Otvoreni (složeni) prijelomi, nega otkrivenih kostiju i udlaga¶

Otvoreni prijelom (povijesno nazvan složeni prijelom) nastaje svaki put kada slomljena kost komunicira sa vanjskim okruženjem kroz pukotinu kože i mekih tkiva ispod. Dok se mnogi otvoreni prijelomi pokazuju dramatično s nazubljenim bijelim ili krvlju obojenim kopljem kosti koje vidljivo viri kroz kožu, otvoreni prijelom također postoji kad god fragment kosti iskoči u trenutku udarca i odmah sklizne natrag ispod kože, ostavljajući samo malu, tamnu rupu koja curi tačno iznad mjesta prijeloma.

Svaki otvoreni prijelom je vremenski kritičan ortopedski hirurški hitan slučaj iz tri razloga: teško vanjsko i unutarnje krvarenje, direktna bakterijska kontaminacija šupljine koštane srži koja dovodi do duboke infekcije kostiju (osteomijelitis) i nesrastanje, te ugrožavanje ili savijanje većeg dijela tkiva koje preživi i preživljenje adjaneracije. Znati kako kontrolirati krvarenje bez pritiska direktno na oštru izbočenu krhotinu kosti, zašto nikada ne smijete pokušavati gurnuti otkriveni kraj kosti natrag pod kožu, kako zaštititi izloženu kost od isušivanja sterilnim zavojem navlaženim fiziološkim rastvorom i kako izvršiti distalnu provjeru Pulsa, motora i osjeta (PMS) provjeru života i prije i nakon očuvanja života pacijenta.

Uradi ovo sada¶

1. Odmah pozovite svoj lokalni broj hitne pomoći i zatražite hitnu pomoć za naprednu životnu podršku (ALS). Pozovite 911 u Sjedinjenim Državama i Kanadi, 112 širom Evropske unije, 999 u Ujedinjenom Kraljevstvu, 000 u Australiji ili provjerite imenik brojevi za hitne slučajeve.
2. Prvo kontrolišite spoljašnje krvarenje opasno po život, a da ne pritiskate kost koja strši. Ako jarko crvena krv curi ili teče iz ekstremiteta, nanesite komercijalno vitlo turniquet 5 do 7 centimetara (2 do 3 inča) iznad (proksimalno) ili direktno preko rane otvorenog preloma (mesta frakture). Za postojano curenje iz vena ili koštane srži, čvrsto pritisnite sterilne jastučiće od gaze uz ivice rane oko osnove kosti ili napravite glomazni krofni/prstenasti jastučić oko kosti koja strši tako da nikada ne smrskate oštar kraj kosti u živce i arterije.
3. NIKAD ne pokušavajte gurnuti istureni dio kosti natrag u ranu i NIKADA ne trljajte ili sipajte antiseptike u kost. Guranje prljavog kraja kosti nazad ispod kože uvlači tlo, vlakna odjeće i kožne bakterije duboko u sterilni medularni kanal kosti i rizikuje da presiječete susjednu arteriju ili živac.
4. Pokrijte izloženu kost i otvorenu ranu velikim sterilnim zavojem navlaženim sterilnim normalnim fiziološkim rastvorom (0,9% natrijum hlorida) ili čistim suvim sterilnim traumatičnim jastučićem. Održavanje izloženog koštanog korteksa i periosteuma prekrivenim sterilnim jastučićem navlaženim fiziološkim rastvorom (prekrivenim suvim spoljnim zavojem, dok ne blokiraju ćelije iz suvog spoljašnjeg zavoja) bakterije.
5. Provjerite distalnu cirkulaciju, osjećaj i kretanje (provjera PMS-a) ispod frakture PRIJE i POSLE udisanja. Nježno opipajte distalni puls (radijalni puls na zapešću ili dorsalis pedis/posterior tibijalni puls na stopalu), provjerite punjenje kapilara i toplinu kože/boju kože, pitajte da li osoba može dodirnuti svjetlo i dodirnuti prstima prsti na rukama ili nogama.
6. Imobilizirajte ud u tačnom položaju koji se nalazi udvajanjem zgloba iznad i zgloba ispod frakture, i držite pacijenta striktno NPO (ništa na usta) i na toplom. Samo ako je donji ekstremitet pod velikim uglom I stopalo ili šaka ispod preloma je **hladno, blijedo/plavičasto i potpuno bez pulsa ** treba da trenira više od 0 minuta 15. Reagator primjenjuje blagu uzdužnu trakciju kako bi poravnao ud dovoljno da obnovi protok krvi.

Stablo hitnih odluka za otvorene (složene) frakture¶

flowchart TD
    Start["Suspected Limb Fracture with Bleeding Skin Wound or Visible Protruding Bone"]
    CallEMS["Call Emergency Medical Services (ALS Paramedics) Immediately<br/>Put on nitrile gloves and cut clothing away to expose entire limb"]
    BleedCheck{"Is There Life-Threatening Arterial Spurting<br/>or Uncontrolled Pouring Blood?"}
    TourniquetStep["APPLY WINDLASS TOURNIQUET IMMEDIATELY<br/>1. Place tourniquet 5 to 7 cm (2 to 3 in) ABOVE the open fracture wound<br/>   (Never directly over the broken bone or over the knee/elbow joint)<br/>2. Tighten windlass until bright red bleeding stops completely<br/>3. Write exact time of application on tourniquet strap"]
    RingPadStep["CONTROL NON-ARTERIAL BLEEDING SAFELY<br/>1. DO NOT press directly down on top of protruding bone<br/>2. Press sterile gauze firmly around the soft-tissue edges beside the bone<br/>3. Build a bulky twin-roll or doughnut ring pad around protruding bone"]
    WoundCover["DRESS THE EXPOSED BONE & OPEN WOUND<br/>1. DO NOT push bone back inside; DO NOT scrub wound<br/>2. If gross loose gravel sits on skin beside wound, gently rinse with sterile saline only<br/>3. Cover exposed bone with sterile saline-moistened gauze + dry outer pad<br/>4. Wrap bandage snugly around ring pad without pushing bone inward"]
    PMSCheck1{"Perform First Distal Neurovascular (PMS) Check:<br/>Is the Hand/Foot Below the Break PULSELESS, Cold, and Pale/Blue?"}
    PulselessCheck{"Is the Limb Severely Angled/Twisted AND<br/>Is EMS Transport > 15 to 30 Minutes Away?"}
    GentleAlign["ISCHEMIC LIMB SALVAGE REALIGNMENT<br/>1. Support above and below fracture with both hands<br/>2. Apply smooth, gentle inline traction to untwist kinked artery<br/>3. STOP immediately if bone catches, severe resistance is felt, or bone starts retracting<br/>4. Re-check pulse immediately"]
    SplintAsFound["SPLINT IN EXACT POSITION FOUND<br/>1. Pad all gaps generously with soft towels or clothing<br/>2. Immobilize the joint ABOVE and the joint BELOW the open fracture<br/>3. Leave fingers or toes exposed to monitor color and warmth"]
    PMSCheck2["Perform Post-Splint PMS Check Every 10 to 15 Minutes<br/>Keep patient strictly NPO (nothing by mouth) and wrap in warm blankets"]

    Start --> CallEMS
    CallEMS --> BleedCheck
    BleedCheck -->|Yes: Arterial / Massive Bleed| TourniquetStep
    BleedCheck -->|No: Venous / Marrow Oozing| RingPadStep
    TourniquetStep --> WoundCover
    RingPadStep --> WoundCover
    WoundCover --> PMSCheck1
    PMSCheck1 -->|No: Pulse Present, Warm Pink Digits| SplintAsFound
    PMSCheck1 -->|Yes: Pulseless, Pale, Cold Hand/Foot| PulselessCheck
    PulselessCheck -->|Yes: Gross Angulation + Delayed EMS| GentleAlign
    PulselessCheck -->|No: EMS Near or Bone Locked| SplintAsFound
    GentleAlign --> SplintAsFound
    SplintAsFound --> PMSCheck2

Gustilo-Andersonova klasifikacija otvorenih prijeloma: Zašto je čak i mala ubodna rana nakon prijeloma hitan slučaj¶

Mnogi ljudi pretpostavljaju da se otvoreni prijelom dešava samo kada 5 centimetara (2 inča) bijele kosti viri iz noge. U stvarnosti, ortopedski hirurzi klasifikuju otvorene frakture koristeći Gustilo-Andersonov sistem ocjenjivanja u tri glavna nivoa, a Tip I je onaj koji laici najčešće propuštaju:

Anatomija i patofiziologija otvorene ozljede kosti¶

1. Zašto slomljene kosti tako jako krvare (čak i bez presecanja imenovane arterije)¶

Laici često zaboravljaju da živa ljudska kost nije suva bela kreda; to je visoko vaskularni organ opskrbljen hranljivim arterijama koje ulaze u koštanu osovinu i granaju se kroz bogatu mrežu sinusoida unutar crvene i žute koštane srži (medularni kanal). * Kada se velika duga kost otvori, krv se izliva iz oba rastrgana kraja medularnog kanala, kao i isjeckanog periosta i okolnih mišićnih ležajeva. * Čak i kod zatvorenog prijeloma, unutrašnji gubitak krvi u okolni dio je ogroman, a kod otvorenog prijeloma gubitak krvi se često udvostručuje jer se gubi vanjska tamponada kože:

2. Zašto se periost i kortikalna kost moraju održavati vlažnima¶

Svaka živa kost obavijena je čvrstom, vaskularnom fibroznom membranom zvanom periosteum, koja nosi osteoprogenitorne matične ćelije i mikroskopske krvne žile koje zacjeljuju prijelome. * Kada kraj kosti strši kroz kožu u suh vazduh, vetar ili sunce, delikatni periosteum i spoljni haversovi kanali kortikalne kosti isuše se (suši) u roku od 20 do 30 minuta. * Jednom kada se kortikalna kost osuši, osteociti u tom vanjskom sloju umiru (kortikalna osteonekroza), pretvarajući živi vrh kosti u mrtvi komad biološke slonovače (sekvestrum) koji bakterije lako koloniziraju i koji tijelo ne može izliječiti bez kirurške resekcije kosti i presađivanja. * Pokrivanje izložene kosti odmah sterilnom gazom navlaženom sterilnom 0,9% normalnog fiziološkog rastvora (ili čistom vodom za piće ako sterilna fiziološka otopina nije dostupna) čuva vitalnost osteocita sve dok pacijent ne stigne u operacijsku salu.

3. "Zlatni prozor od 1 do 3 sata" za intravenske antibiotike¶

Kliničke ortopedske studije pokazuju da je najvažniji medicinski faktor u prevenciji kroničnog osteomijelitisa (infekcije dubokih kostiju) nakon otvorenog prijeloma brzo intravensko davanje antibiotika širokog spektra do hematoma prijeloma. * Kada se IV cefazolin (plus gram-negativna pokrivenost za stepen III ili penicilin/metronidazol za kontaminaciju farme/tla klostridijalnom kontaminacijom) počne unutar 60 minuta (a najkasnije 3 sata) od ozljede, stopa duboke infekcije kostiju pada za više od 60 posto. * Zato čak i otvoreni prelom stepena I manjeg izgleda (mala rupa od 5 milimetara koja krvari preko slomljenog skočnog zgloba ili ručnog zgloba) mora odmah ići u bolničku hitnu pomoć kolima hitne pomoći, a ne čekati do sledećeg jutra.

Tehnika korak po korak: Upravljanje otvorenim prijelomom na terenu¶

Korak 1: Bezbjedno izložite cijeli ud¶

1. Stavite medicinske rukavice od nitrila.
2. Odrežite odeću traumatičnim makazama ili makazama: Nikada ne pokušavajte da povučete nogavicu ili uski rukav jakne preko slomljenog ekstremiteta. Povlačenjem odeće vuče se prljava tkanina preko otkrivene kosti i pričvršćuje nazubljene krajeve preloma na susednu arteriju i nerv. Izrežite ravno šav nogavice ili rukava kako biste otkrili cijeli ud od kuka/ramena do prstiju na nogama/prstima.
3. Odmah skinite prstenje, satove, narukvice i cipele (ako je bezbedno): Otok se brzo širi niz povređenu ruku ili nogu. Vjenčani prsten ili ručni sat ostavljen na slomljenoj ruci postaje nepopustljivi metalni podvez u roku od 30 minuta, uzrokujući nekrozu prsta. Skinite prstenje i satove neposredno prije nego što prsti oteknu.

Korak 2: Kontrolirajte krvarenje oko izbočene kosti (Protokol prstenaste podloge i podveze)¶

1. Ako postoji arterijsko krvarenje opasno po život (jarko crvena krv koja pršti pri svakom otkucaju srca ili se brzo skuplja na tlu):
2. Nemojte gubiti vrijeme pokušavajući nježno pritisnuti oko krhotine kosti dok femoralna, poplitealna ili brahijalna arterija krvare.
3. Odmah nanesite komercijalno vitlo turniquet (kao što je CAT ili SOFTT-W) 5 do 7 centimetara (2 do 3 inča) proksimalno (iznad/bliže srcu) na otvorenu ranu prijeloma.
4. Ključno pravilo za postavljanje podveza za frakture: Nikada nemojte vezivati ​​podvezu direktno na vrh kosti koja strši ili direktno preko mjesta prijeloma (gdje bi zatezanje remena smrskalo krajeve slomljene kosti u arteriju), i nikada ga nemojte stavljati direktno preko zgloba koljena ili lakta. Ako je otvoreni prelom u potkolenici (tibia) i veoma blizu kolena, stavite podvez tačno iznad kolena na donji deo butine. Zategnite vitlo dok jarkocrveno krvarenje ne prestane u potpunosti, zaključajte kopču i napišite vrijeme na remenu.
5. Ako postoji postojano vensko krvarenje ili krvarenje iz koštane srži bez arterijskog prskanja:
6. Nikad ne pritiskajte ravno vrh izbočenog vrha kosti.
7. Umjesto toga, stavite sterilne jastučiće od gaze oko rubova kože namotane u podnožje kosti i čvrsto pritisnite meko tkivo pored kosti.
8. Napravite Twin-Roll ili Donut Ring Pad (baš kao stabilizacija nabijeni objekt): uzmite dva debela rola gaze (ili presavijte trokutasti zavoj ili čisti peškir u debeli prsten) i stavite ih sa obe strane kosti koja strši tako da se uzdignu više od vrha kosti. Ovaj prstenasti jastučić štiti vrh kosti od udarca ili guranja prema unutra kada omotate vanjski zavoj.

Korak 3: Pravila o kontaminaciji rana i vlažni plus suvi zavoj¶

1. Šta ako se prljavština, trava ili šljunak zalijepi za izbočenu kost?
2. Nemojte ribati, četkati ili četkati kost gazom ili prstima. Mehaničko ribanje uklanja krhku periosteum i gura prljavštinu dublje u poroznu spužvastu koštanu srž.
3. Ako imate bocu ili vrećicu sterilnog 0,9% normalnog fiziološkog rastvora (ili čistu flaširanu vodu za piće), možete lagano preliti ranu mlazom niskog pritiska kako biste otplivali grubo rastresiti šljunak ili blato prije nego što položite zavoj na vrh.
4. Nikada nemojte sipati vodonik peroksid, alkohol za trljanje, povidon-jod (Betadin), hlorheksidin ili sapun za domaćinstvo u otvorenu frakturu. Ovi antiseptici su toksični za osteoblaste i mišićne ćelije i uništavaju prirodnu otpornost tkiva na infekciju.
5. Nanesite dvoslojnu oblogu za otvorene frakture:
6. Sloj 1 (preko kosti): Položite debelu sterilnu gazu navlaženu sterilnom normalnom fiziološkom otopinom nežno preko otkrivene kosti i otvorene rane. (Ako nemate sterilnu fiziološku otopinu, koristite čistu suvu sterilnu traumatsku oblogu; nikada nemojte koristiti pahuljaste pamučne kuglice ili papirnate maramice koje ostavljaju vlakna u kosti.)
7. Sloj 2 (spoljašnji zaštitni poklopac): Stavite debeli suvi sterilni abdominalni (ABD) jastučić ili zavoj za više trauma preko vlažnog unutrašnjeg jastučića i okolnog prstenastog jastučića, a zatim omotajte gazu na valjak oko ekstremiteta kako biste zavoj držali na mjestu bez guranja kosti prema unutra.

Korak 4: Kako izvršiti provjeru distalne neurovaskularne (PMS / CMS).¶

Svaki put kada procijenite frakturu (prije da je dodirnete ili udlagnete, odmah nakon vežete udlagu, i svakih 10 do 15 minuta dok hitna pomoć ne preuzme pomoć), morate provjeriti i dokumentirati PMS trijadu (Pulse/Perfuzija, Motorna funkcija, i Sfunkcija šake ili stopala**.

Korak 5: Sigurna ugradnja otvorenog prijeloma (i kada ponovo poravnati ekstremitet bez pulsa)¶

1. Zlatno pravilo udisanja kod otvorenih fraktura: Udlagujte ud u tačno utvrđenom položaju kad god je prisutan distalni puls.
2. Nikada ne pokušavajte ispraviti otvorenu frakturu pod uglom samo da bi se uredno uklopila u ravnu dasku. Ispravljanje otvorenog preloma povlači kontaminirani kraj kosti nazad pod kožu.
3. Umjesto toga, koristite udlage koje se mogu oblikovati (kao što je podstavljena SAM savitljiva aluminijska udlaga, vakuumska udlaga, udlaga za jastuke ili presavijeni pokrivači/karton) oblikovane tako da odgovaraju kutu ekstremiteta i obilno obložite sve šupljine mekim ručnicima ili odjećom.
4. Imobilizacija zgloba IZNAD i zgloba ISPOD preloma: Za otvoreni prelom potkolenice (tibije), udlaga mora da imobiliše i skočni zglob i koleno. Za otvoreni prijelom podlaktice imobilizirajte i ručni zglob i lakat.
5. Nikada nemojte vezivati ​​udlagu direktno preko otvorene rane prijeloma ili izbočene kosti. Vežite trake iznad i ispod zavoja za ranu i ostavite vrhove prstiju na rukama ili nogama otvorenim kako biste mogli provjeriti PMS svakih 10 minuta.
6. Jedinstveni izuzetak: Šta ako je ruka ili noga ispod preloma potpuno BEZ PULA, hladna i bleda/plava?
7. Povremeno, teški prijelom skočnog zgloba-iščašenje, fraktura tibijalne osovine ili suprakondilarni prijelom lakta se izokrene pod uglom od 90 stepeni i prekine glavnu arteriju zatvorenu kao savijeno baštensko crevo, preteći brzom smrću stopala ili šake i pucanjem zategnutog režnja preko istegnute kože.
8. Ako su hitna medicinska pomoć udaljena samo 5 do 10 minuta: Ostavite ud oslonjenog na jastuke i pustite bolničarima koji dolaze iz ALS-a da daju intravensku analgeziju i izvedu nježno inline poravnanje.
9. Ako je distalni ekstremitet potpuno bez pulsa, blijed i hladan I nalazite se na udaljenoj lokaciji ili je transport hitne medicinske pomoći odgođen (> 15 do 30 minuta): Međunarodne smjernice za traumu (ATLS, PHTLS, Wilderness Medical Society, UK NICE) dopuštaju jedan blagi pokušaj uzdužnog pomeranja umjetne trake za poništavanje vuče:
   1. Neka jedna osoba drži ud iznad prijeloma dok vi držite ud ispod frakture s obje ruke.
   2. Primijenite glatku, nježnu, stabilnu inline trakciju (nježno povlačenje duž duge ose kosti) dok polako povlačite grubo uvrnuti ekstremitet natrag prema prirodnijoj anatomskoj liniji.
   3. ODMAH PRESTANITE ako osjetite mehanički otpor/začepljenje kostiju, ako bol postane nepodnošljiv ili ako vidite da izbočeni kraj kosti počinje da klizi natrag ispod kože.
   4. Udlaga u tom položaju i odmah ponovo provjerite distalni puls. (Ako je puls bio prisutan prije stavljanja udlage, a nestao nakon što ste vezali udlagu, odmah olabavite trake udlage.)

Korak 6: Šta ako je komadić kosti potpuno ispao iz rane na tlo?¶

Kod otvorenih usitnjenih prijeloma visoke energije (pucnjavi, sudari motocikla ili industrijske mašine), potpuno odvojeni fragment kortikalne kosti može ležati na pločniku ili odjeći pored žrtve. * Nikada nemojte bacati odvojeni komad kosti i nikada ga ne pokušavajte ugurati nazad u ranu. * Baš kao da sačuvate odsečeni prst u a traumatske amputacije, umotajte izdvojeni koštani fragment u sterilnu gazu navlaženu sterilnom normalnom fiziološkom otopinom, zatvorite ga u čistu vodootpornu plastičnu vrećicu, ostavite na hladnom (na hladnom pakovanju odvojenom platnenom pregradom da se ne smrzava) i predajte ga direktno bolničarima kako bi ortopedski hirurzi mogli pregledati defekt ili ga koristiti za kost.

Brza, sterilna nega otvorenog preloma sprečava doživotnu invalidnost i infekciju kostiju. Razmislite o pohađanju certificiranog kursa prve pomoći, Stop the Bleed ili prve pomoći u divljini kroz vaše nacionalno društvo Crvenog križa ili Crvenog polumjeseca, Hitnu pomoć St John ili Američki koledž hirurga.

Često postavljana pitanja¶

Izvori provjereni¶

• Američki koledž hirurga (ACS, Sjedinjene Države): Priručnik za studentski kurs za naprednu podršku životnoj traumi (ATLS): Muskuloskeletna trauma, otvoreni prelomi i neurovaskularna procena.
• Britansko ortopedsko udruženje (BOA) i Britansko udruženje plastičnih, rekonstruktivnih i estetskih hirurga (BAPRAS, Ujedinjeno Kraljevstvo): Smjernice BOAST: Standardi revizije za traumu: otvoreni prijelomi.
• Nacionalni institut za izvrsnost zdravlja i njege (NICE, Ujedinjeno Kraljevstvo): Smjernica NG37: Frakture (kompleks): Procjena i upravljanje otvorenim prijelomima u prehospitalnim i bolničkim postavkama.
• Američka akademija ortopedskih hirurga (AAOS) i udruženje za ortopedske traume (OTA, Sjedinjene Države): Smernice za kliničku praksu o prevenciji infekcije na mestu operacije nakon velike traume ekstremiteta.
• Wilderness Medical Society (WMS, Sjedinjene Države): Smjernice za kliničku praksu za osnovno liječenje otvorenih i ugaonih fraktura u strogim okruženjima.

Povezani vodiči¶

• Prva pomoć prijeloma kostiju, prijeloma i uganuća
• Ozbiljna kontrola krvarenja i podvezi
• Zgnječenje i prepoznavanje kompartment sindroma
• Imobilizacija dislociranog ramena, koljena i zgloba
• Stabilizacija uboda i ugrađenog stranog tijela
• Brojevi za hitne slučajeve i međunarodna otprema