ковыряйте, не царапайте и не промывайте струп грубо, НЕ позволяйте никому вставлять иглу для диализа через струп или рядом с ним, держите в руке чистую крышку от бутылки и марлю и в тот же день сразу отправляйтесь в отделение неотложной помощи или к хирургу, занимающемуся сосудистым доступом, чтобы можно было отремонтировать стенку до того, как она лопнет.

Источники проверены¶

• Национальный фонд почек (NKF, США): Клиническое практическое руководство KDOQI по сосудистому доступу: обновление 2019 г. (Lok et al., Американский журнал заболеваний почек, неотложная помощь при атриовентрикулярных свищах/кровотечениях трансплантата, псевдоаневризмах и методе применения бутылочной крышки/точечного давления) и Планирование NKF в чрезвычайных ситуациях: руководство для людей с хронической болезнью почек.
• Ассоциация почек Великобритании (UKKA), Сосудистое общество Великобритании и Ирландии (VSGBI) и Британское общество интервенционной радиологии (BSIR): Угрожающее жизни кровотечение из артериовенозного сосудистого доступа: крышка от бутылки/точное давление для пациентов, предупреждение о безопасности и клинические рекомендации.
• Европейский совет по реанимации (ERC) и Американская кардиологическая ассоциация (AHA): Руководство по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи: электролитные нарушения и опасная для жизни гиперкалиемия у пациентов, находящихся на диализе.
• Международное общество перитонеального диализа (ISPD): Рекомендации ISPD по перитониту: обновленная информация о профилактике и лечении на 2022 г. (Ли и др., Peritoneal Diaлиз International).
• Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC, США) и Служба экстренного реагирования почек (KCER): Готовность к чрезвычайным ситуациям и 3-дневная диета при почечной недостаточности для пациентов, находящихся на гемодиализе.

Связанные руководства¶

• Остановка сильного кровотечения, тампонирование раны и наложение жгутов.
• Острое повреждение почек, рабдомиолиз и сортировка по темной моче при физической нагрузке
• Распознавание сепсиса и септического шока и неотложная помощь
• Распознавание шока и оказание первой помощи
• Руководство по сердечно-легочной реанимации (СЛР) и AED