Pyoderma Gangrenosum (trampa de patèria): úlcera violada soscavada d'expansió ràpida i per què el desbridament quirúrgic empitjora catastròficament la necrosi¶

El pioderma gangrenós (PG) és una dermatosi neutròfila rara, no infecciosa i autoinflamatòria en la qual la senyalització immune innata desregulada condueix un nombre massiu de neutròfils polimorfonuclears madurs i estèrils a la dermis, fonent el col·lagen i el teixit subcutani en hores o dies. Malgrat el seu nom històric enganyós encunyat el 1930, el pioderma gangrenós no és ni una infecció bacteriana ("pioderma") ni una gangrena vascular isquèmica real. En canvi, normalment comença com una pàpula inflamatòria tendra, pústula estèril o vesiculopústula hemorràgica, sovint desencadenada al lloc exacte d'una lesió menor a la pell, picada d'insecte, punció venosa o incisió quirúrgica, un fenomen característic conegut com a patèria cutània (present en 30 a 50% dels pacients). En un termini de 24 a 72 hores, la pústula estèril es descompon centralment i s'expandeix centrífugament a una velocitat aterridora (d'1 a 2 centímetres per dia) en un cràter necròtic, purulent i insoportablement dolorós envoltat per un patognomònic pantanós, de color gris metall a profund, envoltat d'una violació brillant, vorejada per sota d'un color blau brillant. halo eritematós. Entre el 50 i el 70 per cent dels pacients amb pioderma gangrenós tenen una malaltia sistèmica subjacent, més freqüentment malaltia inflamatòria intestinal (colitis ulcerosa o malaltia de Crohn), artritis reumatoide o espondiloartritis seronegativa, gammatologia monoclonal, igmatologia paraproteïnal** o paraespecífica** Malignitat (leucèmia mieloide aguda o síndrome mielodisplàstica)**. Com que una úlcera purulenta d'expansió ràpida acompanyada de febre, dolor intens i un recompte de glòbuls blancs de 20.000 a 40.000 cèl·lules/mcL imita de prop la fasciitis necrotitzant (infecció bacteriana carnificant) o un abscés de la ferida postoperatòria, els cirurgians que no reconeixen la sala d'operacions freqüents a la sala d'operacions no reconeixen el pacient. desbridament quirúrgic radical. En el pioderma gangrenós, cada cop del bisturí del cirurgià desencadena una tempesta explosiva de neutròfils patèrgics al llarg del marge de la pell acabada de tallar, fent que l'úlcera es dupliqui o tripliqui de mida durant la nit, exposant tendons i ossos o provocant una amputació innecessària de les extremitats. Si un pacient desenvolupa una úlcera que s'expandeix ràpidament amb una vora minada porpra després d'un trauma menor o una cirurgia, truqueu al vostre local. números d'emergència o sol·liciteu immediatament una avaluació dermatològica hospitalària urgent. Reviseu també les nostres guies de germans calcifilaxi, plaques retiformes violàcies i tiosulfat de sodi, triatge erisipela vs fasciitis necrotisant vs dermatitis per estasi, i latrodectisme de la vídua negra vs loxoscelisme reclus marró triatge d'úlcera necròtica.

Les vostres prioritats d'emergència immediates són col·locar un avís immediat de "NO DESBRIDIR QUIRÚRGICAMENT" a la fitxa del pacient i a l'apòsit de la ferida, diferenciar el pioderma gangrenós de la veritable infecció necrotitzant dels teixits tous mitjançant l'examen clínic al costat del llit, tinció de Gram, cultius de teixits i el ** Criteria Diagnostic validat** o DelPARACELS**. una biòpsia de pell el·líptica o punxada amb precaució de la vora violaci activa (només si és necessari per excloure infecció, vasculitis o malignitat, i idealment mentre s'inicia la immunosupressió sistèmica per a una patergia contundent de la biòpsia)**, i iniciar la immunosupressió sistèmica antineutròfils d'acció ràpida, específicament corticodosiònica a corticosteroides precosidiana mg/kg/dia o pols IV Metilprednisolona de 500 a 1.000 mg/dia durant 3 dies), ciclosporina oral (4 a 5 mg/kg/dia) o infliximab intravenós (5 mg/kg, l'estàndard d'or per a Crohn/colitis ulcerosa associada a la colitis ulcerosa) i PG peristomal.

Fes això ara¶

1. Demaneu una avaluació d'urgència i dermatologia hospitalària urgent si una pústula de la pell, una incisió quirúrgica o un hematoma menor s'ulcera ràpidament en un cràter insoportablement dolorós amb una vora blau-morada, pantanosa i sobresortint. Truqueu al 911 als Estats Units i al Canadà, 999 al Regne Unit, 112 al director global de la Unió Europea, o consulteu a tota la Unió Europea. números d'emergència.
2. ATURA qualsevol desbridament quirúrgic o escisió àmplia planificada immediatament (la trampa de la patèria): si un pacient ha conegut o sospita fortament de pioderma gangrenós (incloent Pioderma gangrenós postoperatori [PPG] que apareix entre 4 i 14 dies després de la reducció/reconstrucció mamària, la cirurgia de la cesàrea, la cirurgia abdominal o la cesàrea abdominal), El desbridament quirúrgic agut amb bisturí o cureta està estrictament contraindicat. El tall quirúrgic recluta ones massives de neutròfils impulsats per IL-1beta, IL-8 i TNF-alfa a la dermis recentment incisa, provocant una ulceració centrífuga catastròfica a tot el pit, l'abdomen o l'extremitat en 24 hores.
3. Descartar la veritable fascitis necrotitzant, l'èctima gangrenós i la infecció per fongs profunda sense provocar una excisió radical innecessària:
4. Per què els cirurgians s'enganyen: El pioderma gangrenós provoca un exsudat purulent estèril de color groc i cremós (compost per milions de neutròfils morts), febre alta i leucocitosi fins a 35.000/mcL.
5. Com diferenciar-los al costat del llit: A diferència de la fasciitis necrotitzant (que s'estén profundament al llarg de la fàscia muscular subcutània per davant de la ruptura visible de la pell, produeix gas/crepitus subcutani, líquid "aigua plat" impur i xoc sèptic sistèmic amb hipotensió i acidosi làctica), pioderma és una gangrenació primari de la piodèrmia amb desaparició de la gangrenació. demarcat, pantanós, voladís soscavat gunmetal-violàci, zero gas subcutani, zero olor anaeròbica feble, pulsos perifèrics palpables i tincions de Gram i hemocultius negatius.
6. Pista de PG postoperatòria: Les infeccions bacterianes postoperatòries de ferides necrotitzants solen aparèixer entre 24 i 72 hores després de la cirurgia (grup A estreptococs o clostridi) o es presenten com un abscés de sutura fluctuant, mentre que pioderma gangrenoso postoperatori ** per erupció clàssica de 4-14 dies postoperatoris com a múltiples pústules estèrils al llarg de la línia de sutura que s'uneixen i dehiscen tota la incisió mentre estalvien l'arèola del mugró pàl·lid en la cirurgia de mama i no milloren els antibiòtics IV d'ampli espectre.
7. Aplicar marcs de diagnòstic validats (Els criteris de consens internacional de Delphi i la puntuació PARACELSUS) i obtenir una biòpsia de frontera dirigida:
8. Segons el 2018 Delphi International Consensus, el diagnòstic requereix 1 criteri principal (biòpsia de la vora de l'úlcera que demostra un infiltrat dèrmic neutròfil estèril dens) més almenys 4 dels 8 criteris menors (exclusió d'infecció en histologia/cultiu; patèrgia; història d'artículos inflamatoris/inflamatoris inflamatoris; dies eritema perifèric, soscavar la vora i sensibilitat amb almenys una a la part inferior de la cama ** cicatrius arrugues de "paper de seda triturades" en els llocs curats;
9. Sota la puntuació PARACELSUS (on una puntuació de >= 10 punts indica una probabilitat > 90% de PG), s'atorguen punts principals per **malaltia progressiva (3 pts), **avaluació de diagnòstics diferencials rellevants (3 pts) i Revidència-violacea (3 pts), més **mesuració d'una ferida de 3 pts. immunosupressors (2 pts), Cforma característica d'úlcera estranya (2 pts), **Dolor extrem > 4/10 en EVA (2 pts) i **fenòmen de patègia localitzada (2 pts).
10. Comenceu corticosteroides sistèmics a dosis altes o ciclosporina immediatament per aturar la tempesta de neutròfils:
11. Rescat sistèmic de primera línia (evidència de l'assaig STOP GAP): Administrar Prednisolona/Prednisona oral a 0,75 a 1,5 mg/kg/dia (fins a 60 a 100 mg/dia), o per a PG multilocular fulminant i d'expansió ràpida o PG intravenosa postoperatòria P etilpreminister intravenosa. (de 500 a 1.000 mg IV una vegada al dia durant 3 a 5 dies consecutius), que normalment atura l'expansió de la vora centrífuga i redueix el dolor agònic en 48 a 72 hores.
12. Rescat alternatiu de primera línia (ciclosporina oral): L'assaig controlat aleatoritzat STOP GAP del Regne Unit ** va demostrar que ciclosporina oral a 4-5 mg/kg/dia (dividit dues vegades al dia) té una eficàcia i velocitat de curació de l'úlcera idèntica a la prednisolona oral, fent que l'agent de prednisolona oral sigui preferent en pacients amb diabetis severa de primera brida. osteoporosi, obesitat o psicosi esteroides (evitar la ciclosporina en insuficiència renal o hipertensió no controlada).
13. Inicieu el bloqueig biològic de TNF-alfa (infliximab IV 5 mg/kg) per a la malaltia inflamatòria intestinal associada, peristomal o pioderma gangrenoso refractari als esteroides: Infliximab intravenós (5 mg/kg a les setmanes 0, 2 i 6, i després la teràpia biològica aleatòria només es recolza cada 8 setmanes) assaig controlat amb placebo per al pioderma gangrenós, aconseguint una resposta clínica ràpida en el 69% dels pacients en 2 setmanes i servint com a tractament indiscutible d'elecció quan la PG coexisteix amb la malaltia de Crohn activa, la colitis ulcerosa o l'ulceració peristomal.
14. Practiqueu una cura de ferides locals estrictament atraumàtica, equilibrada amb la humitat i una compressió suau: No apliqueu mai una gasa seca que s'adhereixi al llit de l'úlcera i trenqui la dermis viable després de l'extirpació (provocant patergia). Protegiu la pell intacta que l'envolta amb una pel·lícula de barrera d'òxid de zinc o cianoacrilat, apliqueu propionat de clobetasol tòpic superpotent 0,05% ungüent o tacròlimus tòpic 0,1% ungüent directament sobre la vora violaci inflamada, vestir el cràter central amb vestit de silicona no adherent/hidrogel, hidrogel o hidrogel. i apliqueu embenat de compressió suau de múltiples capes un cop controlat el dolor agut de la vora amb esteroides sistèmics.

Arbre de decisió: sospita de pioderma gangrenoso vs fascitis necrotisant vs úlcera venosa/arteria vs úlcera de Martorell¶

flowchart TD
    A["El pacient presenta una úlcera cutània insoportablement dolorosa i d'expansió ràpida (d'1 a 2 cm/dia) + base groga purulenta + vora soscavat de color gris fosc/gris metall (sovint després d'un trauma menor, punció venosa o cirurgia recent)"] --> B{"Pas 1: Exclusió immediata de la veritable infecció necrotitzant dels teixits tous (fasciitis necrotisant): hi ha gas subcutani/crepitus, olor anaeròbica desagradable, seguiment fascial més enllà dels marges de la pell o xoc sèptic?"}
    B -->|YES: True Bacterial Necrotizing Fasciitis / Wet Gangrene| C["Exploració quirúrgica i desbridament de quiròfans d'urgències + Vancomicina IV + Piperacil·lina-Tazobactam/Meropenem + Clindamicina"]
    B -->|NO: Primary Dermal Ulceration with Violaceous Undermined Overhang + Negative Gram Stain + Palpable Pulses| D["Pas 2: apliqueu la puntuació de PARACELSUS (>= 10 punts) i la detecció d'associacions sistèmiques: IBD (colitis ulcerosa / Crohn), artritis reumatoide, gammapatia IgA / AML / MDS o ús de cocaïna adult amb levamisol"]
    D --> E["ORDRE DE SEGURETAT OBLIGATORIA: col·loqueu el cartell 'PRECAUCIONS ESTRICTES DE PATÈRGIA - NO DESBRIDAMENT QUIRÚRGIC AFILAT, NO GASA ADHERENT SECA' al costat del llit."]
    E --> F{"Pas 3: realitzeu una biòpsia de vora dirigida (inclou la vora violaci + greix subcutani) per a histopatologia H&E + cultius de teixit bacterian, fúngic i micobacterià"}
    F --> G{"Avaluar la gravetat, l'extensió i les comorbiditats sistèmiques subjacents de la malaltia"}
    G -->|Severe, Rapidly Expanding, Multilocular, or Postoperative PG| H["RESCAT SISTÈMIC DE PRIMERA LÍNIA: 1. Prednisona oral (1 a 1,5 mg/kg/dia) O Pols IV Metilprednisolona (500 a 1.000 mg/dia x 3-5 dies); O 2. Ciclosporina oral (4 a 5 mg/kg/dia - Equivalent a l'assaig STOP GAP)"]
    G -->|Coexisting Inflammatory Bowel Disease (Crohn / UC), Peristomal PG, or Steroid-Refractory Disease| I["RESCAT BIOLÒGIC: Infliximab intravenós (5 mg/kg a les setmanes 0, 2, 6) o adalimumab + pont de corticoides sistèmics"]
    G -->|Underlying Hematologic Malignancy (AML / MDS / IgA Myeloma) or Severe Sepsis Contraindicating Steroids| J["Immunoglobulina intravenosa de dosis altes (IVIG 2 g/kg durant 2-5 dies) o antagonista IL-1 dirigit (Anakinra / Canakinumab) + Tractament de la leucèmia/mieloma subjacent"]
    G -->|Small (< 3 cm), Early, Localized, or Mild Peristomal Ulcer| K["Super-Potent Topical Clobetasol 0.05% Ointment or Topical Tacrolimus 0.1% Applied to Violaceous Border + Cautious Intralesional Triamcinolone (40 mg/mL) + Non-Adherent Silicone Dressings"]

Fisiopatologia: la tempesta de neutròfils estèrils, la patergia cutània i les cinc variants clíniques de Pyoderma Gangrenosum¶

El pioderma gangrenós es troba a l'extrem ulcerós greu de l'espectre de dermatosis neutròfiles (al costat de síndrome de Sweet, dermatosi pustulosa subcorneal, hidradenitis supurativa i eritema elevat diutinum).

HOW MINOR TRAUMA TRIGGERS EXPLOSIVE PATHERGIC ULCERATION IN PG
=======================================================================
[Minor Cutaneous Trauma: Needle Stick, Bug Bite, Scalpel Incision]
                               |
                               v
[Keratinocyte Damage Releases DAMPs (Damage-Associated Molecular
 Patterns: ATP, HMGB1, S100 Proteins, LL-37 Cathelicidin)]
                               |
                               v
[Hyper-Reactive NLRP3 Inflammasome Activation in Dermal Macrophages]
   * Massive local surge of Interleukin-1 beta (IL-1beta), IL-1alpha,
     Tumor Necrosis Factor-alpha (TNF-alpha), IL-8 (CXCL8), IL-17,
     and Granulocyte Colony-Stimulating Factor (G-CSF).
                               |
                               v
[STERILE NEUTROPHIL AVALANCHE INTO THE DERMIS]
   * Millions of mature neutrophils flood the dermis and release
     Matrix Metalloproteinases (MMP-9, MMP-2), Neutrophil Elastase,
     Myeloperoxidase, and Neutrophil Extracellular Traps (NETs).
                               |
                               v
[LIQUEFACTIVE DERMAL COLLAGEN MELTDOWN ("Undermining")]
   * Because neutrophils dissolve the deep reticular dermis faster
     than the overlying epidermis dies, the dermal floor caves in
     beneath the skin edge -> Creates the classic BOGGY, VIOLACEOUS,
     OVERHANGING ("UNDERMINED") BORDER + Cribriform "Tissue Paper" Scar.
=======================================================================

Les cinc variants clíniques diferents del pioderma gangrenoso¶

1. Pioderma gangrenoso ulcerós clàssic (85% dels casos): erupciona amb més freqüència a les cambes pretibials anteriors (70%), tronc o abdomen. Comença com un nòdul tendre de color vermell profund o una pústula estèril envoltada d'un halo eritematós que es necrosa ràpidament al centre en una úlcera profunda amb una base estèril d'aspecte purulent i una borda soscavada, blavosa-porpra (violàcia). Quan es cura sota la immunosupressió, la reepitelització creix a partir dels fol·licles pilosos estalviats dels ponts, deixant una cicatriu atròfica cribriforme («com un tamís» o «paper de seda/cigarret triturat») patognomònica.
2. Pioderma gangrenoso (atípic) bullós (bandera vermella de malignitat hematològica): Presenta bulles hemorràgiques concèntriques agudes, doloroses i superficials (ampolles plenes de sang) amb un halo inflamatori blau-gris, predominantment a la cara, mans dorsals i extremitats en lloc de les extremitats superiors.** Perla d'oncologia crítica: Més del 70 per cent dels pacients amb pioderma gangrenoso bullós tenen una malignitat hematològica subjacent, específicament Leucèmia mieloide aguda (AML), Síndrome mielodisplàstic (SMD), Neoplàsies mieloproliferatives, o mielomagia múltiple** clínica i histològicament amb síndrome de Sweet bullous.
3. Pyoderma Gangrenosum pustular (marcador de flare agut de l'IBD): Es presenta com a cultius de pústules estèrils doloroses i discretes de 2 a 5 mil·límetres envoltades d'un halo eritematós a les extremitats extensores i al tronc superior que no progressen cap a cràters profunds; Es produeix gairebé exclusivament durant les erupcions agudes i greus de colitis ulcerosa o malaltia de Crohn i es resol quan l'atac intestinal es tracta amb corticoides o infliximab.
4. Pioderma gangrenoso vegetatiu (granulomatós superficial): Placa ulcerosa superficial més lenta, menys dolorosa, verrucosa (com a berruga), amb tractes sinusals que no té la vora violaci agressiva soscavada, que es produeix típicament al tronc en pacients sense malaltia sistèmica subjacent i responent bé a la dapsona o esteroides.
5. Peristomal Pyoderma Gangrenosum (PPG): Occurs immediately adjacent to an abdominal ileostomy or colostomy stoma in patients with Inflammatory Bowel Disease (accounting for 15% of all PG cases), triggered by chronic mechanical pathergy from Tight Stoma Appliance Wafers, adhesive stripping, or leaking digestive enzymes. Because the painful deep ulcer prevents the ostomy bag wafer from sealing against the skin, stool leaks continuously onto the raw crater, creating a vicious cycle of pain and appliance failure.

Autoinflammatory Genetic Syndromes Featuring Pyoderma Gangrenosum (PAPA, PASH, and PAPASH)¶

En pacients més joves que presenten un pioderma gangrenós greu i recurrent acompanyat d'acne destructiu o hidradenitis supurativa, els metges descobreixen inflamasomopaties autoinflamatòries monogèniques provocades per mutacions en el PSTPIP1 (*Prolina-Serina-Treonina Fosfatasa Interaccionant Proteïna *1N) o gens que hiperactiven IL-1:N. - PAPA Syndrome: Pyogenic sterile Arthritis + Pyoderma gangrenosum + severe cystic Acne. - PASH Syndrome: Pyoderma gangrenosum + Acne + Suppurative Hidradenitis (hidradenitis suppurativa). - PAPASH / PASS Syndromes: Adding Psoriatic arthritis or Ankylosing Spondylitis to the triad. These syndromes respond dramatically to targeted IL-1 blockade (Anakinra or Canakinumab) or TNF-alpha inhibitors (Infliximab / Adalimumab).

Side-by-side differential diagnosis: Pyoderma Gangrenosum vs Necrotizing Fasciitis vs Martorell Hypertensive Ischemic Ulcer vs Brown Recluse Spider Bite vs Levamisole Vasculopathy¶

The PARACELSUS Diagnostic Score and Mandatory Laboratory Workup for Suspected Pyoderma Gangrenosum¶

1. How to Calculate the PARACELSUS Score at the Bedside¶

Published by Jockenhovel and colleagues as a high-sensitivity diagnostic tool to distinguish pyoderma gangrenosum from venous, arterial, and infectious mimics, a total score of 10 points or higher confirms a high probability of Pyoderma Gangrenosum: - Major Criteria (3 Points Each): 1. Progressing disease (rapidly expanding ulceration developing in < 6 weeks). 2. Assessment and exclusion of relevant differential diagnoses (venous/arterial insufficiency, infection, vasculitis, calciphylaxis). 3. Reddish-violaceous (purple-blue) wound border. - Minor Criteria (2 Points Each): 4. Amelioration (rapid improvement) by immunosuppressant drugs. 5. Characteristic bizarre, polycyclic, or serpiginous ulcer shape with undermined edges. 6. Extreme pain (> 4 out of 10 on the Visual Analog Scale, often 8 to 10 out of 10). 7. Localized pathergy phenomenon (ulcer triggered at site of trauma, surgery, or biopsy). - Additional Criteria (1 Point Each): 8. **Inflamació supurativa en histopatologia (infiltrat dèrmic neutròfil dens). 9. **Marges de la ferida socavats. 10. **Malaltia sistèmica associada (IBD, artritis reumatoide, gammapatia per IgA, malignitat hematològica).

2. Recerca sistèmica obligatòria en cada pacient recentment diagnosticat amb pioderma gangrenós¶

Com que del 50 al 70% dels pacients tenen una malaltia sistèmica subjacent (i perquè la PG pot ser el primer signe clínic d'ocult Leucèmia mieloide aguda, síndrome mielodisplàstica, mieloma múltiple IgA, malaltia de Crohn o vasculitis GPA/ANCA), demaneu aquest panell de diagnòstic complet a l'ingrés: - Pantalla hematològica i paraproteïnèmia: Hemograma complet (CBC) amb frotis manual de sang perifèrica (buscant mieloblasts, neutròfils displàstics o barres d'Auer), Electroforesi de proteïnes sèriques (SPEP) amb electroforesi d'immunofixació (IFE) i Específicament per monoclonals de llum lliure d'Ig. gammapatia**, la paraproteïna clàssica associada a la PG). - Detecció de malalties gastrointestinals/inflamatòries de l'intestí: Antecedents detallats de diarrea, hematoquèzia, pèrdua de pes o aftes orals; Calprotectina fecal i Ileocolonoscòpia amb biòpsies de mucoses si hi ha algun símptoma gastrointestinal o anèmia ferropènica inexplicada. - Detecció de vasculitis, trombofília i PG induïda per fàrmacs: c-ANCA / PR3 i p-ANCA / MPO (per descartar Granulomatosi amb poliangitis [GPA] i Vasculopatia per cocaïna adulterada amb levamisol, que causa púrpures i PG retiformes semblants a les PG). MPO/HNE ANCA dual positiu), Anticossos antifosfolípids (anticoagulant lupus, anticardiolipina, beta-2 glicoproteïna I), Factor reumatoide / Anti-CCP, Serologies d'hepatitis B, hepatitis C i VIH i Toxicologia de l'orina per a la cocaïna./ - Protocol de biòpsia cutània de vora profund (dues mostres): Obteniu una biòpsia incisional el·líptica estreta o una biòpsia de punxada de 4 a 6 mm que abasta la frontera eritematosa-violàcia activa fins al greix subcutani: envieu la Mostra 1 en formalina per a H&E, PAS, Ficott/Grotte/Grotte/Grotte/Green taques, i envieu Mostra 2 en solució salina estèril per a cultius de teixits aeròbics, anaeròbics, fongs (Blastomyces, Cryptococcus, Histoplasma, Sporothrix) i micobacteris atípics (M. marinum, M. ulcerans, M. fortuitum).

Protocol de tractament hospitalari pas a pas: immunosupressió sistèmica, productes biològics i cura peristomal¶

1. Immunosupressió sistèmica de primera línia (prednisona vs. ciclosporina)¶

• Corticosteroides sistèmics: Inici Prednisona o prednisolona oral a 1,0 a 1,5 mg/kg/dia (60 a 100 mg un cop al dia), o per a una malaltia explosiva postoperatòria o multiulcerosa, administrar **Metilprednisolona de pols IV (500 a 1.000 mg IV diaris) Una vegada que la progressió de la frontera s'atura i el voladís soscavat s'aplana (en 1 a 3 setmanes), es redueix lentament durant 3 a 6 mesos.
• Ciclosporina oral (inhibidor de la calcineurina): Inici Ciclosporina oral modificada (Neoral) de 4 a 5 mg/kg/dia dividit dues vegades al dia. A l'assaig controlat aleatoritzat STOP GAP**, la ciclosporina oral (4 mg/kg/dia) i la prednisolona oral (0,75 mg/kg/dia) van mostrar idèntica velocitat de curació a les 6 setmanes i idèntiques taxes de tancament als 6 mesos (47%), amb la prednisolona que portava infeccions més greus i hipertensió renal reversible i cicloporina. Controleu la pressió arterial, la creatinina, el potassi i el magnesi cada 1 o 2 setmanes.

2. Teràpies biològiques dirigides i estalviadores d'esteroides¶

• Inhibidors del TNF-alfa (Infliximab i Adalimumab): IV Infliximab (5 mg/kg a les setmanes 0, 2 i 6, després cada 6 a 8 setmanes) és l'agent biològic estàndard d'or per a la PG, especialment amb malaltia de Crohn, colitis ulcerosa o TB latent peristomal i TB latent peristomal **. Adalimumab subcutani (160 mg setmana 0, 80 mg setmana 2, després de 40 a 80 mg setmanals) és una opció subcutània eficaç.
• IVIG, agents estalviadors d'esteroides i bloquejadors de citocines: Administreu IVIG (2 g/kg durant 3 a 5 dies) quan la malignitat activa o la sèpsia contraindiquin els esteroides. Combina esteroides o productes biològics amb Dapsona oral (de 50 a 200 mg/dia després del cribratge de G6PD), Micofenolat de mofetil, Azatioprina o Colquicina. Per als casos refractaris o síndromes PAPA/PASH, els antagonistes de la IL-1 (Anakinra, Canakinumab), els inhibidors de la IL-23 (Ustekinumab) i els inhibidors de JAK (Upadacitinib) aconsegueixen una remissió ràpida.

3. Quan es permet mai l'empelt de pell quirúrgica al pioderma gangrenós?¶

• Durant la inflamació activa: MAI. Qualsevol incisió quirúrgica, desbridament agut o recol·lecció d'empelt de pell (que desencadena una úlcera PG nova a la cuixa lloc donant) està estrictament prohibida.
• Durant la fase de curació quiescent amb immunosupressió completa: un cop els esteroides, la ciclosporina o l'infliximab hagin extingit completament la vora neutròfila i el dolor desaparegui, eliminació suau d'escombraries, la teràpia de ferides a pressió negativa (NPWT) o els substituts de bioenginyeria poden accelerar el tancament dèrmic.

Regional emergency numbers and agency protocols¶

• Estats Units i Canadà: Marqueu 911 per a úlceres cutànies necròtiques d'expansió ràpida acompanyades de febre alta, rigidesa o dolor intractable. Els metges segueixen els protocols de diagnòstic i prevenció de patègies de l'Acadèmia Americana de Dermatologia (AAD) i Consens internacional de Delphi.
• Regne Unit: Marqueu 999 o aneu a un departament d'emergències de l'NHS. Segons les directrius de la Associació Britànica de Dermatòlegs (BAD) i UK Dermatology Clinical Trials Network (UK DCTN STOP GAP Trial), els equips de dermatologia hospitalària inicien prednisolona oral ($ 0,75\text{ mg/kg/day}\() o ciclosporina (\) 4\text{ mg/kg/dia}$) mentre es prohibeix la prohibició quirúrgica.
• Unió Europea: Marqueu 112 a tots els estats membres de la UE. Seguiu les directrius de l'Acadèmia Europea de Dermatologia i Venereologia (EADV) i la Societat Alemanya Dermatològica (DDG) PARACELSUS Score.
• Austràlia, Nova Zelanda i Àsia-Pacífic: Marqueu 000 a Austràlia, 111 a Nova Zelanda (Australasian College of Dermatologists [ACD]), 119 al Japó i Corea del Sud (Japanese Dermatological Association [JDA] Pyoderma Gangrenosum Directrius), on s'aprova , Ada9lim Regulatory Guidelines a Singapur o 112/108 a l'Índia.

Preguntes freqüents¶

Per què el desbridament quirúrgic empitjora catastròficament una úlcera de Pioderma Gangrenosum?¶

A diferència de la fasciitis necrotitzant (que és causada per bacteris carnívors que s'han de tallar al quiròfan), el pioderma gangrenoso (PG) és una afecció autoimmune i autoinflamatòria estèril en la qual els glòbuls blancs (neutròfils) del pacient ataquen erròniament la pell sempre que es lesiona. Aquesta reacció exagerada al trauma s'anomena patergia cutània. Quan un cirurgià confon una úlcera purulenta per PG amb una infecció bacteriana i talla la vora de la pell porpra amb un bisturí, les cèl·lules de la pell danyades alliberen senyals d'alarma (interleucina-1 beta i TNF-alfa) que convoquen milions de neutròfils frescos a la vora recentment tallada. En un termini de 24 a 48 hores, aquests neutròfils digereixen el col·lagen sa al llarg del marge quirúrgic, fent que l'úlcera dupliqui o tripliqui la seva mida.

Com poden els metges distingir el pioderma gangrenoso postoperatori a part d'una infecció bacteriana de la ferida quirúrgica després d'una cirurgia de mama o abdominal?¶

Quatre pistes clíniques separen el pioderma gangrenós postoperatori (PPG) d'una infecció bacteriana de la ferida: (1) Temps: el PPG gairebé sempre comença de 4 a 14 dies després de la cirurgia com a petites pústules estèrils al llarg de la línia d'incisió que de sobte es fusionen i s'obren la ferida, mentre que les infeccions virulentes de necrosi de Strep del grup A es produeixen en 72 hores; (2) Aspecte de la vora: PPG crea una vora de pell bogada, de color porpra canya, sobresortint ("soscavat"); (3) Conservació del mugró en la cirurgia de mama: en la reducció mamària o la reconstrucció PPG, la pell del pit es fon mentre que el complex mugró-areolar s'estalvia de manera única; i (4) Falla antibiòtica: la PPG empitjora malgrat els antibiòtics intravenosos d'ampli espectre i els desbridaments quirúrgics, però deixa d'expandir-se en les 48 hores posteriors a l'inici de dosis altes de corticoides.

Per què es diu Pioderma Gangrenosum "Pyoderma" si no hi ha infecció bacteriana?¶

Quan els dermatòlegs Brunsting, Goeckerman i O'Leary van anomenar per primera vegada la malaltia l'any 1930, van creure erròniament que era causada per una infecció estreptocòccica o estafilocòcica ("pioderma" significa pus a la pell) que va provocar la mort del teixit ("gangrenosum"). La medicina moderna va demostrar més tard que el pus groc gruixut que cobreix la base d'una úlcera PG fresca conté zero bacteris; en realitat és una sopa estèril feta de milions de glòbuls blancs hiperactius (neutròfils) que han inundat la dermis a causa d'un sistema immunitari innat hiperactiu. Tot i que el nom és un nom històric equivocat, s'ha mantingut als llibres de text de medicina durant gairebé un segle.

Quines condicions mèdiques subjacents estan més relacionades amb el pioderma gangrenoso?¶

Entre el 50 i el 70 per cent dels pacients diagnosticats de pioderma gangrenoso tenen una malaltia sistèmica subjacent. Les quatre associacions més freqüents són: (1) Malaltia inflamatòria intestinal (colitis ulcerosa i malaltia de Crohn, observada en un 20% a un 30% dels casos); (2) Artritis inflamatòria (artritis reumatoide i espondilitis anquilosant); (3) Càncers hematològics i trastorns de la sang (específicament la leucèmia mieloide aguda [AML], la síndrome mielodisplàstica [MDS] i la gammapatia monoclonal IgA, que estan especialment relacionades amb la variant bullosa de PG a les mans i la cara); i (4) Síndromes autoinflamatòries genètiques com la síndrome PAPA i PASH.

Què funciona millor per al pioderma gangrenoso: prednisona o ciclosporina?¶

Segons l'assaig controlat aleatoritzat STOP GAP del Regne Unit, la prednisolona oral (0,75 mg/kg/dia) i la ciclosporina oral (4 mg/kg/dia) són igualment efectives: totes dues frenen la progressió de l'úlcera a la mateixa velocitat i aconsegueixen taxes de curació completa pràcticament idèntiques (gairebé el 50% es cura en 6 mesos). Els metges trien entre ells en funció de les altres condicions de salut del pacient: la prednisona (o metilprednisolona IV) s'afavoreix en pacients amb malaltia renal o hipertensió arterial, mentre que la ciclosporina s'afavoreix en pacients amb diabetis, obesitat, osteoporosi o antecedents d'efectes secundaris psiquiàtrics induïts per esteroides. Quan la PG està relacionada amb la malaltia de Crohn o la colitis ulcerosa, l'infliximab intravenós (5 mg/kg) és el tractament biològic estàndard d'or.

Fonts i orientació oficial¶

• JAMA Dermatology Delphi International Consensus (Maverakis E, Ma C, Shinkai K, et al., 2018): Criteris de diagnòstic del pioderma gangrenoso ulcerós: un consens de Delphi d'experts internacionals.
• BMJ (Assaig controlat aleatori STOP GAP, Ormerod AD, Thomas KS, Craig FE, et al., Xarxa d'assaigs clínics de dermatologia del Regne Unit): Comparació dels dos tractaments més utilitzats per al pioderma gangrenoso: resultats de l'assaig controlat aleatori STOP GAP (Prednisolona vs. Ciclosporina)
• JAMA Dermatologia (Jockenhovel F, et al.): La puntuació PARACELSUS: una nova eina de diagnòstic per al pioderma gangrenós.
• Associació Britànica de Dermatòlegs (BAD) i Acadèmia Americana de Dermatologia (AAD): Directrius clíniques sobre dermatosi neutròfila, reconeixement postoperatori del pioderma gangrenós i prevenció de patègies.
• Gut (Brooklyn TN, Dunnill MG, Shetty A, et al.): Infliximab per al tractament del pioderma gangrenoso: un assaig aleatoritzat, doble cec i controlat amb placebo.

Guies relacionades¶

• Calcifilaxi (arteriolopatia urèmica calcifica): plaques violàcies, escars negres i tiosulfat de sodi
• Erisipela vs fasciitis necrotitzant vs dermatitis per estasi: dolor desproporcionat, bulles i triatge de la puntuació LRINEC
• Latrodectisme de la vídua negra rigidesa muscular vs reclusa marró loxoscelisme triatge d'úlcera necròtica
• Bandera vermella de fascitis necrotitzant (infecció per menjar carn) i cel·lulitis
• Emergency numbers by country