Peritonitis bacteriana espontània (SBP) i disfunció circulatòria de paracentesi de gran volum (PPCD): febre o confusió en ascites, líquid ascític PMN >= 250/mm3 i substitució obligatòria d'albúmina IV.¶

Peritonitis bacteriana espontània (SBP) i Disfunció circulatòria posterior a la paracentesi (PPCD) són dues emergències abdominals i hemodinàmiques que amenacen la vida que es produeixen en pacients amb cirrosi hepàtica descompensada i ascites hipertensiva portal (així com en nens o adults amb nephrotic sever). - La peritonitis bacteriana espontània (SBP) és una infecció bacteriana aguda del líquid ascític prèviament estèril que es produeix en absència total de cap font quirúrgica intraabdominal (com ara un apèndix perforat, una úlcera perforada o un abscés diverticular). En la cirrosi descompensada, la hipertensió portal causa edema de la mucosa intestinal, alteració de la permeabilitat de les unions estretes de l'intestí, creixement excessiu de bacteris intestinals i una deficiència de complement del líquid ascític/activitat opsònica (especialment quan la proteïna total del líquid ascític és de \(<1,0\text{ a }1,5\text\)). Els bacils Gram negatius entèrics (Escherichia coli i Klebsiella pneumoniae) i els cocs Gram positius (Streptococcus pneumoniae i Enterococcus) es traslladen directament a través de la paret intestinal intacta als ganglis limfàtics mesentèrics i generen el bany de líquid peritoneal. A diferència de la peritonitis quirúrgica (que provoca un abdomen quirúrgic rígid, semblant a un tauler), un bany esmorteït de 5 a 10 litres de líquid ascític separa el peritoneu visceral i parietal, de manera que entre el 30 i el 50 per cent dels pacients amb PAS letal tenen ZERO dolor abdominal, ZERO presenta una sensibilitat de rebote ** i una sensibilitat de rebot, , Encefalopatia hepàtica (confusió/asterixis), dany renal agut inexplicable (síndrome hepatorrenal tipus 1 / HRS-AKI), empitjorament d'icterícia, ileus o xoc sèptic. Cada hora de retard abans de realitzar una Paracentesi diagnòstica i administrar Cefalosporina de tercera generació intravenosa (ceftriaxona \(2\text{ g}\) IV) augmenta la mortalitat hospitalària en un 3,3% per hora. Críticament, la teràpia antibiòtica sola no és suficient: les endotoxines bacterianes desencadenen un augment massiu de l'òxid nítric (NO) i la vasodilatació arterial esplàcnica peritoneal que impedeix el flux sanguini als ronyons, provocant la síndrome hepatorrenal mortal tret que el pacient rebi simultàniament Albúm per via intravenosa humana $25. 1, i 1,0 \(\text{ g/kg}\) el dia 3, el protocol d'ordenació de referència), que redueix la mortalitat en un gairebé un 70 per cent. - La disfunció circulatòria posterior a la paracentesi (PPCD) és un col·lapse hemodinàmic iatrogènic que es desencadena quan un metge realitza una Paracentesi de gran volum (LVP, drenant \(> 5\text{ litres}\) d'ascites tensa en una sola sessió) sense administrar per via intravenosa a l'àlbum 2{5\%$text humà grams}$ d'albúmina per cada litre d'ascites eliminat). La descompressió ràpida de l'abdomen fa baixar la pressió intraabdominal i provoca una vasodilatació arterial esplàcnica reflex, disminució del volum sanguini arterial efectiu, augment dels nivells plasmàtics de renina i aldosterona de 2 a 6 dies després i precipitant reacumulació ràpida d'ascites tenses, hiponatremia dilucional severa, mort hepatorenal i hepatopatia.

Si algun pacient amb cirrosi i ascites desenvolupa febre, dolor de panxa, nova confusió/somnolència, reducció de la producció d'orina o dificultat per respirar per un abdomen inflat i tens, truqueu al vostre local. números d'emergència immediatament. Reviseu també les nostres guies de germans encefalopatia hepàtica grau 3 i 4 coma hepàtic, asterixis i ènema de lactulosa, ruptura de varius esofàgiques, sagnat per cirrosi i encefalopatia hepàtica, i apendicitis, ruptura d'apèndix, peritonitis i dolor al quadrant inferior dret.

Fes això ara¶

1. Realitzar una paracentesi diagnòstica guiada per ultrasons al cap de llit en 6 hores (idealment en 1 a 2 hores) a TOTS els pacients amb cirrosi i ascites ingressats a l'hospital, encara que tinguin zero dolor abdominal i zero febre. Truqueu al 911 als Estats Units i al Canadà, a tota la Unió Europea, 99912 a la Unió Europea. Austràlia, o consulteu el nostre directori global de números d'emergència. Fins al 15 al 30 per cent de tots els pacients cirròtics hospitalitzats amb ascites tenen PAS activa en el moment de l'ingrés, sovint només es presenten amb una confusió subtil (encefalopatia hepàtica) o un augment de la creatinina sèrica.
2. Mai retardeu una paracentesi diagnòstica per donar plasma fresc congelat (FFP) o plaquetes per a un INR elevat o un recompte de plaquetes baix.
3. Un error hospitalari universal és retardar entre 6 i 12 hores una tocada ascítica diagnòstica per transfondre FFP perquè un pacient cirròtic té un \(\text{INR}\) de \(2,2\) o plaquetes de \(45.000/\text{\mu L}\).
4. Les directrius AASLD, EASL i BSG diuen de manera inequívoca: La coagulopatia cirròtica es reequilibra; el risc d'hemorràgia important d'una paracentesi diagnòstica guiada per ultrasons és menys de \(0,2\%\), i ni un INR elevat ni una trombocitopènia són una contraindicació per a la paracentesi (les úniques exclusions són la fibrinòlisi clínicament evident o la coagulació intravascular disseminada [CID]). Utilitzeu l'ecografia al costat del llit amb Doppler color per orientar-vos al Quadrant Inferior Esquerre (on la paret abdominal és més prima i s'evita el cec) i romandre com a mínim \(5\text{ cm}\) lateral a la línia mitjana per evitar l'artèria epigàstrica inferior.
5. Calculeu el recompte de leucòcits polimorfonuclears absoluts de líquid ascític (PMN / neutròfils) I inoculeu \(10\text{ mL}\) de líquid ascític directament en ampolles de cultiu de sang aeròbic i anaeròbic al costat del llit:
6. El llindar diagnòstic per a la PAS: Un líquid ascític Recompte absolut de PMN (neutròfils) \(\ge 250\text{ cells/mm}3\) (\(0,25 \times 109\text{/L}\)) confirma Peritonitis bacteriana espontània i obligacions d'espera amb antibiòtic intravenós **4 immediats **4 en àlbums immediats hores per als resultats de la cultura.
7. Fórmula de correcció de l'aixeta sangrienta: si un toc traumàtic introdueix glòbuls vermells (\(\text{RBCs}\)) al líquid, resteu \(1\text{ PMN}\) per cada \(250\text{ RBCs/mm}3\) per obtenir el recompte de PMN corregit real.
8. Per què les ampolles de hemocultiu són obligatoris: L'enviament de líquid ascític al laboratori en una xeringa o una tassa estèril normal produeix cultius positius en menys de \(40\%\) dels casos de SBP (perquè SBP té un recompte de colònies bacterianes molt baix de \(\aprox. 1\text{ organisme/mL}\)). Inocular \(10\text{ mL}\) de líquid ascític directament en ampolles de hemocultiu aeròbic i anaeròbic al costat del llit augmenta la sensibilitat del cultiu per sobre de \(80\%\).
9. Administreu antibiòtics intravenosos empírics immediatament després de l'aixeta:
10. SBP adquirit a la comunitat (sense xoc sèptic, sense exposició recent a betalactames): Administrar Ceftriaxona intravenosa \(2\text{ grams}\) IV cada 24 hores (o IV Cefotaxime \(2\text{ grams}\) cada 8 hores) durant 5 a 7 dies.
11. PAS nosocomial/associada a l'assistència sanitària, xoc sèptic o hospitalització recent: Com que entre el 30 i el 40% de la PAS adquirida a l'hospital és causada per Beta-lactamasa d'espectre estès (ESBL) Gram-negatius o Enterococ/SARM, inicieu cada text d'ampli espectre intravenós 8 hores) o piperacil·lina-tazobactam (4,5 \(\text{ g}\) IV cada 6 a 8 hores) A més de vancomicina o daptomicina** (o tigeciclina a les àrees VRE/MDRO).
12. Administreu albúmina humana de 25\(\%\) per via intravenosa obligatòria mitjançant el protocol de classificació (\(1,5\text{ g/kg}\) el dia 1 + \(1,0\text{ g/kg}\) el dia 3) i MANTENIU tots els betabloquejants, diürètics i AINE.
13. A la fita Sort et al. (NEJM 1999), afegint Albúmina humana de \(25\%\) per via intravenosa, **\(1,5\text{ grams/kg}\) de pes corporal dins de les 6 hores posteriors al diagnòstic de PAS el dia 1 (màxim \(100\text{ g}\)), seguit d'1,0 \(\text{ grams/kg}\) de pes corporal (màxim 1,00 \(\text{ g}\)), seguit d'1,0 \(\text{ grams/kg}\){1,0\(text{1}\)$, dia màxim va reduir la taxa de síndrome hepatorrenal de \(30\%\) a \(10\%\) i va reduir la mortalitat hospitalària de \(29\%\) a \(10\%\). (Especialment crític si la línia de base **Creatinina sèrica \(> 1,0\text{ mg/dL}\) [\(88\text{ \mu mol/L}\)], BUN \(> 30\text{ mg/dL}\) o Bilirubina total \(> 4,0\text{ mg/dL}\) [\(68\text{ \mu mol/L}\)]).
14. MANTENIU immediatament els beta-bloquejants no selectius (propranolol, nadolol, carvedilol), diürètics (furosemida, espironolactona), inhibidors de l'ECA/ARA i aminoglucòsids durant la PAS activa: els beta-bloquejants que atenuen la producció cardíaca durant la PAS augmenten el risc de la síndrome esplàcnica vasodilatació i la mort marcadament hepatorenal.
15. Prevenir la disfunció circulatòria posterior a la paracentesi (PPCD) durant qualsevol paracentesi de gran volum (\(> 5\text{ Litres}\) eliminat): infusioneu \(6\text{ a }8\text{ Grams}\) de \(25\%\) IV albúmina per litre eliminat.
16. No realitzeu mai una paracentesi de gran volum (LVP \(> 5\text{ L}\)) durant la peritonitis bacteriana espontània activa (drenar grans volums durant la PAS activa accelera la lesió renal aguda; feu només un petit toc de diagnòstic [\(30\text{ a }50\text{ mL}\)] fins que la PAS no sigui tractada immediatament, sense que la SBP sigui tractada immediatament).
17. Sempre que realitzeu una paracentesi de gran volum electiva o urgent (\(> 5\text{ L}\) eliminats en ascites estèrils), infusió de \(6\text{ a }8\text{ grams}\) de \(25\%\) albúmina humana intravenosa per cada litre d'ascites eliminat (per exemple, si $8\text{ infusions** són $8\text{ litres de drenatge de \(8}\) }64\text{ grams}$ [\(200\text{ a }250\text{ mL}\) de \(25\%\) albúmina] IV** durant o immediatament després del procediment).

Arbre de decisió: paracentesi diagnòstica, triatge SBP vs. peritonitis secundària i prevenció de PPCD¶

flowchart TD
    A["Pacient amb cirrosi i ascites presenta a l'hospital amb QUALSEVOL descompensació: febre/hipotermia, dolor abdominal, nova encefalopatia hepàtica (confusió/asterixis), augment de la creatinina (IRA), hemorràgia gastrointestinal, leucocitosi o ascites tensa que causa dispnea."] --> B["Pas 1: realitzeu una paracentesi diagnòstica guiada per ultrasons en menys de 6 hores (quadrant inferior esquerre, eviteu l'artèria epigàstrica inferior; NO retardeu l'INR o les plaquetes baixes)"]
    B --> C["Pas 2: Envieu STAT de líquid ascític per a: 1. Recompte de cèl·lules i diferencial (Recompte de PMN absolut); 2. Proteïna total i albúmina (Calculeu SAAG: albúmina sèrica menys albúmina d'ascites >= 1,1 g/dL confirma hipertensió portal); 3. Glucosa, LDH, tinció de Gram; 4. Inoculeu 10 ml directament en ampolles de cultiu de sang aeròbic i anaeròbic al costat del llit"]
    C --> D{"Avalueu el recompte absolut de neutròfils (PMN) del líquid ascític (retreu 1 PMN per cada 250 glòbuls vermells si és sagnant)"}
    D -->|Corrected Ascitic PMN >= 250 cells/mm3| E{"Comproveu els criteris de Runyon per a la peritonitis quirúrgica secundària: el líquid té >= 2 de 3: 1. Proteïna > 1,0 g/dL; 2. Glucosa < 50 mg/dL; 3. LDH > ULN sèric (o tinció de Gram polimicrobiana)?"}
    E -->|YES: Runyon's Criteria Positive| F["SOSPOSTA DE PERITONITIS BACTERIA SECUNDÀRIA (Úlcera perforada, apèndix o diverticle): Comanda STAT TC abdominal/pèlvic + Afegir cobertura anaeròbica (Piperacil·lina-Tazobactam IV o Ceftriaxona + Metronidazol) + Consulta quirúrgica urgent"]
    E -->|NO: Classic Low-Protein Monomicrobial Ascites| G["PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÀNIA CONFIRMADA (PAS): NO realitzeu paracentesi de gran volum durant la PAS activa"]
    G --> H["PAQUET DE RESCAT DE SBP DEFINITIU: 1. Antibiòtics IV immediats: Ceftriaxona 2 g IV cada 24 h (o Meropenem/Pip-Tazo + Vancomicina si Xoc Nosocomial/Sèptic); 2. Obligatòria IV albúmina humana al 25% (Protocol de classificació): 1,5 g/kg Dia 1 (en 6h) + 1,0 g/kg Dia 3; 3. MANTENIU tots els betabloquejants (propranolol/carvedilol), diürètics i AINE; 4. Iniciar la profilaxi secundària abans de l'alta"]
    D -->|Corrected Ascitic PMN < 250 cells/mm3 (Sterile Ascites on Initial Count)| I{"Comproveu l'estat clínic i el resultat posterior de l'ampolla de cultiu de sang de 48 hores"}
    I -->|Culture Turns Positive at 24-48h ("Bacterascitis monomicrobiana no neutrocítica")| J["Si és simptomàtic (febre, dolor, encefalopatia, IRA): tractar de manera idèntica a la PAS completa; Si és completament asimptomàtic: repetiu la paracentesi diagnòstica immediatament"]
    I -->|Patient Has Tense Sterile Ascites Causing Respiratory Distress / Severe Discomfort Requiring Large-Volume Paracentesis (LVP > 5 Liters)| K["PARACENTESI DE GRAN VOLUM (LVP) + PROTOCOL DE PREVENCIÓ PPCD: dreneu ascites fins a la sequedat en una sola sessió I infusió de 6 a 8 grams d'albúmina humana IV al 25% per CADA litre eliminat (p. ex., 50-64 g d'albúmina per 8 litres eliminats)"]

Fisiopatologia: translocació bacteriana, vasodilatació esplàcnica d'òxid nítric i per què la SBP i la paracentesi de gran volum desencadenen la síndrome hepatorrenal¶

1. Per què el líquid ascític cirròtic s'infecta sense un òrgan perforat¶

En la cirrosi avançada, la hipertensió portal sinusoïdal condueix el líquid pobre en proteïnes a través dels sinusoides hepàtics i els capil·lars esplàcnics cap a la cavitat peritoneal (Gradient d'Albúmina Sèrum-Ascites [SAAG] \(\ge 1,1\text{g/dL}\) amb **Proteïna Ascítica Total}\(<g/d5\$text. Tres defectes convergeixen per encendre la peritonitis bacteriana espontània: 1. **Excés de bacteris intestinals i disbiosi:** La motilitat deteriorada de l'intestí prim i la reducció de la secreció d'àcids biliars permeten que les Enterobacteriaceae Gram negatives (*E. coli*, *Klebsiella*)** creixin excessivament a l'intestí prim (empitjorat encara més per l'ús crònic de **Proton Pump Inhibitor). 2. ** Falla de la barrera intestinal i translocació bacteriana:** La congestió venosa portal causa edema subepitelial de la paret intestinal i amplia les unions estretes intercel·lulars, permetent que els bacteris viables creuin als ganglis limfàtics mesentèrics, la limfa del conducte toràcic i el torrent sanguini. 3. **Activitat opsònica del líquid ascític deficient:** Com que el líquid ascític cirròtic té una proteïna total molt baixa (\)<1,0\text{ a }1,5\text{ g/dL}$), no té el complement C3 i les immunoglobulines necessàries per opsonitzar i matar els bacteris translocats. Un sol bacteri que entra al bany líquid de 8 litres es multiplica sense control en Peritonitis bacteriana espontània.

HOW SBP & UNPROTECTED LARGE-VOLUME PARACENTESIS CAUSE HEPATORENAL SYNDROME
==========================================================================
 [PATHWAY 1: SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS]   [PATHWAY 2: LARGE-VOLUME PARACENTESIS]
 Gram-Negative Endotoxin (LPS) + Cytokines        Draining > 5 Liters of Tense Ascites
 (TNF-alpha, IL-6) flood the peritoneum.          without IV Albumin abruptly drops
                    \                             intra-abdominal pressure.
                     \                                   /
                      v                                 v
      [MASSIVE SPLANCHNIC ARTERIAL VASODILATION (Nitric Oxide Surge)]
      Blood pools inside dilated mesenteric/splanchnic arteries;
      Systemic Vascular Resistance (SVR) and Mean Arterial Pressure (MAP) drop.
                                       |
                                       v
      [EFFECTIVE ARTERIAL HYPOVOLEMIA & BARORECEPTOR ACTIVATION]
      Extreme activation of:
      1. Renin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS)
      2. Sympathetic Nervous System (Norepinephrine)
      3. Non-Osmotic Antidiuretic Hormone (ADH / Vasopressin)
                                       |
         +-----------------------------+-----------------------------+
         |                                                           |
         v                                                           v
 [INTENSE RENAL ARTERIOLAR VASOCONSTRICTION]         [FREE-WATER & SODIUM RETENTION]
 Renal cortical blood flow & GFR collapse            Dilutional Hyponatremia (Na+ < 125)
 --> HEPATORENAL SYNDROME (HRS-AKI)                  + Rapid Re-Accumulation of Ascites
     & Multi-Organ Failure / Death.                    (PPCD).
==========================================================================
 *HOW IV 25% HUMAN ALBUMIN SAVES LIFE IN BOTH EMERGENCIES:*
 1. Oncotic Volume Expansion: Pulls interstitial fluid into the central arterial
    tree, restoring Effective Arterial Blood Volume and shutting off Renin/ADH.
 2. Non-Oncotic Scavenging: Albumin binds bacterial Endotoxin (LPS), Nitric Oxide,
    Prostaglandin E2, and reactive oxygen species, reversing endothelial shock.
==========================================================================

Classificació diagnòstica completa de les infeccions per líquid ascític: PAS vs. Ascites neutrocítica amb cultiu negatiu vs. Bacteràscites vs. Peritonitis secundària¶

Cada aixeta de líquid ascític s'ha de classificar en una de les cinc entitats diferents en funció del Recompte absolut corregit de PMN (\(\text{WBC total} \times \%\text{Neutròfils}\)), Resultat de l'ampolla de cultiu de sang a la nit i Bioquímica de Runyon:

Protocol hospitalari pas a pas per a la realització de paracentesi guiada per ultrasons, el tractament de la PAS i la prevenció de la PPCD¶

Pas 1: tècnica segura guiada per ultrasons (el quadrant inferior esquerre i el mètode "Z-Track")¶

1. Per què es prefereix el quadrant inferior esquerre (LLQ) sobre el quadrant inferior dret:
2. La paret abdominal del Quadrant Inferior Esquerre (\(2\text{ fingerbreadths}\) [\(3\text{ cm}\)] cefalad i \(2\text{ fingerbreadths}\) medial a la espina ilíaca anterior superior [ASIS]) és més prima i té un fons més profund de líquid ascític que el quadrant inferior dret** i evita el quadrant inferior dret** (que sovint es dilata amb gas de la teràpia amb lactulosa), així com hepatomegàlia del quadrant superior dret.
3. Ecografia obligatòria al llit + control Doppler color:
4. Identifiqueu la butxaca més profunda de líquid anecoic flotant lliurement lliure de bucles intestinals o omentum.
5. Utilitzeu Doppler color per localitzar i evitar l'Artèria Epigàstrica Inferior (que discorre verticalment dins de la beina del recte \(4\text{ a }8\text{ cm}\) lateral a l'umbilic) i qualsevol caput medusae / venes col·laterals portosistèmiques dilatades.
6. La tècnica d'inserció de l'agulla "Z-Track" (evita la fuita de líquid ascític després del toc):
7. Després de la preparació estèril de clorhexidina i \(1\%\) de lidocaïna cap al peritoneu, estireu la pell \(2\text{ centimeters}\) caudalment (cap avall) amb la mà no dominant mentre avança l'agulla de paracentesi perpendicularment a la paret abdominal, aspirant contínuament fins que el líquid peritoneal entri a la xeringa. Quan es retira l'agulla al final de l'aixeta, la pell torna a lliscar a la seva posició original, creant un segell "Z-track" desplaçat perquè el líquid ascític no es filtri al llit. (Si alguna vegada es produeix una fuita ascítica post-paracentesi persistent, col·loqueu una bossa d'ostomia estèril sobre el lloc per quantificar les pèrdues o tanqueu el forat de la pell amb una única sutura de vuit o un adhesiu de teixit mentre feu que el pacient estigués al costat oposat).

Pas 2: el paquet complet de tractament hospitalari SBP (antibiòtics, albúmina, retenció de medicaments i control de toc de 48 hores)¶

Pas 3: realització de paracentesi de gran volum (LVP) amb seguretat i prevenció de la disfunció circulatòria posterior a la paracentesi (PPCD)¶

Quan un pacient té ascites tensa estèril (\(\text{PMN} < 250/\text{mm}3\)) que causa ferulació diafragmàtica, dispnea o sacietat precoç: 1. Podeu drenar tot el líquid en una sola sessió ("Paracentesi total fins a la sequedat")? - Sí, sempre que s'administri albúmina intravenosa \(25\%\). Els assaigs aleatoritzats moderns (Ginès, Tito et al.) demostren que drenar 8, 10 o 15 litres d'ascites estèril completament fins a la sequedat en una sola sessió d'1 a 2 hores és més segur, més ràpid i més segur que les complicacions locals més petites i repetides** SI es repeteixen més ràpides i petites complicacions** SI** substitueix la pressió oncòtica intravascular per \(25\%\) albúmina humana per via intravenosa. 2. S'han eliminat les regles exactes de substitució d'albúmina per volum (AASLD / EASL): - Volum eliminat \(< 4\text{ a }5\text{ Litres}\): El risc de PPCD és baix; L'albúmina intravenosa no és estrictament necessària tret que el pacient tingui concomitant insuficiència hepàtica aguda sobre crònica (ACLF) o lesió renal aguda. - Volum eliminat \(\ge 5\text{ Litres}\) (Paracentesi de gran volum): Administrar \(6\text{ a }8\text{ grams}\) de \(25\%\) albúmina humana per via intravenosa per CADA litre de líquid ascític eliminat (calculat a partir del tot el volum de protocol* local eliminat}, o de cada L$5 pertext local; AASLD i EASL recomanen \(6\text{ a }8\text{ g}\) per litre de líquid total eliminat quan s'escorre \(> 5\text{ L}\)). - Exemple pràctic: Per a una paracentesi de gran volum de **\(10\text{-litres}\), administreu \(60\text{ a }80\text{ grams}\) de \(25\%\) albúmina humana (per exemple, tres vials de \(100\text{-mL}\) de \(25\text{-grs}\) d'albúmina humana de \(25\text{7\%\)=text{7/25\text{7\%$ g}$ total]), infusionant \(50\%\) durant el drenatge i \(50\%\) durant les 1 o 2 hores immediatament després de retirar el catèter.

Regional emergency numbers and clinical guidelines¶

• Estats Units i Canadà: Marqueu 911 per a qualsevol pacient amb cirrosi i ascites que tingui febre, dolor abdominal, confusió, sagnat gastrointestinal o dificultat per respirar greu. La gestió segueix la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) 2021 Practice Guidance on the Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis, and Hepatorenal Syndrome (Biggins SW et al., Hepatologia).
• Regne Unit: Marqueu 999 o assistiu a un departament d'emergències de l'NHS. Els metges segueixen les British Society of Gastroenterology (BSG) i BASL Guidelines on the Management of Ascites in Cirrhosis (Aithal GP et al., Gut) i el BSG Descompensated Cirrhosis Care Bundle (aixeta diagnòstica obligatòria d'ascítica dins de les 6 hores posteriors a l'ingrés, immediates i antibiòtics per L$\(textin li{}\)8 albúmina g{}$\(textin albúmina g 5\text{ L}\)).
• Unió Europea: Marqueu 112. Els metges segueixen les Directrius de pràctica clínica de l'Associació Europea per a l'Estudi del Fetge (EASL) per al maneig de pacients amb cirrosi descompensada (Journal of Hepatology).
• Austràlia i Nova Zelanda: Marqueu 000 a Austràlia o 111 a Nova Zelanda i seguiu les directrius de gestió de cirrosi i PAS de la Societat Gastroenterològica d'Austràlia (GESA).

Preguntes freqüents¶

Per què fins a la meitat de tots els pacients amb peritonitis bacteriana espontània (SBP) que amenacen la vida tenen zero dolor d'estómac i zero febre?¶

En una persona sense malaltia hepàtica, una infecció abdominal (com una explosió d'apèndix) fa que l'intestí inflamat fregui directament contra el revestiment sensible al dolor de la paret abdominal externa (el peritoneu parietal), provocant un dolor agonitzant i un ventre rígid i semblant a una taula cada vegada que un metge pressiona cap avall. En un pacient amb cirrosi i ascites, entre 5 i 15 litres de líquid actuen com un coixí líquid que separa físicament els òrgans interns de la paret abdominal externa, evitant la fricció peritoneal i emmascarant el dolor abdominal i la sensibilitat del rebot. Al mateix temps, els pacients amb cirròtica tenen respostes de citocines immunes deteriorades i temperatures corporals inicials baixes, de manera que sovint no poden tenir febre. En lloc de dolor o febre, el seu primer signe de PAS és sovint una confusió sobtada (encefalopatia hepàtica), pressió arterial baixa o insuficiència renal, per això els metges han de fer un toc d'agulla al ventre de cada pacient cirròtic ingressat a l'hospital.

Per què és un error perillós esperar a transfusions de plasma fresc congelat (FFP) o plaquetes abans de fer una paracentesi diagnòstica?¶

Els pacients amb cirrosi avançada gairebé sempre tenen una prova de coagulació sanguínia anormal (un INR elevat d'1,8 a 2,5) i un recompte de plaquetes baix (40.000 a 70.000) perquè el seu fetge produeix menys factors de coagulació i la seva melsa augmentada atrapa les plaquetes. Tanmateix, l'hematologia moderna demostra que els pacients cirròtics també fan menys anticoagulants naturals (proteïna C i antitrombina), de manera que la seva coagulació de la sang està realment "reequilibrada". Els estudis de milers de paracentesis guiades per ultrasons demostren que el risc d'hemorràgia és inferior a 1 de cada 500, independentment de l'INR o el recompte de plaquetes, mentre que retardar l'aixeta de diagnòstic i els antibiòtics només 6 hores per descongelar i transfondre plasma innecessari augmenta la mort per xoc sèptic SBP en gairebé un 20 per cent.

Com l'albúmina intravenosa salva vides a la SBP quan la ceftriaxona ja està matant els bacteris?¶

Fins i tot quan la ceftriaxona intravenosa mata ràpidament els bacteris E. coli o Klebsiella del líquid ascític, els bacteris moribunds alliberen endotoxina (lipopolisacàrid) que desencadena una explosió massiva d'òxid nítric als vasos sanguinis dels intestins. Aquest òxid nítric fa que tots els vasos sanguinis de l'abdomen s'obrin de manera oberta, acumulant sang a l'intestí i matant els ronyons del flux sanguini, la qual cosa desencadena la síndrome hepatorenal fatal (insuficiència renal aguda) en el 30 per cent dels pacients. La infusió d'albúmina humana concentrada al 25% el dia 1 (1,5 g/kg) i el dia 3 (1,0 g/kg) fa dues coses que salvan vides que els líquids IV d'aigua salada no poden fer: la seva potent pressió oncòtica reté el líquid dins de les artèries centrals per mantenir els ronyons perfusos, i la molècula de proteïna d'albúmina s'uneix i neutralitza directament la inflamació, l'oxidotoxina, la inflamació nitèrica i els bacteris. reduir les taxes de mortalitat en dos terços.

Què passa si un metge drena 8 litres de líquid d'un ventre inflat (paracentesi de gran volum) sense donar albúmina IV?¶

Quan un metge drena més de 5 litres de líquid ascític tens en una sola sessió sense administrar albúmina intravenosa al 25%, la caiguda sobtada de pressió a l'interior de l'abdomen fa que les artèries que alimenten els intestins es dilatin ràpidament. Durant les properes 24 a 72 hores, el líquid surt del torrent sanguini cap a l'abdomen per tornar a omplir l'espai, fent que el volum sanguini arterial efectiu del pacient es col·lapse, una condició anomenada Disfunció Circulatòria Post-Paracentesi (PPCD). Els ronyons responen alliberant augments massius de renina, aldosterona i hormona antidiürètica (ADH), provocant un baix nivell de sodi en sang (hiponatrèmia), insuficiència renal aguda (síndrome hepatorrenal), retorn ràpid de l'ascite i una mortalitat més elevada. La infusió de 6 a 8 grams d'albúmina IV al 25% per cada litre de líquid eliminat evita completament la PPCD.

Fonts i orientació oficial¶

• Associació americana per a l'estudi de les malalties del fetge (AASLD 2021 Practice Guidance, Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G et al., Hepatologia): Diagnòstic, avaluació i gestió de l'ascite, peritonitis bacteriana espontània, síndrome post-paracentesi, síndrome circulatòria hepatorenal.
• New England Journal of Medicine (Sort Landmark Trial, Sort P, Navasa M, Arroyo V et al., NEJM 1999): Efecte de l'albúmina intravenosa sobre la insuficiència renal i la mortalitat en pacients amb cirrosi i peritonitis bacteriana espontània.
• Associació Europea per a l'Estudi del Fetge (EASL): Directrius de pràctica clínica de l'EASL per a la gestió de pacients amb cirrosi descompensada (Journal of Hepatology).
• British Society of Gastroenterology (BSG) i BASL (Aithal GP et al., Gut): Directrius sobre el maneig de l'ascites en la cirrosi i el paquet d'atenció de 6 hores de cirrosi descompensada de BSG.
• Criteris del líquid ascític de Runyon (Runyon BA, Hepatologia): Diferenciació de la peritonitis bacteriana espontània de la peritonitis bacteriana secundària (visc perforat) utilitzant proteïnes del líquid ascític, glucosa i LDH.

Guies relacionades¶

• Encefalopatia hepàtica (coma hepàtic de grau 3 i 4), asterixis i ènema de lactulosa
• Ruptura de varius esofàgiques, sagnat per cirrosi i encefalopatia hepàtica
• Síndrome nefròtica, inflor periorbital de l'ull matinal, orina proteica espumosa i PAS en nens
• Apendicitis, ruptura d'apèndix, peritonitis i dolor al quadrant inferior dret
• Emergency numbers by country