Открытые (сложные) переломы, уход за обнаженной костью и шинирование¶

Открытый перелом (исторически называемый сложный перелом) возникает, когда сломанная кость сообщается с внешней средой через разрыв кожи и подлежащих мягких тканей. В то время как многие открытые переломы проявляются в виде зазубренного белого или окровавленного острия кости, заметно торчащего через кожу, открытый перелом также существует, когда фрагмент кости высовывается в момент удара и немедленно скользит обратно под кожу, оставляя только маленькое, темное, сочащееся проколное отверстие прямо над местом перелома.

Каждый открытый перелом требует неотложной ортопедической хирургической помощи по трем причинам: тяжелое внешнее и внутреннее кровотечение, прямое бактериальное заражение полости костного мозга, приводящее к глубокой инфекции кости (остеомиелиту) и несращению, и защемление или перекручивание прилегающей крупной артерии и нервов, угрожающее выживанию конечности. Знание того, как остановить кровотечение, не нажимая непосредственно на острый выступающий осколок кости, почему никогда нельзя пытаться засунуть обнаженный конец кости обратно под кожу, как защитить обнаженную кость от высыхания с помощью стерильной повязки, смоченной физиологическим раствором, и как выполнить дистальную проверку пульса, моторики и чувствительности (ПМС) до и после шинирования, сохраняет и конечность, и жизнь пациента.

Сделай это сейчас¶

1. Немедленно позвоните по местному номеру службы экстренной помощи и вызовите парамедиков Advanced Life Support (ALS). Наберите 911 в США и Канаде, 112 в Европейском Союзе, 999 в Великобритании, 000 в Австралии или проверьте справочник номера экстренных служб.
2. Сначала остановите опасное для жизни наружное кровотечение, не надавливая на выступающую кость. Если ярко-красная кровь хлещет или льется из конечности, наложите имеющийся в продаже брашпиль жгут на 5-7 см (2-3 дюйма) выше (проксимальнее) открытой раны от перелома (никогда не непосредственно над местом перелома или над суставом). Для устойчивого венозного или костномозгового кровотечения плотно прижмите стерильные марлевые подушечки к краям раны вокруг основания кости или наложите объемную кольцевую подушечку в виде пончика или двойного валика вокруг выступающей кости, чтобы не врезаться острым концом кости в нервы и артерии.
3. НИКОГДА не пытайтесь затолкать выступающий фрагмент кости обратно в рану и НИКОГДА не трите кость и не заливайте ее антисептиками. Заталкивание грязного конца кости обратно под кожу приводит к затягиванию почвы, волокон одежды и кожных бактерий глубоко в стерильный костномозговой канал кости и рискует разрезать прилегающую артерию или нерв пополам.
4. Накройте обнаженную кость и открытую рану большой стерильной повязкой, смоченной стерильным физиологическим раствором (0,9% хлорида натрия), или чистой сухой стерильной травматологической подушечкой. Накрытие обнаженного коркового слоя кости и надкостницы стерильной, смоченной физиологическим раствором подушечкой (поверх которой наложена сухая внешняя повязка), предотвращает высыхание и гибель живых внешних костных клеток, одновременно блокируя передающиеся по воздуху бактерии.
5. Проверьте дистальное кровообращение, чувствительность и движение (проверка ПМС) ниже перелома ДО и ПОСЛЕ наложения шины. Аккуратно пощупайте дистальный пульс (пульс на лучевой поверхности запястья или на тыльной мышце стопы/пульс на задней большеберцовой кости на стопе), проверьте наполнение капилляров и теплоту/цвет кожи на пальцах рук или ног и спросите, может ли человек чувствовать легкое прикосновение и шевелить пальцами рук или ног.
6. Обездвижьте конечность в точном положении, найденном путем наложения шины на сустав выше и сустав ниже перелома, и держите пациента строго NPO (ничего не принимать внутрь) и в тепле. Только если нижняя конечность сильно изогнута, И ступня или рука ниже перелома холодные, бледные/синеватые и полностью лишены пульса, а до скорой медицинской помощи осталось более 15-30 минут, обученный специалист должен применять легкую продольную тракцию, чтобы выровнять конечность, достаточную для восстановления кровообращения. поток.

Схема принятия неотложных решений при открытых (сложных) переломах¶

flowchart TD
    Start["Suspected Limb Fracture with Bleeding Skin Wound or Visible Protruding Bone"]
    CallEMS["Call Emergency Medical Services (ALS Paramedics) Immediately<br/>Put on nitrile gloves and cut clothing away to expose entire limb"]
    BleedCheck{"Is There Life-Threatening Arterial Spurting<br/>or Uncontrolled Pouring Blood?"}
    TourniquetStep["APPLY WINDLASS TOURNIQUET IMMEDIATELY<br/>1. Place tourniquet 5 to 7 cm (2 to 3 in) ABOVE the open fracture wound<br/>   (Never directly over the broken bone or over the knee/elbow joint)<br/>2. Tighten windlass until bright red bleeding stops completely<br/>3. Write exact time of application on tourniquet strap"]
    RingPadStep["CONTROL NON-ARTERIAL BLEEDING SAFELY<br/>1. DO NOT press directly down on top of protruding bone<br/>2. Press sterile gauze firmly around the soft-tissue edges beside the bone<br/>3. Build a bulky twin-roll or doughnut ring pad around protruding bone"]
    WoundCover["DRESS THE EXPOSED BONE & OPEN WOUND<br/>1. DO NOT push bone back inside; DO NOT scrub wound<br/>2. If gross loose gravel sits on skin beside wound, gently rinse with sterile saline only<br/>3. Cover exposed bone with sterile saline-moistened gauze + dry outer pad<br/>4. Wrap bandage snugly around ring pad without pushing bone inward"]
    PMSCheck1{"Perform First Distal Neurovascular (PMS) Check:<br/>Is the Hand/Foot Below the Break PULSELESS, Cold, and Pale/Blue?"}
    PulselessCheck{"Is the Limb Severely Angled/Twisted AND<br/>Is EMS Transport > 15 to 30 Minutes Away?"}
    GentleAlign["ISCHEMIC LIMB SALVAGE REALIGNMENT<br/>1. Support above and below fracture with both hands<br/>2. Apply smooth, gentle inline traction to untwist kinked artery<br/>3. STOP immediately if bone catches, severe resistance is felt, or bone starts retracting<br/>4. Re-check pulse immediately"]
    SplintAsFound["SPLINT IN EXACT POSITION FOUND<br/>1. Pad all gaps generously with soft towels or clothing<br/>2. Immobilize the joint ABOVE and the joint BELOW the open fracture<br/>3. Leave fingers or toes exposed to monitor color and warmth"]
    PMSCheck2["Perform Post-Splint PMS Check Every 10 to 15 Minutes<br/>Keep patient strictly NPO (nothing by mouth) and wrap in warm blankets"]

    Start --> CallEMS
    CallEMS --> BleedCheck
    BleedCheck -->|Yes: Arterial / Massive Bleed| TourniquetStep
    BleedCheck -->|No: Venous / Marrow Oozing| RingPadStep
    TourniquetStep --> WoundCover
    RingPadStep --> WoundCover
    WoundCover --> PMSCheck1
    PMSCheck1 -->|No: Pulse Present, Warm Pink Digits| SplintAsFound
    PMSCheck1 -->|Yes: Pulseless, Pale, Cold Hand/Foot| PulselessCheck
    PulselessCheck -->|Yes: Gross Angulation + Delayed EMS| GentleAlign
    PulselessCheck -->|No: EMS Near or Bone Locked| SplintAsFound
    GentleAlign --> SplintAsFound
    SplintAsFound --> PMSCheck2

Классификация открытых переломов Густило-Андерсона: почему даже крошечная колотая рана на месте перелома требует неотложной помощи¶

Многие люди полагают, что открытый перелом случается только тогда, когда из ноги торчит 5 сантиметров (2 дюйма) белой кости. В действительности хирурги-ортопеды классифицируют открытые переломы, используя систему Густило-Андерсона, на три основных уровня, и тип I чаще всего упускается из виду непрофессионалами:

Анатомия и патофизиология открытой травмы костей.¶

1. Почему сломанные кости так сильно кровоточат (даже без перерезания названной артерии)¶

Миряне часто забывают, что живая человеческая кость , это не сухой белый мел; это орган с большим количеством сосудов, снабженный питательными артериями с высоким потоком крови, которые входят в стержень кости и разветвляются через богатую сеть синусоидов внутри красного и желтого костного мозга (костномозгового канала). * Когда большая длинная кость ломается, кровь выливается из обоих разорванных концов костномозгового канала, а также из измельченной надкостницы и окружающих мышечных лож. * Даже при закрытом переломе внутренняя кровопотеря в окружающее пространство является массивной, а при открытом переломе кровопотеря часто удваивается из-за утраты наружной тампонады кожи:

2. Почему надкостницу и кортикальную кость необходимо поддерживать во влажном состоянии¶

Каждая живая кость обернута прочной сосудистой волокнистой мембраной, называемой надкостницей, которая несет в себе стволовые клетки-предшественники остеогенеза и микроскопические кровеносные сосуды, которые заживляют переломы. * Когда конец кости выступает через кожу в сухой воздух, на ветер или на солнце, нежная надкостница и наружные гаверсовы каналы кортикальной кости высыхают (высыхают) в течение 20-30 минут. * Как только кортикальная кость высыхает, остеоциты в этом наружном слое умирают (кортикальный остеонекроз), превращая кончик живой кости в мертвый кусок биологической слоновой кости (секвестр), который легко колонизируют бактерии и который организм не может вылечить без хирургической резекции кости и трансплантации. * Своевременное накрытие обнаженной кости стерильной марлей, смоченной стерильным 0,9% физиологическим раствором (или чистой питьевой водой, если стерильный физраствор недоступен), сохраняет жизнеспособность остеоцитов до тех пор, пока пациент не доберется до операционной.

3. «Золотое окно от 1 до 3 часов» для внутривенного введения антибиотиков.¶

Клинические ортопедические исследования показывают, что единственным наиболее важным медицинским фактором в предотвращении хронического остеомиелита (глубокой инфекции кости) после открытого перелома является насколько быстро внутривенные антибиотики широкого спектра действия достигают гематомы перелома. * Когда внутривенное введение цефазолина (плюс покрытие грамотрицательными микроорганизмами при III степени или пенициллин/метронидазол при заражении скотного двора/почвы клостридиями) начинается в течение 60 минут (и не позднее 3 часов) после травмы, уровень глубокой костной инфекции снижается более чем на 60 процентов. * Вот почему даже незначительный на вид открытый перелом I степени (крошечное 5-миллиметровое кровоточащее отверстие на сломанной лодыжке или запястье) должен быть немедленно доставлен на машине скорой помощи в отделение неотложной помощи больницы, а не ждать до следующего утра.

Пошаговая методика: лечение открытой трещины в полевых условиях¶

Шаг 1: Безопасно обнажить всю конечность¶

1. Наденьте медицинские нитриловые перчатки.
2. Отрезайте одежду травматологическими ножницами или ножницами. Никогда не пытайтесь оторвать штанину или узкий рукав куртки на сломанной конечности. При натягивании одежды грязная ткань протягивается через обнаженную кость и прижимает зазубренные концы перелома к соседним артериям и нервам. Разрежьте шов штанины или рукава прямо вверх, чтобы обнажить всю конечность от бедра/плеча до пальцев ног/пальцев.
3. Немедленно снимите кольца, часы, браслеты и обувь (если это безопасно): Отек быстро распространяется вниз по травмированной руке или ноге. Обручальное кольцо или наручные часы, оставленные на сломанной руке, в течение 30 минут превращаются в неподатливый металлический жгут, вызывающий некроз пальца. Снимайте кольца и часы сразу же, пока пальцы не опухли.

Шаг 2. Остановите кровотечение вокруг выступающей кости (протокол кольцевой подушечки и жгута)¶

1. При опасном для жизни артериальном кровотечении (ярко-красная кровь бьет с каждым ударом сердца или быстро скапливается на земле):
2. Не тратьте время, пытаясь аккуратно надавить на осколок кости, пока истекает кровью бедренная, подколенная или плечевая артерия.
3. Немедленно наложите имеющийся в продаже жгут лебедки (например, CAT или SOFTT-W) на 5-7 см (2-3 дюйма) проксимальнее (выше/ближе к сердцу) раны при открытом переломе.
4. Основное правило наложения жгута при переломах: Никогда не накладывайте жгут непосредственно на выступающую кость или непосредственно на место перелома (когда затягивание жгута приведет к вдавливанию концов сломанной кости в артерию) и никогда не накладывайте его непосредственно на коленный или локтевой сустав. Если открытый перелом находится в голени (большеберцовой кости) и очень близко к колену, наложите жгут прямо над коленом на голень. Затяните брашпиль до полной остановки ярко-красного кровотечения, зафиксируйте зажим и напишите время на ремешке.
5. При устойчивом венозном или костномозговом кровотечении без артериального кровотечения:
6. Никогда не нажимайте на выступающий кончик кости.
7. Вместо этого поместите стерильные марлевые подушечки вокруг краев кожной раны прямо у основания кости и плотно прижмите к мягким тканям рядом с костью.
8. Создайте Twin-Roll или Donut Ring Pad (точно так же, как стабилизирующий пронзенный предмет): возьмите два толстых рулона марли (или сложите треугольный бинт или чистое полотенце в толстое кольцо) и поместите их по обе стороны от выступающей кости так, чтобы они поднимались выше кончика кости. Эта кольцевая подушечка защищает кончик кости от ударов и вдавливания внутрь при наматывании внешней повязки.

Шаг 3. Правила загрязнения раны и наложение влажной и сухой повязки.¶

1. Что, если к выступающей кости прилипла грязь, трава или гравий?
2. Не трите, не ковыряйте и не чистите кость марлей или пальцами. Механическая чистка удаляет хрупкую надкостницу и проталкивает грязь глубже в пористый губчатый костный мозг.
3. Если у вас есть бутылочка или пакет со стерильным 0,9% физиологическим раствором (или чистой питьевой водой в бутылках), вы можете осторожно полить рану струей низкого давления, чтобы смыть крупный рыхлый гравий или грязь, прежде чем накладывать сверху повязку.
4. Никогда не заливайте в открытый перелом перекись водорода, медицинский спирт, повидон-йод (бетадин), хлоргексидин или хозяйственное мыло. Эти антисептики токсичны для остеобластов и мышечных клеток и разрушают естественную устойчивость тканей к инфекциям.
5. Наложение двухслойной повязки при открытом переломе:
6. Слой 1 (над костью): Аккуратно положите толстый стерильный марлевый тампон, смоченный стерильным физиологическим раствором, на обнаженную кость и открытую рану. (Если у вас нет стерильного физиологического раствора, используйте чистую сухую стерильную неприлипающую травматическую повязку; никогда не используйте пушистые ватные шарики или бумажные салфетки, из-за которых ворсинки попадают в кость.)
7. Слой 2 (внешнее защитное покрытие): Наложите толстую сухую стерильную брюшную подушечку (ABD) или повязку для лечения различных травм поверх влажной внутренней подушечки и окружающей кольцевой подушечки, затем плотно оберните валик из марли вокруг конечности, чтобы удерживать повязку на месте, не продавливая кость внутрь.

Шаг 4. Как выполнить проверку дистальной нейрососудистой системы (PMS/CMS)¶

Каждый раз, когда вы оцениваете перелом (перед тем, как вы прикоснетесь к нему или наложите шину, сразу после** наложения шины и каждые 10-15 минут до прихода скорой помощи), вы должны проверить и задокументировать триаду ПМС (**Пульс/перфузия, **моторная функция и **чувствительность) в руке или ноге ниже перелома.

Шаг 5. Безопасное шинирование открытого перелома (и когда следует вправить конечность без пульса)¶

1. Золотое правило шинирования при открытом переломе: Шинируйте конечность в точно найденном положении всякий раз, когда присутствует дистальный пульс.
2. Никогда не пытайтесь выпрямить открытый перелом под углом только для того, чтобы он аккуратно вписался в прямую шину доски. При выпрямлении открытого перелома зараженный конец кости втягивается обратно под кожу.
3. Вместо этого используйте формованные шины (такие как мягкая шина из гибкого алюминия SAM, вакуумная шина, шина для подушки или сложенные одеяла/картон), отформованные в соответствии с углом конечности, и обильно проложите все пустоты мягкими полотенцами или одеждой.
4. Иммобилизуйте сустав ВЫШЕ и сустав НИЖЕ перелома: При открытом переломе голени (большеберцовой кости) шина должна иммобилизовать как лодыжку, так и колено. При открытом переломе предплечья иммобилизуйте запястье и локоть.
5. Никогда не завязывайте шину непосредственно над раной при открытом переломе или выступающей костью. Завязывайте ленты над и под раневой повязкой и оставляйте кончики пальцев рук или ног открытыми, чтобы вы могли проверять ПМС каждые 10 минут.
6. Единственное исключение: что делать, если рука или нога ниже перелома совершенно БЕЗ ПУЛЬСА, холодная и бледная/синяя?
7. Иногда тяжелый перелом-вывих лодыжки, перелом диафиза большеберцовой кости или надмыщелковый перелом локтя скручиваются под углом 90 градусов и перегибают главную артерию, как согнутый садовый шланг, угрожая быстрой смертью стопы или руки и разрывом туго натянутого кожного лоскута над костью.
8. Если парамедики скорой помощи находятся всего в 5-10 минутах езды: Оставьте конечность подпертой на подушках и позвольте прибывшим парамедикам с БАС ввести внутривенную анальгезию и выполнить плавную поточную перестройку.
9. Если на дистальной конечности полностью отсутствует пульс, она бледная и холодная И вы находитесь в удаленном месте или транспортировка скорой помощи задерживается (> 15-30 минут): Международные рекомендации по травмам (ATLS, PHTLS, Wilderness Medical Society, UK NICE) разрешают одну легкую попытку продольного линейного выравнивания тракции, чтобы развязать артерию:
   1. Попросите одного человека удерживать конечность выше перелома, а вы держите конечность ниже перелома обеими руками.
   2. Применяйте плавное, нежное и устойчивое линейное вытяжение (осторожно потянув вдоль длинной оси кости), медленно возвращая сильно искривленную конечность назад к более естественной анатомической линии.
   3. НЕМЕДЛЕННО ОСТАНОВИТЕСЬ, если вы почувствуете механическое сопротивление или блокировку костей, если боль станет невыносимой или если вы увидите, что выступающий конец кости начинает скользить обратно под кожу.
   4. Наложите шину в этом положении и немедленно проверьте дистальный пульс. (Если пульс присутствовал до наложения шины и исчез после наложения шины, немедленно ослабьте ремни шины.)

Шаг 6: Что делать, если оторвавшийся кусок кости полностью выпал из раны на землю?¶

При высокоэнергетических открытых оскольчатых переломах (выстрелы, аварии на мотоцикле или промышленном оборудовании) полностью оторвавшийся фрагмент кортикальной кости может лежать на тротуаре или одежде рядом с пострадавшим. * Never throw away a detached piece of bone, and never try to stuff it back into the wound. * Just like preserving a severed finger in a traumatic amputation, wrap the detached bone fragment in sterile gauze moistened with sterile normal saline, seal it inside a clean waterproof plastic bag, keep it cool (on a cold pack separated by a cloth barrier so it does not freeze), and hand it directly to the paramedics so orthopedic surgeons can inspect the defect or use it for bone-graft sizing.

Prompt, sterile care of an open fracture prevents lifelong disability and bone infection. Consider taking a certified first aid, Stop the Bleed, or wilderness first responder course through your national Red Cross or Red Crescent society, St John Ambulance, or the American College of Surgeons.

Часто задаваемые вопросы¶

Источники проверены¶

• American College of Surgeons (ACS, United States): Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual: Musculoskeletal Trauma, Open Fractures, and Neurovascular Assessment.
• British Orthopaedic Association (BOA) & British Association of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeons (BAPRAS, United Kingdom): BOAST Guidelines: Audit Standards for Trauma: Open Fractures.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, United Kingdom): Guideline NG37: Fractures (Complex): Assessment and Management of Open Fractures in Prehospital and Hospital Settings.
• American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) & Orthopaedic Trauma Association (OTA, United States): Clinical Practice Guideline on Prevention of Surgical Site Infection After Major Extremity Trauma.
• Wilderness Medical Society (WMS, United States): Clinical Practice Guidelines for the Basic Management of Open and Angulated Fractures in Austere Environments.

Связанные руководства¶

• Broken bones, fractures, and sprains first aid
• Severe bleeding control and tourniquets
• Размозжение и распознавание компартмент-синдрома
• Dislocated shoulder, kneecap, and joint immobilization
• Прокол и стабилизация встроенного постороннего предмета
• Номера экстренных служб и международная отправка