Κρίσιμα επείγοντα περιστατικά καλίου: Υπερκαλιαιμική καρδιακή ανακοπή και υποκαλιαιμική παράλυση¶

κάλιο (K+) είναι το κύριο ενδοκυτταρικό κατιόν στο ανθρώπινο σώμα, με 98 τοις εκατό του συνολικού καλίου του σώματος (3,500 to 4,000 mEq) αποθηκεύεται μέσα στα κύτταρα των σκελετικών μυών και οργάνων και μόνο 2 τοις εκατό κυκλοφορεί στην εξωκυτταρική κυκλοφορία του αίματος. Επειδή το δυναμικό ηλεκτρικής ηρεμίας μεμβράνης (-90 millivoltsκαι η επαναπόλωση κάθε καρδιακού μυϊκού κυττάρου και σκελετικών μυϊκών νευρικών ινών εξαρτώνται από την απότομη αναλογία μεταξύ του ενδοκυτταρικού καλίου (140 to 150 mEq/L) και εξωκυτταρικό κάλιο ορού (3.5 to 5.0 mEq/L), ακόμη και μια μικρή μετατόπιση καλίου μέσα ή έξω από την κυκλοφορία του αίματος μπορεί να σταματήσει την καρδιά ή να παραλύσει το σώμα μέσα σε λίγα λεπτά.

Απειλητικές για τη ζωή επείγουσες καταστάσεις καλίου χτυπούν σε δύο αντίθετα άκρα: ** Σοβαρή υπερκαλιαιμία (Serum K+ > 6.0 to 6.5 mEq/L), που συχνά αποκαλείται «σιωπηλός δολοφόνος» επειδή οι ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, χαμένη αιμοκάθαρση, τραυματισμοί συντριβής, ραβδομυόλυση ή αλληλεπιδράσεις μεταξύ αναστολέων ΜΕΑ / ARBs, σπειρονολακτόνης, τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλης (Bactrim) και υποκατάστατων του άλατος καλίου από αδύναμη αίσθημα αδυναμίας μπορεί να πάνε. μαρμαρυγή ή ασυστολική καρδιακή ανακοπή χωρίς σχεδόν καμία προειδοποίηση. και Σοβαρή υποκαλιαιμία (Serum K+ < 2.5 mEq/L), που προκαλείται από σοβαρό έμετο/διάρροια, βρόγχα ή θειαζιδικά διουρητικά, θεραπεία διαβητικής κετοξέωσης ή Υποκαλιαιμική Περιοδική Παράλυση (συμπεριλαμβανομένης της Θυρεοτοξικής Περιοδικής Παράλυσης μετά από γεύμα ή άσκηση με υψηλή περιεκτικότητα σε υδατάνθρακες), η οποία προκαλεί ταχεία παρακέντηση του ποδιού και μυϊκή αναρρίχηση* ανεπάρκεια και θανατηφόρες κοιλιακές αρρυθμίες Torsades de Pointes. Εάν υποψιάζεστε μια κρίσιμη κατάσταση έκτακτης ανάγκης για κάλιο, καλέστε τον τοπικό σας αριθμό έκτακτης ανάγκης (911 στις Ηνωμένες Πολιτείες και τον Καναδά, 112 σε όλη την Ευρωπαϊκή Ένωση, 999 στο Ηνωμένο Βασίλειο) μέσω αριθμούς έκτακτης ανάγκης κατάλογο αμέσως και αναθεωρήστε καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση (ΚΑΡΠΑ), τραυματισμός συντριβής και σύνδρομο διαμερίσματος, και οξεία νεφρική βλάβη και ραβδομυόλυση.

Κάντε αυτό τώρα¶

1. Καλέστε αμέσως 911 / 112 / 999: Καλέστε αμέσως ιατρικές υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης εάν ένα άτομο με νεφρική νόσο, σε αιμοκάθαρση ή λήψη αρτηριακής πίεσης / διουρητικά χάπια εμφανίσει ξαφνική αδυναμία στα πόδια, ανικανότητα να σηκωθεί από την καρέκλα ή το κρεβάτι, μούδιασμα ή μυρμήγκιασμα γύρω από το στόμα ή τα άκρα, ταχυπαλμία ή ταχυπαλμία, ταχυπαλμία ή ταχυπαλμία, ταχυπαλμία, ταχυπαλμία.
2. ΣΤΑΜΑΤΗΣΤΕ αμέσως όλες τις πηγές καλίου και τα φάρμακα που κατακρατούν κάλιο: Εάν υπάρχει υποψία υπερκαλιαιμίας (υψηλού καλίου), σταματήστε αμέσως όλα τα συνταγογραφούμενα συμπληρώματα καλίου (K-Dur, Klor-Con, Slow-K), **S,Salt υποκατάστατα (Χωρίς άλατα) /"χαμηλά Υποκατάστατο άλατος Morton, LoSalt, το οποίο είναι κατασκευασμένο από καθαρό χλωριούχο κάλιο), ΜΣΑΦ (ιβουπροφαίνη, ναπροξένη), αναστολείς ΜΕΑ / ARBs (λισινοπρίλη, λοσαρτάνη), καλιοσυντηρητικά διουρητικά (, πλερενιονεαμική, τρινερονεάμη), και πλερενολόνη τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη (Bactrim / Septra).
3. ΚΡΙΣΙΜΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΟΚΑΛΗΜΙΑ: Μην δίνετε ποτέ ζαχαρούχα ροφήματα, χυμούς φρούτων ή σνακ με υψηλή περιεκτικότητα σε υδατάνθρακες: Εάν ένα άτομο εμφανίζει ξαφνική συμμετρική αδυναμία στα πόδια και τα χέρια (υποκαλιαιμική παράλυση), **ΜΗΝ του δίνετε γλυκιά σόδα, ζαχαρούχο ποτό, ζαχαρούχο ποτό, σπορ χυμό πορτοκαλιού με υψηλή περιεκτικότητα σε σούπα. Η ζάχαρη πυροδοτεί ένα άμεσο κύμα ενδογενούς ινσουλίνης από το πάγκρεας, το οποίο διώχνει το υπόλοιπο κάλιο από την κυκλοφορία του αίματος στα κύτταρα και μπορεί αμέσως να παραλύσει τους αναπνευστικούς μύες τους ή να προκαλέσει θανατηφόρο κοιλιακή μαρμαρυγή.
4. Κρατήστε το άτομο ξαπλωμένο και ακίνητο και ελέγξτε την αναπνοή του: Οποιοσδήποτε σωματικός αγώνας απελευθερώνει αδρεναλίνη ή επιδεινώνει την καρδιακή ευερεθιστότητα. Κρατήστε το άτομο να αναπαύεται ήσυχα ανάσκελα (ή να στηρίζεται στις 45 μοίρες εάν ένας ασθενής που υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση έχει υγρό στους πνεύμονές του). Παρακολουθήστε προσεκτικά το στήθος που ανεβαίνει: τόσο η σοβαρή υποκαλιαιμία όσο και η σοβαρή υπερκαλιαιμία μπορεί να παραλύσουν το διάφραγμα.
5. Ενημερώστε τους παραϊατρούς εάν ο ασθενής έχει συρίγγιο ή μόσχευμα αρτηριοφλεβικής (AV) αιμοκάθαρσης: Εάν ο ασθενής βρίσκεται σε αιμοκάθαρση συντήρησης, ενημερώστε αμέσως τους παραϊατρούς σε ποιο χέρι έχει το AV συρίγγιο ή μόσχευμα, ώστε να μην τοποθετηθούν περιχειρίδες αρτηριακής πίεσης ή περιφερειακές βελόνες IV στο συρίγγιο και ζητήστε μεταφορά με 1 cal 2, σε νοσοκομείο και 24/7 επείγουσα αιμοκάθαρση**.
6. Να είστε έτοιμοι να ξεκινήσετε άμεση ΚΑΡΠΑ εάν ο ασθενής χάσει τις αισθήσεις του: Η υπερκαλιαιμική καρδιακή ανακοπή μπορεί να χτυπήσει απότομα καθώς το ΗΚΓ διευρύνεται σε ημιτονοειδές κύμα. Εάν το άτομο δεν ανταποκρίνεται και σταματήσει να αναπνέει κανονικά, ξεκινήστε άμεσες θωρακικές συμπιέσεις με 100 έως 120 ανά λεπτό και συνδέστε έναν Αυτόματο Εξωτερικό Απινιδωτή (AED).

Δέντρο απόφασης: Επείγουσα διαλογή κρίσιμης υπερκαλιαιμίας έναντι υποκαλιαιμίας¶

flowchart TD
    Start["Υποψία κρίσιμης ανάγκης για κάλιο (Αύξουσα χαλαρή αδυναμία, αίσθημα παλμών, βραδυκαρδία ή κίνδυνος αιμοκάθαρσης/φαρμάκου)"] --> CallEMS["Καλέστε το 911 / 112 / 999 αμέσως. Λάβετε ΗΚΓ STAT 12 απαγωγών & αέριο αίματος σημείου φροντίδας (K+)"]

    CallEMS --> SplitDir{"Ελέγξτε την κατεύθυνση ΗΚΓ 12 απαγωγών και καλίου ορού (K+)."}

    SplitDir -->|HYPERKALEMIA: Serum K+ > 5.5 to 6.5+ mEq/L OR Peaked T Waves / Flattened P / Widened QRS / Sine Wave| HyperPath["ΒΗΜΑ 1 (Δευτερόλεπτα - Σταθεροποίηση της μεμβράνης της καρδιάς, ΔΕΝ μειώνει το K+):\nΧορηγήστε IV ασβέστιο αμέσως (10 mL 10% χλωριούχο ασβέστιο Ή 30 mL 10% γλυκονικό ασβέστιο για 2-5 λεπτά. Επαναλάβετε εάν το QRS παραμείνει ευρύ)"]

    HyperPath --> HyperShift["ΒΗΜΑ 2 (15-30 λεπτά - Μετατόπιση K+ σε κελιά):\n1. IV Regular Insulin (10 μονάδες) + IV δεξτρόζη (25-50 g D50W/D10W; Παρακολούθηση γλυκόζης για 4-6 ώρες)\n2. Υψηλής δόσης νεφελοποιημένη αλβουτερόλη / σαλβουταμόλη (10 έως 20 mg = 4x-8x δόση άσθματος)\n3. IV διττανθρακικό νάτριο (εάν υπάρχει μεταβολική οξέωση)"]

    HyperShift --> HyperRemove["STEP 3 (Remove K+ From Body):\n1. Loop Diuretic (IV Furosemide) + Isotonic Crystalloids if Kidneys Functional\n2. Oral/GI Potassium Binders (Sodium Zirconium Cyclosilicate [Lokelma] or Patiromer; Avoid Sorbitol Kayexalate)\n3. EMERGENCY HEMODIALYSIS (Gold Standard for Renal Failure, Refractory K+ > 6.5 mEq/L, or Crush/Tumor Lysis)"]

    SplitDir -->|HYPOKALEMIA: Serum K+ < 2.5 to 3.0 mEq/L OR Flattened T Waves, Prominent U Waves, Prolonged QU/QT, Ascending Paralysis| HypoRules["ΚΡΙΣΙΜΟΙ ΚΑΝΟΝΕΣ ΥΠΟΚΑΛΑΙΜΙΑΣ:\n1. ΠΟΤΕ μην εγχύετε K+ σε δεξτρόζη (το D5W ενεργοποιεί την ινσουλίνη και επιδεινώνει την υποκαλιαιμία)\n2. ΠΑΝΤΑ ελέγχετε και συμπληρώνετε IV θειικό μαγνήσιο (2 g IV) Πρώτα/Ταυτόχρονα\n3. Διάκριση ολικής εξάντλησης K+ σώματος έναντι περιοδικής παράλυσης (ενδοκυτταρική μετατόπιση)"]

    HypoRules --> HypoReplace["Ελεγχόμενη IV + Αντικατάσταση από του στόματος χλωριούχου καλίου (KCl):\n- Περιφερική IV Μέγ.: 10 mEq/ώρα | Μέγιστη ΜΕΘ Κεντρικής Γραμμής: 20-40 mEq/ώρα σε Συνεχές ΗΚΓ\n- Προσθέστε KCl από το στόμα (20-40 mEq) εάν είστε ξύπνιος. Προσοχή (χαμηλότερη δόση + προπρανολόλη) στη θυρεοτοξική περιοδική παράλυση για την πρόληψη της υπερκαλιαιμίας ανάκαμψης"]

Σύγκριση δίπλα-δίπλα: Σοβαρή υπερκαλιαιμία έναντι σοβαρής υποκαλιαιμίας¶

Επειδή το **** επικίνδυνα υψηλό κάλιο και το επικίνδυνα χαμηλό κάλιο μπορεί να προκαλέσουν ανιούσα χαλαρή μυϊκή παράλυση (συχνά συγχέεται με το σύνδρομο Guillain-Barre ή τη συμπίεση του νωτιαίου μυελού) και απειλητικές για τη ζωή καρδιακές αρρυθμίες, ένα άμεσο 12-lead (12-lead) και EC-Elecro point Τα αέρια αίματος καλίου είναι υποχρεωτικά:

Μέρος 1: Σοβαρή υπερκαλιαιμία: Αιτίες, εξέλιξη ΗΚΓ και το πακέτο διάσωσης C-BIG-K-Drop¶

1. Γιατί συμβαίνει υπερκαλιαιμία: Αποτυχημένη νεφρική απέκκριση έναντι μαζικής κυτταρικής απελευθέρωσης¶

1. Μειωμένη νεφρική απέκκριση καλίου (χρόνια νεφρική νόσος, οξεία νεφρική βλάβη και η τριάδα συνταγογραφούμενων φαρμάκων):
2. Οι υγιείς νεφροί εκκρίνουν το 90 τοις εκατό του ημερήσιου διατροφικού καλίου στον περιφερικό νεφρώνα υπό τον έλεγχο της αλδοστερόνης.
3. Σε ασθενείς με Χρόνια Νεφρική Νόσο (Στάδια 4 έως 5 ΧΝΝ), Νεφρική Νόσο Τελικού Σταδίου (ESRD) σε αιμοκάθαρση (ειδικά μετά από ένα διάστημα 3 ημερών το Σαββατοκύριακο μεταξύ Παρασκευής και Δευτέρας ή μετά από κατανάλωση τροφών με υψηλή περιεκτικότητα σε κάλιο, όπως μπανάνες, φρούτα, φρούτα, αβοκάντο, αβοκάντο νερό ή υποκατάστατα αλατιού) ή Οξεία νεφρική βλάβη (ΑΚΙ), το κάλιο συσσωρεύεται γρήγορα.
4. Οι θανατηφόρες αλληλεπιδράσεις συνταγογραφούμενων φαρμάκων: Ακόμη και σε ασθενείς με μόνο ήπια νεφρική δυσλειτουργία, ο συνδυασμός ενός ΑΜΕΑ (lisinopril, ramipril) ή ARB (losartan, valsartan) με έναν ανταγωνιστή αλδοστερόνης (spironolactone, eplerenone) και στη συνέχεια συνταγογράφηση του κοινού αντιβιοτικού του ουροποιητικού Τριμεθοπρίμη-Σουλφαμεθοξαζόλη (Bactrim / Septra) (η τριμεθοπρίμη αποκλείει τα επιθηλιακά κανάλια νατρίου [ENaC] στο νεφρό πανομοιότυπα με την αμιλορίδη) ή ένα ΜΣΑΦ (ibuprofen, naproxen) προκαλεί κεραυνοβόλο, απειλητική για τη ζωή υπερκαλιαιμία εντός 3 έως 5 ημερών.
5. Μαζική μετατόπιση του διακυτταρικού καλίου (σύνδρομο συντριβής, ραβδομυόλυση, εγκαύματα και οξέωση):
6. Επειδή ο σκελετικός μυς περιέχει 140 mEq καλίου ανά λίτρο ενδοκυττάριου νερού, οποιαδήποτε κατάσταση που προκαλεί ρήξη των μυϊκών κυττάρων ή των ερυθρών αιμοσφαιρίων απορρίπτει τεράστιες ποσότητες καλίου απευθείας στην κυκλοφορία του αίματος:
   • Σύνδρομο σύνθλιψης και σύνδρομο διαμερίσματος: Όταν μια βαριά δοκός, όχημα ή καταρρέουσα δομή σηκώνεται από τα πόδια ενός παγιδευμένου θύματος (απελευθέρωση επαναιμάτωσης), η μυοσφαιρίνη, το γαλακτικό οξύ και ένα θανατηφόρο κύμα καλίου πλημμυρίζουν την καρδιά μέσα σε λίγα λεπτά ("χαμογελώντας θάνατος").
   • Σοβαρή ραβδομυόλυση, σύνδρομο λύσης όγκου και μαζική αιμόλυση.
   • Ηλεκτροχολίνη σε έγκαυμα, συντριβή, τραυματισμό νωτιαίου μυελού ή νευρομυϊκούς ασθενείς: Χορήγηση του παραλυτικού φαρμάκου ηλεκτρυλοχολίνη σε έναν ασθενή περισσότερες από 24 έως 48 ώρες μετά από σοβαρό έγκαυμα, τραυματισμό σύνθλιψης, εγκεφαλικό επεισόδιο ή τραυματισμό του νωτιαίου μυελού (ή σε μυϊκή δυστροφία με ανοιχτή γαστρεντερίτιδα του Duchenne) υποδοχείς ακετυλοχολίνης σε ολόκληρους μύες, αυξάνοντας το κάλιο του ορού κατά 3 έως 5+ mEq/L σε 60 δευτερόλεπτα και προκαλώντας άμεση υπερκαλιαιμική καρδιακή ανακοπή.
   • Σοβαρή ανόργανη μεταβολική οξέωση (υπερβολή H+ ιόντα εισέρχονται στα κύτταρα σε αντάλλαγμα K+ που αφήνουν κύτταρα), Υπερδοσολογία β-αναστολέων και Οξεία υπερδοσολογία διγοξίνης.

2. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα τεσσάρων σταδίων (ΗΚΓ) της εξέλιξης σε καρδιακή ανακοπή ημιτονοειδούς¶

Ενώ οι αλλαγές στο ΗΚΓ συσχετίζονται κατά προσέγγιση με τα επίπεδα καλίου στον ορό, ** οι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο μπορεί να έχουν φυσιολογική εμφάνιση ΗΚΓ με κάλιο 7.0 mEq/L και στη συνέχεια ινιδίζουν απότομα, ενώ οι ασθενείς με οξεία ακίδα (τραύμα σύνθλιψης) μπορούν να σταματήσουν στο 6.0 mEq/L**. Παρακολουθήστε αυτά τα τέσσερα κλασικά στάδια ΗΚΓ:

1. Στάδιο 1 (K+ 5.5 to 6.5 mEq/L): Ψηλοί, στενοί, συμμετρικά "κορυφωμένα" κύματα Τ:
2. Το πιο πρώιμο σημάδι υπερκαλιαιμίας: Τα κύματα Τ γίνονται ψηλά, με στενή βάση και απότομα μυτερά ("σαν καμπαναριό εκκλησίας" ή "σκηνή"), ειδικά σε προκάρδιες απαγωγές V2 to V4, συνοδευόμενο από ένα συντομευμένο διάστημα QTc.
3. Στάδιο 2 (K+ 6.5 to 7.5 mEq/L): Κολπική παράλυση (Παράταση PR και απώλεια κυμάτων P):
4. Τα κολπικά μυοκύτταρα είναι πιο ευαίσθητα στην υπερκαλιαιμία από τα κοιλιακά μυοκύτταρα. Το διάστημα PR επιμηκύνεται, το κύμα P ισοπεδώνεται και διευρύνεται και στη συνέχεια τα κύματα P εξαφανίζονται εντελώς ("φλεβομκοιλιακός ρυθμός", όπου ο φλεβοκομβικός κόμβος εξακολουθεί να πυροδοτεί σιωπηλά προς τις κοιλίες χωρίς να παράγει ένα ορατό κύμα P στο ΗΚΓ).
5. Στάδιο 3 (K+ 7.5 to 8.5 mEq/L): Διευρυμένα, περίεργα σύμπλοκα QRS και μπλοκ αγωγιμότητας:
6. Η απενεργοποίηση των κοιλιακών ταχέων καναλιών νατρίου επιβραδύνει την αγωγιμότητα των παλμών από κύτταρο σε κύτταρο. Το σύμπλεγμα QRS διευρύνεται προοδευτικά (> 120 to 200+ ms), μίμηση αποκλεισμού αριστερού ή δεξιού κλαδιού, αποκλεισμού δεσμών ή συνδρόμου Brugada, που συχνά συνοδεύεται από σοβαρή βραδυκαρδία ή υψηλού βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό.
7. Στάδιο 4 (K+ > 8.5 to 9.0+ mEq/L): Το μοτίβο προ-τερματικού "ημιτονοειδούς κύματος":
8. Το διευρυμένο σύμπλεγμα QRS συγχωνεύεται συνεχώς με το ψηλό κύμα Τ, σχηματίζοντας ένα ομαλό, ταλαντευόμενο Ημιτονικό Κύμα στην καρδιακή οθόνη. Μέσα σε δευτερόλεπτα έως λεπτά, ένας ρυθμός ημιτονοειδούς κύματος εκφυλίζεται σε κοιλιακή μαρμαρυγή (VF), χωρίς παλμική ηλεκτρική δραστηριότητα (PEA) ή ασυστολία.

3. Το Πρωτόκολλο Νοσοκομειακής Διάσωσης 3 Βημάτων για Σοβαρή Υπερκαλιαιμία¶

Κάθε φορά που ένας ασθενής έχει υπερκαλιαιμικές αλλαγές στο ΗΚΓ (πέρα από την απομονωμένη ήπια κορύφωση του κύματος Τ) Ή κάλιο ορού >= 6.5 mEq/L, οι ομάδες έκτακτης ανάγκης εκτελούν τρία ταυτόχρονα βήματα:

Βήμα 1: Άμεσα ανταγωνισμός της τοξικότητας της καρδιακής μεμβράνης (ΔΕΝ μειώνει το κάλιο του αίματος)¶

• Ενδοφλέβιο ασβέστιο (Λειτουργεί σε 1 έως 3 λεπτά, διαρκεί 30 έως 60 λεπτά):
• Το ασβέστιο αποκαθιστά άμεσα το ηλεκτρικό χάσμα μεταξύ του δυναμικού της μεμβράνης ηρεμίας και του δυναμικού κατωφλίου (V_t), στένωση ενός διευρυμένου συμπλέγματος QRS και διάσωση μιας καρδιάς ημιτονοειδούς κύματος μέσα σε 60 έως 180 δευτερόλεπτα, παρόλο που το κάλιο του ορού δεν έχει αλλάξει καθόλου ακόμη.
• 10% γλυκονικό ασβέστιο (ασφαλές για περιφερειακές ενδοφλέβιες γραμμές): Χορηγήστε 30 mL (3 γραμμάρια = 3 φιαλίδια των 10 mL) 10% γλυκονικό ασβέστιο IV σε διάστημα 2 έως 5 λεπτών (προηγούμενες οδηγίες χρησιμοποιήθηκαν 10 mL, και 0 mL μπορεί να δοθεί πρώτα από 0 mL* αλλά μπορεί να δοθεί **10 έως*2 περιέχει μόνο γλυκονικό ασβέστιο 4.65 mEq του στοιχειακού ασβεστίου σε σύγκριση με 13.6 mEq σε 10 mL χλωριούχου ασβεστίου, χορηγούνται επαναλήψεις 10 έως 30 mL κάθε 5 λεπτά εάν η υπερκαλιαιμική διεύρυνση του QRS επιμένει στην οθόνη).
• 10% Χλωριούχο Ασβέστιο (Προτιμάται σε καρδιακή ανακοπή ή μέσω κεντρικής φλεβικής γραμμής): Χορηγήστε 10 mL (1 γραμμάριο) 10% χλωριούχου ασβεστίου IV push σε 2 έως 5 λεπτά (περιέχει τρεις φορές το στοιχειακό ασβέστιο γλυκονικού).
• Εξαίρεση διγοξίνης: Εάν η υπερκαλιαιμία προκαλείται από οξεία τοξικότητα διγοξίνης/καρδιακής γλυκοσίδης, σταματήστε το ασβέστιο ρουτίνας IV και χορηγήστε το Digoxin Immune Fab (DigiFab) αμέσως μαζί με ινσουλίνη/δεξτρόζη.

Βήμα 2: Μετατόπιση του καλίου από την κυκλοφορία του αίματος στα κύτταρα (Λειτουργεί σε 15 έως 30 λεπτά, διαρκεί 2 έως 6 ώρες)¶

Επειδή το ασβέστιο IV εξαφανίζεται σε 30 έως 60 λεπτά, πρέπει να διώξετε αμέσως το εξωκυτταρικό κάλιο πίσω στα κύτταρα των σκελετικών μυών διεγείροντας το Na+/K+-ATPase αντλία: 1. Ενδοφλέβια κανονική ινσουλίνη + δεξτρόζη (χαμηλώνει τον ορό K+ από 0.6 to 1.2 mEq/L εντός 15 έως 30 λεπτών): - Χορηγήστε 10 μονάδες κανονικής ανθρώπινης ινσουλίνης IV push (ή 5 μονάδες σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια / ESRD για μείωση του κινδύνου όψιμης υπογλυκαιμίας), πριν ή συνοδεύονται από 25 γραμμάρια έως 50 γραμμάρια ενδοφλέβιας δεξτρόζης (50 to 100 mL of D50W, ή 250 to 500 mL of D10W εγχύεται για 30 έως 60 λεπτά), εκτός εάν η αρχική γλυκόζη αίματος είναι ήδη > 250 mg/dL (13.9 mmol/L). - Υποχρεωτική επιτήρηση γλυκόζης 4 έως 6 ωρών: Επειδή οι κατεστραμμένοι νεφροί καθαρίζουν την ινσουλίνη πολύ αργά, η καθυστερημένη σοβαρή υπογλυκαιμία εμφανίζεται συχνά 2 έως 5 ώρες μετά την ώθηση ινσουλίνης. Ελέγξτε τη γλυκόζη αίματος με το δάχτυλο ** κάθε 30 έως 60 λεπτά για 6 ώρες**. 2. Νεφελοποιημένος βήτα-2 αγωνιστής υψηλής δόσης (αλβουτερόλη / σαλβουταμόλη) (χαμηλώνει τον ορό K+ από ένα πρόσθετο 0.5 to 1.0 mEq/L): - Χορηγήστε 10 mg έως 20 mg νεφελοποιημένης αλβουτερόλης (σαλβουταμόλη) συνεχώς για 10 έως 15 λεπτά. - Κρίσιμη σημείωση δοσολογίας: Αυτή είναι 4 έως 8 φορές υψηλότερη από ένα τυπικό 2.5 mg θεραπεία με νεφελοποιητή άσθματος. Επειδή έως και 20% έως 40% των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση δεν ανταποκρίνονται μόνο στην αλβουτερόλη, μην χρησιμοποιείτε ποτέ την αλβουτερόλη ως μεμονωμένο παράγοντα χωρίς ενδοφλέβια ινσουλίνη. 3. Ενδοφλέβια διττανθρακικό νάτριο (για ταυτόχρονη μεταβολική οξέωση ή καρδιακή ανακοπή): - Χορηγήστε 50 έως 150 mEq διττανθρακικού νατρίου (κατά προτίμηση ως ισοτονική έγχυση 150 mEq in 1 L of D5W ή 1.26% / 1.4% Sodium Bicarbonate σε οξινικούς ασθενείς με μειωμένο όγκο, ή 1 to 2 ampules [50 to 100 mL] of 8.4% NaHCO3 σε σοβαρή οξέωση / διευρυμένο QRS / καρδιακή ανακοπή).

Βήμα 3: Απομακρύνετε μόνιμα το κάλιο από το σώμα¶

Η μετατόπιση του καλίου στα κύτταρα εξαγοράζει μόνο λίγες ώρες. η περίσσεια καλίου πρέπει να αποβάλλεται από το σώμα μέσω των νεφρών, γαστρεντερικού σωλήνα ή αιμοκάθαρσης: 1. Νεφρική απέκκριση ("Kaluresis" σε ασθενείς που εξακολουθούν να κάνουν ούρα): - Εάν ο ασθενής δεν ανουρικός στην αιμοκάθαρση, εγχύστε ισότονα κρυσταλλοειδή (0.9% Normal Saline ή Lactated Ringer's / Isotonic Bicarbonate) για αποκατάσταση της νεφρικής αιμάτωσης μαζί με Ενδοφλέβια Διουρητικά Βρόχου (Furosemide 40 to 80 mg IV ή Bumetanide 1 to 2 mg IV) για την αποβολή του καλίου από τα ούρα. 2. Σύγχρονα στοματικά / γαστρεντερικά συνδετικά καλίου: - Κυκλοπυριτικό νάτριο Ζιρκόνιο (SZC / Lokelma, 10 g orally): Παγιδεύει επιλεκτικά ιόντα καλίου στον γαστρεντερικό σωλήνα σε αντάλλαγμα για νάτριο και υδρογόνο. αρχίζει να μειώνει το κάλιο του ορού εντός 1 έως 2 ωρών. - Patiromer (Veltassa): Συνδετικό πολυμερούς ασβεστίου-σορβιτέξ (πιο αργή έναρξη, 4 to 7 hours). - Αποφύγετε το πολυστυρολοσουλφονικό νάτριο (Kayexalate) με σορβιτόλη: Το παραδοσιακό Kayexalate έχει πολύ αργή, απρόβλεπτη έναρξη και φέρει προειδοποίηση FDA για θανατηφόρα νέκρωση του παχέος εντέρου και διάτρηση του εντέρου (ειδικά μετεγχειρητικά ή με δυσκοιλιότητα). 3. Επείγουσα διαλείπουσα αιμοκάθαρση (το οριστικό πρότυπο χρυσού): - Μια απλή συνεδρία Διακοπτόμενης Αιμοκάθαρσης 3 έως 4 ωρών αφαιρεί 50 έως 120+ mEq καλίου απευθείας από το σώμα, ρίχνοντας το κάλιο του ορού κατά 1.0 to 1.5 mEq/L την πρώτη ώρα μόνος. Η αιμοκάθαρση είναι υποχρεωτική για κάθε ασθενή με ανουρική/ολιγουρική νεφρική ανεπάρκεια, χαμένη αιμοκάθαρση, επίμονη K+ > 6.5 mEq/L παρά την ιατρική θεραπεία ή συνεχιζόμενη μαζική κυτταρική διάσπαση (σύνδρομο συντριβής, ραβδομυόλυση ή λύση όγκου).

Μέρος 2: Σοβαρή υποκαλιαιμία: Ανιούσα παράλυση, περιοδική παράλυση και κανόνες αντικατάστασης¶

1. Πόσο σοβαρή υποκαλιαιμία (Serum K+ < 2.5 mEq/L) Προκαλεί παράλυση και καρδιακή ανακοπή¶

Όταν το κάλιο του εξωκυττάριου ορού πέσει κάτω από 2,5 mEq/L: - Μπλοκ υπερπόλωσης σκελετικών μυών: Το δυναμικό ηρεμίας της μεμβράνης των σκελετικών μυϊκών ινών πέφτει από -90 mV κάτω σε -100 to -110 mV (υπερπόλωση) και μετά παραδόξως εκπολώνεται σε αδρανοποιημένη κατάσταση, προκαλώντας βαθιά συμμετρική μυϊκή αδυναμία που ξεκινά από τα εγγύτερα κάτω άκρα (μηροί και ισχία), ανεβαίνει στον κορμό, χέρια και λαιμό, και τελικά οι μυϊκοί μύες και ο μεσοφρακτικός παράλυση* μειώνοντας τους εξωφθάλμιους μύες και την αίσθηση. - Υποκαλιαιμική Ραβδομυόλυση: Η απελευθέρωση καλίου από τις εργαζόμενες μυϊκές ίνες φυσιολογικά διαστέλλει τα τοπικά μυϊκά αρτηρίδια κατά τη διάρκεια της άσκησης. Όταν το κάλιο του ορού είναι < 2.0 to 2.5 mEq/L, η ροή αίματος των μυών αποτυγχάνει κατά τη διάρκεια της άσκησης, προκαλώντας ισχαιμική μυϊκή νέκρωση (ραβδομυόλυση). - Καθυστέρηση καρδιακής επαναπόλωσης και Torsades de Pointes: Στα κοιλιακά μυοκύτταρα, η υποκαλιαιμία αναστέλλει τα κανάλια καλίου που διορθώνουν προς τα έξω (I_Kr και I_K1), παρατείνοντας σοβαρά την επαναπόλωση Φάσης 3, δημιουργώντας εξέχοντα κύματα U, παρατείνοντας το διάστημα QU και πυροδοτώντας πρώιμες μετα-αποπόλωση που εκφυλίζονται σε πολυμορφική κοιλιακή ταχυκαρδία (Torsades de Pointes) και κοιλιακή μαρμαρυγή.

2. Πραγματική εξάντληση καλίου έναντι υποκαλιαιμικής / θυρεοτοξικής περιοδικής παράλυσης (ενδοκυτταρική μετατόπιση)¶

Οι γιατροί επειγόντων περιστατικών πρέπει αμέσως να διακρίνουν δύο εντελώς διαφορετικές αιτίες υποκαλιαιμικής παράλυσης, επειδή η υπερβολική θεραπεία της δεύτερης προκαλεί θανατηφόρα υπερκαλιαιμία ανάκαμψης:

3. Οι Τέσσερις Χρυσοί Κανόνες της Νοσοκομειακής Αντικατάστασης Καλίου¶

Περιφερειακοί αριθμοί έκτακτης ανάγκης και πρωτόκολλα πρακτορείων¶

Συχνές ερωτήσεις¶

Γιατί τα «υποκατάστατα αλατιού» του μπακάλικου (όπως το NoSalt, το Nu-Salt ή το Morton Salt Substitute) είναι επικίνδυνα για άτομα με νεφρική νόσο ή που λαμβάνουν χάπια για την αρτηριακή πίεση;¶

Για να κάνουν ένα προϊόν να έχει αλμυρή γεύση χωρίς τη χρήση χλωριούχου νατρίου, οι κατασκευαστές χρησιμοποιούν σχεδόν 100 τοις εκατό καθαρό χλωριούχο κάλιο (KCl). Ένα μόνο κουταλάκι του γλυκού υποκατάστατου άλατος καλίου περιέχει έως και 2.500 έως 2.800 mg (65 έως 70 mEq) καθαρού καλίου, που είναι περισσότερο από το κάλιο σε έξι μεγάλες μπανάνες. Ενώ τα υγιή νεφρά μπορούν να φιλτράρουν αυτό το επιπλέον κάλιο, οποιοσδήποτε με χρόνια νεφρική νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια ή οποιοσδήποτε παίρνει αναστολείς ΜΕΑ (όπως λισινοπρίλη), ARB (όπως η λοσαρτάνη) ή η σπιρονολακτόνη δεν μπορεί να καθαρίσει γρήγορα το κάλιο, προκαλώντας αύξηση του καλίου στο αίμα σε επίπεδα καρδιακής ανακοπής μέσα σε λίγες ώρες.

Πώς το ενδοφλέβιο ασβέστιο σώζει τη ζωή κάποιου κατά τη διάρκεια μιας έκτακτης ανάγκης με υψηλή περιεκτικότητα σε κάλιο (υπερκαλιαιμία), εάν δεν μειώνει πραγματικά το κάλιο του αίματός του;¶

Το υψηλό κάλιο στο αίμα σκοτώνει αποπόλωση του ηλεκτρικού φορτίου ηρεμίας των καρδιακών μυϊκών κυττάρων, το οποίο κλειδώνει τα κανάλια νατρίου τους κλειστά, έτσι το ηλεκτρικό σήμα της καρδιάς διευρύνεται σε «ημιτονοειδές κύμα» και σταματά να χτυπά. Η ενδοφλέβια ένεση ασβεστίου (χλωριούχο ασβέστιο ή γλυκονικό ασβέστιο) δεν αλλάζει καθόλου την ποσότητα του καλίου στο αίμα. Αντίθετα, το ασβέστιο αυξάνει αμέσως το δυναμικό ηλεκτρικού ορίου του καρδιακού κυττάρου, αποκαθιστώντας το κανονικό κενό τάσης που απαιτείται για να πυροδοτήσουν κανονικά τα καρδιακά κύτταρα μέσα σε 1 έως 3 λεπτά. Αυτό δίνει στους γιατρούς μια ασπίδα ηλεκτρικής προστασίας διάρκειας 30 έως 60 λεπτών, ενώ η ινσουλίνη, η αλβουτερόλη και η αιμοκάθαρση αφαιρούν στην πραγματικότητα το κάλιο από την κυκλοφορία του αίματος.

Γιατί ένα νεαρό υγιές άτομο ξύπνησε εντελώς παράλυτο από τον λαιμό και κάτω το πρωί αφού έφαγε ένα μεγάλο δείπνο με ζυμαρικά ή πίτσα;¶

Αυτή η κλασική παρουσίαση ονομάζεται Υποκαλιαιμική Περιοδική Παράλυση (ή Θυρεοτοξική Περιοδική Παράλυση όταν πυροδοτείται από υπερδραστήριο θυρεοειδή αδένα, η οποία είναι ιδιαίτερα συχνή σε νεαρούς ενήλικες άνδρες). Η κατανάλωση ενός τεράστιου γεύματος πλούσιου σε υδατάνθρακες προκαλεί μια τεράστια απελευθέρωση ινσουλίνης από το πάγκρεας για την επεξεργασία της ζάχαρης. Σε άτομα με μετάλλαξη γενετικού διαύλου ιόντων ή αδιάγνωστο υπερθυρεοειδισμό, αυτή η αύξηση της ινσουλίνης προκαλεί υπερβολικές αντλίες νατρίου-καλίου στους σκελετικούς μύες, ενώ ελαττωματικά κανάλια εμποδίζουν το κάλιο να φύγει από τα κύτταρα, απομακρύνοντας σχεδόν όλο το κάλιο από την κυκλοφορία του αίματος (`K+ < 2.0 mEq/L`) και αφήνοντας τα πόδια και τα χέρια προσωρινά παράλυτα μέχρι να αποκατασταθεί προσεκτικά το κάλιο και να χορηγηθεί θεραπεία θυρεοειδούς/βήτα-αναστολέα.

Γιατί οι νοσοκόμες έκτακτης ανάγκης δεν πρέπει ΠΟΤΕ να αναμιγνύουν το ενδοφλέβιο κάλιο σε ζαχαρόνερο (D5W δεξτρόζη) σάκος IV κατά τη θεραπεία επικίνδυνα χαμηλού καλίου;¶

Όταν ένας ασθενής έχει ήδη πολύ χαμηλό κάλιο στο αίμα (`< 2.5 mEq/L`) με μυϊκή παράλυση ή καρδιακές αρρυθμίες, η έγχυση μιας ενδοφλέβιας τσάντας που περιέχει δεξτρόζη (ζάχαρη) διεγείρει το πάγκρεας τους να απελευθερώσει ένα κύμα ενδογενούς ινσουλίνης. Επειδή η ινσουλίνη διώχνει το κάλιο από την κυκλοφορία του αίματος στα κύτταρα, η παροχή καλίου μέσα σε μια σακούλα ζάχαρης-νερού προκαλεί στην πραγματικότητα το επίπεδο καλίου στο αίμα του ασθενούς να πέσει ακόμη χαμηλότερα στην αρχή, κάτι που μπορεί να παραλύσει ξαφνικά τους αναπνευστικούς μύες ή να προκαλέσει θανατηφόρο κοιλιακή μαρμαρυγή Torsades de Pointes. Η ενδοφλέβια χορήγηση καλίου για σοβαρή υποκαλιαιμία πρέπει πάντα να αναμιγνύεται με φυσιολογικό ορό χωρίς ζάχαρη.

Γιατί το χαμηλό κάλιο (υποκαλιαιμία) αποτυγχάνει να βελτιωθεί έως ότου ο γιατρός δώσει επίσης ενδοφλέβια μαγνήσιο;¶

Μέσα στα άπω σωληνάρια του νεφρού, τα ενδοκυτταρικά ιόντα μαγνησίου λειτουργούν σαν βύσμα μέσα σε μικροσκοπικά κανάλια καλίου (που ονομάζονται κανάλια ROMK) για να σταματήσουν τη διαρροή πολύ καλίου στα ούρα. Όταν ένας ασθενής έχει τόσο χαμηλό μαγνήσιο όσο και χαμηλό κάλιο, κάτι που συμβαίνει πολύ συχνά από διουρητικά, διάρροια ή έμετο, αυτά τα κανάλια των νεφρών παραμένουν ορθάνοιχτα. Ανεξάρτητα από το πόσο κάλιο εγχέει το νοσοκομείο στις φλέβες του ασθενούς, χύνεται κατευθείαν στα ούρα μέχρι να χορηγηθεί ενδοφλέβια θειικό μαγνήσιο για να σφραγίσει τη διαρροή και να ενεργοποιήσει τις κυτταρικές αντλίες νατρίου-καλίου.

Σχετικοί οδηγοί¶

• Τοξικότητα διγοξίνης, δηλητηρίαση από αλεπούδες και διαλογή υπερκαλιαιμίας
• Πρώτες βοήθειες για τραυματισμό και σύνδρομο διαμερίσματος
• Οξεία νεφρική βλάβη, ραβδομυόλυση και σκούρα ούρα
• Τοξίκωση από νερό, υπονατριαιμία που σχετίζεται με την άσκηση και οίδημα του εγκεφάλου
• Οδηγός Καρδιοπνευμονικής Αναζωογόνησης (ΚΑΡΠΑ) και AED

Πηγές και επίσημες οδηγίες¶

• American Heart Association (AHA): Οδηγίες για Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση και Επείγουσα Καρδιαγγειακή Φροντίδα: Μέρος 10: Ειδικές Περιστάσεις Αναζωογόνησης (Απειλητικές για τη ζωή Υπερκαλιαιμία και Υποκαλιαιμία).
• Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης (ERC): Οδηγίες για την Αναζωογόνηση: Καρδιακή Ανακοπή σε Ειδικές Περιστάσεις: Ανωμαλίες ηλεκτρολυτών (διαταραχές καλίου).
• UK Kidney Association (UKKA) & Resuscitation Council UK: Οδηγίες κλινικής πρακτικής: Θεραπεία οξείας υπερκαλιαιμίας σε ενήλικες στο νοσοκομείο και στην Κοινότητα (Ενημέρωση 2020/2023).
• Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO): Controversies Conference on Potassium Management in Acute and Chronic Kidney Disease.
• ANZCOR (Επιτροπή Αναζωογόνησης Αυστραλίας και Νέας Ζηλανδίας): Κατευθυντήρια γραμμή 11.5: Φάρμακα και διαχείριση ηλεκτρολυτών στην προηγμένη υποστήριξη ζωής ενηλίκων.

Αυτός ο οδηγός είναι για ενημερωτικούς σκοπούς και δεν αντικαθιστά την επαγγελματική ιατρική αξιολόγηση ή την επείγουσα νοσοκομειακή εντατική φροντίδα. Επειδή κρίσιμες καταστάσεις έκτακτης ανάγκης για κάλιο μπορεί να προκαλέσουν ξαφνική καρδιακή ανακοπή ή παράλυση των αναπνευστικών μυών χωρίς προειδοποίηση, συνιστούμε ανεπιφύλακτα να παρακολουθήσετε ένα πιστοποιημένο μάθημα πρώτων βοηθειών και CPR μέσω της Διεθνούς Ομοσπονδίας Ερυθρού Σταυρού και Ερυθράς Ημισελήνου (IFRC), του εθνικού σας Ερυθρού Σταυρού, του St John Ambulance ή ενός πιστοποιημένου τοπικού παρόχου.