Crise hypercalcémique de malignité ou hyperparathyroïdie : os, calculs, gémissements, connotations psychiatriques et solution saline-calcitonine agressive¶

Une crise hypercalcémique (hypercalcémie symptomatique sévère) est une urgence endocrinienne et oncologique potentiellement mortelle définie par une calcémie totale corrigée par l'albumine supérieure à 14,0 mg/dL (3,50 mmol/L), ou une calcémie ionisée supérieure à 10,0 mg/dL (2,50 mmol/L), accompagnée d'un dysfonctionnement multi-organique aigu ou d'une calcémie supérieure à 12,0 mg/dL. (3,00 mmol/L) présentant une détérioration neurologique, cardiaque ou rénale aiguë. Plus de 90 % de toutes les crises hypercalcémiques sont provoquées par seulement deux causes sous-jacentes : L'hypercalcémie maligne (touchant jusqu'à 20 à 30 % des patients atteints de cancer, le plus souvent le cancer épidermoïde du poumon, de la tête et du cou ou de l'œsophage, le carcinome rénal, le cancer du sein, le myélome multiple ou le lymphome HTLV-1/non hodgkinien) et l'hyperparathyroïdie primaire. (Crise parathyroïdienne) due à un adénome ou un carcinome parathyroïdien hyperfonctionnel. Les cliniciens reconnaissent le syndrome multisystémique classique par le mnémonique « Os, calculs, gémissements abdominaux et gémissements psychiatriques (harmoniques) » : os (douleurs osseuses ostéolytiques et fractures pathologiques), calculs (calculs rénaux calciques et diabète insipide néphrogénique induit par le calcium, où un taux élevé de calcium paralyse la capacité du rein à concentrer l'urine, provoquant une polyurie incessante de 4 à 8 litres par jour et déshydratation intravasculaire profonde de 4 à 6 litres), gémissements abdominaux (nausées insurmontables, vomissements, constipation sévère, ulcères gastroduodénaux et pancréatite hypercalcémique aiguë) et connotations psychiatriques (faiblesse musculaire profonde, confusion, léthargie, hallucinations, stupeur et coma), aux côtés de intervalles QTc raccourcis, ondes J d'Osborn, bradycardie, bloc cardiaque complet et fibrillation ventriculaire. Si un patient atteint d'un cancer, d'une maladie parathyroïdienne connue ou d'un apport excessif en vitamine D/calcium développe une léthargie sévère, de la confusion, une soif et une miction incessantes, des vomissements intraitables ou des battements cardiaques lents/irréguliers, appelez votre médecin local. numéros d'urgence immédiatement. Consultez également nos guides pour les frères et sœurs sur tumor lysis syndrome (TLS) after chemotherapy, coliques néphrétiques et rein infecté obstrué, et pancréatite aiguë, crise de la vésicule biliaire et cholangite ascendante.

Votre priorité immédiate est de transporter le patient au service des urgences d'un hôpital pour un ECG immédiat à 12 dérivations (vérifiant un raccourcissement de l'intervalle QTc et un bloc cardiaque) et une analyse sanguine corrigée à l'albumine + calcium ionisé, et initier une réanimation intraveineuse immédiate et agressive avec une solution saline normale à 0,9 % (bolus de 1 000 ml suivi de 200 à 300 ml/heure) pour inverser la déshydratation massive causée par diabète insipide néphrogénique induit par le calcium AVANT même d'envisager un diurétique de l'anse, et exécuter le sauvetage pharmacologique à double vitesse : calcitonine de saumon sous-cutanée/IM (4 à 8 UI/kg toutes les 6 à 12 heures, qui laisse tomber le calcium en 4 à 6 heures) associée simultanément à de l'acide zolédronique intraveineux (4 mg IV pendant 15 minutes) ou du dénosumab sous-cutané (60 à 120 mg, qui prend 48 à 96 heures pour agir mais permet un contrôle soutenu de 3 à 4 semaines).

Fais ça maintenant¶

1. Appelez immédiatement votre numéro d'urgence local si un patient atteint d'un cancer, d'hyperparathyroïdie ou d'une maladie granulomateuse développe une confusion, une somnolence extrême, des vomissements insurmontables ou une faiblesse grave. Composez le 911 aux États-Unis et au Canada, le 999 au Royaume-Uni, le 112 dans l'Union européenne, le 000 en Australie, ou consultez notre annuaire des numéros d'urgence. L'hypercalcémie sévère évolue rapidement de la léthargie et des troubles de l'élocution au coma, à l'insuffisance rénale aiguë et à un arrêt cardiaque bradycardique/ventriculaire soudain.
2. Arrêtez immédiatement tous les médicaments et suppléments augmentant le calcium à la maison et à l'hôpital :
3. Arrêtez tous les suppléments de calcium oraux, les antiacides au carbonate de calcium (Tums, Rennie, Rolaids) et les suppléments de vitamine D/calcitriol.
4. Arrêtez les diurétiques thiazidiques (hydrochlorothiazide, chlorthalidone, indapamide, métolazone), qui forcent le tubule rénal distal à réabsorber le calcium dans le sang.
5. Arrêtez le Lithium (qui déplace le point de consigne du récepteur parathyroïdien détectant le calcium vers le haut) et la Digoxine (une hypercalcémie sévère sensibilise le muscle cardiaque à la digoxine, précipitant des arythmies ventriculaires induites par la digoxine et un bloc cardiaque complet mortels).
6. Si le patient est complètement éveillé, alerte et ne vomit pas, encouragez-le à boire de l'eau claire sur le chemin de l'hôpital ; en cas de somnolence, de confusion ou de vomissements, gardez Nothing by Mouth (NPO) et placez-le en position de récupération latérale. Chaque patient en crise hypercalcémique est profondément déshydraté par 4 à 6 litres de perte d'eau, mais les patients somnolents peuvent facilement aspirer des liquides buccaux.
7. Assurez-vous que les cliniciens hospitaliers calculent le calcium corrigé par l'albumine (ou mesurent le calcium ionisé direct) et obtiennent immédiatement un ECG à 12 dérivations. Étant donné que les patients atteints de cancer ont presque toujours un faible taux d'albumine sérique (hypoalbuminémie), un calcium sérique total non ajusté « modérément élevé » de 12,2 \(\text{ mg/dL}\) chez un patient avec une albumine sérique de 2,0\text{ g/dL}$ est en réalité un calcium corrigé par l'albumine potentiellement mortel de 13,8 \(\text{ mg/dL}\) : $\(\text{Calcium corrigé (mg/dL)} = \text{Ca total mesuré (mg/dL)} + 0,8 \times \left(4,0 - \text{Albumine sérique [g/dL]}\right)\)$
8. Insistez d'abord sur une hydratation saline normale à 0,9 % par voie intraveineuse agressive (200 à 300 ml/heure) et ne JAMAIS administrer de furosémide IV (Lasix) jusqu'à ce que la déplétion volémique soit complètement rétablie. Une erreur répandue et dangereuse consiste à injecter du furosémide IV dès qu'un taux élevé de calcium est observé en laboratoire. L'administration d'un diurétique de l'anse à un patient hypercalcémique présentant une hypovolémie aggrave la déshydratation, diminue le débit de filtration glomérulaire (DFG) et augmente la réabsorption tubulaire proximale du calcium, entraînant une calcémie encore plus élevée. Les diurétiques de l'anse sont utilisés uniquement après que des litres de solution saline normale ont rétabli l'euvolémie et seulement si des signes de surcharge hydrique se développent.
9. Administrer ensemble de la calcitonine sous-cutanée ET de l'acide zolédronique intraveineux (ou du dénosumab sous-cutané en cas d'insuffisance rénale sévère) au cours de la première heure. Parce que l'acide zolédronique et le dénosumab mettent 2 à 4 jours (48 à 96 heures) pour commencer à réduire la calcémie, l'administration d'un bisphosphonate seul laisse le patient sans protection pendant les premières 48 heures les plus dangereuses. L'administration de calcitonine de saumon sous-cutanée (4 \(\text{ UI/kg}\) toutes les 12 heures) avec de l'acide zolédronique comble cet écart de 48 heures en réduisant le calcium sérique de 1 \(\text{ à }2\text{ mg/dL}\) en 4 à 6 heures.

Arbre de décision : triage des crises hypercalcémiques sévères et réanimation hospitalière à trois niveaux¶

flowchart TD
    A["Un patient atteint d'une tumeur maligne, d'une masse parathyroïdienne ou d'une maladie granulomateuse présente une polyurie, une déshydratation, des nausées/vomissements, une constipation, des douleurs osseuses ou une confusion/léthargie."] --> B{"STAT Lab et triage ECG : mesurez le calcium ionisé, le calcium total + l'albumine sérique, la créatinine, la PTH, le phosphore et l'ECG à 12 dérivations"}
    B -->|Corrected Calcium >= 14.0 mg/dL (3.5 mmol/L) OR Calcium >= 12.0 mg/dL (3.0 mmol/L) WITH Neurologic, Cardiac (Short QTc / Heart Block), or Renal Symptoms| C["CRISE HYPERCALCÉMIQUE GRAVE : Admission immédiate aux soins intensifs / télémétrie"]
    B -->|Mild (10.5 to 11.9 mg/dL) or Moderate Asymptomatic (12.0 to 13.9 mg/dL) with Normal Mental Status & Oral Intake| D["Hydratation orale/IV + Arrêt des thiazidiques/Calcium/Vit D + Bilan ambulatoire/hospitalier de la PTH intacte par rapport à la PTHrP"]
    C --> E["NIVEAU 1 (0 à 1 heure) : Arrêter Ca2+/Vit D/Thiazides/Digoxine + Démarrer agressif IV 0,9 % de solution saline normale (bolus de 1 000 mL, puis 200 à 300 mL/h pour atteindre un débit urinaire de 100 à 150 mL/h ; PAS de furosémide sauf surcharge volumique)"]
    E --> F["NIVEAU 2 (pont rapide de 4 à 6 heures) : administrer de la CALCITONINE de saumon par voie sous-cutanée ou IM 4 UI/kg toutes les 12 heures (peut augmenter jusqu'à 8 UI/kg toutes les 6 à 12 heures ; disparaît en 48 heures en raison de la tachyphylaxie)"]
    F --> G{"TIER 3 (Thérapie antirésorptive soutenue de 48 à 96 heures) : vérifier la clairance de la créatinine (DFGe) et l'étiologie suspectée"}
    G -->|CrCl >= 30 to 35 mL/min: Standard Malignancy or Hyperparathyroid Crisis| H["Administrer IV d'ACIDE ZOLEDRONIQUE 4 mg IV en perfusion pendant 15 minutes (ou Pamidronate 60-90 mg IV pendant 2-4 heures) : Normalise le Ca2+ aux jours 4 à 7 pendant 3 à 4 semaines"]
    G -->|Severe Renal Failure (CrCl < 30 mL/min) OR Bisphosphonate-Refractory Malignancy| I["Administrer DENOSUMAB par voie sous-cutanée 60 à 120 mg (Anticorps RANKL : non éliminé par les reins. Corriger la carence en vitamine D/surveiller de près toute hypocalcémie sévère post-dose)"]
    G -->|Lymphoma, Sarcoidosis, Tuberculosis, or Vitamin D Toxicity (1,25-Dihydroxyvitamin D Mediated)| J["Ajouter des GLUCOCORTICOÏDES oraux/IV : Hydrocortisone 200-400 mg/jour IV OU Prednisone 40-60 mg/jour PO (inhibe la 1-alpha-hydroxylase des macrophages en 2 à 5 jours)"]
    H --> K{"Le calcium est-il > 18 à 20 mg/dL (4,5 mmol/L) AVEC un coma, une insuffisance cardiaque (ne peut pas tolérer une solution saline) ou une insuffisance rénale oligurique ?"}
    I --> K
    J --> K
    K -->|YES: Life-Threatening Refractory Crisis| L["HÉMODIALYSE ÉMERGENTE utilisant un bain de dialysat à faible teneur en calcium ou sans calcium"]
    K -->|NO: Urine Output >= 100 mL/hr & Calcium Trending Down| M["Rempli de potassium et de magnésium (la diurèse saline gaspille K+ et Mg2+) ; Planifier une parathyroïdectomie (si HPT primaire) ou une chimiothérapie"]

Physiopathologie : pourquoi un taux élevé de calcium provoque une spirale de déshydratation de 4 à 6 litres (« Diabète insipide néphrogénique induit par le calcium »)¶

Beaucoup de gens supposent qu’un patient ayant un taux élevé de calcium a simplement besoin d’un diurétique pour éliminer le calcium. En réalité, l'hypercalcémie elle-même agit comme un diurétique puissant et non régulé qui déshydrate le patient avec 4 à 6 litres (1 à 1,5 gallons) d'eau avant même qu'il n'atteigne l'hôpital :

THE VICIOUS SPIRAL OF HYPERCALCEMIC NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS
=======================================================================
   [High Blood Calcium (> 12 to 14 mg/dL)]
                      |
                      +---> 1. Activates Calcium-Sensing Receptors (CaSR)
                      |        on the Thick Ascending Loop of Henle
                      |        (Blocks Na-K-2Cl cotransporter, mimicking
                      |         a non-stop Loop Diuretic -> Salt & Water loss)
                      |
                      +---> 2. Downregulates Aquaporin-2 Water Channels
                               in the Renal Collecting Duct
                               (Kidneys become blind to Antidiuretic Hormone
                                [ADH] -> NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS)
                                              |
                                              v
                    Massive Polyuria (4 to 8 Liters of Dilute Urine/Day)
                    + Hypercalcemic Nausea & Vomiting (Cannot Drink Water)
                                              |
                                              v
                    PROFOUND INTRAVASCULAR DEHYDRATION (4 to 6 Liter Deficit)
                                              |
                      +-----------------------+-----------------------+
                      |                                               |
                      v                                               v
        Renal Afferent Arterioles Constrict              Proximal Renal Tubule Avidly
        --> Glomerular Filtration Rate (GFR)             Reabsorbs Sodium AND Calcium
            Plummets (Kidney Filters Less Ca2+)          Back Into the Bloodstream.
                      \                                               /
                       \                                             /
                        v                                           v
                         SERUM CALCIUM SKYROCKETS ABOVE 15-18 mg/dL.
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How 0.9% Normal Saline Breaks the Vicious Spiral¶

Lorsque les cliniciens hospitaliers perfusent du chlorure de sodium isotonique à 0,9 % (solution saline normale) à raison de 200 à 300 ml/heure : 1. Rétablit le taux de filtration glomérulaire (DFG) : L'expansion du volume intravasculaire rouvre le flux sanguin rénal afin que le calcium soit à nouveau filtré dans l'urine. 2. Le sodium bloque la réabsorption proximale du calcium (la natriurèse est égale à la calciurèse) : Dans le tubule contourné proximal du rein, la réabsorption du calcium et du sodium sont étroitement couplées. L'inondation du rein avec du sodium (\(Na+\)) par voie intraveineuse demande au tubule proximal d'arrêter de réabsorber le sodium, ce qui l'empêche automatiquement de réabsorber le calcium, déversant 1,5 \(\text{ à }2,5\text{ mg/dL}\) d'excès de calcium directement dans l'urine.

Les quatre mécanismes de la crise hypercalcémique : côte à côte différenciation laboratoire et clinique¶

Une fois que le sang est prélevé au service des urgences pour l'hormone parathyroïdienne intacte (iPTH), la protéine liée à l'hormone parathyroïdienne (PTHrP), la 25-hydroxyvitamine D et la 1,25-dihydroxyvitamine D (calcitriol), la cause exacte de toute crise hypercalcémique tombe dans l'une des quatre catégories physiologiques :

Signes cliniques multisystémiques et caractéristiques ECG d'une crise hypercalcémique¶

1. Les quatre systèmes organiques (« os, calculs, gémissements et connotations psychiatriques »)¶

1. Neurologiques et neuromusculaires ("Connotations psychiatriques") : Parce qu'un taux élevé de calcium extracellulaire augmente la tension de seuil nécessaire pour déclencher les canaux sodiques sur les neurones et les muscles squelettiques (membranes stabilisatrices et excitabilité neuromusculaire déprimante, l'exact opposé de la tétanie hypocalcémique), les patients développent une profonde faiblesse musculaire proximale, une hyporéflexie (absence de réflexes tendineux profonds), une fatigue extrême, une confusion, un délire aigu, une paranoïa/hallucinations, troubles d'élocution, stupeur et coma (surtout lorsque le calcium corrigé dépasse 14 \(\text{ à }15\text{ mg/dL}\)).
2. Rénal (« calculs et polyurie ») : Diabète insipide néphrogénique (soif incessante [polydipsie] et miction [polyurie]), déplétion volémique sévère, néphrolithiase à l'oxalate/phosphate de calcium (douleur au flanc), néphrocalcinose et lésion rénale prérénale et intrarénale aiguë.
3. Gastro-intestinal (« Gémissements abdominaux ») : Les muscles lisses du tractus gastro-intestinal deviennent hypotoniques et lents, provoquant une anorexie, des nausées et des vomissements intraitables, une constipation/constipation sévère et des douleurs abdominales. De plus, un taux élevé de calcium stimule la libération de gastrine (ulcère gastroduodénal) et active prématurément le trypsinogène à l'intérieur des cellules acineuses pancréatiques, déclenchant une pancréatite nécrosante aiguë.
4. Cardiovascular & 12-Lead ECG Changes:
5. Intervalle QT/QTc raccourci : Un taux élevé de calcium accélère la repolarisation du plateau de phase 2 du potentiel d'action cardiaque, tirant l'onde T directement contre l'arrière du complexe QRS (segment ST raccourci et intervalle QTc raccourci \(< 340\text{ à }360\text{ ms}\)).
6. Ondes d'Osborn (ondes J) chez les patients normothermiques : À des taux de calcium supérieurs à 14 \(\text{ à }16\text{ mg/dL}\), une déviation positive classique au point J (onde d'Osborn, généralement observée dans l'hypothermie sévère) apparaît sur l'ECG, imitant un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST.
7. Bradyarythmies et bloc cardiaque : bloc cardiaque AV complet (troisième degré) du premier degré, du deuxième degré ou **, bloc de branche, arrêt sinusal et fibrillation ventriculaire soudaine.

Protocole pharmacologique hospitalier étape par étape : combiner des thérapies à action rapide et à action prolongée¶

Étant donné qu'aucun médicament ne réduit à lui seul le taux de calcium sanguin à la fois rapidement (en quelques heures) et de manière durable (pendant des semaines), les directives standard de la Endocrine Society et de l'ASCO imposent le lancement de trois thérapies qui se chevauchent simultanément à l'heure 0 :

TIMELINE OF ACTION: WHY CALCITONIN AND ZOLEDRONIC ACID ARE GIVEN TOGETHER
=======================================================================
Serum
Ca2+
16 mg/dL |\
         | \  [TIER 1: IV 0.9% Normal Saline (200-300 mL/hr)]
14 mg/dL |  \  Starts working immediately via hemodilution & natriuresis
         |   \ (-1.5 to -2.5 mg/dL over 12-24 hrs)
         |    \
12 mg/dL |     \___[TIER 2: SubQ Salmon CALCITONIN (4-8 IU/kg q6-12h)]
         |         Rapidly drops Ca2+ in 4 to 6 HOURS (-1 to -2 mg/dL),
         |         but STOPS WORKING at 48 hours (receptor tachyphylaxis).
10 mg/dL |                  \__________________________________________
         |                   [TIER 3: IV ZOLEDRONIC ACID (4 mg) or DENOSUMAB]
         |                    Takes 48 to 72 HOURS to start working, reaches
         |                    peak nadir at Day 4 to 7, and lasts 3 to 4 WEEKS.
         +-------------------------------------------------------------
         Hour 0   Hour 6   Hour 24   Hour 48   Day 4          Day 21-28
=======================================================================

Numéros d'urgence régionaux et protocoles des agences¶

• États-Unis et Canada : Composez immédiatement le 911 pour tout patient atteint d'un cancer ou d'une parathyroïde présentant une confusion, une léthargie extrême, des vomissements insurmontables ou des symptômes cardiaques. Suivez les protocoles Endocrine Society Clinical Practice Guidelines for Hypercalcemia of Malignancy (2023) et NCCN : hydratation IV immédiate avec une solution saline normale à 0,9 % + calcitonine SubQ + acide zolédronique IV ou dénosumab SubQ.
• Royaume-Uni : Composez le 999 en cas de confusion aiguë, de coma ou d'arythmie cardiaque, ou contactez la hotline du Service d'oncologie aiguë (AOS) de votre hôpital. Dans le cadre des protocoles Society for Endocrinology (Royaume-Uni) Emergency Guidance on Acute Hypercalcemia et NICE, les patients présentant un calcium corrigé \(> 3,0\text{ mmol/L}\) (12,0\text{ mg/dL}$) ou des symptômes reçoivent 4 à 6 litres de chlorure de sodium IV à 0,9 % sur 24 heures, suivis de pamidronate IV ou d'acide zolédronique.
• Union européenne : Composez le 112 dans tous les États membres de l'UE. Les services d'oncologie et d'endocrinologie suivent les directives d'urgence de la Société européenne d'oncologie médicale (ESMO) et de la Société européenne d'endocrinologie (ESE).
• Australie et Nouvelle-Zélande : Composez le 000 en Australie ou le 111 en Nouvelle-Zélande. Suivez eviQ (Cancer Institute NSW) et Therapeutic Guidelines (Australie) pour l'hypercalcémie maligne.
• Asie-Pacifique : composez le 119 au Japon et en Corée du Sud, le 995 à Singapour, le 999 en Malaisie et à Hong Kong ou le 112/108 en Inde pour un transport hospitalier immédiat.

Questions fréquemment posées¶

Pourquoi un taux élevé de calcium dans le sang déshydrate-t-il si gravement une personne si elle urine toute la journée ?¶

Un taux élevé de calcium dans le sang empoisonne directement la machinerie de concentration d'eau des reins, provoquant une maladie appelée diabète insipide néphrogénique induit par le calcium. Plus précisément, l'excès de calcium active les récepteurs détectant le calcium dans l'anse de Henle (agissant comme un diurétique de l'anse non-stop qui rejette du sel et de l'eau) et bloque les canaux d'eau Aquaporin-2 dans les conduits collecteurs afin que les reins ne puissent plus répondre à l'hormone antidiurétique (ADH). En conséquence, le patient urine chaque jour 4 à 8 litres d’eau claire et diluée tout en éprouvant simultanément de graves nausées et vomissements hypercalcémiques qui l’empêchent de boire suffisamment d’eau pour suivre, le laissant déshydraté 4 à 6 litres.

Pourquoi est-il dangereux pour les médecins d'administrer immédiatement du furosémide IV (Lasix) pour éliminer une teneur élevée en calcium ?¶

Il y a des décennies, les manuels de médecine enseignaient aux médecins à administrer immédiatement une solution saline normale et du furosémide IV à forte dose pour forcer les reins à excréter du calcium. Des études cliniques ont prouvé plus tard qu'il est dangereux d'administrer un diurétique de l'anse comme le furosémide avant que le déficit de déshydratation de 4 à 6 litres du patient n'ait été complètement comblé avec une solution saline normale : cela aggrave la déshydratation, diminue le débit sanguin rénal (DFG) et force le tubule proximal du rein à réabsorber encore plus de sodium et de calcium dans le sang, aggravant l'hypercalcémie. Aujourd'hui, le furosémide est strictement suspendu jusqu'à ce que le volume intravasculaire soit complètement rétabli avec des litres de solution saline normale à 0,9 %, et n'est utilisé que si le patient développe une surcharge hydrique.

Pourquoi les médecins doivent-ils calculer un « calcium corrigé par l'albumine » chez les patients atteints de cancer ?¶

Environ 40 à 45 pour cent du calcium total flottant dans votre circulation sanguine est lié à des protéines porteuses, principalement l'albumine, tandis que les 50 pour cent restants sont du « calcium ionisé » libre et biologiquement actif. Seul le calcium ionisé libre affecte votre cerveau, votre cœur et vos reins. De nombreux patients atteints d'un cancer avancé ou d'une maladie chronique ont des taux d'albumine sanguine très faibles (hypoalbuminémie) en raison d'une mauvaise alimentation ou d'une inflammation. Lorsque l'albumine est faible, un test de laboratoire standard "calcium total" semble trompeusement bas ou légèrement élevé, même lorsque le dangereux calcium ionisé libre est extrêmement élevé. L’ajout de 0,8 mg/dL au calcium total pour chaque 1,0 g/dL où l’albumine sérique tombe en dessous de 4,0 g/dL (ou la mesure du calcium ionisé direct) révèle la véritable gravité de la crise.

Pourquoi les médecins administrent-ils simultanément de la calcitonine sous-cutanée ET de l'acide zolédronique intraveineux ?¶

L'acide zolédronique intraveineux (un puissant bisphosphonate) et le dénosumab sous-cutané sont les médicaments les plus puissants pour arrêter la dégradation osseuse et maintenir une calcémie normale pendant 3 à 4 semaines, mais il leur faut 48 à 96 heures (2 à 4 jours) pour commencer à agir. À l’inverse, la calcitonine sous-cutanée de saumon commence à réduire le calcium sanguin en seulement 4 à 6 heures, mais cesse complètement de fonctionner après 48 heures car les cellules osseuses cachent rapidement leurs récepteurs de calcitonine (tachyphylaxie). L'administration simultanée des deux médicaments à l'heure 0 utilise la calcitonine à action rapide comme pont salvateur de 48 heures jusqu'à ce que l'acide zolédronique à action prolongée ou le dénosumab entre en action le jour 3.

Comment un simple test sanguin d'hormone parathyroïdienne (PTH) indique-t-il aux médecins si un taux élevé de calcium est causé par un cancer ou une tumeur de la glande parathyroïde ?¶

Dans l'hyperparathyroïdie primaire, l'une des quatre minuscules glandes parathyroïdes du cou a développé une tumeur bénigne (adénome) ou une hyperplasie qui pompe de manière autonome trop d'hormone parathyroïdienne (PTH), de sorte que le test de laboratoire montre à la fois un taux élevé de calcium sanguin ET un taux de PTH intact élevé (ou anormalement normal). Dans l'hypercalcémie maligne, le cancer augmente le calcium sanguin soit en sécrétant une hormone mimétique appelée PTHrP (qui ne s'enregistre pas dans le test standard de PTH intacte en laboratoire), soit en dissolvant directement les os, et les glandes parathyroïdes saines du cou détectent le calcium extrêmement élevé et arrêtent complètement leur propre véritable production de PTH (PTH intacte supprimée en dessous de 10 à 20 pg/mL).

Que signifie « Os, calculs, gémissements abdominaux et connotations psychiatriques » ?¶

Cette expression médicale classique résume les quatre systèmes organiques touchés par l'hypercalcémie : « Os » fait référence à une douleur profonde ou à des fractures pathologiques dues au lessivage du calcium hors du squelette (ostéite fibreuse kystique ou métastases ostéolytiques) ; « Pierres » fait référence aux calculs rénaux calciques et à la déshydratation du diabète insipide néphrogénique ; Les « gémissements abdominaux » font référence à une constipation sévère, des nausées, des vomissements, des ulcères gastroduodénaux et une pancréatite hypercalcémique aiguë ; et « connotations psychiatriques » (ou « gémissements ») font référence à la dépression, à la fatigue intense, à la perte de mémoire, à la confusion, aux hallucinations et au coma, car un taux élevé de calcium ralentit la transmission nerveuse dans le cerveau.

Sources et directives officielles¶

• Endocrine Society (États-Unis) : Traitement de l'hypercalcémie maligne chez les adultes : lignes directrices de pratique clinique de l'Endocrine Society (2023) (solution saline isotonique IV simultanée + calcitonine SubQ + acide zolédronique IV ou dénosumab SubQ, glucocorticoïdes pour le lymphome médié par le calcitriol et évitement des diurétiques de l'anse de routine).
• Society for Endocrinology (Royaume-Uni) : Society for Endocrinology Endocrine Emergency Guidance: Emergency Management of Acute Hypercalcemia in Adult Patients (protocole de réanimation de 4 à 6 litres de NaCl à 0,9 % et dosage de bisphosphonates).
• National Comprehensive Cancer Network (NCCN) et American Society of Clinical Oncology (ASCO) : Gestion des urgences métaboliques oncologiques : hypercalcémie humorale et ostéolytique de malignité.
• Association américaine des chirurgiens endocriniens (AAES) : Directives définitives pour l'hyperparathyroïdie primaire et la gestion des crises parathyroïdiennes aiguës.
• Revue de la pratique clinique du New England Journal of Medicine (NEJM) (Stewart AF ; Guise TA, Wysolmerski JJ) : Pratique clinique : hypercalcémie associée au cancer.

Guides associés¶

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• Coliques néphrétiques et rein infecté obstrué
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