Fracturas abiertas (compuestas), cuidado de huesos expuestos y ferulización¶

Una fractura abierta (históricamente llamada fractura compuesta) ocurre cuando un hueso roto se comunica con el ambiente exterior a través de una rotura en la piel y los tejidos blandos subyacentes. Si bien muchas fracturas abiertas se presentan dramáticamente con una lanza de hueso dentada, blanca o manchada de sangre, que sobresale visiblemente a través de la piel, también existe una fractura abierta cuando un fragmento de hueso sobresale en el momento del impacto e inmediatamente se desliza nuevamente debajo de la piel, dejando solo un pequeño y oscuro orificio de punción supurante justo sobre el sitio de la fractura.

Cada fractura abierta es una emergencia quirúrgica ortopédica en la que el tiempo es crítico por tres motivos: hemorragia externa e interna grave, contaminación bacteriana directa de la cavidad de la médula ósea que provoca una infección ósea profunda (osteomielitis) y pseudoartrosis, y atrapamiento o torsión de la arteria principal y los nervios adyacentes que amenazan la supervivencia de la extremidad. Saber cómo controlar el sangrado sin presionar directamente sobre un fragmento de hueso afilado y saliente, por qué nunca debe intentar empujar un extremo de hueso expuesto nuevamente debajo de la piel, cómo proteger el hueso expuesto para que no se seque con un apósito estéril humedecido con solución salina y cómo realizar una revisión distal del pulso, motor y sensación (PMS) antes y después de la ferulización preserva tanto la extremidad como la vida del paciente.

Haz esto ahora¶

1. Llame a su número de emergencia local de inmediato y solicite paramédicos de Soporte Vital Avanzado (ALS). Marque 911 en Estados Unidos y Canadá, 112 en toda la Unión Europea, 999 en el Reino Unido, 000 en Australia, o consulte el directorio de números de emergencia.
2. Primero controle una hemorragia externa potencialmente mortal sin presionar el hueso que sobresale. Si sale sangre roja brillante a borbotones o brota de la extremidad, aplique un torniquete de torno comercial de 5 a 7 centímetros (2 a 3 pulgadas) por encima (proximal a) de la herida abierta de la fractura (nunca directamente sobre el sitio de la fractura o sobre una articulación). Para una supuración constante de las venas o de la médula ósea, presione firmemente las gasas esterilizadas contra los bordes de la herida alrededor de la base del hueso o construya una almohadilla de anillo de doble rollo voluminosa alrededor del hueso que sobresale para nunca triturar el extremo afilado del hueso contra los nervios y las arterias.
3. NUNCA intente empujar un fragmento de hueso que sobresale hacia el interior de la herida y NUNCA frote ni vierta antisépticos en el hueso. Empujar un extremo de hueso sucio nuevamente debajo de la piel arrastra tierra, fibras de ropa y bacterias de la piel profundamente hacia el canal medular estéril del hueso y corre el riesgo de cortar la arteria o el nervio adyacente por la mitad.
4. Cubra el hueso expuesto y la herida abierta con un apósito grande estéril humedecido con solución salina normal estéril (cloruro de sodio al 0,9%) o una almohadilla traumatológica limpia, seca y estéril. Mantener la corteza ósea expuesta y el periostio cubiertos con una almohadilla estéril humedecida con solución salina (cubierta con un vendaje externo seco) evita que las células óseas externas vivas se sequen y mueran mientras bloquean las bacterias transmitidas por el aire.
5. Compruebe la circulación, la sensación y el movimiento distales (la comprobación del síndrome premenstrual) debajo de la fractura ANTES y DESPUÉS de la ferulización. Sienta suavemente el pulso distal (pulso radial en la muñeca o dorsal del pie/pulso tibial posterior en el pie), compruebe el llenado capilar y el calor/color de la piel en los dedos de las manos o de los pies, y pregunte si la persona puede sentir un toque ligero y mover los dedos de las manos o de los pies.
6. Inmovilice la extremidad en la posición exacta que se encuentra al entablillar la articulación arriba y la articulación debajo de la fractura, y mantenga al paciente estrictamente NPO (nada por la boca) y caliente. Solo si la extremidad inferior está muy angulada Y el pie o la mano debajo de la fractura está frío, pálido/azulado y completamente sin pulso, y los paramédicos están a más de 15 a 30 minutos de distancia, un socorrista capacitado debe aplicar una tracción longitudinal suave para alinear la extremidad lo suficiente como para restablecer el flujo sanguíneo.

Árbol de decisión de emergencia para fracturas abiertas (compuestas)¶

flowchart TD
    Start["Suspected Limb Fracture with Bleeding Skin Wound or Visible Protruding Bone"]
    CallEMS["Call Emergency Medical Services (ALS Paramedics) Immediately<br/>Put on nitrile gloves and cut clothing away to expose entire limb"]
    BleedCheck{"Is There Life-Threatening Arterial Spurting<br/>or Uncontrolled Pouring Blood?"}
    TourniquetStep["APPLY WINDLASS TOURNIQUET IMMEDIATELY<br/>1. Place tourniquet 5 to 7 cm (2 to 3 in) ABOVE the open fracture wound<br/>   (Never directly over the broken bone or over the knee/elbow joint)<br/>2. Tighten windlass until bright red bleeding stops completely<br/>3. Write exact time of application on tourniquet strap"]
    RingPadStep["CONTROL NON-ARTERIAL BLEEDING SAFELY<br/>1. DO NOT press directly down on top of protruding bone<br/>2. Press sterile gauze firmly around the soft-tissue edges beside the bone<br/>3. Build a bulky twin-roll or doughnut ring pad around protruding bone"]
    WoundCover["DRESS THE EXPOSED BONE & OPEN WOUND<br/>1. DO NOT push bone back inside; DO NOT scrub wound<br/>2. If gross loose gravel sits on skin beside wound, gently rinse with sterile saline only<br/>3. Cover exposed bone with sterile saline-moistened gauze + dry outer pad<br/>4. Wrap bandage snugly around ring pad without pushing bone inward"]
    PMSCheck1{"Perform First Distal Neurovascular (PMS) Check:<br/>Is the Hand/Foot Below the Break PULSELESS, Cold, and Pale/Blue?"}
    PulselessCheck{"Is the Limb Severely Angled/Twisted AND<br/>Is EMS Transport > 15 to 30 Minutes Away?"}
    GentleAlign["ISCHEMIC LIMB SALVAGE REALIGNMENT<br/>1. Support above and below fracture with both hands<br/>2. Apply smooth, gentle inline traction to untwist kinked artery<br/>3. STOP immediately if bone catches, severe resistance is felt, or bone starts retracting<br/>4. Re-check pulse immediately"]
    SplintAsFound["SPLINT IN EXACT POSITION FOUND<br/>1. Pad all gaps generously with soft towels or clothing<br/>2. Immobilize the joint ABOVE and the joint BELOW the open fracture<br/>3. Leave fingers or toes exposed to monitor color and warmth"]
    PMSCheck2["Perform Post-Splint PMS Check Every 10 to 15 Minutes<br/>Keep patient strictly NPO (nothing by mouth) and wrap in warm blankets"]

    Start --> CallEMS
    CallEMS --> BleedCheck
    BleedCheck -->|Yes: Arterial / Massive Bleed| TourniquetStep
    BleedCheck -->|No: Venous / Marrow Oozing| RingPadStep
    TourniquetStep --> WoundCover
    RingPadStep --> WoundCover
    WoundCover --> PMSCheck1
    PMSCheck1 -->|No: Pulse Present, Warm Pink Digits| SplintAsFound
    PMSCheck1 -->|Yes: Pulseless, Pale, Cold Hand/Foot| PulselessCheck
    PulselessCheck -->|Yes: Gross Angulation + Delayed EMS| GentleAlign
    PulselessCheck -->|No: EMS Near or Bone Locked| SplintAsFound
    GentleAlign --> SplintAsFound
    SplintAsFound --> PMSCheck2

La clasificación de Gustilo-Anderson de fracturas abiertas: por qué incluso una pequeña herida punzante sobre una fractura es una emergencia¶

Mucha gente asume que una fractura abierta sólo ocurre cuando 5 centímetros (2 pulgadas) de hueso blanco sobresalen de una pierna. En realidad, los cirujanos ortopédicos clasifican las fracturas abiertas utilizando el sistema de clasificación Gustilo-Anderson en tres niveles principales, y el Tipo I es el que los legos pasan por alto con mayor frecuencia:

Anatomía y fisiopatología de una lesión ósea abierta.¶

1. Por qué los huesos rotos sangran tanto (incluso sin cortar una arteria con nombre)¶

Los profanos a menudo olvidan que los huesos humanos vivos no son tiza blanca seca; es un órgano altamente vascular irrigado por arterias nutricias de alto flujo que ingresan al eje óseo y se ramifican a través de una rica red de sinusoides dentro de la médula ósea roja y amarilla (canal medular). * Cuando un hueso largo y grande se abre, la sangre sale de ambos extremos desgarrados del canal medular, así como del periostio desmenuzado y los lechos musculares circundantes. * Incluso en una fractura cerrada, la pérdida de sangre interna hacia el compartimento circundante es masiva, y en una fractura abierta, la pérdida de sangre a menudo se duplica porque se pierde el taponamiento cutáneo externo:

2. Por qué se debe mantener húmedo el periostio y el hueso cortical¶

Cada hueso vivo está envuelto en una membrana fibrosa vascular resistente llamada periostio, que transporta células madre osteoprogenitoras y vasos sanguíneos microscópicos que curan las fracturas. * Cuando el extremo de un hueso sobresale a través de la piel hacia el aire seco, el viento o el sol, el delicado periostio y los canales de Havers externos del hueso cortical se secan (se secan) en 20 a 30 minutos. * Una vez que el hueso cortical se seca, los osteocitos de esa capa externa mueren (osteonecrosis cortical), convirtiendo la punta del hueso vivo en un trozo muerto de marfil biológico (un secuestro) que las bacterias colonizan fácilmente y que el cuerpo no puede curar sin resección e injerto óseo quirúrgico. * Cubrir rápidamente el hueso expuesto con gasa estéril humedecida con solución salina normal al 0,9% (o agua potable limpia si no se dispone de solución salina estéril) preserva la viabilidad de los osteocitos hasta que el paciente llega al quirófano.

3. La "ventana dorada de 1 a 3 horas" para los antibióticos intravenosos¶

Los estudios ortopédicos clínicos demuestran que el factor médico más importante para prevenir la osteomielitis (infección ósea profunda) crónica después de una fractura abierta es la rapidez con la que los antibióticos intravenosos de amplio espectro llegan al hematoma de la fractura. * Cuando se comienza a administrar cefazolina intravenosa (más cobertura contra gramnegativos para el grado III o penicilina/metronidazol para la contaminación clostridial del suelo/granja) dentro de los 60 minutos (y a más tardar 3 horas) de la lesión, las tasas de infección ósea profunda caen en más del 60 por ciento. * Es por eso que incluso una fractura abierta de grado I de apariencia menor (un pequeño orificio sangrante de 5 milímetros sobre una fractura de tobillo o muñeca) debe acudir inmediatamente al departamento de emergencias de un hospital en ambulancia en lugar de esperar hasta la mañana siguiente.

Técnica paso a paso: manejo de una fractura abierta en el campo¶

Paso 1: exponer toda la extremidad de forma segura¶

1. Póngase guantes médicos de nitrilo.
2. Corte la ropa con tijeras o tijeras para traumatismos: Nunca intente quitarse la pernera de un pantalón o la manga de una chaqueta ajustada sobre una extremidad rota. Tirar de la ropa arrastra la tela sucia a través del hueso expuesto y hace palanca en los extremos dentados de la fractura contra la arteria y el nervio adyacentes. Corte hacia arriba la costura de la pernera o la manga del pantalón para exponer toda la extremidad desde la cadera/hombro hasta los dedos de los pies/manos.
3. Quítese los anillos, relojes, pulseras y zapatos inmediatamente (si es seguro): La hinchazón viaja rápidamente por el brazo o la pierna lesionados. Un anillo de boda o un reloj de pulsera que se deja en un brazo fracturado se convierte en un torniquete de metal inflexible en 30 minutos, provocando necrosis en los dedos. Desliza los anillos y mira inmediatamente antes de que los dedos se hinchen.

Paso 2: Controlar el sangrado alrededor del hueso que sobresale (Protocolo de anillo, almohadilla y torniquete)¶

1. Si hay una hemorragia arterial que pone en peligro la vida (sangre de color rojo brillante que brota con cada latido del corazón o se acumula rápidamente en el suelo):
2. No pierda el tiempo intentando presionar delicadamente alrededor de un fragmento de hueso mientras se sangra una arteria femoral, poplítea o braquial.
3. Aplique inmediatamente un torniquete de molinete comercial (como CAT o SOFTT-W) 5 a 7 centímetros (2 a 3 pulgadas) proximal (por encima/más cerca del corazón) a la herida de la fractura abierta.
4. Regla clave para la colocación del torniquete en caso de fracturas: Nunca coloque un torniquete directamente sobre el hueso que sobresale o directamente sobre el sitio de la fractura (donde apretar la correa trituraría los extremos del hueso roto dentro de la arteria) y nunca lo coloque directamente sobre la articulación de la rodilla o el codo. Si la fractura abierta está en la parte inferior de la pierna (tibia) y muy cerca de la rodilla, coloque el torniquete justo encima de la rodilla en la parte inferior del muslo. Apriete el molinete hasta que el sangrado rojo brillante se detenga por completo, bloquee el clip y escriba la hora en la correa.
5. Si hay sangrado venoso o de médula ósea constante sin chorro arterial:
6. Nunca presione hacia abajo sobre una punta de hueso que sobresale.
7. En su lugar, coloque gasas esterilizadas alrededor de los bordes de la piel herida justo en la base del hueso y presione firmemente contra el tejido blando al lado del hueso.
8. Construya una Almohadilla de anillo doble o donut (exactamente como estabilizar un objeto empalado): tome dos rollos gruesos de gasa (o doble una venda triangular o una toalla limpia en un anillo grueso) y colóquelos a cada lado del hueso que sobresale para que se eleven más alto que la punta del hueso. Esta almohadilla anular protege la punta del hueso para que no se golpee o se empuje hacia adentro cuando se envuelve el apósito exterior.

Paso 3: Reglas de contaminación de heridas y el apósito húmedo más seco¶

1. ¿Qué pasa si hay tierra, pasto o grava adherida al hueso que sobresale?
2. No frote, pellizca ni cepille el hueso con una gasa o con los dedos. El lavado mecánico pela el frágil periostio y empuja la suciedad más profundamente hacia la porosa médula ósea esponjosa.
3. Si tiene una botella o bolsa de solución salina normal estéril al 0,9% (o agua potable embotellada y limpia), puede verter suavemente un chorro de baja presión sobre la herida para eliminar la grava o el barro sueltos y gruesos antes de colocar el vendaje encima.
4. Nunca vierta peróxido de hidrógeno, alcohol isopropílico, povidona yodada (Betadine), clorhexidina o jabón doméstico en una fractura abierta. Estos antisépticos son tóxicos para los osteoblastos y las células musculares y destruyen la resistencia natural del tejido a las infecciones.
5. Aplique el apósito para fracturas abiertas de dos capas:
6. Capa 1 (sobre el hueso): Coloque una gasa estéril gruesa humedecida con solución salina normal estéril suavemente sobre el hueso expuesto y la herida abierta. (Si no tiene solución salina esterilizada, use un vendaje para traumatología limpio seco, estéril y no adherente; nunca use bolas de algodón esponjosas ni pañuelos de papel que dejen pelusa en el hueso).
7. Capa 2 (Cubierta protectora exterior): Coloque una almohadilla abdominal gruesa, seca y estéril (ABD) o un apósito multitraumatismo sobre la almohadilla interior húmeda y la almohadilla anular circundante, luego envuelva una gasa enrollable cómodamente alrededor de la extremidad para mantener el apósito en su lugar sin empujar el hueso hacia adentro.

Paso 4: Cómo realizar la verificación neurovascular distal (PMS/CMS)¶

Cada vez que evalúa una fractura (antes de tocarla o entablillarla, inmediatamente después de atar la férula y cada 10 a 15 minutos hasta que los paramédicos se hagan cargo), debe verificar y documentar la tríada del síndrome premenstrual (Pulso/perfusión, **función motora y sensación S) en la mano o el pie debajo de la fractura.

Paso 5: Entablillar una fractura abierta de forma segura (y cuándo realinear una extremidad sin pulso)¶

1. Regla de oro para la ferulización de fracturas abiertas: Entablille la extremidad en la posición exacta encontrada siempre que haya pulso distal.
2. Nunca intente enderezar una fractura abierta en ángulo sólo para que encaje perfectamente en una férula recta. Enderezar una fractura abierta hace que el extremo del hueso contaminado vuelva a esconderse debajo de la piel.
3. En su lugar, utilice férulas moldeables (como una férula de aluminio maleable SAM acolchada, una férula de vacío, una férula de almohada o mantas/cartón dobladas) moldeadas para que coincidan con el ángulo de la extremidad, y rellene generosamente todos los espacios huecos con toallas o ropa suaves.
4. Inmovilice la articulación ARRIBA y la articulación DEBAJO de la fractura: Para una fractura abierta de la parte inferior de la pierna (tibia), la férula debe inmovilizar tanto el tobillo como la rodilla. Para una fractura abierta del antebrazo, inmovilice tanto la muñeca como el codo.
5. Nunca ate una correa de férula directamente sobre la herida de la fractura abierta o el hueso que sobresale. Ate las correas por encima y por debajo del apósito de la herida y deje las puntas de los dedos de las manos o de los pies expuestas para poder controlar el síndrome premenstrual cada 10 minutos.
6. La única excepción: ¿Qué pasa si la mano o el pie debajo de la rotura están completamente SIN PULSO, están fríos y están pálidos/azulados?
7. Ocasionalmente, una fractura-dislocación grave del tobillo, una fractura de la diáfisis tibial o una fractura supracondilar del codo se tuerce en un ángulo de 90 grados y retuerce la arteria principal para cerrarla como una manguera de jardín doblada, amenazando con una muerte rápida del pie o la mano y la rotura del colgajo de piel estirado y apretado sobre el hueso.
8. Si los paramédicos de EMS están a solo 5 a 10 minutos de distancia: Deje la extremidad apoyada sobre almohadas y deje que los paramédicos de ALS que lleguen le administren analgesia intravenosa y realicen una realineación en línea suave.
9. Si la extremidad distal está completamente sin pulso, pálida y fría Y se encuentra en un lugar remoto o el transporte del EMS se retrasa (> 15 a 30 minutos): Las pautas internacionales de trauma (ATLS, PHTLS, Wilderness Medical Society, UK NICE) autorizan un intento suave de realineación de tracción longitudinal en línea para desenroscar la arteria:
   1. Haga que una persona sujete la extremidad por encima de la fractura mientras usted sostiene la extremidad por debajo de la fractura con ambas manos.
   2. Aplique una tracción en línea suave, suave y constante (tirando suavemente a lo largo del eje longitudinal del hueso) mientras lentamente desplaza la extremidad muy torcida hacia una línea anatómica más natural.
   3. DETÉNGASE INMEDIATAMENTE si siente resistencia o bloqueo mecánico del hueso, si el dolor se vuelve intolerable o si ve que un extremo óseo que sobresale comienza a deslizarse hacia atrás debajo de la piel.
   4. Entablille en esa posición y vuelva a comprobar el pulso distal inmediatamente. (Si había pulso antes de colocar la férula y desapareció después de atar la férula, afloje las correas de la férula inmediatamente.)

Paso 6: ¿Qué pasa si un trozo de hueso suelto se ha caído completamente de la herida al suelo?¶

En las fracturas conminutas abiertas de alta energía (disparos, accidentes de motocicleta o maquinaria industrial), un fragmento completamente desprendido de hueso cortical puede quedar sobre el pavimento o la ropa junto a la víctima. * Nunca deseche un trozo de hueso desprendido y nunca intente volver a introducirlo en la herida. * Al igual que preservar un dedo amputado en un amputación traumática, envuelva el fragmento de hueso desprendido en gasa estéril humedecida con solución salina normal estéril, séllelo dentro de una bolsa de plástico limpia e impermeable, manténgalo fresco (en una compresa fría separada por una barrera de tela para que no se congele) y entréguelo directamente a los paramédicos para que los cirujanos ortopédicos puedan inspeccionar el defecto o usarlo para determinar el tamaño del injerto óseo.

La atención inmediata y estéril de una fractura abierta previene una discapacidad permanente y una infección ósea. Considere tomar un curso certificado de primeros auxilios, Stop the Bleed o primeros auxilios en áreas silvestres a través de su sociedad nacional de la Cruz Roja o de la Media Luna Roja, St John Ambulance o el Colegio Americano de Cirujanos.

Preguntas frecuentes¶

Fuentes verificadas¶

• Colegio Americano de Cirujanos (ACS, Estados Unidos): Manual del curso para estudiantes de soporte vital avanzado en traumatismos (ATLS): traumatismo musculoesquelético, fracturas abiertas y evaluación neurovascular.
• Asociación Británica de Ortopedia (BOA) y Asociación Británica de Cirujanos Plásticos, Reconstructivos y Estéticos (BAPRAS, Reino Unido): Directrices BOAST: Normas de auditoría para traumatismos: fracturas abiertas.
• Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE, Reino Unido): Directriz NG37: Fracturas (complejas): Evaluación y tratamiento de fracturas abiertas en entornos prehospitalarios y hospitalarios.
• Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) y Asociación de Traumatología Ortopédica (OTA, Estados Unidos): Guía de práctica clínica sobre la prevención de la infección del sitio quirúrgico después de un traumatismo grave en las extremidades.
• Wilderness Medical Society (WMS, Estados Unidos): Pautas de práctica clínica para el tratamiento básico de fracturas abiertas y anguladas en entornos austeros.

Guías relacionadas¶

• Primeros auxilios para huesos rotos, fracturas y esguinces.
• Control de hemorragias graves y torniquetes.
• Lesión por aplastamiento y reconocimiento del síndrome compartimental
• Inmovilización de hombro, rótula y articulación dislocados
• Empalamiento y estabilización de objetos extraños incrustados
• Números de emergencia y despacho internacional