تشنج الحنجرة وخلل في الحبل الصوتي (انسداد الحنجرة المحفز): صرير الشهيق، مناورة الدفع الفكي لارسون، وإعادة ضبط الشم اللاهث¶

يمكن أن ينجم عدم القدرة المفاجئة والمرعبة على سحب الهواء عبر الحلق عن أزمتين وظيفيتين مرتبطتين ارتباطًا وثيقًا بالأحبال الصوتية: تشنج الحنجرة المنعكس الحاد (إغلاق عنيف أو لا إرادي أو كامل أو شبه كامل للحبال الصوتية الحقيقية والكاذبة التي يتوسطها العصب الحنجري العلوي) وخلل في الحبل الصوتي (VCD)، تصنفه جمعيات الجهاز التنفسي الدولية رسميًا الآن على أنه انسداد الحنجرة المحفز (ILO) (مفارقة تقريب الحبال الصوتية نحو خط الوسط أثناء الشهيق بدلاً من فتحها على نطاق واسع كما ينبغي في العادة). في حين أن تشنج الحنجرة الكامل هو حالة طوارئ تهدد الحياة بعد التخدير، أو بعد نزع الأنبوب، أو الغرق، أو ارتجاع الحمض، ويمكن أن تؤدي إلى نقص الأكسجة الشديد، أو بطء القلب، أو الوذمة الرئوية ذات الضغط السلبي في غضون 60 إلى 120 ثانية إذا لم يتم كسرها جسديًا، فإن انسداد الحنجرة المستحث المستحث (VCD/ILO) هو تشنج وظيفي حميد ذاتي الحد ناجم عن ممارسة التمارين الرياضية عالية الكثافة، أو الارتجاع الحمضي، أو الهواء البارد، أو الروائح الكيميائية القوية، أو التنقيط الأنفي الخلفي، أو الإجهاد الحاد الذي كثيرًا ما يتم تشخيصه بشكل خاطئ على أنه حالة ربو أو الحساسية المفرطة تهدد الحياة. نظرًا لأن كلتا الحالتين تضيقان الثغرة المزمارية على مستوى الحنجرة في الرقبة، فإنهما تنتجان صوتًا عاليًا أو عالي الطبقة أو موسيقيًا أو صياحًا ** عند التنفس (الصرير الشهيق) ** حيث يشير المريض مباشرة إلى الحلق، على عكس الربو القصبي، الذي يضيق الممرات الهوائية السفلية داخل الصدر ويسبب صفيرًا في المقام الأول ** عند الزفير (صفير الزفير) **. إذا أصيب شخص ما بصراخ مفاجئ، أو لم يتمكن من التحدث أو التنفس، أو ظهرت عليه شفاه مزرقة (زرقة)، أو تورم في الرقبة أو اللسان، أو فقد وعيه، فاتصل بطبيبك المحلي أرقام الطوارئ على الفور (911 في الولايات المتحدة وكندا، و112 في جميع أنحاء الاتحاد الأوروبي، و999 في المملكة المتحدة). قم أيضًا بمراجعة الأدلة المصاحبة لدينا نوبات الربو, التهاب لسان المزمار، الخناق، والصرير، و ردود الفعل التحسسية والحساسية المفرطة.

أولويتك المباشرة هي التحقق من العلامات الحمراء لانسداد مجرى الهواء الميكانيكي أو التأقي الحقيقي (اختناق جسم غريب، وذمة وعائية بالشفتين أو اللسان، سيلان اللعاب، أو انخفاض الوعي)، تطبيق ** مناورة لارسون (ضغط ثنائي قوي إلى الداخل وإلى الأعلى عند شق الحنجرة خلف شحمة الأذن مباشرة مع دفع الفك للأمام) ** إذا أصاب تشنج الحنجرة الحاد الكامل مريضًا غير مستجيب أو مريض بعد التخدير، وقم بتدريب المريض المستيقظ من خلال الشهيق الأنفي المزدوج والزفير (أو إعادة ضبط اللهاث) لاختطاف (فتح) الحبال الصوتية بشكل انعكاسي في غضون ثوانٍ.

افعل هذا الآن¶

1. تحقق فورًا من العلامات الحمراء التي تهدد حياتك واتصل برقم الطوارئ المحلي الخاص بك إذا كان موجودًا. اتصل بالرقم 911 في الولايات المتحدة وكندا، أو 112 في جميع أنحاء الاتحاد الأوروبي، أو 999 في المملكة المتحدة، أو 000 في أستراليا، أو تحقق من الدليل العالمي الخاص بنا أرقام الطوارئ إذا كانت هذه هي النوبة الأولى من الصرير لدى الشخص، أو إذا كان يتناول الطعام قبل ظهوره مباشرة (الاختناق)، إذا كان لديهم خلايا أو تورم الشفاه أو اللسان (ردود الفعل التحسسية)، إذا كانوا يعانون من الحمى وسيلان اللعاب (التهاب لسان المزمار)، أو إذا تحولت شفاههم إلى اللون الأزرق أو أصبحت مشوشة أو غير مستجيبة.
2. إذا أصيب شخص مستيقظ بتشنج مفاجئ في الحبل الصوتي (VCD / ILO) أو تشنج الحنجرة الانتيابي بعد السعال: أجلسه في وضع مستقيم مع هبوط الكتفين إلى الأمام وامنعه من اللهاث من خلال الفم المفتوح. يؤدي اللهث بقوة من خلال الفم المفتوح على نطاق واسع إلى إنشاء تدفق هواء مضطرب عالي السرعة عبر الحنجرة، مما يؤدي إلى امتصاص الحبال الصوتية معًا بإحكام عبر تأثير فراغ بيرنولي ويجفف الحنجرة الغشاء المخاطي الحنجري.
3. ** تدريب "الشم المزدوج من الأنف + الزفير الطويل بالشفاه" (EILOBI / إعادة ضبط إعادة تدريب الجهاز التنفسي):**
4. الخطوة أ (الزفير أولاً): اطلب من الشخص أن ينفخ الهواء المتبقي بلطف من خلال زم الشفاه بإحكام (كما لو كان ينفخ عبر أداة تحريك القهوة الضيقة أو يومض لهب شمعة دون إطفائه) لمدة 3 إلى 4 ثوانٍ. يؤدي الزفير باتجاه الشفاه المزمومة إلى خلق 5 إلى 10 سم ماء من الضغط الخلفي (PEEP الجوهري) الذي يدفع الحبال الصوتية بعيدًا عن بعضها البعض.
5. الخطوة ب (شم الأنف): اجعلهم يغلقون أفواههم، ويريحون فكهم وحلقهم، ويأخذون شهقتين سريعتين ولطيفتين من خلال الأنف (كما لو كانوا يشمون زهرة). يؤدي الاستنشاق من الأنف إلى تنشيط منعكس جذع الدماغ القوي عبر العضلة الحلقية الطرجانية الخلفية (العضلة المبعدة الوحيدة للحنجرة) التي تجبر الحبال الصوتية على الانفتاح على مصراعيها.
6. الخطوة ج (بديل اللهث/التنفس من القش): إذا كان أنفه محتقنًا، فاجعله يلهث بسرعة مثل الكلب مع استرخاء لسانه على أرضية الفم، أو خذ شهيقًا ببطء من خلال فتحة ضيقة بين الشفتين المزمومتين مع توسيع بطنه (التنفس البطني).
7. في حالة حدوث تشنج الحنجرة الصامت الكامل (انعدام تدفق الهواء على الرغم من ارتفاع الصدر، أو تشنج ما بعد التخدير / الارتجاع / الغرق): قم بتنفيذ مناورة لارسون على الفور.
8. حدد موقع نقطة لارسون ("ثلمة تشنج الحنجرة") على جانبي الرأس: الانخفاض العظمي الصغير الذي يحده ** من الأمام الفرع الصاعد (الحافة الخلفية) لعظم الفك السفلي، ومن الخلف بواسطة نتوء الخشاء خلف الأذن، ومن الأعلى بقاعدة الجمجمة **، خلف شحمة الأذن مباشرة.
9. ضع أطراف إصبعك الوسطى أو السبابة عميقًا في كلا الشقين واضغط بقوة إلى الداخل باتجاه مركز الجمجمة وإلى الأمام/للأعلى باتجاه الأنف وفي نفس الوقت ارفع الفك السفلي إلى دفع فك قوي للأمام.
10. تقوم مناورة لارسون بتمديد الأربطة الذقنية اللامية والدرققية اللامية ميكانيكيًا لفصل لسان المزمار والأحبال الصوتية الكاذبة عن بعضها البعض أثناء تحفيز تحفيز العصب القحفي المكثف الذي يكسر القوس المنعكس لتشنج الحنجرة المبهم خلال 5 إلى 15 ثانية.
11. **إذا كان الشخص مصابًا بالربو بالإضافة إلى خلل في الحبل الصوتي: استخدم جهاز استنشاق السالبوتامول (ألبوتيرول) المنقذ مع فاصل إذا لم تكن متأكدًا، حيث أن ما يصل إلى 30 إلى 50 بالمائة من مرضى VCD يعانون من الربو. ** ومع ذلك، يجب أن تدرك أن أجهزة الاستنشاق لمحفزات بيتا 2 والإبينفرين ** لا ترخي العضلة الحنجرية المخططة ** في حالة خلل في الحبل الصوتي تمامًا، لذلك يجب إجراء إعادة التدريب على التنفس جنبًا إلى جنب مع أي جهاز استنشاق آخر. استخدام أجهزة الاستنشاق.
12. خذ رشفة صغيرة من الماء في درجة حرارة الغرفة (مرة واحدة فقط يستطيع الشخص أن يتنفس بلطف دون أن يختنق بالطعام) أو يدندن بنغمة منخفضة ("Mmmmmmm"). يعمل كل من منعكس البلع البلعومي والطنين منخفض الطبقة (النطق) على إعادة ضبط الإشارات الحركية الحنجرية المضطربة لجذع الدماغ وإرخاء العضلات الحلقية الطرجانية المفرطة التوتر والعضلات الحلقية الطرجانية.

شجرة القرارات السريرية: الصرير الملهم، VCD/ILO، وتشنج الحنجرة الكامل¶

flowchart TD
    A["بداية مفاجئة لضيق الحلق، أو صعوبة في التنفس، أو صرير شهيق عالي النبرة"] --> B{"التحقق من الوعي، وتدفق الهواء، والحساسية المفرطة / علامات الجسم الغريب"}
    B -->|Unconscious, cyanotic, silent chest with tracheal tug, or post-sedation/drowning| C["تشنج الحنجرة الكامل أو الاختناق: اتصل بـ EMS (911/112/999)؛ التحقق من عدم وجود جسم غريب. قم على الفور بإجراء مناورة لارسون + دفع الفك + الضغط الإيجابي بنسبة 100% O2 (CPAP من 10 إلى 20 سم ماء)"]
    B -->|Swollen lips/tongue, generalized hives, hypotension, or exposure to allergen| D["الحساسية المفرطة أو الوذمة الوعائية: قم بحقن الإبينفرين العضلي (0.3 إلى 0.5 ملغ) في الجزء الخارجي من منتصف الفخذ فورًا واتصل بخدمة الطوارئ الطبية"]
    B -->|Fever, drooling, tripod posture, muffled hot-potato voice, or barking cough| E["التهاب لسان المزمار أو الخناق: حافظ على هدوء المريض واستقامته. لا تفحص الحلق بالملعقة؛ اتصل بـ EMS على الفور"]
    B -->|Awake, alert, no hives/swelling, pointing to throat; loud inspiratory stridor triggered by exercise, cough, reflux, scent, or stress| F["انسداد الحنجرة المحفز (VCD / ILO) أو تشنج الحنجرة الانتيابي المستيقظ"]
    F --> G["الخطوة 1: اجلس في وضع مستقيم مع ميل قليلًا إلى الأمام؛ أكتاف متدلية استرخاء عضلات الفك والرقبة"]
    G --> H["الخطوة 2: قم بالزفير ببطء من خلال الشفاه المضمومة بإحكام لمدة 4 ثوانٍ (يخلق ضغطًا خلفيًا إيجابيًا لدفع الحبال لفتحها)"]
    H --> I["الخطوة 3: خذ شميتتين لطيفتين من الأنف من خلال الأنف (أو ألهث مثل الكلب / تنفس من خلال ماصة خيالية) باستخدام التنفس من البطن"]
    I --> J{"هل تم حل الصرير وضيق الحلق خلال 1 إلى 3 دقائق؟"}
    J -->|Yes (Typical VCD / Awake Laryngospasm resolution)| K["ارتشف الماء ببطء. تجنب المثيرات (الارتجاع، الهواء البارد، المهيجات)؛ ترتيب تنظير الحنجرة للمرضى الخارجيين وعلاج أمراض النطق واللغة (EILOBI)."]
    J -->|No: Stridor persists > 3 to 5 minutes, SpO2 drops below 92%, or severe distress| L["اتصل بـ EMS (911/112/999) لتقييم قسم الطوارئ، أو تنظير الحنجرة الأنفي المرن، أو CPAP، أو Heliox (80:20 هيليوم-أوكسجين)"]
    C --> M["تصعيد المستشفى / التخدير في حالة فشل مناورة لارسون + CPAP: البروبوفول الوريدي (0.25 إلى 0.8 مجم/كجم) أو السكسينيل كولين الوريدي (0.1 إلى 1.0 مجم/كجم) + التنبيب الرغامي"]

الفيزيولوجيا المرضية: كيف تعمل الحنجرة ولماذا تنغلق الحبال الصوتية¶

تؤدي الحنجرة البشرية (صندوق الصوت) ثلاث وظائف بيولوجية مهمة: الحفاظ على مجرى الهواء مفتوحًا للتنفس، وإصدار الصوت (النطق)، والعمل كصمام مصرة وقائي لمنع دخول الطعام والسوائل وحمض المعدة إلى الرئتين أثناء البلع.

حركة الحبل الصوتي الطبيعية مقابل التقريب المتناقض (ILO) مقابل تشنج الحنجرة الكامل¶

1. التنفس الطبيعي:
2. أثناء الشهيق (الشهيق): يرسل مركز الجهاز التنفسي في النخاع المستطيل إشارات إلى العصب الحنجري الراجع ليتقلص العضلة الحلقية الطرجانية الخلفية (PCA)، العضلة الوحيدة في جسم الإنسان بأكمله التي تفتح (تختطف) الحبال الصوتية. تتأرجح الحبال الصوتية على نطاق واسع على شكل حرف V، مما يسمح بتدفق الهواء الصفحي الصامت إلى القصبة الهوائية.
3. أثناء الزفير (الزفير): تسترخي الحبال الصوتية قليلاً باتجاه الخط الأوسط (تضيق بنسبة 10 إلى 30 بالمائة) للحفاظ على ضغط الزفير الإيجابي الفسيولوجي الخفيف.
4. انسداد الحنجرة المحفز (خلل في الحبال الصوتية / VCD):
5. في المرضى الذين يعانون من VCD / ILO (بما في ذلك انسداد الحنجرة الناجم عن ممارسة الرياضة [EILO] في الرياضيين التنافسيين)، تهيج مزمن في الغشاء المخاطي الحنجري (من ارتجاع حمض الحنجرة البلعومي الصامت، أو التنقيط الأنفي التالي، أو المهيجات المستنشقة) أو فرط التفاعل اللاإرادي الذي يسبب العضلات المقربة (العضلات الحلقية الطرجانية الجانبية، والدرقي الطرجهالي، والعضلات بين الطرجالي) للتقلص ** بشكل متناقض أثناء الاستنشاق ** (أو يتسبب في هبوط الطيات الحنجرية المزمارية فوق الحبال إلى الداخل أثناء ذروة التمرين).
6. بدلاً من الانفتاح على شكل حرف V عريض عندما يتنفس الشخص، يندفع الثلثان الأماميان من الحبال الصوتية معًا باتجاه الخط الناصف، تاركين فقط شق خلفي صغير على شكل ماسة في الجزء الخلفي من المزمار، حيث يصدر الهواء من خلاله صفيرًا بصوت شهيق عالي النبرة.
7. تشنج الحنجرة المنعكس الكامل الحاد:
8. عبر الفرع الداخلي للعصب الحنجري العلوي (فرع من العصب المبهم، CN X)، تشنج الحنجرة الكامل هو منعكس وقائي بدائي مبالغ فيه لجذع الدماغ مصمم لمنع دخول الماء أو القيء إلى الرئتين.
9. عندما تضرب قطرة من حمض المعدة المجهري (الارتجاع الحنجري البلعومي / LPR)، أو المخاط السميك التالي للأنف، أو الدم، أو الماء (أثناء السباحة أو الغرق)، أو نوبة سعال عنيفة (مثل البورديتيلا السعال الديكي السعال الديكي أو الاعتلال العصبي المبهمي التالي للفيروس) الدهليز الحنجري شديد الحساسية، والأحبال الصوتية الحقيقية، والأحبال الصوتية الكاذبة (الطيات الدهليزية)، و يطوي الطنجري المزماري جميع الانقباضات في تشنج كزازي مستمر في وقت واحد.
10. على عكس إغلاق البلع الطبيعي (الذي يستمر لمدة 0.5 ثانية)، يؤدي تشنج الحنجرة المنعكس إلى إغلاق المزمار لمدة 15 إلى 90 ثانية حتى بعد زوال المهيج.

مقارنة جنبًا إلى جنب: خلل الحبل الصوتي (ILO) مقابل نوبة الربو مقابل الحساسية المفرطة مقابل الاختناق بجسم غريب¶

نظرًا لأن ما يصل إلى 40 بالمائة من المرضى الذين يعانون من خلل في الأحبال الصوتية يتم تشخيصهم بشكل خاطئ لسنوات على أنهم مصابون "بالربو الهش المقاوم للعلاج"، ويتلقون أحيانًا جرعات عالية غير ضرورية من الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم، أو الحقن العضلي من الإبينفرين، أو حتى التنبيب الرغامي في حالات الطوارئ، يجب على كل مستجيب للطوارئ ومريض معرفة هذه السمات المميزة الكلاسيكية:

دليل تفصيلي خطوة بخطوة لمناورة لارسون (تقنية شق الحنجرة)¶

وصفه طبيب التخدير د. سي. فيليب لارسون جونيور وتم صقلها على مدى أربعة عقود من الممارسة السريرية، مناورة لارسون هي المناورة الجسدية غير الدوائية الأكثر فعالية لكسر تشنج الحنجرة الحاد الكامل أو الجزئي الشديد (سواء حدث ذلك بعد نزع الأنبوب من التخدير العام، أثناء التخدير الإجرائي بالكيتامين، أثناء الإنقاذ من الغرق، أو أثناء نوبة تشنج الحنجرة الانتيابي الشديد حيث لا يستطيع المريض الاستنشاق في الكل).

المعالم التشريحية لشق تشنج الحنجرة (نقطة لارسون)¶

على جانبي الرأس، خلف شحمة الأذن مباشرة، يوجد انخفاض هرمي عميق يسمى ثلمة تشنج الحنجرة: - الحدود الأمامية (الجدار الأمامي): الحدود الخلفية للفرع الصاعد ولقمة الفك السفلي (عظم الفك السفلي). - الحد الخلفي (الجدار الخلفي): الحد الأمامي للعظم الناتئ الخشائي للعظم الصدغي خلف الأذن. - الحد العلوي (السقف): قاعدة الجمجمة أسفل القناة السمعية الخارجية (قناة الأذن) والناتئ الإبري مباشرة. - ما يكمن عميقًا داخل الشق: الرباط الإبري اللامي، وجذع العصب الوجهي (CN VII)، وفروع العصب اللساني البلعومي (CN IX) والأعصاب المبهمة (CN X)، واللفافة النكفية**.

كيفية تنفيذ مناورة لارسون في 4 خطوات¶

1. ضع نفسك خلف المريض أو في مواجهته: قف على رأس السرير (إذا كان المريض مستلقيًا) أو خلف/بجانب المريض الجالس مباشرة.
2. ضع إصبعك الأوسط أو السبابة في عمق كلا فتحتي تشنج الحنجرة: حرك بطانات كلا الإصبعين الأوسطين (أو السبابة) مباشرة خلف شحمة الأذن في التجويف المثلث الناعم بين الحافة الخلفية لعظم الفك وعظم الخشاء، مباشرة في أعلى الفك بالقرب من قناة الأذن.
3. اضغط بقوة إلى الداخل (وسطيًا) باتجاه مركز الجمجمة: مارس ضغطًا داخليًا قويًا وعميقًا باتجاه الأذن المقابلة. يؤدي هذا إلى توليد حافز سمحاقي قوي وحاد على عملية الإبري وفروع العصب القحفي.
4. اسحب للأمام وللأعلى في نفس الوقت (دفع الفك الرأسي الأمامي) باتجاه الأنف: أثناء الضغط إلى الداخل في الشق، اربط أصابعك خلف زاوية/فرع الفك السفلي و ارفع الفك السفلي بأكمله بقوة للأمام (ارفع الأسنان السفلية أمام الأسنان العلوية).

لماذا تعمل مناورة لارسون (آلية ميكانيكية وعصبية مزدوجة)¶

• الفتح الميكانيكي فوق المزمار: يؤدي سحب الفك السفلي بقوة إلى الأمام إلى تمديد العضلات الذقنية اللامية، والعضلات العضلية اللامية، والدرقية اللامية، والرباط اللامي لسان المزمار، وسحب العظم اللامي وقاعدة اللسان إلى الأمام. يؤدي هذا إلى فتح الطيات الحنجرية المزمارية الملتوية ويسحب الحبال الصوتية الزائفة بعيدًا عن الحبال الصوتية الحقيقية.
• انقطاع المنعكس اللاإرادي المركزي/المهبلي: يحفز الضغط العميق الشديد داخل ثلم تشنج الحنجرة الألياف الجسدية الواردة للأعصاب مثلث التوائم (CN V)، والوجه (CN VII)، والأعصاب اللسانية البلعومية (CN IX)، مما يرسل دفعة مركزية مهيمنة إلى نواة السبيل الانفرادي والنواة الغامضة في جذع الدماغ ** تمنع الحنجرة العلوية المفرطة النشاط القوس الحركي العصبي**، مما يتسبب في استرخاء الحبال الصوتية وتأرجحها للفتح خلال 5 إلى 15 ثانية (غالبًا ما تكون مصحوبة بتنهيدة مسموعة أو ابتلاع).

دليل تفصيلي خطوة بخطوة لإعادة ضبط التنفس أثناء تنشيط الحبل الصوتي (الاستنشاق واللهاث وEILOBI)¶

عندما يكون المراهق أو الرياضي أو البالغ مستيقظًا تمامًا ويعاني من نوبة حادة من خلل وظيفة الحبل الصوتي (ILO) أو تشنج الحنجرة الانتيابي بعد السعال / ما بعد الارتجاع (يظهر على شكل ضيق مرعب في الحلق وصرير شهيق عالي النبرة)، لا تمارس ضغطًا مؤلمًا ما لم يحدث انسداد صامت كامل. وبدلاً من ذلك، قم بإرشادهم من خلال تقنيات إنقاذ الحنجرة المبنية على الأدلة في علم أمراض النطق واللغة (SLP):

الأسلوب 1: استنشاق الأنف + الزفير مع زم الشفة ("الشم والاستنشاق والنفخ")¶

1. إعادة ضبط الوضعية: أجلس الشخص في وضع مستقيم على حافة الكرسي، واجعله يسند ساعديه على فخذيه (حامل ثلاثي القوائم أو يميل للأمام باسترخاء)، ويخفض كتفيه بعيدًا عن أذنيه، ويفتح أسنانه.
2. الزفير أولاً من خلال الشفاه المزمومة: اطلب منهم: "لا تحاول امتصاص الهواء الآن. قم بتضمين شفتيك كما لو كنت تصفير وانفخ الهواء الخارج ببطء لمدة 4 ثوانٍ: Sssssss أو Fffffff." هذا الضغط الزفيري الإيجابي يدفع الحبال الصوتية المتجهة بعيدًا عن الأسفل.
3. شم أنفي مزدوج: وجههم: "أبق فمك مغلقًا وخُذ شهقتين سريعتين وخفيفتين من خلال أنفك، مثل استنشاق وردة: استنشق، استنشق." يقوم استنشاق الأنف بتجنيد العضلة الحلقية الطرجانية الخلفية إلى الحد الأقصى، مما يجبر الحبال الصوتية على التبعيد على نطاق واسع.
4. كرر ذلك لمدة 5 إلى 10 دورات: خلال 3 إلى 5 أنفاس، يخف الصرير عالي النبرة ويختفي.

التقنية الثانية: إعادة ضبط اللهاث (عند انسداد الأنف)¶

إذا كان الشخص يعاني من احتقان الأنف أو لا يستطيع الاستنشاق من خلال أنفه: 1. اطلب منه أن يفتح فمه قليلًا ويضع لسانه بشكل مسطح وواسع على أرضية الفم خلف الأسنان الأمامية السفلية. 2. اجعلهم ** يلهثون بسرعة وضحلة مثل النقانق (2 إلى 3 سراويل سطحية في الثانية)** لمدة 5 إلى 10 ثوانٍ، يتبعها زفير بطيء مع زم الشفاه. 3. يحفز اللهاث بشكل مستمر مولد إيقاع التنفس في جذع الدماغ للحفاظ على انقباض العضلة الحلقية الطرجانية الخلفية، مما يمنع الحبال الصوتية من إغلاق منتصف التنفس.

التقنية 3: التنفس EILOBI (الإلهام ثنائي الطور لانسداد الحنجرة الناجم عن التمرين) للرياضيين¶

تم تطويره خصيصًا من قبل أطباء الحنجرة في الطب الرياضي الإسكندنافي والدولي للعدائين التنافسيين والسباحين وراكبي الدراجات والمجدفين الذين يصابون بالإغلاق فوق المزماري أو المزماري عند أقصى جهد (EILO): 1. أثناء الاستمرار في خطوته أو إبطائها، يستنشق الرياضي في البداية من خلال أسنان متقاربة قليلًا أو شفاه مزمومة (مما يخلق مقاومة طفيفة عن طريق الفم) خلال النصف الأول من الاستنشاق، ثم يفتح الفم بسلاسة أثناء توسيع القفص الصدري السفلي والبطن (رحلة الحجاب الحاجز) دون رفع الترقوة أو شد عضلات حزام الرقبة الأمامية. 2. لماذا يعمل: يؤدي إنشاء مقاومة طفيفة عن طريق الفم عند الشفاه إلى تغيير انخفاض الضغط إلى الأمام نحو الفم بدلاً من الحنجرة، مما يؤدي إلى القضاء على شفط برنولي السلبي عبر الطيات الحنجرة المزمارية والحبال الصوتية.

تشنج الحنجرة الانتيابي المرتبط بالنوم والناجم عن الارتجاع (الاستيقاظ ليلهث أثناء الليل)¶

واحدة من أكثر التجارب الإنسانية المخيفة هي تشنج الحنجرة المرتبط بالنوم: يستيقظ الشخص منتصبًا من نوم عميق في منتصف الليل غير قادر تمامًا على استنشاق قطرة واحدة من الهواء، مما يصدر صوت صياح عالي النبرة (أو صمتًا تامًا) لمدة 15 إلى 45 ثانية ويشعر بالتأكد من أنه على وشك الموت، قبل أن ينفتح الحلق أخيرًا مع شهقة عالية.

• السبب الرئيسي (الارتجاع الحنجري البلعومي الصامت / LPR): عند الاستلقاء ليلًا، تنتقل قطيرة صغيرة جدًا من حمض المعدة والبيبسين إلى أعلى المريء مرورًا بالعضلة العاصرة للمريء العلوي وتتقطر على الحنجرة الخلفية (الشق بين الصفاق). على عكس المريء (الذي يمكنه تحمل التعرض للحمض لفترة قصيرة)، فإن الغشاء المخاطي للحنجرة لا يحتوي على دفاع الأنهيدراز الكربوني تقريبًا؛ تؤدي قطرة واحدة من الحمض إلى حدوث تشنج حنجرة منعكس كيميائي فوري وعنيف لحماية الرئتين.
• كيفية التغلب على نوبة تشنج الحنجرة الارتجاعي الليلي:
• قف أو اجلس في وضع مستقيم على الفور (يوقف المزيد من الارتجاع الحمضي).
• قمع الرغبة في اللهاث بعنف من خلال الفم المفتوح. انفخ على الفور من خلال الشفاه المزمومة وشم أنفك قليلاً.
• **بمجرد مرور قطرة صغيرة من الهواء، خذ رشفة صغيرة من الماء المحفوظ على المنضدة وابتلعها. ** يؤدي فعل البلع الميكانيكي إلى إعادة ضبط جذع الدماغ الذي يفتح على الفور العضلة العاصرة الحنجرية.
• كيفية الوقاية من النوبات الليلية: أوقف جميع الأطعمة والسوائل قبل 3 ساعات على الأقل من وقت النوم، وارفع رأس السرير 15 إلى 20 سنتيمترًا (6 إلى 8 بوصات) أو نم على وسادة إسفينية مائلة (النوم على الجانب الأيسر يحافظ على الوصل المعدي المريئي فوق تجمع حمض المعدة)، واستشر طبيب أنف وأذن وحنجرة أو طبيب أمراض الجهاز الهضمي بشأن مثبط مضخة البروتون (PPI) وطوف الجينات. العلاج.

إدارة المستشفى والتخدير لتشنج الحنجرة المقاوم¶

في قسم الطوارئ بالمستشفى، أو وحدة العناية المركزة، أو غرفة العمليات (مثل ما بعد استئصال اللوزتين لدى الأطفال، أو التنظير العلوي، أو التخدير الإجرائي بالكيتامين)، إذا لم ينكسر تشنج الحنجرة الكامل خلال 15 إلى 30 ثانية من مناورة لارسون + رفع الذقن، يقوم الأطباء بتنفيذ بروتوكول تصعيد سريع قبل نقص الأكسجة أو الوذمة الرئوية ذات الضغط السلبي (NPPE) يتطور:

1. إزالة المحفزات المهيجة: قم بشفط الدم أو اللعاب أو الإفرازات بلطف من البلعوم السفلي فوق الحبال الصوتية وقم بإزالة أي جهاز مجرى هوائي فوق المزمار أو مجرى هواء فموي يدغدغ المزمار.
2. ** ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر بالأكسجين بنسبة 100% (CPAP من 10 إلى 20 سم ماء) مع قناع محكم الإغلاق بكلتا اليدين: ** اجمع ** مناورة لارسون ** مع قبضة قناع C-E ثنائية اليدين التي توفر ** 100٪ أكسجين مع 10 إلى 20 سم ماء من ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) ** عبر دائرة مابلسون أو كيس التخدير. تجنب الضغط العنيف على الكيس إذا كانت الحبال مغلقة تمامًا، حيث أن الضغط الذي يزيد عن 25 سم ماء يدفع الهواء إلى أسفل المريء إلى المعدة (النفخ المعدي)، مما يدفع الحجاب الحاجز إلى الأعلى.
3. ** البروبوفول الوريدي المنوم الفرعي (الخط الأول للدواء): ** قم بإدارة جرعة صغيرة من ** البروبوفول (0.25 إلى 0.8 مجم/كجم في الوريد)**. يؤدي التخدير العميق بجرعة منخفضة من البروبوفول إلى كسر 75 إلى 85 بالمائة من حالات تشنج الحنجرة بعد نزع الأنبوب أو التخدير خلال 15 ثانية دون الحاجة إلى الشلل أو إعادة التنبيب.
4. السكسينيل كولين عن طريق الوريد أو العضل (الحصار العصبي العضلي المعياري الذهبي): إذا تفاقم نقص الأكسجة (انخفاض SpO2 إلى أقل من 85%) أو تطور بطء القلب على الرغم من مناورة البروبوفول ولارسون:
5. **جرعة منخفضة من السكسينيل كولين في الوريد: ** 0.1 إلى 0.25 مجم/كجم في الوريد تعمل على استرخاء عضلات الحبل الصوتي المخططة على الفور خلال 20 إلى 30 ثانية مع الحفاظ في كثير من الأحيان على تنفس الحجاب الحاجز التلقائي.
6. جرعة كاملة من السكسينيل كولين في الوريد (1.0 إلى 2.0 مجم/كجم في الوريد) أو سوكسينيل كولين في العضل (4.0 مجم/كجم في العضل في العضلة الدالية أو عضلات الفخذ الرباعية في حالة عدم وجود خط وريدي): يشل الحبال الصوتية تمامًا للتهوية في حالات الطوارئ والتنبيب الرغامي، مقترنًا بـ الأتروبين الوريدي (0.02 مجم/كجم) في الأطفال الصغار للوقاية من الحالات الشديدة نقص التأكسج / بطء القلب الناجم عن السكسينيل كولين.
7. الهيليوكس (80% هيليوم / 20% أكسجين) للصرير المستيقظ الشديد: في قسم الطوارئ، يستجيب المرضى الذين يعانون من صرير مجرى الهواء العلوي المستمر والمستيقظ بسرعة إلى الهيليوم (80:20 أو 70:30 خليط الهيليوم والأكسجين) لأن الهيليوم يحتوي على سُبع كثافة النيتروجين، ويخفض أرقام رينولدز، ويحول تدفق الهواء المزماري المضطرب مرة أخرى إلى سلس. التدفق الصفحي أثناء كسر دورة الشفط برنولي.

أرقام الطوارئ الإقليمية والمبادئ التوجيهية السريرية¶

• الولايات المتحدة وكندا: اتصل بـ 911 في حالة ظهور صرير أو زرقة أو حساسية مفرطة أو تشنج الحنجرة غير المستجيب لأول مرة. اتبع الجمعية الأمريكية لأمراض الصدر (ATS)، والكلية الأمريكية لأطباء الصدر (CHEST)، والأكاديمية الأمريكية لطب الأنف والأذن والحنجرة وجراحة الرأس والرقبة (AAO-HNS) ** لتأكيد تنظير الحنجرة المرن على انسداد الحنجرة المحفز (ILO) وعلاج إعادة تدريب الجهاز التنفسي.
• المملكة المتحدة: اتصل بـ 999 في حالة الصرير الحاد المصاحب لضائقة تنفسية أو زرقة. تحدد المبادئ التوجيهية المتفق عليها ** الجمعية الأوروبية للجهاز التنفسي (ERS) / الجمعية الأوروبية لأمراض الحنجرة (ELS) / مستشفى رويال برومبتون ** انسداد الحنجرة المستحث (ILO) وانسداد الحنجرة الناجم عن التمرين (EILO) وتوصي بتنظير الحنجرة المستمر أثناء اختبار التمرين (CLE) والعلاج المتخصص للكلام واللغة.
• الاتحاد الأوروبي: اتصل بـ 112 عبر جميع الدول الأعضاء في الاتحاد الأوروبي. اتبع **بيان توافق فريق عمل ERS / ELS / ACCP المشترك حول التسميات وتشخيص عوائق الحنجرة المحفزة **.
• أستراليا ونيوزيلندا: اتصل بـ 000 في أستراليا أو 111 في نيوزيلندا. اتبع ** جمعية الصدر في أستراليا ونيوزيلندا (TSANZ) ** و ** كلية أطباء التخدير الأسترالية والنيوزيلندية (ANZCA) ** خوارزميات إدارة أزمة تشنج الحنجرة.

الأسئلة المتداولة¶

كيف يمكنني التمييز بين خلل في الأحبال الصوتية (VCD / ILO) ونوبة الربو؟¶

الفرق الأكثر وضوحًا هو ما إذا كان التنفس للداخل أو للخارج أكثر صعوبة، ومن أين يأتي الصوت: في خلل وظيفة الحبل الصوتي (انسداد الحنجرة المحفز)، تنغلق الحبال الصوتية في رقبتك بشكل متناقض عند الشهيق، مما يجعلك تشعر وكأن الهواء يضرب جدارًا في حلقك مع صوت صياح عالي النبرة (صرير) عند الاستنشاق، وتبدأ النوبات وتتوقف في غضون دقائق بينما تظل مستويات الأكسجين طبيعية. في نوبة الربو، تضيق القصبات الهوائية الصغيرة العميقة داخل صدرك، مما يجعل من الصعب إخراج الهواء إلى الخارج، مع صفير صفير في الصدر يتطلب استخدام جهاز استنشاق موسع للقصبات (سالبوتامول/ألبوتيرول) ويستغرق حله ساعات.

ما هي مناورة لارسون وأين تقع فتحة تشنج الحنجرة؟¶

مناورة لارسون هي تقنية فيزيائية طارئة تستخدم لكسر تشنج الحنجرة الشديد أو الكامل. ثلم تشنج الحنجرة (نقطة لارسون) هو الثلمة الصغيرة على شكل مثلث خلف شحمتي الأذن مباشرة، وتقع بين الحافة الخلفية لعظم الفك السفلي (فرع الفك السفلي) في الأمام، وعظم الخشاء خلف الأذن في الخلف، وقاعدة الجمجمة في الأعلى. الضغط بقوة إلى الداخل باتجاه وسط الرأس بأصابعك الوسطى عميقًا في كلا الشقين بينما تقوم في نفس الوقت بسحب عظم الفك السفلي بقوة للأمام وللأعلى (دفع الفك) يؤدي إلى تمديد أنسجة الحنجرة المفتوحة ويحفز منعكس العصب القحفي الذي يريح تشنج الحبل الصوتي في غضون ثوانٍ.

لماذا يؤدي الاستنشاق من خلال الأنف والزفير من خلال الشفاه المزمومة إلى إيقاف تشنج الحبل الصوتي؟¶

عندما تتشنج الحبال الصوتية جزئيًا، فإن اللهاث بقوة من خلال الفم المفتوح يخلق فراغًا عالي السرعة (تأثير برنولي) الذي يمتص الحبال الصوتية معًا بشكل أكثر إحكامًا. إن نفخ الهواء ببطء من خلال الشفاه المزمومة بإحكام يخلق ضغطًا خلفيًا إيجابيًا لطيفًا من الأسفل يدفع الحبال الصوتية بعيدًا، بينما أخذ شهيقين لطيفين من خلال الأنف ينشط منعكس جذع الدماغ المدمج الذي يطلق العضلة الحلقية الطرجهالية الخلفية، وهي العضلة الوحيدة في الجسم التي تسحب الحبال الصوتية مفتوحة على مصراعيها.

لماذا أستيقظ أحيانًا في منتصف الليل وأنا ألهث من أجل الهواء وحنجرتي مغلقة؟¶

الاستيقاظ فجأة من النوم غير قادر على سحب الهواء لمدة 15 إلى 45 ثانية مع صوت صرير عالي النبرة هو تشنج الحنجرة الارتجاعي الكلاسيكي المرتبط بالنوم. عندما تستلقي بشكل مسطح، يمكن أن تنتقل قطيرة مجهرية من حمض المعدة والإنزيم الهضمي (الارتجاع الحنجري البلعومي) إلى أعلى المريء وتلمس الحبال الصوتية، مما يؤدي إلى منعكس وقائي فوري يغلق صندوق الصوت بقوة لإبعاد الحمض عن رئتيك. إن الجلوس في وضع مستقيم، والنفخ من خلال الشفاه المزمومة، والاستنشاق بلطف من خلال أنفك، وأخذ رشفة صغيرة من الماء يعيد ضبط المنعكس في غضون ثوانٍ.

المصادر والتوجيهات الرسمية¶

• الجمعية الأوروبية للجهاز التنفسي (ERS)، والجمعية الأوروبية لأمراض الحنجرة (ELS)، والكلية الأمريكية لأطباء الصدر (ACCP): بيان الإجماع الدولي حول تسميات وتشخيص وإدارة عوائق الحنجرة المحفزة (ILO وEILO).
• لارسون سي بي جونيور (التخدير / إدارة مجرى الهواء السريري): تشنج الحنجرة: أفضل علاج (الوصف التأسيسي لشق الحنجرة ومناورة لارسون للدفع الفكي).
• الجمعية الأمريكية لأمراض الصدر (ATS) والأكاديمية الأمريكية للحساسية والربو والمناعة (AAAAI): التمايز السريري والإدارة المشتركة لخلل وظيفة الحبل الصوتي (حركة الطيات الصوتية المتناقضة) والربو.
• رابطة أطباء التخدير (المملكة المتحدة) وكلية أطباء التخدير الأسترالية والنيوزيلندية (ANZCA): خوارزمية إدارة أزمات تشنج الحنجرة المحيطة بالجراحة (CPAP، مناورة لارسون، بروبوفول، وسكسينيل كولين).
• الكلية الملكية لأخصائيي النطق واللغة (RCSLT) والجمعية الأمريكية للنطق واللغة والسمع (ASHA): إعادة تدريب الجهاز التنفسي وعلاج EILOBI لانسداد الحنجرة المستحث.

أدلة ذات صلة¶

• علاج نوبة الربو في حالات الطوارئ وتقنية المباعدة الاستنشاقية
• التهاب لسان المزمار، الخناق، الصرير، وانسداد مجرى الهواء العلوي الحاد
• الوذمة الرئوية ذات الضغط السلبي (NPPE) بعد تخفيف الاختناق أو تشنج الحنجرة
• ردود الفعل التحسسية والإسعافات الأولية الحساسية المفرطة
• أرقام الطوارئ حسب البلد