Pyoderma gangrenosum (pathergiline lõks): kiiresti laienev õõnestatud haavand ja miks kirurgiline eemaldamine nekroosi katastroofiliselt halvendab¶

Pyoderma gangrenosum (PG) on haruldane, mitteinfektsioosne, autopõletikuline neutrofiilne dermatoos, mille korral kaasasündinud immuunsignaalide reguleerimata jätmine ajab pärisnahasse tohutul hulgal küpseid, steriilseid polümorfonukleaarseid neutrofiile, sulatades kollageeni ja nahaaluse koe tundide kuni päevade jooksul. Vaatamata 1930. aastal loodud eksitavale ajaloolisele nimele ei ole pyoderma gangrenosum ei bakteriaalne infektsioon ("püoderma") ega tõeline isheemiline vaskulaarne gangreen. Selle asemel algab see tavaliselt õrna põletikulise paapulina, steriilse pustulina või hemorraagilise vesikulopustulina, mis vallandub sageli väikese nahavigastuse, putukahammustuse, veenipunktsiooni või kirurgilise sisselõike täpses kohas, mis on iseloomulik nähtus, mida tuntakse nahapatteriana (esineb 30-50 protsendil patsientidest). 24-72 tunni jooksul laguneb steriilne pustul tsentraalselt ja paisub tsentrifugaalselt hirmuäratava kiirusega (1-2 sentimeetrit päevas) piinavalt valulikuks, mädaseks, nekrootiliseks kraatriks, mida rõngastab patognoomiline soone, püss-metallhall kuni sügav vioolane ümberringi, ääristatud purpurne miinus. erütematoosne halo. 50-70 protsendil gangrenoosse püodermaga patsientidest on mõni süsteemne põhihaigus, kõige sagedamini põletikuline soolehaigus (haavandiline koliit või Crohni tõbi), reumatoidartriit või seronegatiivne spondüloartriit, monoklonaalne gammomateemiaheemoloogiline (spetsiifiliselt pro- või prooloogiline). Pahaloomuline kasvaja (äge müeloidne leukeemia või müelodüsplastiline sündroom). Kuna kiiresti laienev mädane haavand, millega kaasneb palavik, tugev valu ja valgete vereliblede arv 20 000 kuni 40 000 rakku/mcL, jäljendab täpselt nekrotiseerivat fastsiiti (lihasööja bakteriaalne infektsioon) või operatsioonijärgset haava mädapaise, opereerivad kirurgid, kes ei tunne patsienti sageli gangrenosumder pyoderma. kirurgiline debridement. Gangrenosumi püoderma korral **vallandab iga kirurgi skalpelli löök plahvatusliku patergiliste neutrofiilide tormi värskelt lõigatud nahaserval, mis põhjustab haavandi kahe- või kolmekordistumist üleöö, paljastades kõõlused ja luud või viib jäseme tarbetu amputatsioonini. Kui patsiendil tekib pärast väiksemat traumat või operatsiooni kiiresti laienev haavand, mille ääris on purpurpunane, helistage oma kohalikku hädaabinumbrid või pöörduge viivitamatult haigla dermatoloogilise hinnangu poole. Vaadake üle ka meie õdede-vendade juhendid kaltsifülaksia, vioolaceous retiform naastud ja naatriumtiosulfaat, erysipelas vs nekrotiseeriv fastsiit vs staasdermatiit triaažja must lesk latrodektism vs pruun erak loksoscelism nekrootiline haavand triaaž.

Teie kiireloomulised prioriteedid on ** asetada patsiendi kaardile ja haavasidemele kohe hoiatus "ÄRGE KIRURGILISELT HÕHISTADA", eristada püoderma gangrenosum tõelisest nekrotiseerivast pehmete kudede infektsioonist, kasutades voodi kõrval asuvat kliinilist läbivaatust, Grami värvimist, koekultuure ja valideeritud diagnostika, PARACELSUS ** või perforatsiooni. elliptiline või torkeline nahabiopsia aktiivse vioolatse piirilt (ainult juhul, kui see on vajalik infektsiooni, vaskuliidi või pahaloomuliste kasvajate välistamiseks ja ideaaljuhul süsteemse immunosupressiooni algatamisel biopsia nüri tekkeni) ja alustage kiiretoimelist süsteemset neutrofiilide vastast immunosupressiooni, täpsemalt suure annusega süsteemseid steroide (1 kg/päevas või 2 kg/päevas). pulss IV Metüülprednisoloon 500-1000 mg/päevas 3 päeva jooksul), suukaudne tsüklosporiin (4-5 mg/kg/päevas) või intravenoosne infliksimab (5 mg/kg, Crohni/haavandilise koliidiga seotud ja peristomaalse PG kuldstandard).

Tehke seda kohe¶

1. Pöörduge kiirabi haigla kiirabi ja dermatoloogia poole, kui naha pustul, kirurgiline sisselõige või väike verevalum haavandub kiiresti piinavalt valulikuks kraatriks, millel on lillakassinine, rabav, üleulatuv piir. Helistage 911 Ameerika Ühendriikides ja Kanadas, 999 Ühendkuningriigis, 999 kogu Ühendkuningriigis, 112,0 või konsulteerige meie direktoriga üle kogu Ühendkuningriigi, 112,0 Austraalias. hädaabinumbrid.
2. Peatage koheselt igasugune kavandatud terav kirurgiline eemaldamine või ulatuslik ekstsisioon (patergia lõks): kui patsiendil on teada või kahtlustatakse gangrenoosne püoderma (sealhulgas Postoperatiivne gangrenoosne püoderma [PPG], mis ilmneb 4-14 päeva pärast rindade vähendamist/rekonstrueerimist, kardiaalset või aroomarakaalset lõiku, tsereo-restruktsiooni). loomine), terav kirurgiline eemaldamine skalpelli või kuretiga on rangelt vastunäidustatud. Kirurgiline lõikamine värbab äsja sisselõigatud pärisnahasse tohutuid IL-1-beeta-, IL-8- ja TNF-alfa-juhitud neutrofiilide laineid, põhjustades 24 tunni jooksul katastroofilisi tsentrifugaalseid haavandeid kogu rindkeres, kõhus või jäsemes.
3. ** Välistage tõeline nekrotiseeriv fastsiit, gangrenoosne ektüüm ja sügav seeninfektsioon ilma tarbetut radikaalset ekstsisiooni käivitamata:**
4. Miks kirurge petta? Pyoderma gangrenosum põhjustab kreemjat kollakasvalget steriilset mädase eksudaadi (koosneb miljonitest surnud neutrofiilidest), kõrget palavikku ja leukotsütoosi kuni 35 000/mcl.
5. Kuidas neid voodi kõrval eristada: Erinevalt nekrotiseerivast fastsiidist (mis levib sügavale piki nahaalust lihase sidekirme enne nähtavat nahakahjustust, tekitab nahaalust gaasi/krepitust, määrdunud vedelikku nõudepesuvees ja süsteemset septilist šokki koos hüpotensiooni ja laktatsidoosiga), püoopuldermaat on gangremaalne ägepõletik, millega kaasneb gangremaalne põletik. piiritletud, rabane, relvimetallist rikutud üleulatus, nahaalust gaasi ei ole, null ebameeldivat anaeroobset lõhna, palpeeritavad perifeersed impulsid ja negatiivsed Grami plekid ja verekultuurid.
6. Operatsioonijärgne PG vihje: Operatsioonijärgsed bakteriaalsed nekrotiseerivad haavainfektsioonid tekivad tavaliselt 24-72 tunni jooksul pärast operatsiooni (A-rühm Streptococcus või Clostridium) või esinevad kõikuva õmblusabstsessina, samas kui **Operatsioonijärgne püoderma (PPG gangreensus)**4 päeva jooksul 4 päeva jooksul. operatsioonijärgselt mitmete väikeste steriilsete pustulitena piki õmblusjoont, mis ühinevad ja eraldavad kogu sisselõike, samal ajal säästedes rinnaoperatsioonil kahvatu nibude areola ja ei paranda laia toimespektriga IV antibiootikume.
7. Rakendage valideeritud diagnostilisi raamistikke (Delphi rahvusvahelised konsensuse kriteeriumid ja PARACELSUS skoor) ja hankige sihitud piiri biopsia:
8. Vastavalt 2018. aasta Delphi rahvusvahelisele konsensusele on diagnoosimiseks vaja 1 peamist kriteeriumi (haavandi serva biopsia, mis näitab tihedat steriilset neutrofiilset nahainfiltraati) pluss vähemalt 4 8-st väiksemast kriteeriumist (infektsiooni välistamine histoloogias/kultuuris; patoloogiline haigus/põletikuline artriit, 4 päeva jooksul IBD või papusartriit; perifeerne erüteem, õõnestav piir ja haavandid, millel on vähemalt üks sääre eesmises osas, peenrakujulised või "purustatud paberist" kortsusarmid paranenud kohtades ja haavandi suuruse vähenemine 1 kuu jooksul pärast immunosupressiivse ravi alustamist;
9. PARACELSUS skoori (kus skoor >= 10 punkti näitab > 90% tõenäosust, et PG) antakse peamisi punkte Pprogresseeruva haiguse (3 punkti), Aasjakohaste diferentsiaaldiagnooside hindamise (3 punkti) ja Rpöörise ja kahjustuse **immuunsuse nõrgenemise **) eest (3 punkti). (2 punkti), Ciseloomulik veider haavandi kuju (2 punkti), Eäärmuslik valu > 4/10 VAS-i puhul (2 punkti) ja Llokaliseeritud patoloogiline nähtus (2 punkti).
10. Neutrofiilide tormi peatamiseks alustage kohe suurtes annustes süsteemseid kortikosteroide või tsüklosporiini:
11. Esimese rea süsteemne pääste (STOP GAP uuringu tõendid): Manustada Suukaudselt prednisolooni/prednisooni annuses 0,75-1,5 mg/kg/päevas (kuni 60-100 mg/päevas) või fulminantseks, kiiresti laienevaks multilokulaarseks või postoperatiivseks manustamisjärgseks P, aksüülsuukaudseks manustamiseks mõeldud intravenoosse PG (500-1000 mg IV üks kord päevas 3-5 järjestikuse päeva jooksul), mis tavaliselt peatab tsentrifugaalpiiride laienemise ja vähendab piinavat valu 48-72 tunni jooksul.
12. Alternatiivne esmaabi (suukaudne tsüklosporiin): Ühendkuningriigi maamärk STOP GAP randomiseeritud kontrollitud uuring tõestas, et Suukaudsel tsüklosporiinil annuses 4 kuni 5 mg/kg/päevas (jagatuna kaks korda päevas) on identne haavandite paranemise efektiivsus ja kiirus kui suukaudsel prednisoloonil, mis teeb diabeediga patsientidel eelistatud prednisolooniga raskekujulise prednisolooniga. osteoporoos, rasvumine või steroidne psühhoos (vältige tsüklosporiini neerupuudulikkuse või kontrollimatu hüpertensiooni korral).
13. Algatage bioloogiline TNF-alfa blokaad (infliksimab 5 mg/kg) põletikulise soolehaigusega seotud, peristomaalse või steroidravile refraktaarse püoderma gangrenosumi korral: **Infliksimabi intravenoosne manustamine (5 mg/kg 0., 2. ja 6. nädalal) ** iga 8. nädala järel toetab ainult juhuslik bioloogiline ravi. platseebokontrolliga püoderma gangrenosumi uuring, mis saavutas kiire kliinilise vastuse 69 protsendil patsientidest 2 nädala jooksul ja oli vaieldamatu valikravi, kui PG esineb koos aktiivse Crohni tõve, haavandilise koliidi või peristomaalse haavandiga.
14. Harjutage rangelt atraumaatilist, niiskustasakaalustatud kohalikku haavahooldust ja õrna kokkusurumist: Ärge kunagi kandke kuiva marli, mis kleepub haavandile ja rebib eemaldamisel elujõulise pärisnaha (käivitab pathergia). Kaitske ümbritsevat tervet nahka tsinkoksiidi või tsüanoakrülaadi barjäärikilega, kandke ülivõimsat paikset klobetasoolpropionaadi 0,05% salvi või 0,1% takroliimuse lokaalset salvi otse põletikulisele üleulatuvale vioolatsemendile, kandke keskne kraater , hüdrogeel- või meshherentiga. hüdrofiiber/alginaatsidemeid ja kandke õrna mitmekihiline kompressioonside, kui äge piirivalu on süsteemsete steroididega kontrolli all.

Otsuste puu: kahtlustatav püoderma gangrenosum vs nekrotiseeriv fastsiit vs venoosne/arteriaalne haavand vs martorelli haavand¶

flowchart TD
    A["Patsiendil on kiiresti laienev piinavalt valulik nahahaavand (1 kuni 2 cm/päevas) + mädane kollane alus + rabav vits/relvahall, õõnestatud üleulatuv piir (sageli pärast väikest traumat, veenipunktsiooni või hiljutist operatsiooni)"] --> B{"1. samm: tõelise nekrotiseeriva pehmekoe infektsiooni (nekrotiseeriv fastsiit) viivitamatu välistamine: kas esineb nahaalust gaasi/krepitust, ebameeldivat anaeroobset lõhna, näo jälgimist väljaspool nahapiire või septilist šokki?"}
    B -->|YES: True Bacterial Necrotizing Fasciitis / Wet Gangrene| C["Erakorraline operatsioonisaali kirurgiline uurimine ja debridement + IV vankomütsiin + piperatsilliin-tasobaktaam/meropeneem + klindamütsiin"]
    B -->|NO: Primary Dermal Ulceration with Violaceous Undermined Overhang + Negative Gram Stain + Palpable Pulses| D["2. samm: rakendage PARACELSUS skoor (>= 10 punkti) ja süsteemsete seoste kontrollimine: IBD (haavandiline koliit / Crohn), reumatoidartriit, IgA gammopaatia / AML / MDS või levamisooliga segatud kokaiini kasutamine"]
    D --> E["KOHUSTUSLIK OHUTUSKORRALIK: asetage voodi kõrvale silt 'RANGED PATHERGIA ETTEVAATUSABINÕUD - EI MITTE TERAVAD KIRURGILISED LÕIDUD, MITTE KUIVAD KIIRUTATUD MARLI'"]
    E --> F{"3. samm: tehke H&E histopatoloogia + bakteri-, seene- ja mükobakteriaalsete koekultuuride jaoks sihtserva biopsia (kaasa arvatud kahjustuspiir + nahaalune rasv)."}
    F --> G{"Hinnake haiguse tõsidust, ulatust ja aluseks olevaid süsteemseid kaasuvaid haigusi"}
    G -->|Severe, Rapidly Expanding, Multilocular, or Postoperative PG| H["ESIMESE REA SÜSTEEMILINE PÄÄSTEMINE: 1. Suukaudne prednisoon (1-1,5 mg/kg/päevas) VÕI Impulss IV Metüülprednisoloon (500-1000 mg/päevas x 3-5 päeva); VÕI 2. Suukaudne tsüklosporiin (4 kuni 5 mg/kg/päevas - STOP GAP katse ekvivalent)"]
    G -->|Coexisting Inflammatory Bowel Disease (Crohn / UC), Peristomal PG, or Steroid-Refractory Disease| I["BIOLOOGILINE PÄÄSTUS: intravenoosne infliksimab (5 mg/kg nädalatel 0, 2, 6) või adalimumab + süsteemne kortikosteroidi sild"]
    G -->|Underlying Hematologic Malignancy (AML / MDS / IgA Myeloma) or Severe Sepsis Contraindicating Steroids| J["Suure annusega intravenoosne immunoglobuliin (IVIG 2 g/kg 2-5 päeva jooksul) või suunatud IL-1 antagonist (Anakinra / kanakinumab) + ravige põhileukeemiat/müeloomi"]
    G -->|Small (< 3 cm), Early, Localized, or Mild Peristomal Ulcer| K["Ülitoimeline paikselt kasutatav klobetasool 0,05% salv või 0,1% paikselt manustatav takroliimus, mida kasutatakse rikutud piiril + ettevaatlik intralesionaalne triamtsinoloon (40 mg/ml) + mittekleepuvad silikoonsidemed"]

Patofüsioloogia: steriilne neutrofiilide torm, nahapatoloogia ja Pyoderma Gangrenosum'i viis kliinilist varianti¶

Pyoderma gangrenosum asub neutrofiilsete dermatooside spektri raskes haavandilises otsas (kõrvuti Sweet'i sündroomiga, sarvkestaaluse pustuloosse dermatoosiga, hidradenitis suppurativa ja erythema elevatum diutinum).

HOW MINOR TRAUMA TRIGGERS EXPLOSIVE PATHERGIC ULCERATION IN PG
=======================================================================
[Minor Cutaneous Trauma: Needle Stick, Bug Bite, Scalpel Incision]
                               |
                               v
[Keratinocyte Damage Releases DAMPs (Damage-Associated Molecular
 Patterns: ATP, HMGB1, S100 Proteins, LL-37 Cathelicidin)]
                               |
                               v
[Hyper-Reactive NLRP3 Inflammasome Activation in Dermal Macrophages]
   * Massive local surge of Interleukin-1 beta (IL-1beta), IL-1alpha,
     Tumor Necrosis Factor-alpha (TNF-alpha), IL-8 (CXCL8), IL-17,
     and Granulocyte Colony-Stimulating Factor (G-CSF).
                               |
                               v
[STERILE NEUTROPHIL AVALANCHE INTO THE DERMIS]
   * Millions of mature neutrophils flood the dermis and release
     Matrix Metalloproteinases (MMP-9, MMP-2), Neutrophil Elastase,
     Myeloperoxidase, and Neutrophil Extracellular Traps (NETs).
                               |
                               v
[LIQUEFACTIVE DERMAL COLLAGEN MELTDOWN ("Undermining")]
   * Because neutrophils dissolve the deep reticular dermis faster
     than the overlying epidermis dies, the dermal floor caves in
     beneath the skin edge -> Creates the classic BOGGY, VIOLACEOUS,
     OVERHANGING ("UNDERMINED") BORDER + Cribriform "Tissue Paper" Scar.
=======================================================================

Pyoderma Gangrenosum'i viis erinevat kliinilist varianti¶

1. Klassikaline haavandiline gangrenoosne püoderma (85% juhtudest): puhkeb kõige sagedamini säärte eesmises osas (70%), kehatüvel või kõhul. Algab õrna sügavpunase sõlme või steriilse pustulina, mida ümbritseb erütematoosne halo, mis nekrooseerub kiiresti tsentraalselt sügavaks haavandiks, millel on mädane steriilne alus ja soone, sinakaslilla (violetne), õõnestatud üleulatuv piir. Kui see paraneb immuunsupressiooni all, kasvab sildades säästetud karvanääpsudest välja re-epitelisatsioon, jättes patognoomilise kriribikujulise ("sõelataolise" või "purustatud sigareti/saiepaberi") atroofilise armi.
2. Bulloosne (ebatüüpiline) püoderma gangrenosum (hematoloogilise pahaloomulise kasvaja punane lipp): Esineb ägedate, valulike, pindmiste kontsentriliste hemorraagiliste bulladega (verega täidetud villid) koos sinakashalli põletikulise haloga, peamiselt näol, jäsemete ülaosas ja mitte jäsemete ülaosas. Kriitiline onkoloogia pärl: üle 70 protsendil bulloosse gangrenoosse püodermaga patsientidest on aluseks hematoloogiline pahaloomuline kasvaja, täpsemalt äge müeloidne leukeemia (AML), müelodüsplastiline sündroom (MDS), müeloproliferatiivsed kasvajad ja sagedased müeloproliferatiivsed kasvajad** ja sagedased müeloproliferatiivsed kasvajad** või müeloidsed kasvajad**. ja histoloogiliselt bulloosse Sweet'i sündroomiga.
3. Pustuloosne püoderma gangrenosum (ägeda IBD ägenemise marker): esineb valulike, diskreetsete 2-5-millimeetriste steriilsete pustulitena, mida ümbritseb erütematoosne halo sirutajakõõluse jäsemetel ja keha ülaosas, mis ei arene sügavateks kraatriteks; esineb peaaegu eranditult haavandilise koliidi või Crohni tõve ägedate, raskete ägenemiste ajal ja taandub soolepõletikku ravimisel kortikosteroidide või infliksimabiga.
4. Vegetatiivne (pindmine granulomatoosne) püoderma gangrenosum: aeglasem, vähem valulik, verrukoosne (tüügastaoline), pindmine haavandiline naast põskkoopateedega, millel puudub agressiivne õõnestatud piir, mis esineb tavaliselt kehatüvel patsientidel ilma steroidse, paikse või süsteemse põhihaiguse või süsteemse ravivastuseta. minotsükliin.
5. Peristomal Pyoderma Gangrenosum (PPG): esineb vahetult kõhu ileostoomi või kolostoomi stoomi kõrval põletikulise soolehaigusega patsientidel (moodustab 15% kõigist PG juhtudest), mille vallandab krooniline mehaaniline patergia Tight Stoma Appliance'i seedimisvahvlitest, ensüümidest. Kuna valulik sügav haavand ei lase stoomikoti vahvlil naha vastu kinnituda, lekib väljaheide pidevalt toores kraatrisse, luues valu ja seadme rikete nõiaringi.

Autopõletikulised geneetilised sündroomid, millega kaasneb gangrenoosne püoderma (PAPA, PASH ja PAPASH)¶

Noorematel patsientidel, kellel esineb tõsine korduv gangrenoosne püoderma, millega kaasneb hävitav akne või hidradenitis suppurativa, kontrollivad arstid PSTPIP1 (proliin-seriin-treoniinfosfataasi ** hüperaktiivse NCST1N-proteiin) või geenide ** PSTPIP1* mutatsioonidest põhjustatud autopõletikulisi põletikulisi haigusi. IL-1 beeta: - PAPA sündroom: Püogeenne steriilne artriit + P gangrenoosne yoderma + raskekujuline tsüstiline Aakne. - PASH sündroom: P gangrenoosne yoderma + Acne + Suppuratiivne Hidradeniit (hidradenitis suppurativa). - PAPASH / PASS sündroomid: Psoriaatilise artriidi või Anküloseeriva Spondüliidi lisamine triaadile. Need sündroomid reageerivad dramaatiliselt sihitud IL-1 blokaadile (Anakinra või Canakinumab) või TNF-alfa inhibiitoritele (Infliksimab / Adalimumab).

Kõrvuti diferentsiaaldiagnostika: gangrenoosne püoderma vs nekrotiseeriv fastsiit vs martorelli hüpertensiivne isheemiline haavand vs pruuni eraku ämbliku hammustus vs levamisooli vaskulopaatia¶

PARACELSUSe diagnostiline skoor ja kohustuslik laboratoorne uuring kahtlustatava gangrenoosse püoderma korral¶

1. Kuidas arvutada PARACELSUS skoori voodis¶

Jockenhoveli ja tema kolleegide poolt välja antud ülitundliku diagnostikavahendina, et eristada gangrenoosset püoderma venoossetest, arteriaalsetest ja nakkushaigustest, kinnitab 10 punkti või suurem koguskoor Pyoderma Gangrenosum'i suurt tõenäosust: - Peamised kriteeriumid (igaüks 3 punkti): 1. Pprogresseeruv haigus (kiiresti laienev haavand, mis tekib < 6 nädalaga). 2. Aasjakohaste diferentsiaaldiagnooside (venoosne/arteriaalne puudulikkus, infektsioon, vaskuliit, kaltsifülaksia) hindamine ja välistamine. 3. Rpunakas-violakne (lilla-sinine) haavapiir. - Väikesed kriteeriumid (igaüks 2 punkti): 4. Aparandus (kiire paranemine) immunosupressantidega. 5. Ciseloomulik veider, polütsükliline või serpiginaalne haavand, mille servad on õõnestatud. 6. Eäge valu (> 4 10-st visuaalsel analoogskaalal, sageli 8 kuni 10 10-st). 7. Llokaliseeritud patoloogiline nähtus (haavand, mis vallandub trauma, operatsiooni või biopsia kohas). - Lisakriteeriumid (igaüks 1 punkt): 8. Suppuratiivne põletik histopatoloogiliselt (tihe dermaalne neutrofiilne infiltraat). 9. Uhaava servad. 10. Sseotud süsteemsete haigustega (IBD, reumatoidartriit, IgA gammopaatia, hematoloogiline pahaloomuline kasvaja).

2. Kohustuslik süsteemne ravi igal äsja diagnoositud püoderma gangrenosumiga patsiendil¶

Kuna 50-70 protsendil patsientidest on mõni süsteemne põhihaigus (ja kuna PG võib olla varjatud ägeda müeloidse leukeemia, müelodüsplastilise sündroomi, IgA hulgimüeloomi, Crohni tõve või GPA/ANCA vaskuliidi esimene kliiniline tunnus), tellige vastuvõtmisel see täielik diagnostikapaneel: - Hematoloogiline ja paraproteineemia ekraan: täielik vereanalüüs (CBC) käsitsi perifeerse vere määrdiga (otsib müeloblaste, düsplastilisi neutrofiile või Aueri pulgakesi), Seerumi valgu elektroforees (SPEP) koos immunofiksatsiooniga elektroforeesiga (valgus-, ja chase-spetsiifilise elektroforeesiga). IgA monoklonaalne gammopaatia, klassikaline PG-ga seotud paraproteiin). - Seedetrakti/põletikuliste soolehaiguste ekraan: Kõhulahtisuse, hematoheesia, kehakaalu languse või suukaudse afta üksikasjalik ajalugu; Fekaalne kalprotektiin ja Ileo-kolonoskoopia koos limaskesta biopsiatega, kui esineb seedetrakti sümptomeid või seletamatut rauavaegusaneemiat. - Vaskuliit, trombofiilia ja ravimitest põhjustatud PG-sõel: c-ANCA / PR3 ja p-ANCA / MPO (et välistada granulomatoos polüangiidiga [GPA] ja levamisooliga võltsitud kokaiini vaskulopaatia, mis põhjustab retilobeliseeruva ja PG-ga retilobeaalset purpuri ja PG-d MPO/HNE ANCA), Antifosfolipiidsed antikehad (luupuse antikoagulant, antikardiolipiin, beeta-2 glükoproteiin I), reumatoidfaktor / anti-CCP, hepatiit B, C-hepatiit ja HIV seroloogiad ja uriini toksikoloogia/levamisoleiin. - Deep Edge Skin Biopsia protokoll (kaks proovi): Tehke kitsas elliptiline sisselõigete biopsia või 4-6 mm löögibiopsia, mis katab aktiivse erütematoosse-violetse piiri kuni nahaalusesse rasvkoesse: saatke Proov 1 formaliinis H&E, methenamiin, Grocott (Ghenamine, Grocott) jaoks. Fite/Ziehl-Neelseni peitsid ja saatke *Proov 2 steriilses soolalahuses aeroobsete, anaeroobsete, seente (Blastomyces, Cryptococcus, Histoplasma, Sporothrix) ja atüüpiliste mükobakterite (M. marinum, M. ulcerans, M. fortuitum) koekultuuride jaoks.

Samm-sammuline haiglaravi protokoll: süsteemne immunosupressioon, bioloogiline ravi ja peristomaalne ravi¶

1. Esimese rea süsteemne immunosupressioon (prednisoon vs tsüklosporiin)¶

• Süsteemilised kortikosteroidid: Alustage Suukaudset prednisooni või prednisolooni annusega 1,0 kuni 1,5 mg/kg päevas (60 kuni 100 mg üks kord päevas) või plahvatusliku operatsioonijärgse või mitme haavandilise haiguse korral manustage ** Impulss IV Metüülprednisolooni (500 kuni 1,0 päeva) **300 kuni 1,0 päeva. Kui piiride progresseerumine peatub ja õõnestatud üleulatuv osa tasaneb (1-3 nädala jooksul), väheneb see aeglaselt 3-6 kuu jooksul.
• Suukaudne tsüklosporiin (kaltsineuriini inhibiitor): Alustage Suukaudse modifitseeritud tsüklosporiini (Neoral) manustamist annusega 4-5 mg/kg/päevas, jagatuna kaks korda päevas. Märgilises STOP GAP randomiseeritud kontrollitud uuringus näitasid suukaudne tsüklosporiin (4 mg/kg/päevas) ja suukaudne prednisoloon (0,75 mg/kg/päevas) identset paranemiskiirust 6 nädala pärast ja identset sulgumiskiirust 6 kuu pärast (47%), kusjuures prednisoloon põhjustas tõsisemaid hüpertsündroomseid infektsioone ja retsirkulaarset düsfunktsiooni. Jälgige vererõhku, kreatiniini, kaaliumi ja magneesiumi iga 1-2 nädala järel.

2. Sihtotstarbelised bioloogilised ja steroide säästvad ravimeetodid¶

• TNF-alfa inhibiitorid (infliksimab ja adalimumab): IV infliksimabi (5 mg/kg 0., 2. ja 6. nädalal, seejärel iga 6-8 nädala järel) on PG kuldstandardi bioloogiline aine, eriti **Crohni tõve, haavandilise koliidi või hilise hepatiidi korral. Subkutaanne adalimumab (160 mg 0. nädalal, 80 mg 2. nädalal, seejärel 40 kuni 80 mg nädalas) on tõhus subkutaanne manustamisvõimalus.
• IVIG, steroide säästvad ained ja tsütokiinide blokaatorid: andke IVIG-d (2 g/kg 3-5 päeva jooksul), kui aktiivne pahaloomuline kasvaja või sepsis on steroidide võtmise vastunäidustatud. Kombineerige steroide või bioloogilisi aineid suukaudse dapsooniga (50-200 mg päevas pärast G6PD sõeluuringut), mükofenolaatmofetiili, asatiopriini või kolhitsiiniga. Resistentsete juhtude või PAPA/PASH sündroomide puhul saavutavad IL-1 antagonistid (Anakinra, Canakinumab), IL-23 inhibiitorid (Ustekinumab) ja JAK inhibiitorid (Upadatsitiniib) kiire remissiooni.

3. Millal on püoderma gangrenosumi puhul KUNAGI kirurgiline nahasiirimine lubatud?¶

• Aktiivse põletiku ajal: ** MITTE KUNAGI.** Igasugune kirurgiline sisselõige, terav lõikus või naha siirdamine (mis vallandab reie doonorikohas uhiuue PG-haavandi) on rangelt keelatud.
• Vaikse paranemise faasis täieliku immunosupressiooni all: kui steroidid, tsüklosporiin või infliksimab on neutrofiilse piiri täielikult kustutanud ja valu kaob, võib ** õrnalt eemaldatud haava eemaldamine, negatiivse rõhuga haavaravi (NPWT) või biotehniliselt valmistatud nahaasendajad** sulgeda.

Piirkondlikud hädaabinumbrid ja agentuuride protokollid¶

• Ameerika Ühendriigid ja Kanada: Valige 911 kiiresti laienevate nekrootiliste nahahaavandite jaoks, millega kaasneb kõrge palavik, külmavärinad või raskesti ravitav valu. Arstid järgivad American Academy of Dermatology (AAD) ja Delphi International Consensus diagnostilisi ja patoloogiliste haiguste ennetamise protokolle.
• Ühendkuningriik: helistage 999 või minge NHS-i erakorralise meditsiini osakonda. Briti dermatoloogide assotsiatsiooni (BAD) ja UK Dermatology Clinical Trials Network (UK DCTN STOP GAP Trial) juhiste kohaselt alustavad haiglate dermatoloogiameeskonnad suukaudset prednisolooni (\(0,75\text{ mg/kg/päevas}\)) või tsüklosporiini (\(4\text{ mg/kg/päevas}\)), kuid rangelt demonteerivad.
• Euroopa Liit: Helista 112 kõigis EL-i liikmesriikides. Järgige Euroopa Dermatoloogia ja Venereoloogia Akadeemia (EADV) ja Saksamaa Dermatoloogiaühingu (DDG) PARACELSUS Score juhiseid.
• Austraalia, Uus-Meremaa ja Aasia ja Vaikse ookeani piirkond: Austraalias vali 000, Uus-Meremaal 111 (Australasian College of Dermatologists [ACD]), 119 Jaapanis ja Lõuna-Koreas (**Japanese Dermatological Association [JDA] Pyoderma Gangrenosum'i ametlik heakskiitmine **ametlikud juhised **9, autodes 9, autodes 9). Singapur või 112/108 Indias.

Korduma kippuvad küsimused¶

Miks muudab kirurgiline eemaldamine püoderma gangrenosumi haavandi katastroofiliselt hullemaks?¶

Erinevalt nekrotiseerivast fastsiidist (mida põhjustavad lihasöövad bakterid, mis tuleb operatsioonisaalis ära lõigata), on Pyoderma Gangrenosum (PG) steriilne autoimmuunne ja autopõletikuline seisund, mille puhul patsiendi enda valged verelibled (neutrofiilid) ründavad ekslikult nahka, kui see on vigastatud. Seda liialdatud reaktsiooni traumale nimetatakse nahapateriaks. Kui kirurg peab mädast PG-haavandit bakteriaalseks infektsiooniks ja lõikab skalpelliga ära purpurse nahapiiri, vabastavad kahjustatud naharakud häiresignaalid (interleukiin-1 beeta ja TNF-alfa), mis kutsuvad äsja lõigatud servale miljoneid värskeid neutrofiile. 24-48 tunni jooksul seedivad need neutrofiilid tervet kollageeni mööda kirurgilist serva, põhjustades haavandi suuruse kahe- või kolmekordistumist.

Kuidas saavad arstid eristada operatsioonijärgset püoderma gangrenosumi bakteriaalsest kirurgilisest haavainfektsioonist pärast rinna- või kõhuoperatsiooni?¶

Neli kliinilist vihjet eraldavad operatsioonijärgse püoderma gangrenosumi (PPG) bakteriaalsest haavainfektsioonist: (1) Ajastus: PPG algab peaaegu alati 4-14 päeva pärast operatsiooni pisikeste steriilsete pustulitena piki lõikejoont, mis ootamatult ühinevad ja rebivad haava lahti, samas kui virulentsed A-rühma streptokokkinfektsioonid tekivad 24 tunni jooksul 24 tunni jooksul; (2) Ääriste välimus: PPG loob soise, püssililla, üleulatuvat ("õõnestatud") nahaserva; (3) Nibu säästmine rinnakirurgia korral: rindade vähendamise või rekonstrueerimise PPG korral sulab rinnanahk ära, samal ajal kui nibu-areolaarne kompleks on ainulaadselt säästetud; ja (4) Antibiootikumide ebaõnnestumine: PPG süveneb vaatamata laia toimespektriga intravenoossetele antibiootikumidele ja kirurgilistele debridementidele, kuid lakkab laienemast 48 tunni jooksul pärast suurtes annustes kortikosteroidide manustamist.

Miks nimetatakse püodermat gangrenosumiks "püodermaks", kui bakteriaalset infektsiooni pole?¶

Kui dermatoloogid Brunsting, Goeckerman ja O'Leary nimetasid haigusseisundit esmakordselt 1930. aastal, arvasid nad ekslikult, et selle põhjustas põgenenud streptokoki või stafülokoki infektsioon ("püoderma" tähendab mäda nahas), mis viis kudede surmani ("gangrenosum"). Kaasaegne meditsiin tõestas hiljem, et värske PG-haavandi põhja kattev paks kollane mäda ei sisalda baktereid; see on tegelikult steriilne supp, mis on valmistatud miljonitest hüperaktiivsetest valgetest verelibledest (neutrofiilidest), mis on pärisnahka üle ujutanud kaasasündinud immuunsüsteemi üliaktiivse tõttu. Kuigi see nimi on ajalooliselt vale nimetus, on see meditsiiniõpikutes püsinud ligi sajandi.

Millised haigusseisundid on kõige sagedamini seotud püoderma gangrenosumiga?¶

50-70 protsendil patsientidest, kellel on diagnoositud püoderma gangrenosum, on mõni süsteemne haigus. Neli kõige levinumat seost on: (1) Põletikuline soolehaigus (haavandiline koliit ja Crohni tõbi, esineb 20-30% juhtudest); (2) Põletikuline artriit (reumatoidartriit ja anküloseeriv spondüliit); (3) hematoloogilised vähid ja verehaigused (eriti äge müeloidne leukeemia [AML], müelodüsplastiline sündroom [MDS] ja IgA monoklonaalne gammopaatia, mis on eriti seotud PG bulloosse variandiga kätel ja näol); ja (4) geneetilised autoinflammatoorsed sündroomid nagu PAPA ja PASH sündroom.

Kumb töötab Pyoderma Gangrenosum'i puhul paremini: prednisoon või tsüklosporiin?¶

UK STOP GAP randomiseeritud kontrollitud uuringu kohaselt on suukaudne prednisoloon (0,75 mg/kg/päevas) ja suukaudne tsüklosporiin (4 mg/kg/päevas) võrdselt tõhusad: mõlemad peatavad haavandi progresseerumise sama kiirusega ja saavutavad praktiliselt identse täieliku paranemise (peaaegu 50% paraneb 6 kuuga). Arstid valivad nende vahel vastavalt patsiendi muudele tervislikele seisunditele: Prednisooni (või IV metüülprednisolooni) eelistatakse neeruhaiguse või kõrge vererõhuga patsientidele, tsüklosporiini aga diabeedi, rasvumise, osteoporoosi või steroidide põhjustatud psühhiaatriliste kõrvaltoimete anamneesis patsientidele. Kui PG on seotud Crohni tõve või haavandilise koliidiga, on intravenoosne infliksimabi (5 mg/kg) kullastandard bioloogiline ravi.

Allikad ja ametlikud juhised¶

• JAMA Dermatology Delphi International Consensus (Maverakis E, Ma C, Shinkai K et al., 2018): Haavandilise püoderma gangrenosumi diagnostilised kriteeriumid: Delphi rahvusvaheliste ekspertide konsensus.
• BMJ (STOP GAP Randomized Controlled Trial, Ormerod AD, Thomas KS, Craig FE jt, Ühendkuningriigi dermatoloogia kliiniliste uuringute võrgustik): Püoderma gangrenosumi kahe kõige sagedamini kasutatava ravi võrdlus: STOP GAP randomiseeritud kontrollitud uuringu tulemused vs. Cniiclosporone.
• JAMA Dermatology (Jockenhovel F, et al.): PARACELSUS Score: A Novel Diagnostic Tool for Pyoderma Gangrenosum.
• Briti Dermatoloogide Assotsiatsioon (BAD) ja American Academy of Dermatology (AAD): Neutrofiilsete dermatooside, operatsioonijärgse püoderma gangrenoosumi äratundmise ja pathergia ennetamise kliinilised juhised.
• Sooled (Brooklyn TN, Dunnill MG, Shetty A jt): Infliksimab püoderma gangrenosumi raviks: Randomiseeritud, topeltpime, platseebokontrollitud uuring.

Seotud juhendid¶

• Kaltsifülaksia (lubja-ureemiline arteriolopaatia): naastud, mustad naastud ja naatriumtiosulfaat
• Erysipelas vs nekrotiseeriv fastsiit vs staasdermatiit: proportsionaalsed valud, punnid ja LRINEC skoori triaaž
• Must lesk latrodektismi lihaste jäikus vs pruun erak loksoscelism nekrootiline haavand triaaž
• Nekrotiseeriv fastsiit (lihasöömise infektsioon) ja tselluliidi punased lipud
• Hädaabinumbrid riigiti