Stevens-Johnson Syndrome (SJS), Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) และผื่นยารุนแรง¶

ผื่นแดงหรือสีม่วงอันเจ็บปวดพร้อมกับมีไข้ พุพองในปากหรือริมฝีปาก ตาแดงก่ำ หรือผิวหนังลอกออกเมื่อถูถือเป็นเหตุฉุกเฉินทางการแพทย์ที่คุกคามถึงชีวิตซึ่งเรียกว่า ปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์ทางผิวหนังขั้นรุนแรง (SCAR) ต่างจากผื่นคันที่เกิดจากยาปฏิชีวนะทั่วไป Stevens-Johnson Syndrome (SJS) และ Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) ทำให้ทีเซลล์ภูมิคุ้มกันของร่างกายดำเนินการการตายของเซลล์จำนวนมากทั่วหนังกำพร้าและเยื่อเมือก ทำให้ผิวหลุดลอกเหมือนแผลไหม้จากความร้อนระดับที่สองจากภายในสู่ภายนอก เหตุฉุกเฉินล่าช้าที่เกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิด ปฏิกิริยายากับอีโอซิโนฟิเลียและอาการทางระบบ (DRESS) ทำให้เกิดอาการบวมที่ใบหน้า ผื่นลุกลาม มีไข้สูง และตับ ไต หรือหัวใจอักเสบเฉียบพลันใน 2 ถึง 8 สัปดาห์หลังจากเริ่มใช้ยาใหม่ หากคุณหรือคนใกล้ตัวมีผื่นเจ็บปวดพร้อมกับมีแผลในปาก ตาแดง แผลพุพอง หรือมีไข้สูงหลังรับประทานยา ให้โทรไปที่หมายเลขฉุกเฉินในพื้นที่ของคุณทันทีที่ หมายเลขฉุกเฉิน. ทบทวนการดูแลฉุกเฉินที่เกี่ยวข้องใน การเผาไหม้ที่รุนแรงและการชะล้างสารเคมี, ปฏิกิริยาการแพ้และภูมิแพ้และ ภาวะติดเชื้อและภาวะช็อกจากภาวะติดเชื้อ.

ทำเช่นนี้ตอนนี้¶

1. หยุดรับประทานยาที่ต้องสงสัยทันที อย่ารับประทานยาเม็ดเดียว แคปซูล หรือขนาดยาของยาปฏิชีวนะ ยาแก้อาการชัก ยาโรคเกาต์ หรือยาแก้ปวดที่เพิ่งเริ่มใช้ไปอีกหนึ่งเม็ด (รวมถึงไอบูโพรเฟนหรือนาโพรเซนที่จำหน่ายหน้าเคาน์เตอร์ ซึ่งอาจเป็นตัวกระตุ้นหรือทำให้การบาดเจ็บของไตแย่ลง) การหยุดยาผู้ร้ายภายใน 24 ชั่วโมงแรกที่เริ่มมีอาการจะช่วยลดความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตได้มากกว่าร้อยละ 30
2. โทรไปที่หมายเลขฉุกเฉินในพื้นที่ของคุณหรือไปที่แผนกฉุกเฉินของโรงพยาบาลใหญ่โดยตรงทันที (911 ในสหรัฐอเมริกาและแคนาดา 112 ทั่วสหภาพยุโรป 999 ในสหราชอาณาจักร) หากมีผื่นร่วมกับ ธงแดง SCAR หกประการ:
3. ผิวหนังเจ็บปวดหรือแสบร้อน (ผิวหนังจะเจ็บเมื่อสัมผัสหรือถูเสื้อผ้า ไม่ใช่แค่คัน)
4. การมีส่วนร่วมของเยื่อเมือก ในบริเวณสองแห่งขึ้นไป: ริมฝีปากมีคราบสกปรก มีเลือดออก; แผลพุพองอันเจ็บปวดภายในปากหรือลำคอ ดวงตาสีแดง มีทราย เหนียว หรือไวต่อแสง หรือมีแผลเจ็บปวดเมื่อปัสสาวะ
5. จุดเป้าหมายแบนสีม่วงเข้มหรือสีแดงเข้ม ที่ไม่เปลี่ยนเป็นสีขาว (ลวก) เมื่อกด
6. ตุ่มพอง (bullae) หรือผิวหนังลอก ที่หลุดลอกเหมือนกระดาษทิชชู่เปียกเมื่อถูเบา ๆ (สัญญาณ Nikolsky เชิงบวก)
7. มีไข้สูง สูงกว่า 38.5 องศาเซลเซียส (101.3 องศาฟาเรนไฮต์) หรือมีอาการปวดเมื่อยตามร่างกายคล้ายไข้หวัดใหญ่ก่อนหน้าหรือร่วมกับผื่น
8. อาการบวมที่ใบหน้า (โดยเฉพาะรอบดวงตาและแก้ม) และต่อมน้ำเหลืองบวมอย่างอ่อนโยนที่คอ รักแร้ หรือขาหนีบ
9. รวบรวมยาทุกตัวที่รับประทานในช่วง 8 สัปดาห์ที่ผ่านมา (รวมถึงยาที่จำหน่ายหน้าเคาน์เตอร์ ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารสมุนไพร และหลักสูตรยาปฏิชีวนะที่ครบถ้วน) และจดวันที่เริ่มต้นที่แน่นอนของยาแต่ละชนิด เนื่องจากโดยทั่วไป SJS/TEN จะเริ่ม 4 ถึง 28 วัน หลังจากเริ่มใช้ยา และ DRESS เริ่ม 2 ถึง 8 สัปดาห์ หลังจากเริ่มใช้ยา การนำไทม์ไลน์ที่แน่นอนไปพบแพทย์ฉุกเฉินเป็นวิธีที่เร็วที่สุดในการระบุตัวกระตุ้น
10. ปกป้องผิวหนังที่ลอกหรือเป็นแผลพุพอง เช่น แผลไหม้แบบเปิดที่รุนแรง และอย่าให้แผลพุพองแตกหรือใช้เทปกาว ห่อผ้าปิดแผลปลอดเชื้อที่หลวม สะอาด และไม่เกาะติดกัน หรือแผ่นสำลีแห้งสะอาดพันรอบๆ คนไข้อย่างหลวมๆ แนะนำให้เจ้าหน้าที่การแพทย์และพยาบาล อย่าติดสติกเกอร์ ECG แบบติดแน่น เทปติดกาว IV หรือผ้าพันแขนวัดความดันโลหิตให้แน่นบนผิวหนังที่ได้รับผลกระทบ เนื่องจากการลอกสติกเกอร์ออกจะทำให้หนังกำพร้าทั้งหมดหลุดออกด้วย
11. **หล่อลื่นดวงตาสีแดงหรือทรายทันทีด้วยน้ำเกลือฆ่าเชื้อที่ปราศจากสารกันบูดหรือน้ำตาเทียมที่ปราศจากสารกันบูด หากมี ** ห้ามหยอดตาบรรเทาอาการแดงหรือคอนแทคเลนส์เข้าไปในดวงตาที่ได้รับผลกระทบจาก SJS/TEN เนื่องจากการลอกของเยื่อเมือกอย่างรุนแรงภายในเปลือกตาสามารถหลอมเปลือกตาเข้ากับลูกตาได้ (ซิมเบิลฟารอน) และทำให้ตาบอดกระจกตาถาวรภายใน 24 ถึง 48 ชั่วโมงโดยไม่ต้องมีจักษุวิทยาฉุกเฉิน การให้คำปรึกษา
12. รักษาความอบอุ่นให้กับห้องและรถพยาบาล (28 ถึง 32 องศาเซลเซียส หรือ 82 ถึง 90 องศาฟาเรนไฮต์) เช่นเดียวกับผู้ที่ตกเป็นเหยื่อแผลไหม้จากความร้อน ผู้ป่วยที่มีผิวหนังชั้นนอกหลุดออกจะสูญเสียความร้อนในร่างกายจำนวนมหาศาลและน้ำระเหยผ่านผิวหนังชั้นหนังแท้ ทำให้เกิดภาวะอุณหภูมิร่างกายลดลงอย่างรวดเร็วและภาวะช็อกจากภาวะปริมาตรต่ำ

ต้นไม้การตัดสินใจ: คัดแยกฉุกเฉินของผื่นยารุนแรง (SJS, TEN, DRESS และ AGEP)¶

flowchart TD
    Start["ผื่นใหม่หลังจากเริ่มยา (1 วันถึง 8 สัปดาห์ที่ผ่านมา)"] --> PainMucosalCheck{"ตรวจสอบธงแดงทันที: ผิวหนังมีความเจ็บปวด/แสบร้อน สีม่วงเข้ม พุพอง ลอก หรือริมฝีปาก ปาก ตา หรืออวัยวะเพศเจ็บ/เป็นสะเก็ดหรือไม่?"}

    PainMucosalCheck -->|"ใช่: แผลที่เยื่อเมือก แผลพุพอง เป้าหมายที่มืดมน หรือการลอกของผิวหนัง (Nikolsky +)"| SJSTENPath["สงสัยว่า SJS / สิบสเปกตรัม: 1. หยุดยาผู้ร้ายทันที 2. โทร 911 / 112 / 999 สำหรับแผนกฉุกเฉินและศูนย์เผา ICU โอน 3. เทปกาว ZERO บนผิวหนัง ห้องอุ่นถึง 30 C (86 F) 4. ปรึกษาจักษุฉุกเฉินภายใน 24 ชม."]

    PainMucosalCheck -->|"ไม่มีแผลพุพองหรือเยื่อเมือก"| FacialOrganCheck{"ตรวจสอบอาการทั่วร่างกาย / การแต่งกาย: อาการบวมน้ำที่ใบหน้า ไข้สูง (>38.5 C / 101.3 F) ต่อมน้ำเหลืองบวม ปัสสาวะสีเข้ม ดีซ่าน หรือเริ่มมีอาการ 2 ถึง 8 สัปดาห์หลังรับประทานยา?"}

    FacialOrganCheck -->|"ใช่: ใบหน้าบวม + ไข้ + ต่อมน้ำเหลือง (2 ถึง 8 สัปดาห์โดยใช้ยา)"| DRESSPath["กลุ่มอาการต้องสงสัย (DIHS): 1. หยุดยาที่ก่อเหตุทันที 2. ไปที่แผนกฉุกเฉินสำหรับ Stat CBC พร้อมส่วนต่าง (อีโอซิโนฟิล / ลิมโฟไซต์ผิดปรกติ), เอนไซม์ตับ (AST/ALT), ครีเอตินีน และโทรโปนิน 3. ต้องใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ในปริมาณสูง"]

    FacialOrganCheck -->|"ไม่มีอาการบวมที่ใบหน้าหรือมีอาการของอวัยวะ"| PustuleCheck{"มีตุ่มหนองบนหัวเข็มสีขาวปลอดเชื้อเล็กๆ ที่ไม่ใช่ฟอลลิคูลาร์จำนวนหลายร้อยจุดบนผิวหนังสีแดง ปรากฏขึ้นภายใน 24 ถึง 72 ชั่วโมงหลังการใช้ยาปฏิชีวนะหรือไม่?"}

    PustuleCheck -->|"ใช่: ตุ่มหนอง + ไข้ (<3 วันหลังใช้ยา)"| AGEPPath["สงสัยว่ามีภาวะพุพองขยายใหญ่แบบเฉียบพลันทั่วไป (AGEP): 1. หยุดยาปฏิชีวนะ/ดิลเทียเซม/ไฮดรอกซีคลอโรควินที่เป็นสาเหตุ 2. การประเมินโดยแผนกฉุกเฉินเร่งด่วนเพื่อวินิจฉัยภาวะติดเชื้อแบบตุ่มหนองและตรวจแคลเซียม/นิวโทรฟิล"]

    PustuleCheck -->|"ไม่: คันเฉพาะจุดมาคูโลปาปูล่าที่ลวกสีชมพูเท่านั้น ชีพจรปกติ ไม่มีแผลในปาก/ตา ไม่มีอาการปวดผิวหนัง"| SimpleExanthem["สงสัยว่าจะเกิดการปะทุของยาที่ไม่ซับซ้อนที่ไม่ซับซ้อน: 1. ติดต่อแพทย์ที่สั่งจ่ายยาวันนี้ก่อนรับประทานยาครั้งต่อไป 2. ติดตามอย่างใกล้ชิดทุกๆ 4 ชั่วโมง: หากมีไข้ ปวดผิวหนัง หน้าบวม หรือมีอาการเจ็บปาก/ตา ให้ไปห้องฉุกเฉินทันที"]

พยาธิสรีรวิทยา: T-cells ดึงผิวหนังชั้นนอกใน SJS / TEN เทียบกับการโจมตีของอวัยวะในชุด DRESS ได้อย่างไร¶

กลไกภูมิคุ้มกันของ SJS และ TEN (Type IVc cytotoxic apoptosis)¶

Stevens-Johnson Syndrome (SJS) และ Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) ไม่ใช่โรคที่แยกจากกัน เป็นระยะความรุนแรงตามสเปกตรัมของโรคเดียวที่ต่อเนื่องกัน ซึ่งกำหนดโดยเปอร์เซ็นต์ของ พื้นที่ผิวกายทั้งหมด (TBSA) โดยที่หนังกำพร้าหลุดออกหรือถอดออกได้: - สตีเวนส์-จอห์นสัน ซินโดรม (SJS): ผิวหนังชั้นนอกหลุดออกซึ่งเกี่ยวข้องกับ น้อยกว่า 10 เปอร์เซ็นต์ของพื้นที่ผิวกายทั้งหมด (\(<10\%\text{ TBSA}\)) อัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ประมาณ 5 ถึง 10 เปอร์เซ็นต์ - SJS / TEN ที่ทับซ้อนกัน: ผิวหนังชั้นนอกหลุดออกที่เกี่ยวข้องกับ 10 ถึง 30 เปอร์เซ็นต์ของพื้นที่ผิวกายทั้งหมด (\(10\%\ข้อความ{ ถึง }30\%\ข้อความ{ TBSA}\)) อัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ประมาณ 20 ถึง 25 เปอร์เซ็นต์ - Toxic Epidermal Necrolysis (TEN หรือที่เรียกว่า Lyell Syndrome): ผิวหนังชั้นนอกหลุดออกที่เกี่ยวข้องกับ มากกว่า 30 เปอร์เซ็นต์ของพื้นที่ผิวทั้งหมดของร่างกาย (\(>30\%\text{ TBSA}\)) อัตราการเสียชีวิตสูงถึง 30 ถึง 50 เปอร์เซ็นต์

ใน SJS/TEN ยาที่มีโมเลกุลขนาดเล็กหรือสารเมตาโบไลต์ที่ทำปฏิกิริยาจะทำปฏิกิริยาโดยตรงกับ แอนติเจนของเม็ดเลือดขาวของมนุษย์ (HLA) คลาส I ที่จำเพาะบนพื้นผิวของเคราติโนไซต์ (เซลล์ผิวหนังและเยื่อเมือก) และตัวรับทีเซลล์ เมื่อการขยายตัวของโคลนของ CD8+ เซลล์ทีลิมโฟไซต์ที่เป็นพิษต่อเซลล์ และ เซลล์นักฆ่าตามธรรมชาติ (NK) ที่จำเพาะต่อยาเกิดขึ้น (ซึ่งใช้เวลา 4 ถึง 28 วัน เมื่อสัมผัสครั้งแรก) เซลล์ภูมิคุ้มกันของนักฆ่าเหล่านี้จะแทรกซึมเข้าไปในชั้นฐานของหนังกำพร้า และปล่อยอาวุธโมเลกุลร้ายแรงสามชนิด: 1. กรานูไลซิน (โปรตีนเพชฌฆาตที่โดดเด่นซึ่งพบได้ในความเข้มข้นสูงภายในของเหลวพุพอง SJS/TEN) 2. เพอร์ฟอรินและแกรนไซม์ B (ซึ่งเจาะรูในเยื่อหุ้มเคราติโนไซต์และกระตุ้นเอนไซม์แคสเปสในเซลล์) 3. Fas Ligand (FasL / CD95L) จับกับตัวรับความตายบน keratinocytes

ภายในไม่กี่ชั่วโมง เคราติโนไซต์ของชั้นผิวหนังหลายล้านเซลล์จะเกิดอาการ การตายของเซลล์ (การตายของเซลล์ตามโปรแกรม) และ การตายของเซลล์ เนื่องจากชั้นฐานทั้งหมดของหนังกำพร้าตายไปพร้อมๆ กัน ชั้นบนสุดของผิวหนัง (หนังกำพร้า) จึงแยกตัวออกจากชั้นหนังแท้ที่อยู่ด้านล่างโดยสิ้นเชิงที่จุดเชื่อมต่อระหว่างผิวหนังกับผิวหนังชั้นนอก เซรั่มรั่วไหลเข้าไปในพื้นที่ตายนี้จนเกิดเป็นแผลพุพอง และแรงเฉือนด้านข้างเพียงเล็กน้อยทำให้ชั้นหนังกำพร้าเนื้อตายหลุดออกทั้งหมด ปล่อยให้ชั้นหนังแท้ที่ดิบและร้องไห้และมีเลือดออกสัมผัสกับอากาศ

เหตุใด SJS/TEN จึงทำลายดวงตา ทางเดินหายใจ ระบบทางเดินอาหาร และอวัยวะเพศ¶

เนื่องจากเส้นเยื่อบุผิวสความัสแบ่งชั้นไม่เพียงแต่ผิวด้านนอกเท่านั้น แต่ยังรวมถึงพื้นผิวเยื่อเมือกที่เปียกของร่างกายด้วย ทีเซลล์ CD8+ ที่เป็นพิษต่อเซลล์จึงโจมตีเยื่อเมือกทั้งภายในและภายนอกพร้อมกันใน ผู้ป่วย SJS/TEN มากกว่า 90 เปอร์เซ็นต์: - เยื่อบุตา (ร้อยละ 80 ของผู้ป่วย): การหลุดลอกของเยื่อบุตาและกระจกตาจะทำลายเซลล์กุณโฑและเซลล์ต้นกำเนิดจากแขนขา เยื่อไฟบรินจะติดพื้นผิวดิบด้านในของเปลือกตาเข้ากับลูกตาดิบโดยตรง (ซิมเบิลฟารอน) ปัดขนตาเข้าด้านในเพื่อเกากระจกตา (ไทรคิเอซิส) และทำให้ท่อน้ำตาหายไป ส่งผลให้กระจกตาตาบอดตลอดชีวิตหากไม่ได้รับการรักษาภายใน 24 ถึง 48 ชั่วโมงแรก - เยื่อเมือกในช่องปาก คอหอย และหลอดอาหาร (ร้อยละ 90+): มีเปลือกสีดำหนาตกเลือดปกคลุมริมฝีปาก (ขอบสีแดงชาด) ในขณะที่การกัดเซาะอย่างเจ็บปวดภายในปาก ลิ้น และหลอดอาหารทำให้กลืนน้ำไม่ได้ - ต้นไม้หลอดลม (ทางเดินหายใจ 25 เปอร์เซ็นต์): การหลุดของเยื่อบุหลอดลมทำให้เกิดอาการไอ หายใจลำบาก เนื้อเยื่อหลอดลมที่ตายแล้วหลุดออก และการหายใจล้มเหลวเฉียบพลันซึ่งต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ - ระบบทางเดินปัสสาวะ (60 ถึง 70 เปอร์เซ็นต์): การกัดเซาะของท่อปัสสาวะ ลึงค์องคชาต ช่องคลอด และช่องคลอดอย่างเจ็บปวด ทำให้เกิดการปัสสาวะค้างเฉียบพลัน และท่อปัสสาวะตีบหรือช่องคลอดถาวร (การยึดเกาะ) หากไม่ได้หล่อลื่นและแยกออกจากกันทุกวัน

กลไกภูมิคุ้มกันของ DRESS Syndrome (ประเภท IVb eosinophilic multiorgan ภูมิไวเกิน)¶

ใน ปฏิกิริยายาที่มีภาวะอีโอซิโนฟิเลียและอาการทางระบบ (DRESS) หรือที่เรียกว่า กลุ่มอาการภูมิไวเกินที่เกิดจากยา (DIHS) ปฏิกิริยาของทีเซลล์ล่าช้าจะใช้เวลาในการพัฒนานานกว่า (2 ถึง 8 สัปดาห์หลังจากเริ่มใช้ยา) และกระตุ้น ทีเซลล์ตัวช่วย Th2 ที่ปล่อย Interleukin-5 (IL-5) จำนวนมหาศาล - IL-5 กระตุ้นให้เกิดการระเบิดของ อีโอซิโนฟิล ในไขกระดูกและกระแสเลือด พร้อมกับการกระตุ้นไวรัสเริมของมนุษย์ที่แฝงอยู่อีกครั้ง โดยเฉพาะ ไวรัสเริมของมนุษย์-6 (HHV-6), HHV-7, ไวรัส Epstein-Barr (EBV) และไซโตเมกาโลไวรัส (CMV) - แทนที่จะลอกหนังกำพร้าออกเป็นแผ่น อีโอซิโนฟิลและทีเซลล์ที่กระตุ้นการทำงานเหล่านี้จะแทรกซึมเข้าไปในอวัยวะภายใน: - ตับ (ได้รับผลกระทบ 70 ถึง 80 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วย DRESS): ทำให้เกิดโรคตับอักเสบชนิดไซโตไลติกหรือท่อน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน ที่อาจลุกลามไปสู่ภาวะตับวายเฉียบพลันซึ่งจำเป็นต้องได้รับการปลูกถ่ายตับฉุกเฉิน - ไต (ได้รับผลกระทบ 15 ถึง 30 เปอร์เซ็นต์): ทำให้เกิดโรคไตอักเสบเฉียบพลันและไตวาย - ปอด (ได้รับผลกระทบร้อยละ 15): ทำให้เกิดโรคปอดอักเสบเฉียบพลันจากอีโอซิโนฟิลิก - หัวใจ (ฆาตกรเงียบที่อันตรายที่สุดใน DRESS): ทำให้เกิด ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันแบบอีโอซิโนฟิลิกหรือเซลล์ยักษ์ ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะเฉียบพลันหรือภาวะช็อกจากโรคหัวใจหลายสัปดาห์หลังจากเริ่มมีผื่น

การเปรียบเทียบทางคลินิกหลักระหว่างปฏิกิริยาของยาที่รุนแรง 4 ชนิด กับ ผื่นยาที่ไม่เป็นอันตราย¶

ยาผู้ร้ายที่มีความเสี่ยงสูงและการตรวจคัดกรอง HLA ทางเภสัชพันธุศาสตร์¶

กรณีของ SJS/TEN และ DRESS มากกว่าร้อยละ 80 เกิดขึ้นจากยากลุ่มเล็กๆ ที่เป็นที่รู้จักและมีความเสี่ยงสูง เมื่อใดก็ตามที่ประเมินผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บปวดผื่น หรือมีไข้ + ผื่น ให้ตรวจสอบหมวดหมู่ยาเฉพาะเหล่านี้ทันที:

1. ยากันชักอะโรมาติก (ยาต้านอาการชักและควบคุมอารมณ์)¶

• Lamotrigine (Lamictal): หนึ่งในสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ SJS/TEN ในคนหนุ่มสาวและผู้ป่วยจิตเวช/โรคลมบ้าหมูทั่วโลก ความเสี่ยงของ SJS/TEN ที่มี lamotrigine เพิ่มขึ้นอย่างมากหาก:
• ขนาดยาเริ่มต้นเพิ่มขึ้นเร็วเกินไป (เกินกำหนดการไตเตรทรายปักษ์ที่ช้าอย่างเข้มงวด)
• Lamotrigine ใช้ร่วมกับ valproic acid / divalproex (Depakote) ซึ่งยับยั้ง glucuronidation และเพิ่มครึ่งชีวิตของ lamotrigine ในเลือดเป็นสองเท่า
• ผู้ป่วยหยุดยา lamotrigine เป็นเวลานานกว่า 5 วัน แล้วเริ่มใหม่อีกครั้งด้วยขนาดยาบำรุงรักษาเต็มที่ก่อนหน้านี้ แทนที่จะไตเตรทใหม่ตั้งแต่เริ่มต้น
• คาร์บามาซีพีน (เทเกรตอล) และออกซ์คาร์บาเซพีน (ไตรเลปทัล): เชื่อมโยงอย่างมากกับ SJS/TEN ในผู้ป่วยที่ถืออัลลีล HLA-B*15:02 (พบได้ทั่วไปในประชากรจีนฮั่น ไทย ฟิลิปปินส์ มาเลเซีย เวียดนาม และเอเชียใต้) และเชื่อมโยงกับทั้ง SJS/TEN และ DRESS ในผู้ป่วยที่มีอัลลีล HLA-A*31:01 (พบได้ทั่วทั้งประชากรยุโรป ญี่ปุ่น และทั่วโลก)
• ฟีนิโทอิน (ไดแลนติน), ฟอสฟีนิโทอิน และฟีโนบาร์บาร์บิทัล: ยากันชักอะโรมาติกที่มีความเสี่ยงสูงซึ่งมี ปฏิกิริยาข้าม ร่วมกับคาร์บามาซีพีน (กฎทางคลินิก: หากผู้ป่วยพัฒนา SJS/TEN หรือ DRESS จากคาร์บามาซีพีน ฟีนิโทอิน หรือฟีโนบาร์บาร์บิทอล พวกเขาจะต้อง หลีกเลี่ยงยากันชักแบบอะโรมาติกทั้งหมด เนื่องจากปฏิกิริยาข้ามเกิน 40 ถึง 60 เปอร์เซ็นต์; นักประสาทวิทยาจะใช้ทางเลือกอื่นที่ไม่ใช่อะโรมาติก เช่น ลีวีทิราเซแทม หรือวาลโปรเอต)

2. ยารักษาโรคเกาต์: Allopurinol¶

• อัลโลพูรินอล (ไซโลพริม): สาเหตุเดียวอันดับ 1 ของ SJS/TEN และ DRESS ในผู้สูงอายุทั่วโลกและทั่วยุโรปและเอเชีย
• มีความเกี่ยวข้องอย่างมากกับอัลลีล HLA-B*58:01 (โดยเฉพาะอย่างยิ่งแพร่หลายในประชากรชาวจีนฮั่น เกาหลี ไทย และแอฟริกันอเมริกัน) และแย่ลงจากโรคไตเรื้อรังที่เป็นสาเหตุ ซึ่งทำให้เกิดการสะสมของสารออกฤทธิ์ที่ออกฤทธิ์ของอัลโลพูรินอล ซึ่งก็คือ ออกซีพูรินอล

3. ยาปฏิชีวนะซัลโฟนาไมด์และยาต้านการติดเชื้อ¶

• Sulfamethoxazole-Trimethoprim (TMP-SMX / Bactrim / Septra): ตัวกระตุ้นยาปฏิชีวนะอันดับ 1 ของ SJS/TEN ทั่วโลก
• ซัลฟาซาลาซีน (ใช้สำหรับโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์และลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผล) และ แดปโซน (ซึ่งเป็นสาเหตุของ DRESS แบบคลาสสิกที่เรียกว่า แดปโซน ภูมิไวเกินซินโดรม ซึ่งเกี่ยวข้องกับ HLA-B*13:01) (หมายเหตุ: ยาขับปัสสาวะที่ไม่ใช่อะริลามีน ซัลโฟนาไมด์ เช่น ฟูโรเซไมด์หรือยาขับปัสสาวะไทอาไซด์ มักไม่ค่อยทำปฏิกิริยาข้ามกันเพื่อทำให้เกิด SJS/TEN)
• เนวิราพีน (ยาต้านรีโทรไวรัส), อะบาคาเวียร์ (ทำให้เกิดกลุ่มอาการภูมิไวเกินอย่างรุนแรง ซึ่งป้องกันได้โดยการตรวจคัดกรองทางพันธุกรรม HLA-B*57:01 ก่อนสั่งยา), แวนโคมัยซิน (ตัวกระตุ้นชั้นนำของโรงพยาบาลที่ทำให้เกิด โรคเดรสซินโดรม และโรคผิวหนังเชิงเส้น IgA บูลลัส) และ มิโนไซคลิน (ตัวกระตุ้นแบบคลาสสิกของเดรสในวัยรุ่นและผู้ใหญ่วัยหนุ่มสาวที่รักษาสิว)

4. Oxicam NSAIDs และทริกเกอร์การติดเชื้อที่ไม่ใช่ยา (Mycoplasma)¶

• Oxicam NSAIDs (ไพรอกซิแคม, เมลอกซิแคม, เทน็อกซิแคม) มีความเสี่ยง SJS/TEN สูงที่สุดในบรรดายาแก้ปวด กับดักสาเหตุที่สำคัญ (สับสนโดยสิ่งบ่งชี้): เนื่องจาก SJS/TEN มักจะเริ่มต้นด้วยอาการไข้ เจ็บคอ และแสบตาคล้ายไวรัสเป็นเวลา 1 ถึง 3 วัน ก่อน ผื่นจะทุเลา ผู้ป่วยจำนวนมากจึงรับประทาน **ไอบูโพรเฟนหรืออะเซตามิโนเฟน (พาราเซตามอล) ที่จำหน่ายหน้าเคาน์เตอร์ เพื่อรักษาไข้โปรโดรมัลในระยะเริ่มแรก เมื่อตุ่มพองปะทุขึ้นใน 24 ชั่วโมงต่อมา ไอบูโพรเฟนหรืออะเซตามิโนเฟนที่รับประทานเมื่อวานนี้มักจะถูกกล่าวโทษอย่างผิด ๆ เมื่อผู้ร้ายที่แท้จริงคือยาปฏิชีวนะลาโมไตรจีน อัลโลปูรินอล หรือซัลฟาที่เริ่มใช้เมื่อ 18 วันก่อนหน้า
• Mycoplasma pneumoniae และ Herpes Simplex Virus (HSV): โดยเฉพาะในเด็กและวัยรุ่น โรคปอดบวมที่ผิดปกติจาก Mycoplasma pneumoniae อาจทำให้เกิดการลอกของเยื่อเมือกในช่องปาก ตา และอวัยวะเพศอย่างรุนแรง โดยมีรอยโรคที่ผิวหนังเบาบาง (Mycoplasma-Induced Rash and Mucositis [MIRM]) หรือ Erythema Multiforme Major แบบคลาสสิก

การตรวจร่างกาย: จะแยกแยะ SJS/TEN ได้อย่างไรนอกเหนือจาก Erythema Multiforme และ Staphylococcal Scalded Skin¶

1. รอยโรคเป้าหมาย 3 วงแหวนแบบคลาสสิกกับเป้าหมาย Dusky 2 วงแหวนที่ผิดปกติ¶

ในภาวะที่ไม่ร้ายแรง Erythema Multiforme (EM Minor/Major) (โดยทั่วไปจะกระตุ้นโดยอาการเจ็บไข้หวัด / ไวรัสเริม แทนที่จะเป็นยา) รอยโรคจะ ยกขึ้น เห็นได้ชัดเจน รอยโรคเป้าหมาย "เป้า" ทรงกลม 3 โซน (เปลือกส่วนกลางสีเข้ม วงแหวนตรงกลางมีอาการบวมสีชมพูอ่อน และวงแหวนรอบนอกสีแดงสด) กระจายอย่างสมมาตรบน มือ ฝ่ามือ ปลายแขน และเท้า (การกระจายของ Acral)

ใน สตีเวนส์-จอห์นสันซินโดรมและ TEN รอยโรคจะ แบน (จุดภาพชัด) ไม่สม่ำเสมอ กำหนดได้ไม่ดี "เป้าหมายที่ไม่ปกติ" โดยมีเพียง 2 โซน: สีม่วงเข้ม สีเทาหม่น หรือตรงกลางมีตุ่มเนื้อตาย ล้อมรอบด้วยขอบจอประสาทตาสีแดง โดยเริ่มจาก ใบหน้า ลำคอ หน้าอก และลำตัวส่วนกลาง รู้สึกเจ็บปวดอย่างมากเมื่อสัมผัส และผสานเข้ากับแผ่นผิวหนังสีม่วงหม่นขนาดยักษ์อย่างรวดเร็ว

2. การทดสอบสัญญาณ Nikolsky และสัญญาณ Asboe-Hansen อย่างปลอดภัย¶

• สัญญาณโดยตรงของ Nikolsky: เมื่อแพทย์ใช้แรงกดเลื่อนด้านข้าง (ด้านข้าง) อย่างอ่อนโยนด้วยนิ้วหัวแม่มือที่สวมถุงมือบนผิวหนังที่มีเม็ดเลือดแดงถัดจากตุ่มพอง ชั้นบนสุดของหนังกำพร้าจะมีรอยย่นและกรรไกรตัดออกจากชั้นหนังแท้ที่อยู่ด้านล่าง เช่น กระดาษทิชชู่เปียก
• Asboe-Hansen Sign (Indirect Nikolsky / Bulla-Spread Sign): กดเบา ๆ ในแนวตั้งที่ด้านบนของตุ่มพองที่ไม่บุบสลาย บังคับให้ของเหลวที่อยู่ข้างในผ่าออกทางด้านข้าง โดยขยายขอบเขตของตุ่มออกไปด้านนอกไปยังผิวหนังที่อยู่ติดกัน เนื่องจากสิ่งที่แนบมากับผิวหนังชั้นนอกที่อยู่โดยรอบนั้นตายไปแล้ว
• (กฎการปฐมพยาบาล: เมื่อคุณสังเกตเห็นการลอกตามธรรมชาติหรือบริเวณที่เป็นบวกจุดเดียว หยุดการถูผิวหนัง เนื่องจากการทดสอบที่ไม่จำเป็นจะดึงชั้นหนังกำพร้าที่ป้องกันออกไป)

3. การแยกความแตกต่าง SJS/TEN จาก Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) ในเด็ก¶

ในทารกและเด็กเล็กที่มีไข้ ผิวหนังแดงกระจาย และแผ่นลอกของผิวหนังที่มีอาการ Nikolsky เป็นบวก แพทย์จะต้องแยกแยะ SJS/TEN จาก Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) (เกิดจากสารพิษขัดผิว A และ B จาก Staphylococcus aureus): - กฎของเยื่อเมือก: ใน Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS) สารพิษจะแยก desmoglein-1 ชั้นผิวเผินขึ้นไปในชั้นเม็ดละเอียดของผิวหนัง ซึ่งไม่มีอยู่ในเยื่อเมือก ดังนั้น ด้านในของปาก ดวงตา และเยื่อเมือกของอวัยวะเพศจึงได้รับการยกเว้น 100 เปอร์เซ็นต์ใน SSSS (แม้ว่าจะเกิดเปลือกผิวหนังบริเวณรอบดวงตาก็ตาม) ใน SJS/TEN ความแตกแยกเกิดขึ้นลึกถึงชั้นฐาน ทำให้เกิดตุ่มเลือดออกรุนแรงในปาก ดวงตา และอวัยวะเพศ

การให้คะแนนการพยากรณ์โรคในแผนกฉุกเฉิน: ระดับ SCORTEN¶

เมื่อมาถึงโรงพยาบาล (วันที่ 1) และอีกครั้งในวันที่ 3 แพทย์ที่รักษาแผลไหม้และผู้ป่วยหนักจะคำนวณ SCORTEN (คะแนนของการทำลายเนื้อร้ายของผิวหนังชั้นนอกที่เป็นพิษ) เพื่อคาดการณ์การเสียชีวิตและแนะนำการถ่ายโอนทันทีไปยัง ICU ของ Specialized Burn Center กำหนดหนึ่งคะแนนสำหรับ ปัจจัยเสี่ยงอิสระ 7 ประการ:

การตีความการเสียชีวิตของ SCORTEN และอาณัติในการคัดแยก: - 0 ต่อ 1 คะแนน: ประมาณ 3.2 เปอร์เซ็นต์คาดการณ์การเสียชีวิต - 2 คะแนน: อัตราการตายที่คาดการณ์ไว้ประมาณ 12.1 เปอร์เซ็นต์ (โอนไปยังหน่วยเผาไหม้ / ICU ได้รับคำสั่งสำหรับคะแนนใดๆ \(\ge 2\) หรือการแยกส่วนใดๆ \(\ge 10\%\text{ TBSA}\)) - 3 คะแนน: ประมาณ 35.3 เปอร์เซ็นต์คาดการณ์การเสียชีวิต - 4 คะแนน: ประมาณร้อยละ 58.3 คาดการณ์การเสียชีวิต - \(\ge 5\) คะแนน: \(> 90\text{ เปอร์เซ็นต์}\) คาดการณ์การเสียชีวิต

ระเบียบปฏิบัติการจัดการเหตุฉุกเฉินของโรงพยาบาลและศูนย์เผาไหม้¶

1. การช่วยชีวิตด้วยของเหลว (สูตรแก้ไขการเผาไหม้ ไม่ใช่สูตร Parkland เต็มรูปแบบ)¶

ความแตกต่างทางสรีรวิทยาที่สำคัญแยก SJS/TEN ออกจากการเผาไหม้ด้วยความร้อนระดับ 3: เนื่องจาก SJS/TEN ทำลายเฉพาะหนังกำพร้าบางๆ โดยไม่ทำให้เกิดการแข็งตัวของเส้นเลือดฝอยในผิวหนังชั้นลึก อาการบวมน้ำในระยะที่สามลึกจึงต่ำกว่าการเผาไหม้ของเปลวไฟ และการช่วยชีวิตมากเกินไปด้วยสูตร Parkland ด้วยความร้อนเต็มรูปแบบ (\(4\ข้อความ{ มล./กก./\%TBSA}\)) ทำให้เกิดอาการบวมน้ำที่ปอดถึงขั้นเสียชีวิต - แนวทางศูนย์ BAD และ Burn Center ของสหราชอาณาจักร: ฉีดไอโซโทนิกคริสตัลลอยด์ทางหลอดเลือดดำแบบอุ่น (Lactated Ringer's หรือ Plasmalyte) โดยใช้ สูตรการช่วยชีวิต SJS/TEN ที่ดัดแปลงแล้วจำนวน \(2\text{ มล./กก./\%TBSA}\) ของผิวหนังเดี่ยวในช่วง 24 ชั่วโมงแรก ไตเตรทอย่างเคร่งครัดเพื่อรักษา ปริมาณปัสสาวะที่ออก \(0.5\ข้อความ{ ถึง }1.0\ข้อความ{ มล./กก./ชั่วโมง}\)

2. การดูแลบาดแผล: การใช้วัสดุปิดแผลทางชีวภาพกับการจัดการแบบอนุรักษ์นิยมแบบต่อต้านแรงเฉือน¶

• ปล่อยให้หนังกำพร้าเดี่ยวๆ ในแหล่งกำเนิดเป็นวัสดุปิดแผลทางชีวภาพ: ต่างจากแผลไหม้จากความร้อนที่แผลไหม้เกรียมถูกผ่าตัดออก ใน SJS/TEN หลังคาที่แยกออกจากตุ่มพองนั้นเป็นหนังกำพร้าของมนุษย์ที่ปลอดเชื้อ ภายใต้แนวทางอนุรักษ์นิยมของ British Association of Dermatologists (BAD) ตุ่มพองที่ยังคงสภาพสมบูรณ์อาจถูกดูดเข้าไปโดยปราศจากเชื้อที่ฐานของมัน ในขณะที่ ปล่อยหลังคาหนังกำพร้าให้แบนราบเหนือผิวหนังชั้นหนังแท้ เพื่อทำหน้าที่เป็นเกราะป้องกันทางชีวภาพตามธรรมชาติที่ช่วยลดความเจ็บปวด ป้องกันการสูญเสียของเหลว และส่งเสริมการสร้างเยื่อบุผิวอีกครั้ง
• ทา ครีมพาราฟินชนิดนุ่มสีขาว 50:50 / ครีมพาราฟินเหลว อย่างพอเหมาะทั่วผิวหนังและริมฝีปากที่ยังไม่สะอาดทุก 2 ถึง 4 ชั่วโมง คลุมด้วยผ้าตาข่ายซิลิโคนที่ไม่เกาะติด (เช่น Mepitel) หรือผ้าปิดแผลนาโนคริสตัลไลน์ที่ชุบเงิน (Acticoat) ซึ่งจะคงอยู่เป็นเวลาหลายวันโดยไม่มีบาดแผลจากการเปลี่ยนผ้าพันแผลในแต่ละวัน
• ยาปฏิชีวนะที่เป็นระบบในการป้องกันโรคเป็นศูนย์: ห้ามให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำเพื่อป้องกันโรคเป็นประจำใน SJS/TEN ยาปฏิชีวนะสามารถกระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาของยาครั้งที่สอง และเลือกสำหรับการติดเชื้อ ซูโดโมแนส หรือ เชื้อ Staphylococcus aureus ที่ดื้อยาหลายขนาน (ภาวะติดเชื้อเป็นสาเหตุอันดับ 1 ของการเสียชีวิตใน TEN) เช็ดรอยโรคที่ผิวหนังทุกๆ 48 ชั่วโมง และเริ่มให้ยาปฏิชีวนะแบบกำหนดเป้าหมายทาง IV เฉพาะเมื่อมีสัญญาณของการติดเชื้อทางคลินิกเท่านั้น (อุณหภูมิร่างกายลดลงกะทันหัน ค่า CRP/โปรแคลซิโทนินเพิ่มขึ้น หรือการเพาะเลี้ยงในเลือดเป็นบวก)

3. หน้าต่างจักษุวิทยา 24 ชั่วโมงเพื่อป้องกันการตาบอดถาวร¶

ผู้ป่วย SJS/TEN ทุกคนจะต้องได้รับการตรวจข้างเตียงโดย จักษุแพทย์ภายใน 24 ชั่วโมงหลังเข้ารับการรักษา: - หยอด ครีมหล่อลื่นที่ปราศจากสารกันบูดและคอร์ติโคสเตียรอยด์เฉพาะที่ที่ปราศจากสารกันบูด ทุกๆ 1 ถึง 2 ชั่วโมงเพื่อระงับการทำลาย T-cell ที่เยื่อบุตา - ทำการชลประทานด้วยน้ำเกลืออย่างอ่อนโยนทุกวัน และการแยกก้านแก้ว (หรือดีกว่า การวางการปลูกถ่ายเยื่อหุ้มน้ำคร่ำที่เก็บรักษาไว้ด้วยการแช่แข็ง [AMT] / Prokera ring ไว้ข้างเตียงในช่วง 72 ชั่วโมงแรก ภายใน 72 ชั่วโมงแรก** ของอาการ) การทดลองทางคลินิกแสดงให้เห็นว่าการใช้เยื่อน้ำคร่ำบนพื้นผิวตาและเปลือกตาด้านในในระหว่างระยะเฉียบพลันจะช่วยป้องกันการเกิดแผลเป็นจาก Symblepharon และรักษาการมองเห็น 20/20

4. การกระตุ้นภูมิคุ้มกันอย่างเป็นระบบใน SJS/TEN เทียบกับ DRESS¶

• ใน SJS/TEN: แม้ว่าอิมมูโนโกลบุลิน (IVIG) ในหลอดเลือดดำขนาดสูงเพียงอย่างเดียวแสดงให้เห็นประโยชน์ในการรอดชีวิตที่จำกัดในการวิเคราะห์เมตาสมัยใหม่ ศูนย์เฉพาะทางจะใช้หลักสูตรระยะสั้นในระยะเริ่มแรก ไซโคลสปอริน (\(3\ข้อความ{ ถึง }5\ข้อความ{ มก./กก./วัน}\)) (ซึ่งยับยั้งการปลดปล่อยแกรนูไลซินของทีเซลล์ที่ใช้แคลซินิวรินโดยตรง) หรือ สารยับยั้ง TNF-อัลฟา (อีทานเนอร์เซป \(50\text{ mg}\) การฉีดเข้าใต้ผิวหนัง) ซึ่งการทดลองแบบสุ่มแสดงให้เห็นว่าช่วยเร่งการสมานผิวและลดอัตราการเสียชีวิตเมื่อฉีดภายในไม่กี่วันหลังจากเริ่มมีแผลพุพอง
• ในกลุ่มอาการ DRESS: ต่างจาก SJS/TEN คอร์ติโคสเตียรอยด์ทั้งระบบเป็นมาตรฐานทองคำที่จำเป็นในการช่วยชีวิตสำหรับกลุ่มอาการ DRESS (\(1\ข้อความ{ ถึง }2\ข้อความ{ มก./กก./วัน}\) ของเพรดนิโซนแบบรับประทานหรือ IV เมทิลเพรดนิโซโลน) กฎการแต่งกายที่สำคัญ: สเตียรอยด์ในชุดเดรสจะต้องลดลง อย่างช้ามากในช่วง 8 ถึง 12+ สัปดาห์; การหยุดสเตียรอยด์หลังจากการระเบิดเป็นเวลา 5 วันหรือ 10 วันตามมาตรฐานจะทำให้เกิดการระเบิดของไวรัสตับอักเสบ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ หรือการกระตุ้นการทำงานของไวรัส CMV/HHV-6 ซึ่งมักจะรุนแรงและรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิต

หมายเลขฉุกเฉินในภูมิภาคและระเบียบการของหน่วยงาน¶

• สหรัฐอเมริกาและแคนาดา: กด 911 ภายใต้เกณฑ์การอ้างอิง American Burn Association (ABA) ผู้ป่วยที่มี SJS/TEN ที่เกี่ยวข้องกับ \(>10\%\text{ TBSA}\) หรือการลอกคราบเยื่อเมือก/ทางเดินหายใจที่มีนัยสำคัญ ตรงตามเกณฑ์บังคับสำหรับการถ่ายโอนทันทีไปยัง ABA-Verified Regional Burn Center รายงานปฏิกิริยาจากยาที่รุนแรงต่อโปรแกรม US FDA MedWatch หรือ Health Canada Vigilance Program
• สหราชอาณาจักร: กด 999 (หรือ 112) ปฏิบัติตามแนวทาง British Association of Dermatologists (BAD) และ NICE สำหรับ SJS/TEN ในผู้ใหญ่และเด็ก ซึ่งกำหนดให้การดูแล ICU/Burn Center แบบสหสาขาวิชาชีพทันที การคำนวณ SCORTEN และการรายงานผ่าน โครงการบัตรเหลือง MHRA
• สหภาพยุโรป: กด 112 เครือข่ายอ้างอิงแห่งยุโรปสำหรับโรคผิวหนังที่พบไม่บ่อย (ERN-Skin) และศูนย์ RegiSCAR ประสานงานการดูแล ICU วิทยาแผลไหม้และผิวหนังโดยเฉพาะทั่วทั้งประเทศสมาชิกสหภาพยุโรป
• ออสเตรเลียและนิวซีแลนด์: กด 000 ในออสเตรเลีย หรือ 111 ในนิวซีแลนด์ โอนเคสที่มีอาการรุนแรงไปยังทั่วทั้งรัฐ บริการเผาไหม้สำหรับผู้ใหญ่หรือในเด็ก และจัดทำเอกสารการแจ้งเตือนยาถาวรในบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์แห่งชาติ
• อินเดียและเอเชียแปซิฟิก: กด 112 ในอินเดีย, 119 ในญี่ปุ่นและเกาหลีใต้ หรือ 995 ในสิงคโปร์ เนื่องจากมีความชุกสูงของอัลลีล HLA-B*15:02 (คาร์บามาซีพีน/ฟีนิโทอิน) และ HLA-B*58:01 (อัลโลพูรินอล) ทั่วเอเชียใต้และเอเชียตะวันออก โปรดแจ้งแพทย์ฉุกเฉินทันทีเกี่ยวกับยากันชักหรือโรคเกาต์ที่รับประทานภายใน 60 วันที่ผ่านมา

ดู หมายเลขฉุกเฉิน สำหรับหมายเลขจัดส่งฉุกเฉินระหว่างประเทศทั้งหมด

คำถามที่พบบ่อย¶

ฉันจะบอกความแตกต่างระหว่างผื่นยาปฏิชีวนะที่มีอาการคันที่ไม่เป็นอันตรายกับ Stevens-Johnson Syndrome ในระยะเริ่มแรกได้อย่างไร¶

ผื่นยามาคูโลแพปูลาร์ที่ไม่เป็นอันตรายประกอบด้วยจุดสีชมพูที่เปลี่ยนเป็นสีขาวเมื่อกด อาการคันเล็กน้อย ไม่เจ็บเมื่อสัมผัส และไม่ส่งผลกระทบต่อปาก ดวงตา หรืออวัยวะเพศ Early Stevens-Johnson Syndrome ทำให้ผิวรู้สึกเจ็บปวดหรือแสบร้อนเมื่อถูกสัมผัส จุดสีม่วงเข้มหรือรูปเป้าหมายที่ไม่ซีดเมื่อกด มีไข้สูง และมีแผลดิบเป็นสะเก็ดบนริมฝีปาก ปาก ตา หรืออวัยวะเพศ สัญญาณใดสัญญาณหนึ่งดังกล่าวจำเป็นต้องเข้าห้องฉุกเฉินทันที

เหตุใดผื่น lamotrigine, allopurinol หรือ Bactrim ของฉันจึงเริ่มเกิดขึ้นสามสัปดาห์หลังจากที่ฉันเริ่มรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิด¶

Stevens-Johnson Syndrome, Toxic Epidermal Necrolysis และ DRESS Syndrome เป็นปฏิกิริยาภูมิไวเกินของ T-cell ชนิดที่ 4 ล่าช้า แทนที่จะเป็นการแพ้แอนติบอดีในทันที เมื่อสัมผัสครั้งแรก ระบบภูมิคุ้มกันของคุณจะใช้เวลา 7 ถึง 28 วัน (และนานถึง 8 สัปดาห์ในชุด DRESS) เพื่อเพิ่มจำนวนทีเซลล์ที่เป็นพิษต่อเซลล์ของยามากพอที่จะโจมตีผิวหนังและอวัยวะของคุณได้อย่างมองเห็นได้

เหตุใดการติดพลาสเตอร์ปิดแผล เทปการแพทย์ หรือสติกเกอร์ ECG บนผู้ที่มี SJS หรือ TEN จึงเป็นอันตราย¶

ใน SJS และ TEN ชั้นสิ่งที่แนบมาด้วยกล้องจุลทรรศน์ซึ่งยึดหนังกำพร้าชั้นบนไว้กับชั้นหนังแท้ที่อยู่ด้านล่างจะตายแม้ในบริเวณที่มีผิวหนังสีแดงที่ยังไม่พอง (สัญญาณเชิงบวกของ Nikolsky) การกดพลาสเตอร์ปิดแผล เทปใส่เกลือแร่ หรือสติกเกอร์ตรวจวัดการเต้นของหัวใจบนผิวหนังนั้นแล้วดึงออกในภายหลัง จะทำให้แผ่นหนังกำพร้าหลุดออกจากร่างกาย ทำให้เกิดแผลไหม้แบบเปิดที่เสี่ยงต่อภาวะติดเชื้อร้ายแรง

การรับประทาน ibuprofen หรือ acetaminophen เพื่อรักษาไข้สามารถทำให้เกิด Stevens-Johnson Syndrome ได้หรือไม่?¶

แม้ว่า SJS ที่เกิดจาก NSAID ที่หาได้ยากจะเกิดขึ้น (โดยเฉพาะกับ oxicam NSAIDs) กรณีส่วนใหญ่ที่รับประทาน ibuprofen หรือ acetaminophen 1 หรือ 2 วันก่อนเกิดตุ่มพองจะแสดงอาการสับสนโดยการบ่งชี้ เนื่องจาก SJS/TEN เริ่มต้นด้วยการมีไข้ เจ็บคอ และปวดเมื่อยตามร่างกายเป็นเวลา 1 ถึง 3 วันก่อนที่แผลพุพองจะปะทุ ผู้ป่วยจึงรับประทานยาลดไข้สำหรับอาการ SJS ในระยะเริ่มแรก แพทย์จะต้องมองย้อนกลับไป 1 ถึง 4 สัปดาห์เพื่อค้นหายาผู้ร้ายที่แท้จริง

เหตุใดผู้ป่วย SJS และ TEN จึงจำเป็นต้องได้รับการรักษาในโรงพยาบาล Burn Unit หากไม่ได้ถูกไฟเผา?¶

เมื่อ 10 ถึง 90 เปอร์เซ็นต์ของหนังกำพร้าชั้นนอกของผู้ป่วยหลุดออกใน SJS/TEN ผู้ป่วยจะสูญเสียหน้าที่ของเกราะป้องกันผิวหนังแบบเดียวกับผู้ที่ตกเป็นเหยื่อของแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวกขนาดใหญ่ โดยจะสูญเสียของเหลวที่มีโปรตีนจำนวนมากผ่านผิวหนังชั้นหนังแท้ ไม่สามารถควบคุมอุณหภูมิแกนกลางของร่างกายได้ ต้องทนทุกข์ทรมานอย่างรุนแรงระหว่างการเปลี่ยนแปลงการตกแต่ง และเผชิญกับความเสี่ยงสูงต่อภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดถึงขั้นเสียชีวิต โดยต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษจาก Burn ICU

ถ้าฉันรอดชีวิตจาก SJS/TEN จากคาร์บามาซีพีนหรือฟีนิโทอิน ยายึดชนิดอื่นใดที่เป็นอันตรายต่อฉัน¶

Carbamazepine, oxcarbazepine, phenytoin, fosphenytoin, phenobarbital และ primidone มีโครงสร้างวงแหวนอะโรมาติกเบนซีนร่วมกัน และ lamotrigine ก็แบ่งปันความเสี่ยงในการเกิดปฏิกิริยาของ T-cell ที่ทำงานได้ ผู้ป่วยมากถึงครึ่งหนึ่งที่มีอาการ SJS/TEN หรือ DRESS จากยากันชักอะโรมาติกตัวหนึ่ง จะมีอาการกำเริบอย่างรุนแรงหากได้รับยาตัวอื่นในกลุ่มนั้น ดังนั้น คุณต้องหลีกเลี่ยงกลุ่มอะโรมาติกทั้งหมดอย่างถาวร

คำแนะนำที่เกี่ยวข้อง¶

• การเผาไหม้อย่างรุนแรงและการชะล้างสารเคมี
• ปฏิกิริยาการแพ้และภูมิแพ้
• ภาวะติดเชื้อและภาวะช็อกจากภาวะติดเชื้อ
• การบาดเจ็บที่ดวงตาและการดูแลฉุกเฉิน

แหล่งที่มาและคำแนะนำอย่างเป็นทางการ¶

• British Association of Dermatologists (BAD, สหราชอาณาจักร) และ National Institute for Health and Care Excellence (NICE): UK Guidelines for the Management of Stevens-Johnson Syndrome / Toxic Epidermal Necrolysis in Adults and Children (Creamer et al. / McPherson et al., British Journal of Dermatology; ก่อตั้ง SCORTEN triage, แก้ไข \(2\text{ มล/กก./\%TBSA}\) การช่วยชีวิตด้วยของเหลว การดูแลอุปกรณ์ปิดแผลทางชีวภาพแบบอนุรักษ์นิยม และระเบียบการทางจักษุวิทยาตลอด 24 ชั่วโมง)
• American Burn Association (ABA สหรัฐอเมริกา): เกณฑ์การอ้างอิงของ Burn Center และแนวปฏิบัติทางคลินิกสำหรับโรคผิวหนังที่ผลัดเซลล์ผิวโดยไม่ใช้ความร้อน (SJS/TEN)
• European Registry of Severe Cutaneous Adverse Reactions (RegiSCAR Consortium) และ European Academy of Dermatology and Venereology (EADV): เกณฑ์การวินิจฉัยและแนวทางการจัดการสำหรับ SJS/TEN, DRESS Syndrome (Kardaun RegiSCAR Score) และ AGEP
• สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา (FDA) และสมาคมการดำเนินการทางเภสัชพันธุศาสตร์ทางคลินิก (CPIC): คำเตือนและแนวปฏิบัติทางเภสัชพันธุศาสตร์ชนิดบรรจุกล่องสำหรับการคัดกรอง HLA-B*15:02, HLA-A*31:01 (คาร์บามาซีพีน/ฟีนิโทอิน) และ HLA-B*58:01 (อัลโลพูรินอล)
• American Academy of Ophthalmology (AAO สหรัฐอเมริกา): การจัดการตาเฉียบพลันและการปลูกถ่ายเยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำใน Stevens-Johnson Syndrome และ Toxic Epidermal Necrolysis