الوذمة الرئوية ذات الضغط السلبي (NPPE): البلغم الوردي الرغوي ونقص الأكسجة الحاد مباشرة بعد تخفيف الاختناق أو الخنق أو تشنج الحنجرة¶

إن النجاح في طرد قطعة من اللحم باستخدام مناورة هيمليك، أو إنقاذ شخص ما من حالة شبه معلقة أو خنق يدوي، أو كسر تشنج الحنجرة بعد نزع الأنبوب، يبدو وكأنه نهاية الأزمة. ومع ذلك، في غضون 30 ثانية إلى 6 ساعات بعد إزالة انسداد مجرى الهواء العلوي تمامًا، يمكن للشخص أن يبدأ فجأة بالسعال بلغم غزير وردي اللون ومشوب بالدم، ويلهث بمعدل 35 نفسًا في الدقيقة، وينخفض ​​تشبع الأكسجين في الدم إلى السبعينيات أو الثمانينات. حالة الطوارئ الارتدادية هذه التي تهدد الحياة هي الوذمة الرئوية ذات الضغط السلبي (NPPE)، والمعروفة أيضًا في الطب السريري باسم الوذمة الرئوية التالية للانسداد (POPE). عندما يحاول شخص واعي أو شبه واعي الشهيق بقوة بأقصى قوة للحجاب الحاجز وجدار الصدر ضد مجرى الهواء العلوي المسدود تمامًا (مناورة فسيولوجية تُعرف باسم ** مناورة مولر القسرية **)، فإنه يولد ضغوطًا فراغية سلبية شديدة داخل الصدر تصل ** إلى ** 50 إلى ناقص 140 سم ماء ** (مقارنة بالاستنشاق الهادئ الطبيعي الذي يتراوح من سالب 4 إلى سالب 8 سم ماء)، خاصة عند الشباب، البالغين العضليين والرياضيين. يمتص هذا الفراغ الهائل الدم الوريدي بعنف إلى الجزء الأيمن من القلب والشعيرات الدموية الرئوية بينما يسحب الضغط الخلالي إلى الأسفل حول الحويصلات الهوائية. في اللحظة التي يخرج فيها الجسم الخانق أو ينفتح تشنج الحنجرة، يؤدي الفقدان المفاجئ للضغط الهوائي الإيجابي الداخلي إلى تدفق السوائل وخلايا الدم الحمراء عبر الغشاء الشعري السنخي الممتد إلى الأكياس الهوائية في كلتا الرئتين. إذا كان أي شخص تعافى مؤخرًا من الاختناق أو الخنق أو الخناق أو التهاب لسان المزمار أو عض الأنبوب الرغامي أو تشنج الحنجرة يعاني من سرعة التنفس أو أصوات خشخشة في الصدر أو بلغم رغوي وردي اللون أو شفاه مزرقة، فاتصل بمحلك المحلي أرقام الطوارئ على الفور (911 في الولايات المتحدة وكندا، و112 في جميع أنحاء الاتحاد الأوروبي، و999 في المملكة المتحدة). استشر أيضًا أدلة رفيقنا حول الاختناق الإسعافات الأولية, تشنج الحنجرة وخلل في الحبال الصوتية، و إنقاذ الغرق.

أولويتك العاجلة هي الاتصال بخدمات الطوارئ الطبية لكل شخص يحتاج إلى دفعات في البطن (مناورة هيمليك)، أو يعاني من ضغط يدوي أو ضغط على الرقبة، أو يعاني من تشنج الحنجرة الكامل الشديد، ضع المريض في وضع مستقيم حتى تسحب الجاذبية السائل الرئوي إلى قواعد الرئة، ونقله إلى قسم الطوارئ في المستشفى على الفور للحصول على أكسجين عالي التدفق وضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP / PEEP من 5 إلى 10 سم ماء)، والذي يدفع السائل بالهواء المضغوط إلى خارج الحويصلات الهوائية ويحل أكثر من 85 بالمائة من حالات NPPE خلال 12 إلى 48 ساعة دون الحاجة إلى إعادة التنبيب أو مدرات البول القوية.

افعل هذا الآن¶

1. **اتصل برقم الطوارئ المحلي الخاص بك على الفور إذا أصيب أي شخص تعرض للاختناق مؤخرًا أو تعرض لضغط/خنق في الرقبة أو أصيب بتشنج شديد في الحبل الصوتي بضيق في التنفس أو سعال أو خشخشة في الصدر أو بلغم رغوي وردي اللون. ** اتصل بالرقم 911 في الولايات المتحدة وكندا، أو 112 في جميع أنحاء الاتحاد الأوروبي، أو 999 في المملكة المتحدة، أو 000 في أستراليا، أو راجع دليلنا العالمي لـ أرقام الطوارئ. حتى لو كان الشخص يبدو بخير تمامًا بعد خروج الجسم المختنق مباشرة، فإن الإرشادات تتطلب إجراء تقييم طبي طارئ لأن ** NPPE المتأخر الظهور يمكن أن يحدث بعد ما يصل إلى 4 إلى 6 ساعات **.
2. **أجلس الشخص في وضع مستقيم (وضعية فاولر المرتفعة عند 60 إلى 90 درجة) مع متدلية ساقيه للأسفل. ** لا تضع أبدًا مريضًا مصابًا بالوذمة الرئوية بشكل مسطح على ظهره (ما لم يكن فاقدًا للوعي ويحتاج إلى وضعية الإفاقة الجانبية أو الإنعاش القلبي الرئوي). الجلوس بشكل مستقيم مع الاعتماد على الساقين يستخدم الجاذبية لتجميع الدم الوريدي في الأطراف السفلية، مما يقلل من العودة الوريدية إلى الشعيرات الدموية الرئوية المثقلة ويحافظ على مناطق الرئة العلوية خالية من السوائل لتبادل الغازات.
3. ** اسمح للشخص بالسعال وبصق السائل الرغوي الوردي في منشفة أو حوض؛ لا تكبت السعال أبدًا.** الرغوة ذات اللون الوردي أو سمك السلمون التي تتصاعد من القصبة الهوائية هي عبارة عن سائل بلازما ممزوج بمادة خافضة للتوتر السطحي للهواء وخلايا دم حمراء مجهرية تتسرب عبر حاجز الشعيرات الدموية السنخية. قم بإمالة الشخص قليلًا إلى الأمام حتى يتمكن من إزالة الرغوة من فمه دون سحبها مرة أخرى إلى الأسفل.
4. في حالة توفر الأكسجين أو جهاز CPAP في مكان الحادث (EMS أو العيادة أو جهاز CPAP المنزلي): استخدم الأكسجين الإضافي عالي التدفق وضغط الزفير الإيجابي (CPAP من 5 إلى 10 سم ماء) على الفور. يعد ضغط مجرى الهواء الإيجابي (CPAP / PEEP) العلاج الوحيد الأكثر فعالية للوذمة الرئوية ذات الضغط السلبي؛ فهو يفتح الدعامات التي غمرت الحويصلات الهوائية، ويستعيد القدرة الوظيفية المتبقية، ويدفع سائل الوذمة فعليًا من المساحات الهوائية السنخية إلى الأوعية اللمفاوية الخلالية.
5. **إذا كان المريض لا يزال يتم تنبيبه على جهاز التنفس الصناعي أو مجرى الهواء فوق المزمار (ما بعد التخدير): أدخل كتلة العض على الفور ولا تدع المريض يعض على الأنبوب الرغامي. ** يحدث أكثر من 50 بالمائة من NPPE المرتبط بالتخدير عندما يعض مريض ناشئ بقوة على الأنبوب الرغامي البلاستيكي المرن أو أنبوب مجرى الهواء للقناع الحنجري (LMA) أثناء أخذ إلهامات عميقة على الأنبوب المقروص.
6. **حذر المسعفين وأطباء الطوارئ بشأن حدث انسداد مجرى الهواء السابق حتى لا يتم تشخيص NPPE بشكل خاطئ على أنه قصور القلب الاحتقاني، أو الالتهاب الرئوي الاستنشاقي، أو زيادة حمل السوائل. ** على عكس قصور القلب القلبي، فإن المريض المصاب بـ NPPE لديه قلب طبيعي تمامًا وحجم إجمالي طبيعي لسوائل الجسم؛ إن إعطاء جرعات كبيرة من مدرات البول الوريدية (فوروسيميد / لازيكس) يمكن أن يؤدي إلى جفاف المريض بشكل خطير ويسبب انخفاض ضغط الدم أو إصابة الكلى الحادة.

شجرة القرار السريري: نقص الأكسجة بعد الانسداد والبلغم الرغوي الوردي¶

flowchart TD
    A["تخفيف انسداد مجرى الهواء العلوي مؤخرًا (إزالة الاختناق بواسطة Heimlich، أو كسر تشنج الحنجرة، أو الإنقاذ بالخنق/التعليق، أو العض على ETT)"] --> B{"راقب عن كثب: هل يصاب المريض بتسرع التنفس، أو تشبع الأكسجين في الدم أقل من 92%، أو فرقعات ثنائية الجانب، أو سعال، أو بلغم رغوي وردي اللون؟"}
    B -->|No immediate symptoms| C["حافظ على المراقبة الطبية الإلزامية لمدة 4 إلى 6 ساعات (في ED أو PACU) لأن تأخير NPPE يمكن أن يتطور لمدة تصل إلى 6 ساعات بعد الإغاثة"]
    B -->|Yes: Acute respiratory distress, hypoxia, or pink frothy sputum (Onset 30 sec to 6 hours post-relief)| D["التشخيص: الوذمة الرئوية ذات الضغط السلبي (NPPE النوع الأول)"]
    D --> E["الخطوة 1: اتصل بـ EMS (911/112/999) أو الاستجابة السريعة؛ اجلس المريض في وضع مستقيم (60 إلى 90 درجة) مع الاعتماد على الساقين؛ رغوة الشفط عن طريق الفم"]
    E --> F{"هل المريض مستيقظ ومتنبه ويحمي مجرى الهواء أم أنه مرهق/متعب؟"}
    F -->|Awake, cooperative, intact airway reflexes| G["الخطوة 2 (المعيار الذهبي للخط الأول): تطبيق التهوية بالضغط الإيجابي غير الجراحي (CPAP من 5 إلى 10 سم H2O أو BiPAP) مع معايرة FiO2 بنسبة 100% إلى SpO2 أعلى من 94%"]
    F -->|Severe refractory hypoxia, hypercapnic exhaustion, or inability to clear massive frothy secretions| H["الخطوة 2 (مجرى الهواء الغازي): التنبيب الرغامي باستخدام أنبوب مقيد + تهوية ميكانيكية لحماية الرئة (الحجم المدي 6 مل/كجم IBW + PEEP 8 إلى 12 سم ماء)"]
    G --> I["الخطوة 3: إجراء الأشعة السينية المحمولة على الصدر والموجات فوق الصوتية للرئة (ارتشاح الحويصلات السنخية المركزية الثنائية، وحجم القلب الطبيعي، وخطوط B المنتشرة)"]
    H --> I
    I --> J["الخطوة 4: تجنب مدرات البول فوروسيميد الوريدية العدوانية ما لم يتم التحقق من وجود فرط حجم الدم. تجنب الكورتيكوستيرويدات الروتينية أو المضادات الحيوية التجريبية ما لم يحدث طموح معدي حقيقي"]
    J --> K["الحل السريري: يتم حل 85% إلى 90% من حالات NPPE تمامًا خلال 12 إلى 48 ساعة عند الضغط الهوائي الإيجابي"]

الفيزيولوجيا المرضية: كيف تغمر مناورة مولر القسرية الرئتين في ثوانٍ¶

لفهم كيف يمكن لشخص يتمتع بقلب سليم ورئتين صحيتين بنسبة 100% أن يملأ كلتا الرئتين بسائل وردي رغوي في غضون دقيقتين من الاختناق بحبة عنب أو تشنج الحبل الصوتي بعد العملية الجراحية، قم بفحص قوى ستارلينغ الأربعة المتشابكة والتحولات الديناميكية الدموية الناجمة عن التنفس ضد مزمار مغلق (مناورة مولر):

1. الضغط الهيدروستاتيكي السلبي الشديد داخل الصدر والخلالي¶

أثناء التنفس الطبيعي الهادئ، ينقبض الحجاب الحاجز نحو الأسفل ويخفض الضغط الجنبي وداخل الصدر إلى ** 4 إلى 8 سم ماء **، مما يسحب الهواء بسلاسة عبر القصبة الهوائية المفتوحة. عندما يتم إغلاق مجرى الهواء العلوي فجأة (بواسطة بلعة من اللحم، أو تشنج الحنجرة الجراحي، أو الخنق اليدوي، أو التهاب لسان المزمار، أو عض أنبوب داخل الرغامى)، لا يمكن لأي هواء أن يدخل إلى الصدر لمعادلة الضغط: - كل انقباض مذعور للحجاب الحاجز وعضلات الرقبة/الصدر الإضافية يسحب القفص الصدري إلى الخارج مقابل حجرة مفرغة محكمة الغلق، مما يؤدي إلى انخفاض الضغط داخل الصدر إلى 50 إلى 140 سم ماء. - ينتقل هذا الضغط السلبي الشديد مباشرة إلى الفضاء الخلالي المحيط بالأوعية الدموية الرئوية والفضاء الخلالي السنخي، مما يخلق تدرج شفط هيدروستاتيكي عبر جداري قوي يسحب السائل من الشعيرات الدموية الرئوية إلى الأنسجة الخلالية والحويصلات الهوائية.

2. زيادة هائلة في الإرجاع الوريدي للبطين الأيمن (فيضان التحميل المسبق)¶

نظرًا لأن الضغط داخل الصدر ينخفض إلى -100 سم ماء بينما يظل الضغط في البطن والأطراف إيجابيًا، يتشكل تدرج كبير في الضغط الوريدي بين الوريد الأجوف السفلي/العلوي والأذين الأيمن: - يتم امتصاص الدم من الدورة الدموية الوريدية الجهازية بأكملها بعنف إلى الأذين الأيمن والبطين الأيمن**، مما يؤدي إلى زيادة نتاج القلب الأيمن وإملاء السرير الشعري الرئوي إلى أقصى سعة. - في الوقت نفسه، يدفع البطين الأيمن المتوسع الحاجز بين البطينين نحو اليسار إلى البطين الأيسر (الاعتماد المتبادل بين البطينين)، مما يعيق الامتلاء الانبساطي للبطين الأيسر.

3. ارتفاع مفاجئ في التحميل التالي للبطين الأيسر (زيادة الكاتيكولامينات الودية + إجهاد الجدار عبر الجدار)¶

في نفس اللحظة التي يضخ فيها القلب الأيمن المزيد من الدم إلى الرئتين، هناك قوتان قويتان تمنعان البطين الأيسر من ضخ الدم للخارج من الصدر: - الحمل اللاحق الميكانيكي: يحيط الضغط السلبي الشديد داخل الصدر بالجزء الخارجي من البطين الأيسر والشريان الأورطي الصدري، مما يجبر البطين الأيسر بشكل فعال على الضخ صعودًا مقابل تدرج هائل في الضغط عبر الجدار. - عاصفة الكاتيكولامين العصبية: يؤدي نقص الأكسجة الحاد، وفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم (ارتفاع ثاني أكسيد الكربون)، والرعب المطلق من الاختناق إلى إطلاق انفجاري في الجهاز العصبي الودي من الإبينفرين والنورإبينفرين. يؤدي تضييق الأوعية الدموية المحيطية الجهازية إلى زيادة المقاومة الوعائية الجهازية (الحمل الزائد) وتسبب تضيق الأوعية الدموية الرئوية. - النتيجة: ينحصر الدم داخل الشعيرات الدموية الرئوية بين البطين الأيمن المفرط في ضخ الدم والبطين الأيسر المعوق، مما يؤدي إلى ارتفاع الضغط الهيدروستاتيكي الشعري الرئوي فوق 25 إلى 35 ملم زئبق.

4. فشل الإجهاد السنخي الشعري (لماذا يكون البلغم ورديًا ودمويًا)¶

عندما يتجاوز فرق الضغط عبر الشعيرات الدموية عبر حاجز غازات الدم 0.2 ميكرومتر الدقيق 40 مم زئبق، يحدث أمران: - التحويل الهيدروستاتيكي: يصب ماء البلازما في الحويصلات الهوائية. - فشل الإجهاد الشعري الميكانيكي (النزف السنخي الصريح): يتمزق الغشاء القاعدي والوصلات البطانية الضيقة جسديًا تحت ضغط عالٍ، مما يسمح ** لخلايا الدم الحمراء السليمة والبروتينات ذات الوزن الجزيئي العالي ** بالتسرب إلى المساحات الهوائية السنخية. عندما يتم مزجه مع الفاعل بالسطح الرئوي وخفقه عن طريق التنفس السريع، فإنه يخلق **البلغم الرغوي الكلاسيكي الوردي السلموني من NPPE. - لماذا تظهر الوذمة بعد تخفيف الانسداد: بينما لا يزال المريض يكافح ويخرج الزفير ضد الانسداد، فإن جهد الزفير يخلق ضغطًا هوائيًا إيجابيًا مرتفعًا (auto-PEEP) الذي يمنع السائل من العودة إلى النسيج الخلالي. في اللحظة التي يتم فيها طرد الجسم الخانق أو فتح تشنج الحنجرة، يختفي ضغط مجرى الهواء الإيجابي الوقائي إلى الصفر، ويتدفق السائل إلى الحويصلات الهوائية المفتوحة في غضون ثوانٍ إلى دقائق.

النوع الأول مقابل النوع الثاني من الوذمة الرئوية ذات الضغط السلبي: نمطان سريريان¶

يصنف طب الرئة والتخدير السريري الوذمة الرئوية ذات الضغط السلبي إلى نوعين فرعيين متميزين بناءً على ما إذا كان انسداد مجرى الهواء حادًا أو مزمنًا:

التشخيص التفريقي جنبًا إلى جنب: NPPE مقابل الالتهاب الرئوي المعدي (متلازمة مندلسون) مقابل الوذمة الرئوية القلبية مقابل الحساسية المفرطة¶

عندما يصاب المريض بنقص الأكسجة والطقطقة وضيق التنفس مباشرة بعد الاختناق أو نزع أنبوب التخدير، يجب على الأطباء التمييز سريعًا بين NPPE وشفط حمض المعدة وقصور القلب القلبي والوذمة العصبية أو الوذمة التأقية:

بروتوكول إدارة المستشفى ووحدة العناية المركزة للوذمة الرئوية ذات الضغط السلبي¶

1. علاج الخط الأول: التهوية بالضغط الإيجابي غير الجراحي (CPAP أو BiPAP)¶

في 80 إلى 85 بالمائة من المرضى الذين هم مستيقظون، وقادرون على اتباع الأوامر، وقادرون على السعال وإزالة إفرازاتهم، يمكن تجنب التنبيب الرغامي تمامًا عن طريق التطبيق الفوري لجهاز التنفس الصناعي بالضغط الإيجابي غير الجراحي (NIPPV): - إعدادات CPAP: ابدأ ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) عند 5 إلى 10 سم ماء (أو BiPAP عند 10 إلى 12 سم ماء IPAP / 5 إلى 8 سم ماء EPAP) عبر قناع كامل الوجه مُجهز جيدًا مع معايرة FiO2 للحفاظ على SpO2 بين 94% و98%. - كيف يعكس ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر (CPAP) NPPE: يعمل الضغط السنخي الإيجابي على مقاومة الترشيح الشعري الهيدروستاتيكي على الفور، ويعيد توسيع الحويصلات الهوائية المنهارة المملوءة بالسوائل، ويمنع تبييض المادة الخافضة للتوتر السطحي، ويقلل العودة الوريدية إلى القلب الأيمن، ويقلل الحمل التالي عبر جدار البطين الأيسر.

2. عند الحاجة إلى التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية¶

ما يقرب من 15 إلى 20 بالمائة من مرضى NPPE (وخاصة أولئك الذين يعانون من نزيف سنخي مداهم، أو هياج شديد بسبب نقص الأكسجة، أو كسور الحنجرة بعد الخنق، أو الضعف العصبي العضلي المتبقي) يحتاجون إلى التنبيب الرغامي: - استخدم أنبوبًا داخل القصبة الهوائية مقيدًا مع قسطرة شفط مدمجة (حتى تتمكن من شفط البلغم الرغوي دون فصل دائرة جهاز التنفس الصناعي وفقدان PEEP). - استخدم التهوية الميكانيكية الواقية للرئة: حجم المد والجزر 6 مل/كجم من وزن الجسم المتوقع، الضغط العالي من 8 إلى 12 سم ماء (ما يصل إلى 15 سم ماء في حالة نقص الأكسجة الشديد)، وحافظ على ضغط الهضبة أقل من 30 سم ماء. - يتحسن معظم مرضى NPPE المنببين بسرعة كبيرة عند PEEP بحيث يمكن نزع أنبوبهم خلال 12 إلى 24 ساعة.

3. لماذا يعد استخدام فوروسيميد الوريدي (لازيكس) أمرًا مثيرًا للجدل وغالبًا ما يكون ضارًا¶

تاريخيًا، كان الأطباء يحقنون بشكل انعكاسي 20 إلى 40 ملجم من فوروسيميد في الوريد (Lasix) كلما شاهدوا البلغم الوردي الرغوي على الأشعة السينية للصدر. تنصح إرشادات الرعاية الحرجة والتخدير الحديثة ** ضد إدرار البول العدواني الروتيني في NPPE غير المعقدة **: - على عكس مريض قصور القلب الاحتقاني الذي لديه ما بين 5 إلى 10 لترات من الملح والماء الزائد في جسمه، فإن الرياضي الشاب الذي يختنق للتو بسبب قطعة من اللحم أو يعاني من تشنج الحنجرة بعد استئصال اللوزتين ** يعاني من قصور حجم الدم الطبيعي (أو حتى نقص حجم الدم بسبب الصيام قبل الجراحة) **. - السائل الموجود في رئتيهم موجود بسبب فشل الضغط الشعري الميكانيكي السلبي، وليس بسبب الحمل الزائد لسوائل الجسم. إن إعطاء جرعة عالية من فوروسيميد يقلل من حجم الأوعية الدموية، ويؤدي إلى انخفاض ضغط الدم عندما يقترن بالتهوية بالضغط الإيجابي (PEEP)، ويمكن أن يسبب إصابة الكلى الحادة قبل الكلوية. يتم حجز جرعة صغيرة واحدة منخفضة من فوروسيميد (10 إلى 20 ملغ في الوريد) فقط للمرضى الذين تلقوا كميات كبيرة من السوائل الوريدية أثناء الجراحة أو الإنعاش.

4. اعتبارات خاصة بعد الخنق اليدوي أو شبه الشنق¶

الضحايا الذين ينجون من الخنق اليدوي (العنف المنزلي أو الاعتداء)، أو الاختناق، أو الأربطة القريبة من التعليق يواجهون كارثة مزدوجة في مجرى الهواء: 1. أثناء عملية الخنق، يؤدي صراع الشهيق العنيف ضد القصبة الهوائية المضغوطة إلى إثارة الوذمة الرئوية ذات الضغط السلبي (NPPE). 2. في الوقت نفسه، يمكن أن يؤدي السحق الميكانيكي للرقبة إلى كسور في العظم اللامي، أو غضروف الغدة الدرقية، أو الحلقة الحلقية، وورم ​​دموي في الغشاء المخاطي الحنجري الرغامي، وتشريح الشريان السباتي أو الشريان الفقري. - بروتوكول الطوارئ الإلزامي: يحتاج كل ناجٍ من عملية خنق أو شبه معلقة يعاني من صعوبة في التنفس أو تغيرات في الصوت أو سعال أو نمشات فوق الرقبة أو فقدان للوعي إلى النقل الفوري للمستشفى في حالات الطوارئ، وتصوير الأوعية الدموية المقطعية لأوعية الرقبة، وتنظير الأنف والحنجرة المرن، و مراقبة المرضى الداخليين لمدة 6 إلى 24 ساعة لتأخر تورم مجرى الهواء وNPPE.

5. الموجات فوق الصوتية للرئة في نقطة الرعاية (POCUS) وتحليل السوائل السنخية في قسم الطوارئ¶

عندما يصل المريض وهو يعاني من ضائقة تنفسية حادة بعد الانسداد، يستخدم أطباء الطوارئ **الموجات فوق الصوتية للرئة (POCUS) بجانب السرير وتحليل سائل القصبة الهوائية لتأكيد الوذمة الرئوية ذات الضغط السلبي في أقل من 3 دقائق دون انتظار الأشعة السينية المحمولة على الصدر:

• نتائج الموجات فوق الصوتية للرئة (خطوط B ثنائية منتشرة مع انزلاق جنبي عادي): يؤدي وضع مسبار الموجات فوق الصوتية الخطي أو المنحني عالي التردد عبر جدران الصدر الأمامية والجانبية إلى الكشف عن آثار ذيل المذنب العمودية المتموجة (3 خطوط B أو أكثر في المساحة الوربية) عبر كلتا الرئتين، مما يؤكد فيضان السائل الخلالي السنخي الحاد، مع الحفاظ على انزلاق الرئة يستبعد على الفور حدوث استرواح الصدر بعد الإنعاش.
• موجات فوق صوتية مركَّزة على القلب (البطين الأيسر الطبيعي وIVC القابل للطي): تُظهِر المشاهدة المتزامنة للقلب فرط ديناميكي أو بطين أيسر طبيعي دون تشوهات في حركة الجدار الإقليمي والوريد الأجوف السفلي (IVC) الذي ينهار بشكل طبيعي بنسبة تزيد عن 50 بالمائة أثناء الإلهام الهادئ، مما يثبت أن الوذمة الرئوية غير قلبية.
• نسبة بروتين سائل الوذمة إلى بروتين البلازما (الترانسودات الهيدروستاتيكي مقابل الإفرازات عالية النفاذية): في وقت مبكر من NPPE، تكون نسبة بروتين السائل إلى المصل السنخي عادة أقل من 0.65، مما يعكس الترشيح الهيدروستاتيكي النقي الناتج عن تدرج الضغط السلبي الشديد داخل الصدر. ومع ذلك، في الحالات الشديدة التي ينخفض فيها الضغط داخل الصدر إلى أقل من 100 سم ماء (كما هو الحال في الرياضيين الشباب الذين يعضون أنبوبًا داخل الرغامى أو يختنقون)، يؤدي التمزق الجسدي للغشاء القاعدي للشعيرات السنخية (فشل إجهاد الشعيرات الدموية) إلى رفع نسبة البروتين فوق 0.65 ويقدم خلايا دم حمراء سليمة وفيرة، مما يفسر سبب إنتاج NPPE الشديد لحويصلات سمكية ذات لون وردي سلموني أو دموية بصراحة. رغوة.
• ** دور منبهات بيتا 2 المستنشقة (سالبوتامول / ألبوتيرول) في تسريع تصفية السوائل السنخية: ** بالإضافة إلى تخفيف أي تشنج قصبي منعكس مصاحب، تعمل منبهات بيتا 2 الأدرينالية المرذذة (** سالبوتامول / ألبوتيرول 2.5 إلى 5 ملغ كل 4 إلى 6 ساعات ) على تحفيز ** قنوات الصوديوم الظهارية المعتمدة على cAMP (ENaC) وNa+/K+-ATPase يضخان على الخلايا الظهارية السنخية من النوع الأول والنوع الثاني. يؤدي تنظيم نقل الصوديوم النشط عبر الظهارة السنخية إلى سحب الماء تناضحيًا من المساحات الهوائية السنخية المغمورة بالمياه إلى الأوعية اللمفاوية الخلالية، مما يسرع الاستشفاء السريري جنبًا إلى جنب مع جهاز CPAP.

كيفية الوقاية من الوذمة الرئوية ذات الضغط السلبي في التخدير والإسعافات الأولية¶

• **ضع دائمًا كتلة عض عن طريق الفم (أو فاصل شاش ملفوف بين الأسنان المولية، ولا تضع مطلقًا مجرى هواء جويدل بلاستيكي هش بين القواطع الأمامية) قبل إيقاظ مريض منبب أو مريض LMA: ** العض على أنبوب التنفس أثناء الاستنشاق هو السبب رقم 1 الذي يمكن الوقاية منه لـ NPPE في غرفة العمليات.
• قم بإزالة الدم والإفرازات البلعومية تمامًا بينما لا يزال المريض تحت تأثير التخدير العميق، ثم قم بنزع الأنبوب إما مستيقظًا تمامًا أو نائمًا بعمق (لا يحدث أبدًا في المرحلة الثانية من الإثارة الخفيفة): يؤدي نزع الأنبوب أثناء التخدير في المرحلة الثانية إلى تشنج الحنجرة المنعكس الفوري.
• تخلص من تشنج الحنجرة فورًا باستخدام مناورة لارسون لدفع الفك و100% O2 CPAP قبل أن يقوم المريض بإجراء إلهامات مولر المتكررة: كل ثانية يمص فيها المريض عضليًا الحبال المغلقة تزيد من خطر NPPE.
• لا تسمح أبدًا للضحية المختنق الذي خضع لمناورة هيمليك برفض نقل سيارة الإسعاف أو الذهاب مباشرة إلى السرير بمفرده: حتى لو خرج الطعام وشعروا بالارتياح، أصر على مراقبة قسم الطوارئ لتأخير NPPE والإصابات الحشوية الداخلية الناجمة عن دفعات البطن.

أرقام الطوارئ الإقليمية وتوجيهات الوكالة¶

• الولايات المتحدة وكندا: اتصل بـ 911 فورًا في حالة حدوث أي صعوبة في التنفس بعد الاختناق أو الاختناق أو تشنج الحنجرة. اتبع إرشادات جمعية القلب الأمريكية (AHA) (التي توصي بالتقييم الطبي بعد أي ضغطات على البطن أو اختناق شديد) و الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) بروتوكولات مجرى الهواء المحيطة بنزع الأنبوب.
• المملكة المتحدة: اتصل بـ 999 فورًا. اتبع ** جمعية مجرى الهواء الصعب (DAS، المملكة المتحدة) ** إرشادات إدارة نزع الأنبوب الرغامي (التي تسلط الضوء على وجه التحديد على وضع كتلة العض وإدارة PEEP / CPAP للوذمة الرئوية التالية للانسداد).
• الاتحاد الأوروبي: اتصل بـ 112 عبر جميع الدول الأعضاء في الاتحاد الأوروبي. اتبع إرشادات مجلس الإنعاش الأوروبي (ERC) للرعاية اللاحقة للاختناق والجمعية الأوروبية للتخدير والعناية المركزة (ESAIC) مسارات الوذمة الرئوية المحيطة بالجراحة.
• أستراليا ونيوزيلندا: اتصل بـ 000 في أستراليا أو 111 في نيوزيلندا. اتبع الكلية الأسترالية والنيوزيلندية لأطباء التخدير (ANZCA) خوارزميات أزمة الكتاب الأزرق لتشنج الحنجرة والوذمة الرئوية التالية للانسداد.

الأسئلة المتداولة¶

لماذا يسعل شخص ما سائلًا رغويًا وردي اللون ويواجه صعوبة في التنفس بعد إزالة الجسم المختنق بالفعل؟¶

بينما كان الشخص يختنق ويحاول يائسًا الاستنشاق ضد القصبة الهوائية المسدودة، خلق الحجاب الحاجز فراغًا سلبيًا هائلاً داخل صدره (يصل إلى -100 إلى -140 سم ماء). يمتص هذا الفراغ كميات كبيرة من الدم إلى الشعيرات الدموية في الرئة ويؤدي إلى تمدد جدران الشعيرات الدموية الدقيقة. في اللحظة التي ينفجر فيها الجسم الخانق وينخفض ​​ضغط مجرى الهواء، تتسرب السوائل وخلايا الدم الحمراء عبر تلك الشعيرات الدموية الممتدة إلى الأكياس الهوائية في الرئة، وتتحول إلى بلغم رغوي وردي اللون (الوذمة الرئوية ذات الضغط السلبي).

ما المدة التي يمكن أن تبدأ فيها الوذمة الرئوية ذات الضغط السلبي بعد الاختناق أو الخنق أو تشنج الحنجرة؟¶

في حوالي 80 إلى 85 بالمائة من الحالات، تبدأ الوذمة الرئوية ذات الضغط السلبي في غضون 30 ثانية إلى 60 دقيقة بعد تخفيف انسداد مجرى الهواء العلوي. ومع ذلك، في 15 إلى 20 بالمائة من المرضى، يتطور NPPE المتأخر بعد 2 إلى 6 ساعات، ولهذا السبب يجب مراقبة أي شخص نجا من الاختناق الشديد أو الخنق أو تشنج الحنجرة الكامل في المستشفى أو وحدة الإنعاش لمدة 4 إلى 6 ساعات على الأقل بدلاً من العودة مباشرة إلى المنزل للنوم.

كيف يعالج الأطباء الوذمة الرئوية ذات الضغط السلبي، وما مدى سرعة شفاءها؟¶

نظرًا لأن قلب المريض يتمتع بصحة جيدة والمشكلة تكمن في تسرب السوائل الميكانيكية البحتة إلى الأكياس الهوائية، فإن العلاج المعياري الذهبي هو وضع المريض في وضع مستقيم وتطبيق ضغط مجرى الهواء الإيجابي من خلال قناع التنفس (CPAP أو BiPAP عند 5 إلى 10 سم ماء) مع الأكسجين الإضافي. يدفع ضغط الهواء الإيجابي السائل المتسرب إلى خارج الأكياس الهوائية في الرئة إلى قنوات التصريف اللمفاوي، مما يسمح لـ 85 إلى 90 بالمائة من المرضى بالتعافي تمامًا خلال 12 إلى 48 ساعة دون الحاجة إلى حبوب الماء القوية (مدرات البول) أو أنبوب التنفس الصناعي.

كيف يميز الأطباء بين الوذمة الرئوية ذات الضغط السلبي والقيء المستنشقي (الالتهاب الرئوي) من خلال الأشعة السينية على الصدر؟¶

تؤثر الوذمة الرئوية ذات الضغط السلبي على الرئتين بشكل متناظر منذ البداية، وتظهر نمط سائل مركزي كلاسيكي "الفراشة" أو "جناح الخفافيش" على الأشعة السينية للصدر مع قلب بحجم طبيعي ولا توجد حمى، ويختفي بشكل كبير خلال 24 إلى 48 ساعة على جهاز ضغط المجرى الهوائي الإيجابي المستمر. على النقيض من ذلك، عادة ما يهبط القيء المستنشق (متلازمة مندلسون) في جزء محدد من الرئة يعتمد على الجاذبية (عادةً الفص السفلي الأيمن)، ويسبب حمى حادة، ويتفاقم على مدار يومين إلى ثلاثة أيام قبل أن يستغرق أسبوعًا أو أكثر للتخلص منه.

المصادر والتوجيهات الرسمية¶

• جمعية المسالك الهوائية الصعبة (DAS، المملكة المتحدة): إرشادات DAS لإدارة نزع الأنبوب الرغامي (الوقاية من تشنج الحنجرة وإدارته، وعض مجرى الهواء، والوذمة الرئوية التالية للانسداد).
• الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) ومؤسسة سلامة مرضى التخدير (APSF، الولايات المتحدة): التعرف على الوذمة الرئوية ذات الضغط السلبي وإدارتها (NPPE النوع الأول والنوع الثاني) في الظروف المحيطة بالجراحة وحالات الطوارئ.
• جمعية القلب الأمريكية (AHA) ومجلس الإنعاش الأوروبي (ERC): إرشادات دعم الحياة الأساسية والمتقدمة في حالة انسداد مجرى الهواء بجسم غريب (الاختناق) والتقييم الطبي الإلزامي بعد الإنعاش.
• الكلية الأسترالية والنيوزيلندية لأطباء التخدير (ANZCA): إدارة الأزمات المحيطة بالجراحة: الوذمة الرئوية التالية للانسداد وتشنج الحنجرة.
• معهد التدريب على الوقاية من الاختناق والكلية الأمريكية لأطباء الطوارئ (ACEP): التقييم السريري للناجين من الاختناق غير المميت (وذمة مجرى الهواء المتأخر، وكسر الحنجرة، وتشريح الشريان السباتي، والوذمة الرئوية ذات الضغط السلبي).

أدلة ذات صلة¶

• الإسعافات الأولية للاختناق: ضربات الظهر والضغطات على البطن للبالغين والأطفال
• الإنعاش القلبي الرئوي للأطفال والرضع والإسعافات الأولية للاختناق
• تشنج الحنجرة، وخلل في الحبل الصوتي (ILO)، ومناورة لارسون لدفع الفك
• إنقاذ الغرق والإنعاش وتأخر الوذمة الرئوية الثانوية
• أرقام الطوارئ حسب البلد