Гиперкальциемический кризис злокачественных новообразований или гиперпаратиреоза: кости, камни, стоны, психиатрический подтекст и агрессивный солевой раствор-кальцитонин¶

Гиперкальциемический криз (тяжелая симптоматическая гиперкальциемия) , это опасная для жизни эндокринная или онкологическая ситуация, определяемая по скорректированному на альбумин общему кальцию в сыворотке выше 14,0 мг/дл (3,50 ммоль/л) или ионизированному кальцию в сыворотке выше 10,0 мг/дл (2,50 ммоль/л), сопровождающемуся острой полиорганной дисфункцией, или любому кальцию в сыворотке выше 12,0. мг/дл (3,00 ммоль/л), сопровождающееся острыми неврологическими, сердечными или почечными нарушениями. Более 90 процентов всех гиперкальциемических кризов вызваны всего двумя основными причинами: Злокачественная гиперкальциемия (от 20 до 30 процентов больных раком, чаще всего плоскоклеточный рак легких, головы и шеи или пищевода, почечно-клеточный рак, рак молочной железы, множественная миелома или HTLV-1/неходжкинская лимфома) и Первичный гиперпаратиреоз (Криз паращитовидной железы) вследствие гиперфункционирующей аденомы или карциномы паращитовидной железы. Клиницисты распознают классический мультисистемный синдром по мнемонике ** «Кости, камни, брюшные стоны и психиатрические стоны (обертоны)»**: кости (остеолитическая боль в костях и патологические переломы), камни (кальциевые камни в почках и кальций-индуцированный несахарный диабет, при котором высокий уровень кальция парализует способность почек концентрировать мочу, вызывая полиурия от 4 до 8 литров в день и глубокое внутрисосудистое обезвоживание 4-6 литров), абдоминальные стоны (непреодолимые тошнота, рвота, тяжелые запоры, язвенная болезнь и острый гиперкальциемический панкреатит) и психические проявления (выраженная мышечная слабость, спутанность сознания, вялость, галлюцинации, ступор и кома), а также укороченность Интервалы QTc, зубцы J Осборна, брадикардия, полная блокада сердца и фибрилляция желудочков. Если у какого-либо пациента с раком, известным заболеванием паращитовидной железы или чрезмерным потреблением витамина D/кальция развивается сильная летаргия, спутанность сознания, непрекращающаяся жажда и мочеиспускание, неукротимая рвота или замедленное/нерегулярное сердцебиение, позвоните местному врачу. номера экстренных служб немедленно. Также ознакомьтесь с нашими руководствами для братьев и сестер на синдром лизиса опухоли (TLS) после химиотерапии, камни в почках, почечная колика и закупорка инфицированной почкии острый панкреатит, приступ желчного пузыря и восходящий холангит.

Вашей первоочередной задачей является транспортировка пациента в отделение неотложной помощи больницы для немедленной ЭКГ в 12 отведениях (проверка на укороченный интервал QTc и сердечную блокаду) и анализа крови с коррекцией на альбумин + ионизированный кальций, начните немедленную, агрессивную внутривенную реанимацию 0,9% физиологическим раствором (болюсно 1000 мл с последующим введением 200-300 мл/час), чтобы обратить вспять массив. обезвоживание, вызванное кальций-индуцированным нефрогенным несахарным диабетом ПРЕЖДЕ ЧЕМ рассматривать возможность использования петлевых диуретиков, и выполнить Двухскоростную фармакологическую помощь: подкожно/в/м кальцитонин лосося (4-8 МЕ/кг каждые 6-12 часов, при котором кальций снижается в течение 4-6 часов) одновременно в сочетании с внутривенным введением золедроновой кислоты (4 мг внутривенно в течение 15 минут) или подкожно. Деносумаб (60-120 мг, начало действия занимает от 48 до 96 часов, но обеспечивает устойчивый контроль в течение 3-4 недель).

Сделай это сейчас¶

1. Немедленно позвоните в местный номер службы экстренной помощи, если у пациента с раком, гиперпаратиреозом или гранулематозным заболеванием развивается спутанность сознания, сильная сонливость, непреодолимая рвота или сильная слабость. Наберите 911 в США и Канаде, 999 в Великобритании, 112 в Европейском Союзе, 000 в Австралии или обратитесь к нашему справочнику служб экстренной помощи. номера экстренных служб. Тяжелая гиперкальциемия быстро прогрессирует от летаргии и невнятной речи до комы, острой почечной недостаточности и внезапной брадикардии/желудочковой остановки сердца.
2. Немедленно прекратите прием всех препаратов и добавок, повышающих уровень кальция, дома и в больнице:
3. Прекратите прием всех пероральных добавок кальция, антацидов карбоната кальция (Tums, Rennie, Rolaids) и добавок витамина D/кальцитриола.
4. Прекратите прием тиазидных диуретиков (гидрохлоротиазида, хлорталидона, индапамида, метолазона), которые заставляют дистальные почечные канальцы реабсорбировать кальций обратно в кровь.
5. Прекратите прием лития (который сдвигает вверх уставку кальций-чувствительного рецептора паращитовидной железы) и дигоксина (тяжелая гиперкальциемия повышает чувствительность сердечной мышцы к дигоксину, что провоцирует фатальные индуцированные дигоксином желудочковые аритмии и полную блокаду сердца).
6. **Если пациент полностью в сознании, в сознании и у него нет рвоты, предложите ему выпить глоток простой воды по дороге в больницу; в случае сонливости, спутанности сознания или рвоты держите «Ничего для рта» (NPO) и поместите в положение для восстановления на боку. ** Каждый пациент в состоянии гиперкальциемического криза глубоко обезвожен из-за потери 4-6 литров воды, но сонные пациенты могут легко аспирировать жидкость через рот.
7. Убедитесь, что врачи больницы подсчитали уровень кальция, скорректированный с учетом альбумина (или измерили уровень прямого ионизированного кальция), и сразу же получили ЭКГ в 12 отведениях. Поскольку у онкологических больных почти всегда наблюдается низкий уровень сывороточного альбумина (гипоальбуминемия), «умеренно высокий» нескорректированный общий уровень кальция в сыворотке составляет \(12,2\text{мг/дл}\) у пациента с сывороточным альбумином \(2.0\text{ г/дл}\) на самом деле представляет собой опасную для жизни кальций с коррекцией по альбумину в дозе \(13,8\text{ мг/дл}\): $\(\text{Скорректированный кальций (мг/дл)} = \text{Измеренный общий уровень кальция (мг/дл)} + 0,8 \times \left(4,0 - \text{Сывороточный альбумин [г/дл]}\right)\)$
8. Настаивайте на агрессивном внутривенном введении 0,9% физиологического раствора (200-300 мл/час) ПЕРВЫМИ и НИКОГДА не вводите внутривенно фуросемид (лазикс) до полного восстановления объема жидкости. Распространенной и опасной ошибкой является внутривенное введение фуросемида, как только в лабораториях будет обнаружено высокое содержание кальция. Назначение петлевого диуретика пациенту с гиперкальциемией с пониженным объемом усугубляет обезвоживание, снижает скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и увеличивает реабсорбцию кальция в проксимальных канальцах, что приводит к еще большему повышению уровня кальция в крови. Петлевые диуретики используются только после того, как литры физиологического раствора восстановят эуволемию и только если развиваются признаки перегрузки жидкостью.
9. Введите подкожно кальцитонин И внутривенно золедроновую кислоту (или подкожно деносумаб при тяжелой почечной недостаточности) вместе в течение первого часа. Поскольку Золедроновой кислоте и деносумабу требуется 2-4 дня (48-96 часов), чтобы начать снижение уровня кальция в крови, назначение только бисфосфоната оставляет пациента незащищенным в течение наиболее опасных первых 48 часов. Введение Подкожного кальцитонина лосося (\(4\text{ МЕ/кг}\) каждые 12 часов) вместе с золедроновой кислотой устраняет 48-часовой разрыв за счет снижения уровня кальция в сыворотке на \(1\text{ до }2\text{ мг/дл}\) в течение 4-6 часов.

Схема принятия решений: сортировка тяжелого гиперкальциемического криза и трехуровневая госпитальная реанимация¶

flowchart TD
    A["У пациента со злокачественным новообразованием, образованием паращитовидной железы или гранулематозным заболеванием наблюдается полиурия, обезвоживание, тошнота/рвота, запор, боль в костях или спутанность сознания/вялость."] --> B{"STAT Lab и сортировка ЭКГ: измерение ионизированного кальция, общего кальция + сывороточного альбумина, креатинина, ПТГ, фосфора и ЭКГ в 12 отведениях."}
    B -->|Corrected Calcium >= 14.0 mg/dL (3.5 mmol/L) OR Calcium >= 12.0 mg/dL (3.0 mmol/L) WITH Neurologic, Cardiac (Short QTc / Heart Block), or Renal Symptoms| C["ТЯЖЕЛЫЙ ГИПЕРКАЛЬЦЕМИЧНЫЙ КРИЗИС: Немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии / телеметрия"]
    B -->|Mild (10.5 to 11.9 mg/dL) or Moderate Asymptomatic (12.0 to 13.9 mg/dL) with Normal Mental Status & Oral Intake| D["Пероральная/внутривенная гидратация + стоп-тиазиды/кальций/витамин D + амбулаторное/стационарное исследование интактного ПТГ в сравнении с ПТГрП"]
    C --> E["УРОВЕНЬ 1 (от 0 до 1 часа): прекратить Ca2+/витамин D/тиазиды/дигоксин + начать агрессивное внутривенное введение 0,9% физиологического раствора (1000 мл болюсно, затем 200-300 мл/час для достижения диуреза 100-150 мл/час; фуросемид НЕТ, за исключением объемной перегрузки)"]
    E --> F["УРОВЕНЬ 2 (быстрый переход через 4-6 часов): вводите подкожно или внутримышечно кальцитонин лосося по 4 МЕ/кг каждые 12 часов (может увеличиваться до 8 МЕ/кг каждые 6-12 часов; прекращается через 48 часов из-за тахифилаксии)"]
    F --> G{"УРОВЕНЬ 3 (длительная антирезорбтивная терапия в течение 48-96 часов): проверка клиренса креатинина (рСКФ) и предполагаемой этиологии"}
    G -->|CrCl >= 30 to 35 mL/min: Standard Malignancy or Hyperparathyroid Crisis| H["Введите внутривенно ЗОЛЕДРОНОВУЮ КИСЛОТУ в дозе 4 мг внутривенно в течение 15 минут (или памидронат 60-90 мг внутривенно в течение 2-4 часов): нормализуется Ca2+ к 4-7 дню в течение 3-4 недель."]
    G -->|Severe Renal Failure (CrCl < 30 mL/min) OR Bisphosphonate-Refractory Malignancy| I["Введите подкожно ДЕНОСУМАБ от 60 до 120 мг (антитела RANKL: не выводятся почками. Корректируйте дефицит витамина D/внимательно следите за тяжелой гипокальциемией после приема дозы)."]
    G -->|Lymphoma, Sarcoidosis, Tuberculosis, or Vitamin D Toxicity (1,25-Dihydroxyvitamin D Mediated)| J["Добавьте пероральные/внутривенные глюкокортикоиды: гидрокортизон 200-400 мг/день внутривенно или преднизолон 40-60 мг/день перорально (ингибирует 1-альфа-гидроксилазу макрофагов в течение 2-5 дней)"]
    H --> K{"Уровень кальция > 18-20 мг/дл (4,5 ммоль/л) сопровождается комой, сердечной недостаточностью (непереносимость физиологического раствора) или олигурической почечной недостаточностью?"}
    I --> K
    J --> K
    K -->|YES: Life-Threatening Refractory Crisis| L["НЕОТЛОЖНЫЙ ГЕМОДИАЛИЗ с использованием ванны с диализатом с низким или нулевым содержанием кальция."]
    K -->|NO: Urine Output >= 100 mL/hr & Calcium Trending Down| M["Восполнение запасов калия и магния (отходы солевого диуреза K+ и Mg2+); Запланируйте паратиреоидэктомию (если первичный ГПТ) или химиотерапию."]

Патофизиология: почему высокий уровень кальция вызывает спираль обезвоживания объемом от 4 до 6 литров («кальций-индуцированный нефрогенный несахарный диабет»)¶

Многие люди полагают, что пациенту с высоким содержанием кальция просто необходим диуретик, чтобы вывести кальций. На самом деле гиперкальциемия сама по себе действует как мощный нерегулируемый диуретик, который обезвоживает пациента на 4-6 литров (1-1,5 галлона) воды еще до того, как он доберется до больницы:

THE VICIOUS SPIRAL OF HYPERCALCEMIC NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS
=======================================================================
   [High Blood Calcium (> 12 to 14 mg/dL)]
                      |
                      +---> 1. Activates Calcium-Sensing Receptors (CaSR)
                      |        on the Thick Ascending Loop of Henle
                      |        (Blocks Na-K-2Cl cotransporter, mimicking
                      |         a non-stop Loop Diuretic -> Salt & Water loss)
                      |
                      +---> 2. Downregulates Aquaporin-2 Water Channels
                               in the Renal Collecting Duct
                               (Kidneys become blind to Antidiuretic Hormone
                                [ADH] -> NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS)
                                              |
                                              v
                    Massive Polyuria (4 to 8 Liters of Dilute Urine/Day)
                    + Hypercalcemic Nausea & Vomiting (Cannot Drink Water)
                                              |
                                              v
                    PROFOUND INTRAVASCULAR DEHYDRATION (4 to 6 Liter Deficit)
                                              |
                      +-----------------------+-----------------------+
                      |                                               |
                      v                                               v
        Renal Afferent Arterioles Constrict              Proximal Renal Tubule Avidly
        --> Glomerular Filtration Rate (GFR)             Reabsorbs Sodium AND Calcium
            Plummets (Kidney Filters Less Ca2+)          Back Into the Bloodstream.
                      \                                               /
                       \                                             /
                        v                                           v
                         SERUM CALCIUM SKYROCKETS ABOVE 15-18 mg/dL.
=======================================================================

Как 0,9%-ный физиологический раствор разрывает порочную спираль¶

Когда врачи больницы вводят изотонический 0,9% раствор хлорида натрия (физиологический раствор) со скоростью 200-300 мл/час: 1. Восстанавливает скорость клубочковой фильтрации (СКФ): Увеличение внутрисосудистого объема вновь открывает почечный кровоток, поэтому кальций снова фильтруется в мочу. 2. Натрий блокирует проксимальную реабсорбцию кальция (натрийурез равен кальциурезу): В проксимальных извитых канальцах почки реабсорбция кальция и натрия тесно связана. Наполнение почек внутривенным введением натрия (\(Na+\)) заставляет проксимальные канальцы прекратить реабсорбцию натрия, что автоматически останавливает реабсорбцию кальция, выводя от \(1,5\text{ до }2,5\text{ мг/дл}\) избытка кальция прямо в мочу.

Четыре механизма гиперкальциемического криза: совместная лабораторная и клиническая дифференциация¶

После того, как в отделении неотложной помощи берут кровь на интактный паратиреоидный гормон (иПТГ), белок, связанный с паратиреоидным гормоном (ПТГрП), 25-гидроксивитамин D и 1,25-дигидроксивитамин D (кальцитриол), точная причина любого гиперкальциемического криза попадает в одну из четырех физиологических групп:

Мультисистемные клинические признаки и ЭКГ-признаки гиперкальциемического криза¶

1. Четыре системы органов («Кости, камни, стоны и психиатрические обертоны»).¶

1. Неврологические и нервно-мышечные («психиатрические обертоны»): поскольку высокий уровень внеклеточного кальция повышает пороговое напряжение, необходимое для активации натриевых каналов в нейронах и скелетных мышцах (стабилизация мембран и угнетение нервно-мышечной возбудимости, полная противоположность гипокальциемической тетании), у пациентов развивается проксимальная мышечная слабость, гипорефлексия (отсутствие глубоких сухожильных рефлексов), сильная утомляемость, спутанность сознания, острый делирий, паранойя/галлюцинации, невнятная речь, ступор и кома (особенно, когда скорректированный уровень кальция превышает \(14\text{ до }15\text{ мг/дл}\)).
2. Почки («Камни и полиурия»): Нефрогенный несахарный диабет (неутолимая жажда [полидипсия] и мочеиспускание [полиурия]), сильное обезвоживание, оксалатно-фосфатный нефролитиаз (боль в боках), нефрокальциноз и острое преренальное + внутрипочечное повреждение почек.
3. Желудочно-кишечный тракт («брюшные стоны»): гладкие мышцы желудочно-кишечного тракта становятся гипотоническими и вялыми, что приводит к анорексии, трудноизлечимой тошноте и рвоте, тяжелым запорам/запорам и болям в животе. Кроме того, высокий уровень кальция стимулирует высвобождение гастрина (язвенная болезнь) и преждевременно активирует трипсиноген внутри ацинарных клеток поджелудочной железы, вызывая острый некротический панкреатит.
4. Изменения сердечно-сосудистой системы и ЭКГ в 12 отведениях:
5. Укорочение интервала QT/QTc: Высокий уровень кальция ускоряет реполяризацию плато фазы 2 сердечного потенциала действия, подтягивая зубец Т прямо к задней части комплекса QRS (укорочение сегмента ST и укорочение интервала QTc \(< 340\text{ до }360\text{ мс}\)).
6. Волны Осборна (J-волны) у пациентов с нормальной температурой. При уровне кальция выше \(14\text{ до }16\text{ мг/дл}\) на ЭКГ появляется классическое положительное отклонение в точке J (волна Осборна, обычно наблюдаемая при тяжелой гипотермии), имитирующее инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.
7. Брадиаритмии и сердечная блокада: первая степень, вторая степень или полная (третья степень) АВ-блокада сердца, блокада ветвей пучка Гиса, остановка синусового узла и внезапная фибрилляция желудочков.

Пошаговый больничный фармакологический протокол: сочетание терапии быстрого и длительного действия¶

Поскольку ни одно лекарство не снижает уровень кальция в крови одновременно быстро (в течение нескольких часов) и надолго (в течение нескольких недель), стандартные рекомендации Эндокринного общества и ASCO предписывают запускать три перекрывающихся метода лечения одновременно в нулевой час:

TIMELINE OF ACTION: WHY CALCITONIN AND ZOLEDRONIC ACID ARE GIVEN TOGETHER
=======================================================================
Serum
Ca2+
16 mg/dL |\
         | \  [TIER 1: IV 0.9% Normal Saline (200-300 mL/hr)]
14 mg/dL |  \  Starts working immediately via hemodilution & natriuresis
         |   \ (-1.5 to -2.5 mg/dL over 12-24 hrs)
         |    \
12 mg/dL |     \___[TIER 2: SubQ Salmon CALCITONIN (4-8 IU/kg q6-12h)]
         |         Rapidly drops Ca2+ in 4 to 6 HOURS (-1 to -2 mg/dL),
         |         but STOPS WORKING at 48 hours (receptor tachyphylaxis).
10 mg/dL |                  \__________________________________________
         |                   [TIER 3: IV ZOLEDRONIC ACID (4 mg) or DENOSUMAB]
         |                    Takes 48 to 72 HOURS to start working, reaches
         |                    peak nadir at Day 4 to 7, and lasts 3 to 4 WEEKS.
         +-------------------------------------------------------------
         Hour 0   Hour 6   Hour 24   Hour 48   Day 4          Day 21-28
=======================================================================

Региональные номера экстренных служб и протоколы агентств¶

• США и Канада: Немедленно наберите 911 в случае любого пациента с раком или паращитовидной железой, у которого наблюдается спутанность сознания, сильная летаргия, непреодолимая рвота или симптомы сердечной деятельности. Следуйте протоколам Клинического руководства эндокринного общества по гиперкальциемии злокачественных новообразований (2023 г.) и NCCN: немедленная внутривенная гидратация 0,9% физиологического раствора + SubQ кальцитонин + внутривенно золедроновая кислота или SubQ деносумаб.
• Великобритания: В случае острой спутанности сознания, комы или сердечной аритмии наберите 999 или позвоните на круглосуточную горячую линию службы неотложной онкологии (AOS) вашей больницы. В соответствии с протоколами Экстренного руководства по острой гиперкальциемии Общества эндокринологии (Великобритания)** и NICE, пациенты со скорректированным уровнем кальция \(> 3,0\text{ ммоль/л}\) (\(12,0\text{ мг/дл}\)) или симптомами получают 4-6 литров внутривенно 0,9% хлорида натрия в течение 24 часов с последующим внутривенным введением памидроната или золедроновой кислоты.
• Европейский Союз: Набирайте 112 во всех странах-членах ЕС. Отделения онкологии и эндокринологии следуют рекомендациям Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) и Европейского общества эндокринологии (ESE) в чрезвычайных ситуациях.
• Австралия и Новая Зеландия: наберите 000 в Австралии или 111 в Новой Зеландии. Следуйте eviQ (Институт рака Нового Южного Уэльса) и Терапевтическим рекомендациям (Австралия) при гиперкальциемии злокачественных новообразований.
• Азиатско-Тихоокеанский регион: наберите 119 в Японии и Южной Корее, 995 в Сингапуре, 999 в Малайзии и Гонконге или 112/108 в Индии для немедленной транспортировки в больницу.

Часто задаваемые вопросы¶

Почему высокий уровень кальция в крови приводит к сильному обезвоживанию человека, если он мочится весь день?¶

Высокий уровень кальция в кровотоке напрямую отравляет водоконцентрирующий механизм почек, вызывая состояние, называемое кальций-индуцированным нефрогенным несахарным диабетом. В частности, избыток кальция активирует кальций-чувствительные рецепторы в петле Генле (действуя как непрерывный петлевой диуретик, выводящий соль и воду) и блокирует водные каналы аквапорина-2 в собирательных трубочках, поэтому почки больше не могут реагировать на антидиуретический гормон (АДГ). В результате пациент мочится от 4 до 8 литров чистой разбавленной воды каждый день, одновременно испытывая сильную гиперкальциемическую тошноту и рвоту, из-за которых он не может пить достаточное количество воды, в результате чего у него остается от 4 до 6 литров обезвоживания.

Почему врачам опасно сразу вводить внутривенно фуросемид (Лазикс), чтобы вывести из организма избыток кальция?¶

Десятилетия назад медицинские учебники учили врачей сразу вводить как физиологический раствор, так и высокие дозы фуросемида внутривенно, чтобы заставить почки выводить кальций. Клинические исследования позже доказали, что назначение петлевого диуретика, такого как фуросемид, до того, как дефицит обезвоживания пациента в 4-6 литров будет полностью восполнен физиологическим раствором, опасно: это ухудшает обезвоживание, снижает почечный кровоток (СКФ) и заставляет проксимальные канальцы почек реабсорбировать еще больше натрия и кальция обратно в кровь, усугубляя гиперкальциемию. Сегодня фуросемид строго отменяется до полного восстановления внутрисосудистого объема литрами 0,9% физиологического раствора и применяется только в том случае, если у пациента развивается перегрузка жидкостью.

Почему врачи должны рассчитывать «кальций с коррекцией по альбумину» у онкологических больных?¶

Примерно от 40 до 45 процентов общего количества кальция, плавающего в кровотоке, связано с белками-переносчиками, в первую очередь с альбумином, а остальные 50 процентов представляют собой свободный биологически активный «ионизированный кальций». Только свободный ионизированный кальций влияет на мозг, сердце и почки. У многих пациентов с запущенным раком или хроническим заболеванием уровень альбумина в крови очень низкий (гипоальбуминемия) из-за плохого питания или воспаления. Когда альбумин низкий, стандартный лабораторный тест на «общий кальций» выглядит обманчиво низким или лишь слегка повышенным, даже когда опасный свободный ионизированный кальций заоблачно высок. Добавление 0,8 мг/дл к общему кальцию на каждые 1,0 г/дл, когда уровень сывороточного альбумина падает ниже 4,0 г/дл (или измерение прямого ионизированного кальция), выявляет истинную тяжесть криза.

Почему врачи одновременно назначают кальцитонин подкожно и золедроновую кислоту внутривенно?¶

Внутривенное введение золедроновой кислоты (мощного бисфосфоната) и подкожное введение деносумаба являются наиболее мощными препаратами для остановки разрушения костей и поддержания нормального уровня кальция в крови в течение 3-4 недель, но для того, чтобы они начали действовать, требуется от 48 до 96 часов (2-4 дня). И наоборот, подкожный кальцитонин лосося начинает снижать уровень кальция в крови уже через 4-6 часов, но полностью перестает действовать через 48 часов, поскольку костные клетки быстро скрывают свои рецепторы кальцитонина (тахифилаксия). При одновременном приеме обоих препаратов в 0-й час быстродействующий кальцитонин используется в качестве спасительного 48-часового моста до тех пор, пока на 3-й день не начнет действовать золедроновая кислота или деносумаб длительного действия.

Как простой анализ крови на паратиреоидный гормон (ПТГ) может сказать врачам, вызван ли повышенный уровень кальция раком или опухолью паращитовидной железы?¶

При первичном гиперпаратиреозе в одной из четырех крошечных паращитовидных желез на шее развивается доброкачественная опухоль (аденома) или гиперплазия, которая автономно вырабатывает слишком много паратиреоидного гормона (ПТГ), поэтому лабораторный анализ показывает как высокий уровень кальция в крови, так и высокий (или неадекватно нормальный) уровень интактного ПТГ. При злокачественной гиперкальциемии рак повышает уровень кальция в крови либо путем секреции мимического гормона под названием ПТГрП (который не регистрируется стандартным лабораторным анализом интактного ПТГ), либо путем непосредственного растворения кости, а здоровые паращитовидные железы на шее чувствуют заоблачный уровень кальция и полностью прекращают выработку собственного истинного ПТГ (подавление интактного ПТГ ниже 10-20 пг/мл).

Что означает «Кости, камни, брюшные стоны и психиатрический подтекст»?¶

Эта классическая медицинская фраза обобщает четыре системы органов, поражаемые гиперкальциемией: «Кости» относятся к глубокой ноющей боли или патологическим переломам, вызванным выщелачиванием кальция из скелета (фиброзно-кистозный остит или остеолитические метастазы); «Камни» относятся к кальциевым камням в почках и нефрогенному несахарному диабету, обезвоживанию; «Стоны в животе» относятся к тяжелому запору, тошноте, рвоте, пептическим язвам и острому гиперкальциемическому панкреатиту; а «Психиатрические обертоны» (или «Стоны») относятся к депрессии, сильной усталости, потере памяти, спутанности сознания, галлюцинациям и коме, поскольку высокий уровень кальция замедляет нервную передачу в мозгу.

Источники и официальное руководство¶

• Эндокринное общество (США): Лечение гиперкальциемии злокачественных новообразований у взрослых: Рекомендации по клинической практике эндокринного общества (2023 г.) (одновременное внутривенное введение изотонического раствора + субQ кальцитонин + внутривенное введение золедроновой кислоты или субQ деносумаб, глюкокортикоиды при кальцитриол-опосредованной лимфоме и отказ от обычных петлевых диуретиков).
• Общество эндокринологии (Великобритания): Руководство Общества эндокринологии по неотложной эндокринной помощи: неотложная помощь при острой гиперкальциемии у взрослых пациентов (протокол реанимации от 4 до 6 литров 0,9% NaCl и дозирование бисфосфоната).
• Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN) и Американское общество клинической онкологии (ASCO): Управление неотложными метаболическими онкологическими заболеваниями: гуморальная и остеолитическая гиперкальциемия злокачественных новообразований.
• Американская ассоциация эндокринных хирургов (AAES): Окончательные рекомендации по лечению первичного гиперпаратиреоза и острого паратиреоидного криза.
• Обзор клинической практики Медицинского журнала Новой Англии (NEJM) (Стюарт А.Ф.; Гиз Т.А., Высолмерски Дж.Дж.): Клиническая практика: гиперкальциемия, связанная с раком.

Связанные руководства¶

• Синдром лизиса опухоли (TLS) после химиотерапии или стероидов
• Почечная колика и закупорка инфицированной почки
• Острый панкреатит, приступ желчного пузыря и восходящий холангит
• Синдром верхней полой вены (ВПВ) и злокачественная тампонада перикарда
• Номера экстренных служб по странам