Intoxication à la tétrodotoxine et à la saxitoxine : poisson-globe, poulpe à anneaux bleus et crustacés paralysants¶

La tétrodotoxine (TTX) et la saxitoxine (STX) comptent parmi les neurotoxines non protéiques les plus puissantes de la nature, capables de provoquer une paralysie nerveuse périphérique rapidement ascendante et un arrêt respiratoire complet dans les 15 à 90 minutes suivant l'ingestion d'aliments marins ou un contact venimeux. Que l'exposition provienne de la consommation de poisson-globe mal préparé (fugu), de la morsure indolore d'une pieuvre à anneaux bleus (espèce Hapalochlaena) dans un bassin de marée indo-pacifique, ou de la consommation de coquillages bivalves (moules, palourdes, huîtres, pétoncles ou panopes) contaminés par des proliférations d'algues nocives provoquant une intoxication paralysante par les mollusques (PSP), le mécanisme potentiellement mortel est identique : blocage progressif des canaux sodiques voltage-dépendants sur les nerfs moteurs et les muscles squelettiques, aboutissant à une paralysie diaphragmatique et à un arrêt cardiaque hypoxique. Surtout, étant donné que ni la tétrodotoxine ni la saxitoxine ne traversent la barrière hémato-encéphalique humaine en quantités significatives, une victime complètement paralysée avec des pupilles fixes et dilatées et une respiration spontanée nulle reste 100 % consciente, éveillée et capable d'entendre et de ressentir tout ce qui l'entoure. Si quelqu'un ressent des picotements dans les lèvres ou dans la langue après avoir mangé des fruits de mer ou manipulé la vie marine, appelez votre représentant local. numéros d'urgence immédiatement et préparez-vous à effectuer une respiration artificielle continue (RCR). Consultez également nos guides pour les frères et sœurs sur botulisme, ciguatera, scombroide et intoxication aux neurotoxines des fruits de mer, premiers secours en cas d'empoisonnement, et soulagement de l'étouffement.

Votre priorité immédiate est de reconnaître que l'engourdissement ou les fourmillements des lèvres et de la langue dans les minutes qui suivent un repas marin ou une morsure de poulpe sont l'avertissement caractéristique d'une paralysie imminente des muscles respiratoires, placez la victime dans une position de récupération allongée sur le côté si elle vomit ou bave, appliquez immédiatement un bandage d'immobilisation par pression australien si la cause est une morsure de poulpe aux anneaux bleus sur un membre, et fournissez une ventilation de secours ininterrompue par bouche-à-bouche ou masque à valve. au moment où la respiration devient superficielle ou s’arrête.

Fais ça maintenant¶

1. Appelez immédiatement votre numéro d'urgence local dès les premiers signes de picotements dans les lèvres, la langue ou le bout des doigts après avoir mangé du poisson-globe, des crustacés ou des invertébrés de récif, ou après avoir manipulé une petite pieuvre. Composez le 911 aux États-Unis et au Canada, le 112 dans l'Union européenne, le 999 au Royaume-Uni, le 000 en Australie, le 119 au Japon et en Corée du Sud, ou consultez notre annuaire mondial de numéros d'urgence. Dites clairement au répartiteur : * « Suspicion d’intoxication par la tétrodotoxine ou paralysante par les fruits de mer, risque élevé d’arrêt respiratoire rapide, voies respiratoires avancées et ventilation mécanique nécessaires immédiatement. » *
2. ** ARRÊTEZ immédiatement de manger les fruits de mer suspects, avertissez tous ceux qui ont partagé le repas et conservez un échantillon de poisson, de crustacés ou de vomi crus ou cuits dans un récipient scellé pour des tests de toxines de santé publique. ** Ne jetez pas les aliments restants ; l'identification rapide en laboratoire de la tétrodotoxine ou de la saxitoxine guide les soins intensifs des hôpitaux et permet des rappels d'urgence par la santé publique des bancs de coquillages contaminés.
3. Si l'exposition est une morsure d'une pieuvre aux anneaux bleus (ou d'un escargot cône) sur un bras ou une jambe, appliquez immédiatement un bandage d'immobilisation par pression (PIB) ferme et attellez le membre complètement immobile. Conformément au protocole de l'Australian Resuscitation Council (ANZCOR Guideline 9.4.8), enroulez fermement un bandage élastique sur le site de la morsure, puis enroulez-le des doigts ou des orteils tout le long du membre à la tension utilisée pour une entorse de la cheville (suffisamment ferme pour ralentir le flux lymphatique). drainage du venin sans couper les pouls artériels), immobiliser le membre avec une attelle rigide et maintenir le patient complètement immobile.
4. Ne faites jamais vomir, ne forcez jamais une victime somnolente ou en train de boire de l'eau, du lait ou du charbon de bois à la maison, et tournez un patient nauséeux sur le côté. Parce que les muscles bulbaires contrôlant la langue, le palais mou et le réflexe de déglutition se paralysent au début d'un empoisonnement à la tétrodotoxine et à la saxitoxine, forcer des liquides ou déclencher des vomissements provoque une aspiration pulmonaire mortelle dans les poumons.
5. **Surveillez la profondeur et la fréquence de la respiration toutes les 60 secondes et commencez une respiration artificielle continue (ou une RCP complète si les pouls sont perdus). La respiration instantanée devient superficielle, lente ou s'arrête. ** Si le patient arrête de respirer, inclinez la tête en arrière, soulevez le menton, pincez le nez et administrez 1 respiration artificielle toutes les 5 à 6 secondes (10 à 12 respirations par minute) pour un adulte, en surveillant l'élévation visible de la poitrine. Si vous ne ressentez pas de pouls carotidien dans les 10 secondes, commencez RCR à 30 compressions thoraciques à 2 insufflations.
6. Parlez calmement, de manière rassurante et continue au patient paralysé, et avertissez les ambulanciers et les médecins que la victime est bien éveillée à l'intérieur d'un corps paralysé. Même lorsqu'une victime de tétrodotoxine ou de saxitoxine ne peut pas ouvrir les yeux, parler, bouger un doigt ou respirer, et même si ses pupilles se fixent et se dilatent, son cortex cérébral reste alerte et capable d'entendre chaque mot prononcé dans la pièce et de ressentir des procédures douloureuses à moins qu'une sédation et une analgésie appropriées ne soient administrées. pendant l'intubation.

Arbre de décision : exposition suspectée à des neurotoxines marines et triage des arrêts respiratoires¶

flowchart TD
    A["Repas de fruits de mer récent ou contact avec le bassin de marée"] --> B{"Quelle a été la source d’exposition ?"}
    B -->|Bite or handling of small octopus or cone snail| C["Poulpe à anneaux bleus TTX ou conotoxine d'escargot conique"]
    B -->|Ate pufferfish, toadfish, globefish, or horseshoe crab eggs| D["Ingestion d'empoisonnement à la tétrodotoxine (TTX)"]
    B -->|Ate mussels, clams, oysters, scallops, or whelks| E["Intoxication paralysante par les fruits de mer (saxitoxine)"]
    C --> F["Appliquer immédiatement le bandage d'immobilisation par pression + l'attelle du membre."]
    D --> G["Arrêtez le repas, conservez l'échantillon de nourriture, gardez le patient toujours à côté"]
    E --> G
    F --> H{"Vérifiez les voies respiratoires, la déglutition et la respiration toutes les 60 secondes"}
    G --> H
    H -->|Perioral tingling, slurred speech, drooling, weak cough| I["Appeler immédiatement les secours : risque élevé d'arrêt respiratoire dans 15 à 60 min"]
    H -->|Shallow breathing, cyanosis, or respiratory arrest| J["Commencez immédiatement une respiration artificielle (1 respiration toutes les 5 à 6 secondes) ou une RCP complète."]
    I --> K["Maintenir NPO (rien par voie orale), aspirer ou drainer la salive en position de récupération"]
    J --> L["Rassurer le patient à voix haute : il reste conscient à 100 % malgré la paralysie"]
    K --> M["USI hospitalier : Intubation endotrachéale avec sédation + ventilation de 24 à 72 heures"]
    L --> M

Physiopathologie moléculaire : comment la Tétrodotoxine (TTX) et la Saxitoxine (STX) paralysent l'organisme¶

Comprendre le mécanisme cellulaire de la tétrodotoxine et de la saxitoxine explique pourquoi la mort survient rapidement sans soutien des voies respiratoires et pourquoi une guérison complète s'ensuit si les poumons sont ventilés jusqu'à clairance rénale.

1. Blocage du liège guanidinium des canaux sodiques voltage-dépendants¶

La tétrodotoxine (319 daltons) et la saxitoxine (299 daltons) sont des alcaloïdes de guanidinium compacts et hydrosolubles qui se lient avec une affinité nanomolaire au site 1 sur l'ouverture des pores extracellulaires des canaux sodiques voltage-dépendants (NaV) sur les nerfs sensoriels humains, les axones moteurs et les membranes des muscles squelettiques.

• Le bouchon moléculaire dans la bouteille : Lorsque le cerveau envoie une commande au nerf phrénique pour contracter le diaphragme, des canaux sodiques voltage-dépendants (NaV 1.1, NaV 1.2, NaV 1.4, NaV 1.6 et NaV 1.7) s'ouvrent le long de l'axone pour propager le potentiel d'action électrique. Le fragment guanidinium chargé positivement de la tétrodotoxine ou de la saxitoxine se coince dans le filtre sélectif externe (l'anneau DEKA) du pore du canal sodium comme un bouchon physique enfoncé dans le goulot d'une bouteille.
• Silence électrique complet : Les ions sodium sont physiquement empêchés de pénétrer dans l'axone. Les nerfs sensoriels cessent de transmettre le toucher après une première explosion de ratés (paresthésies), et les nerfs moteurs et les muscles squelettiques deviennent incapables de déclencher des potentiels d'action, ce qui entraîne une paralysie flasque des muscles squelettiques rapidement progressive.

2. Pourquoi le cœur est relativement résistant jusqu'à ce que l'hypoxie survienne¶

Les muscles squelettiques humains et les nerfs périphériques expriment des canaux sodiques sensibles au TTX (NaV 1,4 et NaV 1,6 / NaV 1,7), qui sont bloqués par de minuscules concentrations nanomolaires (1 à 10 nanomolaires) de tétrodotoxine. En revanche, le muscle cardiaque humain exprime principalement l'isoforme du canal sodique cardiaque NaV 1,5, où une seule différence d'acide aminé (une cystéine dans le domaine I) rend le canal cardiaque 200 à 1 000 fois moins sensible à la tétrodotoxine. À des doses qui paralysent complètement le diaphragme et les membres, le cœur de la victime continue de battre tout seul jusqu'à ce que le manque de respiration provoque une hypoxémie artérielle grave et un arrêt cardiaque asphyxique (bien qu'une ingestion massive de stade 4 puisse provoquer un blocage vasomoteur sympathique, une hypotension et une bradycardie).

3. Pourquoi la victime reste éveillée et consciente à 100 % (pseudocome verrouillé)¶

Étant donné que la tétrodotoxine et la saxitoxine sont de petites molécules polaires hydrosolubles (hydrophiles) chargées positivement à un pH physiologique (7,4), elles ne traversent pas facilement la barrière hémato-encéphalique humaine riche en lipides.

• Même lorsque chaque muscle squelettique volontaire du corps est paralysé à 100 % et que le blocage parasympathique provoque des pupilles fixes et dilatées (mydriase) et des réflexes cornéens absents, le patient est complètement éveillé et capable d'entendre chaque conversation et de sentir chaque piqûre d'aiguille ou lame d'intubation.
• Les premiers intervenants ne doivent jamais faire de commentaires pessimistes à proximité du patient, doivent scotcher ou lubrifier les yeux, et les médecins urgentistes doivent administrer une sédation intraveineuse complète et une analgésie (propofol, midazolam ou kétamine plus fentanyl) avant l'intubation et pendant la ventilation mécanique.

4. Chaleur absolue et stabilité chimique¶

La tétrodotoxine et la saxitoxine sont complètement stables à la chaleur et aux acides. Faire bouillir, frire, cuire au four, cuire à la vapeur, cuire sous pression, griller (100 à 200 degrés Celsius ou 212 à 392 degrés Fahrenheit), congeler (-20 à -80 degrés Celsius ou -4 à -112 degrés Fahrenheit) ou mariner dans du vinaigre, du jus de citron ou du jus de citron vert n'a aucun effet neutralisant, et l'acide gastrique humain (pH 1,5 à 2,0) ne les détruit pas. Apparence, odeur et goût du poisson-globe ou des crustacés contaminés 100 pour cent normaux et frais.

Principaux syndromes d'exposition : poisson-globe, poulpe à anneaux bleus et coquillages paralysants¶

Ingestion de poisson-globe (Fugu) et de tétrodotoxines non-fugu¶

Où se cache la tétrodotoxine dans le poisson-globe et d'autres organismes marins¶

Le poisson-globe (famille Tetraodontidae, connu sous le nom de fugu au Japon, bok-eo en Corée, hetun en Chine et poisson-globe ou poisson-crapaud dans les régions anglophones) acquiert le TTX des bactéries marines à travers la chaîne alimentaire et le concentre dans des protéines de liaison spécialisées au sein de leurs organes.

1. Les organes mortels (foie et ovaires) : Dans la plupart des espèces de Takifugu utilisées dans la cuisine japonaise, le foie (kimo) et les ovaires/œufs (œufs) contiennent des concentrations mortelles de tétrodotoxine, où 1 à 2 milligrammes de tétrodotoxine cristalline (quelques grammes de tissu hépatique) tue un humain adulte. Les intestins et la peau contiennent également des concentrations mortelles. Au Japon, servir du foie de poisson-globe (fugu kimo) est interdit depuis 1984, et seuls les chefs agréés peuvent préparer des espèces approuvées ; presque tous les décès de fugu japonais modernes surviennent lorsque des pêcheurs amateurs préparent du poisson-globe à la maison ou mangent le foie interdit.
2. Espèces envahissantes et à chair toxique (Lagocephalus sceleratus et Puffers nord-américains) : Chez de nombreuses espèces en dehors de l'aquaculture réglementée, les filets de muscle blanc eux-mêmes contiennent des concentrations mortelles de tétrodotoxine ou de saxitoxine :
3. Poisson-crapaud à joues argentées (Lagocephalus sceleratus) : Un poisson-globe indo-pacifique envahissant qui a migré via le canal de Suez vers la mer Méditerranée (Grèce, Turquie, Chypre, Israël, Liban, Égypte, Italie, Espagne). Il contient des niveaux massifs de tétrodotoxine dans sa chair musculaire, ses organes et sa peau, provoquant des intoxications mortelles chez les pêcheurs méditerranéens.
4. Floride et Atlantique Southern Puffer (Sphoeroides nephelus) : Aux États-Unis (le long du lagon d'Indian River en Floride, dans le golfe du Mexique et sur la côte atlantique), les filets de poisson-globe accumulent des niveaux élevés de saxitoxine et de tétrodotoxine dans leur chair musculaire. (Gulf of Mexico)
5. Vecteurs de tétrodotoxines non-poisson-globe :
6. Crabe fer à cheval des mangroves (Carcinoscorpius rotundicauda) : Trouvé en Thaïlande, au Vietnam, au Cambodge et en Malaisie ; semble presque identique au crabe fer à cheval côtier comestible (Tachypleus gigas), mais contient de la tétrodotoxine et de la saxitoxine mortelles dans ses œufs.
7. Gastropodes marins, limaces de mer et tritons : Les escargots lunaires charognards, les escargots ivoire et les coquilles de trompette d'Asie et d'Europe accumulent du TTX dans leurs glandes digestives et leurs pieds musculaires ; la limace de mer à branchies latérales grises (Pleurobranchaea maculata) se déverse sur les plages néo-zélandaises et australiennes contenant du TTX mortel ; et les tritons à peau rugueuse (Taricha granulosa) dans le nord-ouest du Pacifique des États-Unis et en Colombie-Britannique sécrètent de la tétrodotoxine mortelle à partir de leur peau dorsale.

Le système de notation clinique en 4 étapes de Fukuda et Tani¶

Les cliniciens classent la progression de la tétrodotoxine à l'aide de l'échelle de notation de Fukuda et Tani en 4 étapes. Si les picotements des lèvres de stade 1 commencent dans les 10 à 20 minutes suivant un repas, la progression vers un arrêt respiratoire de stade 4 peut survenir dans les 30 à 60 minutes.

1. Grade 1 (stade sensoriel et gastro-intestinal précoce) : Des picotements, des picotements et un engourdissement des lèvres, de la langue et de la muqueuse buccale (comme une anesthésie dentaire locale), se propageant au bout des doigts et des orteils, avec hypersalivation (bave), nausées, vomissements, douleurs épigastriques, étourdissements et transpiration.
2. Grade 2 (Engourdissement avancé et faiblesse motrice/bulbaire précoce) : L'engourdissement se propage au visage, au cou, au tronc et aux membres, avec la sensation que le corps flotte dans les airs. Une faiblesse motrice précoce entraîne des difficultés à marcher (ataxie), une mauvaise force de préhension, des troubles de l'élocution (dysarthrie), des difficultés à avaler la salive (dysphagie), de légères paupières tombantes (ptose) et une perte du réflexe cornéen.
3. Grade 3 (paralysie flasque sévère et insuffisance respiratoire imminente) : Incapacité totale de se tenir debout, de s'asseoir ou de soulever les membres, avec perte des réflexes tendineux profonds (aréflexie) et perte de la voix (aphonie). La paralysie des muscles intercostaux et l'affaiblissement du diaphragme provoquent une respiration superficielle (hypoventilation), une dyspnée, une incapacité à tousser, une baisse de la saturation en oxygène (inférieure à 90 %), une hypercapnie, une cyanose et une hypotension. Le patient reste complètement conscient.
4. Grade 4 (arrêt respiratoire complet, instabilité cardiovasculaire et pseudocome) : Paralysie diaphragmatique complète (apnée, zéro respiration spontanée). Sans insufflation immédiate ni ventilation mécanique, un arrêt cardiaque hypoxique survient dans les 3 à 5 minutes. Le blocus du ganglion ciliaire et des nerfs crâniens provoque des pupilles fixes et dilatées (mydriase) et une absence de nausées, de toux, de réflexes cornéens et oculocéphaliques, ainsi qu'une hypotension artérielle et une bradycardie sinusale. À moins qu'une hypoxie cérébrale ne se produise avant le début de la ventilation, le cortex cérébral reste éveillé et peut entendre à l'intérieur du corps immobile.

Morsures de poulpe à anneaux bleus (Hapalochlaena) et immobilisation par pression australienne¶

Reconnaître la créature et le piège à morsure silencieux¶

La poulpe aux anneaux bleus comprend quatre petites espèces du genre Hapalochlaena (H. maculosa dans le sud de l'Australie, H. lunulata dans le nord de l'Australie et dans l'Indo-Pacifique, de l'Indonésie et des Philippines au Japon, H. fasciata le long de l'est de l'Australie et H. nierstraszi) : - Petite taille et affichage d'avertissement : Le corps a la taille d'une balle de golf (4 à 6 centimètres ou 1,5 à 2,5 pouces), avec une envergure de bras de 10 à 20 centimètres (4 à 8 pouces). Ils se cachent dans des bouteilles, des canettes, des coquillages et des mares rocheuses peu profondes. Au repos, ils apparaissent d'un brun terne ; ce n'est que lorsqu'ils sont acculés ou ramassés que leurs chromatophores clignotent 50 à 60 anneaux ou rayures bleu électrique irisés. - La morsure silencieuse et l'injection salivaire rapide de TTX : Le bec chitineux se trouve sous la toile des bras. Sa morsure est si petite que plus de la moitié des victimes ne ressentent aucune douleur ou seulement une légère piqûre d'épingle, remarquant seulement une goutte de sang de 1 à 2 millimètres (0,04 à 0,08 pouce) ou un blanchissement sur un doigt ou un pied. Les bactéries symbiotiques à l'intérieur des glandes salivaires postérieures fabriquent de la tétrodotoxine, qui est injectée dans les capillaires et les lymphatiques sous-cutanés, provoquant un engourdissement péri-oral, une vision floue et un arrêt respiratoire total en 5 à 15 minutes.

Protocole australien étape par étape du bandage d'immobilisation par pression (PIB)¶

Contrairement aux piqûres de méduses ou aux perforations de la colonne vertébrale des poissons, une morsure de poulpe aux anneaux bleus (ou piqûre d'escargot conique) est une envenimation neurotoxique parentérale nécessitant un bandage d'immobilisation par pression (PIB) immédiat conformément à la ligne directrice ANZCOR 9.4.8 :

1. Gardez la victime complètement immobile et allongez-la : Marcher ou fléchir le membre active la pompe musculaire squelettique et accélère l'absorption lymphatique du TTX.
2. Ne PAS laver, couper, sucer ou appliquer un garrot artériel : Ne jamais couper le flux sanguin artériel et ne pas perdre de temps à laver la plaie.
3. Appliquez le bandage 1 sur la morsure et le bandage 2 sur tout le membre : Enroulez fermement un large bandage élastique (10 à 15 centimètres ou 4 à 6 pouces de large) sur la morsure, puis enroulez-le des doigts ou des orteils jusqu'à l'aisselle ou à l'aine à la tension utilisée pour une entorse de la cheville (40 à 55 mmHg du bras, 50 à 70 mmHg de la jambe). Vérifiez le remplissage capillaire de 2 secondes et les impulsions distales.
4. Appliquez une attelle rigide et laissez-la en place jusqu'à ce que les voies respiratoires soient prêtes en soins intensifs : Attachez une attelle rigide au membre, marquez le point de morsure sur le bandage et ne retirez pas le bandage tant que le patient n'est pas dans une salle de réanimation d'un hôpital avec l'équipement d'intubation prêt.

Intoxication paralysante par les fruits de mer (PSP) et saxitoxine¶

L'intoxication paralysante par les fruits de mer (PSP) se produit le long des côtes du Pacifique et de l'Atlantique de l'Amérique du Nord (Alaska, Colombie-Britannique, Washington, Oregon, Californie, Maine, Massachusetts et Canada maritime), du Chili, de l'Argentine, du Royaume-Uni, de l'Europe, de l'Afrique du Sud, du Japon, des Philippines, de la Nouvelle-Zélande et de l'Australie.

• Bioaccumulation de dinoflagellés : Les algues marines unicellulaires (Alexandrium catenella, Alexandrium tamarense, Gymnodinium catenatum et Pyrodinium bahamense) synthétisent de la saxitoxine (STX) et plus de 50 analogues de gonyautoxine. Les bivalves filtreurs (moules, palourdes, couteaux, palourdes, palourdes molles, panopes, huîtres, pétoncles et coques) concentrent la saxitoxine dans leurs glandes digestives et leurs siphons. Les gastéropodes prédateurs (bulots, escargots lunaires, ormeaux) et les crustacés (crabe dormeur, crabe commun et hépatopancréas ou tomalley de homard) accumulent également de la saxitoxine mortelle.
• Pourquoi les contrôles visuels de l'eau échouent : Les crustacés accumulent de la saxitoxine mortelle (plus de 80 microgrammes pour 100 grammes de viande) même lorsque l'eau de l'océan semble 100 % limpide. La palourde du Pacifique (Saxidomus gigantea) retient la saxitoxine dans son siphon pendant jusqu'à 1 à 2 ans après la disparition d'une prolifération d'algues, et manger des pétoncles entiers ou avec œufs provenant d'eaux non surveillées comporte un risque de mortalité PSP complet.

Diagnostic différentiel : TTX et saxitoxine vs ciguatera, scombroid, botulisme et anaphylaxie¶

Réanimation préhospitalière et hospitalière : protocole clinique étape par étape¶

1. Positionnement immédiat des voies respiratoires et respiration artificielle (étapes 1 à 4)¶

• Gardez le patient strictement NPO (rien par voie orale) et ne faites jamais vomir : Un patient atteint de paralysie bulbaire ne peut pas protéger sa trachée et aspirera des liquides ou vomira dans ses poumons. Placez le patient en position couchée latérale (récupération) en cas de nausée ou d'accumulation de salive.
• Respiration respiratoire continue et ventilation avec sac-valve-masque (BVM) : Commencez la ventilation assistée dès que la respiration devient superficielle, paradoxale ou lente (moins de 8 respirations par minute), ou si le patient ne peut pas compter jusqu'à 5 en une seule respiration. Placez la victime à plat sur le dos, effectuez une inclinaison de la tête/levée du menton, pincez le nez et administrez 1 insufflation toutes les 5 à 6 secondes (10 à 12 respirations par minute) pour un adulte (ou 1 respiration toutes les 2 à 3 secondes pour un enfant), en surveillant le soulèvement de la poitrine. Revérifiez le pouls carotidien toutes les 2 minutes ; si les impulsions sont perdues, démarrez à fond RCR (30 compressions à 2 respirations).

2. Gestion des soins intensifs en milieu hospitalier : intubation, sédation et élimination rénale¶

1. Intubation endotrachéale précoce avec sédation obligatoire : Surveillez en série la force inspiratoire négative (NIF) et la capacité importante forcée (FVC) ainsi que le dioxyde de carbone de fin d'expiration (EtCO2). Intuber électivement si la CVF tombe en dessous de 15 à 20 ml/kg ou si le NIF s'affaiblit au-delà de -25 à -30 cmH2O, ou immédiatement en cas d'accumulation bulbaire ou d'hypoventilation. Étant donné que le patient est complètement conscient à l'intérieur d'un corps paralysé, administrer un sédatif d'induction (étomidate, kétamine ou propofol) avant la laryngoscopie et maintenir une sédation intraveineuse et une analgésie continues tout au long de la ventilation mécanique.
2. Lavage gastrique des voies respiratoires avec ballonnet et charbon actif (dans les 60 minutes seulement) : En cas d'ingestion orale se présentant dans l'heure, uniquement après la mise en place d'une sonde endotrachéale à ballonnet, les cliniciens peuvent effectuer un lavage nasogastrique doux et instiller du charbon actif (1 g/kg, jusqu'à 50 grammes), qui lie la tétrodotoxine et la saxitoxine non absorbées.
3. Soutien hémodynamique et clairance rénale : Traitez l'hypotension et la bradycardie de grade 4 avec des bolus cristalloïdes IV isotoniques, des perfusions de norépinéphrine ou de phényléphrine et de l'atropine IV (0,5 à 1,0 mg). Il n'existe aucun antivenin humain commercial pour la tétrodotoxine ou la saxitoxine (IV néostigmine 0,05 mg/kg avec de l'atropine est parfois utilisée en complément, mais ne remplace jamais la ventilation). Les deux toxines sont excrétées sous forme inchangée par les reins via filtration glomérulaire (ou éliminées par hémodialyse en cas d'insuffisance rénale). La respiration spontanée revient généralement dans un délai de 12 à 24 heures, permettant une extubation dans un délai de 24 à 72 heures sans aucun dommage neurologique permanent.

Numéros d'urgence régionaux et protocoles des agences¶

• États-Unis et Canada : Composez immédiatement le 911 en cas de suspicion d'exposition à un poisson-globe, un crustacé ou une neurotoxine marine. Contactez US Poison Control au 1-800-222-1222 ou un centre antipoison canadien provincial et signalez les ventes de crustacés ou de poissons contaminés à votre Département d'État de la Santé et à la FDA (1-888-SAFEFOOD).
• Australie et Nouvelle-Zélande : Composez le 000 en Australie ou le 111 en Nouvelle-Zélande. Appliquez un Bandage d'immobilisation sous pression (ligne directrice ANZCOR 9.4.8) pour toute morsure de poulpe à anneaux bleus ou d'escargot cône, et appelez le Centre australien d'information sur les poisons (13 11 26) ou le Centre national antipoisons de Nouvelle-Zélande (0800 764 766).
• Royaume-Uni : Composez le 999 pour une ambulance immédiate de catégorie 1. Les cliniciens consultent NPIS / TOXBASE et informent la UK Health Security Agency (UKHSA) et la Food Standards Agency (FSA).
• Union européenne : Composez le 112 dans tous les États membres de l'UE. Le long de la côte méditerranéenne, signalez immédiatement toute ingestion de poisson-crapaud à joues argentées (Lagocephalus sceleratus) afin que les équipes de soins intensifs des voies respiratoires se préparent à une paralysie rapide par la tétrodotoxine.
• Japon, Corée du Sud et Asie-Pacifique : composez le 119 au Japon et en Corée du Sud, le 995 à Singapour, le 999 en Malaisie et à Hong Kong, le 1669 en Thaïlande ou le 112/108 en Inde. Signalez immédiatement toute intoxication suspectée au fugu (Takifugu), au limule des mangroves (Carcinoscorpius) ou à un empoisonnement par des fruits de mer.

Questions fréquemment posées¶

Pourquoi une personne empoisonnée par un poisson-globe ou une pieuvre aux anneaux bleus peut-elle encore tout entendre et ressentir même si elle semble dans le coma avec des pupilles dilatées fixes ?¶

La tétrodotoxine et la saxitoxine sont de petites molécules hydrosolubles chargées positivement qui bloquent les canaux sodiques tension-dépendants sur les nerfs périphériques moteurs, sensoriels et autonomes à l'extérieur du cerveau, paralysant tous les muscles squelettiques, y compris le diaphragme, les cordes vocales, les paupières et les muscles de l'iris qui contractent les pupilles. Parce que ces molécules polaires ne peuvent pas traverser la barrière lipidique hémato-encéphalique, le cortex cérébral reste bien éveillé. Tant que la respiration artificielle ou un ventilateur mécanique maintiennent l'oxygène affluant vers le cerveau, le patient paralysé entend chaque mot dans la pièce et a besoin d'être pleinement rassuré et d'une sédation intraveineuse pendant l'intubation.

Faire bouillir, frire, congeler ou mariner le poisson-globe ou les moules à marée rouge dans du jus de citron détruit-il la tétrodotoxine ou la saxitoxine ?¶

Non. La tétrodotoxine et la saxitoxine sont des alcaloïdes thermostables et stables aux acides. Faire bouillir des crustacés à 100 degrés Celsius (212 degrés Fahrenheit), les frire, les cuire sous pression, les congeler ou les tremper dans du vinaigre ou du jus d'agrumes ne détruit ni n'affaiblit aucune des toxines, et les fruits de mer contaminés ont une apparence, une odeur et un goût tout à fait normaux.

Pourquoi envelopper un bandage d'immobilisation par pression sur une morsure de poulpe aux anneaux bleus, alors qu'il ne faut jamais en envelopper sur une piqûre de méduse ?¶

Une pieuvre aux anneaux bleus injecte de la tétrodotoxine hydrosoluble par son bec dans les tissus sous-cutanés, où le venin voyage via les vaisseaux lymphatiques dans la circulation sanguine centrale pour paralyser le diaphragme en quelques minutes. L'application d'un bandage d'immobilisation élastique ferme sur la morsure et sur le membre attelle effondre les lymphatiques superficiels et retarde la paralysie systémique jusqu'à l'arrivée de l'équipement des voies respiratoires de l'hôpital. En revanche, les nématocystes de méduses se trouvent à la surface de la peau, où l’enveloppement d’un bandage compressif écrase les capsules urticantes non cuites et force davantage de venin dans le derme.

Existe-t-il un antivenin ou un antidote contre la tétrodotoxine du poisson-globe, les morsures de poulpe à anneaux bleus ou l'empoisonnement paralysant par les crustacés ?¶

Il n’existe aucun antivenin commercial ni antidote chimique approuvé pour un usage humain contre la tétrodotoxine ou la saxitoxine. Au lieu de cela, le traitement ultime pour sauver des vies est une ventilation artificielle immédiate et ininterrompue, commençant par le bouche-à-bouche ou la respiration artificielle avec un masque et une valve sur place et passant à l'intubation endotrachéale et à la ventilation mécanique en unité de soins intensifs pendant 24 à 72 heures pendant que les reins filtrent naturellement la toxine soluble dans l'eau dans l'urine.

À quelle vitesse les symptômes apparaissent-ils après avoir mangé du poisson-globe toxique ou des crustacés paralysants, et quand êtes-vous hors de danger ?¶

Les picotements et l'engourdissement des lèvres, de la langue et des gencives commencent généralement dans les 5 à 45 minutes suivant la consommation de fruits de mer contaminés (ou dans les 5 à 15 minutes suivant une morsure de poulpe à anneaux bleus). Si les picotements apparaissent en moins de 20 minutes, un arrêt respiratoire complet peut se développer en 30 à 90 minutes. Si une personne survit les premières 24 heures avec une ventilation adéquate, la récupération est presque universellement complète au cours des 1 à 3 jours suivants sans lésion nerveuse permanente.

Pourquoi est-il dangereux de manger du tomalli (moutarde) vert ou brun contenu dans des crabes ou des homards lors d'un avis sur les crustacés ?¶

Les crabes et les homards se nourrissent de palourdes et de moules filtreuses au fond de l'océan. Lorsque les bivalves contiennent de la saxitoxine provenant des proliférations de dinoflagellés, le crabe concentre la saxitoxine dans son hépatopancréas, l'organe digestif vert tendre ou brun connu sous le nom de tomalley ou moutarde de crabe. Alors que la chair des pattes de crabe blanc reste généralement faible en toxines, la consommation de l'hépatopancréas peut délivrer une dose concentrée, potentiellement mortelle, de poison paralysant des crustacés.

Sources et directives officielles¶

• Centers for Disease Control and Prevention (CDC, États-Unis) : CDC Yellow Book : Food Poisoning from Marine Toxins (Tetrodotoxin, Paralytic Shellfish Poisoning/Saxitoxin, Ciguatera, and Scombroid) et MMWR Clinical Case Reports on Pufferfish and Saxitoxin Poisoning.
• Conseil australien de réanimation (ANZCOR, Australie et Nouvelle-Zélande) : Ligne directrice 9.4.8 de l'ANZCOR : Envenimation, technique d'immobilisation par pression et Ligne directrice 9.4.5 : Envenimation, poulpe à anneaux bleus et coquille conique.
• Organisation mondiale de la santé (OMS) et Organisation pour l'alimentation et l'agriculture (FAO) : Biotoxines marines (FAO Food and Nutrition Paper 80 : Paralytic Shellfish Poisoning / Saxitoxin and Tetrodotoxin Clinical Management).
• US Food and Drug Administration (FDA, États-Unis) : Bad Bug Book : Microorganismes pathogènes d'origine alimentaire et toxines naturelles, saxitoxine (empoisonnement paralysant par les fruits de mer) et tétrodotoxine.
• Ministère de la Santé, du Travail et de la Protection sociale (MHLW, Japon) : Directives cliniques et de santé publique sur l'empoisonnement par la tétrodotoxine du poisson-globe (Fugu) et la stadification par Fukuda-Tani.

Guides associés¶

• Intoxication par le botulisme, la ciguatera, les scombroïdes et les neurotoxines des fruits de mer
• RCR et respiration artificielle pour adultes
• RCR et étouffement chez les enfants et les nourrissons
• Premiers soins en cas d'empoisonnement et triage antipoison
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