Sangrado posterior a la amigdalectomía: Día 5 al 10, desprendimiento de la costra y clasificación de la hemorragia de las vías respiratorias¶

Una amigdalectomía (con o sin adenoidectomía) es uno de los procedimientos quirúrgicos realizados con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes en todo el mundo, pero conlleva un riesgo distinto y potencialmente mortal de hemorragia tardía de las vías respiratorias hasta dos semanas completas después de que el paciente regresa a casa. Debido a que las amígdalas palatinas se asientan en un lecho muscular de la garganta abastecido por cinco ramas de alta presión del sistema de la arteria carótida externa, y debido a que las heridas quirúrgicas en la parte posterior de la boca no pueden cerrarse completamente con suturas ni cubrirse con un vendaje, las fosas amigdalinas en carne viva se curan formando costras fibrinosas gruesas de color blanco amarillento (eschars). Entre los días 5 y 10 posoperatorios, a medida que crece nueva piel mucosa debajo, estas costras protectoras se aflojan y se desprenden. Si una costra se separa prematuramente o abre un vaso arterial subyacente, se produce un sangrado rápido directamente encima de la entrada a la tráquea (trachea). Cualquier sangre visible de color rojo brillante de la boca o la nariz, la deglución frecuente y repetitiva en un niño dormido o el vómito de sangre oscura molida de café después de una amigdalectomía son una emergencia quirúrgica. llama a tu local números de emergencia inmediatamente y consulte nuestras guías relacionadas sobre tos con sangre y hemorragia en las vías respiratorias, vómitos con sangre y hemorragia gastrointestinal, y shock hipovolémico.

Haz esto ahora¶

1. Llame al 911, 112 o 999 de inmediato si presenta sangrado activo de color rojo brillante, coágulos de sangre o vómitos con sangre después de una amigdalectomía: nunca espere en casa para ver si el sangrado posterior a la amigdalectomía se detiene por sí solo y nunca lleve a un niño que sangra rápidamente al hospital en el asiento trasero de un automóvil privado donde nadie pueda succionarle las vías respiratorias si aspira o pierde el conocimiento.
2. Siente al paciente en posición vertical e incline la cabeza y el torso hacia adelante sobre un recipiente o una toalla blanca: Nunca permita que una persona con sangrado de garganta se acueste boca arriba. Sentarse erguido reduce la presión arterial y venosa en el cuello, mientras que inclinarse hacia adelante permite que la sangre gotee desde la boca hacia un recipiente para que no se acumule en las cuerdas vocales ni corra hacia el estómago.
3. Haga que un niño mayor o un adulto que coopere haga buches y escupa suavemente agua helada: si el paciente está completamente despierto, alerta y es capaz de seguir las instrucciones sin atragantarse, hacer buches suavemente con agua helada en la parte posterior de la boca y escupirla en un fregadero o recipiente blanco desencadena una vasoconstricción refleja de los pequeños vasos del lecho amigdalino y elimina los coágulos sueltos para que pueda ver si el sangrado continúa. No fuerce el ingreso de líquidos a un niño pequeño que llora, a un bebé o a un paciente somnoliento.
4. Aplique un collar de hielo o una compresa fría en la parte delantera y los lados del cuello y chupe una paleta helada: Sostener una bolsa de hielo envuelta en tela contra la parte lateral superior del cuello (justo debajo del ángulo de la mandíbula) ayuda a enfriar las ramas carótidas externas que alimentan la fosa amigdalina mientras espera a los paramédicos.
5. Indique al paciente que escupa cada gota de sangre y saliva en lugar de tragarla: tragar sangre oculta el verdadero volumen de la hemorragia a los padres y médicos, irrita violentamente el revestimiento del estómago y provoca vómitos repentinos en proyectil (hematemesis) que pueden inundar las vías respiratorias y abrir aún más el lecho de la garganta en proceso de curación.
6. Prepárese para la posición de recuperación si el paciente se siente somnoliento, pálido o se desmaya: si un niño o un adulto que sangra se vuelve letárgico, flácido o no responde mientras espera los servicios médicos de emergencia, gírelo inmediatamente sobre su costado en la posición de recuperación lateral con la cara ligeramente inclinada hacia abajo para que la sangre drene por la comisura de la boca en lugar de ahogar los pulmones.

Árbol de decisiones: clasificación posamigdalectomía y respuesta de las vías respiratorias¶

flowchart TD
    PostOp["Paciente post-amigdalectomía (Día 0 al Día 14)"] --> SignCheck{"¿Sangre de color rojo brillante, saliva con vetas de sangre, coágulo oscuro o vómito molido de café?"}
    SignCheck -->|"Sí, chorros activos, coágulos, vómitos con sangre o palidez"| CallEMS["LLAME AL 911 / 112 / 999 INMEDIATAMENTE: Solicite Ambulancia de Soporte Vital Avanzado"]
    CallEMS --> Conscious{"¿Está el paciente despierto y controlando sus vías respiratorias?"}
    Conscious -->|"si"| Upright["Siéntese erguido inclinándose hacia adelante; Escupe toda la sangre en el recipiente; Bolsa de hielo hasta el cuello; Swish de agua helada si está alerta"]
    Conscious -->|"No, cojo, somnoliento o gorgoteante"| Lateral["Gire hacia un lado (posición de recuperación) con la boca inclinada hacia abajo; Limpiar coágulos visibles; Prepárese para la RCP"]
    SignCheck -->|"Sí, pequeña mancha de sangre que se detuvo ('Herald Bleed')"| GoToER["NO ESPERE EN CASA: Transporte inmediato al departamento de emergencias para inspección y observación otorrinolaringológica"]
    SignCheck -->|"Sin sangre visible"| SubtleCheck{"¿Traga frecuente y repetitiva, gorgoteo de garganta, nueva taquicardia o inquietud repentina?"}
    SubtleCheck -->|"si"| TorchLook["Encienda la boca con una linterna: busque sangre goteando por la pared faríngea posterior o un coágulo en la fosa"]
    TorchLook -->|"Se ve sangre o coágulo"| GoToER
    TorchLook -->|"Sólo se ven costras blancas/amarillas"|HydrationCheck{"¿Dolor intenso de oído o garganta, negativa a beber durante más de 12 horas o fiebre alta > 38,9 C (102 F)?"}
    HydrationCheck -->|"si"| UrgentContact["Comuníquese con un otorrinolaringólogo o una sala de emergencias pediátrica para obtener hidratación intravenosa y controlar el dolor o las infecciones."]
    HydrationCheck -->|"No"| NormalCare["ESCARAS CURATIVAS NORMALES: Continúe con hidratación las 24 horas, acetaminofén y dieta blanda"]

Fisiopatología: por qué las costras de la amigdalectomía sangran una semana después de la cirugía¶

Los padres y los pacientes adultos frecuentemente se sorprenden cuando ocurre un sangrado de garganta 7 u 8 días después de la cirugía, justo cuando el paciente comenzaba a sentirse un poco mejor o a reanudar sus actividades normales. Comprender el proceso de curación de heridas en tres etapas de la orofaringe explica por qué esta ventana retrasada es el período de máximo peligro.

1. El rico riego arterial de la fosa amigdalina¶

La amígdala palatina se encuentra en una cuna muscular triangular profunda entre el pilar amigdalino anterior (palatoglossus muscle) y el pilar amigdalino posterior (palatopharyngeus muscle), descansando directamente sobre el músculo constrictor faríngeo superior. Cinco ramas arteriales de alto flujo de la arteria carótida externa perforan este lecho muscular para alimentar la amígdala:

• Rama amigdalina de la arteria facial (la fuente más grande y más común de hemorragia arterial grave del polo inferior).
• Rama palatina ascendente de la arteria facial.
• Ramas dorsales linguales de la arteria lingual (irrigando el polo inferior junto a la base de la lengua).
• Arteria faríngea ascendente (irrigando la pared posterior).
• Arteria palatina descendente (una rama de la arteria maxilar que irriga el polo superior).

Además, la gran vena paraamigdalina (vein of Denis Browne) corre verticalmente por el lecho amigdalino lateral justo debajo de la delgada pared muscular, y el tronco principal de las arterias carótidas interna y externa pasa sólo de 1,5 a 2,5 centímetros (0,6 a 1,0 pulgada) lateral a la cápsula amigdalina profunda.

2. Hemorragia postamigdalectomía primaria versus secundaria¶

Los médicos clasifican el sangrado postamigdalectomía (PTH) en dos categorías distintas según el momento y el mecanismo:

3. Qué son las costras blancas de la garganta (eschar) son y por qué la deshidratación les hace sangrar¶

Dentro de las 12 a 24 horas posteriores a la cirugía, los cráteres musculares en carne viva donde se extirparon las amígdalas quedan cubiertos por una manta espesa, peluda, de color blanco grisáceo o tostado amarillento, compuesta de fibrina, plaquetas, glóbulos blancos y células superficiales descamadas.

• Apariencia normal (no es una infección): Los padres que miran la boca de sus hijos el día 3 a menudo entran en pánico cuando ven dos manchas espesas y malolientes de color blanco amarillento que cubren la parte posterior de la garganta, confundiéndolas con estreptococos graves o aftas. Esta escara fibrinosa es una costra húmeda normal y protectora, y el fuerte mal aliento (halitosis) se espera para 10 a 14 días.
• Cómo se produce el desprendimiento (días 5 a 10): Debajo de esta capa de fibrina, un nuevo epitelio mucoso escamoso rosado se desliza gradualmente hacia adentro desde los bordes de los pilares amigdalinos. Entre los días 5 y 10, el cuerpo disuelve la unión entre la piel nueva y la costra de fibrina muerta que la cubre para que la costra pueda desprenderse en pequeños trozos microscópicos y tragarse sin que se note con la saliva.
• Por qué la deshidratación provoca hemorragia: a diferencia de una costra en la rodilla que se cura mejor con aire seco, una escara en la garganta debe permanecer continuamente húmeda y flexible. Si un niño se niega a beber líquidos debido a dolor de garganta y dolor de oído referido, la garganta se seca (pharyngeal desiccation). Una escara seca se encoge, se endurece hasta formar una costra rígida y tira violentamente de los vasos sanguíneos subyacentes en curación cada vez que los músculos de la garganta se contraen para tragar o toser. En lugar de disolverse suavemente, la costra seca se desprende en un solo trozo, abriendo la pared de una arteriola térmicamente debilitada que se encuentra debajo.

Cómo reconocer hemorragias ocultas en bebés, niños pequeños y niños dormidos¶

Mientras que un adulto o adolescente entrará inmediatamente a la cocina y le dirá que sabe a sangre cálida y metálica en la parte posterior de la garganta, los niños pequeños (especialmente menores de 6 años) y los niños con discapacidades del desarrollo casi nunca escupen sangre. En cambio, su reflejo automático es tragar todo lo que entra en su faringe.

Sutiles señales de advertencia de sangrado de garganta silencioso en un niño¶

Un niño puede tragar silenciosamente entre el 20 y el 30 por ciento del volumen total de sangre circulante en el estómago antes de que aparezca una sola gota de sangre en la funda de la almohada o en los labios. Esté atento a estas pistas físicas y de comportamiento:

1. Deglución frecuente y repetitiva mientras duerme o descansa: observe la parte frontal del cuello del niño. Si un niño dormido o en reposo traga cada 5 a 15 segundos cuando no bebe nada, la sangre líquida gotea activamente desde el lecho amigdalino o adenoideo (nasopharynx) por la parte posterior de la garganta.
2. Gorgoteos húmedos, aclaramiento de la garganta o ataques repentinos de tos nocturna: la sangre acumulada en la hipofaringe hace cosquillas en la entrada laríngea, provocando un sonido húmedo y burbujeante durante la respiración o un despertar repentino con tos asfixiada.
3. Inquietud, ansiedad o piel pálida y húmeda repentina e inexplicable: en el shock hipovolémico pediátrico, los niños mantienen una presión arterial aparentemente normal hasta que han perdido entre el 25 y el 30 por ciento de su volumen sanguíneo. El shock temprano se manifiesta como un ritmo cardíaco acelerado (tachycardia), dedos de manos y pies pálidos y fríos, encías y párpados internos de color blanco pálido y agitación o apatía repentina.
4. Náuseas y vómitos repentinos de material oscuro "molido de café" o coágulos granates: Cuando se ingiere, la sangre se mezcla con ácido clorhídrico (HCl) en el estómago, el hierro de la hemoglobina se oxida en hematina ácida de color marrón oscuro. Al cabo de 15 a 45 minutos de tragar silenciosamente, el estómago se distiende e irrita, lo que hace que el niño vomite repentinamente un gran volumen de café molido líquido de color marrón oscuro mezclado con vetas de color rojo brillante o coágulos gelatinosos.

Acciones inmediatas de primeros auxilios mientras se espera la ambulancia.¶

Una vez que haya llamado al 911, 112 o 999, sus prioridades durante los 5 a 15 minutos antes de que lleguen los paramédicos son prevenir la aspiración de sangre hacia los pulmones, prevenir la deglución de sangre y fomentar la vasoconstricción local.

1. Posicionamiento óptimo de las vías respiratorias: erguido e inclinado hacia adelante¶

• Siente al niño o al adulto en posición vertical en una silla, sofá o en el regazo de uno de sus padres con la cabeza y la parte superior del pecho inclinadas hacia adelante en un ángulo de 30 a 45 grados.
• Sostenga un recipiente blanco, un recipiente de plástico blanco o una toalla blanca debajo de su barbilla. El uso de un recipiente blanco le permite a usted y a los paramédicos que llegan juzgar con precisión tanto el volumen de sangre perdida como su color (rojo arterial brillante versus coágulos venosos oscuros versus saliva rosada).
• Hable con voz calmada, tranquila y firme. El llanto, los gritos y el pánico aumentan la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica, bombeando sangre fuera del vaso amigdalino abierto mucho más rápido.

2. La técnica de hacer buches y escupir con agua helada (solo pacientes cooperativos)¶

Si el paciente es un adulto, un adolescente o un niño mayor en edad escolar (generalmente de 7 años o más) que está completamente alerta, tranquilo y sin asfixia:

• Llena una taza con agua fría y hielo picado.
• Haga que el paciente tome un pequeño sorbo de agua helada, incline ligeramente la cabeza para que el agua fría bañe la parte posterior de la boca durante 3 a 5 segundos y escupa el agua suavemente en el recipiente (nunca haga gárgaras violentamente, ya que la vibración vigorosa de la garganta puede sacudir los coágulos sueltos del vaso).
• Repita cada 30 a 60 segundos. El agua fría contrae las arteriolas y los capilares mucosos expuestos en la fosa amigdalina mientras enjuaga las enzimas fibrinolíticas dentro de los coágulos de sangre sueltos.

3. Enfriamiento externo del cuello¶

• Envuelva una bolsa de hielo picado o guisantes congelados en un paño de cocina fino y húmedo y colóquelo suavemente contra el costado de la parte superior del cuello, justo debajo de la línea de la mandíbula (submandibular triangle), o en la parte posterior del cuello.
• Nunca enrolle nada apretado alrededor del cuello ni presione con fuerza la tráquea o el pulso carotídeo.

4. Qué NO hacer durante un sangrado postamigdalectomía¶

• Nunca meta los dedos, gasas, bolas de algodón o cubiertos en la parte posterior de la boca en casa para intentar presionar el lecho de las amígdalas: empujar a ciegas una gasa en la faringe de un niño desencadena un violento reflejo nauseoso y vomitivo, raspa la escara restante del lecho de las amígdalas opuestas y corre el riesgo de dejar caer una gasa empapada de sangre directamente en la tráquea.
• Nunca le dé aspirina, ibuprofeno (a menos que se verifique su clarificación y nunca durante un sangrado activo), naproxeno o anticoagulantes a base de hierbas: Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (NSAIDs) como la aspirina inhiben irreversiblemente la agregación plaquetaria (COX-1). Aunque algunos cirujanos permiten el uso programado de ibuprofeno junto con acetaminofén para el control rutinario del dolor posoperatorio, detenga todos los AINE inmediatamente si se produce algún sangrado.
• Nunca le dé al paciente nada de comer o beber (aparte de agua helada que no se traga): el paciente puede necesitar anestesia general de emergencia en el quirófano dentro de una hora, y un estómago lleno aumenta en gran medida el peligro de aspiración pulmonar durante la intubación de secuencia rápida.

Manejo hospitalario y quirúrgico: qué esperar en urgencias¶

Saber cómo los médicos de urgencias, anestesiólogos y otorrinolaringólogos (ENT surgeons) controlar la hemorragia postamigdalectomía ayuda a las familias a prepararse al llegar al hospital.

Clasificación de la gravedad de la hemorragia postamigdalectomía (Stammberger / Windfuhr Classification)¶

Prevención de hemorragia secundaria durante el período de recuperación de 14 días¶

Si bien algunas hemorragias secundarias ocurren a pesar de la atención domiciliaria ideal, seguir protocolos estrictos de recuperación posoperatoria durante los 14 días completos después de la cirugía reduce drásticamente el riesgo de desprendimiento prematuro de las escaras.

1. Hidratación implacable ("Las costras húmedas sanan; las secas sangran")¶

• Haga que el niño o el adulto tome pequeños sorbos de agua, jugo de manzana diluido, solución de electrolitos o paletas heladas cada 15 a 30 minutos durante las horas de vigilia.
• Utilice un humidificador de vapor frío justo al lado de la cama del paciente todas las noches durante 14 días. Debido a que la hinchazón alrededor del paladar y el lecho adenoideo obliga a los pacientes postoperatorios a dormir con la boca abierta, el aire seco del dormitorio seca las costras de la garganta durante la noche, lo que explica por qué ocurren tantas hemorragias post-amigdalectomía entre las 2:00 a. m. y las 6:00 a. m.

2. Control del dolor programado y sincronizado para que el paciente siga bebiendo¶

• Dolor de garganta y dolor de oído referido (causados ​​por ramas sensoriales compartidas del nervio glosofaríngeo, Cranial Nerve IXy nervio vago, Cranial Nerve X, que irrigan tanto el lecho amigdalino como el oído medio) frecuentemente empeoran entre los días 4 a 8 justo cuando las costras comienzan a separarse.
• Administrar acetaminofén según el peso (paracetamol) (y alternancia de ibuprofeno aprobado por el cirujano si se prescribe, aunque nunca aspirina y nunca codeína o tramadol, que conllevan contraindicaciones de recuadro negro de la FDA/EMA en niños después de una amigdalectomía debido a tratamientos ultrarrápidos). CYP2D6 metabolismo en dosis letales de morfina) en un horario estricto las 24 horas del día en lugar de esperar hasta que el niño llore de dolor y se niegue a tragar líquidos.

3. Evitar los desencadenantes mecánicos y de la presión arterial durante 14 días completos¶

• No se permiten alimentos crujientes, picantes, ásperos o calientes durante 14 días: Evite los chips de tortilla, las papas fritas, las tostadas duras, los cereales secos, las galletas saladas, la masa de pizza, las nueces, las palomitas de maíz, las manzanas/zanahorias crudas y las sopas muy calientes o los jugos ácidos de cítricos/tomate. Los bordes afilados de los alimentos raspan físicamente la escara blanca del lecho amigdalino antes de que los vasos sanguíneos subyacentes se hayan sellado.
• Descanso físico estricto durante 14 días: Incluso si un niño se siente con energía el día 6, prohíba correr, saltar en trampolines, hacer juegos bruscos, deportes de contacto, clases de gimnasia, levantar objetos pesados ​​o hacer esfuerzos vigorosos hasta que hayan pasado los 14 días y todo rastro de costra blanca haya desaparecido de la garganta. Cualquier actividad que aumente la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica puede hacer estallar un vaso amigdalino en proceso de curación.

Números de emergencia regionales y protocolos de agencias¶

Mantenga siempre guardados en su teléfono su número de teléfono de guardia quirúrgica otorrinolaringológica de 24 horas y su número de ambulancia de emergencia nacional durante 14 días después de la cirugía:

Preguntas frecuentes¶

¿Por qué la garganta de mi hijo empezó a sangrar el día 7 cuando la cirugía fue hace una semana entera?¶

Durante una amigdalectomía, el cirujano sella los vasos sanguíneos en el lecho de la garganta y, durante las primeras 24 horas, el cuerpo cubre los cráteres musculares en carne viva con una gruesa costra protectora de color blanco amarillento llamada escara fibrinosa. Entre los días 5 y 10 después de la cirugía, crece nueva piel rosada debajo y las costras protectoras se aflojan y se desprenden naturalmente. Si una costra se seca o se separa antes de que un vaso sanguíneo debajo haya sanado por completo, o si la comida áspera la desprende, el vaso subyacente se abre y causa un sangrado retardado ("secundario") una semana completa después de la operación.

Mi hijo escupió un coágulo de sangre del tamaño de una moneda de veinticinco centavos hace 10 minutos y ahora su saliva es completamente clara. ¿Realmente necesitamos ir a urgencias?¶

Yes, you must go to a hospital emergency department immediately even if the bleeding appears to have stopped completely. In otolaryngology, a brief, small episode of bleeding between Days 5 and 10 is known as a "herald bleed" or sentinel bleed. It means an arterial or venous vessel in the tonsil bed has eroded as the scab separated and is currently plugged only by a fragile, temporary blood clot. Without hospital inspection, cauterization, or overnight observation, that temporary clot frequently blows out several hours later in the middle of the night, causing a life-threatening hemorrhage.

¿Por qué mi hijo tiene dolor de oído intenso 5 días después de una amigdalectomía y eso significa que tiene una infección de oído o un sangrado?¶

Severe ear pain peaking between Days 4 and 8 after a tonsillectomy is almost always "referred pain" rather than an ear infection or a sign of bleeding. The exact same cranial nerve (the glossopharyngeal nerve, Cranial Nerve IX) supplies sensation to both the back of the throat and the middle ear through Jacobson's nerve. When the throat muscles spasm and the scabs begin peeling off on Day 5, the brain misinterprets those throat pain signals as coming from deep inside the ears. Give scheduled pain medication, apply a warm or cool pack over the ears, and encourage chewing gum or sipping liquids to relax the jaw and throat muscles.

How can I tell the difference between normal white healing scabs and a throat infection after tonsillectomy?¶

Normal post-tonsillectomy scabs (eschars) look thick, shaggy, chalky white, gray, or yellowish-tan, stay confined to the two pockets where the tonsils used to be, and cause strong bad breath (`halitosis`) for up to two weeks. They are not an infection and do not require antibiotics. You should contact the ENT surgeon for possible infection or dehydration only if the patient develops a persistent high fever above 38.9 degrees Celsius (102.0 degrees Fahrenheit), spreading bright redness and swelling across the soft palate and neck, or complete inability to swallow liquids.

Why did the doctor tell us never to give codeine or aspirin after a tonsillectomy?¶

Aspirin permanently blocks blood platelets from sticking together for the entire 7-to-10-day lifespan of the platelet, greatly increasing the risk of severe post-tonsillectomy hemorrhage. Codeine (and tramadol) is strictly banned after pediatric tonsillectomy because a genetic variation in liver enzymes (`CYP2D6 ultra-rapid metabolizers`) causes some children to convert standard doses of codeine into dangerously high levels of morphine in their bloodstream, which can stop their breathing while they sleep, especially in children who had their tonsils removed for obstructive sleep apnea.

What does vomiting dark brown "coffee-ground" liquid mean after a tonsillectomy?¶

Vomiting dark brown material that looks like wet coffee grounds, or vomiting dark maroon jelly-like clots, is a medical emergency that means the patient has been silently bleeding from their throat or nose and swallowing the blood into their stomach. When blood sits in stomach acid for 15 to 45 minutes, the acid turns the bright red iron in the blood dark brown and irritates the stomach lining until the patient vomits. Call 911, 112, or 999 immediately, even if you did not see bright red blood dripping from the mouth beforehand.

Guías relacionadas¶

• Tos con sangre (hemoptisis) y hemorragia masiva de las vías respiratorias.
• Vómitos con sangre (hematemesis), melena y hemorragia gastrointestinal.
• Absceso periamigdalino, angina de Ludwig e infecciones profundas del cuello
• Sangrados nasales (epistaxis) y hemorragia nasal posterior
• Reconocimiento del shock hipovolémico y hemorrágico.

Fuentes y orientación oficial¶

• Academia Estadounidense de Otorrinolaringología - Cirugía de cabeza y cuello (AAO-HNS, Estados Unidos): Guía de práctica clínica: amigdalectomía en niños (actualización): monitoreo de hemorragia posoperatoria, control del dolor y contraindicación con codeína.
• ENT UK y Royal College of Surgeons of England (Reino Unido): Pautas nacionales de auditoría prospectiva de amigdalectomía y manejo de emergencia de hemorragia posamigdalectomía.
• Asociación de Anestesistas Pediátricos de Gran Bretaña e Irlanda (APAGBI): Guía de consenso sobre la anestesia de emergencia y el tratamiento de las vías respiratorias de la hemorragia posamigdalectomía (Bleeding Tonsil).
• Royal Children's Hospital Melbourne (Australia): Guía de práctica clínica: atención posoperatoria de amigdalectomía y adenoidectomía y clasificación de hemorragias.
• A NOSOTROS. Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, Estados Unidos) y Agencia Europea de Medicamentos (EMA): Comunicación sobre la seguridad de los medicamentos: recuadro de advertencia que contraindica la codeína y el tramadol para el tratamiento del dolor posamigdalectomía en niños.