Θυελοειδής Θυρεοειδής και Μυξοίδημα Κώμα Ενδοκρινική Διαλογή Έκτακτης Ανάγκης¶

Η θυρεοειδική καταιγίδα (θυρεοτοξική κρίση) και το μυξοιδηματικό κώμα (μη αντιρροπούμενος υποθυρεοειδισμός) αντιπροσωπεύουν τα δύο αντίθετα, απειλητικά για τη ζωή άκρα της δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα. Σε θυρεοειδική καταιγίδα, ένα τεράστιο κύμα ενεργών θυρεοειδικών ορμονών (\(T_3\) και \(T_4\)) οδηγεί τον μεταβολικό κινητήρα του σώματος σε υπερκίνηση, προκαλώντας ακραίο πυρετό πάνω από \(40,0°\text{C}\) (\(104,0°\text{F}\)), ταχυπαλμία με ταχυδρομικούς παλμούς \(1\) a trit ανά λεπτό μαρμαρυγή, καρδιακή ανεπάρκεια υψηλής απόδοσης, διέγερση, παραλήρημα και θανατηφόρα καρδιαγγειακή κατάρρευση. Στο μυξιδηματικό κώμα, η σοβαρή παρατεταμένη εξάντληση της θυρεοειδικής ορμόνης επιβραδύνει κάθε σύστημα οργάνων σε σχεδόν ακινητοποίηση, με αποτέλεσμα βαθιά υποθερμία (θερμοκρασία πυρήνα συχνά κάτω από \(35,0°\text{C}\) ή \(95,0°\text{F}\)), επικίνδυνα αργός καρδιακός ρυθμός, γενική μη συσσωρευμένη υποοξείδωση του αίματος, ρηχή υποοξείδωση του αίματος. πρήξιμο και κώμα. Επειδή και οι δύο καταστάσεις έχουν ποσοστά νοσοκομειακής θνησιμότητας από 10 έως 40 τοις εκατό ακόμη και με εντατική θεραπεία, η άμεση αναγνώριση, η στοχευμένη διαχείριση θερμοκρασίας (ενεργητική ψύξη για καταιγίδα θυρεοειδούς έναντι παθητικής μόνωσης για το μυξοίδημα) και η αποφυγή θανατηφόρων προνοσοκομειακών λαθών όπως η χορήγηση ασπιρίνης ή η εφαρμογή ζεστών επιθεμάτων είναι κρίσιμες για την επιβίωση.

Κάντε αυτό τώρα¶

1. Καλέστε αμέσως τον αριθμό έκτακτης ανάγκης της περιοχής σας και δηλώστε είτε "Υποψία θυρεοειδικής καταιγίδας" ή "ύποπτο μυξοίδημα κώματος." Καλέστε το 911 στις Ηνωμένες Πολιτείες και τον Καναδά, 112 σε όλη την Ευρωπαϊκή Ένωση, 999 στο Ηνωμένο Βασίλειο ή δείτε όλα αριθμούς έκτακτης ανάγκης. Αναφέρετε ρητά το γνωστό ιστορικό θυρεοειδούς του ασθενούς (νόσος του Graves, θυρεοειδίτιδα Hashimoto, προηγούμενη χειρουργική επέμβαση θυρεοειδούς, θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο ή χρήση αμιωδαρόνης/λιθίου) και εάν είναι υπερθερμικοί και ακίνδυνοι ή υποθερμικοί και λιθώδεις.
2. Προσδιορίστε ποια ακραία επείγουσα κατάσταση του θυρεοειδούς συμβαίνει ελέγχοντας τη θερμοκρασία, τον παλμό, το δέρμα και την ψυχική κατάσταση.
3. ** Θυελλοειδής καταιγίδα (Υπερμεταβολική):** Ζεστή, βουτηγμένη στον ιδρώτα, πυρετός \(\ge 38,5°\text{C}\text{ έως }41,0°\text{C}\) (\(101,3°\text{F}\text\ge 38,5°\text{C}\text{C}\) ($101,3°\text{F}\text\8. racing \(> 130\text{ έως }180\text{ bpm}\) (συχνά ακανόνιστο), έντονος τρόμος, ακραία διέγερση ή παραλήρημα, έμετος, διάρροια ή κίτρινα μάτια (ίκτερος).
4. Μυξοίδημα Κώμα (Υπομεταβολικό): Παγωμένο, ξηρό, παχύ ωχροκίτρινο δέρμα, πρησμένα βλέφαρα και πρησμένη γλώσσα, θερμοκρασία σώματος \(< 35,5°\text{C}\) (\(95,9°\text{F}\)), παλμός ακραία αργή αναπνοή, ακραία αργή αναπνοή, ακραία αργή αναπνοή ${5 υπνηλία, σύγχυση ή κώμα.
5. Για ύποπτη καταιγίδα θυρεοειδούς: Ξεκινήστε αμέσως την ενεργό εξωτερική ψύξη και μην χορηγείτε ΠΟΤΕ ασπιρίνη. Βγάλτε τα βαριά ρούχα, στρέψτε έναν ανεμιστήρα στον ασθενή, πασπαλίστε το δέρμα του με δροσερό (όχι παγωμένο) νερό και εφαρμόστε τυλιγμένες παγοκύστες ή δροσερές υγρές πετσέτες στο λαιμό, τις μασχάλες και τη βουβωνική χώρα. Εάν ο ασθενής είναι πλήρως ξύπνιος και μπορεί να καταπιεί, μπορείτε να δώσετε ακεταμινοφένη (παρακεταμόλη) για πυρετό, αλλά να απαγορεύσετε αυστηρά την ασπιρίνη, το υποσαλικυλικό βισμούθιο (Pepto-Bismol) ή τα ΜΣΑΦ. Κρατήστε τα να κάθονται ημιόρθια (45 μοίρες) εάν έχουν δύσπνοια από καρδιακή ανεπάρκεια.
6. Για ύποπτο μυξοίδημα κώματος: Προστατέψτε τον αεραγωγό στη θέση ανάρρωσης και εφαρμόστε μόνο ΠΑΘΗΤΙΚΗ μόνωση κουβέρτας. Επειδή μια διευρυμένη πρησμένη γλώσσα (μακρογλωσσία), οίδημα στο λαιμό και κατασταλμένη εγκεφαλική αναπνευστική ώθηση προκαλούν γρήγορα ασφυξία, κυλήστε μια αναίσθητη ή λυσσασμένη θέση του ασθενούς.** Τυλίξτε τα σε στεγνές κουβέρτες και ανεβάστε τον θερμοστάτη δωματίου, μην βάζετε ποτέ μαξιλάρια θέρμανσης, ηλεκτρικές κουβέρτες ή μπουκάλια ζεστού νερού.
7. Ελέγξτε το σάκχαρο στο αίμα ή αναζητήστε επικαλυπτόμενη επινεφριδιακή κρίση (σύνδρομο Schmidt). Στο μυξοιδηματικό κώμα, η σοβαρή υπογλυκαιμία είναι συχνή και η συνυπάρχουσα οξεία επινεφριδιακή ανεπάρκεια εμφανίζεται στο 5 έως 10 τοις εκατό των περιπτώσεων. Μην πιέζετε ποτέ τροφή ή υγρό στο στόμα ενός νυσταγμένου ασθενούς. εάν έχουν συνταγογραφηθεί ένα κιτ επείγουσας ένεσης υδροκορτιζόνης για συνυπάρχουσα νόσο του Addison, χορηγήστε το σύμφωνα με Οδηγός επινεφριδιακής κρίσης.
8. Συγκεντρώστε όλες τις φιάλες συνταγών, τους περιέκτες συμπληρωμάτων και τα πρόσφατα εξιτήρια από το νοσοκομείο για τους παραϊατρικούς. Ψάξτε ειδικά για αντιθυρεοειδικά χάπια (μεθιμαζόλη, καρβιμαζόλη, προπυλθειουρακίλη [PTU]), χάπια θυρεοειδικών ορμονών (λεβοθυροξίνη, λιοθυρονίνη), φάρμακα καρδιάς**θ (λίθιο), κάρτες ανοσοθεραπείας για τον καρκίνο ή συμπληρώματα χωρίς ετικέτα "απώλειας βάρους/ενέργειας" που περιέχουν κρυφό εκχύλισμα θυρεοειδούς βοείου/χοίρου.

Ενδοκρινικό δέντρο απόφασης διαλογής επείγουσας ανάγκης: Θυελοειδής θυρεοειδής εναντίον Μυξοίδημα Κώματος¶

Χρησιμοποιήστε αυτό το κλινικό διάγραμμα ροής για να ταξινομήσετε γρήγορα την κρίση θυρεοειδούς του ασθενούς και να ξεκινήσετε το σωστό σωτήριο προνοσοκομειακό πρωτόκολλο εν αναμονή της άφιξης του ασθενοφόρου.

flowchart TD
    Start["Ασθενής με γνωστή ή ύποπτη διαταραχή του θυρεοειδούς<br/>Αναπτύσσει οξεία αλλοιωμένη νοητική κατάσταση + κατάρρευση κρίσιμου σημείου"] --> VitalCheck{"Αξιολογήστε τη θερμοκρασία του πυρήνα, τον καρδιακό ρυθμό, την υγρασία του δέρματος και τη νευρομυϊκή κατάσταση"}

    VitalCheck -->|"ΖΕΣΤΟ, ΙΔΡΩΤΙΚΟ ΚΑΙ ΑΓΩΝΑΣ:<br/>- Πυρετός >= 38,5 C έως 41 C (101,3-105,8 F)<br/>- Ταχυκαρδία > 130-180 bpm ή AFib<br/>- Διέγερση, παραλήρημα, τρόμος, έμετος/διάρροια"| StormBranch["ύποπτη θυρεοειδική καταιγίδα<br/>(Μη αντιρροπούμενη θυρεοτοξίκωση)"]

    StormBranch --> StormAction["ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΑΜΕΣΗΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΗΣ ΘΥΕΛΛΑΣ:<br/>1. Καλέστε το 911 / 112 / 999 ('ύποπτη θύελλα θυρεοειδούς')<br/>2. ΕΝΕΡΓΗ ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΨΥΞΗ: Ανεμιστήρες, δροσερά υγρά πανιά, παγοκύστες στη μασχάλη/βουβωνική χώρα<br/>3. ΑΥΣΤΗΡΩΣ ΟΧΙ ΑΣΠΙΡΙΝΗ / ΣΑΛΙΚΥΛΙΚΑ (εκτοπίζει την ελεύθερη Τ3/Τ4)<br/>4. Καθίστε ημιόρθια (45 μοίρες) αν έχετε δύσπνοια / βήχετε ροζ αφρός<br/>5. Ήσυχο σκοτεινό δωμάτιο για μείωση των συμπαθητικών υπερτάσεων αδρεναλίνης"]

    StormAction --> StormHospital["Στοχευμένη ακολουθία ΜΕΘ Νοσοκομείου:<br/>1. Βήτα-αναστολέας (προπρανολόλη ή εσμολόλη, αποφυγή σε περίπτωση σοβαρής καρδιακής ανεπάρκειας χαμηλού EF)<br/>2. Θειοναμίδη (PTU ή Μεθιμαζόλη) για την παρεμπόδιση της σύνθεσης νέας ορμόνης<br/>3. Ιωδίου (Lugol's / SSKI) ΑΝΑΜΟΝΗ >= 1 ΩΡΑ ΜΕΤΑ τη θειοναμίδη<br/>4. IV Υδροκορτιζόνη (100 mg) για τον αποκλεισμό της μετατροπής Τ4-σε-Τ3"]

    VitalCheck -->|"ΚΡΥΟ, ΠΗΓΕΙ ΚΑΙ ΑΡΓΗ:<br/>- Υποθερμία < 35,5 C (95,9 F) & χωρίς ρίγος<br/>- Βραδυκαρδία < 50 bpm & αργή ρηχή αναπνοή<br/>- Πρησμένο πρόσωπο/γλώσσα, ξηρό ζυμωτό δέρμα, κούραση/κώμα"| MyxBranch["ΥΠΟΠΤΟΜΕΝΟ ΜΥΞΗΔΗΜΑ ΚΩΜΑ<br/>(Μη αντιρροπούμενος σοβαρός υποθυρεοειδισμός)"]

    MyxBranch --> MyxAction["ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΑΜΕΣΟΥ ΚΩΜΑΤΟΣ ΜΥΞΗΔΗΜΑ:<br/>1. Καλέστε το 911 / 112 / 999 ('Υποψία μυξοιδήματος κώματος')<br/>2. ΠΡΩΤΟΣ ΑΕΡΓΟΣ: Πλάγια θέση ανάρρωσης (πρησμένη γλώσσα/κίνδυνος γλωττίδας)<br/>3. ΜΟΝΟ ΠΑΘΗΤΙΚΗ ΑΝΑΣΘΕΡΜΑΝΣΗ: Στεγνές κουβέρτες και ζεστός χώρος<br/> (ΟΧΙ θερμαντικά μαξιλάρια/ηλεκτρικές κουβέρτες -> αποτρέπει το θανατηφόρο αγγειοδιασταλτικό σοκ)<br/>4. Keep Nothing by Mouth (NPO). προετοιμαστείτε για ΚΑΡΠΑ εάν σταματήσει η αναπνοή"]

    MyxAction --> MyxHospital["Στοχευμένη ακολουθία ΜΕΘ Νοσοκομείου:<br/>1. Μηχανικός αερισμός για υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια<br/>2. IV Υδροκορτιζόνη (100 mg IV ΠΡΩΤΑ, πριν από τη λεβοθυροξίνη)<br/>3. IV Φόρτωση Λεβοθυροξίνης (Τ4) +/- Λιοθυρονίνης (Τ3)<br/>4. IV Δεξτρόζη για υπογλυκαιμία & προσεκτική διόρθωση της υπονατριαιμίας"]

Σύγκριση από το κεφάλι με κεφάλι: Θυελοειδής θυρεοειδής εναντίον μυξοιδήματος κώματος¶

Κάθε σύστημα οργάνων στο ανθρώπινο σώμα έχει υποδοχείς θυρεοειδικών ορμονών. Διαβάστε αυτόν τον πίνακα κλινικής σύγκρισης (με βάση τις οδηγίες American Thyroid Association [ATA], Japan Thyroid Association [JTA] και European Thyroid Association [ETA]) για να δείτε πώς τα αντίθετα επίπεδα ορμονών μεταμορφώνουν το σώμα:

Μέρος 1: Βαθιά κατάδυση στη Θυελίδα του Θυρεοειδούς (Θυρεοτοξική Κρίση)¶

Γιατί ο απλός υπερθυρεοειδισμός εκρήγνυται ξαφνικά σε Thyroid Storm¶

Οι περισσότεροι ασθενείς με υπερλειτουργικό θυρεοειδή αδένα (υπερθυρεοειδισμός) ζουν για μήνες με ήπια απώλεια βάρους, ζεστά χέρια και ελαφρώς γρήγορο σφυγμό χωρίς άμεσο κίνδυνο. Η θυρεοειδική καταιγίδα εμφανίζεται όταν ένα οξύ σωματικό στρες ή μια ιατρική σκανδάλη κατακλύζει την ικανότητα του σώματος να ανέχεται την περίσσεια ορμονών, προκαλώντας μια ξαφνική άνοδο των αδέσμευτων (δωρεάν) \(T_3\) και \(T_4\) παράλληλα με μια μαζική ανοδική ρύθμιση των βήτα-αδρενεργικών υποδοχέων στην καρδιά και τα αιμοφόρα αγγεία.

Οι συνήθεις παράγοντες που προκαλούν την καταιγίδα του θυρεοειδούς περιλαμβάνουν: 1. Απότομη διακοπή της αντιθυρεοειδικής φαρμακευτικής αγωγής (μεθιμαζόλη, καρβιμαζόλη ή προπυλθειουρακίλη [PTU]) λόγω κόστους, ασθένειας ή παρενεργειών. 2. Οξεία βακτηριακή ή ιογενή λοίμωξη (πνευμονία, ουρολοίμωξη, στρεπτόκοκκος, COVID-19 ή σηψαιμία). 3. Μαζικό φορτίο ιωδίου (φαινόμενο Jod-Basedow): Λήψη ιωδιούχου ενδοφλέβιας χρωστικής σκιαγραφικής CT, λήψη αμιωδαρόνης (κάθε δισκίο αμιωδαρόνης \(200\text{ mg}\) περιέχει 75 \(\text{ mg}\) οργανικού ιωδίου, ίσο με 500 φορές την ημερήσια λήψη συμπληρωμάτων ιωδίου/ανθρώπινου κελίου). 4. Μη θυρεοειδική χειρουργική επέμβαση, τραύμα, τοκετός ή διαβητική κετοξέωση (DKA). 5. Έντονη ψηλάφηση ή τραύμα σε διευρυμένη βρογχοκήλη ή πρόσφατη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο (\({131}\text{I}\)). 6. Πλαστικτική θυρεοτοξίκωση: Τυχαία ή εσκεμμένη υπερδοσολογία συνταγογραφούμενης λεβοθυροξίνης/λιοθυρονίνης ή μη ρυθμιζόμενων καψακίων απώλειας βάρους που περιέχουν αποξηραμένο θυρεοειδή αδένα ζώων.

Αναγνωρίζοντας τα κλινικά κριτήρια της κλίμακας Burch-Wartofsky Point Scale (BWPS).¶

Οι γιατροί έκτακτης ανάγκης διαγιγνώσκουν κλινικά την καταιγίδα θυρεοειδούς δίπλα στο κρεβάτι (χωρίς ώρες αναμονής για τα αποτελέσματα του εργαστηρίου θυρεοειδικών ορμονών) χρησιμοποιώντας τα κριτήρια Burch-Wartofsky Point Scale (BWPS) και Japan Thyroid Association (JTA). Ένας ασθενής έχει απειλητική για τη ζωή καταιγίδα του θυρεοειδούς όταν η θυρεοτοξίκωση συνδυάζεται με πολυοργανική αντιρρόπηση σε αυτούς τους τέσσερις τομείς:

1. Θερμορρυθμιστική αποτυχία (Πυρετός \(\ge 38,0°\text{C}\) έως \(> 40,0°\text{C}\) [\(100,4°\text{F}\) to \(> 104,0°\text{F}\)]): Σε αντίθεση με μια κανονική μόλυνση \(3\){t αυξάνει τον καρδιακό ρυθμό σε περίπου \(100\text{ σε }110\text{bpm}\), στην καταιγίδα του θυρεοειδούς ο καρδιακός ρυθμός είναι εξαιρετικά δυσανάλογος με τον πυρετό, συχνά κυμαίνεται από \(140\text{ έως }190\text{ bpm}\) ενώ ο ιδρώτας χύνεται από το δέρμα.
2. Δυσλειτουργία του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (Η μοναδική ισχυρότερη διαγνωστική ένδειξη): Κυμαίνεται από ήπια ακραία ανησυχία και συναισθηματική διέγερση έως έντονο παραλήρημα, ψύχωση, ακραία σύγχυση, επιληπτικές κρίσεις ή κώμα. Εάν ένας ασθενής έχει γρήγορο καρδιακό ρυθμό και πυρετό συν αλλοιωμένη ψυχική κατάσταση, υποψιαστείτε αμέσως την θυρεοειδική καταιγίδα.
3. Γαστρεντερική-ηπατική δυσλειτουργία: Έντονη υδαρή διάρροια, σοβαρή ναυτία και έμετος, διάχυτος κοιλιακός πόνος και ανεξήγητος ίκτερος (κιτρίνισμα του λευκού των ματιών και του δέρματος) που προκαλείται από συμφορητική ηπατική υποξία και ηπατοκυτταρική νέκρωση.
4. Καρδιαγγειακή αντιρρόπηση: Αγωνιστική φλεβοκομβική ταχυκαρδία ή ταχεία κολπική μαρμαρυγή (\(> 140\text{bpm}\)) που προκαλεί ανεπαρκή πλήρωση των κοιλοτήτων της καρδιάς, οδηγώντας σε πνευμονικό οίδημα (αφρώδη ροζ πτύελα, αδυναμία να ξαπλώσουν πνιχτά και σοκ).

Γιατί η νοσοκομειακή θεραπεία της Θυελλοειδής Θύελλα πρέπει να ακολουθεί μια αυστηρή χρονομετρημένη σειρά 4 βημάτων¶

Η κατανόηση της νοσοκομειακής ακολουθίας βοηθά τους φροντιστές να συνηγορούν υπέρ του ασθενούς και να κατανοήσουν γιατί οι γιατροί θέτουν συγκεκριμένες ερωτήσεις κατά τη διαλογή: 1. Βήμα 1: Αποκλεισμός των Βήτα-Αδρενεργικών Υποδοχέων (Προπρανολόλη, Εσμολόλη ή Λαντιολόλη): Χορηγείται αμέσως μέσω ενδοφλέβιας οδού ή από το στόμα για να επιβραδύνει τον καρδιακό ρυθμό κάτω από \(100\text{bpm}\) και να αποτρέψει θανατηφόρες αρρυθμίες. *(Κρίσιμη προειδοποίηση: Εάν ο ασθενής έχει ήδη σοβαρή διατατική μυοκαρδιοπάθεια χαμηλού κλάσματος εξώθησης, η χορήγηση ενός βήτα-αναστολέα μακράς δράσης όπως η προπρανολόλη μπορεί να προκαλέσει αιφνίδια καρδιακή ανακοπή. Οι γιατροί της ΜΕΘ χρησιμοποιούν ενδοφλέβια εσμολόλη ή διλτιαζέμη εξαιρετικά βραχείας δράσης με υπέρηχο δίπλα στο κρεβάτι.) 2. Βήμα 2: Αποκλεισμός της σύνθεσης της νέας ορμόνης (προπυλοθειοουρακίλη [PTU] ή μεθιμαζόλη): Τα φάρμακα θειοναμίδης εμποδίζουν το ένζυμο υπεροξειδάση του θυρεοειδούς (TPO) να παράγει νέα θυρεοειδική ορμόνη. Το PTU προτιμάται συχνά τις πρώτες 24 ώρες, επειδή αποκλείει επίσης την περιφερειακή μετατροπή του ανενεργού \(T_4\) σε ενεργό \(T_3\) κατά 40 τοις εκατό. 3. Βήμα 3: Αποκλείστε την απελευθέρωση της προσχηματισμένης ορμόνης με ιώδιο (διάλυμα Lugol ή SSKI), Αυστηρά ΤΟΥΛΑΧΙΣΤΟΝ 1 ΩΡΑ ΜΕΤΑ Βήμα 2: Ανόργανο ιώδιο υψηλής δόσης κλειδώνει τον θυρεοειδή αδένα (το φαινόμενο Wolff-Chaikoff). Ωστόσο, εάν χορηγηθεί ιώδιο ΠΡΙΝ αποκλειστεί ο θυρεοειδής αδένας από PTU ή μεθιμαζόλη, ο θυρεοειδής αδένας χρησιμοποιεί αυτό το ιώδιο ως ακατέργαστο καύσιμο για να παρασκευάσει μια τεράστια νέα παρτίδα θυρεοειδικής ορμόνης, ρίχνοντας βενζίνη στη θυρεοειδική καταιγίδα. 4. Βήμα 4: Αποκλεισμός μετατροπής \(T_4\)-to-\(T_3\) και προστασία των επινεφριδίων με ενδοφλέβια υδροκορτιζόνη (\(100\text{ mg}\) IV κάθε 8 ώρες): Επειδή η καταιγίδα του θυρεοειδούς καίει τη φυσική κορτιζόλη του σώματος πιο γρήγορα από ό,τι τα επινεφρίδια μπορούν να την προκαλέσουν (προκαλώντας σχετικό μπλοκάρισμα των επινεφριδίων) Μετατροπή $T_4 \σε T_3 $, κάθε ασθενής με θυρεοειδική καταιγίδα λαμβάνει ενδοφλέβια κορτικοστεροειδή σε δόση στρες.

Πίνακας κλινικής αναφοράς Bedside Burch-Wartofsky Point Scale (BWPS).¶

Οι γιατροί επειγόντων περιστατικών χρησιμοποιούν την Κλίμακα Burch-Wartofsky Point για να υπολογίσουν την πιθανότητα θυρεοειδικής καταιγίδας δίπλα στο κρεβάτι. Μια συνολική βαθμολογία 45 βαθμών ή υψηλότερη υποδηλώνει έντονα ενεργή καταιγίδα θυρεοειδούς, 25 έως 44 μονάδες υποδηλώνει επικείμενη καταιγίδα θυρεοειδούς και κάτω από 25 μονάδες καθιστά απίθανη την καταιγίδα θυρεοειδούς:

Μέρος 2: Βαθιά κατάδυση στο μυξοίδημα Κώμα (Ανισορροπημένος Υποθυρεοειδισμός)¶

Παρά το όνομά του, ένας ασθενής σε "κώμα μυξοίδημα" ΔΕΝ χρειάζεται να είναι εντελώς κωματώδης για να βρίσκεται σε θανάσιμο κίνδυνο. Οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζονται πρώτα με σοβαρό λήθαργο, σύγχυση, αποπροσανατολισμό, επιβράδυνση της ομιλίας και υποθερμία. αναμονή έως ότου δεν ανταποκρίνονται εντελώς πριν καλέσετε το 911 / 112 / 999 καθυστερεί τη σωτήρια φροντίδα.

Συνήθεις ερεθισμοί που ωθούν τον χρόνιο υποθυρεοειδισμό σε Μυξοίδημα Κώμα¶

Το μυξοιδηματικό κώμα πλήττει σχεδόν πάντα έναν ηλικιωμένο ασθενή (80 τοις εκατό είναι γυναίκες άνω των 60 ετών) με μακροχρόνιο υποθυρεοειδισμό (ή ξεχασμένη ουλή στον αυχένα από χειρουργική επέμβαση θυρεοειδούς δεκαετίες νωρίτερα) που τελειώνει ή σταματά να παίρνει τα καθημερινά δισκία λεβοθυροξίνης και στη συνέχεια αντιμετωπίζει έναν δεύτερο φυσιολογικό στρεσογόνο παράγοντα: - Έκθεση στο κρύο του χειμώνα (ή διαμονή σε μη θερμαινόμενο σπίτι κατά τη διάρκεια του χειμώνα). - Λήψη ηρεμιστικών, οπιοειδών ή ηρεμιστικών φαρμάκων: Επειδή ένα υποθυρεοειδές ήπαρ μεταβολίζει φάρμακα με ένα κλάσμα της κανονικής ταχύτητας, ένα απλό δισκίο klzzwxh:0051 αντιισταμινικό. και καταβυθίζουν πλήρες μυξοίδημα κώματος. - Οξεία λοίμωξη** (πνευμονία, ουροσηψία, κυτταρίτιδα ή ίπη). - Φάρμακα ποαπενεργοποιούν άμεσα τον θυρεοειδή αδένα: - Αμιοδαρόνη (προκαλεί υποθυρεοειδισμό σε έως και 15 έως 20 τοις εκατόων ασθενών μέσω υπερφόρτωσης ιωδίου). - Λίθιο (συγκεντρώνεται στο εσωτερικό του θυρεοειδούς αδένα και εμποδίζει την έκκριση ορμονών). - Αναστολείς του ανοσοποιητικού σημείου ελέγχου του καρκίνου (pembrolizumab, nivolumab, ipilimumab: προκαλούν αυτοάνοση καταστροφή του θυρεοειδούς και της υπόφυσης) και αναστολείς κινάσης τυροσίνης (sunitinib).

Οι 5 απειλητικοί για τη ζωή μηχανισμοί του Myxedema Coma¶

1. Αποτυχία της αναπνευστικής ώθησης του εγκεφάλου (Υπερκαπνική νάρκωση): Στο μυξοιδηματικό κώμα, το αναπνευστικό κέντρο του εγκεφαλικού στελέχους χάνει την ευαισθησία του τόσο σε χαμηλό οξυγόνο (υποξία) όσο και σε υψηλό διοξείδιο του άνθρακα (υπερκαπνία). Σε συνδυασμό με αδύναμους μύες του διαφράγματος και πρησμένη γλώσσα/λάρυγγα (μυξειδηματώδης μακρογλωσσία και λαρυγγικό οίδημα), ο ασθενής παίρνει αργές, ρηχές αναπνοές, διατηρώντας \(\text{CO}_2\) μέχρι να γλιστρήσει σε κώμα διοξειδίου του άνθρακα και αναπνευστική ανακοπή.
2. Βαθιά μη ανατριχιαστική υποθερμία: Χωρίς θυρεοειδική ορμόνη για τη δημιουργία κυτταρικής θερμότητας (θερμογένεση ATP), η θερμοκρασία του πυρήνα του σώματος πέφτει κατακόρυφα σε \(30,0°\text{C}\text{ σε }35,5°\text{C}\) (\(86,0{ext to circ\t }95.9°\text{F}\)). Τα τυπικά οικιακά ψηφιακά θερμόμετρα συχνά διαβάζουν "LO" επειδή δεν μπορούν να μετρήσουν κάτω από \(34,0°\text{C}\) (\(93,2°\text{F}\)). Επιπλέον, εάν ένας ασθενής σε κώμα με μυξοίδημα έχει μια βίαιη βακτηριακή λοίμωξη όπως πνευμονία ή σήψη, συχνά δεν μπορεί να ανεβάσει καθόλου πυρετό, παρουσιάζοντας μια "φυσιολογική" θερμοκρασία \(36,5°\text{C}\) (\(97,7°\text{F}\)p) που κρύβει θανατηφόρο.
3. Γιατί η ενεργή εξωτερική θέρμανση προκαλεί θανατηφόρο σοκ: Επειδή η καρδιακή παροχή μειώνεται σοβαρά στο μυξοιδηματικό κώμα, το σώμα επιβιώνει σφίγγοντας όλες τις περιφερειακές αρτηρίες του δέρματος (έντονη άλφα-αδρενεργική αγγειοσυστολή). Εάν οι καλοπροαίρετοι φροντιστές τοποθετήσουν ένα μαξιλάρι θέρμανσης, ηλεκτρική κουβέρτα ή μπουκάλια ζεστού νερού στο κρύο δέρμα, τα τριχοειδή αγγεία του δέρματος διαστέλλονται απότομα. Το αίμα λιμνάζει στο δέρμα, η κεντρική αρτηριακή πίεση πέφτει στο μηδέν και ο ασθενής υφίσταται μη αναστρέψιμο αγγειοδιασταλτικό σοκ και καρδιακή ανακοπή.
4. Σοβαρή υπονατριαιμία (χαμηλό νάτριο στο αίμα) και υπογλυκαιμία: Μειωμένη κάθαρση νερού από τα νεφρά και περίσσεια αντιδιουρητικής ορμόνης (ADH) αραιώνουν το νάτριο του αίματος κάτω από \(115\text{ έως }125\text{ mmol/L}\), προκαλώντας οίδημα εγκεφάλου και επιληπτικές κρίσεις, ενώ η γλυκαιμία
5. Ο κανόνας Κορτιζόλης-Πριν από τον Θυρεοειδή (Πρόληψη της Ιατρογενούς Επινεφριδιακής Κρίσης): Έως και 10 τοις εκατό των ασθενών σε κώμα μυξοιδήματος έχουν επίσης κρυφή επινεφριδιακή ανεπάρκεια (είτε αυτοάνοση νόσος του Addison [Σύνδρομο Schmidt/Σύνδρομο Αυτοάνοσης Πυξίδας Πολυγλώδους τύπου 2). Ακόμη και σε ασθενείς με άθικτα επινεφρίδια, ο υποτονικός φλοιός των επινεφριδίων τους δεν μπορεί να συμβαδίσει εάν ο μεταβολισμός επανεκκινηθεί ξαφνικά. Νοσοκομειακός κανόνας: Οι γιατροί πρέπει να χορηγούν ενδοφλέβια υδροκορτιζόνη (\(100\text{ mg}\) IV) ΠΡΙΝ ή ταυτόχρονα με ενδοφλέβια λεβοθυροξίνη (\(T_4\)). Η χορήγηση θυρεοειδικής ορμόνης πρώτα επιταχύνει την ηπατική κάθαρση των τελευταίων σταγόνων κορτιζόλης του ασθενούς και πυροδοτεί μια άμεση, θανατηφόρα επινεφριδιακή κρίση.

Βήμα-βήμα πρώτες βοήθειες και προνοσοκομειακή περίθαλψη εν αναμονή του EMS¶

Πρωτόκολλο Α: Άμεση φροντίδα για ύποπτη θυρεοειδική καταιγίδα¶

• Βήμα 1: Θέση για ανακούφιση από την καρδιά και τους πνεύμονες: Εάν ο ασθενής είναι ξύπνιος, με δύσπνοια ή βήχει με αφρώδη πτύελα (σημεία οξείας καρδιακής ανεπάρκειας υψηλής απόδοσης και πνευμονικού οιδήματος), καθίστε τον *όρθιο σε γωνία 45 έως 90 μοιρών με τα πόδια τους να ελαττώνουν τα υγρά να επιστρέφουν. Εάν ζαλιστούν/ λιποθυμήσουν από χαμηλή αρτηριακή πίεση ή χάσουν τις αισθήσεις τους, τοποθετήστε τα επίπεδα ή στο πλάι στη θέση ανάρρωσης.
• Βήμα 2: Επιθετική ασφαλής ψύξη: Αφαιρέστε τις κουβέρτες και τα περιττά ρούχα. Σκουπίστε το λαιμό, το στήθος, τα χέρια και τα πόδια με χλιαρές προς δροσερές υγρές πετσέτες και περάστε έναν ηλεκτρικό ανεμιστήρα στο υγρό δέρμα για να μεγιστοποιήσετε την απώλεια θερμότητας από την εξάτμιση. Τοποθετήστε παγοκύστες τυλιγμένες με ύφασμα στις μασχάλες, τη βουβωνική χώρα και τα πλαϊνά του λαιμού.
• Βήμα 3: Έλεγχος ασφάλειας φαρμάκων: Μη δίνετε ποτέ ασπιρίνη ή Pepto-Bismol. Μην χορηγείτε επιπλέον μη συνταγογραφούμενες δόσεις του ημερήσιου βήτα-αναστολέα (όπως μετοπρολόλη ή προπρανολόλη) στον ασθενή εάν εμφανίζει ήδη σημάδια σοβαρής καρδιακής ανεπάρκειας, συριγμό ή πτώση της αρτηριακής πίεσης. περιμένετε λεπτά για να προσαρτήσουν οι παραϊατρικοί μια οθόνη ΗΚΓ.
• Βήμα 4: Προστασία από τραυματισμό κατά τη διάρκεια παραλήρημα: Οι ασθενείς σε καταιγίδα θυρεοειδούς μπορεί να εμφανίσουν ξαφνική θυρεοτοξική ψύχωση ή σοβαρή διέγερση. Απομακρύνετε τα αιχμηρά αντικείμενα, χαμηλώστε τα φώτα του δωματίου, κλείστε τις δυνατές τηλεοράσεις και μιλήστε ήρεμα χωρίς να παλέψετε σωματικά ή να καρφώσετε τον ασθενή (πράγμα που εκτοξεύει περαιτέρω την αδρεναλίνη και τη θερμοκρασία του πυρήνα).

Πρωτόκολλο Β: Άμεση φροντίδα για ύποπτο μυξοίδημα κώματος¶

• Βήμα 1: Προστασία των αεραγωγών και υποστήριξη της γνάθου: Επειδή η γλώσσα είναι παχιά και διογκωμένη (μακρογλωσσία) και οι ιστοί του λαιμού είναι γεμάτοι με υγρό βλεννοπολυσακχαρίτη, η ξαπλωμένη επίπεδη στην πλάτη κάνει τη γλώσσα να σφραγίζει αμέσως την τραχεία. Κυλήστε τον ασθενή απαλά στο πλάι του στη θέση ανάρρωσης και γείρετε το πηγούνι ελαφρώς προς τα εμπρός για να κρατήσετε τον αεραγωγό ανοιχτό.
• Βήμα 2: Μόνο παθητική εξωτερική επαναθέρμανση: Καλύψτε τον κορμό, τα χέρια και τα πόδια του ασθενούς με 2 έως 3 στεγνές κουβέρτες εσωτερικού χώρου, βάλτε ένα ζεστό καπέλο στο κεφάλι του και τοποθετήστε μια κουβέρτα από κάτω τους εάν βρίσκονται σε κρύο πάτωμα. Αφαιρέστε αμέσως τυχόν μπουκάλια ζεστού νερού, μαξιλάρια θέρμανσης ή ηλεκτρικές κουβέρτες.
• Βήμα 3: Ελέγξτε για ουλές στο λαιμό και κοσμήματα ιατρικής προειδοποίησης: Επιθεωρήστε απαλά τη βάση του μπροστινού μέρους του λαιμού (ακριβώς πάνω από την εγκοπή της κλείδας) για μια λεπτή οριζόντια ουλή θυρεοειδεκτομής, η οποία είναι συχνά η μόνη ένδειξη σε έναν αναίσθητο ηλικιωμένο ενήλικα που ζει μόνος του ότι δεν έχει θυρεοειδή αδένα και είναι σε μυξά.
• Βήμα 4: Μην κρατάτε τίποτα από το στόμα (NPO): Επειδή τα αντανακλαστικά της κατάποσης παραλύουν και τα έντερα είναι συχνά σε παραλυτικό ειλεό, μην προσπαθήσετε ποτέ να αναγκάσετε έναν νυσταγμένο ασθενή σε μυξοιδηματικό κώμα να καταπιεί το χάπι λεβοθυροξίνης που έχασε ή να πιει νερό. οι γιατροί του νοσοκομείου πρέπει να χορηγούν ενδοφλέβια λεβοθυροξίνη και ενδοφλέβια υδροκορτιζόνη.

Ακριβές σενάριο επικοινωνίας για 911 / 112 / 999 και νοσοκομειακή διαλογή¶

Χρησιμοποιήστε αυτά τα σαφή κλινικά σενάρια, ώστε οι διεκπεραιωτές και οι γιατροί έκτακτης ανάγκης να αναγνωρίσουν αμέσως την ενδοκρινική κρίση αντί να τη διαγνώσουν εσφαλμένα ως απλή σήψη, εγκεφαλικό επεισόδιο ή άνοια:

• Για ύποπτη καταιγίδα θυρεοειδούς:

  *"Χρειάζομαι ένα ασθενοφόρο έκτακτης ανάγκης στην [Ακριβής Διεύθυνση]. Ο ασθενής είναι [Ηλικίας] ετών [άνδρας/γυναίκα] με [νόσος του Graves/υπερθυρεοειδισμό/Βρογχοκήλη αυχένα] που έχει υψηλό πυρετό [Θερμοκρασία], ταχύ καρδιακό ρυθμό πάνω από [140+ bpm] και οξεία [δυσκολία/παραλήρημα/δυσκολία στην αναπνοή. Υποψιαζόμαστε ότι είναι επικίνδυνη για τη ζωή του Θυρεοειδούς Καταιγίδα [τον/την] ψύχουμε εξωτερικά και ΔΕΝ έχουμε δώσει ασπιρίνη.»

• Για ύποπτο μυξοίδημα κώματος:

  *"Χρειάζομαι ένα ασθενοφόρο έκτακτης ανάγκης στην [Ακριβής Διεύθυνση]. Ο ασθενής είναι [ηλικίας] ετών [άνδρας/γυναίκα] με [υποθυρεοειδισμό / ουλή θυρεοειδεκτομής / χαμένη λεβοθυροξίνη] που είναι σοβαρά μπερδεμένος και λυσσασμένος, παγωμένος στην αφή με θερμοκρασία [Θερμοκρασία], αργός καρδιακός ρυθμός κάτω από 5/0 Υποψιαζόμαστε ότι το μυξοίδημα βρίσκεται σε θέση ανάρρωσης τυλιγμένο σε στεγνές κουβέρτες χωρίς ενεργά μαξιλάρια θέρμανσης.

Συχνές ερωτήσεις¶

Γιατί δεν μπορείτε να δώσετε ασπιρίνη για να μειώσετε τον υψηλό πυρετό κατά τη διάρκεια μιας καταιγίδας στον θυρεοειδή;¶

Στην κυκλοφορία του αίματος, πάνω από το 99 τοις εκατό της θυρεοειδικής ορμόνης (Τ4 και Τ3) συνδέεται με πρωτεΐνες-φορείς όπου παραμένει ανενεργή, αφήνοντας λιγότερο από 1 τοις εκατό «ελεύθερη» και ενεργή. Η ασπιρίνη (ακετυλοσαλικυλικό οξύ) και άλλα σαλικυλικά καταστρέφουν χημικά τη θυρεοειδική ορμόνη από αυτές τις πρωτεΐνες-φορείς, διπλασιάζοντας ή τριπλασιάζοντας αμέσως το επίπεδο της ενεργού ελεύθερης θυρεοειδικής ορμόνης στο αίμα και επιδεινώνοντας την απειλητική για τη ζωή θυρεοειδική καταιγίδα. Χρησιμοποιείτε πάντα εξωτερική ψύξη και αντ' αυτού ακεταμινοφαίνη (παρακεταμόλη).

Γιατί είναι επικίνδυνο να βάζετε μια ηλεκτρική θερμαντική κουβέρτα ή ένα μπουκάλι ζεστού νερού σε κάποιον σε μυξοίδημα κώμα που είναι παγωμένος;¶

Ένα άτομο σε κώμα μυξοίδημα έχει πολύ αδύναμη, αργή καρδιά και χαμηλό όγκο αίματος και το σώμα του διατηρεί την αρτηριακή πίεση ψηλά μόνο με το να συσφίγγει σφιχτά όλα τα αιμοφόρα αγγεία στο δέρμα του. Το να βάλουν μια ηλεκτρική κουβέρτα, ένα μαξιλάρι θέρμανσης ή ένα μπουκάλι ζεστού νερού στο δέρμα τους αναγκάζει αυτά τα επιφανειακά αιμοφόρα αγγεία να ανοίξουν (αγγειοδιαστέλλονται) ταυτόχρονα, αποστραγγίζοντας το αίμα από την καρδιά και τον εγκέφαλο και προκαλώντας ξαφνικό, μη αναστρέψιμο σοκ και καρδιακή ανακοπή. χρησιμοποιείτε πάντα παθητική αναθέρμανση με στεγνές κουβέρτες σε ένα ζεστό δωμάτιο.

Γιατί οι γιατροί του νοσοκομείου χορηγούν ενδοφλέβια υδροκορτιζόνη (ένα στεροειδές) πριν χορηγήσουν θυρεοειδική ορμόνη σε μυξοιδηματικό κώμα;¶

Έως και 10 τοις εκατό των ασθενών με αυτοάνοσο υποθυρεοειδισμό έχουν επίσης κρυφή επινεφριδιακή ανεπάρκεια (νόσος του Addison ή ανεπάρκεια της υπόφυσης) και ακόμη και ασθενείς με φυσιολογικά επινεφρίδια έχουν υποτονική παραγωγή κορτιζόλης κατά τη διάρκεια του μυξοιδήματος κώματος. Εάν ένας γιατρός χορηγήσει πρώτα ενδοφλέβια θυρεοειδική ορμόνη (λεβοθυροξίνη), το ξαφνικό άλμα του μεταβολισμού καίει το υπόλοιπο ίχνος κορτιζόλης του σώματος μέσα σε λίγες ώρες, πυροδοτώντας μια θανατηφόρα επινεφριδιακή κρίση. Η χορήγηση 100 mg ενδοφλέβιας υδροκορτιζόνης προστατεύει πρώτα την αρτηριακή πίεση και την καρδιά του ασθενούς.

Μπορεί ένα κοινό φάρμακο για την καρδιά όπως η αμιωδαρόνη να προκαλέσει είτε θυρεοειδική καταιγίδα είτε μυξοίδημα κώμα;¶

Ναι, η αμιωδαρόνη (ένα ευρέως συνταγογραφούμενο φάρμακο κατά της αρρυθμίας της καρδιάς) είναι 37 τοις εκατό ιώδιο κατά βάρος και απελευθερώνει περίπου 500 φορές την κανονική καθημερινή ανθρώπινη ανάγκη σε ιώδιο στην κυκλοφορία του αίματος κάθε μέρα. Ανάλογα με τον υποκείμενο θυρεοειδή αδένα του ασθενούς, η αμιωδαρόνη μπορεί είτε να υπερφορτώσει τον θυρεοειδή για να προκαλέσει σοβαρή θυρεοτοξίκωση που προκαλείται από την αμιωδαρόνη (που οδηγεί σε καταιγίδα του θυρεοειδούς) είτε να κλείσει τον θυρεοειδή αδένα για να προκαλέσει σοβαρό υποθυρεοειδισμό και μυξοίδημα, ακόμη και μήνες μετά τη διακοπή του φαρμάκου.

Οι πηγές ελέγχθηκαν¶

• American Thyroid Association (ATA, Ηνωμένες Πολιτείες) και American Association of Clinical Endocrinology (AACE): Οδηγίες για τη διάγνωση και τη διαχείριση του υπερθυρεοειδισμού και άλλων αιτιών θυρεοτοξίκωσης (Ross et al., Thyroid) και Guidelines for the Treatment of American Hypothyroidythyroidism: Αντικατάσταση (Jonklaas et al., Θυρεοειδής, συμπεριλαμβανομένων των πρωτοκόλλων ΜΕΘ με μυξοίδημα).
• Japan Thyroid Association (JTA) και Japan Endocrine Society (JES): Guidelines for the Management of Thyroid Storm (Satoh et al., Endocrine Journal, διαγνωστικά κριτήρια, επιλογή β-αναστολέων και διαστρωμάτωση κινδύνου θνησιμότητας).
• European Thyroid Association (ETA) and Society for Endocrinology (Ηνωμένο Βασίλειο): Society for Endocrinology Endocrine Emergency Guidance: Emergency Management of Thyroid Storm and Myxedema Crisis (Decompensated Hypothyroidism) in Adult Patients (*Endoc).
• Εθνικό Ινστιτούτο Αριστείας Υγείας και Φροντίδας (NICE, Ηνωμένο Βασίλειο): Νόσος του θυρεοειδούς: Εκτίμηση και Διαχείριση (NICE Guideline NG145).
• Burch HB, Wartofsky L: Θυρεοτοξίκωση Απειλητική για τη ζωή: Θυελλοειδής Καταιγίδα (Κλινικές Ενδοκρινολογίας και Μεταβολισμού της Βόρειας Αμερικής, θεμελιώδες διαγνωστικό σύστημα βαθμολόγησης Burch-Wartofsky Point Scale [BWPS]).

Σχετικοί οδηγοί¶

• Επινεφριδιακή κρίση και επείγουσα ένεση υδροκορτιζόνης
• Πρώτες βοήθειες υποθερμία και κρυοπαγήματα
• Θερμοπληξία έναντι θερμικής εξάντλησης Ψύξη έκτακτης ανάγκης
• Αναγνώριση κραδασμών και διαχείριση πρώτων βοηθειών
• Αναγνώριση σηψαιμίας και σηπτικού σοκ