Blødning etter tonsillektomi: dag 5 til 10 skurvsloughing og luftveisblødningstriage¶

En tonsillektomi (med eller uten adenoidektomi) er en av de hyppigst utførte kirurgiske prosedyrene hos barn og unge voksne over hele verden, men den har en distinkt, potensielt livstruende risiko for forsinket luftveisblødning opptil to hele uker etter at pasienten kommer hjem. Fordi palatin-mandlene sitter i en muskuløs halsseng forsynt av fem høytrykksgrener av det ytre halspulsåresystemet, og fordi operasjonssår bak i munnen ikke kan sys helt lukket eller dekkes med en bandasje, gror de rå tonsillarfossae ved å danne tykke, hvit-gule fibrinøse skorper (eschars). Mellom postoperative dager 5 og 10, ettersom ny slimhinnehud vokser under, løsner disse beskyttende skorpene og løsner. Hvis en sårskorpe skiller seg for tidlig eller river opp et underliggende arterielt kar, oppstår det raske blødninger rett over inngangen til luftrøret (trachea). Ethvert synlig knallrødt blod fra munnen eller nesen, hyppig gjentatt svelging hos et sovende barn, eller oppkast av mørkt kaffekvernet blod etter en tonsillektomi er en kirurgisk nødsituasjon. Ring din lokale nødnummer umiddelbart og konsultere våre relaterte guider om hoste opp blod og luftveisblødning, oppkast blod og gastrointestinal blødning, og hypovolemisk sjokk.

Gjør dette nå¶

1. Ring 911, 112 eller 999 umiddelbart for aktive knallrøde blødninger, blodpropp eller blodoppkast etter tonsillektomi: Vent aldri hjemme for å se om blødningen etter tonsillektomi stopper av seg selv, og kør aldri et friskt blødende barn til sykehuset i baksetet, der ingen kan suge i luften i bilen. bevissthet.
2. Sett pasienten oppreist og len hodet og overkroppen fremover over en bolle eller et hvitt håndkle: La aldri en person med halsblødning ligge flatt på ryggen. Å sitte oppreist reduserer venøst ​​og arterielt blodtrykk i nakken, mens det å lene seg fremover lar blodet dryppe ut av munnen og ned i et basseng slik at det ikke samler seg over stemmebåndene eller renner ned i magen.
3. Få et samarbeidende eldre barn eller voksen til å sveipe forsiktig og spytte iskaldt vann: Hvis pasienten er helt våken, våken og i stand til å følge instruksjonene uten å kveles, sveiser forsiktig isvann bak i munnen og spytter det ut i en hvit vask eller bolle, utløser refleks vasokonstriksjon av små mandler og tømmer sengeløser. fortsetter. Ikke press væske inn i en gråtende pjokk, spedbarn eller døsig pasient.
4. Påfør en iskrage eller en kuldepakke foran og på sidene av halsen og sug på en ispopp: Å holde en ispakke innpakket med tøy mot den øvre laterale halsen (rett under vinkelen på kjeven) hjelper til med å avkjøle de ytre halspulsårene som mater tonsillarfossa mens de venter på ambulansepersonell.
5. Instruer pasienten til å spytte ut hver dråpe blod og spytt i stedet for å svelge den: Å svelge blod skjuler det sanne volumet av blødning for foreldre og leger, irriterer mageslimhinnen voldsomt og utløser plutselige prosjektiloppkast (hematemesis) som kan oversvømme luftveiene og rive den helbredende halssengen ytterligere opp.
6. Forbered deg på restitusjonsposisjonering hvis pasienten blir døsig, blek eller besvime: Hvis et blødende barn eller voksen blir sløv, slapp eller ikke reagerer mens de venter på legevakt, rull dem umiddelbart over på siden i lateral restitusjonsstilling med ansiktet vippet litt nedover slik at blod renner ut av munnviken i stedet for å drukne lungen.

Beslutningstre: Triage etter tonsillektomi og luftveisrespons¶

flowchart TD
    PostOp["Pasient etter tonsillektomi (dag 0 til dag 14)"] --> SignCheck{"Lyst rødt blod, blodstripet spytt, mørk blodpropp eller oppkast fra kaffekvernet?"}
    SignCheck -->|"Ja, aktiv spruting, blodpropper, oppkast blod eller blekhet"| CallEMS["RING 911 / 112 / 999 UMIDDELBART: Be om Advanced Life Support Ambulance"]
    CallEMS --> Conscious{"Er pasienten våken og kontrollerer luftveiene?"}
    Conscious -->|"Ja"| Upright["Sitt oppreist lent fremover; spytt alt blod i bassenget; Ice Pack til halsen; Ice-Water Swish hvis Alert"]
    Conscious -->|"Nei, slapp, døsig eller gurglende"| Lateral["Rull på siden (gjenopprettingsposisjon) med munnen vinklet ned; Fjern synlige blodpropper; Forbered deg på HLR"]
    SignCheck -->|"Ja, liten blodflekk som stoppet ('Herald Bleed')"| GoToER["IKKE VENT HJEMME: Øyeblikkelig beredskapsavdeling transport for ØNH-inspeksjon og observasjon"]
    SignCheck -->|"Ingen synlig blod"| SubtleCheck{"Hyppig gjentatt svelging, klukkende hals, ny takykardi eller plutselig rastløshet?"}
    SubtleCheck -->|"Ja"| TorchLook["Lys lommelykt i munnen: Se etter blod som silder nedover bakre svelgvegg eller blodpropp i Fossa"]
    TorchLook -->|"Blod eller blodpropp sett"| GoToER
    TorchLook -->|"Kun hvite/gule skorper sett"|HydrationCheck{"Alvorlige øre-/halssmerter, nektet å drikke i 12+ timer, eller høy feber > 38,9 C (102 F)?"}
    HydrationCheck -->|"Ja"| UrgentContact["Kontakt ØNH-kirurg eller pediatrisk akuttmottak for IV-hydrering og smerte-/infeksjonsbehandling"]
    HydrationCheck -->|"Nei"| NormalCare["NORMAL HELBREDELSE ESCHAR: Fortsett døgnet rundt hydrering, paracetamol og mykt kosthold"]

Patofysiologi: Hvorfor tonsillektomiskorper blør en hel uke etter operasjonen¶

Foreldre og voksne pasienter blir ofte sjokkerte når en halsblødning skjer 7 eller 8 dager etter operasjonen, akkurat når pasienten begynte å føle seg litt bedre eller gjenoppta normale aktiviteter. Å forstå den tre-trinns sårhelingsprosessen i orofarynx forklarer hvorfor dette forsinkede vinduet er perioden med toppfare.

1. Den rike arterielle forsyningen av tonsillar fossa¶

Den palatinske mandlen sitter i en dyp trekantet muskulær vugge mellom den fremre tonsillarsøylen (palatoglossus muscle) og den bakre mandelpilaren (palatopharyngeus muscle), hviler rett over svelgets constrictor muskel overlegen. Fem høyflytende arterielle grener av den ytre halspulsåren perforerer denne muskelsengen for å mate mandlen:

• Mandelgren av ansiktsarterien (den største og vanligste kilden til alvorlig arteriell blødning i den nedre polet).
• Stigende palatinsk gren av ansiktsarterien.
• Dorsale linguale grener av lingualarterien (forsyner den nedre polen ved siden av tungebunnen).
• Opstigende faryngeal arterie (forsyner bakveggen).
• Nedgående palatinarterie (en gren av maksillærarterien som forsyner den øvre polen).

Videre er den store paratonsillare venen (vein of Denis Browne) løper vertikalt ned langs den laterale mandlene rett under den tynne muskelveggen, og hovedstammen til de indre og ytre halspulsårene passerer bare 1,5 til 2,5 centimeter (0,6 til 1,0 tomme) lateralt til den dype tonsillarkapselen.

2. Primær vs. sekundær post-tonsillektomiblødning¶

Klinikere klassifiserer blødning etter tonsillektomi (PTH) i to forskjellige kategorier basert på timing og mekanisme:

3. Hva de hvite halsskorpene (eschar) er og hvorfor dehydrering får dem til å blø¶

Innen 12 til 24 timer etter operasjonen blir de rå muskelkratrene der mandlene ble fjernet belagt med et tykt, raggete, gråhvitt eller gulaktig-tan teppe bestående av fibrin, blodplater, hvite blodceller og utslettede overflateceller.

• Normalt utseende (ikke en infeksjon): Foreldre som ser inn i barnets munn på dag 3 får ofte panikk når de ser to tykke, illeluktende hvit-gule flekker som dekker baksiden av halsen, og oppfatter dem for alvorlig streppus eller trøst. Denne fibrinøse skorpen er en normal, beskyttende våtskorpe, og den sterke dårlige ånde (halitosis) forventes i 10 til 14 dager.
• Hvordan sloughing oppstår (dager 5 til 10): Under dette fibrintppet kryper det nye rosa plateepitel slimhinneepitel gradvis innover fra kantene av tonsillarsøylene. Mellom dag 5 og 10 løser kroppen opp festet mellom den nye huden og den overliggende døde fibrinskorpen slik at skorpen kan flasse av i små mikroskopiske biter og svelges ubemerket med spytt.
• Hvorfor dehydrering utløser blødning: I motsetning til en sårskorpe på kneet som heler best i tørr luft, må en halsskorpe forbli kontinuerlig våt og smidig. Hvis et barn nekter å drikke væske på grunn av hals og refererte øresmerter, tørker halsen ut (pharyngeal desiccation). En tørr skorpe krymper, stivner til en stiv skorpe og trekker voldsomt i de underliggende helbredende blodårene hver gang halsmusklene trekker seg sammen for å svelge eller hoste. I stedet for å løses jevnt opp, rives den tørkede skorpen bort i en enkelt del, og river opp veggen til en termisk svekket arteriole under.

Gjenkjenne skjulte blødninger hos spedbarn, småbarn og sovende barn¶

Mens en voksen eller tenåring umiddelbart vil gå inn på kjøkkenet og fortelle deg at de smaker varmt, metallisk blod bak i halsen, spytter små barn (spesielt under 6 år) og barn med utviklingshemming nesten aldri blod ut. I stedet er deres automatiske refleks å svelge alt som kommer inn i svelget deres.

Subtile advarselstegn på stille halsblødning hos et barn¶

Et barn kan stille svelge 20 til 30 prosent av det totale sirkulerende blodvolumet i magen før en enkelt dråpe blod vises på putevaren eller leppene. Se nøye etter disse atferdsmessige og fysiske ledetrådene:

1. Hyppig, repeterende svelging mens du sover eller hviler: Se foran på barnets nakke. Hvis et sovende eller hvilende barn svelger hvert 5. til 15. sekund når de ikke drikker noe, sildrer flytende blod aktivt fra mandlene eller adenoidsengen (nasopharynx) på baksiden av halsen.
2. Våt gurgling, rensing av halsen eller plutselige nattlige hosteanfall: Blodsamling i hypopharynx kiler i strupehodet, og forårsaker en våt, boblende lyd under pusting eller plutselig oppvåkning med kvelende hoste.
3. Plutselig uforklarlig rastløshet, angst eller blek, klam hud: Ved pediatrisk hypovolemisk sjokk opprettholder barn et villedende normalt blodtrykk til de har mistet 25 til 30 prosent av blodvolumet. Tidlig sjokk manifesterer seg som en rasende hjertefrekvens (tachycardia), kjølige bleke fingre og tær, blekt hvitt tannkjøtt og indre øyelokk, og plutselig uro eller sløvhet.
4. Plutselig kvalme og oppkast av mørkt "kaffekvernet" materiale eller rødbrune blodpropper: Ved svelging blandes blod med saltsyre (HCl) i magen oksideres jernet i hemoglobin til mørkebrunt surt hematin. Innen 15 til 45 minutter etter stille svelging, blir magen utspilt og irritert, noe som får barnet til å plutselig kaste opp et stort volum av mørkebrun kaffekvernet væske blandet med knallrøde striper eller gelélignende klumper.

Umiddelbare førstehjelpsaksjoner mens du venter på ambulansen¶

Når du har ringt 911, 112 eller 999, er prioriteringene dine i løpet av 5 til 15 minutter før ambulansepersonell ankommer forhindre blodaspirasjon inn i lungene, hindre blodsvelging og oppmuntre lokal vasokonstriksjon.

1. Optimal luftveisposisjonering: Oppreist og fremoverlent¶

• Sett barnet eller den voksne oppreist på en stol, sofa eller på fanget til en forelder med hodet og øvre bryst bøyd fremover i en vinkel på 30 til 45 grader.
• Hold en hvit bolle, en hvit plastvask eller et hvitt håndkle under haken deres. Ved å bruke en hvit beholder kan du og ankommende ambulansepersonell nøyaktig bedømme både volumet av tapt blod og fargen (lyse arterielle røde vs. mørke venepropper vs. rosa spytt).
• Snakk med en rolig, stille, stødig stemme. Gråting, skriking og panikk øker hjertefrekvens og systolisk blodtrykk, og pumper blod ut av den åpne mandlene mye raskere.

2. Isvann-svisk-og-spytt-teknikken (kun samarbeidspasienter)¶

Hvis pasienten er en voksen, tenåring eller et eldre barn i skolealder (vanligvis 7 år og eldre) som er fullstendig våken, rolig og ikke kveler:

• Fyll en kopp med kaldt vann og knust is.
• La pasienten ta en liten slurk av det iskalde vannet, vipp hodet litt slik at det kalde vannet bader baksiden av munnen i 3 til 5 sekunder, og spytt vannet forsiktig ut i bassenget (glur aldri voldsomt, da kraftige halsvibrasjoner kan riste løse koagler av karet).
• Gjenta hvert 30. til 60. sekund. Kaldt vann trekker sammen utsatte slimhinnearterioler og kapillærer i tonsillar fossa mens det skyller bort fibrinolytiske enzymer inne i løse blodpropper.

3. Ekstern nakkekjøling¶

• Pakk en pose med knust is eller frosne erter i et tynt, fuktig oppvaskhåndkle og legg det forsiktig mot siden av øvre hals rett under kjevekanten (submandibular triangle), eller på tvers av nakken.
• Vikle aldri noe tett rundt halsen eller trykk hardt på luftrøret eller halspulsen.

4. Hva du IKKE skal gjøre under en blødning etter tonsillektomi¶

• Stikk aldri fingre, gasbind, bomullsdotter eller sølvtøy inn i munnen hjemme for å prøve å trykke på mandlene: Blindt å skyve gasbind inn i svelget til et barn utløser en voldsom kneble- og oppkastrefleks, skraper den gjenværende skorpen av den motsatte mandelputen og risikerer at blodet faller ned i luftrøret.
• Gi aldri aspirin, ibuprofen (med mindre det er kontrollert, og aldri under en aktiv blødning), naproxen eller urteblodfortynnende midler: Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) som aspirin hemmer irreversibelt blodplateaggregering (COX-1). Selv om noen kirurger tillater planlagt ibuprofen sammen med acetaminophen for rutinemessig smertekontroll etter operasjonen, stopp alle NSAIDs umiddelbart hvis det oppstår blødninger.
• Gi aldri pasienten noe å spise eller drikke (annet enn swish-and-spytt isvann som ikke svelges): Pasienten kan trenge akutt generell anestesi på operasjonsstuen i løpet av en time, og full mage øker faren for lungeaspirasjon i stor grad ved hurtigsekvensintubasjon.

Sykehus- og kirurgisk ledelse: Hva du kan forvente på akuttmottaket¶

Å vite hvordan akuttleger, anestesileger og otolaryngologer (ENT surgeons) håndtere post-tonsillektomiblødning hjelper familier med å forberede seg når de ankommer sykehuset.

Gradering av alvorlighetsgraden av blødning etter tonsillektomi (Stammberger / Windfuhr Classification)¶

Forebygging av sekundær blødning i løpet av 14-dagers restitusjonsvinduet¶

Mens noen sekundære blødninger skjer til tross for ideell hjemmepleie, reduseres risikoen for for tidlig utsletting av skorper dramatisk ved å følge strenge postoperative restitusjonsprotokoller i hele 14 dager etter operasjonen.

1. Nådeløs hydrering ("Våte skorper helbreder; tørre skorper blør")¶

• La barnet eller den voksne ta små slurker med vann, fortynnet eplejuice, elektrolyttløsning eller ispopp hvert 15. til 30. minutt gjennom hele våkne timer.
• Kjør en kjølig luftfukter rett ved siden av pasientens seng hver natt i 14 dager. Fordi hevelse rundt ganen og adenoidsengen tvinger postoperative pasienter til å sove med åpen munn, tørker tørr soveromsluft ut halsskorpene over natten, og forklarer hvorfor så mange blødninger etter tonsillektomi skjer mellom 02:00 og 06:00.

2. Planlagt smertekontroll slik at pasienten fortsetter å drikke¶

• Halssmerter og refererte øresmerter (forårsaket av delte sensoriske grener av glossopharyngeal nerve, Cranial Nerve IXog vagusnerven, Cranial Nerve X, som forsyner både mandlene og mellomøret) forverres ofte på dag 4 til 8 akkurat når skorpene begynner å skille seg.
• Administrer vektbasert acetaminophen (paracetamol) (og kirurg-godkjent alternerende ibuprofen hvis foreskrevet, men aldri aspirin og aldri kodein eller tramadol, som har FDA/EMA black-box kontraindikasjoner hos barn etter tonsillektomi på grunn av ultrarask CYP2D6 metabolisme til dødelige morfindoser) på en streng døgnplan i stedet for å vente til barnet gråter av smerte og nekter å svelge væske.

3. Unngå mekaniske og blodtrykksutløsere i 14 hele dager¶

• Ingen knasende, skarp, skrapete eller varm mat på 14 dager: Unngå tortillachips, potetgull, harde toastskorper, tørr frokostblanding, kjeks, pizzaskorpe, nøtter, popcorn, rå epler/gulrøtter og rykende varme supper eller syrlig sitrus-/tomatjuice. Skarpe matkanter skraper fysisk den hvite skorpen av mandlene før de underliggende blodårene har forseglet.
• Streng fysisk hvile i 14 dager: Selv om et barn føler seg energisk på dag 6, forby løping, hopping på trampoliner, roughhousing, kontaktsport, treningstimer, tunge løft eller kraftig anstrengelse til hele 14-dagersgrensen har passert og hvert spor av hvit skorpe har forsvunnet fra halsen. Enhver aktivitet som øker hjertefrekvensen og systolisk blodtrykk kan blåse ut et helbredende tonsillarkar.

Regionale nødnumre og byråprotokoller¶

Oppbevar alltid både det døgnåpne ØNH-kirurgiske vaktnummeret og det nasjonale nødambulansenummeret ditt i telefonen i 14 dager etter operasjonen:

Ofte stilte spørsmål¶

Hvorfor begynte barnets hals å blø på dag 7 når operasjonen var for en hel uke siden?¶

Under en tonsillektomi forsegler kirurgen blodårene i halssengen, og i løpet av de første 24 timene dekker kroppen de rå muskelkratrene med en tykk hvit-gul beskyttende skorpe som kalles en fibrinøs skorpe. Mellom dag 5 og 10 etter operasjonen vokser ny rosa hud under og de beskyttende skorpene løsner naturlig og flasser av. Hvis en sårskorpe tørker ut eller skiller seg før en blodåre under er helt grodd, eller hvis grov mat skraper den løs, åpner den underliggende karen seg og forårsaker forsinket ("sekundær") blødning en hel uke etter operasjonen.

Barnet mitt spyttet opp en bitteliten kvart blodpropp for 10 minutter siden, og nå er spyttet helt klart. Trenger vi virkelig å gå til legevakten?¶

Ja, du må oppsøke akuttmottaket umiddelbart selv om blødningen ser ut til å ha stoppet helt. I otolaryngologi er en kort, liten episode av blødning mellom dag 5 og 10 kjent som en "herald blødning" eller vaktpostblødning. Det betyr at et arterielt eller venøst ​​kar i mandlene har erodert etter hvert som skorpen ble separert og for øyeblikket kun er tettet av en skjør, midlertidig blodpropp. Uten sykehusinspeksjon, kauterisering eller observasjon over natten, blåser den midlertidige blodproppen ofte ut flere timer senere midt på natten, og forårsaker en livstruende blødning.

Hvorfor har barnet mitt sterke øresmerter 5 dager etter en tonsillektomi, og betyr det at de har en ørebetennelse eller en blødning?¶

Alvorlige øresmerter som topper seg mellom dag 4 og 8 etter en tonsillektomi er nesten alltid "referert smerte" snarere enn en ørebetennelse eller et tegn på blødning. Den nøyaktig samme kranienerven (glossofaryngealnerven, kranialnerven IX) gir følelse til både baksiden av halsen og mellomøret gjennom Jacobsons nerve. Når halsmusklene spasmerer og skorpene begynner å flasse av på dag 5, feiltolker hjernen disse halssmertesignalene som kommer fra dypt inne i ørene. Gi planlagt smertestillende medisin, påfør en varm eller kjølig pakke over ørene, og oppmuntre til å tygge tyggegummi eller nippe til væsker for å slappe av kjeve- og halsmusklene.

Hvordan kan jeg se forskjellen mellom normale hvite tilhelende skorper og en halsinfeksjon etter tonsillektomi?¶

Normale skorper etter tonsillektomi (skorper) ser tykke, pjuskete, kritthvite, grå eller gulbrune ut, holder seg begrenset til de to lommene der mandlene pleide å være, og forårsaker sterk dårlig ånde (`halitosis`) i opptil to uker. De er ikke en infeksjon og krever ikke antibiotika. Du bør bare kontakte ØNH-kirurgen for mulig infeksjon eller dehydrering hvis pasienten utvikler en vedvarende høy feber over 38,9 grader Celsius (102,0 grader Fahrenheit), sprer lys rødhet og hevelse over den myke ganen og nakken, eller fullstendig manglende evne til å svelge væske.

Hvorfor sa legen at vi aldri skulle gi kodein eller aspirin etter en tonsillektomi?¶

Aspirin blokkerer permanent blodplater fra å feste seg sammen i hele 7-10-dagers levetid for blodplaten, noe som øker risikoen for alvorlig blødning etter tonsillektomi. Kodein (og tramadol) er strengt forbudt etter pediatrisk tonsillektomi fordi en genetisk variasjon i leverenzymer (`CYP2D6 ultra-rapid metabolizers`) får noen barn til å konvertere standarddoser av kodein til farlig høye nivåer av morfin i blodet, noe som kan stoppe pusten mens de sover, spesielt hos barn som har fått fjernet mandlene for obstruktiv søvnapné.

Hva betyr oppkast av mørkebrun "kaffekvernet" væske etter en tonsillektomi?¶

Oppkast av mørkebrunt materiale som ser ut som vått kaffegrut, eller oppkast av mørke rødbrun gelélignende klumper, er en medisinsk nødsituasjon som betyr at pasienten har blødd stille fra halsen eller nesen og svelget blodet inn i magen. Når blodet sitter i magesyren i 15 til 45 minutter, gjør syren det knallrøde jernet i blodet mørkebrunt og irriterer mageslimhinnen til pasienten kaster opp. Ring 911, 112 eller 999 umiddelbart, selv om du ikke så knallrødt blod dryppe fra munnen på forhånd.

Relaterte guider¶

• Hoste opp blod (hemoptyse) og massiv luftveisblødning
• Oppkast blod (hematemese), melena og gastrointestinal blødning
• Peritonsillær abscess, Ludwigs angina og dype nakkeinfeksjoner
• Neseblod (epistaksis) og posterior neseblødning
• Hypovolemisk og hemorragisk sjokkgjenkjenning

Kilder og offisiell veiledning¶

• American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery (AAO-HNS, USA): Klinisk praksisretningslinje: Tonsillektomi hos barn (oppdatering) - Postoperativ blødningsovervåking, smertekontroll og kodeinkontraindikasjon.
• ENT UK & Royal College of Surgeons of England (Storbritannia): National Prospective Tonsillectomy Audit and Emergency Management of Post-Tonsillectomy Heemorrhage Guidelines.
• Association of Pediatric Anesthetists of Great Britain and Ireland (APAGBI): Consensus Guideline on the Emergency Anesthetic and Airway Management of Post-Tonsillectomy Heemorrhage (Bleeding Tonsil).
• Royal Children's Hospital Melbourne (Australia): Klinisk praksisretningslinje: Tonsillektomi og adenoidektomi postoperativ behandling og gradering av blødninger.
• U.S.A. Food and Drug Administration (FDA, USA) og European Medicines Agency (EMA): Medikamentsikkerhetskommunikasjon: Advarsel i eske som kontraindikerer kodein og tramadol for smertebehandling etter tonsillektomi hos barn.