Σύνδρομο Stevens-Johnson (SJS), Τοξική Επιδερμική Νεκρόλυση (TEN) και Σοβαρά Φαρμακευτικά Εξανθήματα¶

Ένα επώδυνο κόκκινο ή μοβ εξάνθημα που συνοδεύεται από πυρετό, φουσκάλες στο στόμα ή τα χείλη, κόκκινα μάτια ή δέρμα που ξεφλουδίζει όταν τρίβεται είναι μια απειλητική για τη ζωή επείγουσα ιατρική κατάσταση γνωστή ως Σοβαρή Δερματική Ανεπιθύμητη Αντίδραση (SCAR). Σε αντίθεση με ένα κοινό εξάνθημα με φαγούρα με αντιβιοτικά, το Σύνδρομο Stevens-Johnson (SJS) και Τοξική επιδερμική νεκρόλυση (TEN) προκαλούν τα ανοσοκύτταρα Τ του ίδιου του σώματος να εκτελούν μαζικό κυτταρικό θάνατο σε όλη την επιδερμίδα και τους βλεννογόνους, αφαιρώντας το δέρμα από το εσωτερικό του εγκαύματος από το δεύτερο βαθμό. Μια στενά σχετιζόμενη καθυστερημένη έκτακτη ανάγκη, Φαρμακευτική αντίδραση με ηωσινοφιλία και συστηματικά συμπτώματα (DRESS), προκαλεί οίδημα προσώπου, εκτεταμένο εξάνθημα, υψηλό πυρετό και κεραυνοβόλο φλεγμονή του ήπατος, των νεφρών ή της καρδιάς 2 έως 8 εβδομάδες μετά την έναρξη ενός νέου φαρμάκου. Εάν εσείς ή κάποιος κοντά σας εμφανίσει επώδυνο εξάνθημα με πληγές στο στόμα, ερυθρότητα των ματιών, φουσκάλες ή υψηλό πυρετό μετά τη λήψη ενός φαρμάκου, καλέστε αμέσως τον αριθμό έκτακτης ανάγκης της περιοχής σας μέσω αριθμούς έκτακτης ανάγκης. Ελέγξτε τη σχετική επείγουσα περίθαλψη στο σοβαρά εγκαύματα και χημική έξαψη, αλλεργικές αντιδράσεις και αναφυλαξία, και σηψαιμία και σηπτικό σοκ.

Κάντε αυτό τώρα¶

1. ΣΤΑΜΑΤΗΣΤΕ αμέσως τη λήψη του ύποπτου φαρμάκου. Μην πάρετε άλλο ένα μόνο χάπι, κάψουλα ή δόση οποιουδήποτε αντιβιοτικού, αντισπασμωδικού φαρμάκου, φαρμάκου ουρικής αρθρίτιδας ή αναλγητικού που ξεκίνησε πρόσφατα (συμπεριλαμβανομένης της ιβουπροφαίνης ή της ναπροξένης που χορηγείται χωρίς ιατρική συνταγή, τα οποία θα μπορούσαν να αποτελέσουν το έναυσμα ή να επιδεινώσουν τη νεφρική βλάβη). Η διακοπή του ένοχου φαρμάκου εντός των πρώτων 24 ωρών από την έναρξη της φουσκάλας μειώνει τον κίνδυνο θανάτου κατά περισσότερο από 30 τοις εκατό.
2. Καλέστε τον αριθμό έκτακτης ανάγκης της περιοχής σας ή μεταβείτε αμέσως στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών ενός μεγάλου νοσοκομείου (911 στις Ηνωμένες Πολιτείες και τον Καναδά, 112 σε όλη την Ευρωπαϊκή Ένωση, 999 στο Ηνωμένο Βασίλειο) εάν ένα εξάνθημα συνοδεύεται από οποιοδήποτε από αυτά τα Six SCAR Red Flags:
3. Πονώδες ή καυστικό δέρμα (το δέρμα πονάει όταν το αγγίζετε ή το τρίβετε από ρούχα, και όχι απλώς φαγούρα).
4. Εμπλοκή του βλεννογόνου σε δύο ή περισσότερες θέσεις: χείλη με κρούστα, αιμορραγία. επώδυνες φουσκάλες μέσα στο στόμα ή στο λαιμό. μάτια κόκκινα, χοντροκομμένα, κολλώδη ή φωτοευαίσθητα. ή επώδυνες πληγές κατά την ούρηση.
5. Σκουρόχρωμες μωβ ή σκούρες κόκκινες επίπεδες κηλίδες στόχου που δεν ασπρίζουν (ασπρίζουν) όταν πιέζονται.
6. Φουσκάλες (φυσαλίδες) ή δέρμα που ξεφλουδίζει που γλιστράει σαν υγρό λεπτό χαρτί όταν τρίβεται απαλά (θετικό σημάδι Nikolsky).
7. Υψηλός πυρετός πάνω από 38,5 βαθμούς Κελσίου (101,3 βαθμοί Φαρενάιτ) ή σωματικοί πόνοι που μοιάζουν με γρίπη που προηγούνται ή συνοδεύουν το εξάνθημα.
8. Οίδημα του προσώπου (ιδιαίτερα γύρω από τα μάτια και τα μάγουλα) και ευαίσθητοι διογκωμένοι λεμφαδένες στο λαιμό, τις μασχάλες ή τη βουβωνική χώρα.
9. Συλλέξτε κάθε φάρμακο που λήφθηκε τις τελευταίες 8 εβδομάδες (συμπεριλαμβανομένων χαπιών χωρίς ιατρική συνταγή, συμπληρωμάτων βοτάνων και ολοκληρωμένων μαθημάτων αντιβιοτικών) και σημειώστε την ακριβή ημερομηνία έναρξης του καθενός. Επειδή το SJS/TEN ξεκινά συνήθως 4 έως 28 ημέρες μετά την έναρξη ενός φαρμάκου και το DRESS ξεκινά 2 έως 8 εβδομάδες φέρνει τον πιο γρήγορο χρόνο μετά την έναρξη του φαρμάκου. προσδιορίστε τη σκανδάλη.
10. Προστατεύστε το δέρμα που έχει ξεφλουδίσει ή με φουσκάλες όπως ένα σοβαρό ανοιχτό έγκαυμα και μην σκάσετε ποτέ φουσκάλες ή εφαρμόστε κολλητική ταινία. Τυλίξτε χαλαρά, καθαρά, αποστειρωμένα επίδεσμα ή ένα καθαρό στεγνό βαμβακερό φύλλο χαλαρά γύρω από τον ασθενή. Δώστε οδηγίες στους παραϊατρούς και τις νοσοκόμες ΠΟΤΕ να μην εφαρμόζουν αυτοκόλλητα ΗΚΓ, κολλητική ταινία IV ή σφιχτές μανσέτες για την αρτηριακή πίεση πάνω από το προσβεβλημένο δέρμα, καθώς η αποκόλληση ενός αυτοκόλλητου θα σκίσει ολόκληρη την επιδερμίδα με αυτό.
11. ** Λιπάνετε αμέσως τα κόκκινα ή χοντροκομμένα μάτια με στείρο φυσιολογικό ορό χωρίς συντηρητικά ή τεχνητά δάκρυα χωρίς συντηρητικά, εάν υπάρχουν. 24 έως 48 ώρες χωρίς επείγουσα οφθαλμολογική εξέταση.
12. **Διατηρήστε το δωμάτιο και το ασθενοφόρο ζεστό (28 έως 32 βαθμοί Κελσίου ή 82 έως 90 βαθμούς Φαρενάιτ).

Δέντρο απόφασης: Επείγουσα διαλογή σοβαρών φαρμακευτικών εξανθημάτων (SJS, TEN, DRESS και AGEP)¶

flowchart TD
    Start["Νέο εξάνθημα μετά την έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής (1 ημέρα έως 8 εβδομάδες πριν)"] --> PainMucosalCheck{"Ελέγξτε τις άμεσες κόκκινες σημαίες: Είναι το δέρμα ΕΠΩΔΥΝΟ/Κάψιμο, σκοτεινό μωβ, φουσκάλες, ξεφλούδισμα, Ή πονάνε/καύσουν τα χείλη, το στόμα, τα μάτια ή τα γεννητικά όργανα;"}

    PainMucosalCheck -->|"ΝΑΙ: Πληγές βλεννογόνου, φουσκάλες, σκοτεινοί στόχοι ή απολέπιση δέρματος (Nikolsky +)"| SJSTENPath["ΥΠΟΠΤΟ SJS / ΔΕΚΑ ΦΑΣΜΑ: 1. ΣΤΑΜΑΤΗΣΤΕ αμέσως το ένοχο φάρμακο. 2. Καλέστε το 911 / 112 / 999 για Μεταφορά Τμήματος Επειγόντων Περιστατικών & Κέντρου Εγκαυμάτων στη ΜΕΘ. 3. ΜΗΔΕΝ κολλητική ταινία στο δέρμα. ζεστό δωμάτιο στους 30 C (86 F). 4. Επείγουσα συμβουλή οφθαλμολογίας εντός 24 ωρών."]

    PainMucosalCheck -->|"ΟΧΙ φλύκταινες ή βλεννογόνος εκκένωση"| FacialOrganCheck{"Ελέγξτε Συστημικά / ΦΟΡΕΜΑ Κόκκινες σημαίες: Οίδημα προσώπου, υψηλός πυρετός (>38,5 C / 101,3 F), διογκωμένοι λεμφαδένες, σκούρα ούρα, ίκτερος ή έναρξη 2 έως 8 εβδομάδες μετά το φάρμακο;"}

    FacialOrganCheck -->|"ΝΑΙ: Οίδημα προσώπου + Πυρετός + Λεμφαδένες (2 έως 8 εβδομάδες με φάρμακο)"| DRESSPath["ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΥΠΟΠΤΟΥ ΦΟΡΕΜΑΤΟΣ (DIHS): 1. ΣΤΑΜΑΤΗΣΤΕ αμέσως το ένοχο φάρμακο. 2. Πηγαίνετε στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών για Stat CBC με διαφορικά (ηωσινόφιλα / άτυπα λεμφοκύτταρα), ηπατικά ένζυμα (AST/ALT), κρεατινίνη και τροπονίνη. 3. Απαιτεί υψηλές δόσεις συστηματικών κορτικοστεροειδών."]

    FacialOrganCheck -->|"ΟΧΙ πρήξιμο προσώπου ή σημάδια οργάνων"| PustuleCheck{"Υπάρχουν εκατοντάδες μικροσκοπικές μη-θυλακιώδεις αποστειρωμένες λευκές φλύκταινες στο κόκκινο δέρμα που εμφανίζονται μέσα σε 24 έως 72 ώρες από τη λήψη αντιβιοτικού;"}

    PustuleCheck -->|"ΝΑΙ: φλύκταινες + πυρετός (<3 ημέρες μετά το φάρμακο)"| AGEPPath["ΥΠΟΠΤΩΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΓΕΝΙΚΕΥΜΕΝΗΣ ΕΞΑΝΘΕΜΑΤΩΔΗΣ ΦΥΚΤΩΔΗΣ (AGEP): 1. Σταματήστε το ένοχο αντιβιοτικό/διλτιαζέμη/υδροξυχλωροκίνη. 2. Επείγουσα αξιολόγηση του Τμήματος Επειγόντων Περιστατικών για τον αποκλεισμό της φλυκταινώδους σήψης και τον έλεγχο ασβεστίου/ουδετερόφιλων."]

    PustuleCheck -->|"ΟΧΙ: Κνησμώδη ροζ λεύκανση μόνο κηλιδοβλατιδώδες κηλίδες, φυσιολογικά ζωτικά στοιχεία, μηδενικές πληγές στο στόμα/μάτι, μηδενικός πόνος στο δέρμα"| SimpleExanthem["ΥΠΟΠΤΩΣΗ ΜΗ ΕΠΙΠΛΟΚΟΥ ΝΟΣΗΜΑΤΟΜΟΡΦΗΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΕΚΡΗΞΗ: 1. Επικοινωνήστε με τον συνταγογραφούντα γιατρό σήμερα πριν από την επόμενη δόση. 2. Παρακολουθήστε προσεκτικά κάθε 4 ώρες: εάν εμφανιστεί πυρετός, δερματικός πόνος, πρήξιμο στο πρόσωπο ή ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ πληγή στο στόμα/μάτι, πηγαίνετε αμέσως στο ER."]

Παθοφυσιολογία: Πώς τα Τ-κύτταρα απογυμνώνουν την επιδερμίδα σε SJS/TEN έναντι προσβολής οργάνων στο DRESS¶

Ο ανοσοποιητικός μηχανισμός των SJS και TEN (κυτταροτοξική απόπτωση τύπου IVc)¶

Το σύνδρομο Stevens-Johnson (SJS) και η Τοξική Επιδερμική Νεκρόλυση (TEN) δεν είναι δύο ξεχωριστές ασθένειες. είναι στάδια σοβαρότητας κατά μήκος ενός ενιαίου, συνεχούς φάσματος ασθένειας που ορίζεται από το ποσοστό Συνολικής Επιφάνειας Σώματος (TBSA) όπου η επιδερμίδα έχει αποκολληθεί ή είναι αποσπώμενη: - Σύνδρομο Stevens-Johnson (SJS): Επιδερμική αποκόλληση που περιλαμβάνει λιγότερο από το 10 τοις εκατό της συνολικής επιφάνειας του σώματος (\(<10\%\text{ TBSA}\)). Το ποσοστό θνησιμότητας είναι περίπου 5 έως 10 τοις εκατό. - Επικάλυψη SJS / TEN: Επιδερμική αποκόλληση που περιλαμβάνει 10 έως 30 τοις εκατό της συνολικής επιφάνειας του σώματος (\(10\%\text{ έως }30\%\text{ TBSA}\)). Το ποσοστό θνησιμότητας είναι περίπου 20 έως 25 τοις εκατό. - Τοξική επιδερμική νεκρόλυση (TEN, που ονομάζεται επίσης σύνδρομο Lyell): Επιδερμική αποκόλληση που περιλαμβάνει περισσότερο από το 30 τοις εκατό της συνολικής επιφάνειας του σώματος (\(>30\%\text{ TBSA}\)). Το ποσοστό θνησιμότητας φτάνει το 30 έως 50 τοις εκατό.

Στο SJS/TEN, ένα φάρμακο μικρού μορίου ή ο αντιδραστικός μεταβολίτης του αλληλεπιδρά απευθείας με ένα ειδικό Ανθρώπινο Λευκοκυτταρικό Αντιγόνο (HLA) πρωτεΐνη κατηγορίας Ι στην επιφάνεια των κερατινοκυττάρων (κύτταρα δέρματος και βλεννογόνου) και υποδοχέων Τ-κυττάρων. Μόλις συμβεί η κλωνική επέκταση των ειδικών για το φάρμακο CD8+ κυτταροτοξικών Τ-λεμφοκυττάρων και Κυττάρων Φυσικού Φονέα (NK) (η οποία διαρκεί 4 έως 28 ημέρες κατά την πρώτη έκθεση), αυτά τα φονικά ανοσοκύτταρα διεισδύουν στη βασική στιβάδα της επιδερμίδας και απελευθερώνουν τρία θανατηφόρα μοριακά όπλα: 1. Γρανουλυσίνη (η κυρίαρχη πρωτεΐνη δήμιος που βρίσκεται σε τεράστιες συγκεντρώσεις μέσα στο υγρό κυψελών SJS/TEN). 2. Περφορίνη και Granzyme B (που ανοίγουν τρύπες στις μεμβράνες των κερατινοκυττάρων και ενεργοποιούν τα ενδοκυτταρικά ένζυμα κασπάσης). 3. Το Fas Ligand (FasL / CD95L) που δεσμεύει τους υποδοχείς θανάτου στα κερατινοκύτταρα.

Μέσα σε λίγες ώρες, εκατομμύρια επιδερμικά κερατινοκύτταρα υφίστανται συγχρονισμένη απόπτωση (προγραμματισμένος κυτταρικός θάνατος) και νεκρόπτωση. Επειδή ολόκληρο το βασικό στρώμα της επιδερμίδας πεθαίνει ταυτόχρονα, το ανώτερο στρώμα του δέρματος (η επιδερμίδα) αποσπάται εντελώς από το υποκείμενο χόριο στη δερμοεπιδερμική ένωση. Ο ορός διαρρέει σε αυτόν τον νεκρό χώρο για να σχηματίσει χαλαρές φουσκάλες και η παραμικρή πλευρική δύναμη διάτμησης προκαλεί την ολίσθηση ολόκληρων φύλλων νεκρωτικής επιδερμίδας, αφήνοντας το ακατέργαστο, κλαίον, αιμορραγικό χόριο εκτεθειμένο στον αέρα.

Γιατί το SJS/TEN καταστρέφει τα μάτια, τους αεραγωγούς, τον γαστρεντερικό σωλήνα και τα γεννητικά όργανα¶

Επειδή οι γραμμές του στρωματοποιημένου πλακώδους επιθηλίου όχι μόνο στο εξωτερικό δέρμα αλλά και στις υγρές επιφάνειες του βλεννογόνου του σώματος, τα κυτταροτοξικά CD8+ Τ-κύτταρα επιτίθενται στους εσωτερικούς και εξωτερικούς βλεννογόνους ταυτόχρονα σε πάνω από το 90 τοις εκατό των ασθενών με SJS/TEN: - Οφθαλμικός βλεννογόνος (80 τοις εκατό των ασθενών): Η εξάλειψη του επιθηλίου του επιπεφυκότα και του κερατοειδούς καταστρέφει τα κύπελλα και τα βλαστοκύτταρα του άκρου. Οι μεμβράνες ινώδους κολλούν την ακατέργαστη εσωτερική επιφάνεια του βλεφάρου απευθείας στον ακατέργαστο βολβό του ματιού (symblepharon), στρέφουν τις βλεφαρίδες προς τα μέσα για να χαράξουν τον κερατοειδή (τριχίαση) και εξαφανίζουν τους δακρυϊκούς πόρους, προκαλώντας ισόβια τύφλωση του κερατοειδούς εάν δεν αντιμετωπιστεί εντός των πρώτων 24 έως 48 ωρών. - Στόμα, φάρυγγα και οισοφάγο βλεννογόνος (90+ τοις εκατό): Αιμορραγικές, παχιές μαύρες κρούστες καλύπτουν τα χείλη (** περίγραμμα βερμίλιον**), ενώ επώδυνες διαβρώσεις μέσα στο στόμα, τη γλώσσα και τον οισοφάγο καθιστούν αδύνατη την κατάποση νερού. - Τραχειοβρογχικό Δέντρο (Αναπνευστική Οδός, 25 τοις εκατό): Η απολέπιση της βρογχικής επένδυσης προκαλεί βήχα, δύσπνοια, χύτευση νεκρού βρογχικού ιστού και οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια που απαιτεί μηχανικό αερισμό. - **Ουρογεννητικός σωλήνας (60 έως 70 τοις εκατό): ** Οι επώδυνες διαβρώσεις της ουρήθρας, της βαλάνου του πέους, του αιδοίου και του κόλπου προκαλούν οξεία κατακράτηση ούρων και μόνιμες στενώσεις της ουρήθρας ή του κόλπου (συμφύσεις) εάν δεν λιπαίνονται και διαχωρίζονται καθημερινά.

Ο ανοσοποιητικός μηχανισμός του συνδρόμου DRESS (ηωσινοφιλική πολυοργανική υπερευαισθησία τύπου IVb)¶

Στην Φαρμακευτική Αντίδραση με Ηωσινοφιλία και Συστημικά Συμπτώματα (DRESS), που ονομάζεται επίσης Σύνδρομο Επαγόμενης από Φάρμακα Υπερευαισθησίας (DIHS), η καθυστερημένη αντίδραση των Τ-κυττάρων χρειάζεται περισσότερο χρόνο για να αναπτυχθεί (2 έως 8 εβδομάδες μετά την έναρξη του φαρμάκου) και ενεργοποιεί Th2 βοηθητική απελευθέρωση σε μαζική ποσότητα Τ-κυττάρων (IL-5)**. - Η IL-5 πυροδοτεί μια έκρηξη ηωσινοφίλων στο μυελό των οστών και στην κυκλοφορία του αίματος, συνοδευόμενη από επανενεργοποίηση λανθάνοντων ανθρώπινων ερπητοϊών, συγκεκριμένα Human Herpesvirus-6 (HHV-6), HHV-7, Epstein-Barr Virus (EBV) και Cytomegalovirus (CMV). - Αντί να αφαιρέσουν την επιδερμίδα σε φύλλα, αυτά τα ενεργοποιημένα ηωσινόφιλα και Τ-κύτταρα διεισδύουν στα εσωτερικά όργανα: - Το ήπαρ (επηρεάζεται στο 70 έως 80 τοις εκατό των περιπτώσεων DRESS): Προκαλώντας οξεία κυτταρολυτική ή χολοστατική ηπατίτιδα που μπορεί να εξελιχθεί σε κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια που απαιτεί επείγουσα μεταμόσχευση ήπατος. - Οι νεφροί (επηρεάζονται σε ποσοστό 15 έως τοις εκατό): Προκαλώντας οξεία διάμεση νεφρίτιδα και νεφρική ανεπάρκε. - Οι πνεύμονες (επηρεάζονται σε ποσοστό 15%):** Προκαλώντας οξα ηωσινοφιλική πνευμονίτιδα. - The Heart (πιο επικίνδυνος σιωπηλός δολοφόνος στο DRESS): Προκαλώντας οξεία ηωσινοφιλική ή γιγαντοκυτταρική νεκρωτική μυοκαρδίτιδα, η οποία μπορεί να προκαλέσει ξαφνικές θανατηφόρες αρρυθμίες ή καρδιογενές σοκ εβδομάδες μετά την έναρξη του εξανθήματος.

Κύρια κλινική σύγκριση των 4 σοβαρών φαρμακευτικών αντιδράσεων έναντι του καλοήθους φαρμακευτικού εξανθήματος¶

Φάρμακα υψηλού κινδύνου και φαρμακογονιδιωματικός έλεγχος HLA¶

Πάνω από το 80 τοις εκατό των περιπτώσεων SJS/TEN και DRESS προκαλούνται από μια μικρή ομάδα αναγνωρίσιμων φαρμάκων υψηλού κινδύνου. Κάθε φορά που αξιολογείτε έναν ασθενή με επώδυνο εξάνθημα ή πυρετό + εξάνθημα, ελέγξτε αμέσως για αυτές τις συγκεκριμένες κατηγορίες φαρμάκων:

1. Αρωματικά αντισπασμωδικά (φάρμακα κατά των επιληπτικών κρίσεων και σταθεροποιητών της διάθεσης)¶

• Λαμοτριγίνη (Lamictal): Μία από τις πιο κοινές αιτίες SJS/TEN σε νεαρούς ενήλικες και ψυχιατρικούς/επιληψικούς ασθενείς παγκοσμίως. Ο κίνδυνος SJS/TEN με λαμοτριγίνη αυξάνεται δραματικά εάν:
• Η δόση έναρξης κλιμακώνεται πολύ γρήγορα (υπερβαίνοντας το αυστηρό αργό πρόγραμμα τιτλοδότησης ανά δύο εβδομάδες).
• Η λαμοτριγίνη συνδυάζεται με βαλπροϊκό οξύ / divalproex (Depakote), το οποίο αναστέλλει τη γλυκουρονιδίωση και διπλασιάζει τον χρόνο ημιζωής της λαμοτριγίνης στο αίμα.
• Ένας ασθενής σταματά τη λαμοτριγίνη για περισσότερες από 5 ημέρες και στη συνέχεια ξεκινά ξανά με την προηγούμενη πλήρη δόση συντήρησης αντί να τιτλοδοτήσει εκ νέου από την αρχή.
• Καρβαμαζεπίνη (Tegretol) και Oxcarbazepine (Trileptal): Ισχυρά συνδεδεμένη με το SJS/TEN σε ασθενείς που φέρουν το αλληλόμορφο HLA-B*15:02 (κοινό σε πληθυσμούς Χαν Κινέζων, Ταϊλανδών, Φιλιππινέζων, Μαλαισιανών, Βιετναμέζων και Νοτίου Ασίας) και συνδέεται με ασθενείς που φέρουν ασθενείς με SJS/ESSTEN HLA-A*31:01 αλληλόμορφο (βρίσκεται σε ευρωπαϊκό, ιαπωνικό και παγκόσμιο πληθυσμό).
• Φαινυτοΐνη (Dilantin), Φωσφαινυτοΐνη και Φαινοβαρβιτάλη: Αρωματικά αντισπασμωδικά υψηλού κινδύνου που μοιράζονται διασταυρούμενη αντιδραστικότητα με την καρβαμαζεπίνη. *(Κλινικός κανόνας: Εάν ένας ασθενής αναπτύξει SJS/TEN ή DRESS από καρβαμαζεπίνη, φαινυτοΐνη ή φαινοβαρβιτάλη, πρέπει να αποφεύγει όλα τα αρωματικά αντισπασμωδικά επειδή η διασταυρούμενη αντιδραστικότητα υπερβαίνει το 40 έως 60 τοις εκατό· αντ' αυτού χρησιμοποιούνται μη αρωματικές εναλλακτικές λύσεις όπως η λεβετιρακετάμη ή ο βαλπροουρολόγος).

2. Φάρμακο για την ουρική αρθρίτιδα: Αλλοπουρινόλη¶

• Αλλοπουρινόλη (Zyloprim): Η #1 μοναδική αιτία SJS/TEN και DRESS σε ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας παγκοσμίως και σε όλη την Ευρώπη και την Ασία.
• Συνδέεται έντονα με το αλληλόμορφο HLA-B*58:01 (ιδιαίτερα διαδεδομένο στους πληθυσμούς των Χαν Κινέζων, Κορεατικών, Ταϊλανδών και Αφροαμερικανών) και επιδεινώνεται από την υποκείμενη χρόνια νεφρική νόσο, η οποία προκαλεί συσσώρευση του ενεργού μεταβολίτη της αλλοπουρινόλης, οξυπουρινόλης.

3. Σουλφοναμιδικά Αντιβιοτικά και Αντι-Μολυσματικά¶

• Σουλφαμεθοξαζόλη-Τριμεθοπρίμη (TMP-SMX / Bactrim / Septra): Η #1 αντιβιοτική ενεργοποίηση του SJS/TEN παγκοσμίως.
• Σουλφασαλαζίνη (χρησιμοποιείται για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα και την ελκώδη κολίτιδα) και Dapsone (η οποία προκαλεί μια κλασική παραλλαγή DRESS που ονομάζεται Σύνδρομο Υπερευαισθησίας Dapsone, που σχετίζεται με HLA-B*13:01). (Σημείωση: Τα μη αρυλαμινικά σουλφοναμίδια όπως η φουροσεμίδη ή τα θειαζιδικά διουρητικά σπάνια αντιδρούν διασταυρούμενα για να προκαλέσουν SJS/TEN).
• Nevirapine (αντιρετροϊκό φάρμακο), Abacavir (προκαλεί σοβαρό σύνδρομο υπερευαισθησίας που αποτρέπεται με υποχρεωτικό γενετικό έλεγχο HLA-B*57:01 πριν από τη συνταγή), Βανκομυκίνη (κύριος παράγοντας για το σύνδρομο DRESS** και LinearMclarinosis) του DRESS σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες που έλαβαν θεραπεία για ακμή).

4. ΜΣΑΦ Οξικάμης και Μολυσματικοί Ενεργοποιητές Μη Φαρμακευτικών (Mycoplasma)¶

• Τα ΜΣΑΦ οξικάμης (πιροξικάμη, μελοξικάμη, τενοξικάμη) ενέχουν τον υψηλότερο κίνδυνο SJS/TEN μεταξύ των παυσίπονων. Σημαντική παγίδα αιτιότητας (Συγχυτική κατά ένδειξη): Επειδή το SJS/TEN ξεκινά πάντα με ένα πρόδρομο πυρετού, πονόλαιμου και τσιμπήματος στα μάτια 1 έως 3 ημερών που μοιάζει με ιό, πριν εκραγεί το εξάνθημα, πολλοί ασθενείς λαμβάνουν χωρίς συνταγή **ιβουπροφαίνη ή ακεταμινοφαίνη (πυρετούλη ή ακεταμινοφαίνη) χωρίς συνταγή. Όταν οι φουσκάλες αναδύονται 24 ώρες αργότερα, η ιβουπροφαίνη ή η ακεταμινοφαίνη που λήφθηκε χθες συχνά κατηγορείται λανθασμένα όταν ο πραγματικός ένοχος ήταν η λαμοτριγίνη, η αλλοπουρινόλη ή το αντιβιοτικό σουλφα που ξεκίνησε 18 ημέρες νωρίτερα.
• Mycoplasma pneumoniae και ο ιός του απλού έρπητα (HSV): Ειδικά σε παιδιά και εφήβους, η άτυπη πνευμονία από το Mycoplasma pneumoniae μπορεί να προκαλέσει σοβαρή εξάλειψη του βλεννογόνου του στόματος, του οφθαλμού και των γεννητικών οργάνων με αραιές δερματικές βλάβες και βλεννογονίτιδα (Μ) [MIRM]) ή κλασικό Πολύμορφο Μείζον Ερύθημα.

Φυσική εξέταση: Πώς να ξεχωρίσετε το SJS/TEN από το πολύμορφο ερύθημα και το σταφυλοκοκκικό ζεματισμένο δέρμα¶

1. Κλασικές βλάβες στόχου με 3 δακτυλίους έναντι άτυπων σκοτεινών στόχων 2 δακτυλίων¶

Σε καλοήθη Πολύμορφο Ερύθημα (ΕΜ Ελάσσον/Μείζον) (συνήθως προκαλείται από επιχείλιο έρπη / ιό του απλού έρπητα παρά από φάρμακο), οι βλάβες είναι ανυψωμένες, ψηλαφητές, στρογγυλές 3-ζωνικές βλάβες στόχου "bullseye" (ένας σκούρος κεντρικός φλοιός, ένας ανοιχτόχρωμος ροζ οίδημα, ένας λαμπερός ερυθρός δακτύλιος) τα χέρια, παλάμες, πήχεις και πόδια (ακρυλική κατανομή).

Στο Σύνδρομο Stevens-Johnson και TEN, οι βλάβες είναι επίπεδες (ωχρά κηλίδα), ακανόνιστες, κακώς καθορισμένοι "άτυποι στόχοι" με μόνο 2 ζώνες: ένα σκούρο μωβ, σκούρο γκρι ή νεκρωτικό κέντρο με φουσκάλες που περιβάλλεται από ένα κόκκινο περίγραμμα της ωχράς κηλίδας. Ξεκινούν από το πρόσωπο, το λαιμό, το στήθος και τον κεντρικό κορμό, αισθάνονται έντονα οδυνηρά στο άγγιγμα και γρήγορα συγχωνεύονται σε γιγάντια φύλλα σκοτεινής μωβ επιδερμίδας.

2. Ασφαλής δοκιμή του σήματος Nikolsky και του σήματος Asboe-Hansen¶

• Άμεσο σημάδι Nikolsky: Όταν ένας κλινικός ιατρός εφαρμόζει ήπια πλευρική (πλάγια) ολισθαίνουσα πίεση με έναν αντίχειρα με γάντι στο ερυθηματώδες δέρμα δίπλα σε μια φουσκάλα, το ανώτερο στρώμα της επιδερμίδας ζαρώνει και κόβεται ακριβώς από το υποκείμενο χόριο σαν υγρό λεπτό χαρτί.
• Σήμα Asboe-Hansen (Έμμεσο Σήμα Nikolsky / Bulla-Spread): Πιέζοντας απαλά κάθετα την κορυφή μιας άθικτης κυψέλης αναγκάζει το υγρό στο εσωτερικό να διατμηθεί πλευρικά, επεκτείνοντας την περίμετρο της κυψέλης προς τα έξω στο γειτονικό δέρμα, επειδή τα γύρω επιδερμικά προσαρτήματα είναι ήδη νεκρά.
• (Κανόνας πρώτων βοηθειών: Μόλις παρατηρήσετε αυθόρμητο ξεφλούδισμα ή μια θετική περιοχή, σταμάτα να τρίβεις το δέρμα, καθώς οι περιττές δοκιμές απομακρύνουν την προστατευτική επιδερμίδα).

3. Διαφοροποίηση SJS/TEN από το σταφυλοκοκκικό σύνδρομο ζεματισμένου δέρματος (SSSS) σε παιδιά¶

Σε βρέφη και μικρά παιδιά που παρουσιάζουν πυρετό, διάχυτη ερυθρότητα του δέρματος και ξεφλούδισμα των φύλλων του δέρματος με θετικό πρόσημο Nikolsky, οι γιατροί πρέπει να διακρίνουν το SJS/TEN από το Σύνδρομο Σταφυλοκοκκικού Εγκεραμένου Δέρματος (SSSS) (που προκαλείται από τις απολεπιστικές τοξίνες Α και Β από Σταφυλόκοκκος aureus): - Ο κανόνας του βλεννογόνου: Στο Σύνδρομο Σταφυλοκοκκικού Εγκεραμένου Δέρματος (SSSS), η τοξίνη διασπά την επιφανειακή δεσμογλεΐνη-1 ψηλά στην κοκκώδη στιβάδα του δέρματος, η οποία δεν υπάρχει στον βλεννογόνο. Επομένως, το εσωτερικό του στόματος, των ματιών και του βλεννογόνου των γεννητικών οργάνων είναι 100 τοις εκατό SPARED στο SSSS (αν και εμφανίζεται κρούστα του περιστοματικού δέρματος). Στο SJS/TEN, η διάσπαση εμφανίζεται βαθιά στο βασικό στρώμα, προκαλώντας σοβαρές αιμορραγικές φουσκάλες μέσα στο στόμα, τα μάτια και τα γεννητικά όργανα.

Προγνωστική μοριοδότηση στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών: Η Κλίμακα SCORTEN¶

Κατά την άφιξη στο νοσοκομείο (Ημέρα 1) και ξανά την Ημέρα 3, οι γιατροί εγκαυμάτων και εντατικής θεραπείας υπολογίζουν το SCORTEN (Βαθμολογία Τοξικής Επιδερμικής Νεκρόλυσης) για να προβλέψουν τη θνησιμότητα και να καθοδηγήσουν την άμεση Μεταφορά σε Εξειδικευμένο Κέντρο Εγκαυμάτων ΜΕΘ. Ένας βαθμός εκχωρείται για κάθε έναν από τους 7 ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου:

SCORTEN Ερμηνεία Θνησιμότητας & Εντολή Διαλογής: - 0 έως 1 μονάδες: περίπου 3,2 τοις εκατό προβλεπόταν θνησιμότητα. - 2 βαθμοί: περίπου 12,1 τοις εκατό προβλεπόμενη θνησιμότητα (Επιβάλλεται η μεταφορά σε μονάδα εγκαυμάτων / ΜΕΘ για οποιαδήποτε βαθμολογία \(\ge 2\) ή οποιαδήποτε αποκόλληση \(\ge 10\%\text{ TBSA}\)). - 3 βαθμοί: περίπου το 35,3 τοις εκατό προέβλεψε θνησιμότητα. - 4 βαθμοί: περίπου το 58,3 τοις εκατό προέβλεψε θνησιμότητα. - \(\ge 5\) πόντοι: \(> 90\text{ përqind}\) προβλεπόμενη θνησιμότητα.

Πρωτόκολλα διαχείρισης επειγόντων περιστατικών του Νοσοκομείου και του Κέντρου Εγκαυμάτων¶

1. Αναζωογόνηση υγρού (Τροποποιημένος τύπος εγκαύματος, ΟΧΙ φόρμουλα πλήρους Parkland)¶

Μια κρίσιμη φυσιολογική διαφορά διαχωρίζει το SJS/TEN από ένα θερμικό έγκαυμα τρίτου βαθμού: επειδή το SJS/TEN καταστρέφει μόνο τη λεπτή επιδερμίδα χωρίς να πήζει τα βαθιά δερματικά τριχοειδή αγγεία, το βαθύ οίδημα τρίτης απόστασης είναι χαμηλότερο από ό,τι σε ένα έγκαυμα φλόγας και η υπερβολική ανάνηψη με την πλήρη θερμική φόρμουλα Parkland (mTLk\SAg/text $4) πνευμονικό οίδημα. - Κατευθυντήριες οδηγίες για το BAD και το Κέντρο Εγκαυμάτων του Ηνωμένου Βασιλείου: Χορηγήστε θερμαινόμενο ενδοφλέβιο ισοτονικό κρυσταλλοειδές (Lactated Ringer's ή Plasmalyte) χρησιμοποιώντας μια χαμηλότερη **Τροποποιημένη Φόρμουλα Αναζωογόνησης SJS/TEN \(2\text{ mL/kg/\%TBSA}\) από τις πρώτες έως 4 ώρες αυστηρά αποκολλημένο δέρμα παραγωγή ούρων από 0,5 \(\text{ έως }1,0\text{ mL/kg/ώρα}\).

2. Φροντίδα τραυμάτων: Βιολογικοί επίδεσμοι έναντι συντηρητικής διαχείρισης κατά της διάτμησης¶

• Αφήστε την αποκολλημένη επιδερμίδα In Situ ως βιολογικό επίδεσμο: Σε αντίθεση με τα θερμικά εγκαύματα όπου ο απανθρακωμένος εσχάρας αποκόπτεται χειρουργικά, στο SJS/TEN η αποκολλημένη οροφή μιας κυψέλης είναι στείρα ανθρώπινη επιδερμίδα. Σύμφωνα με τις συντηρητικές οδηγίες British Association of Dermatologists (BAD), οι άθικτες φουσκάλες μπορούν να αναρροφηθούν στείρα στη βάση τους, ενώ αφήνουν την επιδερμική οροφή επίπεδη πάνω από το χόριο για να λειτουργήσει ως φυσική βιολογική ασπίδα που μειώνει τον πόνο, αποτρέπει την απώλεια υγρών και προωθεί την επανεπιθηλιοποίηση.
• Εφαρμόστε γενναιόδωρη 50:50 λευκή αλοιφή μαλακής παραφίνης/υγρής παραφίνης σε όλο το ακατέργαστο δέρμα και τα χείλη κάθε 2 έως 4 ώρες, καλυμμένα με επιδέσμους από πλέγμα σιλικόνης που δεν προσκολλώνται (όπως το Mepitel) ή νανοκρυσταλλικούς επιδέσμους εμποτισμένους με ασήμι (Acticoat) που δεν αφήνουν καθημερινή αλλαγή στο ρούχο για μέρες.
• Μηδενικά προφυλακτικά συστηματικά αντιβιοτικά: Μην χορηγείτε ποτέ τακτικά προφυλακτικά ενδοφλέβια αντιβιοτικά σε SJS/TEN. Τα αντιβιοτικά μπορούν να προκαλέσουν μια δεύτερη φαρμακευτική αντίδραση και να επιλέξουν την πολυανθεκτική σήψη Pseudomonas ή Staphylococcus aureus (** η σήψη είναι η #1 αιτία θανάτου στα TEN**). Καθαρίστε τις δερματικές βλάβες κάθε 48 ώρες και ξεκινήστε στοχευμένα αντιβιοτικά IV μόνο με σημεία κλινικής λοίμωξης (απότομη πτώση της θερμοκρασίας του σώματος, αύξηση της CRP/προκαλσιτονίνης ή θετικές καλλιέργειες αίματος).

3. Το 24ωρο οφθαλμολογικό παράθυρο για την πρόληψη της μόνιμης τύφλωσης¶

Κάθε ασθενής SJS/TEN πρέπει να εξετάζεται δίπλα στο κρεβάτι από οφθαλμίατρο εντός 24 ωρών από την εισαγωγή: - Ενσταλάξτε λιπαντική αλοιφή χωρίς συντηρητικά και τοπικές σταγόνες κορτικοστεροειδούς χωρίς συντηρητικά κάθε 1 έως 2 ώρες για να καταστείλετε την καταστροφή των Τ-κυττάρων του επιπεφυκότα. - Πραγματοποιήστε καθημερινή ήπια άρδευση με αλατούχο διάλυμα και λύση με γυάλινη ράβδο (ή καλύτερα, πρώιμη τοποθέτηση κρυοσυντηρημένης μεταμόσχευσης αμνιακής μεμβράνης [AMT] / δακτυλίου Prokera εντός των πρώτων 72 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων). Κλινικές δοκιμές δείχνουν ότι η εφαρμογή αμνιακής μεμβράνης κατά μήκος της οφθαλμικής επιφάνειας και των εσωτερικών βλεφάρων κατά τη διάρκεια της οξείας φάσης αποτρέπει τη δημιουργία ουλών του symblepharon και διατηρεί την όραση 20/20.

4. Συστημική Ανοσοτροποποίηση σε SJS/TEN εναντίον DRESS¶

• Στο SJS/TEN: Ενώ η υψηλής δόσης Ενδοφλέβια Ανοσοσφαιρίνη (IVIG) από μόνη της έχει δείξει περιορισμένο όφελος επιβίωσης στις σύγχρονες μετα-αναλύσεις, τα εξειδικευμένα κέντρα χρησιμοποιούν πρώιμη σύντομη πορεία Κυκλοσπορίνη (\(3\text{ έως }5\text{ mg/kg/ημέρα}\)) (η οποία απελευθερώνεται απευθείας σε κύτταρο ή αναστολείς TNF-alpha (Etanercept \(50\text{ mg}\) υποδόρια ένεση), οι οποίοι τυχαιοποιημένες δοκιμές δείχνουν ότι επιταχύνουν την επούλωση του δέρματος και μειώνουν τη θνησιμότητα όταν χορηγούνται εντός ημερών από την έναρξη της φουσκάλας.
• Στο σύνδρομο DRESS: Σε αντίθεση με το SJS/TEN, τα συστηματικά κορτικοστεροειδή είναι το υποχρεωτικό χρυσό πρότυπο για το σύνδρομο DRESS (\(1\text{ έως }2\text{ mg/kg/ημέρα}\) από του στόματος πρεδνιζόνη ή IV μεθυλπρεδνιζολόνη). Κρίσιμος κανόνας DRESS: Τα στεροειδή στο DRESS πρέπει να μειώνονται εξαιρετικά αργά για 8 έως 12+ εβδομάδες. Η διακοπή των στεροειδών μετά από μια τυπική έκρηξη 5 ημερών ή 10 ημερών προκαλεί μια εκρηκτική, συχνά θανατηφόρα αναπήδηση της ηπατίτιδας, της μυοκαρδίτιδας ή της ιικής επανενεργοποίησης CMV/HHV-6.

Περιφερειακοί αριθμοί έκτακτης ανάγκης και πρωτόκολλα πρακτορείων¶

• Ηνωμένες Πολιτείες και Καναδάς: Καλέστε 911. Σύμφωνα με τα κριτήρια παραπομπής American Burn Association (ABA), οι ασθενείς με SJS/TEN που περιλαμβάνει \(>10\%\text{ TBSA}\) ή σημαντική απολέπιση του βλεννογόνου/αεραγωγού πληρούν τα υποχρεωτικά κριτήρια για άμεση μεταφορά σε ABA-Verified Regional Burn Center. Αναφέρετε σοβαρές φαρμακευτικές αντιδράσεις στο Πρόγραμμα MedWatch του FDA των ΗΠΑ ή στο Πρόγραμμα Επαγρύπνησης Υγείας του Καναδά.
• Ηνωμένο Βασίλειο: Καλέστε 999 (ή 112). Ακολουθήστε τις οδηγίες British Association of Dermatologists (BAD) και NICE για SJS/TEN σε ενήλικες και παιδιά, οι οποίες απαιτούν άμεση διεπιστημονική φροντίδα ICU/Burn Center, υπολογισμό του SCORTEN και αναφορά μέσω του MHRA Yellow Card Scheme.
• Ευρωπαϊκή Ένωση: Καλέστε 112. Τα Ευρωπαϊκά Δίκτυα Αναφοράς για τις Σπάνιες Δερματικές Διαταραχές (ERN-Skin) και τα κέντρα RegiSCAR συντονίζουν την εξειδικευμένη φροντίδα της ΜΕΘ για εγκαύματα-δερματολογία σε όλα τα κράτη μέλη της ΕΕ.
• Αυστραλία και Νέα Ζηλανδία: Καλέστε 000 στην Αυστραλία ή 111 στη Νέα Ζηλανδία. Μεταφέρετε τα σοβαρά περιστατικά σε μια πολιτειακή Υπηρεσία Εγκαυμάτων Ενηλίκων ή Παιδιατρικών Εγκαυμάτων και καταγράψτε τις μόνιμες ειδοποιήσεις φαρμάκων στον εθνικό ηλεκτρονικό φάκελο υγείας.
• Ινδία και Ασία-Ειρηνικός: Καλέστε 112 στην Ινδία, 119 στην Ιαπωνία και τη Νότια Κορέα ή 995 στη Σιγκαπούρη. Δεδομένου του υψηλού επιπολασμού των αλληλόμορφων HLA-B*15:02 (καρβαμαζεπίνη/φαινυτοΐνη) και HLA-B*58:01 (αλλοπουρινόλη) σε όλη τη Νότια και Ανατολική Ασία, ειδοποιήστε αμέσως τους γιατρούς έκτακτης ανάγκης για οποιοδήποτε αντισπασμωδικό ή φάρμακο ουρικής αρθρίτιδας ληφθεί τις τελευταίες 60 ημέρες.

Βλέπω αριθμούς έκτακτης ανάγκης για όλους τους διεθνείς αριθμούς αποστολής έκτακτης ανάγκης.

Συχνές ερωτήσεις¶

Πώς μπορώ να ξεχωρίσω τη διαφορά μεταξύ ενός αβλαβούς εξανθήματος με φαγούρα με αντιβιοτικά και του πρώιμου συνδρόμου Stevens-Johnson;¶

Ένα αβλαβές κηλιδοβλατιδώδες φαρμακευτικό εξάνθημα αποτελείται από ροζ κηλίδες που γίνονται άσπρες όταν πιέζονται, προκαλούν ήπια φαγούρα, δεν πονάνε ποτέ στην αφή και δεν επηρεάζουν ποτέ το στόμα, τα μάτια ή τα γεννητικά όργανα. Το πρώιμο σύνδρομο Stevens-Johnson προκαλεί το δέρμα που αισθάνεται οδυνηρά τρυφερό ή καυστικό όταν το αγγίζετε, σκοτεινές μωβ κηλίδες ή κηλίδες σε σχήμα στόχου που δεν ασπρίζουν όταν πιέζονται, υψηλό πυρετό και ακατέργαστες πληγές στα χείλη, το στόμα, τα μάτια ή τα γεννητικά όργανα. οποιοδήποτε από αυτά τα σημάδια απαιτεί άμεση επίσκεψη στο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης.

Γιατί το εξάνθημά μου με λαμοτριγίνη, αλλοπουρινόλη ή Bactrim ξεκίνησε τρεις εβδομάδες αφότου άρχισα να παίρνω τα χάπια;¶

Το σύνδρομο Stevens-Johnson, η τοξική επιδερμική νεκρόλυση και το σύνδρομο DRESS είναι αντιδράσεις υπερευαισθησίας των Τ-λεμφοκυττάρων καθυστερημένες τύπου IV και όχι άμεσες αλλεργίες στα αντισώματα. Με την πρώτη έκθεση, το ανοσοποιητικό σας σύστημα χρειάζεται 7 έως 28 ημέρες (και έως και 8 εβδομάδες με DRESS) για να πολλαπλασιάσει αρκετά ειδικά για το φάρμακο κυτταροτοξικά Τ-κύτταρα για να εξαπολύσει μια ορατή επίθεση στο δέρμα και τα όργανά σας.

Γιατί είναι επικίνδυνο να βάζετε αυτοκόλλητους επιδέσμους, ιατρική ταινία ή αυτοκόλλητα ΗΚΓ σε κάποιον με SJS ή TEN;¶

Στο SJS και στο TEN, το μικροσκοπικό στρώμα προσκόλλησης που συγκρατεί την άνω επιδερμίδα στο υποκείμενο χόριο είναι νεκρό ακόμα και σε περιοχές του κόκκινου δέρματος που δεν έχουν ακόμη φουσκώσει (θετικό σημάδι Nikolsky). Πιέζοντας έναν αυτοκόλλητο επίδεσμο, ταινία IV ή αυτοκόλλητο παρακολούθησης της καρδιάς σε αυτό το δέρμα και αργότερα τραβώντας το αφαιρεί ένα ολόκληρο φύλλο επιδερμίδας από το σώμα, δημιουργώντας ένα ανοιχτό έγκαυμα επιρρεπές σε θανατηφόρα σήψη.

Μπορεί η λήψη ιβουπροφαίνης ή ακεταμινοφαίνης για πυρετό να προκαλέσει σύνδρομο Stevens-Johnson;¶

Ενώ εμφανίζεται σπάνια SJS που προκαλείται από ΜΣΑΦ (ειδικά με ΜΣΑΦ οξικάμης), οι περισσότερες περιπτώσεις όπου η ιβουπροφαίνη ή η ακεταμινοφαίνη λαμβάνεται 1 ή 2 ημέρες πριν από την εμφάνιση των φυσαλίδων αντιπροσωπεύουν σύγχυση λόγω ένδειξης. Επειδή το SJS/TEN ξεκινά με 1 έως 3 ημέρες πυρετού, πονόλαιμου και πόνους στο σώμα πριν εκραγούν οι φουσκάλες, οι ασθενείς λαμβάνουν μειωτές πυρετού για αυτά τα πρώιμα συμπτώματα SJS. Οι γιατροί πρέπει να κοιτάξουν πίσω 1 έως 4 εβδομάδες για να βρουν το πραγματικό ένοχο φάρμακο.

Γιατί οι ασθενείς SJS και TEN πρέπει να νοσηλεύονται σε μονάδα εγκαυμάτων νοσοκομείου εάν δεν κάηκαν από φωτιά;¶

Όταν το 10 έως 90 τοις εκατό της εξωτερικής επιδερμίδας ενός ασθενούς αποκολλάται στο SJS/TEN, ο ασθενής χάνει τις ίδιες λειτουργίες δερματικού φραγμού με το θύμα ενός τεράστιου εγκαύματος: χάνει λίτρα υγρού πλούσιου σε πρωτεΐνες μέσω του ακατέργαστου χόριου, δεν μπορεί να ρυθμίσει τη θερμοκρασία του κορμού του σώματος, υποφέρει από έντονο πόνο κατά τις αλλαγές στο ντύσιμο και αντιμετωπίζει έναν ειδικό κίνδυνο επανάληψης λίπους.

Εάν επιβιώσω από SJS/TEN από καρβαμαζεπίνη ή φαινυτοΐνη, ποια άλλα φάρμακα κατά των κρίσεων είναι επικίνδυνα για μένα;¶

Η καρβαμαζεπίνη, η οξκαρβαζεπίνη, η φαινυτοΐνη, η φωσφαινυτοΐνη, η φαινοβαρβιτάλη και η πριμιδόνη μοιράζονται μια δομή αρωματικού δακτυλίου βενζολίου και η λαμοτριγίνη μοιράζεται τους λειτουργικούς κινδύνους αντιδραστικότητας των Τ-κυττάρων. Έως και οι μισοί από τους ασθενείς που πάσχουν από SJS/TEN ή DRESS από ένα αρωματικό αντισπασμωδικό θα υποστούν σοβαρή υποτροπή εάν τους χορηγηθεί άλλο φάρμακο αυτής της ομάδας, επομένως πρέπει να αποφύγετε οριστικά ολόκληρη την κατηγορία των αρωματικών.

Σχετικοί οδηγοί¶

• Σοβαρά εγκαύματα και χημική έξαψη
• Αλλεργικές αντιδράσεις και αναφυλαξία
• Σήψη και σηπτικό σοκ
• Τραυματισμοί στα μάτια και επείγουσα περίθαλψη

Πηγές και επίσημες οδηγίες¶

• Βρετανική Ένωση Δερματολόγων (BAD, Ηνωμένο Βασίλειο) και Εθνικό Ινστιτούτο Αριστείας Υγείας και Φροντίδας (NICE): Οδηγίες του Ηνωμένου Βασιλείου για τη διαχείριση του συνδρόμου Stevens-Johnson / Τοξικής επιδερμικής νεκρόλυσης σε ενήλικες και παιδιά (Creamer et al. / McPherson et al., trinified Journaling, *British; \(2\text{ mL/kg/\%TBSA}\) αναζωογόνηση υγρών, συντηρητική βιολογική φροντίδα και 24ωρα πρωτόκολλα οφθαλμολογίας).
• American Burn Association (ABA, Ηνωμένες Πολιτείες): Κριτήρια παραπομπής στο Κέντρο Εγκαυμάτων και Οδηγίες κλινικής πρακτικής για ασθένειες μη θερμικής απολέπισης του δέρματος (SJS/TEN).
• Ευρωπαϊκό Μητρώο Σοβαρών Δερματικών Ανεπιθύμητων Αντιδράσεων (RegiSCAR Consortium) και Ευρωπαϊκή Ακαδημία Δερματολογίας και Αφροδισιολογίας (EADV): Διαγνωστικά κριτήρια και κατευθυντήριες οδηγίες διαχείρισης για SJS/TEN, σύνδρομο DRESS (Βαθμολογία Kardaun RegiSCAR) και AGEP.
• Ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των Ηνωμένων Πολιτειών (FDA) και η Κοινοπραξία Εφαρμογής Κλινικής Φαρμακογενετικής (CPIC): Προειδοποιήσεις και κατευθυντήριες οδηγίες για το φαρμακογονιδιωματικό πλαίσιο για HLA-B*15:02, HLA-A*31:01 (Καρβαμαζεπίνη/Φαινυτοΐνη*1) Προβολή.
• American Academy of Ophthalmology (AAO, Ηνωμένες Πολιτείες): Οξεία οφθαλμική διαχείριση και μεταμόσχευση αμνιακής μεμβράνης στο σύνδρομο Stevens-Johnson και στην τοξική επιδερμική νεκρόλυση.