Pioderma gangrenoso (trappola patergia): ulcera violacea indebolita in rapida espansione e perché lo sbrigliamento chirurgico peggiora catastroficamente la necrosi¶

Il pioderma gangrenoso (PG) è una dermatosi neutrofila autoinfiammatoria rara, non infettiva, in cui la segnalazione immunitaria innata disregolata spinge un gran numero di neutrofili polimorfonucleati maturi e sterili nel derma, sciogliendo il collagene e il tessuto sottocutaneo in poche ore o giorni. Nonostante il suo nome storico fuorviante coniato nel 1930, il pioderma gangrenoso non è né un'infezione batterica ("piodermite") né una vera cancrena vascolare ischemica. Inizialmente, invece, inizia come una papula infiammatoria dolente, una pustola sterile o una vescicolopustola emorragica, spesso innescata nel sito esatto di una lesione cutanea minore, una puntura d'insetto, una puntura venosa o un'incisione chirurgica, un fenomeno caratteristico noto come patergia cutanea (presente nel 30-50% dei pazienti). Entro 24-72 ore, la pustola sterile si rompe centralmente e si espande centrifugamente a una velocità terrificante (da 1 a 2 centimetri al giorno) in un cratere necrotico, purulento, terribilmente doloroso circondato da un patognomonico bordo paludoso, da grigio canna di fucile a violaceo intenso (viola-blu), indebolito e sporgente circondato da un luminoso alone eritematoso. Tra il 50 e il 70% dei pazienti affetti da pioderma gangrenoso presenta una malattia sistemica sottostante, più comunemente malattia infiammatoria intestinale (colite ulcerosa o morbo di Crohn), artrite reumatoide o spondiloartrite sieronegativa, gammopatia monoclonale (in particolare paraproteinemia IgA) o malignità ematologica (leucemia mieloide acuta o mielodisplastica Sindrome). Poiché un'ulcera purulenta in rapida espansione, accompagnata da febbre, dolore intenso e una conta leucocitaria compresa tra 20.000 e 40.000 cellule/μL, imita da vicino la fascite necrotizzante (infezione batterica carnivora) o un ascesso postoperatorio della ferita, i chirurghi che non riconoscono il pioderma gangrenoso spesso portano il paziente in sala operatoria per un ampio sbrigliamento chirurgico radicale. Nel pioderma gangrenoso, ogni colpo del bisturi del chirurgo innesca un'esplosiva tempesta di neutrofili patergici lungo il margine cutaneo appena tagliato, causando il raddoppio o il triplo delle dimensioni dell'ulcera durante la notte, esponendo tendini e ossa o portando a un'amputazione non necessaria degli arti. Se un paziente sviluppa un'ulcera in rapida espansione con un bordo violaceo dopo un trauma minore o un intervento chirurgico, chiama il tuo medico locale numeri di emergenza o richiedere immediatamente una visita dermatologica ospedaliera urgente. Consulta anche le nostre guide per i fratelli su calcifilassi, placche retiformi violacee e tiosolfato di sodio, Triage per erisipela vs fascite necrotizzante vs dermatite da stasi, e triage dell'ulcera necrotica del latrodectismo della vedova nera vs loxoscelismo del recluso marrone.

Le priorità immediate in caso di emergenza sono inserire un'avvertenza immediata "NON DEBRIDERARE CHIRURGICAMENTE" sulla cartella clinica del paziente e sulla medicazione della ferita, differenziare il pioderma gangrenoso dalla vera infezione necrotizzante dei tessuti molli utilizzando l'esame clinico al letto del paziente, la colorazione di Gram, le colture tissutali e i PARACELSUS o i criteri diagnostici Delphi convalidati, eseguire una cauta biopsia cutanea ellittica o punch del bordo violaceo attivo (solo se necessario per escludere infezione, vasculite o tumore maligno e, idealmente, mentre si inizia un'immunosoppressione sistemica per attenuare la patologia bioptica), e iniziare un'immunosoppressione sistemica anti-neutrofili ad azione rapida, in particolare corticosteroidi sistemici ad alte dosi (prednisone orale da 1 a 2 mg/kg/giorno o metilprednisolone endovenoso pulsato da 500 a 1.000 mg/giorno per 3 giorni), Ciclosporina orale (da 4 a 5 mg/kg/die) o Infliximab per via endovenosa (5 mg/kg, il gold standard per il PG associato a Crohn/colite ulcerosa e peristomale).

Fallo adesso¶

1. Richiedere una visita urgente di emergenza ospedaliera e dermatologica se una pustola cutanea, un'incisione chirurgica o un livido minore si ulcerano rapidamente fino a formare un cratere estremamente doloroso con un bordo sporgente viola-blu, paludoso. Chiama il 911 negli Stati Uniti e in Canada, 999 nel Regno Unito, 112 nell'Unione Europea, 000 in Australia, oppure consulta il nostro elenco globale di numeri di emergenza.
2. INTERROMPERE immediatamente qualsiasi sbrigliamento chirurgico con tagliente o escissione ampia pianificato (trappola della patergia): Se un paziente ha un pioderma gangrenoso noto o fortemente sospettato (incluso pioderma gangrenoso postoperatorio [PPG] che appare da 4 a 14 giorni dopo la riduzione/ricostruzione del seno, taglio cesareo, chirurgia cardiotoracica o creazione di stoma addominale), lo sbrigliamento chirurgico con bisturi o curette è strettamente controindicato. Il taglio chirurgico recluta massicce ondate di neutrofili guidati da IL-1beta, IL-8 e TNF-alfa nel derma appena inciso, causando un'ulcerazione centrifuga catastrofica su tutto il torace, l'addome o l'arto entro 24 ore.
3. Escludere la vera fascite necrotizzante, l'ectima gangrenoso e l'infezione fungina profonda senza innescare un'escissione radicale non necessaria:
4. Perché i chirurghi vengono ingannati: Il pioderma gangrenoso provoca un essudato purulento sterile, giallo-bianco, cremoso (composto da milioni di neutrofili morti), febbre alta e leucocitosi fino a 35.000/μL.
5. Come distinguerli al capezzale del letto: A differenza della fascite necrotizzante (che si diffonde in profondità lungo la fascia muscolare sottocutanea prima di lesioni cutanee visibili, produce gas/crepitii sottocutanei, liquido disgustoso "dell'acqua dei piatti" e shock settico sistemico con ipotensione e acidosi lattica), **il pioderma gangrenoso è un'ulcerazione cutanea primaria con una sporgenza minata di colore canna di fucile-violaceo nettamente delimitata, nessuna porzione sottocutanea gas, odore anaerobico nullo, polsi periferici palpabili e colorazioni di Gram ed emocolture negative.
6. Indizio PG postoperatorio: Le infezioni batteriche necrotizzanti della ferita postoperatoria colpiscono tipicamente entro 24 - 72 ore dall'intervento chirurgico (Streptococcus o Clostridium di gruppo A) o si presentano come un ascesso fluttuante, mentre il Pioderma gangrenoso postoperatorio (PPG) erutta classicamente da 4 a 14 giorni postoperatori come piccole pustole sterili multiple lungo la linea di sutura che si uniscono e deisciano l'intera incisione mentre risparmiava l'areola del capezzolo pallido nell'intervento chirurgico al seno e non riusciva a migliorare con gli antibiotici EV ad ampio spettro.
7. Applicare quadri diagnostici convalidati (i criteri di consenso internazionali Delphi e il punteggio PARACELSUS) e ottenere una biopsia di confine mirata:
8. Secondo il 2018 Delphi International Consensus, la diagnosi richiede 1 criterio maggiore (biopsia del bordo dell'ulcera che dimostra un infiltrato dermico neutrofilo denso e sterile) più almeno 4 degli 8 criteri minori (esclusione di infezione dall'istologia/coltura; patergia; storia di IBD o artrite infiammatoria; papule/pustole ulcerate entro 4 giorni; eritema periferico, bordo indebolito e dolorabilità; ulcerazioni con almeno una sulla parte anteriore della gamba; **cicatrici cribriformi o rugose "di carta velina" nei siti guariti e diminuzione delle dimensioni dell'ulcera entro 1 mese dall'inizio del trattamento immunosoppressore);
9. Nell'ambito del PARACELSUS Score (dove un punteggio >= 10 punti indica una probabilità > 90% di PG), i punti principali vengono assegnati per Pmalattia in progressione (3 punti), **Valutazione delle diagnosi differenziali rilevanti (3 punti) e Rbordo della ferita rossastro-violaceo (3 punti), più Amiglioramento mediante immunosoppressori (2 punti), Ccaratteristica forma bizzarra dell'ulcera (2 punti), Edolore estremo > 4/10 su VAS (2 punti) e Lfenomeno di patergia localizzata (2 punti).
10. Inizia immediatamente corticosteroidi sistemici ad alte dosi o ciclosporina per fermare la tempesta di neutrofili:
11. Salvataggio sistemico di prima linea (evidenza dello studio STOP GAP): Somministrare Prednisolone/Prednisone orale a dosi da 0,75 a 1,5 mg/kg/die (fino a 60-100 mg/die), o per PG fulminante, multiloculare a rapida espansione o postoperatorio, somministrare Metilprednisolone endovenoso a impulso (da 500 a 1.000 mg IV) una volta al giorno per 3-5 giorni consecutivi), che tipicamente arresta l'espansione centrifuga dei bordi e riduce il dolore lancinante entro 48-72 ore.
12. Soccorso alternativo di prima linea (ciclosporina orale): Lo storico studio randomizzato e controllato STOP GAP del Regno Unito ha dimostrato che la ciclosporina orale alla dose di 4-5 mg/kg/die (divisa due volte al giorno) ha un'efficacia e una rapidità di guarigione dell'ulcera identiche al prednisolone orale, rendendo la ciclosporina l'agente di prima linea preferito nei pazienti con diabete fragile, osteoporosi grave, obesità o psicosi steroidea (evitare la ciclosporina in caso di insufficienza renale o ipertensione non controllata).
13. Avviare il blocco biologico del TNF-alfa (Infliximab e.v. 5 mg/kg) per il pioderma gangrenoso associato a malattie infiammatorie intestinali, peristomale o refrattario agli steroidi: Infliximab per via endovenosa (5 mg/kg alle settimane 0, 2 e 6, quindi ogni 8 settimane) è l'unica terapia biologica supportata da uno studio randomizzato controllato con placebo per la piodermite gangrenoso, ottenendo una risposta clinica rapida nel 69% dei pazienti entro 2 settimane e fungendo da indiscusso trattamento di scelta quando il PG coesiste con la malattia di Crohn attiva, la colite ulcerosa o l'ulcerazione peristomale.
14. Praticare una cura locale delle ferite rigorosamente atraumatica, con un equilibrio di umidità e una compressione delicata: Non applicare mai garze asciutte che si attaccano al letto dell'ulcera e lacerano il derma vitale dopo la rimozione (innescando patergia). Proteggere la pelle intatta circostante con una pellicola barriera all'ossido di zinco o al cianoacrilato, applicare unguento topico super potente a base di clobetasolo propionato allo 0,05% o unguento topico a base di tacrolimus allo 0,1% direttamente sul bordo sporgente violaceo infiammato, vestire il cratere centrale con retina di silicone non aderente, idrogel o medicazioni in idrofibra/alginato e applicare una delicata compressione multistrato bendaggio una volta che il dolore acuto al confine è controllato da steroidi sistemici.

Albero decisionale: sospetto pioderma gangrenoso vs fascite necrotizzante vs ulcera venosa/arteriosa vs ulcera di Martorell¶

flowchart TD
    A["Il paziente si presenta con un'ulcera cutanea estremamente dolorosa (da 1 a 2 cm/giorno) in rapida espansione + base gialla purulenta + bordo sporgente sminuito violaceo/grigio canna di fucile (spesso dopo traumi minori, venipuntura o interventi chirurgici recenti)"] --> B{"Passo 1: Escludere immediatamente una vera infezione necrotizzante dei tessuti molli (fascite necrotizzante): sono presenti gas sottocutanei/crepitii, cattivo odore anaerobico, tracciamento fasciale oltre i margini cutanei o shock settico?"}
    B -->|YES: True Bacterial Necrotizing Fasciitis / Wet Gangrene| C["Sala operatoria di emergenza Esplorazione chirurgica e sbrigliamento + Vancomicina IV + Piperacillina-Tazobactam/Meropenem + Clindamicina"]
    B -->|NO: Primary Dermal Ulceration with Violaceous Undermined Overhang + Negative Gram Stain + Palpable Pulses| D["Fase 2: applicare il punteggio PARACELSUS (>= 10 punti) e individuare le associazioni sistemiche: IBD (colite ulcerosa/Crohn), artrite reumatoide, gammopatia IgA/AML/MDS o uso di cocaina adulterata con levamisolo"]
    D --> E["ORDINE DI SICUREZZA OBBLIGATORIO: posizionare il cartello 'PRECAUZIONI RIGOROSE PER LA PATERGIA - NESSUN DEBRIDEMENT CHIRURGICO TAGLIENTE, NESSUNA GARZA ASCIUTTA E ADERENTE' accanto al letto"]
    E --> F{"Fase 3: Eseguire una biopsia mirata del bordo (includere bordo violaceo + grasso sottocutaneo) per istopatologia H&E + colture di tessuti batterici, fungini e micobatterici"}
    F --> G{"Valutare la gravità, l’estensione e le comorbidità sistemiche sottostanti della malattia"}
    G -->|Severe, Rapidly Expanding, Multilocular, or Postoperative PG| H["SOCCORSO SISTEMICO DI PRIMA LINEA: 1. Prednisone orale (da 1 a 1,5 mg/kg/giorno) OPPURE Metilprednisolone endovenoso a impulsi (da 500 a 1.000 mg/giorno x 3-5 giorni); OPPURE 2. Ciclosporina orale (da 4 a 5 mg/kg/giorno - equivalente allo studio STOP GAP)"]
    G -->|Coexisting Inflammatory Bowel Disease (Crohn / UC), Peristomal PG, or Steroid-Refractory Disease| I["SALVATAGGIO BIOLOGICO: Infliximab endovenoso (5 mg/kg alle settimane 0, 2, 6) o Adalimumab + Ponte di corticosteroidi sistemici"]
    G -->|Underlying Hematologic Malignancy (AML / MDS / IgA Myeloma) or Severe Sepsis Contraindicating Steroids| J["Immunoglobulina endovenosa ad alte dosi (IVIG 2 g/kg in 2-5 giorni) o antagonista mirato di IL-1 (Anakinra/Canakinumab) + trattamento della leucemia/mieloma sottostante"]
    G -->|Small (< 3 cm), Early, Localized, or Mild Peristomal Ulcer| K["Unguento topico super potente a base di clobetasolo allo 0,05% o tacrolimus topico allo 0,1% applicato sul bordo violaceo + Triamcinolone intralesionale prudente (40 mg/ml) + Medicazioni in silicone non aderenti"]

Fisiopatologia: la tempesta neutrofila sterile, la patergia cutanea e le cinque varianti cliniche del pioderma gangrenoso¶

Il pioderma gangrenoso si trova all'estremità ulcerosa grave dello spettro delle dermatosi neutrofile (insieme alla sindrome di Sweet, alla dermatosi pustolosa subcorneale, all'idrosadenite suppurativa e all'eritema elevatum diutinum).

HOW MINOR TRAUMA TRIGGERS EXPLOSIVE PATHERGIC ULCERATION IN PG
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[Minor Cutaneous Trauma: Needle Stick, Bug Bite, Scalpel Incision]
                               |
                               v
[Keratinocyte Damage Releases DAMPs (Damage-Associated Molecular
 Patterns: ATP, HMGB1, S100 Proteins, LL-37 Cathelicidin)]
                               |
                               v
[Hyper-Reactive NLRP3 Inflammasome Activation in Dermal Macrophages]
   * Massive local surge of Interleukin-1 beta (IL-1beta), IL-1alpha,
     Tumor Necrosis Factor-alpha (TNF-alpha), IL-8 (CXCL8), IL-17,
     and Granulocyte Colony-Stimulating Factor (G-CSF).
                               |
                               v
[STERILE NEUTROPHIL AVALANCHE INTO THE DERMIS]
   * Millions of mature neutrophils flood the dermis and release
     Matrix Metalloproteinases (MMP-9, MMP-2), Neutrophil Elastase,
     Myeloperoxidase, and Neutrophil Extracellular Traps (NETs).
                               |
                               v
[LIQUEFACTIVE DERMAL COLLAGEN MELTDOWN ("Undermining")]
   * Because neutrophils dissolve the deep reticular dermis faster
     than the overlying epidermis dies, the dermal floor caves in
     beneath the skin edge -> Creates the classic BOGGY, VIOLACEOUS,
     OVERHANGING ("UNDERMINED") BORDER + Cribriform "Tissue Paper" Scar.
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Le cinque varianti cliniche distinte del pioderma gangrenoso¶

1. Pioderma gangrenoso ulcerativo classico (85% dei casi): esplode più frequentemente sulla parte inferiore pretibiale anteriore delle gambe (70%), sul tronco o sull'addome. Esordisce come un nodulo tenero di colore rosso intenso o una pustola sterile circondato da un alone eritematoso che necrotizza rapidamente al centro in un'ulcera profonda con una base sterile dall'aspetto purulento e un bordo sporgente indebolito, viola-bluastro (violaceo), paludoso. Quando guarisce sotto immunosoppressione, la riepitelizzazione cresce dai follicoli piliferi risparmiati in ponti, lasciando una cicatrice atrofica patognomonica cribriforme ("a setaccio" o "carta di sigaretta/velina schiacciata").
2. Pioderma gangrenoso bolloso (atipico) (bandiera rossa di malignità ematologica): si presenta con bolle emorragiche concentriche superficiali, acute, dolorose (vescicole piene di sangue) con un alone infiammatorio blu-grigio, prevalentemente sul viso, sul dorso delle mani e sulle estremità superiori piuttosto che sulle gambe. Critical Oncology Pearl: Oltre il 70% dei pazienti con pioderma gangrenoso bolloso ha una neoplasia ematologica sottostante, in particolare leucemia mieloide acuta (LMA), sindrome mielodisplastica (MDS), neoplasie mieloproliferative o mieloma multiplo IgA, e spesso si sovrappone clinicamente e istologicamente alla sindrome bollosa di Sweet.
3. Pioderma gangrenoso pustoloso (marcatore di riacutizzazione IBD acuta): Si presenta come rigonfiamenti di pustole sterili dolorose e discrete da 2 a 5 millimetri circondate da un alone eritematoso sugli arti estensori e sulla parte superiore del tronco che non progrediscono tutti in crateri profondi; si verifica quasi esclusivamente durante riacutizzazioni acute e gravi di colite ulcerosa o malattia di Crohn e si risolve quando la riacutizzazione intestinale viene trattata con corticosteroidi o infliximab.
4. Pioderma gangrenoso vegetativo (granulomatoso superficiale): Placca ulcerosa superficiale più lenta, meno dolorosa, verrucosa (simile a una verruca), con tratti sinusali priva del bordo violaceo indebolito aggressivo, che si verifica tipicamente sul tronco in pazienti senza malattia sistemica sottostante e che risponde bene agli steroidi topici, al dapsone o alla minociclina.
5. Pioderma gangrenoso peristomale (PPG): si verifica immediatamente in prossimità di una ileostomia addominale o di una colostomia in pazienti con malattia infiammatoria intestinale (che rappresenta il 15% di tutti i casi di PG), innescata da patergia meccanica cronica dovuta a wafer per stomia stretta, rimozione di adesivi o perdita di enzimi digestivi. Poiché la dolorosa ulcera profonda impedisce al wafer della sacca per stomia di aderire alla pelle, le feci fuoriescono continuamente sul cratere vivo, creando un circolo vizioso di dolore e guasto dell'apparecchio.

Sindromi genetiche autoinfiammatorie caratterizzate dal pioderma gangrenoso (PAPA, PASH e PAPASH)¶

Nei pazienti più giovani che presentano pioderma gangrenoso grave e ricorrente accompagnato da acne distruttiva o idrosadenite suppurativa, i medici esaminano le infiammasomopatie autoinfiammatorie monogeniche guidate da mutazioni nei geni PSTPIP1 (Proline-Serine-Threonine Phosphatase Interacting Protein 1) o NCSTN che iperattivano IL-1beta: - Sindrome PAPA: Artrite sterile pyogenica + Pyoderma gangrenoso + Acne cistica grave. - Sindrome PASH: Pyoderma gangrenoso + Acne + Suppurativa Hidradenite (idrosadenite suppurativa). - Sindromi PAPASH / PASS: Aggiunta dell'artrite Psoriatica o Ankilosante Spondilite alla triade. Queste sindromi rispondono in modo significativo al blocco mirato di IL-1 (Anakinra o Canakinumab) o agli inibitori del TNF-alfa (Infliximab/Adalimumab).

Diagnosi differenziale affiancata: Pioderma gangrenoso vs Fascite necrotizzante vs Ulcera ischemica ipertensiva di Martorell vs Morso di ragno bruno recluso vs Vasculopatia da levamisolo¶

Il punteggio diagnostico PARACELSUS e l'esame di laboratorio obbligatorio per il sospetto pioderma gangrenoso¶

1. Come calcolare il punteggio PARACELSUS al capezzale¶

Pubblicato da Jockenhovel e colleghi come strumento diagnostico ad alta sensibilità per distinguere il pioderma gangrenoso dalle imitazioni venose, arteriose e infettive, un punteggio totale di 10 punti o superiore conferma un'alta probabilità di pioderma gangrenoso: - Criteri principali (3 punti ciascuno): 1. Malattia Pprogressiva (ulcerazione in rapida espansione che si sviluppa in < 6 settimane). 2. **Valutazione ed esclusione di diagnosi differenziali rilevanti (insufficienza venosa/arteriosa, infezione, vasculite, calcifilassi). 3. Rbordo della ferita tendente al violaceo (viola-blu). - Criteri minori (2 punti ciascuno): 4. Amiglioramento (rapido miglioramento) mediante farmaci immunosoppressori. 5. Ccaratteristica forma di ulcera bizzarra, policiclica o serpiginosa con bordi indeboliti. 6. Dolore estremo(> 4 su 10 sulla scala analogica visiva, spesso da 8 a 10 su 10). 7. Lfenomeno di patergia localizzata (ulcera innescata nel sito di trauma, intervento chirurgico o biopsia). - Criteri aggiuntivi (1 punto ciascuno): 8. Sinfiammazione purulenta all'esame istopatologico (denso infiltrato neutrofilo dermico). 9. **Margini della ferita poco minati. 10. **Malattia sistemica associata (IBD, artrite reumatoide, gammopatia IgA, neoplasie ematologiche).

2. Workup sistemico obbligatorio in ogni paziente con nuova diagnosi di pioderma gangrenoso¶

Poiché dal 50 al 70% dei pazienti presenta una malattia sistemica sottostante (e poiché la PG può essere il primo segno clinico di leucemia mieloide acuta occulta, sindrome mielodisplastica, mieloma multiplo IgA, malattia di Crohn o vasculite GPA/ANCA), ordinare questo pannello diagnostico completo al momento del ricovero: - screening ematologico e paraproteinemia: emocromo completo (CBC) con striscio di sangue periferico manuale (ricerca di mieloblasti, neutrofili displastici o bastoncini di Auer), elettroforesi delle proteine sieriche (SPEP) con elettroforesi di immunofissazione (IFE) e catene leggere libere sieriche (ricerca specificatamente di una gammopatia monoclonale IgA, la classica paraproteina associata alla PG). - Schermata per malattie gastrointestinali/infiammatorie intestinali: Anamnesi dettagliata di diarrea, ematochezia, perdita di peso o afte orali; Calprotectina fecale e Ileocolonscopia con biopsie della mucosa se sono presenti sintomi gastrointestinali o anemia da carenza di ferro inspiegabile. - Screening di vasculite, trombofilia e PG indotta da farmaci: c-ANCA / PR3 e p-ANCA / MPO (per escludere granulomatosi con poliangite [GPA] e vasculopatia da cocaina adulterata con levamisolo, che causa porpora retiforme dei lobi delle orecchie e ulcere delle gambe simili a PG con doppia positività MPO/HNE ANCA), Antifosfolipidi (lupus anticoagulante, anticardiolipina, beta-2 glicoproteina I), Fattore reumatoide/anti-CCP, Sierologie per epatite B, epatite C e HIV e Tossicologia urinaria per cocaina/levamisolo. - Protocollo di biopsia cutanea Deep Edge (due campioni): Ottenere una biopsia incisionale ellittica stretta o una biopsia con punch da 4 a 6 mm che attraversi il confine eritematoso-violaceo attivo fino al grasso sottocutaneo: inviare Campione 1 in formalina per H&E, PAS, argento metenamina Grocott (GMS) e colorazioni Fite/Ziehl-Neelsen e inviare Campione 2 in soluzione salina sterile per colture di tessuti aerobici, anaerobici, fungini (Blastomyces, Cryptococcus, Histoplasma, Sporothrix) e micobatterici atipici (M. marinum, M. ulcerans, M. fortuitum).

Protocollo di trattamento ospedaliero passo dopo passo: immunosoppressione sistemica, farmaci biologici e cura peristomale¶

1. Immunosoppressione sistemica di prima linea (Prednisone vs. Ciclosporina)¶

• Corticosteroidi sistemici: iniziare Prednisone o prednisolone orale a 1,0-1,5 mg/kg/die (da 60 a 100 mg una volta al giorno) o, in caso di malattia postoperatoria esplosiva o multiulcera, somministrare Metilprednisolone endovenoso a impulsi (da 500 a 1.000 mg e.v. al giorno per 3-5 giorni). Una volta che la progressione del bordo si arresta e la sporgenza indebolita si appiattisce (entro 1-3 settimane), si riduce lentamente nell'arco di 3-6 mesi.
• Ciclosporina orale (inibitore della calcineurina): Iniziare Ciclosporina modificata orale (Neoral) a una dose da 4 a 5 mg/kg/die divisa due volte al giorno. Nello storico studio STOP GAP randomizzato e controllato, la ciclosporina orale (4 mg/kg/giorno) e il prednisolone orale (0,75 mg/kg/giorno) hanno mostrato un'identica velocità di guarigione a 6 settimane e identici tassi di guarigione a 6 mesi (47%), con il prednisolone portatore di infezioni più gravi e la ciclosporina che ha causato disfunzione renale reversibile e ipertensione. Monitorare la pressione sanguigna, la creatinina, il potassio e il magnesio ogni 1 o 2 settimane.

2. Terapie biologiche mirate e terapie mirate al risparmio di steroidi¶

• Inibitori del TNF-alfa (Infliximab e Adalimumab): Infliximab IV (5 mg/kg alle settimane 0, 2 e 6, quindi ogni 6-8 settimane) è l'agente biologico gold standard per il PG, in particolare per la malattia di Crohn, la colite ulcerosa o il PG peristomale (screening prima per tubercolosi latente ed epatite B). Adalimumab sottocutaneo (160 mg alla settimana 0, 80 mg alla settimana 2, quindi da 40 a 80 mg a settimana) è un'opzione sottocutanea efficace.
• IVIG, agenti risparmiatori di steroidi e bloccanti delle citochine: somministrare IVIG (2 g/kg in un periodo da 3 a 5 giorni) quando un tumore maligno attivo o una sepsi controindicano gli steroidi. Combinare steroidi o farmaci biologici con Dapsone orale (da 50 a 200 mg/die dopo lo screening per la G6PD), Micofenolato Mofetile, Azatioprina o Colchicina. Per i casi refrattari o le sindromi PAPA/PASH, gli antagonisti dell'IL-1 (Anakinra, Canakinumab), gli inibitori dell'IL-23 (Ustekinumab) e gli inibitori della JAK (Upadacitinib) raggiungono una rapida remissione.

3. Quando è MAI consentito l’innesto chirurgico della pelle nel pioderma gangrenoso?¶

• Durante l'infiammazione attiva: MAI. Qualsiasi incisione chirurgica, sbrigliamento tagliente o prelievo di innesto cutaneo (che innesca una nuovissima ulcera PG sulla coscia sito donatore) è severamente vietato.
• Durante la fase di guarigione quiescente in immunosoppressione totale: una volta che gli steroidi, la ciclosporina o l'infliximab hanno completamente estinto il confine neutrofilo e il dolore è scomparso, la rimozione delicata della mucosa, la terapia a pressione negativa delle ferite (NPWT) o i sostituti dermici bioingegnerizzati possono accelerare la chiusura.

Numeri di emergenza regionali e protocolli d'agenzia¶

• Stati Uniti e Canada: comporre il numero 911 in caso di ulcere cutanee necrotiche in rapida espansione accompagnate da febbre alta, brividi o dolore intrattabile. I medici seguono i protocolli diagnostici e di prevenzione delle patergie dell'American Academy of Dermatology (AAD) e del Delphi International Consensus.
• Regno Unito: componi il numero 999 o recati al pronto soccorso del servizio sanitario nazionale. Secondo le linee guida della British Association of Dermatologists (BAD) e della UK Dermatology Clinical Trials Network (UK DCTN STOP GAP Trial), i team di dermatologia ospedaliera iniziano ad assumere prednisolone orale (0,75 \(\text{ mg/kg/giorno}\)) o ciclosporina (4\text{ mg/kg/giorno}$) applicando al contempo severi divieti di sbrigliamento chirurgico.
• Unione Europea: componi il numero 112 in tutti gli stati membri dell'UE. Seguire le linee guida dell'Accademia Europea di Dermatologia e Venereologia (EADV) e della Società Dermatologica Tedesca (DDG) PARACELSUS Score.
• Australia, Nuova Zelanda e Asia-Pacifico: comporre 000 in Australia, 111 in Nuova Zelanda (Australasian College of Dermatologists [ACD]), 119 in Giappone e Corea del Sud (Japanese Dermatological Association [JDA] Linee guida per il pioderma gangrenoso, dove Adalimumab ha l'approvazione formale delle autorità), 995 a Singapore o 112 / 108 in India.

Domande frequenti¶

Perché lo sbrigliamento chirurgico peggiora catastroficamente l’ulcera del pioderma gangrenoso?¶

A differenza della fascite necrotizzante (causata da batteri carnivori che devono essere asportati in sala operatoria), il pioderma gangrenoso (PG) è una condizione autoimmune e autoinfiammatoria sterile in cui i globuli bianchi del paziente (neutrofili) attaccano erroneamente la pelle ogni volta che viene ferita. Questa reazione esagerata al trauma è chiamata patergia cutanea. Quando un chirurgo scambia un'ulcera PG purulenta per un'infezione batterica e taglia via il bordo viola della pelle con un bisturi, le cellule cutanee danneggiate rilasciano segnali di allarme (interleuchina-1 beta e TNF-alfa) che richiamano milioni di neutrofili freschi sul bordo appena tagliato. Entro 24-48 ore, i neutrofili digeriscono il collagene sano lungo il margine chirurgico, facendo raddoppiare o triplicare le dimensioni dell’ulcera.

Come possono i medici distinguere il pioderma gangrenoso postoperatorio da un’infezione batterica della ferita chirurgica dopo un intervento chirurgico al seno o all’addome?¶

Quattro indizi clinici separano il pioderma gangrenoso postoperatorio (PPG) da un'infezione batterica della ferita: (1) Tempistica: la PPG inizia quasi sempre da 4 a 14 giorni dopo l'intervento chirurgico come minuscole pustole sterili lungo la linea di incisione che improvvisamente si uniscono e squarciano la ferita, mentre le infezioni virulente necrotizzanti da streptococco di gruppo A colpiscono entro 24-72 ore; (2) Aspetto del bordo: il paramotore crea un bordo della pelle paludoso, viola canna di fucile, sporgente ("sottominato"); (3) Risparmio del capezzolo nella chirurgia del seno: nella riduzione o ricostruzione del seno PPG, la pelle del seno si scioglie mentre il complesso capezzolo-areolare viene risparmiato in modo univoco; e (4) Insuccesso antibiotico: il PPG peggiora nonostante gli antibiotici per via endovenosa ad ampio spettro e gli sbrigliamenti chirurgici, ma smette di espandersi entro 48 ore dall'inizio dei corticosteroidi ad alte dosi.

Perché il pioderma gangrenoso viene chiamato "pioderma" se non è presente un'infezione batterica?¶

Quando i dermatologi Brunsting, Goeckerman e O'Leary nominarono per la prima volta la condizione nel 1930, credevano erroneamente che fosse causata da un'infezione streptococcica o stafilococcica ("piodermite" significa pus nella pelle) che portava alla morte dei tessuti ("gangrenoso"). La medicina moderna ha successivamente dimostrato che lo spesso pus giallo che ricopre la base di un'ulcera PG fresca non contiene batteri; in realtà è una zuppa sterile composta da milioni di globuli bianchi iperattivi (neutrofili) che hanno inondato il derma a causa di un sistema immunitario innato iperattivo. Sebbene il nome sia storicamente improprio, è rimasto nei libri di testo di medicina per quasi un secolo.

Quali condizioni mediche di base sono più comunemente collegate al pioderma gangrenoso?¶

Tra il 50 e il 70% dei pazienti con diagnosi di pioderma gangrenoso hanno una malattia sistemica di base. Le quattro associazioni più comuni sono: (1) malattia infiammatoria intestinale (colite ulcerosa e morbo di Crohn, osservate nel 20%-30% dei casi); (2) Artrite infiammatoria (artrite reumatoide e spondilite anchilosante); (3) Tumori ematologici e disturbi del sangue (in particolare leucemia mieloide acuta [LMA], sindrome mielodisplastica [MDS] e gammopatia monoclonale IgA, che sono particolarmente legati alla variante bollosa della PG sulle mani e sul viso); e (4) sindromi autoinfiammatorie genetiche come la sindrome PAPA e PASH.

Quale funziona meglio per il pioderma gangrenoso: prednisone o ciclosporina?¶

Secondo lo storico studio randomizzato e controllato UK STOP GAP, il Prednisolone orale (0,75 mg/kg/giorno) e la Ciclosporina orale (4 mg/kg/giorno) sono ugualmente efficaci: entrambi arrestano la progressione dell'ulcera alla stessa velocità e raggiungono tassi di guarigione completa praticamente identici (quasi il 50% guarito entro 6 mesi). I medici scelgono tra loro in base alle altre condizioni di salute del paziente: il prednisone (o metilprednisolone IV) è preferito nei pazienti con malattie renali o ipertensione, mentre la ciclosporina è preferita nei pazienti con diabete, obesità, osteoporosi o con una storia di effetti collaterali psichiatrici indotti dagli steroidi. Quando la PG è collegata alla malattia di Crohn o alla colite ulcerosa, l'Infliximab per via endovenosa (5 mg/kg) è il trattamento biologico gold standard.

Fonti e indicazioni ufficiali¶

• Consenso internazionale JAMA Dermatology Delphi (Maverakis E, Ma C, Shinkai K, et al., 2018): Criteri diagnostici del pioderma gangrenoso ulcerativo: un consenso Delphi di esperti internazionali.
• BMJ (STOP GAP Randomized Controlled Trial, Ormerod AD, Thomas KS, Craig FE, et al., UK Dermatology Clinical Trials Network): Confronto tra i due trattamenti più comunemente utilizzati per il pioderma gangrenoso: risultati dello studio randomizzato e controllato STOP GAP (Prednisolone vs. Ciclosporina).
• JAMA Dermatology (Jockenhovel F, et al.): Il punteggio PARACELSUS: un nuovo strumento diagnostico per il pioderma gangrenoso.
• Associazione britannica dei dermatologi (BAD) e American Academy of Dermatology (AAD): Linee guida cliniche sulla dermatosi neutrofila, riconoscimento postoperatorio del pioderma gangrenoso e prevenzione della patergia.
• Gut (Brooklyn TN, Dunnill MG, Shetty A, et al.): Infliximab per il trattamento del pioderma gangrenoso: uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo.

Guide correlate¶

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