Αιμορραγία μετά την αμυγδαλεκτομή: Ημέρα 5 έως 10 Διαλογή ψώρας και αιμορραγίας αεραγωγών¶

Η αμυγδαλεκτομή (με ή χωρίς αδενοειδεκτομή) είναι μια από τις πιο συχνά πραγματοποιούμενες χειρουργικές επεμβάσεις σε παιδιά και νέους ενήλικες παγκοσμίως, ωστόσο ενέχει έναν ξεχωριστό, δυνητικά απειλητικό για τη ζωή κίνδυνο καθυστερημένης αιμορραγίας των αεραγωγών έως και δύο ολόκληρες εβδομάδες μετά την επιστροφή του ασθενούς στο σπίτι. Επειδή οι παλάτινες αμυγδαλές κάθονται σε ένα μυώδες κρεβάτι του λαιμού που τροφοδοτείται από πέντε κλάδους υψηλής πίεσης του συστήματος της εξωτερικής καρωτίδας και επειδή οι χειρουργικές πληγές στο πίσω μέρος του στόματος δεν μπορούν να συρραφτούν τελείως ή να καλυφθούν με επίδεσμο, οι ακατέργαστες αμυγδαλές αμυγδαλές θεραπεύονται σχηματίζοντας παχιές, λευκοκίτρινες ίνες.eschars). Ανάμεσα στις μετεγχειρητικές ημέρες 5 και 10, καθώς το νέο βλεννογονικό δέρμα αναπτύσσεται από κάτω, αυτές οι προστατευτικές κρούστες χαλαρώνουν και απομακρύνονται. Εάν μια ψώρα διαχωριστεί πρόωρα ή σχίσει ένα υποκείμενο αρτηριακό αγγείο, εμφανίζεται γρήγορη αιμορραγία ακριβώς πάνω από την είσοδο της τραχείας (trachea). Οποιοδήποτε ορατό έντονο κόκκινο αίμα από το στόμα ή τη μύτη, η συχνή επαναλαμβανόμενη κατάποση σε ένα παιδί που κοιμάται ή ο έμετος με σκούρο αίμα με αλεσμένο καφέ μετά από αμυγδαλεκτομή είναι επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Καλέστε τον τοπικό σας χώρο αριθμούς έκτακτης ανάγκης αμέσως και συμβουλευτείτε τους σχετικούς οδηγούς μας βήχας με αίμα και αιμορραγία των αεραγωγών, έμετος με αίμα και γαστρεντερική αιμορραγία, και υποογκαιμικό σοκ.

Κάντε αυτό τώρα¶

1. Καλέστε αμέσως το 911, 112 ή 999 για οποιαδήποτε ενεργή έντονο κόκκινο αιμορραγία, θρόμβους αίματος ή εμετό αίματος μετά από αμυγδαλεκτομή: Μην περιμένετε ποτέ στο σπίτι για να δείτε αν η αιμορραγία μετά την αμυγδαλεκτομή σταματά από μόνη της και μην οδηγείτε ποτέ ένα παιδί με έντονη αιμορραγία στο νοσοκομείο στο πίσω κάθισμα όπου κανείς δεν μπορεί να αναπνεύσει τις αισθήσεις του.
2. Καθίστε τον ασθενή σε όρθια θέση και γείρετε το κεφάλι και τον κορμό προς τα εμπρός πάνω από ένα μπολ ή λευκή πετσέτα: Μην αφήνετε ποτέ ένα άτομο με αιμορραγία στο λαιμό να ξαπλώνει ανάσκελα. Το να κάθεστε σε όρθια θέση μειώνει τη φλεβική και αρτηριακή πίεση στο λαιμό, ενώ η κλίση προς τα εμπρός επιτρέπει στο αίμα να στάζει από το στόμα σε μια λεκάνη, ώστε να μην λιμνάζει πάνω από τις φωνητικές χορδές ή να τρέχει κάτω στο στομάχι.
3. Ζητήστε από ένα συνεργάσιμο μεγαλύτερο παιδί ή ενήλικα να στριφογυρίσει απαλά και να φτύσει παγωμένο νερό: Εάν ο ασθενής είναι σε πλήρη εγρήγορση, σε εγρήγορση και μπορεί να ακολουθήσει τις οδηγίες χωρίς να πνιγεί, ρίξτε απαλά παγωμένο νερό στο πίσω μέρος του στόματος και φτύσιμο σε λευκό νεροχύτη ή μπολ, προκαλεί αντανακλαστικό μικρό αγγείο και σαφή αγγειοσύσπαση. εάν η αιμορραγία συνεχίζεται. Μην πιέζετε υγρά σε ένα νήπιο, βρέφος ή νυσταγμένο ασθενή που κλαίει.
4. Εφαρμόστε ένα κολάρο πάγου ή μια κρύα συσκευασία στο μπροστινό μέρος και στα πλάγια του λαιμού και πιπιλίστε μια παγοκύστη: Κρατώντας μια τυλιγμένη με ύφασμα παγοκύστη στον άνω πλάγιο λαιμό (ακριβώς κάτω από τη γωνία της γνάθου) βοηθά στην ψύξη των εξωτερικών καρωτιδικών κλαδιών που τροφοδοτούν τον βόθρο των αμυγδαλών εν αναμονή των ασθενοφόρων.
5. Δώστε οδηγίες στον ασθενή να φτύσει κάθε σταγόνα αίματος και σάλιου αντί να το καταπιεί: Η κατάποση αίματος κρύβει τον πραγματικό όγκο της αιμορραγίας από τους γονείς και τους γιατρούς, ερεθίζει βίαια το βλεννογόνο του στομάχου και προκαλεί ξαφνικό εμετό (hematemesis) που μπορεί να πλημμυρίσει τον αεραγωγό και να σκίσει το κρεβάτι του θεραπευτικού λαιμού να ανοίξει περαιτέρω.
6. Προετοιμαστείτε για τοποθέτηση ανάκαμψης εάν ο ασθενής νυστάζει, χλωμός ή λιποθυμήσει: Εάν ένα παιδί ή ενήλικας που αιμορραγεί γίνει λήθαργος, χωλός ή δεν ανταποκρίνεται ενώ περιμένει τις επείγουσες ιατρικές υπηρεσίες, κυλήστε τους αμέσως στο πλάι στη πλάγια θέση ανάρρωσης με το πρόσωπο γερμένο ελαφρώς προς τα κάτω, ώστε το αίμα να στραγγίσει από τη γωνία του στόματος.

Δέντρο απόφασης: Διαλογή μετά την αμυγδαλεκτομή και απόκριση των αεραγωγών¶

flowchart TD
    PostOp["Ασθενής μετά την αμυγδαλεκτομή (Ημέρα 0 έως Ημέρα 14)"] --> SignCheck{"Οποιοδήποτε έντονο κόκκινο αίμα, σάλιο με ραβδώσεις αίματος, σκοτεινός θρόμβος ή εμετό με καφέ;"}
    SignCheck -->|"Ναι, ενεργή αναβλύσεις, θρόμβοι, εμετός αίματος ή ωχρότητα"| CallEMS["ΚΑΛΕΣΤΕ ΑΜΕΣΩΣ 911 / 112 / 999: Ζητήστε Ασθενοφόρο Προηγμένης Υποστήριξης Ζωής"]
    CallEMS --> Conscious{"Είναι ο ασθενής ξύπνιος και ελέγχει τον αεραγωγό του;"}
    Conscious -->|"Ναι"| Upright["Καθίστε όρθια γέρνοντας προς τα εμπρός. Φτύστε όλο το αίμα στη λεκάνη. Ice Pack to Neck? Ice-Water Swish if Alert"]
    Conscious -->|"Όχι, κουτσός, νυσταγμένος ή γουργούρισμα"| Lateral["Κυλήστε στο πλάι (θέση ανάκτησης) με το στόμα σε γωνία προς τα κάτω. Καθαροί ορατοί θρόμβοι. Προετοιμαστείτε για ΚΑΡΠΑ"]
    SignCheck -->|"Ναι, μικρή κηλίδα αίματος που σταμάτησε ('Herald Bleed')"| GoToER["ΜΗ ΠΕΡΙΜΕΝΕΤΕ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ: Άμεση Μεταφορά Τμήματος Έκτακτης Ανάγκης για ΩΡΛ Επιθεώρηση και Παρατήρηση"]
    SignCheck -->|"Χωρίς ορατό αίμα"| SubtleCheck{"Συχνή επαναλαμβανόμενη κατάποση, γουργούρισμα του λαιμού, νέα ταχυκαρδία ή ξαφνική ανησυχία;"}
    SubtleCheck -->|"Ναι"| TorchLook["Λάμψη φακού στο στόμα: Αναζητήστε αίμα που τρέχει κάτω από το οπίσθιο φαρυγγικό τοίχωμα ή θρόμβο στο Fossa"]
    TorchLook -->|"Εμφανίστηκε αίμα ή θρόμβος"| GoToER
    TorchLook -->|"Εμφανίζονται μόνο λευκές/κίτρινες κρούστες"|HydrationCheck{"Έντονος πόνος στο αυτί/λαιμός, άρνηση κατανάλωσης ποτών για 12+ ώρες ή υψηλός πυρετός > 38,9 C (102 F);"}
    HydrationCheck -->|"Ναι"| UrgentContact["Επικοινωνήστε με τον ΩΡΛ Χειρουργό ή τον Παιδιατρικό ER για IV Ενυδάτωση και Διαχείριση Πόνου/Λοίμωξης"]
    HydrationCheck -->|"Οχι"| NormalCare["ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΠΑΓΩΓΙΚΟ ESCHAR: Συνεχίστε 24ωρη ενυδάτωση, ακεταμινοφαίνη και απαλή δίαιτα"]

Παθοφυσιολογία: Γιατί οι αμυγδαλεκτομές αιμορραγούν μια ολόκληρη εβδομάδα μετά την επέμβαση¶

Οι γονείς και οι ενήλικες ασθενείς συχνά σοκάρονται όταν εμφανίζεται αιμορραγία από το λαιμό 7 ή 8 ημέρες μετά την επέμβαση, ακριβώς όταν ο ασθενής άρχιζε να αισθάνεται ελαφρώς καλύτερα ή συνέχιζε τις κανονικές του δραστηριότητες. Η κατανόηση της διαδικασίας επούλωσης πληγών τριών σταδίων του στοματοφάρυγγα εξηγεί γιατί αυτό το καθυστερημένο παράθυρο είναι η περίοδος κορύφωσης του κινδύνου.

1. Η πλούσια αρτηριακή παροχή του αμυγδαλικού βόθρου¶

Η παλάτινη αμυγδαλή κάθεται σε μια βαθιά τριγωνική μυϊκή κούνια ανάμεσα στον πρόσθιο αμυγδαλικό πυλώνα (palatoglossus muscle) και τον οπίσθιο αμυγδαλικό πυλώνα (palatopharyngeus muscle), ακουμπώντας απευθείας πάνω από τον ανώτερο φαρυγγικό συσταλτικό μυ. Πέντε αρτηριακοί κλάδοι υψηλής ροής της εξωτερικής καρωτίδας διατρυπούν αυτό το μυϊκό κρεβάτι για να τροφοδοτήσουν την αμυγδαλή:

• Αμυγδαλικός κλάδος της αρτηρίας του προσώπου (η μεγαλύτερη και συχνότερη πηγή σοβαρής αρτηριακής αιμορραγίας του κάτω πόλου).
• Ανερχόμενος υπερώτερος κλάδος της αρτηρίας του προσώπου.
• Ραχιαία γλωσσικά κλαδιά της γλωσσικής αρτηρίας (τροφοδοτεί τον κάτω πόλο δίπλα στη βάση της γλώσσας).
• Αιούσα φαρυγγική αρτηρία (τροφοδοτεί το οπίσθιο τοίχωμα).
• Κατοδική υπερώα αρτηρία (κλάδος της άνω γνάθου αρτηρίας που τροφοδοτεί τον άνω πόλο).

Επιπλέον, η μεγάλη παρααμυγδαλική φλέβα (vein of Denis Browne) τρέχει κάθετα κάτω από την πλευρική αμυγδαλή κλίνη ακριβώς κάτω από το λεπτό μυϊκό τοίχωμα και ο κύριος κορμός της εσωτερικής και εξωτερικής καρωτιδικής αρτηρίας διέρχεται μόνο 1,5 έως 2,5 εκατοστά (0,6 έως 1,0 ίντσα) πλάγια από την εν τω βάθει αμυγδαλή κάψουλα.

2. Πρωτοπαθής έναντι δευτεροπαθούς αιμορραγίας μετά την αμυγδαλεκτομή¶

Οι κλινικοί γιατροί ταξινομούν την αιμορραγία μετά την αμυγδαλεκτομή (PTH) σε δύο διακριτές κατηγορίες βάσει χρονισμού και μηχανισμού:

3. Τι κρούει ο λευκός λαιμός (eschar) είναι και γιατί η αφυδάτωση τους κάνει να αιμορραγούν¶

Εντός 12 έως 24 ωρών μετά τη χειρουργική επέμβαση, οι ακατέργαστοι μυϊκοί κρατήρες όπου αφαιρέθηκαν οι αμυγδαλές επικαλύπτονται με μια παχιά, δασύτριχη, γκρι-λευκή ή κιτρινωπή κουβέρτα που αποτελείται από ινώδες, αιμοπετάλια, λευκά αιμοσφαίρια και επιφανειακά κύτταρα.

• Κανονική εμφάνιση (Όχι λοίμωξη): Οι γονείς που κοιτάζουν το στόμα του παιδιού τους την Ημέρα 3 συχνά πανικοβάλλονται όταν βλέπουν δύο παχιά, δύσοσμη λευκοκίτρινα μπαλώματα που καλύπτουν το πίσω μέρος του λαιμού, παρανοώντας τα για σοβαρό στρεπτόκοκκο πύον ή τσίχλα. Αυτός ο ινώδης εσχάρας είναι μια φυσιολογική, προστατευτική υγρή ψώρα και η έντονη κακοσμία (halitosis) αναμένεται για 10 έως 14 ημέρες.
• Πώς συμβαίνει το ξεφλούδισμα (Ημέρες 5 έως 10): Κάτω από αυτήν την κουβέρτα ινώδους, νέο ροζ πλακώδες επιθήλιο του βλεννογόνου σταδιακά σέρνεται προς τα μέσα από τις άκρες των αμυγδαλικών πυλώνων. Μεταξύ της 5ης και της 10ης Ημέρας, το σώμα διαλύει την προσκόλληση μεταξύ του νέου δέρματος και της υπερκείμενης νεκρής ψώρας από ινώδες, έτσι ώστε η ψώρα να μπορεί να ξεφλουδίσει σε μικροσκοπικά μικροσκοπικά κομμάτια και να καταποθεί απαρατήρητη με το σάλιο.
• Γιατί η αφυδάτωση προκαλεί αιμορραγία: Σε αντίθεση με μια ψώρα στο γόνατό σας που επουλώνεται καλύτερα στον ξηρό αέρα, η εσχάρα του λαιμού πρέπει να παραμένει συνεχώς υγρή και ελαστική. Εάν ένα παιδί αρνηθεί να πιει υγρά λόγω του λαιμού και του πόνου στο αυτί, ο λαιμός στεγνώνει (pharyngeal desiccation). Ένας ξηρός εσχάρας συρρικνώνεται, σκληραίνει σε μια άκαμπτη κρούστα και τραβάει βίαια τα υποκείμενα επουλωτικά αιμοφόρα αγγεία κάθε φορά που οι μύες του λαιμού συστέλλονται για να καταπιούν ή να βήξουν. Αντί να διαλυθεί ομαλά, η αποξηραμένη κρούστα σκίζεται σε ένα μόνο κομμάτι, ανοίγοντας το τοίχωμα μιας θερμικά εξασθενημένης αρτηρίας από κάτω.

Αναγνώριση κρυφής αιμορραγίας σε βρέφη, νήπια και παιδιά που κοιμούνται¶

Ενώ ένας ενήλικας ή έφηβος θα μπει αμέσως στην κουζίνα και θα σας πει ότι γεύονται ζεστό, μεταλλικό αίμα στο πίσω μέρος του λαιμού τους, τα μικρά παιδιά (ειδικά κάτω των 6 ετών) και τα παιδιά με αναπτυξιακές δυσκολίες σχεδόν δεν φτύνουν ποτέ αίμα. Αντίθετα, το αυτόματο αντανακλαστικό τους είναι να καταπιούν οτιδήποτε μπαίνει στον φάρυγγα τους.

Λεπτά προειδοποιητικά σημάδια σιωπηλής αιμορραγίας στο λαιμό σε ένα παιδί¶

Ένα παιδί μπορεί να καταπιεί σιωπηλά το 20 έως 30 τοις εκατό του συνολικού κυκλοφορούντος όγκου αίματος στο στομάχι του πριν εμφανιστεί μια σταγόνα αίματος στη μαξιλαροθήκη ή στα χείλη του. Παρακολουθήστε προσεκτικά αυτές τις συμπεριφορικές και σωματικές ενδείξεις:

1. Συχνή, επαναλαμβανόμενη κατάποση ενώ κοιμάται ή ξεκουράζεται: Προσέξτε το μπροστινό μέρος του λαιμού του παιδιού. Εάν ένα παιδί που κοιμάται ή ξεκουράζεται καταπίνει κάθε 5 έως 15 δευτερόλεπτα όταν δεν πίνει τίποτα, το υγρό αίμα στάζει ενεργά από το κρεβάτι των αμυγδαλών ή το αδενοειδές κρεβάτι (nasopharynx) στο πίσω μέρος του λαιμού τους.
2. Υγρό γουργούρισμα, καθάρισμα του λαιμού ή ξαφνικός νυχτερινός βήχας: Το αίμα που συσσωρεύεται στον υποφάρυγγα γαργαλάει την είσοδο του λάρυγγα, προκαλώντας έναν υγρό, αφρώδη ήχο κατά την αναπνοή ή ξαφνικό ξύπνημα με πνιγμό βήχα.
3. Ξαφνική ανεξήγητη ανησυχία, άγχος ή χλωμό, μαλακό δέρμα: Στο παιδιατρικό υπογκαιμικό σοκ, τα παιδιά διατηρούν μια απατηλά φυσιολογική αρτηριακή πίεση μέχρι να χάσουν το 25 έως 30 τοις εκατό του όγκου του αίματος τους. Το πρώιμο σοκ εκδηλώνεται ως αυξημένος καρδιακός ρυθμός (tachycardia), δροσερά χλωμά δάχτυλα των χεριών και ποδιών, ωχρά λευκά ούλα και εσωτερικά βλέφαρα και ξαφνική ταραχή ή ατονία.
4. Αιφνίδια ναυτία και έμετος από σκούρο υλικό "λεμμένου καφέ" ή θρόμβους καφέ: Όταν το αίμα καταπίνεται αναμιγνύεται με υδροχλωρικό οξύ (HCl) στο στομάχι, ο σίδηρος στην αιμοσφαιρίνη οξειδώνεται σε σκούρα καφέ όξινη αιματίνη. Μέσα σε 15 έως 45 λεπτά από τη σιωπηλή κατάποση, το στομάχι γίνεται διατεταμένο και ερεθισμένο, με αποτέλεσμα το παιδί να κάνει ξαφνικά εμετό μεγάλου όγκου σκούρου καφέ υγρού αλεσμένου καφέ αναμεμειγμένο με φωτεινές κόκκινες ραβδώσεις ή θρόμβους που μοιάζουν με ζελέ.

Άμεσες ενέργειες πρώτων βοηθειών εν αναμονή του ασθενοφόρου¶

Μόλις καλέσετε το 911, το 112 ή το 999, οι προτεραιότητές σας κατά τη διάρκεια των 5 έως 15 λεπτών πριν φτάσουν τα παραϊατρικά είναι η πρόληψη της εισρόφησης αίματος στους πνεύμονες, η πρόληψη της κατάποσης αίματος και η ενθάρρυνση της τοπικής αγγειοσύσπασης.

1. Βέλτιστη τοποθέτηση των αεραγωγών: Όρθια και με κλίση προς τα εμπρός¶

• Καθίστε το παιδί ή τον ενήλικα όρθιο σε μια καρέκλα, καναπέ ή στην αγκαλιά ενός γονέα με το κεφάλι και το πάνω μέρος του στήθους τους να γέρνουν προς τα εμπρός σε γωνία 30 έως 45 μοιρών.
• Κρατήστε ένα λευκό μπολ, λευκή πλαστική λεκάνη ή λευκή πετσέτα κάτω από το πηγούνι τους. Η χρήση ενός λευκού δοχείου επιτρέπει σε εσάς και τους παραϊατρικούς να κρίνουν με ακρίβεια τόσο τον όγκο του χαμένου αίματος και το χρώμα του (έντονο αρτηριακό κόκκινο έναντι σκούρων φλεβικών θρόμβων έναντι ροζ σάλιου).
• Μιλήστε με ήρεμη, ήσυχη, σταθερή φωνή. Το κλάμα, οι κραυγές και ο πανικός αυξάνουν τον καρδιακό ρυθμό και τη συστολική αρτηριακή πίεση, αντλώντας αίμα από το ανοιχτό αμυγδαλό αγγείο πολύ πιο γρήγορα.

2. Η τεχνική swish-and-spit ice-water (μόνο συνεργαζόμενοι ασθενείς)¶

Εάν ο ασθενής είναι ενήλικας, έφηβος ή μεγαλύτερο παιδί σχολικής ηλικίας (συνήθως ηλικίας 7 ετών και άνω) που είναι σε πλήρη εγρήγορση, ήρεμο και δεν πνίγεται:

• Γεμίστε ένα φλιτζάνι με κρύο νερό και τριμμένο πάγο.
• Ζητήστε από τον ασθενή να πιει μια μικρή γουλιά από το παγωμένο νερό, να γείρει ελαφρά το κεφάλι ώστε το κρύο νερό να λούζει το πίσω μέρος του στόματος για 3 έως 5 δευτερόλεπτα και να φτύσει το νερό απαλά έξω στη λεκάνη (μην κάνετε γαργάρες βίαια, καθώς η έντονη δόνηση του λαιμού μπορεί να τινάξει χαλαρούς θρόμβους από το αγγείο).
• Επαναλάβετε κάθε 30 έως 60 δευτερόλεπτα. Το κρύο νερό συστέλλει τα εκτεθειμένα αρτηρίδια του βλεννογόνου και τα τριχοειδή αγγεία στο βόθρο των αμυγδαλών ενώ ξεπλένει τα ινωδολυτικά ένζυμα μέσα σε χαλαρούς θρόμβους αίματος.

3. Εξωτερική ψύξη λαιμού¶

• Τυλίξτε μια σακούλα με θρυμματισμένο πάγο ή κατεψυγμένα μπιζέλια σε μια λεπτή, υγρή πετσέτα πιάτων και τοποθετήστε την απαλά στο πλάι του πάνω λαιμού ακριβώς κάτω από τη γραμμή του σαγονιού (submandibular triangle), ή στο πίσω μέρος του λαιμού.
• Ποτέ μην τυλίγετε τίποτα σφιχτά γύρω από το λαιμό και μην πιέζετε δυνατά την τραχεία ή τον παλμό της καρωτίδας.

4. Τι ΔΕΝ πρέπει να κάνετε κατά τη διάρκεια μιας αιμορραγίας μετά την αμυγδαλεκτομή¶

• Ποτέ μην κολλάτε δάχτυλα, γάζες, βαμβακερές μπάλες ή ασημικά στο πίσω μέρος του στόματος στο σπίτι για να προσπαθήσετε να πιέσετε το κρεβάτι των αμυγδαλών: Η τυφλή ώθηση της γάζας στον φάρυγγα ενός παιδιού προκαλεί ένα βίαιο αντανακλαστικό φίμωσης και εμετού, ξύνει την υπόλοιπη εσχάρα και κινδυνεύει να πέσει ίσια. στην τραχεία.
• Μη δίνετε ποτέ ασπιρίνη, ιβουπροφαίνη (εκτός εάν ελέγχεται και ποτέ κατά τη διάρκεια ενεργού αιμορραγίας), ναπροξένη ή φυτικά αραιωτικά αίματος: Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (NSAIDs) όπως η ασπιρίνη αναστέλλουν μη αναστρέψιμα τη συσσώρευση αιμοπεταλίων (COX-1). Παρόλο που ορισμένοι χειρουργοί επιτρέπουν την προγραμματισμένη ιβουπροφαίνη μαζί με ακεταμινοφαίνη για τον έλεγχο ρουτίνας του μετεγχειρητικού πόνου, σταματήστε αμέσως όλα τα ΜΣΑΦ εάν εμφανιστεί αιμορραγία.
• Ποτέ μην δίνετε στον ασθενή τίποτα να φάει ή να πιει (εκτός από παγωμένο νερό που δεν καταπίνεται): Ο ασθενής μπορεί να χρειαστεί επείγουσα γενική αναισθησία στο χειρουργείο εντός μιας ώρας και το γεμάτο στομάχι αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο πνευμονικής αναρρόφησης κατά τη διάρκεια της ταχείας διασωλήνωσης.

Νοσοκομειακή και χειρουργική διαχείριση: Τι να περιμένετε στο ER¶

Γνωρίζοντας πώς οι γιατροί έκτακτης ανάγκης, οι αναισθησιολόγοι και οι ωτορινολαρυγγολόγοι (ENT surgeons) η διαχείριση της αιμορραγίας μετά την αμυγδαλεκτομή βοηθά τις οικογένειες να προετοιμαστούν όταν φτάνουν στο νοσοκομείο.

Βαθμολόγηση της σοβαρότητας της αιμορραγίας μετά την αμυγδαλεκτομή (Stammberger / Windfuhr Classification)¶

Πρόληψη δευτερογενούς αιμορραγίας κατά τη διάρκεια του παραθύρου ανάρρωσης 14 ημερών¶

Ενώ ορισμένες δευτερογενείς αιμορραγίες συμβαίνουν παρά την ιδανική φροντίδα στο σπίτι, η τήρηση αυστηρών πρωτοκόλλων μετεγχειρητικής αποκατάστασης κατά τη διάρκεια των 14 ημερών μετά το χειρουργείο μειώνει δραματικά τον κίνδυνο πρόωρης αφαίρεσης εσχάρας.

1. Ανελέητη ενυδάτωση ("Υγρές κρούστες επουλώνονται, ξηρές κρούστες αιμορραγούν")¶

• Ζητήστε από το παιδί ή τον ενήλικα να πίνει μικρές γουλιές νερό, αραιωμένο χυμό μήλου, διάλυμα ηλεκτρολυτών ή να σκάει πάγο κάθε 15 έως 30 λεπτά κατά τη διάρκεια των ωρών αφύπνισης.
• Ενεργοποιήστε έναν υγραντήρα δροσιάς ομίχλης ακριβώς δίπλα στο κρεβάτι του ασθενούς κάθε βράδυ για 14 ημέρες. Επειδή το πρήξιμο γύρω από τον ουρανίσκο και το αδενοειδές κρεβάτι αναγκάζει τους μετεγχειρητικούς ασθενείς να κοιμούνται με το στόμα ανοιχτό, ο ξηρός αέρας της κρεβατοκάμαρας αποξηραίνει τις ψώρα του λαιμού κατά τη διάρκεια της νύχτας, εξηγώντας γιατί τόσες πολλές αιμορραγίες μετά την αμυγδαλεκτομή συμβαίνουν μεταξύ 2:00 π.μ. και 6:00 π.μ.

2. Προγραμματισμένος, ρολόι έλεγχος του πόνου, ώστε ο ασθενής να συνεχίζει να πίνει¶

• Πόνος στο λαιμό και αναφερόμενος πόνος στο αυτί (που προκαλείται από κοινούς αισθητικούς κλάδους του γλωσσοφαρυγγικού νεύρου, Cranial Nerve IXκαι πνευμονογαστρικό νεύρο, Cranial Nerve X, που τροφοδοτούν τόσο την αμυγδαλή κλίνη όσο και το μέσο αυτί) συχνά επιδεινώνεται τις Ημέρες 4 έως 8 ακριβώς τη στιγμή που οι κρούστες αρχίζουν να διαχωρίζονται.
• Χορηγήστε ακεταμινοφένη με βάση το βάρος (paracetamol) (και εγκεκριμένη από τον χειρουργό εναλλακτική ιβουπροφαίνη εάν συνταγογραφηθεί, αν και ποτέ ασπιρίνη και ποτέ κωδεΐνη ή τραμαδόλη, τα οποία φέρουν αντενδείξεις μαύρου κουτιού FDA/EMA σε παιδιά μετά την αμυγδαλεκτομή λόγω εξαιρετικά γρήγορης CYP2D6 μεταβολισμό σε θανατηφόρες δόσεις μορφίνης) σε αυστηρό 24ωρο πρόγραμμα αντί να περιμένει μέχρι το παιδί να κλαίει από τον πόνο και να αρνηθεί να καταπιεί υγρά.

3. Αποφυγή μηχανικών πυροδοτήσεων και πιέσεων για 14 ολόκληρες ημέρες¶

• Χωρίς τραγανά, αιχμηρά, τραγανά ή ζεστά φαγητά για 14 ημέρες: Αποφύγετε πατατάκια τορτίγιας, πατατάκια πατάτας, σκληρές κρούστες τοστ, ξηρά δημητριακά, κράκερ, κρούστα πίτσας, ξηρούς καρπούς, ποπ κορν, ωμά μήλα/καρότα και ζεστές σούπες ή όξινους χυμούς εσπεριδοειδών/τομάτες. Οι αιχμηρές άκρες του φαγητού ξύνουν φυσικά τη λευκή εσχάρα από το κρεβάτι των αμυγδαλών προτού σφραγιστούν τα υποκείμενα αιμοφόρα αγγεία.
• Αυστηρή σωματική ανάπαυση για 14 ημέρες: Ακόμα κι αν ένα παιδί αισθάνεται ενεργητικό την 6η Ημέρα, απαγορεύστε το τρέξιμο, το άλμα σε τραμπολίνο, το τραχύτητα, τα αθλήματα επαφής, το γυμναστήριο, την άρση βαρών ή την έντονη καταπόνηση μέχρι να περάσει το πλήρες όριο των 14 ημερών και να εξαφανιστεί κάθε ίχνος λευκής ψώρας από το λαιμό. Οποιαδήποτε δραστηριότητα που αυξάνει τον καρδιακό ρυθμό και τη συστολική αρτηριακή πίεση μπορεί να ανατινάξει ένα επουλωτικό αμυγδαλικό αγγείο.

Περιφερειακοί αριθμοί έκτακτης ανάγκης και πρωτόκολλα πρακτορείων¶

Διατηρείτε πάντα αποθηκευμένους στο τηλέφωνό σας τον 24ωρο αριθμό τηλεφώνου εφημερίας της χειρουργικής ΩΡΛ και τον αριθμό του εθνικού ασθενοφόρου έκτακτης ανάγκης για 14 ημέρες μετά την επέμβαση:

Συχνές ερωτήσεις¶

Γιατί ο λαιμός του παιδιού μου άρχισε να αιμορραγεί την 7η Ημέρα όταν το χειρουργείο ήταν πριν από μια ολόκληρη εβδομάδα;¶

Κατά τη διάρκεια μιας αμυγδαλεκτομής, ο χειρουργός σφραγίζει τα αιμοφόρα αγγεία στο κρεβάτι του λαιμού και τις πρώτες 24 ώρες το σώμα καλύπτει τους ακατέργαστους μυϊκούς κρατήρες με μια παχιά λευκοκίτρινη προστατευτική ψώρα που ονομάζεται ινώδης εσχάρας. Μεταξύ 5 και 10 ημερών μετά την επέμβαση, νέο ροζ δέρμα αναπτύσσεται από κάτω και οι προστατευτικές κρούστες χαλαρώνουν και ξεφλουδίζουν φυσικά. Εάν μια ψώρα στεγνώσει ή διαχωριστεί προτού επουλωθεί τελείως ένα αιμοφόρο αγγείο από κάτω ή εάν η τραχιά τροφή την ξύσει, το υποκείμενο αγγείο ανοίγει και προκαλεί καθυστερημένη ("δευτερεύουσα") αιμορραγία μια ολόκληρη εβδομάδα μετά την επέμβαση.

Το παιδί μου έφτυσε έναν μικροσκοπικό θρόμβο αίματος μεγέθους τετάρτου πριν από 10 λεπτά και τώρα το σάλιο του είναι εντελώς καθαρό. Πρέπει πραγματικά να πάμε στα επείγοντα;¶

Ναι, πρέπει να πάτε αμέσως σε ένα τμήμα επειγόντων περιστατικών του νοσοκομείου ακόμα κι αν η αιμορραγία φαίνεται να έχει σταματήσει εντελώς. Στην ωτορινολαρυγγολογία, ένα σύντομο, μικρό επεισόδιο αιμορραγίας μεταξύ της 5ης και της 10ης Ημέρας είναι γνωστό ως «αιμορραγία προκήρυξης» ή αιμορραγία φρουρού. Σημαίνει ότι ένα αρτηριακό ή φλεβικό αγγείο στο κρεβάτι των αμυγδαλών έχει διαβρωθεί καθώς η ψώρα αποχωρίστηκε και επί του παρόντος έχει βουλώσει μόνο από έναν εύθραυστο, προσωρινό θρόμβο αίματος. Χωρίς επιθεώρηση στο νοσοκομείο, καυτηρίαση ή ολονύκτια παρατήρηση, αυτός ο προσωρινός θρόμβος συχνά φυσάει αρκετές ώρες αργότερα στη μέση της νύχτας, προκαλώντας μια απειλητική για τη ζωή αιμορραγία.

Γιατί το παιδί μου έχει έντονο πόνο στο αυτί 5 ημέρες μετά την αμυγδαλεκτομή και αυτό σημαίνει ότι έχει λοίμωξη στο αυτί ή αιμορραγία;¶

Ο σοβαρός πόνος στο αυτί που κορυφώνεται μεταξύ της 4ης και της 8ης ημέρας μετά την αμυγδαλεκτομή είναι σχεδόν πάντα "αναφερόμενος πόνος" αντί για μόλυνση του αυτιού ή σημάδι αιμορραγίας. Το ίδιο ακριβώς κρανιακό νεύρο (το γλωσσοφαρυγγικό νεύρο, Κρανιακό νεύρο IX) παρέχει αίσθηση τόσο στο πίσω μέρος του λαιμού όσο και στο μέσο αυτί μέσω του νεύρου του Jacobson. Όταν οι μύες του λαιμού σπάζουν και οι ψώρα αρχίζουν να ξεφλουδίζουν την Ημέρα 5, ο εγκέφαλος παρερμηνεύει αυτά τα σήματα πόνου στο λαιμό ότι προέρχονται από βαθιά μέσα στα αυτιά. Χορηγείστε προγραμματισμένα παυσίπονα, εφαρμόστε μια ζεστή ή δροσερή συσκευασία στα αυτιά και ενθαρρύνετε να μασάτε τσίχλα ή να πίνετε υγρά για να χαλαρώσετε τους μύες της γνάθου και του λαιμού.

Πώς μπορώ να διακρίνω τη διαφορά μεταξύ των κανονικών λευκών επουλωτικών κρουστών και μιας λοίμωξης του λαιμού μετά από αμυγδαλεκτομή;¶

Οι φυσιολογικές κρούστες μετά την αμυγδαλεκτομή φαίνονται παχιές, δασύτριχες, λευκές, γκρι ή κιτρινωπές, παραμένουν περιορισμένες στις δύο τσέπες όπου βρίσκονταν οι αμυγδαλές και προκαλούν έντονη κακοσμία (`halitosis`) για έως και δύο εβδομάδες. Δεν είναι λοίμωξη και δεν χρειάζονται αντιβιοτικά. Θα πρέπει να επικοινωνήσετε με τον ΩΡΛ χειρουργό για πιθανή λοίμωξη ή αφυδάτωση μόνο εάν ο ασθενής εμφανίσει επίμονο υψηλό πυρετό πάνω από 38,9 βαθμούς Κελσίου (102,0 βαθμούς Φαρενάιτ), εξαπλώνοντας έντονη ερυθρότητα και πρήξιμο στην μαλακή υπερώα και το λαιμό ή πλήρη ανικανότητα να καταπιεί υγρά.

Γιατί ο γιατρός μας είπε να μην δίνουμε ποτέ κωδεΐνη ή ασπιρίνη μετά από αμυγδαλεκτομή;¶

Η ασπιρίνη εμποδίζει μόνιμα τα αιμοπετάλια να κολλήσουν μεταξύ τους για ολόκληρη τη διάρκεια ζωής των αιμοπεταλίων από 7 έως 10 ημέρες, αυξάνοντας σημαντικά τον κίνδυνο σοβαρής αιμορραγίας μετά την αμυγδαλεκτομή. Η κωδεΐνη (και η τραμαδόλη) απαγορεύεται αυστηρά μετά την παιδιατρική αμυγδαλεκτομή επειδή υπάρχει γενετική παραλλαγή στα ηπατικά ένζυμα (`CYP2D6 ultra-rapid metabolizers`) αναγκάζει ορισμένα παιδιά να μετατρέψουν τις τυπικές δόσεις κωδεΐνης σε επικίνδυνα υψηλά επίπεδα μορφίνης στην κυκλοφορία του αίματός τους, η οποία μπορεί να σταματήσει την αναπνοή τους ενώ κοιμούνται, ειδικά σε παιδιά που είχαν αφαιρέσει τις αμυγδαλές τους λόγω αποφρακτικής άπνοιας ύπνου.

Τι σημαίνει ο έμετος σκούρου καφέ υγρού «λεμμένου καφέ» μετά από αμυγδαλεκτομή;¶

Ο έμετος σκούρου καφέ υλικού που μοιάζει με βρεγμένο κατακάθι καφέ ή ο έμετος σκούρου καφέ ζελέ είναι μια επείγουσα ιατρική κατάσταση που σημαίνει ότι ο ασθενής αιμορραγεί σιωπηλά από το λαιμό ή τη μύτη του και έχει καταπιεί το αίμα στο στομάχι του. Όταν το αίμα καθίσει στο οξύ του στομάχου για 15 έως 45 λεπτά, το οξύ μετατρέπει το έντονο κόκκινο σίδηρο στο αίμα σε σκούρο καφέ και ερεθίζει το βλεννογόνο του στομάχου μέχρι ο ασθενής να κάνει εμετό. Καλέστε αμέσως το 911, το 112 ή το 999, ακόμα κι αν δεν είδατε εκ των προτέρων έντονο κόκκινο αίμα να στάζει από το στόμα.

Σχετικοί οδηγοί¶

• Βήχας με αίμα (αιμόπτυση) και μαζική αιμορραγία των αεραγωγών
• Έμετος αίματος (αιματέμεση), μέλαινα και γαστρεντερική αιμορραγία
• Περιαμυγδαλικό απόστημα, στηθάγχη Ludwig και εν τω βάθει λοιμώξεις του αυχένα
• Ρινορραγίες (επίσταση) και οπίσθια ρινική αιμορραγία
• Αναγνώριση υποογκαιμικού και αιμορραγικού σοκ

Πηγές και επίσημες οδηγίες¶

• Αμερικανική Ακαδημία Ωτορινολαρυγγολογίας - Χειρουργική Κεφαλής και Τραχήλου (AAO-HNS, Ηνωμένες Πολιτείες): Οδηγία κλινικής πρακτικής: Αμυγδαλεκτομή σε παιδιά (Ενημέρωση) - Μετεγχειρητική παρακολούθηση αιμορραγίας, έλεγχος πόνου και αντένδειξη κωδεΐνης.
• ENT UK & Royal College of Surgeons of England (Ηνωμένο Βασίλειο): Εθνικός έλεγχος προοπτικής αμυγδαλεκτομής και κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση έκτακτης ανάγκης για την αιμορραγία μετά την αμυγδαλεκτομή.
• Ένωση Παιδιατρικών Αναισθησιολόγων Μεγάλης Βρετανίας και Ιρλανδίας (APAGBI): Συναινετική κατευθυντήρια γραμμή για την επείγουσα αναισθησία και τη διαχείριση αεραγωγών της αιμορραγίας μετά την αμυγδαλεκτομή (Bleeding Tonsil).
• Royal Children's Hospital Melbourne (Αυστραλία): Κλινική Οδηγία πρακτικής: Αμυγδαλεκτομή και αδενοειδεκτομή Μετεγχειρητική Φροντίδα και Διαβάθμιση Αιμορραγίας.
• Η.Π.Α. Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA, Ηνωμένες Πολιτείες) και Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (EMA): Επικοινωνία για την ασφάλεια των φαρμάκων: Προειδοποίηση σε κουτί που αντενδείκνυται η κωδεΐνη και η τραμαδόλη για τη διαχείριση του πόνου μετά την αμυγδαλεκτομή σε παιδιά.