مم3، واستبدال الألبومين الوريدي الإلزامي¶

تختلف أرقام الطوارئ حسب البلد. تستخدم هذه الصفحة الرقم 911، وهو الرقم الخاص بالولايات المتحدة وكندا. تستخدم العديد من البلدان الأخرى 112 أو 999 أو رقمًا آخر. ابحث عن الرقم الخاص ببلدك.

التهاب الصفاق البكتيري العفوي (SBP) وضعف الدورة الدموية بعد البزل (PPCD) هما حالتان من حالات الطوارئ في البطن والدورة الدموية التي تهدد الحياة والتي تحدث في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد اللا تعويضي واستسقاء ارتفاع ضغط الدم البابي (وكذلك الأطفال أو البالغين الذين يعانون من المتلازمة الكلوية الشديدة). - التهاب الصفاق البكتيري العفوي (SBP) هو عدوى بكتيرية حادة لسائل استسقاء كان معقمًا سابقًا، ويحدث في الغياب التام لأي مصدر جراحي داخل البطن (مثل الزائدة الدودية المثقوبة، أو القرحة المثقوبة، أو خراج الرتج). في تليف الكبد اللا تعويضي، يسبب ارتفاع ضغط الدم البابي وذمة مخاطية معوية، وضعف نفاذية الوصلات الضيقة للأمعاء، وفرط نمو البكتيريا المعوية، ونقص نشاط مكمل سائل الاستسقاء/الأوبسونيك (خاصة عندما يكون إجمالي البروتين في سائل الاستسقاء $< 1.0\text{ إلى }1.5\text{ g/dL}$). تنتقل العصيات المعوية سالبة الجرام (الإشريكية القولونية والكلبسيلا الرئوية) والمكورات إيجابية الجرام (المكورات العقدية الرئوية والمكورات المعوية) مباشرة عبر جدار الأمعاء السليم إلى العقد الليمفاوية المساريقية وتزرع حمام السائل البريتوني. على عكس التهاب الصفاق الجراحي (الذي يسبب بطنًا جراحيًا جامدًا يشبه اللوح)، ** يفصل حمام مبطن من سائل الاستسقاء من 5 إلى 10 لتر بين الصفاق الحشوي والصفاق الجداري، لذلك فإن 30 إلى 50 بالمائة من المرضى الذين يعانون من ضغط الدم الانقباضي المميت يعانون من آلام في البطن صفر، وألم ارتدادي صفر، وحمى صفر **، ويظهرون بدلاً من ذلك ** بداية جديدة لاعتلال الدماغ الكبدي (الارتباك/النجمة)، إصابة الكلى الحادة غير المبررة (متلازمة الكبد الكلوي من النوع 1 / HRS-AKI)، تفاقم اليرقان، العلوص، أو الصدمة الإنتانية **. كل ساعة تأخير قبل إجراء البزل التشخيصي وإعطاء الجيل الثالث من سيفالوسبورين الوريدي (Ceftriaxone $2\text{ g}$ IV) يزيد معدل الوفيات داخل المستشفى بنسبة 3.3 بالمائة في الساعة. من الأهمية بمكان أن العلاج بالمضادات الحيوية وحده لا يكفي: تؤدي السموم الداخلية البكتيرية إلى زيادة هائلة في أكسيد النيتريك البريتوني (NO) وتوسع الأوعية الشريانية الحشوية مما يحرم الكلى من تدفق الدم، مما يسبب متلازمة الكبد الكلوية القاتلة ما لم يتلقى المريض في الوقت نفسه ألبومين بشري عن طريق الوريد بقيمة 25%\%$ ($1.5\text{ g/kg}$ في اليوم الأول، و$1.0\text{ g/kg}$ في اليوم الثالث، بروتوكول Sort Landmark)، الذي يخفض معدل الوفيات بنسبة ما يقرب من 70 بالمائة. - خلل الدورة الدموية بعد البزل (PPCD) هو انهيار الدورة الدموية علاجي المنشأ يحدث عندما يقوم الطبيب بإجراء بزل كبير الحجم (LVP، استنزاف $> 5\text{ لتر}$ من الاستسقاء المتوتر في جلسة واحدة) دون إعطاء الحقن الوريدي $25\%$ الألبومين البشري (6$\text{ إلى }8\text{ جرام}$ من الزلال لكل لتر استسقاء تمت إزالته). يؤدي تخفيف الضغط بسرعة عن البطن إلى انخفاض الضغط داخل البطن ويسبب انعكاسًا توسع الأوعية الشريانية الحشوية، وانخفاض حجم الدم الشرياني الفعال، وارتفاع مستويات البلازما الرينين والألدوستيرون بعد 2 إلى 6 أيام، والتعجيل إعادة تراكم سريع للاستسقاء المتوتر، ونقص صوديوم الدم التخفيفي الشديد، والمتلازمة الكبدية الكلوية (AKI)، واعتلال الدماغ الكبدي، والموت.

إذا أصيب أي مريض مصاب بتليف الكبد والاستسقاء بالحمى، أو ألم في البطن، أو ارتباك/نعاس جديد، أو انخفاض في كمية البول، أو ضيق في التنفس بسبب بطن منتفخ متوتر، فاتصل بطبيبك المحلي أرقام الطوارئ على الفور. راجع أيضًا أدلة الأخوة الخاصة بنا اعتلال الدماغ الكبدي من الدرجة 3 و 4 غيبوبة الكبد، النجمة، وحقنة اللاكتولوز الشرجية, تمزق دوالي المريء، ونزيف تليف الكبد، واعتلال الدماغ الكبدي، و التهاب الزائدة الدودية، تمزق الزائدة الدودية، التهاب الصفاق، وألم في الربع السفلي الأيمن.

افعل هذا الآن¶

**قم بإجراء البزل التشخيصي الموجه بالموجات فوق الصوتية بجانب السرير في غضون 6 ساعات (من الأفضل في غضون ساعة إلى ساعتين) على كل مريض مصاب بتليف الكبد والاستسقاء المقبول في المستشفى، حتى لو لم يكن لديه أي ألم في البطن أو حمى. ** اتصل بالرقم 911 في الولايات المتحدة وكندا، أو 999 في المملكة المتحدة، أو 112 في جميع أنحاء الاتحاد الأوروبي، أو 000 في أستراليا، أو راجع دليلنا العالمي من أرقام الطوارئ. ما يصل إلى 15 إلى 30 بالمائة من جميع مرضى التليف الكبدي الذين يعانون من الاستسقاء في المستشفى لديهم ضغط الدم الانقباضي النشط عند القبول، وغالبًا ما يظهرون فقط مع ارتباك طفيف (اعتلال دماغي كبدي) أو ارتفاع الكرياتينين في الدم.
لا تقم مطلقًا بتأخير البزل التشخيصي لإعطاء البلازما الطازجة المجمدة (FFP) أو الصفائح الدموية بسبب ارتفاع نسبة INR أو انخفاض عدد الصفائح الدموية.
هناك خطأ عالمي في المستشفى يتمثل في تأخير بزل الاستسقاء التشخيصي لمدة 6 إلى 12 ساعة لنقل الدم FFP لأن مريض التليف الكبدي لديه $\text{INR}$ $2.2$ أو صفائح دموية $45,000/\text{\mu L}$.
** تنص إرشادات AASLD وEASL وBSG بشكل لا لبس فيه على ما يلي: ** تتم إعادة توازن اعتلال التخثر التليفي؛ إن خطر حدوث نزيف كبير من البزل التشخيصي الموجه بالموجات فوق الصوتية ** أقل من $0.2\%$**، و لا يعتبر ارتفاع INR أو نقص الصفيحات موانع للبزل (الاستثناءات الوحيدة هي انحلال الفيبرين الواضح سريريًا أو التخثر المنتثر داخل الأوعية [DIC]). استخدم الموجات فوق الصوتية بجانب السرير مع دوبلر ملون لاستهداف الربع السفلي الأيسر (حيث يكون جدار البطن أرق ويتم تجنب الأعور) وابق على الأقل $5\text{ cm}$ جانبيًا حتى خط الوسط لتجنب الشريان الشرسوفي السفلي.
** احسب عدد كريات الدم البيضاء متعددة الأشكال المطلقة لسائل الاستسقاء (PMN / العدلات) وقم بتطعيم $10\text{ mL}$ من سائل الاستسقاء مباشرة في زجاجات زراعة الدم الهوائية واللاهوائية بجانب السرير:**
العتبة التشخيصية لضغط الدم الانقباضي: سائل الاستسقاء عدد PMN (العدلات) المطلق $\ge 250\text{ cell/mm}3$ ($0.25 \times 109\text{/L}$) يؤكد التهاب الصفاق البكتيري العفوي ويتطلب مضادات حيوية وريدية تجريبية فورية + ألبومين وريدي دون انتظار 48 ساعة للحصول على نتائج المزرعة.
صيغة تصحيح النقرة الدموية: إذا أدخلت النقرة المؤلمة خلايا الدم الحمراء ($\text{RBCs}$) في السائل، فاطرح $1\text{ PMN}$ لكل $250\text{ RBCs/mm}3$ للحصول على عدد PMN الحقيقي المصحح.
لماذا تعتبر زجاجات زرع الدم بجانب السرير إلزامية: إرسال سائل الاستسقاء إلى المختبر في محقنة أو كوب معقم عادي يؤدي إلى نتائج إيجابية في أقل من 40\%$ من حالات ضغط الدم الانقباضي (لأن ضغط الدم الانقباضي يحتوي على عدد مستعمرات بكتيرية منخفض جدًا يبلغ $\تقريبًا 1\نص{ كائن حي/مل}$). إن تلقيح $10\text{ mL}$ من سائل الاستسقاء مباشرة في زجاجات زرع الدم الهوائية واللاهوائية الموجودة بجانب السرير يعزز حساسية الاستزراع فوق $80\%$.
استخدام المضادات الحيوية التجريبية عن طريق الوريد فورًا بعد الصنبور:
ضغط الدم الانتصابي المكتسب من المجتمع (لا توجد صدمة إنتانية، لا يوجد تعرض حديث لبيتا لاكتام): إدارة السيفترياكسون $2\text{ جرام}$ الوريدي كل 24 ساعة (أو الحقن الوريدي سيفوتاكسيم $2\text{ جرام}$ كل 8 ساعات) لمدة 5 إلى 7 أيام.
**الضغط الانقباضي الانسدادي المزمن / المرتبط بالرعاية الصحية، أو الصدمة الإنتانية، أو العلاج في المستشفى مؤخرًا: ** نظرًا لأن 30 إلى 40 بالمائة من ضغط الدم الانقباضي المكتسب في المستشفى ناتج عن ** سلبيات الجرام بيتا لاكتاماز ممتدة الطيف (ESBL) ** أو ** المكورات المعوية / MRSA ، ابدأ بحقن الميروبينيم واسع النطاق في الوريد ($1\text{ g}$ IV كل 8 ساعات) أو Piperacillin-Tazobactam ($4.5\text{ g}$ في الوريد كل 6 إلى 8 ساعات) بالإضافة إلى فانكومايسين أو دابتوميسين (أو تيجيسيكلين في مناطق VRE/MDRO).
إدارة الزلال البشري الإلزامي عن طريق الوريد بقيمة 25$\%$ باستخدام بروتوكول الفرز (1.5$\text{ g/kg}$ في اليوم الأول + $1.0\text{ g/kg}$ في اليوم 3) واحتجاز جميع حاصرات بيتا، ومدرات البول، ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.
في المعلم فرز وآخرون. تجربة (NEJM 1999)، إضافة **الألبومين البشري عن طريق الوريد $25\%$، 1.5$\text{ جرام/كجم}$ من وزن الجسم خلال 6 ساعات من تشخيص ضغط الدم الانقباضي في اليوم الأول (الحد الأقصى 100 دولار\نص{ g}$)، متبوعًا بـ 1.0 دولار\نص{ جرام/كجم}$ في اليوم الثالث (الحد الأقصى 100 دولار\نص{ g}$)، خفض المعدل من متلازمة الكبد الكلوي من $30\%$ إلى $10\%$ وانخفاض معدل الوفيات داخل المستشفى من $29\%$ إلى $10\%$. (خاصة إذا كان خط الأساس مصل الكرياتينين $> 1.0\text{ mg/dL}$ [$88\text{ \mu mol/L}$]، BUN $> 30\text{ mg/dL}$، أو إجمالي البيليروبين $> 4.0\text{ mg/dL}$ [$68\text{ \mu mol/L}$]).
استخدم على الفور حاصرات بيتا غير الانتقائية (بروبرانولول، نادولول، كارفيديلول)، مدرات البول (فوروسيميد، سبيرونولاكتون)، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين/حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين، والأمينوغليكوزيدات خلال ضغط الدم الانقباضي النشط: حاصرات بيتا التي تقلل النتاج القلبي أثناء توسع الأوعية الحشوية عند ضغط الدم الانقباضي تزيد بشكل ملحوظ من خطر الإصابة بالمتلازمة الكبدية الكلوية والوفاة.
منع خلل الدورة الدموية بعد البزل (PPCD) أثناء أي بزل كبير الحجم ($> 5\text{ Liters}$ تمت إزالته): قم بحقن $6\text{ إلى }8\text{ Grams}$ بقيمة 25$\%$ من الزلال الوريدي لكل لتر تمت إزالته.
لا تقم أبدًا بإجراء بزل كبير الحجم (LVP $> 5\text{ L}$) أثناء التهاب الصفاق البكتيري التلقائي النشط (يؤدي تصريف كميات كبيرة أثناء ضغط الدم الانقباضي النشط إلى تسريع إصابة الكلى الحادة؛ قم فقط بنقرة تشخيصية صغيرة [$30\text{ to }50\text{ mL}$] حتى تتم معالجة ضغط الدم الانقباضي، إلا إذا تسبب الاستسقاء المتوتر في فشل تنفسي فوري).
عند إجراء بزل اختياري أو عاجل بحجم كبير ($> 5\text{ L}$ تمت إزالته في الاستسقاء المعقم)، قم بحقن $6\text{ إلى }8\text{ جرامات}$ من $25\%$ ألبومين بشري في الوريد لكل لتر من الاستسقاء الذي تمت إزالته (على سبيل المثال، إذا تم تصريف $8\text{ لتر}$، قم بحقن $48\text{ إلى }64\text{ جرام}$ [$200\text{ to }250\text{ mL}$ من $25\%$ الألبومين] IV أثناء الإجراء أو بعده مباشرة).

كيفية تجنب إجراء عملية جراحية على ضغط الدم الانقباضي، وكيفية تجنب فقدان الأمعاء المثقوبة (معايير رونيون لالتهاب الصفاق البكتيري الثانوي)

إن إجراء عملية فتح البطن الاستكشافية على مريض تليف الكبد غير المعوض الذي يعاني بالفعل من التهاب الصفاق البكتيري العفوي (SBP) يحمل معدل الوفيات الجراحية بنسبة 80 بالمائة بسبب فشل الكبد والنزيف. وعلى العكس من ذلك، فإن علاج قرحة الاثني عشر المثقوبة، أو الزائدة الدودية المثقوبة، أو التهاب الرتج المثقوب (التهاب الصفاق البكتيري الثانوي) داخل البطن الاستسقاء باستخدام سيفترياكسون الطبي وحده دون جراحة هو قاتل بنسبة 100 بالمائة. استخدم معايير سائل الاستسقاء في رونيون في كل نقرة: اشتبه في وجود التهاب الصفاق البكتيري الثانوي (ثقب جراحي) واطلب فورًا تصوير مقطعي للبطن مع تباين IV وتباين عن طريق الفم/المستقيم إذا أظهر سائل الاستسقاء $\text{PMN} \ge 250/\text{mm}3$ PLUS اثنتان على الأقل من العلامات المخبرية الثلاثة التالية: 1. إجمالي البروتين في سائل الاستسقاء $> 1.0\text{ جم/ديسيلتر}$ ($10\text{ جم/لتر}$); 2. ** جلوكوز سائل الاستسقاء $< 50\text{ mg/dL}$ ($2.8\text{ mmol/L}$)**; 3. سائل الاستسقاء LDH $>$ الحد الأعلى الطبيعي لمصل LDH (أو النباتات/الفطريات متعددة الميكروبات التي تظهر على صبغة جرام).

شجرة القرار: البزل التشخيصي، ضغط الدم الانقباضي مقابل فرز التهاب الصفاق الثانوي، والوقاية من PPCD¶

flowchart TD
    A["مريض يعاني من تليف الكبد والاستسقاء يحضر إلى المستشفى مصابًا بأي تعويض: حمى/انخفاض حرارة الجسم، ألم في البطن، اعتلال دماغي كبدي جديد (ارتباك/أستريكسيس)، ارتفاع الكرياتينين (AKI)، نزيف في الجهاز الهضمي، زيادة عدد الكريات البيضاء، أو استسقاء متوتر يسبب ضيق التنفس"] --> B["الخطوة 1: إجراء البزل التشخيصي بجانب السرير تحت توجيه الموجات فوق الصوتية في غضون أقل من 6 ساعات (الربع السفلي الأيسر، تجنب الشريان الشرسوفي السفلي؛ لا تتأخر بالنسبة لنسبة INR أو انخفاض الصفائح الدموية)"]
    B --> C["الخطوة 2: أرسل إحصائيات سائل الاستسقاء إلى: 1. عدد الخلايا والتفاضل (العدد المطلق لـ PMN)؛ 2. إجمالي البروتين والألبومين (احسب SAAG: ألبومين المصل ناقص ألبومين الاستسقاء >= 1.1 جم/ديسيلتر يؤكد ارتفاع ضغط الدم البابي)؛ 3. الجلوكوز، LDH، غرام وصمة عار؛ 4. قم بتلقيح 10 مل مباشرة في زجاجات زرع الدم الهوائية واللاهوائية بجانب السرير"]
    C --> D{"تقييم عدد العدلات المطلقة لسائل الاستسقاء (PMN) (اطرح 1 PMN لكل 250 خلية دم حمراء إذا كانت دموية)"}
    D -->|Corrected Ascitic PMN >= 250 cells/mm3| E{"تحقق من معايير رونيون لالتهاب الصفاق الجراحي الثانوي: هل يحتوي السائل على >= 2 من 3: 1. البروتين > 1.0 جم/ديسيلتر؛ 2. الجلوكوز <50 ملغم/ديسيلتر؛ 3. LDH> مصل ULN (أو صبغة جرام متعددة الميكروبات)؟"}
    E -->|YES: Runyon's Criteria Positive| F["التهاب الصفاق البكتيري الثانوي المشتبه به (قرحة مثقوبة، الزائدة الدودية، أو الرتج): طلب تصوير مقطعي محوسب للبطن/الحوض + إضافة تغطية لاهوائية (بيبيراسيللين-تازوباكتام أو سيفترياكسون + ميترونيدازول) + استشارة جراحية طارئة"]
    E -->|NO: Classic Low-Protein Monomicrobial Ascites| G["التهاب الصفاق البكتيري التلقائي المؤكد (SBP): لا تقم بإجراء بزل كبير الحجم أثناء SBP النشط"]
    G --> H["حزمة إنقاذ SBP النهائية: 1. المضادات الحيوية الوريدية الفورية: سيفترياكسون 2 جم في الوريد كل 24 ساعة (أو Meropenem/Pip-Tazo + Vancomycin في حالة الصدمة المرضية/الإنتانية)؛ 2. إلزامي IV 25% الألبومين البشري (بروتوكول الفرز): 1.5 جم/كجم اليوم الأول (خلال 6 ساعات) + 1.0 جم/كجم اليوم 3؛ 3. تناول جميع حاصرات بيتا (بروبرانولول/كارفيديلول)، ومدرات البول، ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. 4. ابدأ العلاج الوقائي الثانوي قبل الخروج من المستشفى"]
    D -->|Corrected Ascitic PMN < 250 cells/mm3 (Sterile Ascites on Initial Count)| I{"التحقق من الحالة السريرية والنتيجة اللاحقة لزجاجة زرع الدم لمدة 48 ساعة"}
    I -->|Culture Turns Positive at 24-48h ("البكتيريا أحادية الميكروبات غير العدلة")| J["إذا كانت لديك أعراض (حمى، ألم، اعتلال دماغي، التهاب المفاصل الروماتويدي): عالج بشكل مماثل لضغط الدم الانقباضي الكامل؛ إذا كان بدون أعراض تمامًا: كرر البزل التشخيصي على الفور"]
    I -->|Patient Has Tense Sterile Ascites Causing Respiratory Distress / Severe Discomfort Requiring Large-Volume Paracentesis (LVP > 5 Liters)| K["البزل كبير الحجم (LVP) + بروتوكول الوقاية PPCD: قم بتصريف الاستسقاء حتى الجفاف في جلسة واحدة وحقن 6 إلى 8 جرام من الألبومين البشري بنسبة 25% في الوريد لكل لتر تتم إزالته (على سبيل المثال، 50-64 جم من الألبومين مقابل 8 لترات تمت إزالتها)"]

الفيزيولوجيا المرضية: الإزاحة البكتيرية، وتوسع الأوعية الحشوية بأكسيد النيتريك، ولماذا يؤدي ضغط الدم الانقباضي والبزل كبير الحجم إلى ظهور متلازمة الكبد الكلوي¶

1. لماذا يصاب سائل الاستسقاء التليفي بالعدوى دون وجود عضو مثقوب؟¶

في حالات تليف الكبد المتقدمة، يدفع ارتفاع ضغط الدم البابي الجيبي السائل الفقير بالبروتين عبر الجيوب الكبدية والشعيرات الحشوية إلى التجويف البريتوني (تدرج الزلال في الدم [SAAG] $\ge 1.1\text{ g/dL}$ مع استسقاء البروتين الإجمالي $< 1.5\text{ g/dL}$). ثلاثة عيوب تجتمع لتشعل التهاب الصفاق البكتيري العفوي: 1. فرط نمو البكتيريا المعوية وديسبيوسيس: ضعف حركة الأمعاء الدقيقة وانخفاض إفراز حمض الصفراء يسمحان للبكتيريا سالبة الجرام البكتيريا المعوية (الإشريكية القولونية، الكليبسيلا) بالنمو الزائد في الأمعاء الدقيقة (التي تتفاقم أكثر بسبب الاستخدام المزمن لمثبط مضخة البروتون [PPI]**). 2. فشل حاجز الأمعاء والانتقال البكتيري: يسبب الاحتقان الوريدي البابي وذمة تحت الظهارة لجدار الأمعاء ويوسع الوصلات الضيقة بين الخلايا، مما يسمح للبكتيريا القابلة للحياة بالعبور إلى العقد الليمفاوية المساريقية والقناة الليمفاوية الصدرية ومجرى الدم. 3. نقص النشاط الأوبسوني لسائل الاستسقاء: نظرًا لأن سائل الاستسقاء المتليف يحتوي على نسبة منخفضة جدًا من البروتين الإجمالي ($< 1.0\text{ to }1.5\text{ g/dL}$)، فإنه يفتقر إلى المكمل C3 والجلوبيولين المناعي اللازم لتطهير البكتيريا المنقولة وقتلها. تتكاثر بكتيريا واحدة تدخل حمام السوائل سعة 8 لترات دون رادع لتشكل التهاب الصفاق البكتيري العفوي.

HOW SBP & UNPROTECTED LARGE-VOLUME PARACENTESIS CAUSE HEPATORENAL SYNDROME
==========================================================================
 [PATHWAY 1: SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS]   [PATHWAY 2: LARGE-VOLUME PARACENTESIS]
 Gram-Negative Endotoxin (LPS) + Cytokines        Draining > 5 Liters of Tense Ascites
 (TNF-alpha, IL-6) flood the peritoneum.          without IV Albumin abruptly drops
                    \                             intra-abdominal pressure.
                     \                                   /
                      v                                 v
      [MASSIVE SPLANCHNIC ARTERIAL VASODILATION (Nitric Oxide Surge)]
      Blood pools inside dilated mesenteric/splanchnic arteries;
      Systemic Vascular Resistance (SVR) and Mean Arterial Pressure (MAP) drop.
                                       |
                                       v
      [EFFECTIVE ARTERIAL HYPOVOLEMIA & BARORECEPTOR ACTIVATION]
      Extreme activation of:
      1. Renin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS)
      2. Sympathetic Nervous System (Norepinephrine)
      3. Non-Osmotic Antidiuretic Hormone (ADH / Vasopressin)
                                       |
         +-----------------------------+-----------------------------+
         |                                                           |
         v                                                           v
 [INTENSE RENAL ARTERIOLAR VASOCONSTRICTION]         [FREE-WATER & SODIUM RETENTION]
 Renal cortical blood flow & GFR collapse            Dilutional Hyponatremia (Na+ < 125)
 --> HEPATORENAL SYNDROME (HRS-AKI)                  + Rapid Re-Accumulation of Ascites
     & Multi-Organ Failure / Death.                    (PPCD).
==========================================================================
 *HOW IV 25% HUMAN ALBUMIN SAVES LIFE IN BOTH EMERGENCIES:*
 1. Oncotic Volume Expansion: Pulls interstitial fluid into the central arterial
    tree, restoring Effective Arterial Blood Volume and shutting off Renin/ADH.
 2. Non-Oncotic Scavenging: Albumin binds bacterial Endotoxin (LPS), Nitric Oxide,
    Prostaglandin E2, and reactive oxygen species, reversing endothelial shock.
==========================================================================

التصنيف التشخيصي الكامل لعدوى سائل الاستسقاء: استسقاء الخلايا العدلية سلبي الثقافة مقابل استسقاء البكتيريا مقابل التهاب الصفاق الثانوي¶

يجب تصنيف كل صنبور سائل استسقاء إلى واحد من خمسة كيانات متميزة بناءً على عدد PMN المطلق المصحح ($\text{إجمالي WBC} \times \%\text{العدلات}$)، نتيجة زجاجة زراعة الدم بجانب السرير، والكيمياء الحيوية لرونيون:

فئة سائل الاستسقاء	عدد PMN الاستسقاء المصحح ($\text{cells/mm}3$)	نتيجة الثقافة البكتيرية لسائل الاستسقاء	بروتين الاستسقاء والجلوكوز وLDH (معايير رونيون)	المعنى السريري وإجراءات الطوارئ الإلزامية
1. التهاب الصفاق البكتيري التلقائي الكلاسيكي (SBP)	$\ge 250/\text{mm}3$	إيجابية لكائن حي واحد (E. coli، Klebsiella pneumoniae، أو Streptococcus pneumoniae)	البروتين عادة $< 1.0\text{ g/dL}$; الجلوكوز $\ge 50\text{mg/dL}$; LDH $<$ مصل ULN.	ضغط الدم الانقباضي النشط: ابدأ IV سيفترياكسون $2\text{ g}$ q24h (أو الميروبينيم إذا كان مستشفويًا) + IV $25\%$ الألبومين ($1.5\text{ g/kg}$ اليوم الأول، $1.0\text{ g/kg}$ اليوم 3).
2. استسقاء العدلات السلبي للثقافة (CNNA)	$\ge 250/\text{mm}3$	سلبية (غالبًا ما يرجع ذلك إلى جرعة المضادات الحيوية السابقة أو أسلوب الاستزراع السيئ؛ مع استبعاد التهاب البنكرياس أو سرطان الصفاق أو التهاب الصفاق السلي)	مثل ضغط الدم الانقباضي الكلاسيكي (بروتين منخفض، جلوكوز طبيعي، انخفاض LDH).	تعامل بشكل مطابق بنسبة 100% لضغط الدم الانقباضي الكلاسيكي: يحمل نفس معدل الوفيات والمخاطر الكبدية مثل ضغط الدم الانقباضي الإيجابي؛ إعطاء سيفترياكسون الوريدي + الألبومين الوريدي .
3. البكتيريا الأحادية الميكروبية غير العدلية (MNB)	$< 250/\text{mm}3$	إيجابية لكائن حي واحد (يتم اكتشافها بعد مرور 24 إلى 48 ساعة عندما يتصل المختبر بزجاجة زرع دم إيجابية)	استسقاء تليف الكبد الطبيعي / الأساسي.	طريقان: - إذا ظهرت عليك الأعراض (حمى، أو ألم، أو ارتباك/ارتفاع في ضغط الدم، أو التهاب المفاصل الروماتويدي): تعامل على الفور على أنها ضغط الدم الانقباضي الكامل. - إذا كان بدون أعراض تمامًا: كرر البزل التشخيصي فورًا (صافي 60% تلقائيًا؛ إذا تكرر $\text{PMN} \ge 250$ أو ظلت المزرعة إيجابية، تعامل على أنها SBP).
4. التهاب الصفاق البكتيري الثانوي (الأحشاء المثقوبة أو الخراج)	$\ge 250/\text{mm}3$ (غالبًا $> 1,000\text{ إلى }10,000/\text{mm}3$)	متعددة الميكروبات (عديد من الكائنات الحية الدقيقة سلبية الجرام + اللاهوائية + المكورات المعوية أو المبيضات)	إيجابية رونيون ( 2 دولار من 3): 1. البروتين $> 1.0\text{ جم/ديسيلتر}$ 2. الجلوكوز $< 50\text{ mg/dL}$ 3. LDH $>$ سيروم ULN (تحقق أيضًا من Ascitic CEA $> 5\text{ ng/mL}$ أو Alk Phos $> 240\text{ U/L}$ لمعرفة ثقب اللزوجة المجوف).	الطوارئ الجراحية: اطلب STAT البطن/الحوض CT مع التباين، وأضف التغطية اللاهوائية (IV Piperacillin-Tazobactam أو Ceftriaxone + Metronidazole)، واستشر الجراحة العامة على الفور.
5. البكتيريا المتعددة الميكروبات (ثقب الأمعاء بالإبرة)	$< 250/\text{mm}3$	متعددة الميكروبات (كائنات معوية متعددة + فقاعات هواء/جسيمات يتم استنشاقها أثناء الصنبور)	عدد PMN الأساسي الطبيعي لأن إبرة البزل دخلت عن طريق الخطأ في حلقة من الأمعاء.	معظمهم يتحللون بدون جراحة. كرر البزل من الربع المقابل وقم بتغطيته بالمضادات الحيوية الوريدية واسعة الطيف (سيفترياكسون + ميترونيدازول) في حالة ظهور الأعراض.

بروتوكول المستشفى خطوة بخطوة لإجراء البزل الموجه بالموجات فوق الصوتية، وعلاج ضغط الدم الانقباضي، ومنع PPCD¶

الخطوة 1: التقنية الآمنة الموجهة بالموجات فوق الصوتية (الربع السفلي الأيسر وطريقة "Z-Track")¶

لماذا يُفضل الربع السفلي الأيسر (LLQ) على الربع السفلي الأيمن:
جدار البطن في الربع السفلي الأيسر** ($2\text{ Fingerbreadths}$ [$3\text{ cm}$] الرأسي و$2\text{ Fingerbreadths}$ الوسطي إلى العمود الفقري الحرقفي العلوي الأمامي [ASIS]) أرق ويحتوي على تجمع أعمق من سائل الاستسقاء من خط الوسط، ويتجنب الأعور المنتفخ في الربع السفلي الأيمن (والذي غالبًا ما يتوسع بالغاز من اللاكتولوز) العلاج) وكذلك تضخم الكبد في الربع العلوي الأيمن.
فحص إلزامي بالموجات فوق الصوتية بجانب السرير + فحص دوبلر ملون:
حدد أعمق جيب للسائل عديم الصدى العائم الحر والخالي من حلقات الأمعاء أو الثرب.
استخدم الدوبلر الملون لتحديد موقع الشريان الشرسوفي السفلي وتجنبه** (الذي يمتد عموديًا داخل غمد المستقيمة $4\text{ إلى }8\text{ cm}$ الجانبي للسرة) وأي توسع رأس المدوسة / الأوردة الجانبية البابية الجهازية لجدار البطن.
تقنية "Z-Track" لإدخال الإبرة (تمنع تسرب سائل الاستسقاء بعد النقر):
بعد تحضير الكلورهيكسيدين المعقم وانتفاخ الليدوكائين $1\%$ وصولاً إلى الصفاق، اسحب الجلد $2\text{ سنتيمترات}$ ذيليًا (لأسفل) بيدك غير المسيطرة بينما تقدم إبرة البزل بشكل عمودي على جدار البطن، ثم قم بالشفط باستمرار حتى يدخل السائل البريتوني إلى المحقنة. عندما يتم سحب الإبرة في نهاية الصنبور، ينزلق الجلد مرة أخرى إلى موضعه الأصلي، مما يؤدي إلى إنشاء سدادة "Z-track" بحيث لا يتسرب سائل الاستسقاء إلى السرير. (في حالة حدوث تسرب استسقاء مستمر بعد البزل، ضع كيس فغرة معقم فوق الموقع لتحديد حجم الخسائر أو أغلق ثقب الجلد بخياطة واحدة على شكل رقم ثمانية أو مادة لاصقة من الأنسجة بينما يستلقي المريض على الجانب الآخر).

الخطوة 2: حزمة العلاج الكاملة لضغط الدم الانقباضي في المستشفى (المضادات الحيوية، الألبومين، حجز الدواء، وفحص الضغط لمدة 48 ساعة)¶

مكون من حزمة SBP	النظام الدقيق والتوقيت	الأساس المنطقي السريري والأدلة التوجيهية
1. المضادات الحيوية التجريبية IV (خلال ساعة واحدة من التشخيص)	- SBP المكتسب من المجتمع: IV Ceftriaxone $2\text{ g}$ كل 24 ساعة (أو IV Cefotaxime $2\text{ g}$ كل 8 ساعات) لمدة 5 إلى 7 أيام. (في حالة الحساسية المفرطة بيتا لاكتام: IV Levofloxacin $500\text{ mg}$ q24h أو IV Ciprofloxacin $400\text{ mg}$ q12h فقط إذا كان المريض لا يتناول بالفعل علاجًا وقائيًا من الفلوروكينولون SBP؛ وإلا استخدم Aztreonam + Vancomycin). - المستشفيات / وحدة العناية المركزة / الصدمة الإنتانية SBP: IV Meropenem $1\text{ g}$ q8h (أو Piperacillin-Tazobactam) + IV Vancomycin أو Daptomycin.	دورة لمدة 5 أيام من الجيل الثالث من السيفالوسبورين تساوي في فعاليتها دورة لمدة 10 أيام في ضغط الدم الانقباضي غير المعقد. تجنب تمامًا الأمينوغليكوزيدات (جنتاميسين، توبراميسين، أميكاسين)، التي تسبب سمية كلوية كارثية في تليف الكبد.
2. الزلال البشري بنسبة 25% عن طريق الوريد (بروتوكول الفرز)	- اليوم الأول (خلال 6 ساعات من التشخيص): 1.5$\text{ جرام/كجم}$ من 25$\%$ الألبومين البشري الوريدي (الحد الأقصى 100$\text{ g}$، يتم غرسه خلال 4 إلى 6 ساعات). - اليوم الثالث (بعد 48 ساعة): $1.0\text{ gram/kg}$ من 25$\%$ الألبومين البشري الوريدي (الحد الأقصى 100$\text{ g}$).	ثبت بواسطة ** فرز وآخرون. (NEJM) لخفض متلازمة الكبد الكلوي من النوع الأول من $30\%$ إلى $10\%$ وتقليل معدل الوفيات من $29\%$ إلى $10\%$. أعلى فائدة عندما يكون مصل الكرياتينين $> 1.0\text{ mg/dL}$ أو BUN $> 30\text{ mg/dL}$ أو البيليروبين $> 4.0\text{ mg/dL}$**. (استخدم 25%$ من الألبومين المركّز مفرط التكوّن، وليس 5%$ من الألبومين في محلول ملحي، لتجنب الحمل الزائد للصوديوم/السوائل؛ قم بالتسريب ببطء في حالة وجود قصور القلب الكامن أو ارتفاع ضغط الدم البابي الرئوي).
3. التدقيق الإلزامي للأدوية (احتجاز حاصرات بيتا ومدرات البول ومثبطات مضخة البروتون)	- أوقف حاصرات بيتا غير الانتقائية (بروبرانولول، نادولول، كارفيديلول) فورًا أثناء ضغط الدم الانقباضي النشط (توقف نهائيًا إذا كان ضغط الدم الانقباضي معقدًا بسبب انخفاض ضغط الدم [$\text{SBP}) < 90\text{ mmHg}$ or $\text{MAP} < 65\text{ mmHg}$] or Hepatorenal Syndrome). - احتفظ بالفوروسيميد والسبيرونولاكتون حتى يتم حل SBP وAKI. - التوقف عن استخدام مثبطات مضخة البروتون غير الضرورية (PPIs) (أوميبرازول وبانتوبرازول) ما لم تكن هناك قرحة هضمية نشطة/نزف في الجهاز الهضمي.	ماندورفر وآخرون. أثبت (طب الجهاز الهضمي) أن الاستمرار في تناول حاصرات بيتا خلال ضغط الدم الانقباضي النشط يمنع تسرع القلب التعويضي، مما يضاعف معدل المتلازمة الكبدية الكلوية والوفيات. تعمل مثبطات مضخة البروتون المزمنة على تدمير حاجز حمض المعدة وخطر ضغط الدم الانقباضي المتكرر الثلاثي.
4. متى يجب إجراء البزل التشخيصي المتكرر لمدة 48 ساعة	كرر النقرة التشخيصية عند 48 ساعة إذا فشل المريض في التحسن سريريًا أو كان لديه ضغط الدم الانقباضي غير النمطي/المستشفوي.	في حالات ضغط الدم الانقباضي المعالجة بشكل صحيح، يجب أن ينخفض عدد PMN الاستسقاء لمدة 48 ساعة بمقدار 25$\%$ على الأقل من خط الأساس. إذا كان عدد PMN خلال 48 ساعة ثابتًا أو مرتفعًا، فقم على الفور بتوسيع المضادات الحيوية لـ MDRO / ESBL / Enterococcus واطلب فحصًا بالأشعة المقطعية لاستبعاد التهاب الصفاق الجراحي الثانوي.
5. العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية الثانوية عن طريق الفم مدى الحياة قبل الخروج من المستشفى	ابدأ تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول عن طريق الفم (باكتريم دي إس، قرص واحد مزدوج القوة [$160/800\text{ mg}$] عن طريق الفم مرة واحدة يوميًا) أو سيبروفلوكساسين عن طريق الفم $500\text{ mg}$ عن طريق الفم مرة واحدة يوميًا (أو نورفلوكساسين $400\text{ mg}$] عن طريق الفم يوميًا حيثما كان ذلك متاحًا) عند استكمال العلاج الوريدي، بالإضافة إلى عاجل تقييم زراعة الكبد .	بدون العلاج الوقائي اليومي عن طريق الفم، 70 بالمائة من الناجين من اضطراب ضغط الدم الانقباضي يعانون من نوبة متكررة خلال عام واحد، وتبلغ تكلفة البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد بعد النوبة الأولى من ضغط الدم الانقباضي 30\%\text{ إلى }50\%$ فقط بدون زراعة الكبد.

الخطوة 3: إجراء البزل كبير الحجم (LVP) بأمان ومنع خلل الدورة الدموية بعد البزل (PPCD)¶

عندما يعاني المريض من استسقاء متوتر معقم ($\text{PMN} < 250/\text{mm}3$) يسبب تجبير الحجاب الحاجز أو ضيق التنفس أو الشبع المبكر: 1. هل يمكنك تصريف كل السوائل في جلسة واحدة ("البزل الكلي حتى الجفاف")؟ - نعم، بشرط أن يتم إعطاء الألبومين بقيمة 25%$ عن طريق الوريد بشكل مشترك. أثبتت التجارب العشوائية الحديثة (جينيس، تيتو وآخرون) أن تصريف 8 أو 10 أو 15 لترًا من الاستسقاء المعقم تمامًا حتى الجفاف في جلسة واحدة مدتها ساعة إلى ساعتين هو أكثر أمانًا وأسرع ويسبب مضاعفات محلية أقل من الصنابير الصغيرة المتكررة، إذا وفقط إذا قمت باستبدال الدواء الورمي داخل الأوعية الضغط بـ $25\%$ الزلال البشري الوريدي. 2. قواعد استبدال الألبومين الدقيقة حسب الحجم الذي تمت إزالته (AASLD / EASL): - تمت إزالة الحجم $< 4\text{ to }5\text{ Liters}$: خطر PPCD منخفض؛ لا يلزم إعطاء الألبومين عن طريق الوريد بشكل صارم إلا إذا كان المريض يعاني من فشل الكبد الحاد المزمن (ACLF) أو إصابة الكلى الحادة. - الحجم الذي تمت إزالته $\ge 5\text{ Liters}$ (بزل الحجم الكبير): إدارة $6\text{ إلى }8\text{ جرامات}$ من $25\%$ الألبومين البشري عن طريق الوريد لكل لتر من سائل الاستسقاء الذي تمت إزالته (محسوب على الحجم الكامل الذي تمت إزالته، أو كل لتر يزيد عن 5 دولارات\text{ L}$ لكل بروتوكول مؤسسي محلي؛ AASLD وEASL نوصي بـ $6\text{ إلى }8\text{ g}$ لكل لتر من إجمالي السوائل التي تتم إزالتها عند تصريف $> 5\text{ L}$). - مثال عملي: للحصول على $10\text{-liter}$ بزل كبير الحجم، قم بإدارة $60\text{ إلى }80\text{ جرامات}$ من $25\%$ ألبومين بشري (على سبيل المثال، ثلاث قوارير $100\text{-mL}$ تحتوي على $25\%$ ألبومين [$25\text{ g/vial} = 75\text{ g}$ Total])، غرس 50\%$ أثناء التصريف و50\%$ خلال ساعة إلى ساعتين مباشرة بعد إزالة القسطرة.

أرقام الطوارئ الإقليمية والمبادئ التوجيهية السريرية¶

الولايات المتحدة وكندا: اتصل بـ 911 لأي مريض مصاب بتليف الكبد والاستسقاء ويعاني من الحمى أو آلام البطن أو الارتباك أو نزيف الجهاز الهضمي أو ضيق شديد في التنفس. تتبع الإدارة إرشادات الممارسة الصادرة عن الجمعية الأمريكية لدراسة أمراض الكبد (AASLD) لعام 2021 بشأن تشخيص وتقييم وإدارة الاستسقاء والتهاب الصفاق البكتيري العفوي والمتلازمة الكبدية الكلوية (Biggins SW et al., أمراض الكبد).
المملكة المتحدة: اتصل بـ 999 أو قم بزيارة قسم الطوارئ التابع لهيئة الخدمات الصحية الوطنية (NHS). يتبع الأطباء إرشادات الجمعية البريطانية لأمراض الجهاز الهضمي (BSG) وBASL بشأن إدارة الاستسقاء في تليف الكبد (Aithal GP et al., Gut) وحزمة رعاية تليف الكبد اللا تعويضية BSG (بزل استسقاء تشخيصي إلزامي خلال 6 ساعات من القبول، ومضادات حيوية فورية + ألبومين، و$8\text{ g}$ ألبومين لكل لتر في LVP $> 5\text{ ل}$).
الاتحاد الأوروبي: اطلب 112. يتبع الأطباء إرشادات الممارسة السريرية الصادرة عن الجمعية الأوروبية لدراسة الكبد (EASL) لإدارة المرضى الذين يعانون من تليف الكبد اللا تعويضي (Journal of Hepatology).
أستراليا ونيوزيلندا: اطلب 000 في أستراليا أو 111 في نيوزيلندا واتبع جمعية أمراض الجهاز الهضمي الأسترالية (GESA) تليف الكبد وإرشادات إدارة ضغط الدم الانقباضي.

الأسئلة المتداولة¶

لماذا لا يعاني ما يصل إلى نصف المرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق البكتيري العفوي (SBP) الذي يهدد حياتهم من آلام في المعدة ولا يعانون من الحمى؟¶

في الشخص الذي لا يعاني من مرض الكبد، تتسبب عدوى البطن (مثل انفجار الزائدة الدودية) في احتكاك الأمعاء الملتهبة مباشرة بالبطانة الحساسة للألم في جدار البطن الخارجي (البريتوني الجداري)، مما يؤدي إلى ألم مؤلم وبطن متصلب يشبه اللوح كلما ضغط الطبيب لأسفل. في مريض يعاني من تليف الكبد والاستسقاء، يعمل 5 إلى 15 لترًا من السوائل بمثابة وسادة سائلة تفصل جسديًا الأعضاء الداخلية عن جدار البطن الخارجي، مما يمنع الاحتكاك البريتوني ويخفي آلام البطن ويرتد الألم. وفي الوقت نفسه، يعاني مرضى التليف الكبدي من ضعف استجابات السيتوكينات المناعية وانخفاض درجات حرارة الجسم الأساسية، لذلك لا يمكنهم في كثير من الأحيان الإصابة بالحمى. بدلًا من الألم أو الحمى، غالبًا ما تكون العلامة الأولى لضغط الدم الانقباضي هي الارتباك المفاجئ (اعتلال الدماغ الكبدي)، أو انخفاض ضغط الدم، أو الفشل الكلوي، ولهذا السبب يجب على الأطباء إجراء نقرة بإبرة على بطن كل مريض مصاب بالتليف الكبدي يدخل المستشفى.

لماذا يعتبر انتظار إجراء عمليات نقل البلازما المجمدة الطازجة (FFP) أو الصفائح الدموية خطأً خطيرًا قبل إجراء البزل التشخيصي؟¶

المرضى الذين يعانون من تليف الكبد المتقدم دائمًا ما يكون لديهم اختبار غير طبيعي لتخثر الدم (نسبة INR مرتفعة من 1.8 إلى 2.5) وانخفاض عدد الصفائح الدموية (40.000 إلى 70.000) لأن الكبد ينتج عددًا أقل من عوامل التخثر ويحتجز الطحال المتضخم الصفائح الدموية. ومع ذلك، فإن أمراض الدم الحديثة تثبت أن مرضى التليف الكبدي ينتجون عددًا أقل من مميعات الدم الطبيعية (البروتين C ومضاد الثرومبين)، وبالتالي فإن تخثر الدم لديهم "يعاد توازنه" بالفعل. تثبت الدراسات التي أجريت على الآلاف من البزلات الموجهة بالموجات فوق الصوتية أن خطر النزيف أقل من 1 في 500 بغض النظر عن نسبة INR أو عدد الصفائح الدموية، في حين أن تأخير صنبور التشخيص والمضادات الحيوية لمدة 6 ساعات فقط لإذابة البلازما ونقلها غير الضرورية يزيد من الوفاة الناجمة عن الصدمة الإنتانية SBP بنسبة 20 بالمائة تقريبًا.

كيف ينقذ الزلال الوريدي الأرواح في ضغط الدم الانقباضي عندما يقتل سيفترياكسون البكتيريا بالفعل؟¶

حتى عندما يقتل سيفترياكسون عن طريق الوريد بسرعة بكتيريا E. coli أو Klebsiella في سائل الاستسقاء، فإن البكتيريا المحتضرة تطلق ذيفانًا داخليًا (عديد السكاريد الدهني) الذي يؤدي إلى انفجار هائل من أكسيد النيتريك في الأوعية الدموية في الأمعاء. يتسبب أكسيد النيتريك في تمدد جميع الأوعية الدموية في البطن على مصراعيها، مما يؤدي إلى تجمع الدم في القناة الهضمية ومنع الكلى من تدفق الدم، مما يؤدي إلى الإصابة بمتلازمة الكبد الكلوية القاتلة (الفشل الكلوي الحاد) في 30 بالمائة من المرضى. يؤدي حقن الألبومين البشري المركز بنسبة 25% في اليوم الأول (1.5 جم/كجم) واليوم الثالث (1.0 جم/كجم) إلى شيئين منقذين للحياة لا تستطيع سوائل المياه المالحة القيام بهما: ضغطه الجرمي القوي يحمل السوائل داخل الشرايين المركزية للحفاظ على تروية الكلى، ويرتبط جزيء بروتين الألبومين مباشرة ويعادل السموم الداخلية البكتيرية وأكسيد النيتريك والسيتوكينات الالتهابية، مما يخفض معدلات الوفيات بمقدار الثلثين.

ماذا يحدث إذا قام الطبيب بتصريف 8 لترات من السوائل من البطن المنتفخة (بزل كبير الحجم) دون إعطاء الألبومين الوريدي؟¶

عندما يقوم الطبيب بتصريف أكثر من 5 لترات من سائل الاستسقاء المتوتر في جلسة واحدة دون إعطاء 25% من الألبومين عن طريق الوريد، فإن الانخفاض المفاجئ في الضغط داخل البطن يؤدي إلى تمدد الشرايين المغذية للأمعاء بسرعة. على مدار الـ 24 إلى 72 ساعة التالية، يندفع السائل من مجرى الدم عائداً إلى البطن لإعادة ملء المساحة، مما يتسبب في انهيار حجم الدم الشرياني الفعال للمريض، وهي حالة تسمى خلل الدورة الدموية بعد البزل (PPCD). تستجيب الكلى عن طريق إطلاق دفعات هائلة من الرينين والألدوستيرون والهرمون المضاد لإدرار البول (ADH)، مما يسبب انخفاض حاد في صوديوم الدم (نقص صوديوم الدم)، وفشل كلوي حاد (متلازمة الكبد الكلوي)، وعودة سريعة للاستسقاء، وارتفاع معدل الوفيات. إن حقن 6 إلى 8 جرام من الألبومين الوريدي بنسبة 25% لكل لتر من السوائل التي تمت إزالتها يمنع حدوث PPCD تمامًا.

المصادر والتوجيهات الرسمية¶

الرابطة الأمريكية لدراسة أمراض الكبد (AASLD 2021 Practice Guidance, Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G et al., أمراض الكبد): تشخيص وتقييم وإدارة الاستسقاء والتهاب الصفاق البكتيري العفوي وخلل الدورة الدموية بعد البزل والمتلازمة الكبدية الكلوية.
** مجلة نيو إنجلاند الطبية (Sort Landmark Trial, Sort P, Navasa M, Arroyo V et al., NEJM 1999):** تأثير الزلال الوريدي على ضعف الكلى والوفيات لدى المرضى الذين يعانون من تليف الكبد والتهاب الصفاق البكتيري التلقائي.
الرابطة الأوروبية لدراسة الكبد (EASL): إرشادات الممارسة السريرية EASL لإدارة المرضى الذين يعانون من تليف الكبد اللا تعويضي (مجلة أمراض الكبد).
الجمعية البريطانية لأمراض الجهاز الهضمي (BSG) وBASL (Aithal GP et al., Gut): إرشادات حول إدارة الاستسقاء في تليف الكبد وحزمة BSG للعناية بتليف الكبد اللا تعويضي لمدة 6 ساعات.
معايير سائل الاستسقاء في رونيون (بكالوريوس رونيون، طب الكبد): التمييز بين التهاب الصفاق البكتيري العفوي والتهاب الصفاق البكتيري الثانوي (الأحشاء المثقوبة) باستخدام بروتين سائل الاستسقاء والجلوكوز وLDH.

خذ دورة معتمدة في الإسعافات الأولية واستشر المتخصصين

يوفر هذا الدليل التعرف على حالات الطوارئ وتعليم الفرز في المستشفى ولا يحل محل تخصص أمراض الكبد أو أمراض الجهاز الهضمي أو الأشعة التداخلية أو الرعاية الطبية الطارئة. لبناء مهارات عملية في التعرف على الإنتان والصدمة والحالة العقلية المتغيرة وإجراء دعم الحياة الأساسي، خذ دورة إسعافات أولية معتمدة من خلال الصليب الأحمر أو St John Ambulance أو مقدم خدمة محلي.