Хиперкалциемична криза на злокачествено заболяване или хиперпаратироидизъм: кости, камъни, стенания, психиатрични нюанси и агресивен физиологичен разтвор-калцитонин¶

Хиперкалциемичната криза (тежка симптоматична хиперкалцемия) е животозастрашаваща ендокринна и онкологична спешност, дефинирана от коригиран с албумин общ серумен калций над 14,0 mg/dL (3,50 mmol/L) или йонизиран серумен калций над 10,0 mg/dL (2,50 mmol/L), придружен от остър мултиорганна дисфункция или серумен калций над 12,0 mg/dL (3,00 mmol/L), проявяващ се с остро неврологично, сърдечно или бъбречно влошаване. Над 90 процента от всички хиперкалциемични кризи се дължат само на две основни причини: Хиперкалциемия на злокачествено заболяване (засягаща до 20 до 30 процента от пациентите с рак, най-често плоскоклетъчен рак на белия дроб, главата и шията или рак на хранопровода, бъбречноклетъчен карцином, рак на гърдата, мултиплен миелом или HTLV-1/неходжкинов лимфом) и Първичен хиперпаратироидизъм (паратиреоидна криза) от хиперфункциониращ паратироиден аденом или карцином. Клиницистите разпознават класическия мултисистемен синдром по мнемониката „Кости, камъни, коремни стенания и психиатрични стонове (обертонове)“: кости (остеолитична болка в костите и патологични фрактури), камъни (калциеви камъни в бъбреците и индуциран от калций нефрогенен безвкусен диабет, където висок калций парализира способността на бъбреците да концентрират урината, причинявайки безмилостна полиурия от 4 до 8 литра на ден и дълбока вътресъдова дехидратация от 4 до 6 литра), коремни стенания (неразрешимо гадене, повръщане, тежък запек, пептични язви и остър хиперкалцемичен панкреатит) и психиатрични нюанси (дълбока мускулна слабост, объркване, летаргия, халюцинации, ступор и кома), заедно с скъсени QTc интервали, J-вълни на Osborn, брадикардия, пълен сърдечен блок и камерна фибрилация. Ако някой пациент с рак, известно заболяване на паращитовидната жлеза или прекомерен прием на витамин D/калций развие тежка летаргия, объркване, безмилостна жажда и уриниране, непоправимо повръщане или бавен/неравномерен сърдечен ритъм, обадете се на местния номера за спешни случаи веднага. Също така прегледайте нашите ръководства за братя и сестри на синдром на туморен лизис (TLS) след химиотерапия, камъни в бъбреците, бъбречна колика и запушен инфектиран бъбрек, и остър панкреатит, атака на жлъчния мехур и възходящ холангит.

Вашият непосредствен приоритет е да транспортирате пациента до спешното отделение на болницата за незабавна 12-канална ЕКГ (проверка за скъсен QTc интервал и сърдечен блок) и Кръвен тест с корекция на албумин + йонизиран калций, да започнете незабавна, агресивна интравенозна реанимация с 0,9% нормален физиологичен разтвор (1000 ml болус, последван от 200 до 300 mL/час), за да обърнете масивната дехидратация, причинена от индуцирания от калций нефрогенен безвкусен диабет ПРЕДИ дори да обмислите какъвто и да е бримков диуретик и изпълнете Двускоростно фармакологично спасяване: подкожно/IM калцитонин от сьомга (4 до 8 IU/kg на всеки 6 до 12 часа, което намалява калций в рамките на 4 до 6 часа) едновременно с интравенозна золедронова киселина (4 mg IV за 15 минути) или подкожно приложение на денозумаб (60 до 120 mg, което отнема от 48 до 96 часа, за да започне, но осигурява устойчив контрол от 3 до 4 седмици).

Направете това сега¶

1. Незабавно се обадете на вашия местен номер за спешни повиквания, ако пациент с рак, хиперпаратироидизъм или грануломатозна болест развие объркване, силна сънливост, непоправимо повръщане или силна слабост. Наберете 911 в Съединените щати и Канада, 999 в Обединеното кралство, 112 в Европейския съюз, 000 в Австралия или вижте нашия указател на номера за спешни случаи. Тежката хиперкалциемия бързо прогресира от летаргия и неясна реч до кома, остра бъбречна недостатъчност и внезапен брадикарден/вентрикуларен сърдечен арест.
2. Незабавно спрете всички лекарства и добавки за повишаване на калция у дома и в болницата:
3. Спрете всички перорални добавки с калций, антиациди с калциев карбонат (Tums, Rennie, Rolaids) и добавки с витамин D / калцитриол.
4. Спрете тиазидните диуретици (хидрохлоротиазид, хлорталидон, индапамид, метолазон), които принуждават дисталните бъбречни тубули да реабсорбират калций обратно в кръвта.
5. Спрете Лития (който измества зададената точка на паратироидния калций-чувствителен рецептор нагоре) и Дигоксин (тежката хиперкалцемия сенсибилизира сърдечния мускул към дигоксин, ускорявайки фатални индуцирани от дигоксин камерни аритмии и пълен сърдечен блок).
6. Ако пациентът е напълно буден, бодър и не повръща, насърчете го да пие глътки обикновена вода по пътя към болницата; ако е сънлив, объркан или повръща, дръжте нищо през устата (NPO) и го поставете в странична позиция за възстановяване. Всеки пациент в хиперкалциемична криза е дълбоко дехидратиран от загуба на 4 до 6 литра вода, но сънливите пациенти могат лесно да аспирират течности през устата.
7. Уверете се, че лекарите в болницата изчисляват калция, коригиран с албумин (или измерват директно йонизиран калций) и веднага получават 12-отвеждаща ЕКГ. Тъй като пациентите с рак почти винаги имат нисък серумен албумин (хипоалбуминемия), „умерено висок“ некоригиран общ серумен калций от \(12,2\text{ mg/dL}\) в пациент със серумен албумин от \(2,0\text{ g/dL}\) всъщност е животозастрашаващ Албумин-коригиран калций от \(13,8\text{ mg/dL}\): $\(\text{Коригиран калций (mg/dL)} = \text{Измерен общ Ca (mg/dL)} + 0,8 \times \left(4,0 - \text{Серумен албумин [g/dL]}\right)\)$
8. Настоявайте ПЪРВО за агресивна интравенозна хидратация с 0,9% нормален физиологичен разтвор (200 до 300 ml/час) и НИКОГА не давайте IV фуроземид (Lasix), докато изчерпването на обема не бъде напълно възстановено. Широко разпространена, опасна грешка е инжектирането на IV фуроземид веднага щом в лабораториите се установи висок калций. Даването на бримков диуретик на пациент с хиперкалциемия с намален обем влошава дехидратацията, намалява скоростта на гломерулна филтрация (GFR) и увеличава проксималната тубулна реабсорбция на калций, повишавайки още повече калция в кръвта. Бримковите диуретици се използват само след като литри нормален физиологичен разтвор са възстановили еуволемията и само ако се развият признаци на претоварване с течности.
9. Приложете подкожен калцитонин И интравенозно золедронова киселина (или подкожен денозумаб при тежка бъбречна недостатъчност) заедно в рамките на първия час. Тъй като золедроновата киселина и денозумаб отнемат 2 до 4 дни (48 до 96 часа), за да започнат да понижават калция в кръвта, прилагането само на бифосфонат оставя пациента незащитени през най-опасните първи 48 часа. Даването на подкожен калцитонин от сьомга (\(4\text{ IU/kg}\) на всеки 12 часа) заедно със золедронова киселина преодолява тази 48-часова разлика чрез намаляване на серумния калций с \(1\text{ до }2\text{ mg/dL}\) в рамките на 4 до 6 часа.

Дърво на решенията: триаж при тежка хиперкалциемична криза и тристепенна болнична реанимация¶

flowchart TD
    A["Пациент със злокачествено заболяване, паратироидна маса или грануломатозна болест се проявява с полиурия, дехидратация, гадене/повръщане, запек, болка в костите или объркване/летаргия"] --> B{"STAT Lab & ECG Triage: Измерете йонизиран калций, общ калций + серумен албумин, креатинин, PTH, фосфор и 12-отвеждаща ЕКГ"}
    B -->|Corrected Calcium >= 14.0 mg/dL (3.5 mmol/L) OR Calcium >= 12.0 mg/dL (3.0 mmol/L) WITH Neurologic, Cardiac (Short QTc / Heart Block), or Renal Symptoms| C["ТЕЖКА ХИПЕРКАЛЦЕМИЧНА КРИЗА: Незабавен прием в интензивно отделение / телеметрия"]
    B -->|Mild (10.5 to 11.9 mg/dL) or Moderate Asymptomatic (12.0 to 13.9 mg/dL) with Normal Mental Status & Oral Intake| D["Перорална/интравенозна хидратация + спиране на тиазидите/калция/витамин D + амбулаторно/стационарно изследване на интактен ПТХ срещу ПТХрП"]
    C --> E["НИВО 1 (0 до 1 час): Спрете Ca2+/Vit D/тиазиди/дигоксин + започнете агресивен IV 0,9% нормален физиологичен разтвор (1000 ml болус, след това 200 до 300 ml/час, за да достигнете отделяне на урина от 100 до 150 ml/час; БЕЗ фуроземид, освен при обемно претоварване)"]
    E --> F["НИВО 2 (Бърз мост от 4 до 6 часа): Давайте подкожно или IM КАЛЦИТОНИН от сьомга 4 IU/kg на всеки 12 часа (може да се увеличи до 8 IU/kg q6-12h; изчезва за 48 часа поради тахифилаксия)"]
    F --> G{"НИВО 3 (Продължителна 48 до 96 часова антирезорбтивна терапия): Проверка на креатининовия клирънс (eGFR) и предполагаема етиология"}
    G -->|CrCl >= 30 to 35 mL/min: Standard Malignancy or Hyperparathyroid Crisis| H["Дайте IV ЗОЛЕДРОНОВА КИСЕЛИНА 4 mg IV интравенозно в продължение на 15 минути (или памидронат 60-90 mg IV в продължение на 2-4 часа): Нормализира Ca2+ от Ден 4 до 7 за 3 до 4 седмици"]
    G -->|Severe Renal Failure (CrCl < 30 mL/min) OR Bisphosphonate-Refractory Malignancy| I["Дайте подкожно DENOSUMAB 60 до 120 mg (RANKL антитяло: Не се изчиства от бъбреците. Коригирайте дефицита на витамин D/мониторирайте внимателно за тежка хипокалциемия след прилагане)"]
    G -->|Lymphoma, Sarcoidosis, Tuberculosis, or Vitamin D Toxicity (1,25-Dihydroxyvitamin D Mediated)| J["Добавете перорални/интравенозни ГЛЮКОКОРТИКОИДИ: Хидрокортизон 200-400 mg/ден IV ИЛИ Преднизон 40-60 mg/ден перорално (Инхибира 1-алфа-хидроксилазата на макрофагите за 2 до 5 дни)"]
    H --> K{"Дали калцият е > 18 до 20 mg/dL (4,5 mmol/L) С кома, сърдечна недостатъчност (не понася физиологичен разтвор) или олигурична бъбречна недостатъчност?"}
    I --> K
    J --> K
    K -->|YES: Life-Threatening Refractory Crisis| L["СПЕШНА ХЕМОДИАЛИЗА с използване на диализатна вана с ниско или нулево съдържание на калций"]
    K -->|NO: Urine Output >= 100 mL/hr & Calcium Trending Down| M["Допълнителен калий и магнезий (отпадъци при диуреза с физиологичен разтвор K+ и Mg2+); Планирайте паратироидектомия (ако е първична HPT) или химиотерапия"]

Патофизиология: защо високият калций причинява дехидратираща спирала от 4 до 6 литра („Калций-индуциран нефрогенен безвкусен диабет“)¶

Много хора приемат, че пациент с висок калций просто се нуждае от диуретик, за да изхвърли калция. В действителност, самата хиперкалциемия действа като мощен, нерегулиран диуретик, който дехидратира пациента с 4 до 6 литра (1 до 1,5 галона) вода, преди да стигне до болницата:

THE VICIOUS SPIRAL OF HYPERCALCEMIC NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS
=======================================================================
   [High Blood Calcium (> 12 to 14 mg/dL)]
                      |
                      +---> 1. Activates Calcium-Sensing Receptors (CaSR)
                      |        on the Thick Ascending Loop of Henle
                      |        (Blocks Na-K-2Cl cotransporter, mimicking
                      |         a non-stop Loop Diuretic -> Salt & Water loss)
                      |
                      +---> 2. Downregulates Aquaporin-2 Water Channels
                               in the Renal Collecting Duct
                               (Kidneys become blind to Antidiuretic Hormone
                                [ADH] -> NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS)
                                              |
                                              v
                    Massive Polyuria (4 to 8 Liters of Dilute Urine/Day)
                    + Hypercalcemic Nausea & Vomiting (Cannot Drink Water)
                                              |
                                              v
                    PROFOUND INTRAVASCULAR DEHYDRATION (4 to 6 Liter Deficit)
                                              |
                      +-----------------------+-----------------------+
                      |                                               |
                      v                                               v
        Renal Afferent Arterioles Constrict              Proximal Renal Tubule Avidly
        --> Glomerular Filtration Rate (GFR)             Reabsorbs Sodium AND Calcium
            Plummets (Kidney Filters Less Ca2+)          Back Into the Bloodstream.
                      \                                               /
                       \                                             /
                        v                                           v
                         SERUM CALCIUM SKYROCKETS ABOVE 15-18 mg/dL.
=======================================================================

Как 0,9% нормален физиологичен разтвор прекъсва порочната спирала¶

Когато болничните клиницисти вливат изотоничен 0,9% натриев хлорид (нормален физиологичен разтвор) при 200 до 300 ml/час: 1. Възстановява скоростта на гломерулна филтрация (GFR): Увеличаването на интраваскуларния обем отваря отново бъбречния кръвен поток, така че калцият отново се филтрира в урината. 2. Натрият блокира проксималната калциева реабсорбция (натриурезата е равна на калциурезата): В проксималните извити тубули на бъбрека калциевата и натриевата реабсорбция са тясно свързани. Наводняването на бъбрека с интравенозен натрий (\(Na+\)) инструктира проксималните тубули да спрат реабсорбцията на натрий, което автоматично го спира да реабсорбира калций, изхвърляйки \(1,5\text{ до }2,5\text{ mg/dL}\) излишен калций направо в урината.

Четирите механизма на хиперкалциемичната криза: успоредна лабораторна и клинична диференциация¶

След като в отделението за спешна помощ бъде взета кръв за интактен паратироиден хормон (iPTH), протеин, свързан с паратироидния хормон (PTHrP), 25-хидроксивитамин D и 1,25-дихидроксивитамин D (калцитриол), точната причина за всяка хиперкалциемична криза попада в една от четирите физиологични кофи:

Мултисистемни клинични признаци и ЕКГ белези на хиперкалцемична криза¶

1. Четирите системи на органи ("Кости, камъни, стенове и психиатрични обертонове")¶

1. Неврологични и нервно-мускулни ("Психиатрични обертонове"): Тъй като високият екстрацелуларен калций повишава праговото напрежение, необходимо за задействане на натриевите канали върху неврони и скелетни мускули (стабилизиращи мембрани и потискаща невромускулна възбудимост, точно обратното на хипокалциемична тетания), пациентите развиват дълбока проксимална мускулна слабост, хипорефлексия (липса на дълбоко сухожилие рефлекси), силна умора, объркване, остър делириум, параноя/халюцинации, неясен говор, ступор и кома (особено когато коригираният калций надвишава \(14\text{ до }15\text{ mg/dL}\)).
2. Бъбречни („Камъни и полиурия“): Нефрогенен безвкусен диабет (безмилостна жажда [полидипсия] и уриниране [полиурия]), тежък обемен дефицит, калциево-оксалатна/фосфатна нефролитиаза (хълбочна болка), нефрокалциноза и остро преренално + интраренално бъбречно увреждане.
3. **Стомашно-чревен тракт („Стонове в корема“): ** Гладката мускулатура в стомашно-чревния тракт става хипотонична и мудна, причинявайки анорексия, неразрешимо гадене и повръщане, тежка обстипация/запек и коремна болка. В допълнение, високото съдържание на калций стимулира освобождаването на гастрин (пептична язвена болест) и преждевременно активира трипсиногена в ацинарните клетки на панкреаса, предизвиквайки остър некротизиращ панкреатит.
4. Сърдечно-съдови и 12-канални ЕКГ промени:
5. Скъсен QT/QTc интервал: Високият калций ускорява реполяризацията на платото на фаза 2 на сърдечния потенциал за действие, изтегляйки Т-вълната точно нагоре към задната част на QRS комплекса (съкратен ST сегмент и съкратен QTc интервал \(< 340\text{ до }360\text{ ms}\)).
6. Вълни на Осборн (J-вълни) при нормотермични пациенти: При нива на калций над \(14\text{ до }16\text{ mg/dL}\), на ЕКГ се появява класическа положителна деформация в J-точката (вълна на Осборн, обикновено наблюдавана при тежка хипотермия), имитирайки миокарден инфаркт със ST-елевация.
7. Брадиаритмии и сърдечен блок: Първа степен, втора степен или пълен (трета степен) AV сърдечен блок, бедрен блок, арест на синуса и внезапна камерна фибрилация.

Болничен фармакологичен протокол стъпка по стъпка: Комбиниране на бързодействащи и дългодействащи терапии¶

Тъй като никое отделно лекарство не понижава калция в кръвта както бързо (в рамките на часове), така и трайно (в продължение на седмици), стандартните насоки от Endocrine Society и ASCO налагат стартирането на три припокриващи се терапии едновременно в час 0:

TIMELINE OF ACTION: WHY CALCITONIN AND ZOLEDRONIC ACID ARE GIVEN TOGETHER
=======================================================================
Serum
Ca2+
16 mg/dL |\
         | \  [TIER 1: IV 0.9% Normal Saline (200-300 mL/hr)]
14 mg/dL |  \  Starts working immediately via hemodilution & natriuresis
         |   \ (-1.5 to -2.5 mg/dL over 12-24 hrs)
         |    \
12 mg/dL |     \___[TIER 2: SubQ Salmon CALCITONIN (4-8 IU/kg q6-12h)]
         |         Rapidly drops Ca2+ in 4 to 6 HOURS (-1 to -2 mg/dL),
         |         but STOPS WORKING at 48 hours (receptor tachyphylaxis).
10 mg/dL |                  \__________________________________________
         |                   [TIER 3: IV ZOLEDRONIC ACID (4 mg) or DENOSUMAB]
         |                    Takes 48 to 72 HOURS to start working, reaches
         |                    peak nadir at Day 4 to 7, and lasts 3 to 4 WEEKS.
         +-------------------------------------------------------------
         Hour 0   Hour 6   Hour 24   Hour 48   Day 4          Day 21-28
=======================================================================

Регионални номера за спешни повиквания и протоколи на агенцията¶

• САЩ и Канада: Наберете 911 незабавно за всеки пациент с рак или паращитовидна жлеза с объркване, крайна летаргия, непоправимо повръщане или сърдечни симптоми. Следвайте Насоките за клинична практика на ендокринното общество за злокачествена хиперкалциемия (2023) и протоколите NCCN: незабавна IV 0,9% нормална хидратация с физиологичен разтвор + SubQ калцитонин + IV золедронова киселина или SubQ денозумаб.
• Обединено кралство: Наберете 999 за остро объркване, кома или сърдечна аритмия или се свържете с горещата линия на 24-часовата служба за остра онкология (AOS) на вашата болница. Съгласно Обществото по ендокринология (Обединеното кралство) Ръководство за спешни случаи при остра хиперкалциемия и NICE протоколи, пациентите с коригиран калций \(> 3,0\text{ mmol/L}\) (\(12,0\text{ mg/dL}\)) или симптоми получават 4 до 6 литра IV 0,9% натриев хлорид за 24 часа, последвано от IV памидронат или золедронова киселина.
• Европейски съюз: Наберете 112 във всички държави-членки на ЕС. Отделенията по онкология и ендокринология следват насоките за спешни случаи на Европейското дружество по медицинска онкология (ESMO) и Европейското дружество по ендокринология (ESE).
• Австралия и Нова Зеландия: Наберете 000 в Австралия или 111 в Нова Зеландия. Следвайте eviQ (Cancer Institute NSW) и Therapeutic Guidelines (Australia) за хиперкалциемия на злокачествено заболяване.
• Азиатско-тихоокеански регион: Наберете 119 в Япония и Южна Корея, 995 в Сингапур, 999 в Малайзия и Хонг Конг или 112 / 108 в Индия за незабавен транспорт до болница.

Често задавани въпроси¶

Защо високото ниво на калций в кръвта прави човек толкова силно дехидратиран, ако уринира цял ден?¶

Високият калций в кръвния поток директно отравя механизмите за концентриране на вода в бъбреците, причинявайки състояние, наречено индуциран от калций нефрогенен безвкусен диабет. По-конкретно, излишъкът от калций активира калциево-чувствителните рецептори в бримката на Хенле (действайки като нон-стоп бримков диуретик, който изхвърля солта и водата) и блокира водните канали на Аквапорин-2 в събирателните канали, така че бъбреците вече не могат да реагират на антидиуретичния хормон (ADH). В резултат на това пациентът уринира 4 до 8 литра чиста, разредена вода всеки ден, докато едновременно с това изпитва тежко хиперкалциемично гадене и повръщане, което им пречи да пият достатъчно вода, за да поддържат нивото, оставяйки ги 4 до 6 литра дехидратирани.

Защо е опасно за лекарите да дадат интравенозно фуроземид (Lasix) веднага, за да изхвърлят високия калций?¶

Преди десетилетия медицинските учебници учеха лекарите да дават незабавно както нормален физиологичен разтвор, така и висока доза IV фуроземид, за да принудят бъбреците да отделят калций. Клиничните проучвания по-късно доказаха, че даването на бримков диуретик като фуроземид, преди дефицитът на дехидратация от 4 до 6 литра на пациента да бъде напълно запълнен с нормален физиологичен разтвор, е опасно: това влошава дехидратацията, намалява бъбречния кръвоток (GFR) и принуждава проксималните тубули на бъбреците да абсорбират още повече натрий и калций обратно в кръвта, което влошава хиперкалциемията. Днес фуроземидът стриктно се въздържа, докато вътресъдовият обем се възстанови напълно с литри 0,9% нормален физиологичен разтвор и се използва само ако пациентът развие претоварване с течности.

Защо лекарите трябва да изчисляват "албумин-коригиран калций" при пациенти с рак?¶

Приблизително 40 до 45 процента от общия калций, плаващ в кръвта ви, е свързан с протеини-носители, предимно албумин, докато останалите 50 процента са свободен, биологично активен "йонизиран калций". Само свободният йонизиран калций засяга мозъка, сърцето и бъбреците. Много пациенти с напреднал рак или хронично заболяване имат много ниски нива на албумин в кръвта (хипоалбуминемия) поради лошо хранене или възпаление. Когато албуминът е нисък, стандартният лабораторен тест за "общ калций" изглежда измамно нисък или само леко повишен, дори когато опасният свободен йонизиран калций е изключително висок. Добавянето на 0,8 mg/dL към общия калций за всеки 1,0 g/dL, когато серумният албумин пада под 4,0 g/dL (или измерване на директен йонизиран калций) разкрива истинската тежест на кризата.

Защо лекарите дават както подкожен калцитонин, така и интравенозна золедронова киселина по едно и също време?¶

Интравенозната золедронова киселина (мощен бифосфонат) и подкожният денозумаб са най-мощните лекарства за спиране на разграждането на костите и поддържане на нормален калций в кръвта за 3 до 4 седмици, но са им необходими 48 до 96 часа (2 до 4 дни), за да започнат да действат. Обратно, подкожният калцитонин от сьомга започва да понижава калция в кръвта само за 4 до 6 часа, но спира да действа напълно след 48 часа, тъй като костните клетки бързо скриват своите калцитонинови рецептори (тахифилаксия). Прилагането на двете лекарства заедно в час 0 използва бързодействащия калцитонин като животоспасяващ 48-часов мост, докато дългодействащите Zoledronic Acid или Denosumab започнат да се прилагат на Ден 3.

Как един прост кръвен тест за паратироиден хормон (PTH) казва на лекарите дали високият калций е причинен от рак или тумор на паращитовидната жлеза?¶

При първичния хиперпаратиреоидизъм една от четирите малки паращитовидни жлези на шията е развила доброкачествен тумор (аденом) или хиперплазия, която автономно изпомпва твърде много паратироиден хормон (PTH), така че лабораторният тест показва както висок калций в кръвта, И високо (или неподходящо нормално) интактно ниво на PTH. При злокачествена хиперкалциемия ракът повишава калция в кръвта или чрез секретиране на мимичен хормон, наречен PTHrP (който не се регистрира при стандартния лабораторен тест за непокътнат ПТХ), или чрез директно разтваряне на костта, а здравите паращитовидни жлези на шията усещат високия до небето калций и напълно изключват собственото си истинско производство на ПТХ (потискат интактния ПТХ под 10 до 20 pg/mL).

Какво означава „Кости, камъни, стонове в корема и психиатрични обертонове“?¶

Тази класическа медицинска фраза обобщава четирите органни системи, засегнати от хиперкалциемия: „Кости“ се отнася до дълбока болка или патологични фрактури от калций, който се измива от скелета (остеит фиброза кистика или остеолитични метастази); "Камъни" се отнася до калциеви камъни в бъбреците и нефрогенна дехидратация при безвкусен диабет; „Стонове в корема“ се отнася до тежък запек, гадене, повръщане, пептични язви и остър хиперкалциемичен панкреатит; и "Психиатрични обертонове" (или "Стонове") се отнася до депресия, силна умора, загуба на памет, объркване, халюцинации и кома, тъй като високият калций забавя предаването на нервите в мозъка.

Източници и официални указания¶

• Ендокринно общество (Съединени щати): Лечение на злокачествена хиперкалцемия при възрастни: Насоки за клинична практика на ендокринното общество (2023) (едновременно IV изотоничен физиологичен разтвор + SubQ калцитонин + IV золедронова киселина или SubQ денозумаб, глюкокортикоиди за калцитриол-медииран лимфом и избягване на рутинни бримкови диуретици).
• Общество по ендокринология (Обединеното кралство): Ръководство за ендокринни спешни случаи на Обществото за ендокринология: Спешно лечение на остра хиперкалциемия при възрастни пациенти (протокол за реанимация с 4 до 6 литра 0,9% NaCl и дозиране на бифосфонати).
• Национална всеобхватна мрежа за борба с рака (NCCN) и Американското дружество по клинична онкология (ASCO): Управление на метаболитни онкологични спешни случаи: хуморална и остеолитична хиперкалциемия на злокачествено заболяване.
• Американската асоциация на ендокринните хирурзи (AAES): Окончателни насоки за управление на първичен хиперпаратироидизъм и остра паратироидна криза.
• Преглед на клиничната практика на New England Journal of Medicine (NEJM) (Stewart AF; Guise TA, Wysolmerski JJ): Клинична практика: Хиперкалцемия, свързана с рак.

Свързани ръководства¶

• Синдром на туморен лизис (TLS) след химиотерапия или стероиди
• Бъбречни камъни, бъбречна колика и запушен инфектиран бъбрек
• Остър панкреатит, атака на жлъчния мехур и възходящ холангит
• Синдром на горна празна вена (SVC) и злокачествена перикардна тампонада
• Номера за спешни повиквания по държави