Urgences de stomie : stomie ischémique noire ou violette, prolapsus sévère et déshydratation d'iléostomie à haut débit¶

Une stomie intestinale (colostomie, iléostomie ou urostomie) amène une anse ou une extrémité de l'intestin saine à travers la paroi abdominale afin que les déchets puissent se vider dans une poche externe. Parce qu’une stomie est en fait la délicate muqueuse interne de l’intestin retournée, elle n’a pas de couche cutanée externe protectrice et repose entièrement sur de riches artères mésentériques traversant un tunnel étroit dans le muscle abdominal. Si une stomie devient violet foncé, brun foncé ou noire, gonfle jusqu'à ce qu'elle soit étranglée par l'anneau en plastique, s'échappe de l'abdomen avec une douleur intense ou déverse plus de 1 500 à 2 000 millilitres (1,5 à 2 litres) de liquide aqueux par jour, appelez votre médecin local. numéros d'urgence ou demandez immédiatement des soins chirurgicaux d’urgence. Pour les urgences abdominales et liquidiennes connexes, voir occlusion intestinale, hernie étranglée et volvulus, ischémie mésentérique aiguë et infarctus de l'intestin, et intoxication alimentaire, gastro-entérite aiguë et déshydratation.

Savoir comment inspecter la couleur et la chaleur d'une stomie, quand couper immédiatement une plaquette de barrière cutanée constrictive, comment appliquer du sucre de table granulé sec pour rétrécir une stomie prolabée œdémateuse par osmose en position couchée, et pourquoi boire de l'eau claire aggrave la déshydratation de l'iléostomie à haut débit peut sauver à la fois le segment intestinal et la vie du patient.

Fais ça maintenant¶

1. Inspectez immédiatement la couleur de la stomie en retirant ou en regardant à travers une pochette transparente. Une stomie saine est rouge vif ou rose foncé, humide, brillante et chaude (identique à l'intérieur de votre joue). Si la stomie devient gris pâle, bleu marbré, violet prune foncé, brune ou noir terne, ou si elle semble froide et sèche/flasque au doigt ganté, son apport sanguin artériel est coupé (ischémie ou nécrose de la stomie). Appelez votre numéro d'urgence local (911 aux États-Unis/Canada, 112 dans l'UE, 999 au Royaume-Uni) pour une évaluation chirurgicale immédiate.
2. Si la stomie gonfle ou s'étend vers l'extérieur (prolapsus), retirez immédiatement la plaquette rigide ou coupez immédiatement l'ouverture de la barrière plus large. Ne laissez jamais une plaquette convexe rigide, une bride de verrouillage en plastique ou une barrière cutanée prédécoupée serrée autour d'une stomie enflée ou prolapsus. L'anneau en plastique dur agit comme un garrot autour de la base de l'intestin, étranglant les veines et les artères en quelques minutes. Retirez toute la plaquette de l'abdomen (ou passez à une grande pochette vidable d'une seule pièce avec un trou découpé d'au moins 3 à 6 millimètres [0,12 à 0,25 pouces] plus large que la stomie enflée).
3. Pour une stomie prolabée rose sans complication, demandez au patient de s'allonger à plat sur le dos et enduisez généreusement la stomie de sucre de table blanc granulé sec. Si un long segment d'intestin rose et chaud s'est télescopé à travers la stomie sans douleur intense ni décoloration noire, allongez le patient à plat avec les genoux légèrement pliés pour réduire la pression intra-abdominale, placez un chiffon froid et humide ou un sac de glace enveloppé dans une serviette doucement sur la pochette pendant 10 minutes, ou versez ½ à 1 tasse de saccharose granulé blanc sec ordinaire (sucre de table) directement sur la muqueuse humide exposée pendant 15 à 20 minutes. Le sucre concentré extrait l'eau de la paroi intestinale enflée par osmose (manœuvre de réduction osmotique Desai), rétrécissant la stomie de sorte qu'elle glisse souvent à l'intérieur d'elle-même.
4. Si le débit d'iléostomie dépasse 1 500 à 2 000 ml (1,5 à 2 litres) en 24 heures, ARRÊTEZ de boire de l'eau plate, du thé ou du jus de fruit sucré et passez immédiatement à une solution de réhydratation orale (SRO) à haute teneur en sodium. Chez un patient présentant un intestin grêle court ou une iléostomie, boire de l'eau hypotonique plate ou du soda sucré évacue en fait plus de sodium et d'eau dans le sac de stomie, accélérant ainsi choc hypovolémique et insuffisance rénale. Sirotez des SRO à osmolarité réduite de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) ou une solution électrolytique maison de Saint-Marc (contenant des proportions exactes de sel, de bicarbonate de soude et de glucose dans 1 litre d'eau).
5. Recherchez une obstruction complète de la stomie associée à des crampes abdominales et des vomissements. Si une iléostomie ne produit aucun liquide ou gaz pendant 4 à 6 heures (ou si une colostomie ne produit rien pendant 24 à 48 heures en plus de graves vagues de crampes abdominales, d'un ventre serré enflé, de nausées ou de vomissements nauséabonds), retirez la plaquette, demandez au patient de se détendre dans un bain chaud ou dans une posture genou-poitrine et rendez-vous aux urgences. Ne prenez jamais de laxatifs en cas de suspicion de blocage de stomie.
6. Contrôlez le saignement de la muqueuse superficielle avec une légère pression directe, ou rendez-vous à l'hôpital pour une hémorragie variqueuse profonde de la stomie. Une goutte de sang rouge vif lors de l'essuyage de la stomie est normale ; cependant, si du sang jaillit ou remplit rapidement la poche (en particulier chez les patients atteints de cirrhose du foie et de varices parastomales), appuyez fermement une compresse froide ou une gaze imbibée de spray nasal d'oxymétazoline contre le point de saignement et appelez les services d'urgence.

Arbre décisionnel : triage d’urgence pour les stomisés¶

flowchart TD
    A["Urgence pour stomie (iléostomie, colostomie ou urostomie)"] --> B{"Inspecter la couleur et l’apparence de la stomie"}
    B -->|"Noir, violet foncé, gris ardoise, froid ou sec"| C["ISCHÉMIE / NÉCROSE AIGUË DES STOMES : retirer immédiatement la plaquette serrée."]
    C --> D["Gardez le patient NPO (rien par voie orale) et appelez les services médicaux d'urgence pour une inspection chirurgicale urgente."]
    B -->|"Stomie télescopée de 5 à 20 cm (Prolapsus)"| E{"L’intestin prolapsus est-il rose/chaud ou foncé/douloureux ?"}
    E -->|"Douleur abdominale violet foncé/noir, rigide ou sévère"| C
    E -->|"Rouge/rose costaud, doux et indolore"| F["Retirez immédiatement la plaquette/la bride serrée afin que l'anneau ne puisse pas étrangler la base."]
    F --> G["Allongez le patient à plat sur le dos et versez du sucre de table blanc sec sur la stomie pendant 20 minutes."]
    B -->|"Débit aqueux > 1 500 à 2 000 mL/jour + urines étourdies/foncées"| H["DÉSHYDRATATION DES STOMES À HAUT RENDEMENT : Arrêtez l'eau plate et les boissons sucrées"]
    H --> I["Sirotez une solution de réhydratation orale de Saint-Marc ou de l'OMS ; aller aux urgences en cas de vertiges, de crampes ou d'oligurique"]
    B -->|"Sortie nulle pendant 4 à 6 h (iléostomie) + crampes/vomissements"| J["OBSTRUCTION AIGUË DE LA STOMIE : Mettez une plaquette plus large, ne sirotez rien en cas de vomissement, PAS de laxatifs"]
    J --> K["Essayez un bain chaud et une position genou contre poitrine ; aller aux urgences pour une décompression douce du cathéter"]

Guide des couleurs des stomies : distinguer une muqueuse saine de l'ischémie et de la nécrose artérielles¶

Parce que la muqueuse intestinale ne possède pas de couche cutanée externe kératinisée (stratum corneum), son lit capillaire est directement visible à l'œil nu. Vérifier la couleur de la stomie est le moyen le plus rapide d’évaluer le flux sanguin mésentérique.

Pourquoi l'ischémie de la stomie se produit¶

Lorsqu'un chirurgien crée une iléostomie ou une colostomie, il mobilise une anse ou une extrémité de l'intestin ainsi que son apport sanguin mésentérique en forme d'éventail et le tire à travers une ouverture créée chirurgicalement (tréphine) dans le muscle droit de l'abdomen, le fascia et la peau. L’apport de sang artériel à la stomie peut échouer pour quatre raisons :

1. Tension mésentérique ou thrombose artérielle postopératoire précoce (24 à 72 heures après la chirurgie) : Si le mésentère est trop étiré, tordu (volvulus), ou comprimé par un gonflement post-chirurgical de la paroi abdominale, ou en cas d'hypotension (hypotension) et les médicaments vasopresseurs affament les artères splanchniques, l'extrémité distale de la stomie perd la perfusion.
2. Strangulation mécanique par une petite ouverture de plaquette : Une stomie gonfle naturellement au cours des 6 à 8 premières semaines suivant la chirurgie, et gonfle également temporairement lors d'épisodes de gastro-entérite, de prolapsus ou d'occlusion intestinale. Si le patient continue d'appliquer une plaquette de barrière cutanée prédécoupée qui est désormais plus petite que le diamètre de la stomie, l'anneau de couplage hydrocolloïde rigide ou en plastique coupe la base de la stomie comme un élastique.
3. Hernie parastomiale incarcérée : Une anse intestinale se serre le long de la stomie à travers l'ouverture fasciale dans la graisse sous-cutanée et devient piégée et pliée.
4. Thromboembolie systémique ou ischémie mésentérique non occlusive : Plus tard dans la vie, des caillots de fibrillation auriculaire, une insuffisance cardiaque grave ou une dissection aortique peuvent obstruer l'artère mésentérique supérieure ou inférieure (voir ischémie mésentérique aiguë).

Nécrose de stomie superficielle (au-dessus du fascia) ou profonde (sous le fascia)¶

Lorsque les chirurgiens d'urgence évaluent une stomie sombre ou noire, la limite anatomique critique est le fascia droit antérieur (la gaine musculaire fibreuse résistante située à 2 à 4 centimètres [0,8 à 1,5 pouces] sous la peau abdominale) :

• Ischémie muqueuse superficielle (confinée au-dessus du fascia) : Seule la pointe saillante de la stomie à l'extérieur du muscle abdominal est sombre ou sombre, tandis que la tige intestinale plus profonde à l'intérieur du tunnel musculaire reste rose. Ces cas se débarrassent souvent de la couche morte externe et guérissent sous observation attentive (bien qu'ils développent fréquemment une sténose stomiale ou un rétrécissement tardif).
• Nécrose transmurale profonde (s'étendant sous le fascia jusqu'à la cavité péritonéale) : Si la décoloration noire, violette ou grise s'étend plus profondément que le niveau fascia à l'intérieur de la paroi abdominale, la paroi intestinale morte à l'intérieur de l'abdomen se perforera rapidement et déversera les selles directement dans la cavité péritonéale (péritonite fécale), ce qui nécessite une laparotomie d'urgence immédiate et une révision de la stomie.

Le contrôle d'éclairage du tube à essai (« tube de verre ») utilisé aux urgences¶

Aux urgences, les cliniciens lubrifient doucement un tube de prélèvement sanguin en verre transparent (Vacutainer), un corps de seringue en plastique transparent ou un spéculum d'anoscope/otoscope pédiatrique, insérez-le de 3 à 5 centimètres (1,2 à 2 pouces) dans la lumière de la stomie et orientez une lampe-stylo brillante contre le côté du tube. Si la muqueuse interne devient rose vif à 1 centimètre du diamètre, l'ischémie est superficielle. Si la muqueuse reste d'un noir terne, grise ou violette en dessous du niveau du fascia de la paroi abdominale, le patient est immédiatement emmené en salle d'opération. N'insérez jamais de tubes de verre ou d'objets pointus dans une stomie à la maison ; laisser l’inspection interne aux médecins urgentistes.

Prolapsus de la stomie et manœuvre du sucre de table domestique (réduction osmotique)¶

Le prolapsus de la stomie se produit lorsqu'un segment de pleine épaisseur de l'intestin s'intussuscepte (télescopes à l'intérieur de lui-même) et glisse vers l'extérieur à travers l'ouverture de la stomie, pendant à l'extérieur de l'abdomen comme une trompe d'éléphant mesurant entre 5 et 25 centimètres (2 à 10 pouces) de long. Le prolapsus est particulièrement fréquent dans les colostomies en anse (en particulier les colostomies en anse transversale, où le membre distal « inactif » se télescope vers l'extérieur) et les iléostomies terminales lorsque la pression abdominale augmente en raison de la toux, du port de charges lourdes, des pleurs chez les nourrissons ou de l'obésité.

Pourquoi une stomie prolabée reste coincée à l'extérieur du corps¶

Lorsque 10 à 15 centimètres (4 à 6 pouces) d'intestin glissent à travers l'anneau fascial étroit de la paroi abdominale, l'anneau musculaire serré et la plaquette de stomie en plastique compriment les veines mésentériques à basse pression tandis que les artères à haute pression continuent de pomper le sang dans l'intestin saillant. Le liquide s'écoule rapidement dans les tissus muqueux (œdème interstitiel). En 30 à 60 minutes, l'intestin prolapsus gonfle jusqu'à atteindre deux ou trois fois son épaisseur normale, devenant trop gros et marécageux pour glisser à travers le trou de la paroi abdominale. S'il n'est pas réduit, le gonflement finit par écraser l'apport artériel, transformant un prolapsus rose bénin en une urgence chirurgicale gangreneuse et étranglée.

Réduction à domicile étape par étape grâce à la méthode du sucre de table granulé Desai¶

Si la stomie prolabée est rose ou rouge, chaude, molle et ne provoque pas de douleurs abdominales sévères, vous pouvez utiliser la thérapie osmotique hospitalière standard à domicile tout en organisant une évaluation médicale :

1. Décollez la plaquette de constriction ou déverrouillez immédiatement la pochette en deux parties. Si la bride en plastique ou le trou hydrocolloïde s'enfonce dans la base de l'intestin prolapsus, retirez délicatement la plaquette de la peau afin que la base de la stomie soit libre de toute constriction.
2. ** Allongez le patient à plat sur le dos (supine).** Placez un oreiller sous leurs genoux pour que les muscles abdominaux se détendent et que la gravité cesse de tirer l'intestin vers le bas.
3. Versez le sucre de table granulé blanc sec (sucrose) généreusement sur toute la stomie exposée.
4. Versez ½ à 1 tasse (100 à 200 grammes) de sucre granulé blanc sec ordinaire directement sur la surface muqueuse humide et gonflée de l'intestin prolapsus afin qu'elle soit complètement enrobée. (N'utilisez pas de sucre en poudre, qui contient de la fécule de maïs, et ne dissolvez pas d'abord le sucre dans l'eau ; il doit s'agir de cristaux secs.)
5. Comment fonctionne la physique de l'osmose : La muqueuse intestinale enflée est une membrane semi-perméable remplie de liquide d'œdème hypotonique. Les cristaux secs de saccharose créent un gradient osmotique intensément hypertonique à travers la surface de la muqueuse, évacuant rapidement l'eau emprisonnée de la paroi intestinale enflée vers l'enrobage de sucre.
6. Attendez 15 à 20 minutes tout en gardant le patient à plat. Le sucre blanc sec fond en un sirop clair lorsque l'eau s'écoule de la paroi de la stomie. En 15 à 20 minutes, l’intestin tendu et gonflé se dégonfle visiblement et rétrécit de 30 à 50 pour cent de son diamètre.
7. Autoriser une réduction spontanée ou un guidage doux avec la paume plate.
8. Dans de nombreux cas, dès que l’œdème diminue et que le patient expire en étant allongé à plat, l’intestin prolapsus glisse tout seul et en douceur vers l’intérieur de l’abdomen.
9. Si votre chirurgien ou votre infirmière en stomie vous l’a déjà demandé, vous pouvez placer doucement une paume plate gantée et enduite d’un lubrifiant soluble dans l’eau contre l’extrémité distale de la stomie dégonflée et appliquer un léger guidage vers l’intérieur pendant que le patient expire. Ne poussez jamais avec force, n'enfoncez jamais un doigt dans la paroi intestinale et arrêtez immédiatement si vous ressentez une résistance ou une douleur.
10. Appliquez une pochette vidable d'une seule pièce plus grande et flexible après la réduction. Rincez le sirop de sucre avec de l'eau tiède du robinet, séchez la peau environnante et appliquez une pochette souple d'une seule pièce coupée pour s'adapter à la stomie avec 2 à 3 millimètres (0,1 pouces) d'espace libre. Contactez votre chirurgien ou votre infirmière en plaies, stomies et continence (WOC).

Déshydratation par iléostomie à haut débit : pourquoi l'eau claire aggrave la situation¶

Étant donné que le gros intestin (côlon) est responsable de la réabsorption quotidienne de 1 000 à 1 500 millilitres (1 à 1,5 litres) d’eau et de sodium, un patient ayant subi une colostomie produit généralement des selles semi-formées ou formées avec un faible risque de déshydratation. En revanche, un patient présentant une iléostomie (ou un syndrome de jéjunostomie/intestin court) a contourné ou retiré tout le côlon.

Volumes de sortie d'iléostomie normaux ou dangereux¶

• Débit d'iléostomie mature normal : 500 à 1 200 millilitres (0,5 à 1,2 quarts) par 24 heures de débit d'une consistance épaisse de flocons d'avoine ou de dentifrice (vidant un sachet standard 4 à 6 fois par jour).
• Seuil de stomie à haut débit (HOS) : Débit dépassant 1 500 millilitres (1,5 quarts) en 24 heures pendant deux jours, ou dépassant 2 000 millilitres (2 quarts) sur une seule période de 24 heures (vidant une poche aqueuse pleine toutes les 1 à 2 heures, ou 8 à 12 fois par jour).

Le piège de cotransport sodium-glucose jéjuno-iléal (Pourquoi l'eau claire élimine le sel)¶

Chaque litre d'effluent aqueux d'iléostomie contient environ 90 à 120 millimoles (2 000 à 2 700 milligrammes) de sodium, ainsi que du potassium, du magnésium et du bicarbonate.

Contrairement au côlon, la partie supérieure de l'intestin grêle (jejunum) présente des jonctions serrées intercellulaires « qui fuient » qui ne peuvent pas absorber l'eau à moins que le sodium et le glucose ne soient activement transportés ensemble à travers la membrane de la bordure en brosse via la protéine SGLT1 (Sodium-Glucose Linked Transporter 1), qui nécessite une concentration de sodium d'au moins 60 à 90 mmol/L à l'intérieur de la lumière intestinale.

• Que se passe-t-il lorsqu'un patient iléostomié boit de l'eau plate, du thé faible, du café, des sodas light ou des boissons pour sportifs du commerce : L'eau plate contient 0 mmol/L de sodium, et les boissons pour sportifs standards (comme le Gatorade ou le Powerade) ne contiennent que 18 à 20 mmol/L de sodium ainsi que des charges élevées de sucre. Lorsque ce liquide à faible teneur en sodium pénètre dans le jéjunum, le sodium se diffuse rapidement de la circulation sanguine du patient vers la lumière intestinale pour égaliser le gradient osmotique, et la totalité du volume d'eau ainsi que le sodium lessivé du corps se déversent directement dans le sac d'iléostomie 20 minutes plus tard. Plus le patient a soif et plus il boit d’eau claire, plus il se déshydrate rapidement (perte nette de liquide sécrétoire).
• Que se passe-t-il lorsqu'ils boivent des jus de fruits sucrés, des sodas ordinaires ou des shakes nutritionnels liquides : Le sucre hyperosmolaire extrait d'énormes volumes d'eau de la circulation sanguine dans la lumière intestinale par osmose (osmotic diarrhea), doublant le débit de la stomie en une heure.

Comment mélanger la solution de Saint-Marc ou la solution de réhydratation orale de l'OMS à la maison¶

Pour inverser la perte de liquide d'iléostomie à haut débit à domicile, les directives de la British Society of Gastroenterology (BSG), de l'ESPEN et de l'unité d'insuffisance intestinale de l'hôpital St. Mark spécifient de limiter les liquides hypotoniques simples (eau plate, thé, café) à moins de 500 à 1 000 ml/jour et de remplacer les pertes par une ** solution de réhydratation orale à haute teneur en sodium et en électrolytes de glucose (75 à 90 mmol/L). sodium)** :

1. Sels de réhydratation orale à osmolarité réduite commerciaux de l'OMS : Mélangez un sachet de SRO standard de l'OMS (ou deux sachets de Dioralyte double concentration selon les directives d'une équipe de stomie, ou CeraLyte 70/90, DripDrop ou Pedialyte Sport) dans le volume exact spécifié d'eau propre (généralement 1 litre [33,8 onces liquides]).
2. St. Mélange d'électrolytes Mark's (formule officielle de l'hôpital pour 1 litre [4,2 tasses US] d'eau) :
3. 6 cuillères à café rases (20 grammes) de glucose en poudre (ou 6 cuillères à café rases de sucre de table si la poudre de glucose/dextrose pur n'est pas disponible, bien que la poudre de glucose soit préférée pour une osmolarité optimale)
4. 1 cuillère à café rase (3,5 grammes) de sel de table (chlorure de sodium)
5. ½ cuillère à café rase (2,5 grammes) de bicarbonate de soude (bicarbonate de sodium) (ou citrate trisodique)
6. Dissoudre complètement dans 1 litre (1 000 ml) d'eau froide. Sirotez-le lentement tout au long de la journée (le refroidir ou l'ajouter une petite touche d'arôme citron/lime sans sucre rend le goût salé beaucoup plus facile à tolérer).
7. Séparez les solides et les liquides pendant les repas : Ne buvez pas de liquides 30 minutes avant, pendant ou 30 minutes après avoir mangé des repas solides, afin que les aliments solides se déplacent plus lentement dans l'intestin grêle. Mangez des aliments liants riches en amidon qui épaississent le résultat de l'iléostomie : riz blanc, pâtes nature, pommes de terre bouillies, pain blanc, bananes, beurre de cacahuète crémeux, compote de pommes et guimauves.

Blocage aigu de la stomie (bolus alimentaire ou obstruction mécanique)¶

Parce qu'une iléostomie passe par une ouverture étroite dans la paroi musculaire abdominale, les aliments fibreux et mal mâchés (pop-corn, champignons, branches de céleri, noix de coco, fruits secs, noix ou noyaux d'agrumes) peuvent s'assembler pour former un bouchon solide juste derrière le fascia abdominal (obstruction du bolus alimentaire). Adhérences, torsions (volvulus), ou une hernie parastomiale peut également plier l'intestin à l'intérieur.

Reconnaître une obstruction partielle ou complète de la stomie¶

• Blocage partiel de la stomie : La stomie cesse de laisser passer une pâte épaisse normale et projette un liquide aqueux et nauséabond sous pression, accompagné de gargouillis forts, de légères crampes abdominales et d'un dôme de stomie enflé et œdémateux.
• Blocage complet de la stomie : Zéro selles et zéro gaz pénètrent dans la poche pendant 4 à 6 heures dans le cas d'une iléostomie (ou 24 à 48 heures en cas de douleur dans le cas d'une colostomie). L'abdomen se distend, des vagues de douleurs intenses causées par des coliques surviennent toutes les quelques minutes, la stomie gonfle et le patient commence à vomir un liquide bilieux vert ou un liquide brunâtre foncé.

Mesures de sécurité à domicile pour un léger bouchon de bolus alimentaire (si le patient ne vomit PAS)¶

1. Retirez la plaquette actuelle et appliquez une pochette avec une ouverture plus grande pour s'adapter au gonflement de la stomie.
2. Arrêtez immédiatement de manger tous les aliments solides. Si le patient ne vomit pas, il peut siroter une solution de réhydratation orale. En cas de nausée ou de vomissements, gardez-les nil par voie orale (NPO).
3. Trempez-vous dans un bain chaud pendant 15 à 20 minutes ou placez un coussin chaud sur l'abdomen pour détendre les spasmes des muscles abdominaux.
4. Effectuez un positionnement genou à poitrine et un léger massage péristomial : Allongez-vous sur le côté avec les genoux tirés vers la poitrine, ou balancez-vous doucement sur les mains et les genoux tout en massant le ventre autour de la stomie pour déloger un bouchon alimentaire derrière le fascia.
5. NE JAMAIS prendre de laxatifs oraux en cas de blocage d'iléostomie. Les laxatifs déclenchent un péristaltisme violent contre un bouchon mécanique fermé, risquant une perforation intestinale et une déshydratation catastrophique.
6. Rendez-vous aux urgences si l'écoulement ne reprend pas dans les 4 à 6 heures ou si les vomissements commencent. Les cliniciens effectueront un examen numérique doux de la stomie et inséreront un cathéter en caoutchouc rouge 14-French ou 16-French lubrifié quelques centimètres dans la stomie pour irriguer le bolus alimentaire avec une solution saline normale chaude.

Strangulation d'une hernie parastomiale, varices hémorragiques et séparation cutanéo-muqueuse¶

Incarcération d'une hernie parastomiale vs renflement réductible¶

Jusqu'à 30 à 50 pour cent des patients stomisés développent éventuellement une hernie parastomiale, un renflement sous la peau à côté de la stomie où une boucle intestinale supplémentaire pousse le long de la stomie à travers l'ouverture musculaire élargie.

• ** Renflement réductible non émergent : ** Le renflement apparaît en position debout ou en toussant, est doux et indolore, s'aplatit en position couchée et la stomie reste rose avec un débit normal.
• Hernie parastomiale étranglée/incarcérée (urgence chirurgicale) : Le renflement à côté de la stomie devient dur comme la pierre, tendu, sensible et ne peut pas être aplati en position couchée ; la peau au-dessus du renflement devient rouge ou violacée ; la stomie devient violet foncé ou cesse de produire de la production ; et le patient développe de graves douleurs abdominales et des vomissements. Retirez immédiatement la plaquette, allongez-vous à plat, ne poussez pas la bosse douloureuse vers l'intérieur et appelez les services d'urgence.

Saignement de stomie : friction muqueuse vs varices parastomales d'hypertension portale¶

• Suintement mineur de la muqueuse : Un essuyage vigoureux lors d'un changement de sac ou un bord de plaquette serré frottant la stomie provoque souvent du sang rouge vif sur la gaze. Appuyer doucement une compresse de gaze fraîche et humide contre la tache pendant 2 à 3 minutes l'arrête complètement.
• Hémorragie variqueuse parastomiale (menaçant le pronostic vital) : Chez les patients atteints de cirrhose du foie ou d'hypertension portale, les veines portes à haute pression forment un anneau de varices engorgées à l'endroit où la stomie rencontre la peau abdominale (méduses caput, souvent visibles sous la forme d'un halo violet bleuâtre sur la peau péristomiale). Ces varices peuvent se rompre spontanément et pomper des centaines de millilitres de sang rouge foncé ou rouge vif dans le sac de stomie en quelques minutes, entraînant un choc hémorragique.
• Premiers soins immédiats : Décollez la pochette, localisez le point de jet à la limite de la peau et de la stomie et appuyez un seul tampon de gaze stérile plié (ou une gaze humidifiée avec un spray nasal d'oxymétazoline à 0,05 % en vente libre) directement et fermement sur le point de saignement avec un doigt tout en appelant le 911/112/999. Gardez le patient à plat avec les jambes surélevées (voir varices œsophagiennes et saignement de cirrhose).

Séparation cutanéo-muqueuse et rétraction de la stomie¶

Au cours des 2 à 4 premières semaines suivant l'intervention chirurgicale, les points de suture retenant le bord de la stomie à la peau abdominale peuvent se séparer (séparation cutanéo-muqueuse), ou la stomie peut s'enfoncer sous le niveau de la peau (rétraction).

• Distinction de danger : Une séparation superficielle de la couche supérieure de la peau est gérée par une infirmière WOC à l'aide d'alginate de calcium absorbant ou de poudre d'hydrofibre. Cependant, si la stomie se détache complètement à environ 360 degrés et descend sous le fascia musculaire dans la cavité péritonéale, les selles se déversent directement dans l'abdomen (péritonite). Si vous voyez un trou profond et vide accompagné de douleurs abdominales intenses et de fièvre, appelez immédiatement une ambulance.

Numéros d'urgence régionaux et protocoles des agences¶

• États-Unis et Canada : Appelez le 911 en cas d'ischémie de stomie noire/violette, de hernie parastomiale incarcérée, d'hémorragie stomiale massive ou de déshydratation sévère avec syncope. La Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society (WOCN) et l'American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) approuvent le retrait immédiat des plaquettes constrictives, la réduction osmotique en position couchée avec du saccharose granulé pour les stomies prolapsus viables et la thérapie de réhydratation orale pour les iléostomies à haut débit.
• Royaume-Uni : Appelez le 999 en cas de péritonite aiguë, de stomie nécrotique ou de choc grave, ou appelez le 111 / votre infirmière spécialisée en soins de stomie du NHS pour un tri hospitalier urgent le jour même en cas de prolapsus ou de débit élevé. Les directives de la British Society of Gastroenterology (BSG) et de l'hôpital St. Mark standardisent la solution électrolytique de St. Mark et la restriction liquidienne hypotonique pour les stomies à haut débit.
• Union européenne : Appelez le 112. Les lignes directrices de la Société européenne pour la nutrition clinique et le métabolisme (ESPEN) et de l'Organisation européenne de Crohn et de Colite (ECCO) dirigent les SRO isotoniques/à haute teneur en sodium précoces (90 mmol/L de sodium), le titrage du lopéramide/antisécrétoire sous surveillance médicale et un examen chirurgical urgent en cas de stomies ischémiques ou obstruées.
• Australie et Nouvelle-Zélande : Appelez le 000 en Australie ou le 111 en Nouvelle-Zélande. Les protocoles de l'Association australienne des infirmières en stomie (AASTN) mettent l'accent sur l'élargissement immédiat de l'appareil pour les stomies œdémateuses/prolabées et sur la réhydratation intraveineuse urgente en cas d'iléostomie à haut débit avec oligurie.
• Inde et Asie-Pacifique : appelez le 112 en Inde, le 995 à Singapour, le 119 au Japon et en Corée du Sud, ou le 999 en Malaisie et à Hong Kong. Consultez notre liste complète de numéros d'urgence internationaux.

Questions fréquemment posées¶

Pourquoi verser du sucre de table blanc ordinaire sur une stomie prolabée la fait-elle rétrécir ?¶

La surface saillante d’une stomie est la membrane muqueuse interne de l’intestin, qui agit comme une barrière semi-perméable. Lorsqu'une stomie sort de l'abdomen, la congestion veineuse emprisonne l'excès d'eau à l'intérieur du tissu, le rendant trop enflé pour glisser à travers l'ouverture musculaire. Enduire la muqueuse humide de cristaux de saccharose granulés secs crée un puissant gradient osmotique hypertonique qui aspire rapidement l'eau emprisonnée de la paroi intestinale enflée dans le sucre, dégonflant le tissu en 15 à 20 minutes afin qu'il puisse glisser doucement vers l'intérieur en position couchée.

Pourquoi une personne ayant une iléostomie ne peut-elle pas simplement boire beaucoup d'eau claire lorsque son sac se remplit d'eau ?¶

Contrairement à un côlon sain, la partie supérieure de l’intestin grêle ne peut pas absorber seule l’eau pure ; ses cellules nécessitent une concentration élevée de sodium (60 à 90 millimoles par litre) associée à une petite quantité de glucose pour aspirer l'eau à travers la paroi intestinale et dans la circulation sanguine. Lorsqu'un patient iléostomié boit de l'eau plate, du thé ou des boissons pour sportifs à faible teneur en sodium, le sodium s'échappe de sa circulation sanguine dans l'intestin pour égaliser la concentration en sel, évacuant à la fois l'eau qu'il vient de boire et le sel de son corps directement dans le sac de stomie et aggravant la déshydratation.

Comment puis-je faire la différence entre une coloration normale de betterave/aliment et du vrai sang ou une stomie mourante ?¶

Manger des betteraves rouges, de la gélatine rouge, du colorant alimentaire rouge, de la réglisse ou des comprimés de fer transforme fréquemment les selles ou le liquide à l'intérieur d'un sac de stomie en rouge vif ou en noir absolu, ce qui peut sembler alarmant. Cependant, la nourriture et le fer ne font que colorer la sortie à l’intérieur de la pochette ; ils ne changent jamais la couleur du tissu vivant de la stomie lui-même. Essuyez doucement la surface du bourgeon de la stomie avec un tissu humide : une stomie saine aura toujours un aspect rose-rouge vif, humide et chaude, tandis qu'une stomie ischémique aura du tissu violet foncé, brun ou noir directement dans la paroi intestinale.

Pourquoi les comprimés de médicaments ressortent-ils parfois entiers dans un sac d'iléostomie et quels comprimés sont dangereux ?¶

Étant donné qu'une iléostomie enlève ou contourne la totalité du gros intestin et raccourcit le temps de transit intestinal, les comprimés à libération prolongée (ER, XR, SR, XL) et entérosolubles passent souvent directement dans la poche de stomie sans aucune dissolution, provoquant un retrait dangereux du médicament ou un échec du traitement. Ne prenez jamais de pilules à libération prolongée ou à enrobage entérosoluble avec une iléostomie, sauf autorisation expresse d'un pharmacien (demandez des comprimés, des liquides ou des patchs à libération immédiate), et ne prenez jamais de laxatifs oraux, qui peuvent déclencher une déplétion électrolytique potentiellement mortelle.

Est-il normal qu’une toute nouvelle stomie change de taille au cours des deux premiers mois suivant l’intervention chirurgicale ?¶

Oui. Immédiatement après l'intervention chirurgicale, chaque stomie est enflée à cause de la manipulation chirurgicale et son diamètre diminue progressivement au cours des 6 à 8 premières semaines jusqu'à ce qu'elle atteigne sa taille de base permanente. Durant ces deux premiers mois, vous devez mesurer le diamètre de la stomie avec un guide de mesure à chaque changement de plaquette afin que l'ouverture ne soit ni trop large (ce qui expose la peau péristomiale aux enzymes digestives corrosives) ni trop serrée (ce qui peut étrangler la stomie si elle gonfle temporairement).

Sources et directives officielles¶

• Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society (WOCN, États-Unis) : WOCN Society Clinical Guideline : Prise en charge du patient adulte présentant une stomie fécale ou urinaire (Triage de l'ischémie de la stomie, de la séparation cutanéo-muqueuse, du prolapsus et des varices péristomiales).
• Société américaine des chirurgiens du côlon et du rectum (ASCRS, États-Unis) : Directives de pratique clinique pour la chirurgie des stomies (évaluation de la nécrose stomiale superficielle ou sous-fasciale, de l'étranglement de la hernie parastomale et de l'obstruction stomiale).
• British Society of Gastroenterology (BSG) et St. Mark's Hospital Intestinal Failure Unit (Royaume-Uni) : Directives pour la prise en charge des patients présentant un intestin court et une stomie à haut débit (Nightingale J et al., Gut : physiologie du cotransport jéjunal sodium-glucose, restriction hydrique hypotonique et formulation de solution électrolytique de St. Mark).
• Société européenne pour la nutrition clinique et le métabolisme (ESPEN, Europe) : Ligne directrice ESPEN sur la nutrition clinique en cas d'insuffisance intestinale aiguë et chronique (liquide d'iléostomie à haut débit et protocoles de réanimation magnésium/potassium).
• Myers JO & Rothenberger DA / Desai DC (Maladies du côlon et du rectum / American Journal of Surgery) : Réduction osmotique des stomies prolabées œdémateuses à l'aide de saccharose granulé topique.

Guides associés¶

• Occlusion intestinale, hernie étranglée et signes d'urgence de volvulus
• Ischémie mésentérique aiguë, infarctus intestinal et catastrophe abdominale postprandiale
• Intoxication alimentaire, gastro-entérite aiguë et déshydratation
• Rupture des varices œsophagiennes, saignement de cirrhose et encéphalopathie hépatique
• Éviscération abdominale et soins des plaies à ventre ouvert