Pyoderma Gangrenosum (patergijska zamka): Brzo rastući violaceozni potkopani ulkus i zašto kirurški debridman katastrofalno pogoršava nekrozu¶

Pyoderma gangrenosum (PG) je rijetka, neinfektivna, autoupalna neutrofilna dermatoza u kojoj disregulirana urođena imunološka signalizacija tjera ogroman broj zrelih, sterilnih polimorfonuklearnih neutrofila u dermis, otapajući kolagen i potkožno tkivo u roku od nekoliko sati do dana. Unatoč pogrešnom povijesnom nazivu skovanom 1930., pyoderma gangrenosum nije niti bakterijska infekcija ("pioderma") niti prava ishemijska vaskularna gangrena. Umjesto toga, obično počinje kao osjetljiva upalna papula, sterilna pustula ili hemoragična vezikulopustula, često izazvana na točnom mjestu manje ozljede kože, uboda kukca, venepunkcije ili kirurškog reza, što je fenomen poznat kao kožna patergija (prisutan u 30 do 50 posto pacijenata). U roku od 24 do 72 sata, sterilna pustula se središnje razgrađuje i centrifugalno širi zastrašujućom brzinom (1 do 2 centimetra dnevno) u neizdrživo bolan, gnojan, nekrotični krater okružen patognomoničnim močvarnim, metalno sivim do duboko ljubičastim (ljubičasto-plavim), potkopanim, nadvisujućim rubom okružen svijetlom eritematoznom aureolom. Između 50 i 70 posto pacijenata s pyoderma gangrenosumom ima temeljnu sistemsku bolest, najčešće Upalnu bolest crijeva (ulcerozni kolitis ili Crohnova bolest), Reumatoidni artritis ili seronegativni spondiloartritis, Monoklonsku gamopatiju (osobito IgA paraproteinemiju), ili Hematološki zloćudni tumor (akutna mijeloična leukemija ili mijelodisplastični sindrom). Budući da brzo rastući, gnojni ulkus popraćen vrućicom, jakom boli i brojem bijelih krvnih zrnaca od 20 000 do 40 000 stanica/mcL blisko oponaša nekrotizirajući fasciitis (bakterijska infekcija koja jede meso) ili postoperativni apsces rane, kirurzi koji ne prepoznaju pyoderma gangrenosum često žure pacijenta u operacijsku salu na široku radikalnu operaciju debridman. Kod pyoderma gangrenosum, svaki potez kirurškog skalpela izaziva eksplozivnu patergičnu oluju neutrofila duž svježe odsječenog ruba kože, uzrokujući udvostručenje ili utrostručenje veličine ulkusa preko noći, izlažući tetive i kosti ili dovodeći do nepotrebne amputacije ekstremiteta. Ako pacijent nakon manje traume ili operacije razvije ulkus koji se brzo širi s ljubičastim rubom, nazovite lokalnog hitne brojeve ili odmah zatražite hitnu bolničku dermatološku procjenu. Također pregledajte naše srodne vodiče na kalcifilaksa, ljubičasti retiformni plakovi i natrijev tiosulfat, erizipel vs nekrotizirajući fasciitis vs trijaža staznog dermatitisa, i latrodektizam crne udovice nasuprot smeđeg pustinjaka loksocelizma trijaža nekrotičnog ulkusa.

Vaši hitni hitni prioriteti su postaviti trenutačno upozorenje "NEMOJTE KIRURŠKI DEBRIDIRATI" na pacijentov karton i previjanje rane, razlikovati pyoderma gangrenosum od prave nekrotizirajuće infekcije mekih tkiva pomoću kliničkog pregleda uz krevet, bojenja po Gramu, kulture tkiva i validiranih PARACELSUS ili Delphi dijagnostičkih kriterija, provesti oprezna eliptička ili probodna biopsija kože aktivnog violaceoznog ruba (samo ako je potrebno isključiti infekciju, vaskulitis ili zloćudnu bolest, a idealno tijekom pokretanja sustavne imunosupresije za tupu biopsiju patergije), i započnite brzodjelujuću sistemsku anti-neutrofilnu imunosupresiju, posebno visoke doze sistemskih kortikosteroida (oralni Prednizon 1 do 2 mg/kg/dan ili puls IV Metilprednizolon 500 do 1000 mg/dan tijekom 3 dana), oralni ciklosporin (4 do 5 mg/kg/dan) ili intravenski infliksimab (5 mg/kg, zlatni standard za Crohnov/ulcerozni kolitis i peristomalnu PG).

Učinite to sada¶

1. Potražite hitnu bolničku hitnu i dermatološku procjenu ako kožna gnojnica, kirurški rez ili manja modrica brzo ulceriraju u nesnosno bolan krater s ljubičasto-plavim, močvarnim, nadvijenim rubom. Nazovite 911 u Sjedinjenim Državama i Kanadi, 999 u Ujedinjenom Kraljevstvu, 112 diljem Europske unije, 000 u Australiji ili se obratite našem globalni imenik hitne brojeve.
2. Odmah ZAUSTAVITE svaki planirani oštri kirurški debridman ili široku eksciziju (Pathergy Trap): Ako pacijent zna ili sumnja na pyoderma gangrenosum (uključujući Postoperative Pyoderma Gangrenosum [PPG] koja se pojavljuje 4 do 14 dana nakon smanjenja/rekonstrukcije dojke, carskog reza, kardiotorakalne operacije ili abdominalne operacije stvaranje stome), oštar kirurški debridman skalpelom ili kiretom strogo je kontraindiciran. Kirurško rezanje regrutira masivne valove neutrofila vođenih IL-1beta-, IL-8- i TNF-alfa u novozarezani dermis, uzrokujući katastrofalne centrifugalne ulceracije na cijelom prsnom košu, abdomenu ili udovima unutar 24 sata.
3. Isključite pravi nekrotizirajući fasciitis, Ecthyma Gangrenosum i duboku gljivičnu infekciju bez pokretanja nepotrebne radikalne ekscizije:
4. Zašto kirurzi budu prevareni: Pyoderma gangrenosum uzrokuje kremasti žuto-bijeli sterilni gnojni eksudat (sastavljen od milijuna mrtvih neutrofila), visoku temperaturu i leukocitozu do 35 000/mcL.
5. Kako ih razlikovati pored kreveta: Za razliku od nekrotizirajućeg fasciitisa (koji se širi duboko duž fascije potkožnog mišića ispred vidljivog oštećenja kože, proizvodi potkožne plinove/crepitus, smrdljivu tekućinu od "posuđa" i sistemski septički šok s hipotenzijom i laktacidozom), pyoderma gangrenosum je primarna dermalna ulceracija s oštro omeđen, močvaran, metalnoljubičasti potkopani prevjes, bez potkožnog plina, bez neugodnog anaerobnog mirisa, opipljivi periferni pulsevi i negativne boje po Gramu i hemokulture.
6. Postoperativni PG trag: Postoperativne bakterijske nekrotizirajuće infekcije rane obično se javljaju unutar 24 do 72 sata nakon operacije (Grupa A Streptococcus ili Clostridium) ili se predstavljaju kao fluktuirajući apsces uboda, dok Postoperative Pyoderma Gangrenosum (PPG) klasično izbija 4 do 14 dana postoperativno kao višestruke male sterilne pustule duž linije šava koje se spajaju i odstranjuju cijeli rez dok pošteđuju blijedu areolu s bradavicama u operaciji dojke i ne uspijevaju poboljšati IV antibioticima širokog spektra.
7. Primijenite validirane dijagnostičke okvire (Delphi International Consensus Criteria i PARACELSUS Score) i dobijete ciljanu graničnu biopsiju:
8. Prema 2018 Delphi International Consensus, dijagnoza zahtijeva 1 glavni kriterij (biopsija ruba ulkusa koja pokazuje gusti sterilni neutrofilni dermalni infiltrat) plus barem 4 od 8 manjih kriterija (isključivanje infekcije na histološkoj/kulturi; patergija; povijest IBD-a ili upalnog artritisa; ulceracija papule/pustule unutar 4 dana; periferni eritem, ivica i osjetljivost; višestruke ulceracije na prednjem dijelu potkoljenice; ožiljci od "zgnječenog papira" na zacijeljenim mjestima i smanjenje veličine ulkusa unutar 1 mjeseca od početka uzimanja imunosupresivnih lijekova).
9. Prema PARACELSUS rezultatu (gdje rezultat >= 10 bodova označava > 90% vjerojatnosti PG), glavni se bodovi dodjeljuju za Pprogresivnu bolest (3 boda), Aprocjenu relevantnih diferencijalnih dijagnoza (3 boda) i Rcrvenkasto-ljubičasti rub rane (3 boda), plus Apoboljšanje imunosupresivima (2 boda). boda), Ckarakteristični bizaran oblik ulkusa (2 boda), Eekstremna bol > 4/10 na VAS (2 boda) i Lokalizirani fenomen patergije (2 boda).
10. Odmah počnite s visokim dozama sistemskih kortikosteroida ili ciklosporina kako biste zaustavili oluju neutrofila:
11. Sistemsko spašavanje prve linije (dokazi ispitivanja STOP GAP): Primijenite Oralni prednizolon/prednizon u dozi od 0,75 do 1,5 mg/kg/dan (do 60 do 100 mg/dan), ili za fulminantnu, brzo rastuću multilokularnu ili postoperativnu PG, dajte Pulsno intravenski metilprednizolon (500 do 1000 mg IV jednom dnevno tijekom 3 do 5 uzastopnih dana), što obično zaustavlja centrifugalno širenje granica i smanjuje bolnu bol unutar 48 do 72 sata.
12. Alternativno liječenje prve linije (oralni ciklosporin): Značajno britansko STOP GAP randomizirano kontrolirano ispitivanje dokazalo je da oralni ciklosporin u dozi od 4 do 5 mg/kg/dan (podijeljeno dva puta dnevno) ima identičnu učinkovitost i brzinu zacjeljivanja ulkusa kao oralni prednizolon, što ciklosporin čini preferiranim lijekom prve linije u bolesnika s krhkim dijabetesom, teška osteoporoza, pretilost ili steroidna psihoza (izbjegavajte ciklosporin kod bubrežne insuficijencije ili nekontrolirane hipertenzije).
13. Započnite biološku TNF-alfa blokadu (IV infliksimab 5 mg/kg) za upalnu bolest crijeva, peristomalnu ili steroidno otpornu piodermu gangrenozuma: Intravenski infliksimab (5 mg/kg u tjednima 0, 2 i 6, zatim svakih 8 tjedana) je jedini biološki lijek terapija podržana randomiziranim placebom kontroliranim ispitivanjem za pyoderma gangrenosum, postižući brzi klinički odgovor u 69 posto pacijenata unutar 2 tjedna i služeći kao neosporan tretman izbora kada PG postoji zajedno s aktivnom Crohnovom bolešću, ulceroznim kolitisom ili peristomalnim ulceracijama.
14. Vježbajte striktno atraumatsku, vlagom uravnoteženu lokalnu njegu rane i nježnu kompresiju: Nikada nemojte nanositi suhu gazu koja se zalijepi za ležište čira i kida održivi dermis nakon uklanjanja (pokreće patergiju). Zaštitite okolnu intaktnu kožu zaštitnom folijom od cinkovog oksida ili cijanoakrilata, nanesite superpotentnu topikalnu klobetazol propionat 0,05% mast ili topikalnu takrolimus 0,1% mast izravno na upaljenu violaceoznu rubnu granicu, sredite središnji krater neprianjajućom silikonskom mrežicom, hidrogelom ili hidrofiber/alginatne obloge i nanesite nježno višeslojno kompresijsko zavijanje nakon što se akutna granična bol kontrolira sistemskim steroidima.

Stablo odluke: sumnja na gangrenoznu piodermu vs nekrotizirajući fasciitis vs venski/arterijski ulkus vs Martorell ulkus¶

flowchart TD
    A["Pacijent se javlja s brzo rastućim, neopisivo bolnim kutanim ulkusom (1 do 2 cm/dan) + gnojno žuto podnožje + močvarno ljubičasto/metalno sivo potkopano nadvišenje (često nakon manje traume, venepunkcije ili nedavne operacije)"] --> B{"Korak 1: Odmah isključite pravu nekrotizirajuću infekciju mekog tkiva (nekrotizirajući fasciitis): Postoji li potkožni plin/crepitus, neprijatan anaerobni miris, fascijalno praćenje izvan rubova kože ili septički šok?"}
    B -->|YES: True Bacterial Necrotizing Fasciitis / Wet Gangrene| C["Kirurška eksploracija i debridman u operacijskoj dvorani + IV vankomicin + piperacilin-tazobaktam/meropenem + klindamicin"]
    B -->|NO: Primary Dermal Ulceration with Violaceous Undermined Overhang + Negative Gram Stain + Palpable Pulses| D["Korak 2: Primijenite PARACELSUS rezultat (>= 10 bodova) i provjerite sustavne povezanosti: IBD (ulcerozni kolitis / Crohn), reumatoidni artritis, IgA gamopatija / AML / MDS ili upotreba kokaina s falsificiranim levamisolom"]
    D --> E["OBVEZNA SIGURNOSNA NAREDBA: Postavite znak 'STROGE PATERGIJSKE MJERE OPREZA - BEZ OŠTROG KIRURŠKOG DEBRIDMANA, BEZ SUHE PRILJEPLJENE GAZE' pored kreveta"]
    E --> F{"Korak 3: Izvršite ciljanu biopsiju ruba (uključite ljubičasti rub + potkožno masno tkivo) za H&E histopatologiju + bakterijske, gljivične i mikobakterijske kulture tkiva"}
    F --> G{"Procijenite težinu bolesti, opseg i temeljne sistemske komorbiditete"}
    G -->|Severe, Rapidly Expanding, Multilocular, or Postoperative PG| H["SUSTAVNO SPAŠAVANJE PRVE LINIJE: 1. Oralni prednizon (1 do 1,5 mg/kg/dan) ILI pulsni IV metilprednizolon (500 do 1000 mg/dan x 3-5 dana); ILI 2. Oralni ciklosporin (4 do 5 mg/kg/dan - STOP GAP probni ekvivalent)"]
    G -->|Coexisting Inflammatory Bowel Disease (Crohn / UC), Peristomal PG, or Steroid-Refractory Disease| I["BIOLOŠKI SPAS: intravenski infliksimab (5 mg/kg u tjednima 0, 2, 6) ili adalimumab + sistemski kortikosteroidni most"]
    G -->|Underlying Hematologic Malignancy (AML / MDS / IgA Myeloma) or Severe Sepsis Contraindicating Steroids| J["Visoke doze intravenoznog imunoglobulina (IVIG 2 g/kg tijekom 2-5 dana) ili ciljani IL-1 antagonist (anakinra / canakinumab) + liječenje temeljne leukemije/mijeloma"]
    G -->|Small (< 3 cm), Early, Localized, or Mild Peristomal Ulcer| K["Super-potentna topikalna klobetasol 0,05% mast ili topikalni takrolimus 0,1% primijenjen na ljubičasti rub + oprezni intralezijski triamcinolon (40 mg/mL) + silikonski zavoji koji ne prianjaju"]

Patofiziologija: sterilna neutrofilna oluja, kožna patergija i pet kliničkih varijanti Pyoderma Gangrenosum¶

Pyoderma gangrenosum nalazi se na ozbiljnom ulceroznom kraju spektra neutrofilnih dermatoza (uz Sweetov sindrom, subkornealnu pustularnu dermatozu, hidradenitis suppurativa i erythema elevatum diutinum).

HOW MINOR TRAUMA TRIGGERS EXPLOSIVE PATHERGIC ULCERATION IN PG
=======================================================================
[Minor Cutaneous Trauma: Needle Stick, Bug Bite, Scalpel Incision]
                               |
                               v
[Keratinocyte Damage Releases DAMPs (Damage-Associated Molecular
 Patterns: ATP, HMGB1, S100 Proteins, LL-37 Cathelicidin)]
                               |
                               v
[Hyper-Reactive NLRP3 Inflammasome Activation in Dermal Macrophages]
   * Massive local surge of Interleukin-1 beta (IL-1beta), IL-1alpha,
     Tumor Necrosis Factor-alpha (TNF-alpha), IL-8 (CXCL8), IL-17,
     and Granulocyte Colony-Stimulating Factor (G-CSF).
                               |
                               v
[STERILE NEUTROPHIL AVALANCHE INTO THE DERMIS]
   * Millions of mature neutrophils flood the dermis and release
     Matrix Metalloproteinases (MMP-9, MMP-2), Neutrophil Elastase,
     Myeloperoxidase, and Neutrophil Extracellular Traps (NETs).
                               |
                               v
[LIQUEFACTIVE DERMAL COLLAGEN MELTDOWN ("Undermining")]
   * Because neutrophils dissolve the deep reticular dermis faster
     than the overlying epidermis dies, the dermal floor caves in
     beneath the skin edge -> Creates the classic BOGGY, VIOLACEOUS,
     OVERHANGING ("UNDERMINED") BORDER + Cribriform "Tissue Paper" Scar.
=======================================================================

Pet različitih kliničkih varijanti gangrenozne pioderme¶

1. Klasična ulcerativna pioderma gangrenozum (85% slučajeva): Najčešće eruptira na prednjim pretibijalnim potkoljenicama (70%), trupu ili abdomenu. Započinje kao nježna tamnocrvena kvržica ili sterilna pustula okružena eritematoznom aureolom koja brzo nekrozira središnje u duboki ulkus s sterilnom bazom koja izgleda gnojno i močvarnim, plavkasto-ljubičastim (violaceoznim), potkopanim rubom koji visi. Kada zacijeli pod imunosupresijom, ponovna epitelizacija izrasta iz pošteđenih folikula dlake u mostovima, ostavljajući patognomoničan kribriformni ("sito" ili "zgnječena cigareta/papirnati papir") atrofični ožiljak.
2. Bulozna (atipična) gangrenozna pioderma (crvena zastavica hematološke malignosti): Pokazuje se akutnim, bolnim, površnim koncentričnim hemoragičnim bulama (krvlju ispunjenim mjehurićima) s plavo-sivim upalnim svijetlom, pretežno na licu, dorzalnim rukama i gornjim ekstremitetima, a ne na nogama. Kritični onkološki biser: Više od 70 posto pacijenata s buloznom gangrenoznom piodermom ima hematološku malignu bolest u pozadini, posebno akutnu mijeloičnu leukemiju (AML), mijelodisplastični sindrom (MDS), mijeloproliferativne neoplazme ili IgA multipli mijelom, i često se klinički i histološki preklapa s buloznim Sweetovim sindromom.
3. Pustular Pyoderma Gangrenosum (marker akutnog oboljenja IBD-a): Pokazuje se kao skup bolnih, diskretnih 2 do 5 milimetara sterilnih pustula okruženih eritematoznim aureolom na ekstenzorima udova i gornjem dijelu trupa koje ne napreduju sve do dubokih kratera; javlja se gotovo isključivo tijekom akutnih, teških pogoršanja ulceroznog kolitisa ili Crohnove bolesti i nestaje kada se pogoršanje crijeva liječi kortikosteroidima ili infliksimabom.
4. Vegetativna (površinska granulomatozna) gangrenozna pioderma: sporiji, manje bolan, bradavičast, površinski ulcerativni plak sa sinusnim traktom koji nema agresivnu ljubičastu potkopanu granicu, obično se pojavljuje na trupu kod pacijenata bez temeljne sistemske bolesti i dobro reagira na topikalne steroide, dapson ili minociklin.
5. Peristomalna gangrenozna pioderma (PPG): Javlja se neposredno uz abdominalnu ileostomu ili kolostomiju stome u bolesnika s upalnom bolesti crijeva (koja čini 15% svih slučajeva PG), potaknutu kroničnom mehaničkom patologijom zbog tijesnih pločica za stomu, skidanja ljepila ili curenja iz probavnog sustava enzimi. Budući da bolni duboki ulkus sprječava brtvljenje pločice vrećice za stomu uz kožu, stolica neprekidno curi na neobrađeni krater, stvarajući začarani krug boli i kvara uređaja.

Autoupalni genetski sindromi koji uključuju gangrenoznu piodermu (PAPA, PASH i PAPASH)¶

U mlađih pacijenata koji imaju tešku, rekurentnu pyoderma gangrenosum popraćenu destruktivnim aknama ili hidradenitis suppurativa, kliničari traže monogene autoupalne inflamasomopatije uzrokovane mutacijama u genima PSTPIP1 (Protein za interakciju s prolin-serin-treonin fosfatazom 1) ili NCSTN koji hiperaktiviraju IL-1beta: - PAPA sindrom: Pjogeni sterilni artritis + Pyoderma gangrenosum + teške cistične Akne. - PASH sindrom: Pyoderma gangrenosum + Acne + Supurativni Hidradenitis (hidradenitis suppurativa). - PAPASH / PASS sindromi: Dodavanje Psorijatičnog artritisa ili Ankilozirajućeg Spondilitisa u trijasu. Ovi sindromi dramatično reagiraju na ciljanu blokadu IL-1 (Anakinra ili Canakinumab) ili TNF-alfa inhibitore (Infliximab / Adalimumab).

Usporedna diferencijalna dijagnoza: Gangrenozna pioderma vs nekrotizirajući fasciitis vs Martorell hipertenzivni ishemijski ulkus vs ugriz pauka smeđeg pustinjaka vs vaskulopatija uzrokovana levamisolom¶

Dijagnostički rezultat PARACELSUS i obavezna laboratorijska obrada za sumnju na gangrenoznu piodermu¶

1. Kako izračunati PARACELSUS rezultat uz krevet¶

Objavili Jockenhovel i kolege kao visokoosjetljivi dijagnostički alat za razlikovanje pyoderma gangrenosum od venske, arterijske i infektivne mimike, ukupni rezultat od 10 bodova ili više potvrđuje visoku vjerojatnost Pyoderma gangrenosum: - Glavni kriteriji (po 3 boda): 1. Pprogresivna bolest (brzo rastuće ulceracije koje se razvijaju za < 6 tjedana). 2. Aprocjena i isključivanje relevantnih diferencijalnih dijagnoza (venska/arterijska insuficijencija, infekcija, vaskulitis, kalcifilaksija). 3. Rcrvenkasto-ljubičasti (ljubičasto-plavi) rub rane. - Manji kriteriji (po 2 boda): 4. Amelioracija (brzo poboljšanje) imunosupresivnim lijekovima. 5. Ckarakteristični bizaran, policiklički ili serpiginozni oblik ulkusa s potkopanim rubovima. 6. Eekstremna bol (> 4 od 10 na vizualnoj analognoj ljestvici, često 8 do 10 od 10). 7. Lokalizirani fenomen patergije (čir izazvan na mjestu traume, operacije ili biopsije). - Dodatni kriteriji (po 1 bod): 8. Supurativna upala na histopatologiji (gusti dermalni neutrofilni infiltrat). 9. Upotkopani rubovi rane. 10. Spovezana sistemska bolest (IBD, reumatoidni artritis, IgA gamopatija, hematološka malignost).

2. Obavezna sistemska obrada kod svakog novodijagnosticiranog bolesnika s gangrenoznom piodermom¶

Budući da 50 do 70 posto pacijenata ima temeljnu sistemsku bolest (i budući da PG može biti prvi klinički znak okultne akutne mijeloične leukemije, mijelodisplastičnog sindroma, IgA multiplog mijeloma, Crohnove bolesti ili GPA/ANCA vaskulitisa), naručite ovu kompletnu dijagnostičku ploču nakon prijema: - Hematološki i paraproteinemijski pregled: Kompletna krvna slika (CBC) s ručnim brisom periferne krvi (tražeći mijeloblaste, displastične neutrofile ili Auerove štapiće), Elektroforeza serumskih proteina (SPEP) s imunofiksacijskom elektroforezom (IFE) i Laki lanci bez seruma (posebno tražeći IgA monoklonska gamopatija, klasični paraprotein povezan s PG). - Provjera gastrointestinalnih/upalnih bolesti crijeva: Detaljna povijest proljeva, hematohezije, gubitka težine ili oralnih afti; Fekalni kalprotektin i Ileo-kolonoskopija s biopsijom sluznice ako postoje bilo kakvi GI simptomi ili neobjašnjiva anemija uzrokovana nedostatkom željeza. - Vaskulitis, trombofilija i PG provjera izazvana lijekovima: c-ANCA / PR3 i p-ANCA / MPO (kako bi se isključila Granulomatoza s poliangiitisom [GPA] i kokainska vaskulopatija uzrokovana levamisolom, koja uzrokuje retiformnu purpuru ušnih školjki i PG-like čireve nogu s dvostruko pozitivni MPO/HNE ANCA), Antifosfolipidna protutijela (lupus antikoagulans, antikardiolipin, beta-2 glikoprotein I), Reumatoidni faktor / Anti-CCP, Hepatitis B, Hepatitis C i serologije na HIV i Toksikologija urina za kokain/levamizol. - Protokol duboke rubne biopsije kože (dva uzorka): Nabavite usku eliptičnu incizijsku biopsiju ili probojnu biopsiju od 4 do 6 mm koja obuhvaća aktivnu eritematozno-violaceoznu granicu prema dolje u potkožno masno tkivo: pošaljite Uzorak 1 u formalinu za H&E, PAS, Grocott metenamin srebro (GMS) i Fite/Ziehl-Neelsen boje i pošaljite Uzorak 2 u sterilnoj fiziološkoj otopini za aerobne, anaerobne, gljivične (Blastomyces, Cryptococcus, Histoplasma, Sporothrix) i atipične mikobakterijske (M. marinum, M. ulcerans, M. fortuitum) kulture tkiva.

Protokol bolničkog liječenja korak po korak: sustavna imunosupresija, biološki lijekovi i peristomalna njega¶

1. Sistemska imunosupresija prve linije (prednizon naspram ciklosporina)¶

• Sistemski kortikosteroidi: Započnite s oralnim prednizonom ili prednizolonom od 1,0 do 1,5 mg/kg/dan (60 do 100 mg jednom dnevno), ili za eksplozivnu postoperativnu ili multiulkusnu bolest, primijenite Pulse IV metilprednizolon (500 do 1000 mg IV dnevno tijekom 3 do 5 dana). Nakon što napredovanje granice prestane i potkopani prevjes se izravna (unutar 1 do 3 tjedna), polako se sužavajte tijekom 3 do 6 mjeseci.
• Oralni ciklosporin (inhibitor kalcineurina): Započnite Oralno modificirani ciklosporin (Neoral) s 4 do 5 mg/kg/dan podijeljeno dva puta dnevno. U značajnom STOP GAP randomiziranom kontroliranom ispitivanju, oralni ciklosporin (4 mg/kg/dan) i oralni prednizolon (0,75 mg/kg/dan) pokazali su identičnu brzinu ozdravljenja nakon 6 tjedana i identične stope zatvaranja nakon 6 mjeseci (47%), pri čemu je prednizolon nosio ozbiljnije infekcije, a ciklosporin uzrokovao reverzibilnu bubrežnu disfunkciju i hipertenzija. Pratite krvni tlak, kreatinin, kalij i magnezij svaka 1 do 2 tjedna.

2. Ciljane biološke terapije i terapije koje štede steroide¶

• TNF-alfa inhibitori (infliksimab i adalimumab): IV infliksimab (5 mg/kg u tjednima 0, 2 i 6, zatim svakih 6 do 8 tjedana) je zlatni standard biološkog lijeka za PG, posebno kod Crohnove bolesti, ulceroznog kolitisa ili peristomalnog PG (prvo provjera latentne TBC i hepatitisa B). Subkutana primjena adalimumaba (160 mg 0. tjedan, 80 mg 2. tjedan, zatim 40 do 80 mg tjedno) učinkovita je supkutana opcija.
• IVIG, tvari koje štede steroide i blokatori citokina: Dajte IVIG (2 g/kg tijekom 3 do 5 dana) kada je aktivna maligna bolest ili sepsa kontraindikacija za steroide. Kombinirajte steroide ili biološke lijekove s oralnim dapsonom (50 do 200 mg/dan nakon G6PD probira), mikofenolat mofetilom, azatioprinom ili kolhicinom. Za refraktorne slučajeve ili PAPA/PASH sindrome, IL-1 antagonisti (Anakinra, Canakinumab), IL-23 inhibitori (Ustekinumab) i JAK inhibitori (Upadacitinib) postižu brzu remisiju.

3. Kada je kirurško presađivanje kože IKADA dopušteno kod Pyoderma Gangrenosum?¶

• Tijekom aktivne upale: NIKAD. Svaki kirurški rez, oštar debridman ili vađenje presatka kože (koje izaziva potpuno novi PG ulkus na bedru donorskom mjestu) strogo je zabranjeno.
• Tijekom mirne faze zacjeljivanja pod punom imunosupresijom: Nakon što steroidi, ciklosporin ili infliksimab u potpunosti unište neutrofilnu granicu i bol nestane, nježno uklanjanje mrlja, terapija rane negativnim tlakom (NPWT) ili bioinženjerski dermalni nadomjesci mogu ubrzati zatvaranje.

Regionalni brojevi za hitne slučajeve i protokoli agencija¶

• Sjedinjene Države i Kanada: Nazovite 911 za brzo rastuće nekrotične čireve na koži praćene visokom temperaturom, ukočenošću ili teškom boli. Kliničari slijede Američku akademiju za dermatologiju (AAD) i Delphi International Consensus protokole za dijagnostiku i prevenciju patologije.
• Ujedinjeno Kraljevstvo: Birajte 999 ili nastavite do odjela za hitne slučajeve NHS-a. Prema smjernicama Britanske udruge dermatologa (BAD) i UK Dermatology Clinical Trials Network (UK DCTN STOP GAP Trial), bolnički dermatološki timovi započinju oralni prednizolon (0,75\(\text{ mg/kg/dan}\)) ili ciklosporin (\(4\text{ mg/kg/dan}\)) dok provode strogi kirurški debridman zabranama.
• Europska unija: Birajte 112 u svim državama članicama EU. Slijedite smjernice Europske akademije za dermatologiju i venerologiju (EADV) i Njemačkog dermatološkog društva (DDG) PARACELSUS Score.
• Australija, Novi Zeland i Azija-Pacifik: Birajte 000 u Australiji, 111 u Novom Zelandu (Australasian College of Dermatologists [ACD]), 119 u Japanu i Južnoj Koreji (Japanese Dermatological Association [JDA] Pyoderma Gangrenosum Guidelines, gdje Adalimumab ima formalno regulatorno odobrenje), 995 u Singapuru, ili 112 / 108 u Indiji.

Često postavljana pitanja¶

Zašto kirurški debridman katastrofalno pogoršava ulkus Pyoderma Gangrenosum?¶

Za razliku od nekrotizirajućeg fasciitisa (koji je uzrokovan bakterijama koje jedu meso koje se moraju odrezati u operacijskoj sali), Pyoderma Gangrenosum (PG) je sterilno autoimuno i autoupalno stanje u kojem pacijentova vlastita bijela krvna zrnca (neutrofili) greškom napadaju kožu kad god je ozlijeđena. Ova pretjerana reakcija na traumu naziva se kožna patergija. Kada kirurg zamijeni gnojni PG ulkus s bakterijskom infekcijom i skalpelom odreže ljubičasti obrub kože, oštećene stanice kože otpuštaju alarmne signale (interleukin-1 beta i TNF-alfa) koji pozivaju milijune svježih neutrofila na novoodrezani rub. Unutar 24 do 48 sati ti neutrofili probavljaju zdravi kolagen duž kirurškog ruba, uzrokujući udvostručenje ili utrostručenje veličine ulkusa.

Kako liječnici mogu razlikovati Postoperative Pyoderma Gangrenosum od bakterijske infekcije kirurške rane nakon operacije dojke ili abdomena?¶

Četiri klinička traga odvajaju postoperativnu gangrenoznu piodermu (PPG) od bakterijske infekcije rane: (1) Vrijeme: PPG gotovo uvijek počinje 4 do 14 dana nakon operacije kao sićušne sterilne pustule duž linije reza koje se iznenada spajaju i otvaraju ranu, dok virulentne nekrotizirajuće infekcije Streptokokom skupine A pogađaju unutar 24 do 72 sata; (2) Izgled obruba: PPG stvara močvarni, metalnoljubičasti, nadvisujući ("potkopani") rub kože; (3) Štednja bradavica u operaciji dojke: kod smanjenja ili rekonstrukcije dojke PPG, koža dojke se topi dok je bradavica-areolarni kompleks jedinstveno pošteđen; i (4) neuspjeh antibiotika: PPG se pogoršava usprkos intravenoznim antibioticima širokog spektra i kirurškim debridmanima, no prestaje se širiti unutar 48 sati od početka visoke doze kortikosteroida.

Zašto se Pyoderma Gangrenosum naziva "Pyoderma" ako nema bakterijske infekcije?¶

Kada su dermatolozi Brunsting, Goeckerman i O'Leary 1930. prvi put imenovali ovo stanje, pogrešno su vjerovali da je uzrokovano streptokoknom ili stafilokoknom infekcijom ("pioderma" znači gnoj u koži) koja je dovela do smrti tkiva ("gangrenosum"). Moderna medicina kasnije je dokazala da gusti žuti gnoj koji prekriva bazu svježeg PG ulkusa ne sadrži nikakve bakterije; zapravo je sterilna juha napravljena od milijuna hiperaktivnih bijelih krvnih stanica (neutrofila) koje su preplavile dermis zbog preaktivnog urođenog imunološkog sustava. Iako je naziv povijesni pogrešan naziv, ostao je u medicinskim udžbenicima gotovo stoljeće.

Koja su temeljna medicinska stanja najčešće povezana s Pyoderma Gangrenosum?¶

Između 50 i 70 posto pacijenata s dijagnozom Pyoderma Gangrenosum ima temeljnu sistemsku bolest. Četiri najčešće povezanosti su: (1) upalna bolest crijeva (ulcerozni kolitis i Crohnova bolest, vidljiva u 20% do 30% slučajeva); (2) Upalni artritis (reumatoidni artritis i ankilozantni spondilitis); (3) Hematološki karcinomi i krvni poremećaji (posebno akutna mijeloična leukemija [AML], mijelodisplastični sindrom [MDS] i IgA monoklonska gamopatija, koji su posebno povezani s buloznom varijantom PG na rukama i licu); i (4) Genetski autoupalni sindromi poput PAPA i PASH sindroma.

Što bolje djeluje na gangrenoznu piodermu: prednizon ili ciklosporin?¶

Prema značajnom UK STOP GAP randomiziranom kontroliranom ispitivanju, oralni prednizolon (0,75 mg/kg/dan) i oralni ciklosporin (4 mg/kg/dan) jednako su učinkoviti: oba zaustavljaju progresiju ulkusa istom brzinom i postižu gotovo identične stope potpunog izlječenja (gotovo 50% izlječenja za 6 mjeseci). Liječnici biraju između njih na temelju drugih zdravstvenih stanja pacijenta: prednizon (ili IV metilprednizolon) je poželjan u bolesnika s bubrežnom bolešću ili visokim krvnim tlakom, dok je ciklosporin poželjan u bolesnika s dijabetesom, pretilošću, osteoporozom ili poviješću psihijatrijskih nuspojava izazvanih steroidima. Kada je PG povezan s Crohnovom bolešću ili ulceroznim kolitisom, intravenski infliksimab (5 mg/kg) je zlatni standard biološkog liječenja.

Izvori i službene upute¶

• JAMA Dermatology Delphi International Consensus (Maverakis E, Ma C, Shinkai K, et al., 2018.): Dijagnostički kriteriji ulcerozne gangrenozne pioderme: Delphi konsenzus međunarodnih stručnjaka.
• BMJ (STOP GAP randomizirano kontrolirano ispitivanje, Ormerod AD, Thomas KS, Craig FE, et al., UK Dermatology Clinical Trials Network): Usporedba dva najčešće korištena tretmana za gangrenoznu piodermu: Rezultati STOP GAP randomiziranog kontroliranog ispitivanja (prednizolon naspram ciklosporina).
• JAMA Dermatology (Jockenhovel F, et al.): PARACELSUS Score: Novi dijagnostički alat za Pyoderma Gangrenosum.
• Britansko udruženje dermatologa (BAD) i Američka akademija za dermatologiju (AAD): Kliničke smjernice o neutrofilnim dermatozama, postoperativnom prepoznavanju gangrenozne pioderme i prevenciji patergije.
• Gut (Brooklyn TN, Dunnill MG, Shetty A, et al.): Infliksimab za liječenje gangrenozne pioderme: randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje.

Povezani vodiči¶

• Kalcifilaksija (kalcificirana uremijska arteriolopatija): ljubičasti plakovi, crni eskar i natrijev tiosulfat
• Erizipel nasuprot nekrotizirajućem fasciitisu nasuprot staznom dermatitisu: nerazmjerna bol, bule i trijaža LRINEC rezultata
• Latrodektizam crne udovice, krutost mišića naspram smeđeg pustinjaka, loksocelizma, trijaža nekrotičnog ulkusa
• Nekrotizirajući fasciitis (infekcija koja jede meso) i celulitis su crvene zastavice
• Brojevi hitnih službi po državama