Hiperkalciēmiskā ļaundabīgo audzēju vai hiperparatireozes krīze: kauli, akmeņi, vaidi, psihiski noskaņas un agresīvs sāls kalcitonīns¶

Hiperkalciēmiskā krīze (smaga simptomātiska hiperkalciēmija) ir dzīvībai bīstama endokrīnā un onkoloģiskā ārkārtas situācija, ko nosaka ar albumīnu koriģēts kopējais kalcija līmenis serumā virs 14,0 mg/dL (3,50 mmol/L) vai jonizēts kalcija līmenis serumā virs **10,0 mg/dL (2,50 mmol/L) vai akūts kalcija līmenis serumā virs 2,50 mmol/l. 12,0 mg/dL (3,00 mmol/L) ar akūtu neiroloģisku, sirds vai nieru darbības traucējumu. Vairāk nekā 90 procentus no visām hiperkalciēmijas krīzēm izraisa tikai divi pamatcēloņi: Ļaundabīgo audzēju hiperkalciēmija (skar līdz pat 20 līdz 30 procentiem vēža slimnieku, visbiežāk plakanšūnu plaušu, galvas un kakla vai barības vada vēzis, nieru šūnu karcinoma, multiplā mikozes vēzis, krūts vēzis) limfoma) un Primārā hiperparatireoze (parathormona krīze) no hiperfunkcionālas epitēlijķermenīšu adenomas vai karcinomas. Klīnicisti klasisko daudzsistēmu sindromu atpazīst pēc mnemoniskiem "Kauliem, akmeņiem, vēdera vaidiem un psihiskiem vaidiem (Overtones)": kauli (osteolītiskas kaulu sāpes un patoloģiski lūzumi), akmeņi (kalcija nierakmeņi un kalcija diabēts, ko izraisa paaugstināts kalcija līmenis asinīs). nieru spēja koncentrēt urīnu, izraisot nerimstošu poliūriju 4 līdz 8 litri dienā un dziļu 4 līdz 6 litru intravaskulāru dehidratāciju), vēdera stenēšanu (neārstējama slikta dūša, vemšana, smags aizcietējums, peptiskas čūlas un akūts **akuņģa un pankreatīts **hiperkalcijs). muskuļu vājums, apjukums, letarģija, halucinācijas, spors un koma), kā arī saīsināti QTc intervāli, Osborna J-viļņi, bradikardija, pilnīga sirds blokāde un kambaru fibrilācija. Ja kādam pacientam ar vēzi, zināmu epitēlijķermenīšu slimību vai pārmērīgu D vitamīna/kalcija uzņemšanu rodas smaga letarģija, apjukums, nerimstošas slāpes un urinēšana, nekontrolējama vemšana vai lēna/neregulāra sirdsdarbība, sazinieties ar vietējo neatliekamās palīdzības numuri nekavējoties. Pārskatiet arī mūsu brāļu un māsu ceļvežus audzēja līzes sindroms (TLS) pēc ķīmijterapijas, nierakmeņu nieru kolikas un aizsprostotas inficētas nieres, un akūts pankreatīts, žultspūšļa lēkme un augošs holangīts.

Jūsu tūlītēja prioritāte ir nogādāt pacientu uz slimnīcas Neatliekamās palīdzības nodaļu, lai veiktu tūlītēju 12 novadījumu EKG (pārbaude, vai nav saīsināts QTc intervāls un sirds blokāde) un ar albumīnu koriģētu + jonizēta kalcija asins analīzi, uzsākt tūlītēju, agresīvu intravenozu 0,9% atdzīvināšanu, kam seko atdzīvināšana ar normālu fizioloģisko šķīdumu, no 0 līdz 000 mL (0 līdz 0 mL) ml/stundā), lai mainītu masveida dehidratāciju, ko izraisa kalcija izraisīts nefrogēns cukura diabēts ** PIRMS jebkāda cilpas diurētiskā līdzekļa lietošanas**, un veikt Divu ātrumu farmakoloģisko glābšanu: zemādas/im laša kalcitonīns (4 līdz 8 SV/kg kalcijs ik pēc 6 stundām, kas vienlaicīgi samazinās 12 stundu laikā). kopā ar intravenozu zoledronskābi (4 mg IV 15 minūšu laikā) vai subkutānu denosumabu (60 līdz 120 mg, kas ilgst 48 līdz 96 stundas, lai iedarbotos, bet nodrošina ilgstošu 3 līdz 4 nedēļu kontroli).

Dariet to tagad¶

1. Nekavējoties zvaniet uz vietējo neatliekamās palīdzības numuru, ja pacientam ar vēzi, hiperparatireozi vai granulomatozu slimību rodas apjukums, izteikta miegainība, neārstējama vemšana vai smags vājums. Zvaniet 911 Amerikas Savienotajās Valstīs un Kanādā, 999 Apvienotajā Karalistē, 112 visā Eiropas Savienībā, 000 Austrālijā vai skatiet mūsu direktoriju neatliekamās palīdzības numuri. Smaga hiperkalciēmija strauji progresē no letarģijas un neskaidras runas līdz komai, akūtai nieru mazspējai un pēkšņam bradikardijas/ventrikulāra sirdsdarbības apstāšanās brīdim.
2. Nekavējoties pārtrauciet lietot kalciju paaugstinošus medikamentus un uztura bagātinātājus mājās un slimnīcā:
3. Pārtrauciet lietot perorālos kalcija piedevas, kalcija karbonāta antacīdus (Tums, Rennie, Rolaids) un D vitamīna/kalcitriola piedevas.
4. Pārtrauciet tiazīdu grupas diurētiskos līdzekļus (hidrohlortiazīdu, hlortalidonu, indapamīdu, metolazonu), kas piespiež distālo nieru kanāliņu reabsorbēt kalciju atpakaļ asinīs.
5. Pārtrauciet litiju (kas paaugstina epitēlijķermenīšu kalcija uztveršanas receptoru iestatīto vērtību) un digoksīnu (smaga hiperkalciēmija sensibilizē sirds muskuli pret digoksīnu, izraisot letālas digoksīna izraisītas ventrikulāras aritmijas un pilnīgu sirds blokādi).
6. Ja pacients ir pilnībā nomodā, modrs un viņam nav vemšanas, pa ceļam uz slimnīcu iedrošiniet malkus tīra ūdens; ja ir miegainība, apjukums vai vemšana, paturiet Nothing by Mouth (NPO) un novietojiet sānu atveseļošanās pozīcijā. Katrs pacients hiperkalciēmiskā krīzē ir dziļi dehidrēts ar 4 līdz 6 litru ūdens zudumu, bet miegaini pacienti var viegli aspirēt mutes šķidrumu.
7. Pārliecinieties, ka slimnīcas ārsti aprēķina ar albumīnu koriģēto kalciju (vai izmēra tiešo jonizēto kalciju) un nekavējoties iegūst 12 novadījumu EKG. Tā kā vēža slimniekiem gandrīz vienmēr ir zems albumīna līmenis serumā (hipoalbuminēmija), kas ir “vidēji augsts” nekoriģēts kopējais kalcija līmenis serumā, un pacienta kopējais kalcija līmenis serumā ir USD 2 mg. 2,0 \(\text{ g/dL}\) patiesībā ir dzīvībai bīstams ar albumīnu koriģēts kalcijs 13,8 \(\text{ mg/dL}\): $\(\text{Labotais kalcijs (mg/dL)} = \text{Izmērītais kopējais Ca (mg/dL)} + 0,8 \times \left(4,0 - \text{seruma albumīns [g/dL]}\labais)\)$
8. ** PIRMĀM uzstājiet uz agresīvu intravenozu 0,9% fizioloģiskā šķīduma hidratāciju (200 līdz 300 ml/stundā) un NEKAD nedodiet IV furosemīdu (Lasix), kamēr nav pilnībā atjaunots tilpuma samazinājums.** Plaši izplatīta, bīstama kļūda ir iv. furosemīda injicēšana laboratorijā, tiklīdz ir augsts kalcija līmenis. Cilpas diurētisko līdzekļu ievadīšana hiperkalciēmijas slimniekam ar samazinātu tilpumu ** pasliktina dehidratāciju, samazina glomerulārās filtrācijas ātrumu (GFR) un palielina kalcija reabsorbciju proksimālajā kanāliņā, vēl vairāk palielinot kalcija līmeni asinīs**. Cilpas diurētiskos līdzekļus lieto tikai pēc litriem parastā fizioloģiskā šķīduma ir atjaunojusi eivolēmiju un tikai tad, ja parādās šķidruma pārslodzes pazīmes.
9. Ievadiet subkutānu kalcitonīnu UN intravenozi zoledronskābi (vai subkutānu denosumabu smagas nieru mazspējas gadījumā) kopā pirmās stundas laikā. Tā kā Zoledronskābei un Denosumabam ir nepieciešamas 2-4 dienas (48-96 stundas), lai sāktu pazemināt vienatnē visbīstamākās kalcija lapas, tādējādi vispirms tiek nodrošināta neaktīvā kalcija aizsardzība**. 48 stundas. Subkutāna laša kalcitonīna ievadīšana (\(4\text{ IU/kg}\) ik pēc 12 stundām) kopā ar zoledronskābi samazina šo 48 stundu starpību, samazinot kalcija līmeni serumā par \(1\text{ līdz }2\text{ mg/dL}\) 4 līdz 6 stundu laikā.

Lēmumu koks: smaga hiperkalciēmijas krīzes šķirošana un trīs līmeņu slimnīcas reanimācija¶

flowchart TD
    A["Pacientam ar ļaundabīgu audzēju, epitēlijķermenīšu masu vai granulomatozām slimībām ir poliūrija, dehidratācija, slikta dūša/vemšana, aizcietējums, sāpes kaulos vai apjukums/letarģija"] --> B{"STAT laboratorijas un EKG šķirošana: mēra jonizēto kalciju, kopējo kalciju + seruma albumīnu, kreatinīnu, PTH, fosforu un 12 novadījumu EKG"}
    B -->|Corrected Calcium >= 14.0 mg/dL (3.5 mmol/L) OR Calcium >= 12.0 mg/dL (3.0 mmol/L) WITH Neurologic, Cardiac (Short QTc / Heart Block), or Renal Symptoms| C["SMAGA HIPERKALKĒMISKĀ KRĪZE: tūlītēja ICU/telemetrijas uzņemšana"]
    B -->|Mild (10.5 to 11.9 mg/dL) or Moderate Asymptomatic (12.0 to 13.9 mg/dL) with Normal Mental Status & Oral Intake| D["Orāla/IV hidratācija + tiazīdu/kalcija/d vitamīna pārtraukšana + ambulatorā/stacionārā neskarta PTH un PTHrP apstrāde"]
    C --> E["1. LĪMENIS (0 līdz 1 stunda): pārtrauciet Ca2+/D vitamīnu/tiazīdus/digoksīnu + sāciet Aggressive IV 0,9% parasto fizioloģisko šķīdumu (1000 ml bolus, pēc tam 200 līdz 300 ml/h, lai sasniegtu urīna izvadi no 100 līdz 150 ml pārslodzes stundā);"]
    E --> F["2. LĪMENIS (Ātrais 4-6 stundu tilts): ievadiet zemādas vai IM laša kalcitonīnu 4 SV/kg ik pēc 12 stundām (var palielināties līdz 8 SV/kg ik pēc 6-12 stundām; tahifilakses dēļ tas izzūd 48 stundu laikā)"]
    F --> G{"3. LĪMENIS (ilgstoša 48-96 stundu antiresorbtīvā terapija): pārbaudiet kreatinīna klīrensu (eGFR) un iespējamo etioloģiju"}
    G -->|CrCl >= 30 to 35 mL/min: Standard Malignancy or Hyperparathyroid Crisis| H["Ievadiet IV ZOLEDRONIC ACID 4 mg IV infūzijas veidā 15 minūšu laikā (vai Pamidronate 60-90 mg IV 2-4 stundu laikā): normalizē Ca2+ no 4. līdz 7. dienai 3 līdz 4 nedēļas."]
    G -->|Severe Renal Failure (CrCl < 30 mL/min) OR Bisphosphonate-Refractory Malignancy| I["Dodiet subkutāni DENOSUMAB 60 līdz 120 mg (RANKL antiviela: netiek izvadīta caur nierēm. Koriģēt D vitamīna deficītu/uzmanīgi uzraudzīt smagu hipokalciēmiju pēc devas)"]
    G -->|Lymphoma, Sarcoidosis, Tuberculosis, or Vitamin D Toxicity (1,25-Dihydroxyvitamin D Mediated)| J["Pievienojiet perorālos/IV GLIKOKORTIKOĪDUS: Hidrokortizons 200-400 mg/dienā IV VAI Prednizons 40-60 mg/dienā PO (inhibē makrofāgu 1-alfa-hidroksilāzi 2 līdz 5 dienās)"]
    H --> K{"Vai kalcijs ir > 18 līdz 20 mg/dL (4,5 mmol/l) ar komu, sirds mazspēju (nevar panest fizioloģisko šķīdumu) vai oligurisku nieru mazspēju?"}
    I --> K
    J --> K
    K -->|YES: Life-Threatening Refractory Crisis| L["ĀRKĀRTAS HEMODIALĪZE, izmantojot zema kalcija vai bezkalcija dializāta vannu"]
    K -->|NO: Urine Output >= 100 mL/hr & Calcium Trending Down| M["daudz kālija un magnija (sāls diurēzes atkritumi K+ un Mg2+); Plānojiet paratireoidektomiju (ja primārā HPT) vai ķīmijterapiju"]

Patofizioloģija: kāpēc augsts kalcija līmenis izraisa 4 līdz 6 litru dehidratācijas spirāli ("Kalcija izraisīts nefrogēns diabēts")¶

Daudzi cilvēki uzskata, ka pacientam ar augstu kalcija līmeni vienkārši nepieciešams diurētisks līdzeklis, lai izskalotu kalciju. Patiesībā hiperkalciēmija pati par sevi darbojas kā spēcīgs, neregulēts diurētisks līdzeklis, kas dehidrē pacientu par 4-6 litriem (1-1,5 galonu) ūdens, pirms viņš nonāk slimnīcā:

THE VICIOUS SPIRAL OF HYPERCALCEMIC NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS
=======================================================================
   [High Blood Calcium (> 12 to 14 mg/dL)]
                      |
                      +---> 1. Activates Calcium-Sensing Receptors (CaSR)
                      |        on the Thick Ascending Loop of Henle
                      |        (Blocks Na-K-2Cl cotransporter, mimicking
                      |         a non-stop Loop Diuretic -> Salt & Water loss)
                      |
                      +---> 2. Downregulates Aquaporin-2 Water Channels
                               in the Renal Collecting Duct
                               (Kidneys become blind to Antidiuretic Hormone
                                [ADH] -> NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS)
                                              |
                                              v
                    Massive Polyuria (4 to 8 Liters of Dilute Urine/Day)
                    + Hypercalcemic Nausea & Vomiting (Cannot Drink Water)
                                              |
                                              v
                    PROFOUND INTRAVASCULAR DEHYDRATION (4 to 6 Liter Deficit)
                                              |
                      +-----------------------+-----------------------+
                      |                                               |
                      v                                               v
        Renal Afferent Arterioles Constrict              Proximal Renal Tubule Avidly
        --> Glomerular Filtration Rate (GFR)             Reabsorbs Sodium AND Calcium
            Plummets (Kidney Filters Less Ca2+)          Back Into the Bloodstream.
                      \                                               /
                       \                                             /
                        v                                           v
                         SERUM CALCIUM SKYROCKETS ABOVE 15-18 mg/dL.
=======================================================================

Kā 0,9% parastā fizioloģiskā šķīduma salauž apburto spirāli¶

Kad slimnīcas ārsti ievada izotonisku 0,9% nātrija hlorīdu (parastu fizioloģisko šķīdumu) ar ātrumu 200 līdz 300 ml/stundā: 1. Atjauno glomerulārās filtrācijas ātrumu (GFR): Paplašinot intravaskulāro tilpumu, tiek atkal atvērta nieru asinsrite, tādējādi kalcijs atkal tiek filtrēts urīnā. 2. Nātrijs bloķē proksimālo kalcija reabsorbciju (natriurēze ir vienāda ar kalciurēzi): Proksimālajā izliektajā nieres kanāliņā kalcija un nātrija reabsorbcija ir cieši saistīta. Nieres pārpludināšana ar intravenozu nātriju (\(Na+\)) liek proksimālajam kanāliņam pārtraukt nātrija reabsorbciju, kas automātiski aptur kalcija reabsorbciju, izvadot \(1,5\text{ līdz }2,5\text{ mg/dL}\) liekā kalcija tieši urīnā.

Četri hiperkalciēmijas krīzes mehānismi: blakus laboratorija un klīniskā diferenciācija¶

Kad neatliekamās palīdzības nodaļā ir paņemtas asinis, lai noteiktu neskartu epitēlijķermenīšu hormonu (iPTH), ar parathormonu saistīto proteīnu (PTHrP), 25-hidroksivitamīnu D un 1,25-dihidroksivitamīnu D (kalcitriolu), precīzs jebkuras hiperkalciēmijas krīzes cēlonis ir viens no četriem fizioloģiskajiem faktoriem.

Daudzsistēmu klīniskās pazīmes un hiperkalciēmijas krīzes EKG pazīmes¶

1. Četras orgānu sistēmas ("Kauli, akmeņi, vaidi un psihiski noskaņas")¶

1. Neiroloģiski un neiromuskulāri ("Psihiski pieskaņi"): Tā kā augsts ekstracelulārais kalcijs paaugstina sliekšņa spriegumu, kas nepieciešams, lai aktivizētu nātrija kanālus neironos un skeleta muskuļos (stabilizējošas membrānas un nomācoša neiromuskulārā uzbudināmība, kas ir tieši pretējs hipokalcēmijas muskuļu tetānijai), pacientiem attīstās dziļa refleksija, muskuļu vājums (proksireflekss) ārkārtējs nogurums, apjukums, akūts delīrijs, paranoja/halucinācijas, neskaidra runa, stupors un koma** (īpaši, ja koriģētais kalcija līmenis pārsniedz \(14\text{ līdz }15\text{ mg/dL}\)).
2. Nieru slimība ("Akmeņi un poliūrija"): Nefrogēns bezcukura diabēts (nerimstoša slāpes [polidipsija] un urinēšana [poliūrija]), smaga šķidruma daudzuma samazināšanās, kalcija oksalāta/fosfāta nefrolitiāze (sāpes sānos), nefrokalcinoze un akūts nieru priekšnieru bojājums.
3. Kuņģa-zarnu trakta ("vēdera vaidi"): Gludie muskuļi GI traktā kļūst hipotoniski un gausi, izraisot anoreksiju, neārstējamu sliktu dūšu un vemšanu, smagu aizcietējumu/aizcietējumu un sāpes vēderā. Turklāt augsts kalcija līmenis stimulē gastrīna izdalīšanos (peptiskās čūlas slimība) un priekšlaicīgi aktivizē tripsinogēnu aizkuņģa dziedzera acināra šūnās, izraisot akūtu nekrotizējošo pankreatītu.
4. Sirds un asinsvadu un 12 novadījumu EKG izmaiņas:
5. Saīsināts QT/QTc intervāls: augsts kalcija līmenis paātrina sirds darbības potenciāla 2. fāzes plato repolarizāciju, velkot T-vilni tieši pret QRS kompleksa aizmuguri (saīsināts ST segments un saīsināts QTc intervāls no \(<340\text{ līdz }360\text{ ms}\)).
6. Osborna viļņi (J-viļņi) normotermiskiem pacientiem: ja kalcija līmenis pārsniedz \(14\text{ līdz }16\text{ mg/dL}\), EKG parādās klasiska pozitīva novirze J punktā (Osborna vilnis, parasti novērojama smagas hipotermijas gadījumā), imitējot ST kardijas pacēlumu.
7. Bradiaritmijas un sirds blokāde: pirmās pakāpes, otrās pakāpes vai pilnīga (trešās pakāpes) AV sirds blokāde, saišķa zaru blokāde, sinusa apstāšanās un pēkšņa kambaru fibrilācija.

Soli pa solim slimnīcas farmakoloģiskais protokols: ātras un ilgstošas iedarbības terapijas apvienošana¶

Tā kā neviens medikaments nepazemina kalcija līmeni asinīs gan strauji (stundu laikā), gan ilgsti (nedēļām), standarta vadlīnijas no Endokrīnās sabiedrības un ASCO pilnvaro uzsākt trīs pārklājošas terapijas vienlaicīgi 0. stundā:

TIMELINE OF ACTION: WHY CALCITONIN AND ZOLEDRONIC ACID ARE GIVEN TOGETHER
=======================================================================
Serum
Ca2+
16 mg/dL |\
         | \  [TIER 1: IV 0.9% Normal Saline (200-300 mL/hr)]
14 mg/dL |  \  Starts working immediately via hemodilution & natriuresis
         |   \ (-1.5 to -2.5 mg/dL over 12-24 hrs)
         |    \
12 mg/dL |     \___[TIER 2: SubQ Salmon CALCITONIN (4-8 IU/kg q6-12h)]
         |         Rapidly drops Ca2+ in 4 to 6 HOURS (-1 to -2 mg/dL),
         |         but STOPS WORKING at 48 hours (receptor tachyphylaxis).
10 mg/dL |                  \__________________________________________
         |                   [TIER 3: IV ZOLEDRONIC ACID (4 mg) or DENOSUMAB]
         |                    Takes 48 to 72 HOURS to start working, reaches
         |                    peak nadir at Day 4 to 7, and lasts 3 to 4 WEEKS.
         +-------------------------------------------------------------
         Hour 0   Hour 6   Hour 24   Hour 48   Day 4          Day 21-28
=======================================================================

Reģionālie neatliekamās palīdzības numuri un aģentūru protokoli¶

• Amerikas Savienotās Valstis un Kanāda: nekavējoties zvaniet 911 visiem vēža vai epitēlijķermenīšu slimniekiem, kuriem ir apjukums, ārkārtēja letarģija, neārstējama vemšana vai sirdsdarbības simptomi. Ievērojiet Endokrīnās sabiedrības klīniskās prakses vadlīnijas ļaundabīgo audzēju hiperkalciēmijai (2023) un NCCN protokolus: tūlītēja IV 0,9% normāla fizioloģiskā šķīduma hidratācija + SubQ kalcitonīns + IV zoledronskābe vai SubQ denosumabs.
• Apvienotā Karaliste: sastādiet 999, ja rodas akūts apjukums, koma vai sirds aritmija, vai sazinieties ar slimnīcas 24 stundu akūtās onkoloģijas dienesta (AOS) palīdzības līniju. Saskaņā ar Endokrinoloģijas biedrības (Apvienotā Karaliste) ārkārtas vadlīnijām par akūtu hiperkalciēmiju un NICE protokoliem pacienti ar koriģētu kalcija \(> 3,0\text{ mmol/L}\) ($ 12,0\text{ mg/dL}$) vai simptomiem saņem 4 līdz 6 litrus IV 0,9% nātrija vai IV paronīda 4 stundas. zoledronskābe.
• Eiropas Savienība: Zvaniet 112 visās ES dalībvalstīs. Onkoloģijas un endokrinoloģijas nodaļas ievēro Eiropas Medicīnas onkoloģijas biedrības (ESMO) un Eiropas Endokrinoloģijas biedrības (ESE) ārkārtas vadlīnijas.
• Austrālija un Jaunzēlande: Sastādiet 000 Austrālijā vai 111 Jaunzēlandē. Ievērojiet eviQ (Cancer Institute NSW) un Terapeitiskās vadlīnijas (Austrālija) ļaundabīgu audzēju hiperkalciēmijas gadījumā.
• Āzijas un Klusā okeāna reģionā: sastādiet 119 Japānā un Dienvidkorejā, 995 Singapūrā, 999 Malaizijā un Honkongā vai 112/108 Indijā, lai nekavējoties transportētu slimnīcu.

Bieži uzdotie jautājumi¶

Kāpēc augsts kalcija līmenis asinīs padara cilvēku tik ļoti dehidrētu, ja viņš visu dienu urinē?¶

Augsts kalcija līmenis asinsritē tieši saindē nieru ūdens koncentrēšanas mehānismus, izraisot stāvokli, ko sauc par kalcija izraisītu nefrogēnu cukura diabētu. Konkrēti, kalcija pārpalikums aktivizē kalciju uztverošos receptorus Henles cilpā (kas darbojas kā nepārtraukts cilpas diurētiķis, kas izvada sāli un ūdeni) un bloķē Aquaporin-2 ūdens kanālus savākšanas kanālos, lai nieres vairs nevarētu reaģēt uz antidiurētisko hormonu (ADH). Rezultātā pacients katru dienu urinē no 4 līdz 8 litriem tīra, atšķaidīta ūdens, vienlaikus piedzīvojot smagu hiperkalciēmisku sliktu dūšu un vemšanu, kas neļauj dzert pietiekami daudz ūdens, lai neatpaliktu, atstājot 4 līdz 6 litrus dehidrētu.

Kāpēc ārstiem ir bīstami nekavējoties ievadīt IV furosemīdu (Lasix), lai izskalotu augstu kalcija līmeni?¶

Pirms vairākiem gadu desmitiem medicīnas mācību grāmatas mācīja ārstiem nekavējoties ievadīt gan parasto fizioloģisko šķīdumu, gan lielas devas IV furosemīdu, lai piespiestu nieres izvadīt kalciju. Klīniskie pētījumi vēlāk pierādīja, ka cilpas diurētiskā līdzekļa, piemēram, furosemīda, ievadīšana pirms pacienta 4 līdz 6 litru dehidratācijas deficīta pilnīgas uzpildīšanas ar parasto fizioloģisko šķīdumu ir bīstama: tas pasliktina dehidratāciju, samazina nieru asins plūsmu (GFR) un liek nieres proksimālajam kanāliņam reabsorbēt vēl vairāk nātrija un kalcija, izraisot hiperkalciēmiju atpakaļ asinīs. Mūsdienās furosemīds ir stingri aizliegts, līdz intravaskulārais tilpums ir pilnībā atjaunots ar litriem 0,9% parastā fizioloģiskā šķīduma, un to lieto tikai tad, ja pacientam rodas šķidruma pārslodze.

Kāpēc ārstiem vēža slimniekiem jāaprēķina "ar albumīnu koriģētais kalcijs"?¶

Aptuveni 40 līdz 45 procenti no kopējā kalcija, kas peld jūsu asinsritē, ir saistīti ar nesējproteīniem, galvenokārt albumīnu, bet atlikušie 50 procenti ir brīvs, bioloģiski aktīvs "jonizēts kalcijs". Tikai brīvais jonizētais kalcijs ietekmē jūsu smadzenes, sirdi un nieres. Daudziem pacientiem ar progresējošu vēzi vai hroniskām slimībām ir ļoti zems albumīna līmenis asinīs (hipoalbuminēmija) slikta uztura vai iekaisuma dēļ. Ja albumīna līmenis ir zems, standarta "kopējā kalcija" laboratorijas tests izskatās maldinoši zems vai tikai nedaudz paaugstināts pat tad, ja bīstamā brīvā jonizētā kalcija līmenis ir ļoti augsts. Pievienojot 0,8 mg/dL kopējam kalcija daudzumam uz katriem 1,0 g/dl, kad seruma albumīna līmenis nokrītas zem 4,0 g/dL (vai mērot tiešu jonizētu kalciju), atklāj patieso krīzes smagumu.

Kāpēc ārsti vienlaikus ievada gan subkutānu kalcitonīnu, gan intravenozu zoledronskābi?¶

Intravenozi ievadāma zoledronskābe (spēcīgs bisfosfonāts) un zemādas denosumabs ir visspēcīgākās zāles, lai apturētu kaulu noārdīšanos un uzturētu normālu kalcija līmeni asinīs 3-4 nedēļas, taču, lai sāktu darboties, nepieciešamas 48-96 stundas (2-4 dienas). Un otrādi, zemādas laša kalcitonīns sāk pazemināt kalcija līmeni asinīs jau 4-6 stundu laikā, bet pilnībā pārstāj darboties pēc 48 stundām, jo ​​kaulu šūnas ātri slēpj savus kalcitonīna receptorus (tahifilakse). Lietojot abus medikamentus kopā 0. stundā, tiek izmantots ātras darbības kalcitonīns kā dzīvības glābšanas līdzeklis 48 stundu garumā, līdz 3. dienā sāk darboties ilgstoša zoledronskābe vai denosumabs.

Kā vienkārša parathormona (PTH) asins analīze ārstiem norāda, vai augstu kalcija līmeni izraisa vēzis vai epitēlijķermenīšu audzējs?¶

Primārā hiperparatireozes gadījumā vienam no četriem sīkajiem kakla epitēlijķermenīšu dziedzeriem ir izveidojies labdabīgs audzējs (adenoma) vai hiperplāzija, kas autonomi izsūknē pārāk daudz parathormona (PTH), tāpēc laboratorijas tests uzrāda gan augstu kalcija līmeni asinīs, gan augstu (vai neatbilstoši normālu) neskartu PTH līmeni. Ļaundabīgu audzēju hiperkalciēmijas gadījumā vēzis paaugstina kalcija līmeni asinīs, vai nu izdalot mīmisko hormonu, ko sauc par PTHrP (kas netiek reģistrēts standarta neskartā PTH laboratorijas testā), vai tieši izšķīdinot kaulus, un veselīgie kakla epitēlijķermenīšu dziedzeri jūt līdz debesīm augstu kalcija līmeni un pilnībā izslēdz savu patieso PTH ražošanu, kas ir zemāka par pthm2 (lai nomāktu PTHm2).

Ko nozīmē “Kauli, akmeņi, vēdera vaidi un psihiski pieskaņi”?¶

Šajā klasiskajā medicīnas frāzē ir apkopotas četras hiperkalciēmijas skartās orgānu sistēmas: "Kauli" attiecas uz dziļām sāpēm vai patoloģiskiem lūzumiem, ko izraisa kalcija izskalošanās no skeleta (osteitis fibrosa cystica vai osteolītiskas metastāzes); "Akmeņi" attiecas uz kalcija nierakmeņiem un nefrogēnu diabēta insipidus dehidratāciju; "Vēdera vaidi" attiecas uz smagu aizcietējumu, sliktu dūšu, vemšanu, peptiskām čūlām un akūtu hiperkalciēmisku pankreatītu; un "Psihiskās virstonis" (vai "Moans") attiecas uz depresiju, smagu nogurumu, atmiņas zudumu, apjukumu, halucinācijām un komu, jo augsts kalcija līmenis palēnina nervu transmisiju smadzenēs.

Avoti un oficiālās vadlīnijas¶

• Endocrine Society (Amerikas Savienotās Valstis): Ļaundabīgo audzēju hiperkalciēmijas ārstēšana pieaugušajiem: Endokrīnās sistēmas biedrības klīniskās prakses vadlīnijas (2023) (vienlaicīga IV izotoniskā fizioloģiskā šķīduma + SubQ kalcitonīna + IV zoledronskābe vai SubQ denosumabs, izvairīšanās no medikamentoza limfokortīta, glikokortīta un glikokortīta cilpas diurētiskie līdzekļi).
• Endokrinoloģijas biedrība (Apvienotā Karaliste): * Endokrinoloģijas biedrība Endokrīnās ārkārtas situācijas norādījumi: Akūtas hiperkalciēmijas ārkārtas vadība pieaugušajiem* (4 līdz 6 litru 0,9% NaCl reanimācijas protokols un bisfosfonātu dozēšana).
• Nacionālais visaptverošais vēža tīkls (NCCN) un Amerikas Klīniskās onkoloģijas biedrība (ASCO): Metabolisko onkoloģisko ārkārtas situāciju pārvaldība: ļaundabīgo audzēju humorālā un osteolītiskā hiperkalciēmija.
• Amerikas Endokrīnās ķirurgu asociācija (AAES): Galīgās vadlīnijas primārai hiperparatireozei un akūtu epitēlijķermenīšu krīzes pārvarēšanai.
• New England Journal of Medicine (NEJM) klīniskās prakses pārskats (Stewart AF; Guise TA, Wysolmerski JJ): Klīniskā prakse: ar vēzi saistīta hiperkalciēmija.

Saistītie ceļveži¶

• Audzēja līzes sindroms (TLS) pēc ķīmijterapijas vai steroīdiem
• Nieru akmeņu nieru kolikas un aizsprostotas inficētas nieres
• Akūts pankreatīts, žultspūšļa lēkme un augošs holangīts
• Superior cava (SVC) sindroms un ļaundabīga perikarda tamponāde
• Ārkārtas palīdzības numuri pa valstīm