Tetrodotoksiini ja saksitoksiini mürgistus: paiskala, sinirõngaskaheksajalg ja paralüütilised karbid¶

Tetrodotoksiin (TTX) ja saksitoksiin (STX) on ühed kõige tugevamad mittevalgulised neurotoksiinid looduses, mis on võimelised 15-90 minuti jooksul pärast meretoidu allaneelamist või mürgise kontakti põhjustama kiiresti kasvavat perifeersete närvide halvatust ja täielikku hingamisseiskust. Olenemata sellest, kas kokkupuude tuleneb valesti valmistatud paiskala (fugu) söömisest, sinise rõngaga kaheksajala (Hapalochlaena liik) valutu hammustuse käest Indo-Vaikse ookeani basseinis või kahepoolmeliste karpide (karbid, merekarbid, austrid, kahjulike vetikatega kammkarbid) söömisest. Paralytic Shellfish Poisoning (PSP), eluohtlik mehhanism on identne: pingepõhiste naatriumikanalite progresseeruv blokaad motoorsetes närvides ja skeletilihastes, mis kulmineerub diafragma halvatuse ja hüpoksilise südameseiskumisega. Oluline on see, et kuna ei tetrodotoksiin ega saksitoksiin ei ületa inimese hematoentsefaalbarjääri märkimisväärses koguses, täiesti halvatud ohver, kellel on fikseeritud, laienenud pupillid ja puudub spontaanne hingamine, jääb 100% teadvusele, ärkvel ning suudab kuulda ja tunda kõike enda ümber. Kui kellelgi tekib pärast mereandide söömist või mereeluga tegelemist huulte või keele kipitus, helistage oma kohalikku hädaabinumbrid viivitamatult ja valmistuge pidevaks päästehingamiseks (CPR). Vaadake üle ka meie õdede-vendade juhendid botulismi, siguatera, scombroidi ja karpide neurotoksiini mürgistus, mürgistuse esmaabija lämbumise leevendamine.

Teie esmane prioriteet on tunnistada, et huulte ja keele tuimus või torked mõne minuti jooksul pärast meresöögi või kaheksajala hammustust hoiatavad eelseisva hingamislihase halvatuse eest, asetage ohver külili, kui ta oksendab või uriseb, asetage oksendamise või sülitamise korral Austraalia surveimmobiliseerimisside, kui põhjus on sinine, asetage otsekohe sideme rõngas. katkematu suust suhu või kott-klapp-mask päästeventilatsioon hetkel, kui hingamine muutub pinnapealseks või peatub.

Tehke seda kohe¶

1. Helistage kohe oma kohalikule hädaabinumbrile, kui ilmnevad esimesed huulte, keele või sõrmeotste kipitusnähud pärast paiskala, karpide või riffi selgrootute söömist või väikese kaheksajalaga tegelemist. Helistage 911 USA-s ja Kanadas, 112 kogu Euroopa Liidus, 999 Ühendkuningriigis ülemaailmne Korea, 0119 Austraalias või Jaapanis. kohta hädaabinumbrid. Öelge dispetšerile selgelt: "Kahtlustas tetrodotoksiini või paralüütilise karpide mürgistust, suur oht kiireks hingamisseiskuseks, kohe on vaja täiustatud hingamisteid ja mehaanilist ventilatsiooni."
2. LÕPETAGE viivitamatult kahtlaste mereandide söömine, hoiatage kõiki teisi, kes eineid jagasid, ja säilitage toore või keedetud kala, karpide või okseproov rahvatervise toksiinide testimiseks suletud anumasse. Ärge visake järelejäänud toitu minema; tetrodotoksiini või saksitoksiini kiire laboratoorne tuvastamine juhib haigla intensiivravi ja võimaldab saastunud karpide peenarde erakorralist rahvatervise tagasikutsumist.
3. Kui kokkupuude on sinise rõngaga kaheksajala (või koonuse tigu) hammustus käele või jalale, pange kohe peale tugev surveimmobiliseerimisside (PIB) ja lahastage jäse täiesti paigal. Järgides Austraalia elustamisnõukogu (ANZCORi juhis 9.4.8) protokolli, mähkige sõrm tugevalt üle kogu hammustuskoha elastse sideme. kogu jäseme ülespoole pingul, mida kasutatakse nikastatud pahkluu korral (piisavalt tugev, et aeglustada lümfi mürgi äravoolu ilma arteriaalseid impulsse katkestamata), immobiliseerige jäse jäiga lahasega ja hoidke patsient täielikult paigal.
4. Ärge kunagi kutsuge esile oksendamist, ärge kunagi sundige uimast või räiget ohvrit kodus vett, piima või sütt jooma ega keerake iiveldavat patsienti külili. Kuna keelt, pehme suulae ja neelamisrefleksi kontrollivad sibulalihased halvavad varakult tetrodotoksiini ja saksikotoksiini-vedeliku vohamise mürgistuse või saksikotoksiini mürgistuse. aspiratsioon kopsudesse.
5. Jälgige hingamissügavust ja -sagedust iga 60 sekundi järel ning alustage pidevat päästehingamist (või täielikku CPR-d, kui impulsid on kadunud), vahetu hingamine muutub pinnapealseks, aeglaseks või peatub. Kui patsient lakkab hingamast, kallutage pea taha, tõstke lõug, pigistage nina ja tehke 1 päästev hingetõmme iga 5-6 sekundi järel (10 kuni 12 minuti jooksul nähtava hingetõmbe kohta). Kui te ei tunne unearteri pulssi 10 sekundi jooksul, alustage täis CPR 30 rinnal surumise juures kuni 2 päästva hingetõmbeni.
6. Rääkige halvatud patsiendiga rahulikult, rahustavalt ja pidevalt ning hoiatage parameedikuid ja arste, et ohver on halvatud kehas täiesti ärkvel. Isegi kui tetrodotoksiini või saksitoksiini ohver ei suuda silmi avada, rääkida, sõrme liigutada ega hingata ning isegi kui tema pupillid fikseeruvad ja kuulevad, jäävad tema ajuruumis kõik sõnad avardamaks ja kõnelema. tunnete valulikke protseduure, välja arvatud juhul, kui intubatsiooni ajal antakse korralikku sedatsiooni ja analgeesiat.

Otsuste puu: kahtlustatav kokkupuude mere neurotoksiiniga ja hingamise seiskumise triaaž¶

flowchart TD
    A["Hiljutine mereandide söök või kokkupuude loodete ja basseiniga"] --> B{"Mis oli kokkupuute allikas?"}
    B -->|Bite or handling of small octopus or cone snail| C["Sinirõngas-kaheksajalg TTX ehk koonusteo konotoksiin"]
    B -->|Ate pufferfish, toadfish, globefish, or horseshoe crab eggs| D["Allaneelatud tetrodotoksiini (TTX) mürgistus"]
    B -->|Ate mussels, clams, oysters, scallops, or whelks| E["Allaneelatud paralüütiline karpide mürgistus (saksitoksiin)"]
    C --> F["Asetage kohe peale surveimmobilisatsiooni side + lahas"]
    D --> G["Lõpetage söömine, salvestage toiduproov, hoidke patsient paigal"]
    E --> G
    F --> H{"Kontrollige hingamisteid, neelamist ja hingamist iga 60 sekundi järel"}
    G --> H
    H -->|Perioral tingling, slurred speech, drooling, weak cough| I["Helistage viivitamatult kiirabisse: suur risk hingamise seiskumiseks 15-60 minuti jooksul"]
    H -->|Shallow breathing, cyanosis, or respiratory arrest| J["Alustage kohest päästehingamist (1 hingetõmme iga 5-6 sekundi järel) või täielikku CPR-d"]
    I --> K["Hoidke NPO (mitte midagi suu kaudu), imege või tühjendage sülg toivas asendis"]
    J --> L["Rahustage patsienti valjusti: nad jäävad halvatusest hoolimata 100% teadvusele"]
    K --> M["Haigla ICU: Endotrahheaalne intubatsioon sedatsiooniga + 24-72-tunnine ventilatsioon"]
    L --> M

Molekulaarne patofüsioloogia: kuidas tetrodotoksiin (TTX) ja saksitoksiin (STX) halvavad keha¶

Tetrodotoksiini ja saksitoksiini rakulise mehhanismi mõistmine selgitab, miks surm saabub kiiresti ilma hingamisteede toetamiseta ja miks järgneb täielik taastumine, kui kopse ventileeritakse kuni neerude puhastamiseni.

1. Pingepõhiste naatriumikanalite guanidiiniumkorgi blokaad¶

Nii tetrodotoksiin (319 daltonit) kui ka saksitoksiin (299 daltonit) on kompaktsed, vees lahustuvad guanidiinium-alkaloidid, mis seonduvad nanomolaarse afiinsusega saidiga 1 pingepõhiste naatriumikanalite (NaV) rakuväliste pooride avamisel, inimese luustiku sensoorsetel närvidel ja motoorsete lihaste sensoorsetel närvidel.

• Molekulaarkork pudelis: kui aju saadab diafragma kokkutõmbamiseks käskluse mööda frenilist närvi, avanevad piki aksonit pingepõhised naatriumikanalid (NaV 1.1, NaV 1.2, NaV 1.4, NaV 1.6 ja NaV 1.7), et levitada elektrilist aktsioonipotentsiaali. Tetrodotoksiini või saksitoksiini positiivselt laetud guanidiiniumiosa kiilub naatriumikanali pooride välimisse selektiivsusfiltrisse (DEKA rõngasse) nagu pudelikaela surutud füüsiline kork.
• Täielik elektriline vaikus: naatriumiioonide sisenemine aksonisse on füüsiliselt blokeeritud. Sensoorsed närvid lõpetavad puudutuse edastamise pärast esimest süütepuhangut (paresteesiad) ning motoorsed närvid ja skeletilihased ei suuda aktsioonipotentsiaali vallandada, mille tulemuseks on kiiresti progresseeruv lõtv skeletilihaste halvatus.

2. Miks on süda suhteliselt vastupidav kuni hüpoksia tekkimiseni¶

Inimese skeletilihased ja perifeersed närvid ekspresseerivad TTX-tundlikke naatriumikanaleid (NaV 1,4 ja NaV 1,6 / NaV 1,7), mis on blokeeritud tetrodotoksiini pisikeste nanomolaarsete kontsentratsioonidega (1 kuni 10 nanomolaarne). Seevastu inimese südamelihas ekspresseerib valdavalt südame naatriumikanali isovorm NaV 1,5, kus ühe aminohappe erinevus (tsüsteiin I domeenis) muudab südamekanali 200 kuni 1000 korda vähem tundlikuks tetrodotoksiini suhtes. Diafragmat ja jäsemeid täielikult halvavate annuste korral jätkab ohvri süda omaette peksmist, kuni hingamispuudulikkus põhjustab tõsist arteriaalset hüpokseemiat ja asfüksiaalset südameseiskust (kuigi massiline 4. astme allaneelamine võib põhjustada sümpaatilist vasomotoorset blokaadi, hüpotensiooni ja bradükardiat).

3. Miks on ohver 100% ärkvel ja teadvusel (sulustatud pseudokoom)¶

Kuna nii tetrodotoksiin kui ka saksitoksiin on väikesed veeslahustuvad (hüdrofiilsed), polaarsed molekulid, mis on füsioloogilise pH (7,4) juures positiivselt laetud, ei ületa need kergesti lipiididerikka inimese hematoentsefaalbarjääri.

• Isegi kui keha kõik vabatahtlikud skeletilihased on 100 protsenti halvatud ja parasümpaatiline blokaad põhjustab fikseerunud, laienenud pupillide (müdriaasi) ja sarvkesta reflekside puudumise, patsient on täiesti ärkvel ja kuuleb igat vestlust ning tunneb iga nõelatorke või intubatsioonitera.
• Esmaabitöötajad ei tohi mitte kunagi patsiendi läheduses pessimistlikke kommentaare teha, silmi teipima või määrima ning kiirabiarstid peavad enne intubatsiooni ja kogu mehaanilise ventilatsiooni ajal manustama täielikku intravenoosset sedatsiooni ja analgeesia (propofool, midasolaam või ketamiin pluss fentanüül).

4. Absoluutne soojus- ja keemiline stabiilsus¶

Nii tetrodotoksiin kui ka saksitoksiin on täiesti kuumakindlad ja happekindlad. Keetmine, praadimine, küpsetamine, aurutamine, rõhu all keetmine, grillimine (100 kuni 200 kraadi Celsiuse järgi või 212 kuni 392 kraadi Fahrenheiti järgi), külmutamine (-20 kuni -80 kraadi Celsiuse järgi või -4 kuni -112 kraadi sidrunimahla, mahla äädikas) või neutraliseeriva toimega ning inimese maohape (pH 1,5-2,0) ei lõhu neid. Saastunud paiskala või karpide välimus, lõhn ja maitse on 100 protsenti normaalne ja värske.

Peamised kokkupuutesündroomid: paiskala, sinirõngakaheksajalg ja paralüütilised karbid¶

Pufferfish (Fugu) ja mitte-fuuga Tetrodotoksiini allaneelamine¶

Kus Tetrodotoksiin peidab end paiskalades ja teistes mereorganismides¶

Pufferfish (sugukond Tetraodontidae, Jaapanis tuntud kui fugu, Koreas bok-eo, Hiinas hetun ja ingliskeelsetes piirkondades blowfish või kärnkala) omandavad TTX-i merebakteritelt toiduahela kaudu ja kontsentreerivad selle oma organites spetsiaalsetesse sidumisvalkudesse.

1. Surmavad elundid (maks ja munasarjad): Enamikus Jaapani köögis kasutatavates takifugu liikides sisaldavad maks (kimo) ja munasarjad/munad (mari) surmavas kontsentratsioonis tetrodotoksiini, kus 1-2 milligrammi kristallilist tetrodotoksiini (mõni grammi täiskasvanud inimese maksakudet) tapab inimese. sooled ja nahk sisaldavad ka surmavaid kontsentratsioone. Jaapanis on paiskalamaksa (fugu kimo) serveerimine keelatud alates 1984. aastast ja heakskiidetud liike võivad valmistada ainult litsentseeritud kokad; Peaaegu kõik tänapäeva Jaapani fugu surmajuhtumid juhtuvad siis, kui harrastuskala valmistavad kodus paiskala või söövad keelatud maksa.
2. Invasiivsed ja mürgised lihaliigid (Lagocephalus sceleratus ja Põhja-Ameerika puffers): Paljudel väljaspool reguleeritud vesiviljelust asuvatel liikidel sisaldavad valged lihasfileed ise surmavas kontsentratsioonis tetrodotoksiini või saksitoksiini:
3. Hõbepõsk-kärnkonna (Lagocephalus sceleratus): invasiivne Indo-Vaikse ookeani paiskala, mis rändas läbi Suessi kanali Vahemerre (Kreeka, Türgi, Küpros, Iisrael, Liibanon, Egiptus, Itaalia, Hispaania). See sisaldab tohutul hulgal tetrodotoksiini oma lihaslihas, elundites ja nahas, põhjustades Vahemere õngitsejate seas surmavaid mürgistusi.
4. Florida ja Atlandi lõunaosa (Sphoeroides nephelus): Ameerika Ühendriikides (Florida India jõe laguuni ääres ning Mehhiko lahes ja Atlandi ookeani rannikul) koguvad paiskalafileed oma lihaslihas palju saksitoksiini ja tetrodotoksiini. (Gulf of Mexico)
5. Mittepuhverkala tetrodotoksiini vektorid:
6. Mangrove Horseshoe Crab (Carcinoscorpius rotundicauda): Leitud Taist, Vietnamist, Kambodžast ja Malaisiast; näeb välja peaaegu identne söödava rannikualade hoburaudkrabiga (Tachypleus gigas), kuid kannab oma munades surmavat tetrodotoksiini ja saksitoksiini.
7. Meremaolised, merinälkjad ja vesikonnad: Aasias ja Euroopas püüdvad kuuteod, elevandiluust tigud ja trompetikarbid koguvad TTX-d oma seedenäärmetesse ja jalalihastesse; hall külglõhega merinälkjas (Pleurobranchaea maculata) uhub Uus-Meremaa ja Austraalia randadele, mis sisaldab surmavat TTX-i; ja kareda nahaga vesilased (Taricha granulosa) USA Vaikse ookeani loodeosas ja Briti Columbias eritavad oma seljanahast surmavat tetrodotoksiini.

Fukuda ja Tani neljaastmeline kliiniline hindamissüsteem¶

Arstid klassifitseerivad tetrodotoksiini progresseerumise 4-astmelise Fukuda ja Tani hindamisskaala abil. Kui 1. astme huulte kipitus algab 10-20 minuti jooksul pärast söömist, võib 30-60 minuti jooksul tekkida 4. astme hingamisseiskus.

1. ** 1. aste (varajane sensoorne ja GI staadium):** huulte, keele ja suu limaskesta kipitus, kipitus ja tuimus (nagu hambaravi lokaalanesteesia), mis levib sõrmeotstesse ja varvastesse, millega kaasneb liigne süljeeritus (iiveldamine), iiveldus, oksendamine, epigastriline valu, peapööritus.
2. 2. aste (tuimus ja varajane motoorne/bulbaari nõrkus): tuimus levib üle näo, kaela, kehatüve ja jäsemete ning tekib tunne, et keha hõljub õhus. Varajane motoorne nõrkus põhjustab kõndimisraskusi (ataksia), nõrka haardetugevust, ebaselget kõnet (düsartria), raskusi sülje neelamisel (düsfaagia), kergelt rippuvaid silmalauge (ptoos) ja sarvkesta refleksi kadu.
3. 3. aste (raske lõtv halvatus ja ähvardav hingamispuudulikkus): Täielik võimetus seista, istuda või jäsemeid tõsta koos sügavate kõõluste reflekside (arefleksia) ja häälekaotusega (afoonia). Roietevaheliste lihaste halvatus ja diafragma nõrgenemine põhjustavad pindmist hingamist (hüpoventilatsiooni), hingeldust, köhavõimetust, hapniku küllastatuse langust (alla 90%), hüperkapniat, tsüanoosi ja hüpotensiooni. Patsient jääb täielikult teadvusele.
4. 4. aste (täielik hingamisseiskus, südame-veresoonkonna ebastabiilsus ja pseudokoom): Täielik diafragmaatiline halvatus (apnoe, null spontaanset hingetõmmet). Ilma kohese päästva hingamise või mehaanilise ventilatsioonita tekib hüpoksiline südameseiskus 3-5 minuti jooksul. Tsiliaarse ganglioni ja kraniaalnärvide blokaad põhjustab fikseerunud, laienenud pupillid (müdriaas) ja okustamise, köha, sarvkesta ja okulotsefaalsete reflekside puudumist koos arteriaalse hüpotensiooni ja siinuse bradükardiaga. Kui aju hüpoksiat ei esinenud enne ventilatsiooni algust, jääb ajukoor ärkvel ja kuuleb liikumatus kehas.

Sinirõngaste kaheksajala (Hapalochlaena) hammustused ja Austraalia surveimmobiliseerimine¶

Eluka äratundmine ja vaikne hammustuslõks¶

Sinise rõngaga kaheksajalg koosneb neljast väikesest liigist perekonnast Hapalochlaena (H. maculosa Lõuna-Austraalias, H. lunulata Austraalia põhjaosas ja Indo-Vaikse ookeani piirkonnas Indoneesiast ja Filipiinidest Jaapanini, H. fasciata Ida-Austraalias ja H. nierstraszi): - Väike suurus ja hoiatusekraan: kere on golfipalli suurune (4-6 sentimeetrit või 1,5-2,5 tolli) ja käeulatus on 10-20 sentimeetrit (4-8 tolli). Nad peidavad end äravisatud pudelites, purkides, merekarpides ja madalates kivibasseinides. Puhkamisel tunduvad nad üksluised pruunid; ainult nurka surudes või üles tõstes vilguvad nende kromatofoorid 50-60 sillerdavat elektrisinist rõngast või triipu. - Vaikne hambumus ja kiire süljeeritav TTX-süst: Kitiininokk asub kätevõrgu all. Selle hammustus on nii väike, et rohkem kui pooled ohvritest ei tunne mingit valu või ainult nõrka nõelatorki, märgates sõrmel või jalal vaid 1-2 millimeetrist (0,04-0,08 tolli) verelaiku või pleekimist. Sümbiootilised bakterid tagumiste süljenäärmete sees toodavad tetrodotoksiini, mis süstitakse nahaalustesse kapillaaridesse ja lümfiteedesse, põhjustades perioraalset tuimust, nägemise hägustumist ja täielikku hingamisseiskust 5-15 minuti jooksul.

Samm-sammult Austraalia surveimmobiliseerimissideme (PIB) protokoll¶

Erinevalt meduuside nõelamistest või kala lülisamba punktsioonidest on ANZCORi juhise 9.4.8 kohaselt sinise rõngaga kaheksajala hammustus (või koonusteo nõelamine) parenteraalne neurotoksiline mürgistus, mis nõuab kohest surveimmobilisatsiooni sidet (PIB):

1. Hoidke kannatanu täiesti paigal ja pange ta pikali: Kõndimine või jäseme painutamine aktiveerib skeletilihaste pumba ja kiirendab lümfisüsteemi TTX imendumist.
2. ÄRGE peske, lõigake, imege ega paigaldage arteriaalset žgutti: Ärge kunagi katkestage arteriaalset verevoolu ega raisake aega haava pesemisele.
3. Kandage side 1 hammustuskohale ja side 2 kogu jäsemele: mässige lai elastne side (10-15 sentimeetrit või 4-6 tolli laiune) tugevalt üle hambumuskoha, seejärel mähkige sõrmedest või varvastest kuni kaenlaaluse või kubemeni pingega, mida kasutatakse nikastatud pahkluu korral, 50 mm kuni 5 mm mmHg jalg). Kontrollige 2-sekundilist kapillaari täitumist ja distaalseid impulsse.
4. Kinnitage jäik lahas ja jätke paigale, kuni intensiivraviosakond on hingamisteede valmisolekuni: siduge jäik lahas jäsemele, märkige sidemele hammustuskoht ja ärge eemaldage sidet enne, kui patsient on haiglas, kus on intubatsiooniseadmed valmis.

Paralüütiline karpide mürgistus (PSP) ja saksitoksiin¶

Paralüütiline karpide mürgistus (PSP) esineb Vaikse ookeani ja Atlandi ookeani rannikul Põhja-Ameerikas (Alaska, Briti Columbia, Washington, Oregon, California, Maine, Massachusetts ja Maritime Canada), Tšiilis, Argentinas, Ühendkuningriigis, Euroopas, Lõuna-Aafrikas, Jaapanis, Filipiinidel, Uus-Meremaal ja Austraalias.

• Dinoflagellaadi bioakumulatsioon: Üherakulised merevetikad (Alexandrium catenella, Alexandrium tamarense, Gymnodinium catenatum ja Pyrodinium bahamense) sünteesivad saksitoksiini (STX) ja 50+ gonyautoksiini analoogi. Filtreerivad kahepoolmelised karbid (karbid, võikarbid, habemekarbid, karbid, pehmekoorega karbid, geopardid, austrid, kammkarbid ja südakarbid) kontsentreerivad saksitoksiini oma seedenäärmetes ja sifoonides. Surmavat saksitoksiini akumuleeruvad ka röövjalgsed (vutid, kuuteod, abalon) ja vähilaadsed (Dungenessi krabi, kivikrabi ja homaari hepatopancreas või tomalley).
• Miks visuaalne veekontroll ebaõnnestub: Karbid koguvad surmavat saksitoksiini (üle 80 mikrogrammi 100 grammi liha kohta) isegi siis, kui ookeanivesi näeb välja 100 protsenti kristallselge. Vaikse ookeani võikarbid (Saxidomus gigantea) säilitavad saksitoksiini oma sifoonis kuni 1-2 aastat pärast vetikate õitsengu kadumist ja tervete või kammkarpide söömine jälgimata veest toob kaasa täieliku PSP-suremuse riski.

Diferentsiaaldiagnoos: TTX ja Saxitoxin vs Ciguatera, Scombroid, botulism ja anafülaksia¶

Haiglaeelne ja haigla taaselustamine: samm-sammult kliiniline protokoll¶

1. Kohene hingamisteede positsioneerimine ja päästehingamine (1. kuni 4. etapid)¶

• Hoidke patsienti rangelt NPO-s (mitte midagi suu kaudu) ja ärge kunagi kutsuge esile oksendamist: Bulbaarparalüüsiga patsient ei saa kaitsta oma hingetoru ja aspireerib vedelikku või oksendab kopsudesse. Iivelduse või sülje kogunemise korral asetage patsient külgmisse lamavasse asendisse.
• Pidev päästehingamine ja kott-klapi-maski (BVM) ventilatsioon: alustage abistavat ventilatsiooni kohe, kui hingamine muutub pinnapealseks, paradoksaalseks või aeglaseks (vähem kui 8 hingetõmmet minutis) või kui patsient ei suuda ühes hingetõmbes 5-ni lugeda. Asetage kannatanu selili, tehke pea kallutamine / lõua tõstmine, pigistage nina ja tehke 1 päästva hingetõmme iga 5-6 sekundi järel (10-12 hingetõmmet minutis) täiskasvanule (või 1 hingetõmme iga 2-3 sekundi järel lapsele), jälgides, kas rindkere tõuseb. Kontrollige unearteri pulssi uuesti iga 2 minuti järel; kui pulss on kadunud, alusta täis CPR (30 kompressiooni kuni 2 hingetõmmet).

2. Haigla ICU juhtimine: intubatsioon, sedatsioon ja neerude kaudu eliminatsioon¶

1. Varajane endotrahheaalne intubatsioon koos kohustusliku sedatsiooniga: jälgige seeriaviisiliselt negatiivset sissehingamisjõudu (NIF) ja sunnitud olulist mahtu (FVC) koos hingamislõpu süsinikdioksiidiga (EtCO2). Intubeerige valikuliselt, kui FVC langeb alla 15 kuni 20 ml/kg või NIF nõrgeneb üle -25 kuni -30 cmH2O, või kohe bulbaarseks ühendamiseks või hüpoventilatsiooniks. Kuna patsient on halvatud kehas täiesti teadvusel, manustage enne larüngoskoopiat induktsiooni rahustit (etomidaat, ketamiin või propofool) ning hoidke pidevat intravenoosset sedatsiooni ja analgeesiat kogu mehaanilise ventilatsiooni vältel.
2. Mansetiga hingamisteede maoloputus ja aktiivsüsi (ainult 60 minuti jooksul): Suukaudsel allaneelamisel 1 tunni jooksul ainult pärast mansetiga endotrahheaalse toru paigaldamist võivad arstid teha õrna nasogastraalset loputust ja tilgutada aktiivsütt, kuni 1 g/kg. tetrodotoksiin ja saksitoksiin.
3. Hemodünaamiline tugi ja neerukliirens: Ravige 4. astme hüpotensiooni ja bradükardiat isotooniliste IV kristalloidbooluste, norepinefriini või fenüülefriini infusioonide ja IV atropiini (0,5-1,0 mg) abil. Tetrodotoksiini või saksitoksiini jaoks ei ole olemas kaubanduslikku inimese antimürki (IV neostigmiin 0,05 mg/kg koos atropiiniga kasutatakse aeg-ajalt lisandina, kuid see ei asenda kunagi ventilatsiooni). Mõlemad toksiinid erituvad muutumatul kujul neerude kaudu glomerulaarfiltratsiooni teel (või neerupuudulikkuse korral hemodialüüsiga). Spontaanne hingamine taastub tavaliselt 12-24 tunni jooksul, võimaldades ekstubatsiooni 24-72 tunni jooksul, ilma püsivate neuroloogiliste kahjustusteta.

Piirkondlikud hädaabinumbrid ja agentuuride protokollid¶

• Ameerika Ühendriigid ja Kanada: Helistage viivitamatult numbril 911, kui kahtlustate kokkupuudet merikarpide, karpide või mere neurotoksiinidega. Võtke ühendust USA mürgistuskontrolliga numbril 1-800-222-1222 või Kanada provintsi mürgistuskeskusega ja teatage saastunud karpide või kala müügist oma osariigi tervishoiuministeeriumile ja FDA-le (1-888-SAFEFOOD).
• Austraalia ja Uus-Meremaa: Austraalias vali 000 või Uus-Meremaal 111. Kandke surveimmobiliseerimisside (ANZCORi juhis 9.4.8) iga sinise rõngaga kaheksajala või koonusteo hammustuse korral ja helistage Austraalia mürgisteabekeskusesse (13 11 26) või Uus-Meremaa riiklikusse mürgistuskeskusesse (0800 766) 764.
• Ühendkuningriik: kohe 1. kategooria kiirabi saamiseks helistage 999. Arstid konsulteerivad NPIS / TOXBASE-ga ja teavitavad Ühendkuningriigi terviseohutuse agentuuri (UKHSA) ja Food Standards Agency (FSA).
• Euroopa Liit: Helista 112 kõigis EL-i liikmesriikides. Vahemere rannikul teatage kohe invasiivse hõbepõsk-kärnkonna (Lagocephalus sceleratus) allaneelamisest, et intensiivraviosakonna hingamisteede meeskonnad valmistuksid kiireks tetrodotoksiini halvatuseks.
• Jaapan, Lõuna-Korea ja Aasia ja Vaikse ookeani piirkond: Valige 119 Jaapanis ja Lõuna-Koreas, 995 Singapuris, 999 Malaisias ja Hongkongis, 1669 Tais või 112/108 Indias. Teatage kohe kahtlustatavast fugu (Takifugu), mangroovi-hoburaudkrabi (Carcinoscorpius) või karpide mürgitusest.

Korduma kippuvad küsimused¶

Miks võib paisukala või sinirõngakaheksajala mürgitatud inimene kõike kuulda ja tunda ka siis, kui näeb välja koomas ja fikseerunud laienenud pupillidega?¶

Tetrodotoksiin ja saksitoksiin on väikesed, positiivselt laetud, vees lahustuvad molekulid, mis blokeerivad pingepõhiseid naatriumikanaleid perifeersetes motoorsetes, sensoorsetes ja autonoomsetes närvides väljaspool aju, halvavad kõik skeletilihased, sealhulgas diafragma, häälepaelad, silmalaugud ja õpilasi ahendavad vikerkesta lihased. Kuna need polaarsed molekulid ei suuda lipiidide hematoentsefaalbarjääri ületada, jääb ajukoor ärkvel. Kuni päästehingamine või mehaaniline ventilaator hoiab hapnikku ajju voolamas, kuuleb halvatud patsient ruumis iga sõna ning vajab intubatsiooni ajal täielikku kindlustunnet ja intravenoosset sedatsiooni.

Kas paiskala või punakarpide keetmine, praadimine, külmutamine või marineerimine sidrunimahlas hävitab tetrodotoksiini või saksitoksiini?¶

Ei. Nii tetrodotoksiin kui ka saksitoksiin on kuuma- ja happestabiilsed alkaloidid. Karpide keetmine 100 kraadi Celsiuse järgi (212 kraadi Fahrenheiti järgi), praadimine, surve all keetmine, külmutamine või äädikas või tsitrusviljamahlas leotamine ei hävita ega nõrgenda kumbagi toksiini ning saastunud mereannid näevad välja, lõhnavad ja maitsevad täiesti normaalselt.

Miks mähite surveimmobiliseerimissideme sinise rõngaga kaheksajalahammustuse peale, kui te ei tohiks seda kunagi mähkida meduuside nõelamise peale?¶

Sinise rõngaga kaheksajalg süstib vees lahustuvat tetrodotoksiini läbi noka nahaalustesse kudedesse, kus mürk liigub lümfisoonte kaudu kesksesse vereringesse, et mõne minuti jooksul diafragma halvata. Tugeva elastse surveimmobiliseerimissideme pealekandmine hammustuskohale ja lahastatud jäsemele surub kokku pindmised lümfisüsteemid ja lükkab süsteemset halvatust edasi kuni haigla hingamisteede seadmete saabumiseni. Seevastu meduuside nematsüstid istuvad nahapinnal, kus survesideme mähkimine purustab põletamata kipitavad kapslid ja sunnib pärisnahasse rohkem mürki.

Kas paiskala tetrodotoksiini, sinise rõngaga kaheksajala hammustuse või paralüütilise karpide mürgituse korral on olemas mürk või vastumürk?¶

Inimestele tetrodotoksiini või saksitoksiini vastu ei ole heaks kiidetud kaubanduslikku mürgivastast või keemilist antidooti. Selle asemel on lõplik elupäästja kohene, katkematu kunstlik ventilatsioon, mis algab sündmuskohal suust-suhu või kott-klapi-maski päästehingamisest ning läheb üle endotrahheaalsele intubatsioonile ja intensiivravi mehaanilisele ventilatsioonile 24-72 tunni jooksul, samal ajal kui neerud veeslahustuvat toksiini loomulikult uriini filtreerivad.

Kui kiiresti tekivad sümptomid pärast mürgise paiskala või paralüütilise karbi söömist ja millal olete ohust väljas?¶

Huulte, keele ja igemete kipitus ja tuimus algavad tavaliselt 5-45 minuti jooksul pärast saastunud mereandide söömist (või 5-15 minuti jooksul pärast sinise rõngaga kaheksajala hammustamist). Kui kipitus algab alla 20 minuti pärast, võib täielik hingamisseiskus tekkida 30-90 minuti jooksul. Kui inimene elab esimese 24 tunni jooksul piisava ventilatsiooniga üle, on taastumine järgmise 1-3 päeva jooksul peaaegu üldiselt täielik ilma püsivate närvikahjustusteta.

Miks on karploomade nõustamise ajal ohtlik süüa rohelist või pruuni tomalley (sinepit) krabide või homaaride sees?¶

Krabid ja homaarid saagivad ookeanipõhjas filtriga toituvaid karpe ja rannakarpe. Kui kahepoolmelised sisaldavad dinoflagellate õitsengust pärinevat saksitoksiini, kontsentreerib krabi saksitoksiini oma hepatopankreasesse, pehmesse rohelisse või pruunisse seedeorganisse, mida tuntakse tomalley või krabi sinepina. Kui valge krabi jalaliha on tavaliselt madala toksiinisisaldusega, võib hepatopankrease söömine anda kontsentreeritud, potentsiaalselt surmava annuse paralüütilist karpide mürki.

Allikad ja ametlikud juhised¶

• Haiguste tõrje ja ennetamise keskused (CDC, Ameerika Ühendriigid): CDC kollane raamat: meretoksiinidest põhjustatud toidumürgitus (tetrodotoksiin, paralüütiline karpide mürgistus / saxitoksiin, ciguatera ja scumbroid) ja *MMWR kliinilised juhtumite aruanded pufferfish'i ja saxi toksiinide kohta.
• Australian Resuscitation Council (ANZCOR, Austraalia ja Uus-Meremaa): ANZCORi suunis 9.4.8: Enenomation, surveimmobilisatsiooni tehnika ja Juhis 9.4.5: Enenomation, Blue-Ringed Octopus ja Cone Shell.
• Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) ning Toidu- ja Põllumajandusorganisatsioon (FAO): Mere biotoksiinid (FAO Food and Nutrition Paper 80: Paralytic Shellfish Poisoning / Saxitoxin and Tetrodotoxin Clinical Management).
• USA Toidu- ja Ravimiamet (FDA, Ameerika Ühendriigid): Halbade vigade raamat: toidu kaudu levivad patogeensed mikroorganismid ja looduslikud toksiinid, saksitoksiin (paralüütiline karpide mürgistus) ja tetrodotoksiin.
• Tervise-, töö- ja hoolekandeministeerium (MHLW, Jaapan): Kliinilised ja rahvatervise juhised paiskala (Fugu) tetrodotoksiini mürgistuse ja Fukuda-Tani staadiumis.

Seotud juhendid¶

• Botulismi, siguatera, scombroidi ja karpide neurotoksiini mürgistus
• CPR ja päästev hingamine täiskasvanutele
• Laste ja imikute CPR ja lämbumine
• Mürgistuse esmaabi ja mürgistuse kontrolli triaaž
• Hädaabinumbrid riigiti