อาการบวมน้ำที่ปอดความดันลบ (NPPE): เสมหะเป็นฟองสีชมพูและภาวะขาดออกซิเจนเฉียบพลันทันทีหลังจากบรรเทาอาการสำลัก รัดคอ หรือกล่องเสียงหดเกร็ง¶

การขับเนื้อสเต็กออกได้สำเร็จด้วยเทคนิค Heimlich การช่วยชีวิตใครสักคนจากการรัดคอจนเกือบห้อยคอหรือบีบรัดด้วยมือ หรือภาวะกล่องเสียงหดหู่หลังการ extubation ให้ความรู้สึกเหมือนเป็นจุดสิ้นสุดของวิกฤต แต่ภายใน 30 วินาทีถึง 6 ชั่วโมงหลังจากการอุดตันทางเดินหายใจส่วนบนหายไปหมด บุคคลนั้นจะเริ่มไอขึ้นมาทันที เสมหะมีสีชมพู เป็นฟอง มีเลือดปนมากมาย หายใจไม่ออกด้วยความเร็ว 35 ครั้งต่อนาที และลดความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดลงในช่วงทศวรรษที่ 70 หรือ 80 ภาวะฉุกเฉินที่ฟื้นตัวได้ซึ่งคุกคามถึงชีวิตนี้คือ ภาวะปอดบวมน้ำจากความดันลบ (NPPE) หรือที่เรียกในทางการแพทย์ทางคลินิกว่า ภาวะปอดบวมหลังอุดกั้น (POPE) เมื่อบุคคลที่มีสติหรือกึ่งรู้สึกตัวพยายามหายใจเข้าแรงๆ ด้วยแรงกระบังลมและผนังหน้าอกสูงสุด โดยชนกับทางเดินหายใจส่วนบนที่ถูกปิดกั้นอย่างสมบูรณ์ (วิธีการทางสรีรวิทยาที่เรียกว่า บังคับมุลเลอร์หลบหลีก) พวกมันจะสร้างแรงดันสุญญากาศในช่องอกติดลบอย่างรุนแรงถึง ลบ 50 ถึงลบ 140 cmH2O (เมื่อเทียบกับการสูดดมเงียบปกติเพียงลบ 4 ถึงลบ 8 cmH2O) โดยเฉพาะในคนหนุ่มสาวที่มีกล้ามเนื้อและนักกีฬา สุญญากาศขนาดใหญ่นี้จะดูดเลือดดำเข้าสู่หัวใจด้านขวาและเส้นเลือดฝอยในปอดอย่างรุนแรง ขณะเดียวกันก็ดึงความดันที่คั่นระหว่างหน้าลงมารอบๆ ถุงลม ทันทีที่วัตถุสำลักหลุดออกมาหรือกล่องเสียงหดหาย การสูญเสียความดันทางเดินหายใจที่เป็นบวกจากภายในอย่างกะทันหันจะทำให้ของเหลวและเซลล์เม็ดเลือดแดงไหลท่วมผ่านเยื่อหุ้มถุงลมและเส้นเลือดฝอยที่ยืดออกเข้าไปในถุงลมของปอดทั้งสอง หากใครที่เพิ่งหายจากอาการสำลัก รัดคอ โรคซาง ฝาปิดกล่องเสียงอักเสบ กัดท่อช่วยหายใจ หรือกล่องเสียงหดเกร็ง หายใจเร็ว มีเสียงหน้าอกดังรัว เสมหะเป็นฟองสีชมพู หรือริมฝีปากสีฟ้า ให้โทรไปในพื้นที่ของคุณ หมายเลขฉุกเฉิน ทันที (911 แห่งในสหรัฐอเมริกาและแคนาดา, 112 แห่งในสหภาพยุโรป, 999 แห่งในสหราชอาณาจักร) ปรึกษาคำแนะนำสหายของเราด้วย การปฐมพยาบาลสำลัก, กล่องเสียงหดเกร็งและความผิดปกติของสายเสียงและ การช่วยเหลือผู้จมน้ำ.

ลำดับความสำคัญเร่งด่วนของคุณคือการเรียกบริการทางการแพทย์ฉุกเฉินสำหรับทุกคนที่ต้องใช้แรงกดในช่องท้อง (การซ้อมแบบไฮม์ลิช) ที่มีประสบการณ์การกดรัดคอด้วยมือหรือแบบมัดคอ หรือประสบภาวะกล่องเสียงหดเกร็งอย่างรุนแรง ให้นั่งสลักผู้ป่วยตั้งตรงเพื่อให้แรงโน้มถ่วงดึงของเหลวในปอดไปที่ฐานปอด และนำพวกเขาไปที่แผนกฉุกเฉินของโรงพยาบาลทันทีสำหรับ ออกซิเจนไหลสูงและความดันทางเดินหายใจบวกอย่างต่อเนื่อง (CPAP / PEEP 5 ถึง 10 ซม.H2O) ซึ่งดำเนินการด้วยระบบนิวแมติก ดันของเหลวกลับออกจากถุงลมและแก้ไขปัญหา NPPE มากกว่าร้อยละ 85 ภายใน 12 ถึง 48 ชั่วโมง โดยไม่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำหรือใช้ยาขับปัสสาวะแบบรุนแรง

ทำเช่นนี้ตอนนี้¶

1. โทรไปที่หมายเลขฉุกเฉินในพื้นที่ของคุณทันที หากใครก็ตามที่เพิ่งสำลัก ถูกรัดคอ/รัดคอ หรือมีอาการกระตุกของเส้นเสียงอย่างรุนแรง มีอาการหายใจลำบาก ไอ แน่นหน้าอก หรือมีเสมหะเป็นฟองสีชมพู กด 911 ในสหรัฐอเมริกาและแคนาดา 112 ทั่วสหภาพยุโรป 999 ในสหราชอาณาจักร 000 ในออสเตรเลีย หรือตรวจสอบสารบบทั่วโลกของเรา หมายเลขฉุกเฉิน. แม้ว่าบุคคลนั้นจะดูดีอย่างสมบูรณ์ทันทีหลังจากที่วัตถุสำลักหลุดออกมา แนวทางปฏิบัติก็กำหนดให้มีการประเมินทางการแพทย์ฉุกเฉิน เนื่องจาก NPPE ที่เริ่มมีอาการล่าช้าสามารถโจมตีได้ภายใน 4 ถึง 6 ชั่วโมงต่อมา
2. นั่งคนแบบตั้งตรง (ท่า High Fowler ที่ 60 ถึง 90 องศา) โดยห้อยขาลง ห้ามวางผู้ป่วยที่มีอาการบวมน้ำที่ปอดราบบนหลัง (เว้นแต่พวกเขาจะหมดสติและต้องการตำแหน่งพักฟื้นด้านข้างหรือ CPR) การนั่งตัวตรงโดยขึ้นอยู่กับขาจะใช้แรงโน้มถ่วงเพื่อรวมเลือดดำไว้ที่แขนขาส่วนล่าง ลดการกลับของเลือดดำไปยังเส้นเลือดฝอยในปอดที่มากเกินไป และรักษาบริเวณปอดส่วนบนให้ปราศจากของเหลวสำหรับการแลกเปลี่ยนก๊าซ
3. อนุญาตให้บุคคลนั้นไอและพ่นของเหลวที่เป็นฟองสีชมพูออกมาลงในผ้าเช็ดตัวหรือกะละมัง อย่าระงับอาการไอ โฟมสีชมพูหรือสีปลาแซลมอนที่ฟองขึ้นมาจากหลอดลมเป็นของเหลวพลาสมาผสมกับสารลดแรงตึงผิวในอากาศและเซลล์เม็ดเลือดแดงขนาดเล็กมากที่รั่วไหลผ่านสิ่งกั้นถุงลมและเส้นเลือดฝอย โน้มตัวบุคคลไปข้างหน้าเล็กน้อยเพื่อให้พวกเขาสามารถล้างโฟมออกจากปากโดยไม่ต้องดูดโฟมกลับลงมา
4. หากมีออกซิเจนหรือเครื่อง CPAP อยู่ที่เกิดเหตุ (EMS, คลินิก หรือ CPAP ที่บ้าน): ใช้ออกซิเจนเสริมการไหลสูงและความดันบวกช่วงปลายหายใจออก (CPAP 5 ถึง 10 ซม.H2O) ทันที ความดันทางเดินหายใจเป็นบวก (CPAP / PEEP) คือการรักษาที่มีประสิทธิภาพสูงสุดเพียงอย่างเดียวสำหรับอาการบวมน้ำที่ปอดเป็นลบ; โดยขดลวดจะเปิดถุงลมที่ถูกน้ำท่วม คืนความสามารถในการทำงานที่เหลืออยู่ และขับของเหลวบวมน้ำออกจากช่องอากาศถุงกลับเข้าไปในน้ำเหลืองคั่นระหว่างหน้า
5. หากผู้ป่วยยังคงใส่ท่อช่วยหายใจหรือท่อช่วยหายใจแบบ Supraglottic Airway (หลังการดมยาสลบ): ใส่สิ่งกีดขวางทันทีและอย่าให้ผู้ป่วยกัดท่อช่วยหายใจ กว่า 50 เปอร์เซ็นต์ของ NPPE ที่เกี่ยวข้องกับการดมยาสลบเกิดขึ้นเมื่อผู้ป่วยรายใหม่กัดอย่างแรงบนท่อช่วยหายใจที่เป็นพลาสติกหรือท่อช่วยหายใจแบบหน้ากากกล่องเสียง (LMA) ในขณะที่รับแรงบันดาลใจอย่างลึกซึ้งกับท่อที่ถูกบีบ
6. เตือนเจ้าหน้าที่การแพทย์และแพทย์ฉุกเฉินเกี่ยวกับเหตุการณ์การอุดตันทางเดินหายใจที่เกิดขึ้นก่อนหน้านี้ เพื่อให้ NPPE ไม่ได้รับการวินิจฉัยผิดพลาดว่าเป็นภาวะหัวใจล้มเหลว โรคปอดบวมจากการสำลัก หรือของเหลวมากเกินไป ผู้ป่วยที่เป็น NPPE ต่างจากภาวะหัวใจล้มเหลวที่เกิดจากโรคหัวใจ โดยมี หัวใจปกติโดยสมบูรณ์ และปริมาตรของเหลวในร่างกายทั้งหมดเป็นปกติ การให้ยาขับปัสสาวะแบบวนซ้ำทางหลอดเลือดดำในปริมาณมาก (ฟูโรซีไมด์ / ลาซิกซ์) อาจทำให้ผู้ป่วยขาดน้ำอย่างเป็นอันตราย และทำให้เกิดความดันเลือดต่ำหรือการบาดเจ็บที่ไตเฉียบพลัน

โครงสร้างการตัดสินใจทางคลินิก: ภาวะขาดออกซิเจนหลังการอุดกั้นและเสมหะเป็นฟองสีชมพู¶

flowchart TD
    A["การอุดตันของทางเดินหายใจส่วนบนล่าสุดบรรเทาลง (การสำลักหายไปโดย Heimlich, กล่องเสียงหดเกร็ง, การรัดคอ/การช่วยชีวิตแบบแขวนคอ หรือกัด ETT)"] --> B{"ติดตามอย่างใกล้ชิด: ผู้ป่วยมีอาการหายใจเร็ว, SpO2 ต่ำกว่า 92%, เสียงแตกทั้งสองข้าง, ไอ หรือเสมหะเป็นฟองสีชมพูหรือไม่?"}
    B -->|No immediate symptoms| C["รักษาการสังเกตทางการแพทย์ตามคำสั่งเป็นเวลา 4 ถึง 6 ชั่วโมง (ใน ED หรือ PACU) เนื่องจาก NPPE ที่ล่าช้าสามารถเกิดขึ้นได้นานถึง 6 ชั่วโมงหลังบรรเทาทุกข์"]
    B -->|Yes: Acute respiratory distress, hypoxia, or pink frothy sputum (Onset 30 sec to 6 hours post-relief)| D["การวินิจฉัย: อาการบวมน้ำที่ปอดความดันลบ (NPPE Type I)"]
    D --> E["ขั้นตอนที่ 1: โทร EMS (911/112/999) หรือการตอบกลับอย่างรวดเร็ว นั่งผู้ป่วย BOLT UPRIGHT (60 ถึง 90 องศา) โดยขึ้นอยู่กับขา; โฟมดูดในช่องปาก"]
    E --> F{"ผู้ป่วยตื่นตัว ตื่นตัว และปกป้องทางเดินหายใจ หรือหายใจไม่สะดวกหรือไม่?"}
    F -->|Awake, cooperative, intact airway reflexes| G["ขั้นตอนที่ 2 (มาตรฐานทองคำบรรทัดแรก): ใช้การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกแบบไม่รุกราน (CPAP 5 ถึง 10 cmH2O หรือ BiPAP) โดยมี FiO2 100% ไตเตรทเป็น SpO2 ที่สูงกว่า 94%"]
    F -->|Severe refractory hypoxia, hypercapnic exhaustion, or inability to clear massive frothy secretions| H["ขั้นตอนที่ 2 (ทางเดินหายใจแบบรุกราน): การใส่ท่อช่วยหายใจด้วยท่อแบบปิดปาก + เครื่องช่วยหายใจแบบป้องกันปอด (ปริมาตรน้ำขึ้นน้ำลง 6 มล./กก. IBW + PEEP 8 ถึง 12 ซม.H2O)"]
    G --> I["ขั้นตอนที่ 3: ทำการเอ็กซเรย์ทรวงอกแบบพกพาและอัลตราซาวด์ปอด (การแทรกซึมของถุงลมผีเสื้อส่วนกลางทั้งสองข้าง ขนาดของหัวใจปกติ กระจาย B-line)"]
    H --> I
    I --> J["ขั้นตอนที่ 4: หลีกเลี่ยงยาขับปัสสาวะ furosemide ทาง IV ที่ก้าวร้าว เว้นแต่จะมีการตรวจยืนยันภาวะปริมาตรสูงเกิน หลีกเลี่ยงคอร์ติโคสเตียรอยด์เป็นประจำหรือยาปฏิชีวนะเชิงประจักษ์ เว้นแต่จะเกิดขึ้นจากการสำลักในกระเพาะอาหารอย่างแท้จริง"]
    J --> K["การแก้ไขทางคลินิก: 85% ถึง 90% ของผู้ป่วย NPPE หายสนิทภายใน 12 ถึง 48 ชั่วโมงเมื่อมีแรงดันทางเดินหายใจเป็นบวก"]

พยาธิสรีรวิทยา: การบังคับมุลเลอร์ทำให้ปอดทั้งสองข้างท่วมปอดได้อย่างไรในไม่กี่วินาที¶

เพื่อทำความเข้าใจว่าบุคคลที่มีหัวใจแข็งแรง 100 เปอร์เซ็นต์และปอดแข็งแรงสามารถเติมของเหลวสีชมพูที่เป็นฟองลงในปอดทั้งสองข้างได้อย่างไรภายในสองนาทีหลังจากสำลักองุ่นหรือมีอาการกระตุกของเส้นเสียงหลังการผ่าตัด ให้ตรวจสอบแรงสตาร์ลิ่งทั้งสี่ที่ประสานกันและการเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนโลหิตที่ถูกกระตุ้นโดย การหายใจเข้ากับสายเสียงที่ปิด (การซ้อมรบของมุลเลอร์):

1. ความดันอุทกสถิตในช่องอกและช่องอกติดลบอย่างรุนแรง¶

ในระหว่างการหายใจแบบเงียบๆ ตามปกติ กะบังลมจะหดตัวลงและลดความดันเยื่อหุ้มปอดและในช่องอกลงเหลือ ลบ 4 ถึงลบ 8 cmH2O เพื่อดึงอากาศได้อย่างราบรื่นผ่านหลอดลมเปิดของคุณ เมื่อทางเดินหายใจส่วนบนปิดอย่างกะทันหัน (จากเนื้อก้อนขนาดใหญ่ ภาวะกล่องเสียงหดเกร็งจากการผ่าตัด การบีบรัดด้วยมือ ฝาปิดกล่องเสียงอักเสบ หรือการกัดท่อช่วยหายใจ) ไม่มีอากาศเข้าไปในหน้าอกเพื่อทำให้ความดันเท่ากันได้: - การหดตัวของกะบังลมและกล้ามเนื้อคอ/หน้าอกทุกครั้งอย่างตื่นตระหนกจะดึงกรงหน้าอกออกไปด้านนอกกับห้องสุญญากาศที่ปิดสนิท ส่งผลให้ความดันในช่องอกลดลงเหลือ ลบ 50 ถึงลบ 140 cmH2O - แรงกดดันด้านลบที่รุนแรงนี้จะถูกส่งตรงไปยัง ช่องว่างรอบหลอดเลือดในปอดและช่องว่างในถุงลม ทำให้เกิด **การไล่ระดับการดูดแบบไฮโดรสแตติกแบบ transmural อันทรงพลัง ซึ่งจะดึงของเหลวออกจากเส้นเลือดฝอยในปอดเข้าสู่เนื้อเยื่อคั่นระหว่างหน้าและถุงลม

2. ไฟกระชากขนาดใหญ่ในการกลับมาของหลอดเลือดดำหัวใจห้องล่างขวา (Preload Flood)¶

เนื่องจากความดันในช่องอกลดลงเหลือลบ 100 cmH2O ในขณะที่ความดันในช่องท้องและแขนขายังคงเป็นบวก ความดันหลอดเลือดดำขนาดยักษ์จะเกิดขึ้นระหว่าง Vena Cava ด้านล่าง/เหนือกว่าและเอเทรียมด้านขวา: - เลือดจากการไหลเวียนของหลอดเลือดดำทั้งระบบจะถูก ดูดอย่างรุนแรงเข้าสู่เอเทรียมด้านขวาและช่องด้านขวา เพิ่มการส่งออกของหัวใจด้านขวา และ การบีบตัวของเส้นเลือดฝอยในปอด ให้มีความจุสูงสุด - ขณะเดียวกัน ช่องด้านขวาที่ขยายออกจะดัน ผนังกั้นระหว่างหัวใจห้องล่างไปทางซ้าย เข้าไปในช่องด้านซ้าย (ช่องหัวใจห้องล่างพึ่งพาอาศัยกัน) ซึ่งขัดขวางการอุดช่องล่างของหัวใจห้องล่างซ้าย

3. การเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วใน Afterload ของหัวใจห้องล่างซ้าย (Sympathetic Catecholamine Surge + Transmural Wall Stress)¶

ในเวลาเดียวกัน หัวใจห้องล่างขวากำลังสูบฉีดเลือดส่วนเกินเข้าไปในปอด แรงอันทรงพลังสองแรงขัดขวางไม่ให้หัวใจห้องล่างซ้ายสูบฉีดเลือด ออก ออกจากหน้าอก: - ปริมาณที่ตามมาโดยกลไก: ความดันในช่องอกที่เป็นลบอย่างรุนแรงล้อมรอบด้านนอกของช่องอกด้านซ้ายและเอออร์ตาที่ทรวงอก ส่งผลให้ช่องอกด้านซ้ายปั๊มขึ้นเนินอย่างมีประสิทธิภาพโดยต้านการไล่ระดับความดันจากกล้ามเนื้อขนาดใหญ่ - พายุ Catecholamine ที่เกี่ยวกับระบบประสาท: ภาวะขาดออกซิเจนเฉียบพลัน ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง (CO2 ที่เพิ่มขึ้น) และความหวาดกลัวต่อการหายใจไม่ออกทำให้เกิดการปล่อย **อะพิเนฟรินและนอร์เอพิเนฟรีนในระบบประสาทที่เห็นอกเห็นใจอย่างระเบิดได้ หลอดเลือดส่วนปลายที่เป็นระบบบีบตัวจะเพิ่มความต้านทานต่อหลอดเลือดอย่างเป็นระบบ (อาฟเตอร์โหลด) และทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดในปอด - ผลลัพธ์: เลือดติดอยู่ภายในเส้นเลือดฝอยในปอดระหว่างหัวใจห้องล่างขวาที่สูบฉีดมากเกินไปและหัวใจห้องล่างซ้ายที่ถูกกีดขวาง ความดันไฮโดรสแตติกของเส้นเลือดฝอยในปอด สูงกว่า 25 ถึง 35 มิลลิเมตรปรอท

4. ความล้มเหลวของความเครียดในถุงลมและเส้นเลือดฝอย (ทำไมเสมหะถึงเป็นสีชมพูและเป็นเลือด)¶

เมื่อความแตกต่างของความดันทรานส์-แคปิลลารีตลอด สิ่งกั้นก๊าซในเลือด 0.2 ไมโครเมตร ที่บอบบาง เกิน 40 มม.ปรอท สองสิ่งจะเกิดขึ้น: - การถ่ายโอนน้ำจากอุทกสถิต: น้ำพลาสมาจะเทลงในถุงลม - ความล้มเหลวของความเครียดจากกลไกของเส้นเลือดฝอย (การตกเลือดในถุงลมแบบแฟรงค์): เยื่อชั้นใต้ดินและจุดเชื่อมต่อที่แน่นหนาของเยื่อบุผนังหลอดเลือดฉีกขาดทางกายภาพภายใต้ความตึงเครียดสูง ปล่อยให้ เซลล์เม็ดเลือดแดงและโปรตีนที่มีน้ำหนักโมเลกุลสูง ที่ไม่บุบสลายเข้าไปในช่องอากาศของถุงลม เมื่อผสมกับสารลดแรงตึงผิวในปอดและตีด้วยการหายใจเร็ว จะทำให้เกิด เสมหะสีชมพูแซลมอนและเป็นฟอง สุดคลาสสิกของ NPPE - เหตุใดจึงเกิดอาการบวมน้ำ หลังจาก สิ่งกีดขวางได้รับการบรรเทาลง: ในขณะที่ผู้ป่วยยังคงดิ้นรนและหายใจออกโดยมีสิ่งกีดขวาง ความพยายามในการหายใจออกจะสร้างแรงดันทางเดินหายใจเชิงบวกในระดับสูง (อัตโนมัติ PEEP) ซึ่งจะกักของเหลวกลับเข้าไปในสิ่งของคั่นระหว่างหน้า ทันทีที่วัตถุสำลักถูกขับออกมาหรือกล่องเสียงหดเกร็งเปิดขึ้น ความดันทางเดินหายใจเชิงบวกที่เป็นการป้องกันจะหายไปจนเหลือศูนย์ และของเหลวจะไหลเข้าสู่ถุงลมที่เปิดอยู่ภายในไม่กี่วินาทีถึงนาที

Type I กับ Type II Negative-Pressure Pulmonary Edema: สองรูปแบบทางคลินิก¶

คลินิกระบบทางเดินหายใจและวิสัญญีวิทยาจำแนกอาการบวมน้ำที่ปอดด้วยความดันเชิงลบออกเป็นสองประเภทย่อยที่แตกต่างกัน โดยขึ้นอยู่กับว่าการอุดตันของทางเดินหายใจเป็นแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง:

การวินิจฉัยแยกโรคแบบเคียงข้างกัน: NPPE เทียบกับ โรคปอดบวมจากการสำลักในกระเพาะอาหาร (กลุ่มอาการ Mendelson) เทียบกับ อาการบวมน้ำที่ปอดจากโรคหัวใจ และ ภาวะภูมิแพ้เฉียบพลัน¶

เมื่อผู้ป่วยเกิดภาวะขาดออกซิเจน เสียงแตก และภาวะหายใจลำบากทันทีหลังจากการสำลักหรือการดมยาสลบ แพทย์จะต้องแยกแยะ NPPE จาก การสำลักกรดในกระเพาะอาหาร ภาวะหัวใจล้มเหลว และ อาการบวมน้ำที่เกิดจากระบบประสาทหรือภูมิแพ้ อย่างรวดเร็ว:

ระเบียบวิธีการจัดการของโรงพยาบาลและห้องไอซียูสำหรับอาการบวมน้ำที่ปอดความดันลบ¶

1. การบำบัดขั้นแรก: การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกแบบไม่รุกราน (CPAP หรือ BiPAP)¶

ใน 80 ถึง 85 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วย ที่ตื่นตัว สามารถปฏิบัติตามคำสั่ง และสามารถไอเพื่อล้างสารคัดหลั่งของตนเองได้ สามารถหลีกเลี่ยงการใส่ท่อช่วยหายใจได้อย่างสมบูรณ์ โดยการใช้ การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกแบบไม่รุกราน (NIPPV) ทันที: - การตั้งค่า CPAP: เริ่มต้น ความดันทางเดินหายใจบวกต่อเนื่อง (CPAP) ที่ 5 ถึง 10 ซม.H2O (หรือ BiPAP ที่ 10 ถึง 12 ซม.H2O IPAP / 5 ถึง 8 ซม.H2O EPAP) ผ่านทางหน้ากากแบบเต็มหน้าที่สวมพอดี โดยมี FiO2 ไตเตรทเพื่อรักษา SpO2 ไว้ระหว่าง 94% ถึง 98% - วิธีที่ CPAP กลับ NPPE: ความดันถุงลมเชิงบวกจะขัดขวางการกรองของเส้นเลือดฝอยที่หยุดนิ่งทันที ขยายถุงลมที่เต็มไปด้วยของเหลวที่ยุบตัวลงอีกครั้ง ป้องกันการชะล้างของสารลดแรงตึงผิว ลดการกลับของหลอดเลือดดำไปยังหัวใจด้านขวา และลดการส่งผ่านกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้าย

2. เมื่อจำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจแบบรุกรานและการช่วยหายใจด้วยกลไก¶

ประมาณ 15 ถึง 20 เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วย NPPE (โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ที่มีเลือดออกในถุงลมวายเฉียบพลัน, กระสับกระส่ายอย่างรุนแรงจากภาวะขาดออกซิเจน, กล่องเสียงหักหลังรัดคอ หรือกล้ามเนื้ออ่อนแรงที่เหลือ) จำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจ: - ใช้ ท่อช่วยหายใจแบบปิดปาก พร้อมด้วย สายสวนดูดแบบอินไลน์ (เพื่อให้คุณสามารถดูดเสมหะที่เป็นฟองได้โดยไม่ต้องถอดวงจรเครื่องช่วยหายใจและทำให้สูญเสีย PEEP) - ใช้ การช่วยหายใจด้วยกลไกป้องกันปอด: ปริมาตรน้ำขึ้นน้ำลง 6 มล./กก. ของน้ำหนักตัวที่คาดการณ์ไว้, PEEP 8 ถึง 12 cmH2O (สูงถึง 15 cmH2O ในภาวะขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง) และรักษา ความดันที่ราบสูงให้ต่ำกว่า 30 cmH2O - ผู้ป่วย NPPE ที่ใส่ท่อช่วยหายใจส่วนใหญ่จะมีการปรับปรุงอย่างรวดเร็วด้วย PEEP จนสามารถ ต่อท่อช่วยหายใจได้ภายใน 12 ถึง 24 ชั่วโมง

3. เหตุใด Furosemide ทางหลอดเลือดดำเป็นประจำ (Lasix) จึงมีความขัดแย้งและมักเป็นอันตราย¶

ในอดีต แพทย์จะฉีด furosemide (Lasix)** ในปริมาณ 20 ถึง 40 มก. ทางหลอดเลือดดำแบบสะท้อนกลับ ทุกครั้งที่เห็นเสมหะเป็นฟองสีชมพูในการเอ็กซเรย์หน้าอก แนวทางการดูแลผู้ป่วยวิกฤตและวิสัญญีวิทยายุคใหม่แนะนำ ต่อต้านการขับปัสสาวะแบบรุนแรงเป็นประจำใน NPPE ที่ไม่ซับซ้อน: - แตกต่างจากผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวซึ่งมีเกลือและน้ำส่วนเกินในร่างกาย 5 ถึง 10 ลิตร นักกีฬาอายุน้อยที่เพิ่งสำลักเนื้อสเต็กหรือมีอาการกล่องเสียงหดเกร็งหลังผ่าตัดต่อมทอนซิลถือเป็น ภาวะปกติ (หรือแม้แต่ภาวะปริมาตรต่ำจากการอดอาหารก่อนการผ่าตัด) - ของเหลวในปอดอยู่ที่นั่นเนื่องจาก ความล้มเหลวของความเครียดจากแรงดันลบทางกล ไม่ใช่ของเหลวในร่างกายมากเกินไป การให้ฟูโรเซไมด์ขนาดสูงจะช่วยลดปริมาตรในหลอดเลือด กระตุ้นให้เกิดความดันเลือดต่ำเมื่อรวมกับการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก (PEEP) และอาจทำให้เกิดการบาดเจ็บเฉียบพลันของไตก่อนไตได้ furosemide ขนาดต่ำเพียงครั้งเดียว (10 ถึง 20 มก. IV) สงวนไว้สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับของเหลวในหลอดเลือดดำจำนวนมากระหว่างการผ่าตัดหรือการช่วยชีวิต

4. ข้อควรพิจารณาเป็นพิเศษหลังการบีบรัดด้วยมือหรืออาการห้อยคอ¶

เหยื่อที่รอดชีวิต การรัดคอด้วยมือ (ความรุนแรงในครอบครัวหรือการทำร้ายร่างกาย) การบีบคอ หรือการมัดใกล้จะแขวนคอ ต้องเผชิญกับภัยพิบัติทางเดินหายใจแบบคู่: 1. ในระหว่างการบีบรัด การหายใจเข้าอย่างรุนแรงกับหลอดลมที่ถูกบีบอัดจะกระตุ้นให้เกิด ภาวะปอดบวมน้ำจากแรงดันลบ (NPPE) แบบคลาสสิก 2. ในขณะเดียวกัน การกดทับที่คออาจทำให้เกิด กระดูกไฮออยด์ กระดูกอ่อนของต่อมไทรอยด์ หรือวงแหวนไครคอยด์แตกหัก, เลือดคั่งของเยื่อเมือกในกล่องเสียง และ หลอดเลือดแดงกระดูกสันหลังขาดทื่อ - มาตรการฉุกเฉินภาคบังคับ: ผู้รอดชีวิตจากการรัดคอหรือห้อยคอจนเกือบห้อย ซึ่งหายใจลำบาก เสียงเปลี่ยนไป ไอ มีเลือดคั่งเหนือคอ หรือหมดสติ จำเป็นต้อง ขนส่งฉุกเฉินในโรงพยาบาลทันที ทำ CT Angiography ของหลอดเลือดที่คอ การส่องกล้องจมูกแบบยืดหยุ่น และ การติดตามผู้ป่วยในเป็นเวลา 6 ถึง 24 ชั่วโมง สำหรับการบวมของทางเดินหายใจล่าช้าและ NPPE

5. เครื่องอัลตราซาวด์ปอด ณ จุดดูแล (POCUS) และการวิเคราะห์ของเหลวในถุงลมในแผนกฉุกเฉิน¶

เมื่อผู้ป่วยมาถึงภาวะหายใจลำบากเฉียบพลันหลังการอุดกั้น แพทย์ฉุกเฉินจะใช้ อัลตราซาวด์ปอด ณ จุดดูแลผู้ป่วย (POCUS) ข้างเตียง และการวิเคราะห์ของเหลวในหลอดลมเพื่อยืนยันอาการบวมน้ำที่ปอดด้วยความดันเป็นลบในเวลาไม่ถึง 3 นาที โดยไม่ต้องรอการเอ็กซ์เรย์หน้าอกแบบพกพา:

• การค้นพบอัลตราซาวนด์ปอด (B-Line ทวิภาคีแบบกระจายพร้อมการเลื่อนเยื่อหุ้มปอดปกติ): การวางเครื่องอัลตราซาวนด์แบบเชิงเส้นหรือแบบโค้งความถี่สูงผ่านผนังหน้าอกด้านหน้าและด้านข้างจะเผยให้เห็น สิ่งแปลกปลอมที่หางดาวหางแนวตั้งมาบรรจบกัน (เส้น B 3 เส้นขึ้นไปต่อช่องว่างระหว่างซี่โครง) ทั่วทั้งปอดทั้งสอง ยืนยันว่ามีของเหลวในถุงหรือสิ่งของคั่นกลางอย่างเฉียบพลัน ในขณะที่รักษา ปอดเลื่อน ไว้ทันที ปอดบวมหลังการช่วยชีวิต
• อัลตราซาวนด์หัวใจแบบโฟกัส (ช่องซ้ายปกติและ IVC แบบยุบได้): การดูหัวใจพร้อมกันจะแสดงช่องซ้ายที่มีไดนามิกสูงหรือปกติ โดยไม่มีความผิดปกติของผนังในระดับภูมิภาค และ Vena Cava (IVC) ด้อยกว่าที่พังทลายตามปกติมากกว่า 50 เปอร์เซ็นต์ในระหว่างการหายใจเข้าอย่างเงียบ ๆ ซึ่งพิสูจน์ได้ว่าอาการบวมน้ำที่ปอดนั้น ไม่ทำให้เกิดโรคหัวใจ
• อัตราส่วนโปรตีนของไหลต่อพลาสมาสำหรับอาการบวมน้ำ (ทรานซูเดตแบบไฮโดรสแตติกเทียบกับสารหลั่งที่มีการซึมผ่านสูง): ในช่วงแรกของ NPPE อัตราส่วนโปรตีนของของเหลวต่อซีรั่มในถุงลมโดยทั่วไปจะ ต่ำกว่า 0.65 ซึ่งสะท้อนถึงการกรองแบบไฮโดรสแตติกบริสุทธิ์ซึ่งขับเคลื่อนโดยการไล่ระดับความดันในช่องอกที่เป็นลบอย่างมาก อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่รุนแรงซึ่งความดันในช่องอกลดลงต่ำกว่าลบ 100 cmH2O (เช่น ในนักกีฬารุ่นเยาว์กัดท่อช่วยหายใจหรือสำลัก) การฉีกขาดของเยื่อชั้นใต้ดินของถุงลมและเส้นเลือดฝอย (ความล้มเหลวของความเครียดของเส้นเลือดฝอย) จะทำให้อัตราส่วนโปรตีนสูงขึ้น สูงกว่า 0.65 และทำให้เกิดเซลล์เม็ดเลือดแดงที่สมบูรณ์ครบถ้วนจำนวนมาก ซึ่งอธิบายว่าทำไม NPPE ที่รุนแรงจึงผลิตสีชมพูปลาแซลมอนสดใสหรือมีเลือดตรงไปตรงมา โฟมถุง
• บทบาทของ Beta-2 Agonists แบบสูดดม (ซัลบูทามอล / อัลบูเทอรอล) ในการเร่งการเคลื่อนตัวของของเหลวในถุงลม: นอกเหนือจากการบรรเทาอาการหลอดลมหดเกร็งแบบสะท้อนที่มีอยู่ร่วมกันแล้ว ตัวเร่งปฏิกิริยาเบต้า-2 อะดรีเนอร์จิกแบบพ่นฝอย (ซัลบูทามอล / albuterol 2.5 ถึง 5 มก. ทุกๆ 4 ถึง 6 ชั่วโมง) กระตุ้น ช่องโซเดียมเยื่อบุผิวที่ขึ้นกับแคมป์ (ENaC) และ Na+/K+-ATPase ปั๊ม บนเซลล์เยื่อบุถุงชนิด I และ Type II การขนส่งโซเดียมแบบแอคทีฟที่มีการควบคุมขั้นสูงทั่วเยื่อบุถุงจะดึงน้ำออสโมติกออกจากช่องอากาศถุงที่ถูกน้ำท่วมกลับเข้าไปในน้ำเหลืองคั่นระหว่างหน้า ซึ่งช่วยเร่งการแก้ปัญหาทางคลินิกควบคู่ไปกับ CPAP

วิธีป้องกันอาการบวมน้ำที่ปอดจากความดันลบในการดมยาสลบและการปฐมพยาบาล¶

• วางบล็อกกัดในช่องปากเสมอ (หรือแผ่นกั้นผ้ากอซแบบม้วนระหว่างฟันกราม ห้ามใช้ท่อหายใจ Guedel แบบพลาสติกเปราะระหว่างฟันหน้า) ก่อนปลุกผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจหรือผู้ป่วย LMA: การกัดท่อช่วยหายใจขณะหายใจเข้าเป็นสาเหตุ #1 ที่ป้องกันได้ของ NPPE ในห้องผ่าตัด
• ล้างเลือดและสารคัดหลั่งออกจากคอหอยอย่างละเอียดในขณะที่ผู้ป่วยยังคงดมยาสลบอยู่ และช่วยหายใจออกทั้งที่ตื่นเต็มที่หรือหลับสนิท (ไม่เคยอยู่ในการกระตุ้นด้วยแสงระยะที่ 2): การคลายท่อระหว่างการดมยาสลบระยะที่ 2 จะกระตุ้นให้เกิดกล่องเสียงสะท้อนทันที
• หยุดการหดเกร็งของกล่องเสียงทันทีด้วยการกดกรามของ Larson และ CPAP ด้วย O2 100% ก่อนที่ผู้ป่วยจะกระตุ้น Mueller ซ้ำๆ: ทุกวินาทีที่ผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อดูดกับสายที่ปิดอยู่ จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด NPPE
• อย่าปล่อยให้เหยื่อสำลักที่ได้รับการซ้อมรบแบบไฮม์ลิชปฏิเสธการขนส่งรถพยาบาลหรือตรงไปที่เตียงโดยลำพัง: แม้ว่าอาหารจะหลุดออกมาและรู้สึกสบายดี ให้ยืนกรานให้แผนกฉุกเฉินสังเกตอาการสำหรับ NPPE ที่ล่าช้าและการบาดเจ็บภายในอวัยวะภายในจากการกดทับในช่องท้อง

หมายเลขฉุกเฉินในภูมิภาคและคำแนะนำของหน่วยงาน¶

• สหรัฐอเมริกาและแคนาดา: โทร 911 ทันทีหากมีอาการหายใจลำบากหลังสำลัก หลังรัดคอ หรือหายใจลำบากหลังกล่องเสียงหดหู่ ปฏิบัติตามแนวทางของ American Heart Association (AHA) (ซึ่งแนะนำการประเมินทางการแพทย์หลังการกดทับในช่องท้องหรือการสำลักอย่างรุนแรง) และ American Society of Anesthesiologists (ASA) แนวทางปฏิบัติของทางเดินหายใจขณะต่อท่อช่วยหายใจ
• สหราชอาณาจักร: โทร 999 ทันที ปฏิบัติตาม แนวทางของสมาคมทางเดินหายใจที่ยากลำบาก (DAS, สหราชอาณาจักร) สำหรับการจัดการการใส่ท่อช่วยหายใจ (ซึ่งเน้นเป็นพิเศษถึงการวางบล็อกกัดและการจัดการ PEEP/CPAP ของอาการบวมน้ำที่ปอดหลังการอุดกั้น)
• สหภาพยุโรป: โทร 112 ทั่วทั้งรัฐสมาชิกสหภาพยุโรป ปฏิบัติตามแนวทางการดูแลหลังการสำลักของสภาการช่วยชีวิตแห่งยุโรป (ERC) และ สมาคมวิสัญญีวิทยาและการดูแลผู้ป่วยหนักแห่งยุโรป (ESAIC) ระหว่างการผ่าตัด
• ออสเตรเลียและนิวซีแลนด์: โทร 000 ในออสเตรเลีย หรือ 111 ในนิวซีแลนด์ ติดตาม วิทยาลัยวิสัญญีแพทย์ออสเตรเลียและนิวซีแลนด์ (ANZCA) อัลกอริธึมวิกฤต Blue Book สำหรับภาวะกล่องเสียงหดเกร็งและอาการบวมน้ำที่ปอดหลังอุดกั้น

คำถามที่พบบ่อย¶

ทำไมบางคนถึงไอเป็นฟองสีชมพูและหายใจลำบากหลังจากเคลียร์สิ่งที่สำลักออกแล้ว?¶

ในขณะที่บุคคลนั้นสำลักและพยายามหายใจเข้าทางหลอดลมที่อุดตัน ไดอะแฟรมของพวกเขาทำให้เกิดสุญญากาศเชิงลบขนาดใหญ่ภายในหน้าอกของพวกเขา (สูงถึงลบ 100 ถึงลบ 140 cmH2O) สุญญากาศนั้นดูดเลือดจำนวนมากเข้าไปในเส้นเลือดฝอยในปอดและยืดผนังเส้นเลือดฝอยที่บอบบางออก ทันทีที่วัตถุสำลักหลุดออกมาและความดันทางเดินหายใจลดลง ของเหลวและเซลล์เม็ดเลือดแดงก็รั่วไหลผ่านเส้นเลือดฝอยที่ยืดออกเหล่านั้นไปยังถุงลมในปอด ทำให้เกิดเสมหะเป็นฟองสีชมพู (Negative-Pressure Pulmonary Edema)

อาการบวมน้ำที่ปอดจะเกิดภาวะ Negative-Pressure Pulmonary Edema ได้นานแค่ไหน?¶

ประมาณ 80 ถึง 85 เปอร์เซ็นต์ของกรณี อาการบวมน้ำที่ปอดเป็นลบจะเริ่มเกิดขึ้นภายใน 30 วินาทีถึง 60 นาที หลังจากที่การอุดตันของทางเดินหายใจส่วนบนหายไป อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วย 15 ถึง 20 เปอร์เซ็นต์ NPPE ที่เริ่มมีอาการล่าช้าจะพัฒนาใน 2 ถึง 6 ชั่วโมงต่อมา ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมใครก็ตามที่รอดชีวิตจากการสำลักอย่างรุนแรง รัดคอ หรือกล่องเสียงหดเกร็งอย่างสมบูรณ์ ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือหน่วยพักฟื้นเป็นเวลาอย่างน้อย 4 ถึง 6 ชั่วโมง แทนที่จะกลับบ้านไปนอนโดยตรง

แพทย์รักษาอาการบวมน้ำที่ปอดด้วยแรงดันลบได้อย่างไร และหายได้เร็วแค่ไหน?¶

เนื่องจากหัวใจของผู้ป่วยแข็งแรงดี และปัญหาอยู่ที่การรั่วไหลของของเหลวในถุงลมล้วนๆ การรักษาตามมาตรฐานทองคำคือการนั่งโบลต์ของผู้ป่วยตั้งตรง และใช้แรงดันทางเดินหายใจเชิงบวกผ่านหน้ากากช่วยหายใจ (CPAP หรือ BiPAP ที่ 5 ถึง 10 ซม.H2O) พร้อมด้วยออกซิเจนเสริม ความกดอากาศเชิงบวกจะดันของเหลวที่รั่วไหลออกจากถุงลมปอดเข้าไปในช่องระบายน้ำเหลือง ทำให้ผู้ป่วยร้อยละ 85 ถึง 90 สามารถฟื้นตัวได้อย่างสมบูรณ์ภายใน 12 ถึง 48 ชั่วโมง โดยไม่ต้องใช้ยาน้ำแรงๆ (ยาขับปัสสาวะ) หรือท่อช่วยหายใจ

แพทย์จะทราบความแตกต่างระหว่างภาวะปอดบวมน้ำจากความดันลบและการอาเจียนแบบสำลัก (ปอดบวม) จากการเอกซเรย์หน้าอกได้อย่างไร¶

อาการบวมน้ำที่ปอดความดันเชิงลบส่งผลกระทบต่อปอดทั้งสองอย่างสมมาตรตั้งแต่เริ่มต้น โดยแสดงรูปแบบของเหลว "ผีเสื้อ" หรือ "ปีกค้างคาว" ตรงกลางแบบคลาสสิกบนเอ็กซ์เรย์หน้าอกด้วยหัวใจขนาดปกติและไม่มีไข้ และจะหายไปอย่างมากภายใน 24 ถึง 48 ชั่วโมงด้วย CPAP ในทางตรงกันข้าม การสำลักอาเจียน (กลุ่มอาการเมนเดลสัน) มักจะตกลงไปที่ส่วนที่ขึ้นกับแรงโน้มถ่วงเฉพาะส่วนของปอด (โดยปกติจะเป็นกลีบล่างขวา) ทำให้เกิดไข้เฉียบพลัน และอาการแย่ลงใน 2 ถึง 3 วันก่อนที่จะใช้เวลาหนึ่งสัปดาห์หรือมากกว่านั้นเพื่อกำจัด

แหล่งที่มาและคำแนะนำอย่างเป็นทางการ¶

• Difficult Airway Society (DAS, United Kingdom): แนวทางของ DAS สำหรับการจัดการการต่อท่อช่วยหายใจ (การป้องกันและการจัดการภาวะกล่องเสียงหดเกร็ง การกัดของทางเดินหายใจ และอาการบวมน้ำที่ปอดหลังอุดกั้น)
• American Society of Anesthesiologists (ASA) และ Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF, United States): การรับรู้และการจัดการภาวะปอดบวมน้ำจากความดันลบ (NPPE Type I และ Type II) ในการผ่าตัดและภาวะฉุกเฉิน
• American Heart Association (AHA) และ European Resuscitation Council (ERC): แนวทางการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานและขั้นสูงสำหรับการอุดตันทางเดินหายใจของร่างกายสิ่งแปลกปลอม (การสำลัก) และการประเมินทางการแพทย์หลังการช่วยชีวิตตามคำสั่ง
• วิทยาลัยวิสัญญีแพทย์ออสเตรเลียและนิวซีแลนด์ (ANZCA): การจัดการภาวะวิกฤตระหว่างการผ่าตัด: อาการบวมน้ำที่ปอดหลังการอุดกั้นและกล่องเสียง
• Training Institute on Strangulation Prevention and American College of Emergency Physicians (ACEP): การประเมินทางคลินิกของผู้รอดชีวิตจากภาวะบีบรัดที่ไม่ร้ายแรง (Delayed Airway Edema, กล่องเสียงแตกหัก, Carotid Dissection และ Negative-Pressure Pulmonary Edema)

คำแนะนำที่เกี่ยวข้อง¶

• การปฐมพยาบาลผู้สำลัก: การเป่าหลังและการดันหน้าท้องสำหรับผู้ใหญ่และเด็ก
• การทำ CPR ในเด็กและทารก และการปฐมพยาบาลภาวะสำลัก
• กล่องเสียงหดเกร็ง ความผิดปกติของสายเสียง (ILO) และการเคลื่อนตัวของขากรรไกรของลาร์สัน
• การช่วยชีวิตจมน้ำ การช่วยชีวิต และอาการบวมน้ำที่ปอดทุติยภูมิล่าช้า
• หมายเลขฉุกเฉินตามประเทศ