Kolhicīna pārdozēšana un saindēšanās ar gloriosa liliju: kāpēc papildu podagras tablešu lietošana uzliesmojuma gadījumā ir letāla¶

Kolhicīns (Colcrys, Mitigare, Gloperba) , gadsimtu vecs pretiekaisuma alkaloīds, kas paredzēts akūtu podagras uzliesmojumu, ģimenes Vidusjūras drudža (FMF) un perikardīta ārstēšanai. Tam ir viens no šaurākajiem un nepielūdzamākajiem terapeitiskajiem logiem visā klīniskajā medicīnā. Atšķirībā no ibuprofēna vai acetaminofēna, kur pacients var maldīgi pieņemt, ka var lietot papildu sauju tablešu, ja mokošas lielā pirksta podagras sāpes neizzūd, norijot tikai 10 līdz 20 standarta 0,6 miligramu kolhicīna tabletes (kopā no 6 līdz 12 miligramiem vai parasto dienas devu 5 miligrami uz 1 kilogramu). mijiedarbojoša antibiotika, piemēram, klaritromicīns - izraisa šausminošu, divfāzu saindēšanos ar vairākiem orgāniem bez plaši pieejama komerciāla antidota. Identiska letāla saindēšanās notiek, kad lopbarības meklētāji vai bērni ēd Flame Lily () bumbuļus, sīpolus vai lapas.Gloriosa superba) vai Rudens krokuss (Colchicum autumnale) vai koncentrētā veidā podofilīns (podofilox) lokāli lietojami kārpu sveķi tiek norīti vai uzklāti uz plašām ādas vietām. Ja kāds 24 stundu laikā lieto vairāk nekā norādītās 3 tabletes (1,8 mg) kolhicīna vai uzņem Colchicum vai Gloriosa augus, sazinieties ar vietējo neatliekamās palīdzības numuri uzreiz - pat ja viņi pirmajās stundās jūtas pilnīgi labi. Par saistītām toksikoloģiskām un hematoloģiskām ārkārtas situācijām konsultējieties savvaļas sēņu barības meklēšana un indīgu augu uzņemšana, neitropēnisks drudzis un kaulu smadzeņu nomākums, un saindēšanās ar pārtiku, akūts gastroenterīts un dehidratācija.

Saindēšanās ar kolhicīnu ir klasisks "klusās laika bumbas" toksīns, kas līdzīgs amatoksīnam Death Cap sēnēm un parakvātam: pēc mānīgas 2 līdz 12 stundu ilgas bezsimptomu aizkaves 1. fāze piemeklē sprādzienbīstamu, holērai līdzīgu asiņainu caureju un hipovolēmisku šoku, kam seko neparedzams **24 stundas **P. kardiogēns šoks, elpošanas mazspēja (ARDS), aknu/nieru mazspēja un pilnīga kaulu smadzeņu aplāzija (nulle balto asins šūnu un trombocītu).

Dariet to tagad¶

1. ** NEKAVĒJOTIES zvaniet savam vietējam neatliekamās palīdzības dienestam un saindēšanās kontroles dienestam, ja kāds norij vairāk nekā 3 kolhicīna tabletes (1,8 mg) dienā vai JEBKURU daudzumu rudens krokusa/gloriosa lilijas.** Zvaniet uz 911 ASV un Kanādā (ASV saindēšanās kontroles **1-800-22 visā Eiropas Savienībā 9, 122). Apvienotajā Karalistē, 000 Austrālijā (informācija par saindēšanos 13 11 26), vai skatiet mūsu direktoriju neatliekamās palīdzības numuri. Nekad negaidiet, kad sāksies sāpes vēderā vai vemšana; Kad kolhicīns uzsūcas no zarnām un saistās ķermeņa šūnās, to nevar izvadīt no asinīm.
2. Pirmo 1 līdz 2 stundu laikā steidzami jādodas uz neatliekamās palīdzības nodaļu, lai saņemtu ārkārtas aktivēto ogli (Multidose Activated Charcoal). Tā kā kolhicīns tiek pakļauts plašai enterohepātiskajai recirkulācijai (aknas izvada absorbēto kolhicīnu žultī, kas izplūst atpakaļ tievajās zarnās, lai atkal uzsūktos), slimnīcas aktivētās ogles dzeršana atkārtoti ik pēc 2-4 stundām aiztur kolhicīnu no vienas devas visefektīvākajā veidā un ļauj sasniegt visefektīvāko devu. un kaulu smadzenes.
3. Nekavējoties PĀRTRAUJIET kolhicīna lietošanu, ja Jums ir parakstīta JEBKURA makrolīdu antibiotika (clarithromycin vai erythromycin), pretsēnīšu līdzeklis (itraconazole, ketoconazole), sirds zāles (verapamil, diltiazem), vai cyclosporine - vai ja esat dzēris greipfrūtu sulu. Šīs zāles bloķē CYP3A4 fermentu un P-glycoprotein izplūdes sūknis, kas attīra kolhicīnu, pārvēršot parasto 2 tablešu podagras devu par letālu 10 kārtīgu iekšējo pārdozēšanu.
4. Ja jau ir sākusies 1. fāze smaga vemšana un ūdeņaina/asiņaina caureja, sāciet agresīvu šķidruma nomaiņu, gaidot ātro palīdzību - un NEKAD nedodiet pretcaurejas zāles (loperamide / Imodium). Kolhicīns paralizē šūnu dalīšanos zarnu oderē, izraisot litru plazmas un elektrolītu izliešanu no zarnām (cholera-like gastroenteritis). Ievadot loperamīdu vai bismuta subsalicilātu, neuzsūktais kolhicīns tiek aizturēts zarnās, tādējādi vēl vairāk indes uzsūcas asinsritē.
5. Ja podofilīna (podofiloksa) kārpu šķidrums nejauši ir izlijis uz lieliem ādas laukumiem vai gļotādām, nekavējoties rūpīgi nomazgājiet ādu ar ziepēm un tekošu ūdeni. Koncentrēti podofilīna sveķi ātri uzsūcas caur veselu vai noberztu ādu un izraisa identisku saindēšanos ar mitotiski-vārpstu, komu, perifēro neiropātiju un perifēro neiropātiju.
6. Paņemiet līdzi kolhicīna tablešu pudeli (lai ārsti varētu saskaitīt trūkstošās tabletes un precīzi aprēķināt mg/kg devu) vai uzņemtā auga sīpola vai zieda fotoattēlu/paraugu. Zinot, vai pacients ir norīts < 0.5 mg/kg, 0.5 to 0.8 mg/kg, vai > 0.8 mg/kg nekavējoties pastāsta intensīvās terapijas komandai precīzu pacienta izdzīvošanas prognozi un ICU prasības.

Lēmumu koks: kolhicīns, Gloriosa lilija un podofilīna saindēšanās šķirošana¶

flowchart TD
    A["Iespējama kolhicīna pārdozēšana, Gloriosa Lily/Rudens krokusa norīšana vai Podofilīna iedarbība"] --> B{"Aprēķiniet uzņemto kolhicīna devu (mg/kg ķermeņa svara) vai pārbaudiet zāļu mijiedarbību"}
    B -->|"Parasta podagras deva + klaritromicīns / verapamils / ciklosporīns + jauna caureja / vemšana"| C["IATROĢĒNS KOLHICĪNA TOKSICITĀTE: pārtrauciet abas zāles un nekavējoties dodieties uz ātrās palīdzības dienestu"]
    B -->|"Akūta pārdozēšana < 0,5 mg/kg (piemēram, 7 līdz 30 mg pieaugušam cilvēkam, kas sver 70 kg)"| D["AUGSTS RISKS: tūlītēja NMP transportēšana kuņģa skalošanai (ja < 1 stunda) + vairāku devu aktivētā ogle"]
    B -->|"Akūta pārdozēšana no 0,5 līdz 0,8 mg/kg (no 35 līdz 56 mg pieaugušajam ar svaru 70 kg)"| E["KRITISKA DZĪVĪBAI BĪSTAMA TOKSICITĀTE: sagaidāms smags GI šoks + kaulu smadzeņu aplāzija (mirstība no 10% līdz 50%)"]
    B -->|"Akūta pārdozēšana > 0,8 mg/kg (> 56 mg pieaugušam cilvēkam, kura svars ir 70 kg) vai veseli Gloriosa bumbuļi"| F["FULMINANTĀ NĀVĒJOŠA DEVA (tuvojas 80% līdz 100% mirstības): tūlītēja ICU/ECMO nodošana"]
    C --> G["1. fāze (no 2. līdz 24. stundai): Agresīva IV kristāloīdu atdzīvināšana holērai līdzīga GI šķidruma zuduma gadījumā"]
    D --> G
    E --> G
    F --> G
    G --> H["2. fāze (no 1. līdz 7. dienai): ICU sirds atbalsts (norepinefrīns/VA-ECMO) + G-CSF (Filgrastims) neitropēnijas gadījumā"]

Kā kolhicīns un podofilīns nogalina šūnas: mitotiskās vārpstas bloķēšana¶

Lai saprastu, kāpēc saindēšanās ar kolhicīnu vispirms izskatās pēc smagas saindēšanās ar pārtiku, pēc tam pēc masīva sirdslēkmes un pēc piecām dienām pēc akūtas staru slimības vai leikēmijas ķīmijterapijas toksicitātes, pārbaudiet, kā molekula darbojas katrā cilvēka šūnā.

Mikrotubulu depolimerizācija un šūnu dalīšanās apturēšana metafāzē¶

Katrā dzīvā cilvēka ķermeņa šūnā ir iekšējs strukturāls skelets un maģistrāļu sistēma, kas veidota no dobām proteīna caurulēm, ko sauc par mikrotubulām un kas ir saliktas no celtniecības blokiem, ko sauc par alfa-tubulīna un beta-tubulīna dimēriem. Mikrotubulas veic divus svarīgus uzdevumus:

1. ** Mitotiskā vārpsta šūnu dalīšanās laikā (mitosis):** Ikreiz, kad cilmes šūna jūsu zarnu oderē, kaulu smadzenēs vai matu folikulās sadalās, lai aizstātu vecās šūnas, mikrotubulās veidojas sīkas virves (mitotisko vārpstu), kas sadala dublētās hromosomas divās jaunās meitas šūnās.
2. Intracelulārais transports un miokarda kontraktilitāte nedalāmās šūnās: Sirds muskuļa šūnās (cardiomyocytes), nervu aksoni un aknu šūnas, mikrotubulas darbojas kā konveijera lentes, kas transportē mitohondrijus, kalcija kanālus un neirotransmitera pūslīšus pa šūnu.

Kolhicīns (kā arī podofilotoksīns no Mayapple auga/kārpu sveķiem un vinka alkaloīdi, ko izmanto vēža ķīmijterapijā) ar gandrīz neatgriezenisku afinitāti saistās ar šķīstošiem beta-tubulīna dimēriem, nosedzot mikrotubulas augošo galu, lai tas atšķetinātos un izšķīst (mikrotubulas).

• Ātri dalīšanās audos (zarnu gļotādā un kaulu smadzenēs): katra dalīšanās cilmes šūna pastāvīgi sasalst šūnu dalīšanās laikā (metafāzes apstāšanās) un tiek pakļauta ieprogrammētai šūnu nāvei (apoptosis). Tā kā šūnas, kas pārklāj jūsu tievo zarnu, nomainās ik pēc 24 līdz 48 stundām, visa zarnu odere nokrīt 1. dienā (1. fāzes holērai līdzīga caureja). Tā kā baltās asins šūnas un trombocīti jūsu kaulu smadzenēs nomainās ik pēc 3-5 dienām, visa imūnsistēma un asinsreces sistēma pazūd 3.-7. dienā (2. fāzes pancitopēnija un sepse).
• Sirds muskuļos un nervu šūnās: mikrotubulu tīkla izšķīdināšana sirds muskuļa šūnās traucē sarkoplazmas kalcija apstrādi un mitohondriju enerģijas transportēšanu, izraisot tiešu miokarda apdullināšanu, ugunsizturīgu kardiogēnu šoku, pilnīgu sirds blokādi un pēkšņu asistoliju 24-72 stundu laikā.

Kāpēc hemodialīze un hemoperfūzija NEVAR izvadīt kolhicīnu no organisma?¶

Atšķirībā no kofeīna, litija vai salicilātiem (aspirīna), kas paliek izšķīduši asinsrites ūdeņainajā plazmā, kur dialīzes iekārta var tos izfiltrēt, absorbētais kolhicīns izplūst no asinsrites 1 līdz 3 stundu laikā un cieši nofiksējas uz tubulīna olbaltumvielām dziļi ķermeņa cietajos audos (, radot masīvu izkliedi**).Vd = 2 to 12 L/kg, līdz 21 L/kg pārdozēšanas gadījumā)**. Tā kā asinīs paliek peldošs mazāk nekā 1-2 procenti ķermeņa kolhicīna, hemodialīze, hemofiltrācija un ogļu hemoperfūzija ir pilnīgi bezjēdzīgi kolhicīna izvadīšanai (lai gan dialīzi joprojām izmanto, lai atbalstītu pacientus, kuriem 2. fāzē ir nieru mazspēja). Tāpēc agrīna zarnu dekontaminācija ar daudzdevu aktivēto kokogli pirms enterohepātiskās pārstrādes un tās laikā ir tik svarīga.

Letalitātes noteikums, kas balstīts uz svaru (Bismuth & Baud classification)¶

Klīniskajā toksikoloģijā (sākotnēji to izveidoja Bismuts, Bauds un kolēģi Parīzes saindēšanās kontroles centrā) pacienta dzīvildze pēc akūtas kolhicīna pārdozēšanas tiek prognozēta ar vēsu precizitāti, aprēķinot uzņemto miligramu devu, kas dalīta ar pacienta ķermeņa svaru kilogramos (mg/kg):

Trīs atšķirīgas kolhicīna un Gloriosa Lily saindēšanās klīniskās fāzes¶

Saindēšanās ar kolhicīnu iziet cauri trim secīgām klīniskām fāzēm 10 līdz 14 dienu laikā:

1. fāze: kuņģa-zarnu trakta un hipovolēmiskā fāze (no 2. līdz 24. stundai pēc norīšanas)¶

• Maldinošais 2-12 stundu latentais logs: Pirmās 2-6 stundas pēc kolhicīna tablešu pārdozēšanas vai termiski apstrādātu Gloriosa/Colchicum sīpolu ēšanas pacients jūtas pilnīgi normāli (izņemot dažkārt vieglu dedzināšanu mutē un neapstrādātu augu). Neļaujiet sevi apmānīt, paliekot mājās šajā klusajā logā.
• Sprādzienbīstams holērai līdzīgs gastroenterīts (no 6. līdz 24. stundai):, kad zarnu kripta mitoze apstājas un gļotādas šūnas noslīd, pacientam rodas vardarbīga, grūti ārstējama slikta dūša, vemšana, mokoši izkliedēti vēdera krampji un masīva, nepārtraukta, asiņaina, ūdeņaina caureja.
• Hipovolēmisks šoks un elektrolītu sabrukums: Šķidruma zudumi no zarnām var pārsniegt 5 līdz 10 litrus (1,3 līdz 2,6 galonus) 24 stundu laikā, izraisot smagu hipovolēmisku šoku, prerenālu akūtu nieru bojājumu, metabolisku laktacidozi, hipokaliēmiju, hiponatriēmiju un izteiktu sākotnējo leikocēmiju** balto asinsķermenīšu skaita pieaugums virs 20 000/mcL pirms kaulu smadzeņu sabrukuma).

2. fāze: vairāku orgānu mazspēja, kardiogēns šoks un kaulu smadzeņu aplāzijas fāze (no 1. līdz 7. dienai)¶

Tāpat kā šķiet, ka vemšana un caureja palēninās ap 24. līdz 36. stundu, pacients nonāk nāvējošā otrajā fāzē:

1. Ugunsizturīgs kardiogēns šoks un aritmijas (no 24 līdz 72 stundām , galvenais nāves cēlonis):
2. Tieša tubulīna iznīcināšana sirds miocītos izraisa biventrikulāru sirds mazspēju (left ventricular ejection fraction dropping below 15% to 20%), dziļa hipotensija, kas pārstāj reaģēt uz IV šķidrumiem un vazopresoriem, sinusa bradikardija, pilnīga atrioventrikulāra sirds blokāde, ventrikulāra tahikardija un pēkšņs asistoliskais sirds apstāšanās.
3. Pilnīga kaulu smadzeņu aplāzija/pancitopēnija (no 3. līdz 7. dienai):
4. No 3. līdz 7. dienai pacienta absolūtais neitrofilu skaits tuvojas nullei (agranulocytosis) un trombocītu skaits samazinās zem 10 000 līdz 20 000/mcL (severe thrombocytopenia).
5. Tā kā atkailinātā zarnu gļotāda ir zaudējusi barjeru pret zarnu baktērijām tieši tajā pašā brīdī, kad organismā nav balto asins šūnu, gramnegatīvās baktērijas (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas) ieplūst tieši no zarnām asinsritē, izraisot fulminantu neitropēnisku septisku šoku un diseminētu intravaskulāru koagulāciju (DIC).
6. Akūts respiratorā distresa sindroms (ARDS), rabdomiolīze un augoša paralīze:
7. Kapilāru noplūde plaušās izraisa nekardiogēnu plaušu tūsku (ARDS), kam nepieciešama mehāniska ventilācija.
8. Tiešs skeleta muskuļu un aksonu mikrotubulu bojājums izraisa smagu mioneiropātijas (proksimālo muskuļu vājumu, kas imitē Guillain-Barré sindromu, paaugstinātu kreatīnkināzes līmeni rhabdomyolysisun refleksu zudums), kā arī akūts aknu bojājums, pankreatīts un paralītisks ileuss.

3. fāze: atveseļošanās un pilnīgas alopēcijas fāze (no 7. dienas līdz 3. nedēļai un vairāk)¶

Ja pacients ICU pārdzīvo 2. fāzes sirds un septisko krīzi:

• Atsitiena leikocitoze: Kaulu smadzeņu cilmes šūnas atsāk dalīties aptuveni 7. līdz 10. dienā, izraisot strauju balto asinsķermenīšu skaita atjaunošanos.
• Pilnīga, dramatiska matu izkrišana (Total Alopecia): Apmēram no 7. līdz 14. dienai, jo matu folikulu matricas šūnas ātri dalās tāpat kā ķīmijterapijas pacienti, visi galvas ādas, uzacu un ķermeņa mati izkrīt kuņģī (beidzot pilnībā ataug 3 līdz 6 mēnešu laikā). Lai atrisinātu neiromiopātijas vājumu, var būt nepieciešamas nedēļas vai mēneši ilgas fiziskās rehabilitācijas.

Nāvējoša zāļu mijiedarbība: kā parasta 2 tablešu podagra deva kļūst par letālu pārdozēšanu¶

Vairāk nekā puse no visiem letālajiem saindēšanās gadījumiem ar recepšu kolhicīnu slimnīcās nenotiek no tīšas tablešu pārdozēšanas; tās rodas pacientiem, kuri lieto regulāri parakstītās 0,6 mg kolhicīna tabletes, kuriem vienlaikus tiek ievadītas parastās antibiotikas vai sirds tabletes, vai kuriem ir hroniska nieru vai aknu slimība.

The CYP3A4 un P-glycoprotein (P-gp) klīrensa slazds¶

Parasti cilvēka šūnas pasargā sevi no kolhicīna, izmantojot divus bioloģiskos sūkņus:

1. P-glikoproteīns (P-gp / ABCB1): Aktīvs šūnu izplūdes sūknis uz zarnu šūnu virsmas, aknu žultsceļu kanāliņiem un nieru kanāliņiem, kas aktīvi izsūknē kolhicīnu no šūnām izkārnījumos un urīnā.
2. Citohroms P450 3A4 (CYP3A4): Aknu enzīms, kas demetilē un inaktivē kolhicīnu.

Botāniskie līdzinieki: Gloriosa Superba (Flame Lily) un Colchicum Autumnale (Rudens krokuss)¶

Divi plaši audzēti dekoratīvie un savvaļas augi satur milzīgu dabisko tīra kolhicīna koncentrāciju un katru gadu izraisa desmitiem letālu saindēšanos starp mājas dārzniekiem, savvaļas ķiploku lopbarības meklētājiem un bērniem:

1. Colchicum autumnale (rudens krokuss / pļavas safrāns / kailas dāmas)¶

• Savvaļas ķiploki (Allium ursinum / Rampas) Barības meklēšanas slazds: Pavasarī Colchicum autumnale mitrās Eiropas un Ziemeļamerikas pļavās no pazemes sīpoliem sūta sulīgas, spīdīgi zaļas lāpstiņas formas lapas , bieži vien aug tieši blakus ēdamajiem savvaļas ķiplokiem (Allium ursinum / lāča ķiploki) vai rampas. Lopbarības meklētāji, kas plūc savvaļas ķiploku lapas pesto vai zupas pagatavošanai, kopā ar ķiplokiem nejauši savāc arī Colchicum lapas.
• Kā tos atšķirt: Sasmalcinot ēdamo savvaļas ķiploku lapu, tiek atbrīvota nepārprotama asa ķiploka smarža, un tās lapas izaug uz atsevišķiem sīpola kātiem; indīgajām Colchicum autumnale lapām ir NULL ķiploku smarža, tās ir stingrākas un cieši aptītas viena ap otru pamatnē rievotā apvalkā. Apēdot tikai dažas Colchicum lapas vai ziedus, tiek iegūta nāvējoša kolhicīna deva. (Piezīme: Colchicum autumnale arī pilnīgi atšķiras no īstās kulinārijas garšvielas Safrāns [Crocus sativus], kas pieder pie īrisu dzimtas Iridaceae un tam ir 3 stigmas, savukārt indīgā Colchicum pieder Colchicaceae un tam ir 6 putekšņlapas).

2. Gloriosa superba (Flame Lily / Glory Lily / Climbing Lily)¶

• Saldo kartupeļu / jamsu / ingvera bumbuļu slazds: Gloriosa superba ir pārsteidzošs tropu kāpšanas vīnogulājs ar liesmai līdzīgām sarkandzeltenām ziedu ziedlapiņām, kas tiek audzētas Āzijā, Āfrikā, Austrālijā un kā dekoratīvs telpaugs ASV un Eiropā. Zem augsnes tas aug V-veida vai L-veida gaļīgus pazemes bumbuļus, kas lieliski izskatās kā saldie kartupeļi, jamss, manioka vai ingvera sakne.
• Ārkārtīga letalitāte: viens 20 līdz 50 gramu smagais Gloriosa superba bumbulis satur 60 līdz 150 miligramus tīra kolhicīna un gloriozīna , pietiekami, lai nogalinātu divus līdz trīs pieaugušos. Ikvienam, kurš nejauši gatavo un ēd Gloriosa bumbuļus, ir nepieciešama tūlītēja slimnīcas kuņģa dekontaminācija, pat pirms sākas pirmās vēdera krampji.

Podofilīns (Podofilox / Mayapple) Saindēšanās: aktuāls kārpu sveķu apdraudējums¶

Podofilīns ir koncentrēti augu sveķi, kas iegūti no Amerikas maijapu saknēm (Podophyllum peltatum), kas satur aktīvo mikrotubulu indi podofilotoksīnu (podofilox / Condylox). Tas tiek parakstīts kā 0,5% šķīdums/gels vai sajaukts kā 10% līdz 25% benzoīna tinktūra, lai sadedzinātu dzimumorgānu kondilomas (condyloma acuminata) un plantāra kārpas.

• Kā notiek saindēšanās: mazuļa nejauša kārpu noņemšanas pudeles norīšana, nenobriedušu zaļu maijapu augļu/sakņu ēšana mežā vai **10% līdz 25% podofilīna sveķu uzklāšana uz lielām, neapstrādātām, asiņojošām dzimumorgānu vai perianālajām kondilomām un 4 stundas pēc masīvas attīrīšanas **1. transdermālā uzsūkšanās).
• Unikāls neiroloģisks pavērsiens līdzās kaulu smadzeņu mazspējai: tāpat kā kolhicīns, podofilīns bloķē mitotisko vārpstu un izraisa smagu 1. fāzes vemšanu/caureju, kam seko 2. fāzes kaulu smadzeņu pancitopēnija, aknu mazspēja un šoks. Turklāt podofilīns šķērso hematoencefālisko barjeru daudz agresīvāk nekā kolhicīns, izraisot akūtu centrālās nervu sistēmas encefalopātiju (apjukums, redzes halucinācijas, letarģija, koma, krampji) 6 līdz 24 stundu laikā, kam seko smagas, ilgstošas **sensorimotoras sāpes un autonomas perifērās pēdas neiropātija ileuss.

Kolhicīna un podofilīna toksicitātes slimnīcas ICU vadība¶

1. Tūlītēja kuņģa skalošana (60 minūšu laikā) un daudzdevu aktīvā ogle (MDAC):
2. Tā kā mirstība virs 0,5 līdz 0,8 mg/kg ir tik augsta un dialīze neizdodas, ārsti veic agrīnu nazogastrālo aspirāciju/skalošanu, ja pacients ierodas 1 stundas laikā pēc norīšanas, un ievada aktivēto ogli (sākotnēji 50 g, pēc tam 25 g ik pēc 2 līdz 4 stundām) līdztekus bilidārās ievadīšanas pārtraukšanai.
3. Agresīva agrīna hemodinamiskā reanimācija un VA-ECMO:
4. Masīva kristaloīdu šķidruma aizstāšana (0.9% normal saline vai Ringer's lactate), ko vada ehokardiogrāfija pie gultas 1. fāzes laikā, ātri pārejot uz norepinefrīna/epinefrīna infūzijām un agrīnu veno-arteriālo ekstrakorporālo membrānu oksigenāciju (VA-ECMO), ja 2. fāzē attīstās refraktārs kardiogēns šoks, līdz ir ietaupījuši vairāk nekā 8 mg/ECMO. miokarda mikrotubulas atjaunojās 5-7 dienas vēlāk).
5. Agrīna granulocītu koloniju stimulējošais faktors (G-CSF / Filgrastim) un neitropēniskas sepses piesardzības pasākumi:
6. Pirms vai tiklīdz balto asinsķermenīšu skaits sāk samazināties 2. līdz 3. dienā, hematologi un toksikologi katru dienu ievada subkutāni vai intravenozi filgrastīmu (G-CSF, 5 mikrogrami/kg/dienā), lai stimulētu izdzīvojušo kaulu smadzeņu cilmes šūnas un saīsinātu letālās neitropēnijas ilgumu, kombinācijā ar plaša spektra intravenozām antibiotikām (cefepime, piperacillin-tazobactam, vai meropenem) un trombocītu pārliešana.
7. Izpētes kolhicīnam specifisko Fab antivielu fragmenti: atsevišķos Eiropas toksikoloģijas centros (Francija) eksperimentālie kolhicīnam specifiskie aitu Fab fragmenti (strukturēti identiski Digibind/DigiFab, ko izmanto digoksīna pārdozēšanai) ir veiksmīgi izvilkuši kolhicīnu no pieejamiem kardiālajiem un reogēnajiem audiem urīnā. līdzjūtīgas lietošanas protokoli.

Reģionālie neatliekamās palīdzības numuri un aģentūru protokoli¶

• ASV un Kanāda: zvaniet 911 un US Poison Control pa tālruni 1-800-222-1222 (Kanāda: 1-844-POISON-X). ASV Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA) Colcrys (kolhicīna) drošības marķējums nosaka stingru 1,8 mg maksimālo 3 tablešu akūtu podagras uzliesmojumu vāciņu (1,2 mg, kam seko 0,6 mg 1 stundu vēlāk), un tai ir Black Box kontrindikācijas pret kolhicīna vienlaicīgu lietošanu. CYP3A4/P-gp inhibitori (clarithromycin, ritonavir/Paxlovid, cyclosporine) pacientiem ar nieru vai aknu darbības traucējumiem.
• Apvienotā Karaliste: nekavējoties zvaniet pa tālruni 999, ja ir aizdomas par kolhicīna vai Colchicum pārdozēšanu. Apvienotās Karalistes Zāļu un veselības aprūpes produktu regulatīvā aģentūra (MHRA) un Nacionālais saindēšanās informācijas dienests (NPIS/TOXBASE) klasificē JEBKURU tīšu vai nejaušu kolhicīna pārdozēšanu kā dzīvībai bīstamu neatliekamo medicīnisko palīdzību, kas prasa tūlītēju hospitalizāciju, daudzdevu aktivēto ogli un vismaz 24 stundu sirds/bioķīmisko novērošanu.
• Eiropas Savienība: Zvaniet 112. Eiropas Reimatoloģijas asociāciju asociācijas (EULAR) podagras vadlīnijas un Francijas saindēšanās kontroles / Eiropas saindēšanās centru un klīnisko toksikologu asociācijas (EAPCCT) protokoli tiešā kolhicīna mazo devu izrakstīšana, stingra izvairīšanās no makrolīdu lietošanas un agrīna ICU/VA-ECMO nosūtīšana norīšanas gadījumā >= 0.
• Austrālija un Jaunzēlande: zvaniet pa tālruni 000 Austrālijā (informācija par saindēšanos 13 11 26) vai 111 Jaunzēlandē (0800 764 766). Terapeitisko preču administrācija (TGA) un Medsafe NZ stingri brīdina par podagras dozēšanu "lietojiet līdz caurejai".
• Indija un Āzijas un Klusā okeāna reģiona valstis: zvaniet pa tālruni 112 Indijā, 995 Singapūrā, 119 Japānā un Dienvidkorejā vai 999 Malaizijā un Honkongā. Indijā un Šrilankā saindēšanās ar bumbuļiem Gloriosa superba (Karthigai Kilangu/Niyagala) ir galvenais atzīts akūtas toksiskas pancitopēnijas un kardiogēna šoka cēlonis, kam nepieciešama tūlītēja terciārā slimnīcas nosūtīšana. Apmeklējiet mūsu direktoriju starptautiskie neatliekamās palīdzības numuri.

Bieži uzdotie jautājumi¶

Kāds ir maksimālais drošais kolhicīna tablešu skaits akūtas podagras lēkmes gadījumā?¶

Mūsdienu FDA un starptautiskās reimatoloģijas vadlīnijas (pamatojoties uz nozīmīgo AGREE klīnisko pētījumu) nosaka, ka maksimālā drošā un efektīvā deva akūtas podagras uzliesmojuma gadījumā pieaugušam cilvēkam ar normālām nierēm un aknām ir divas 0,6 miligramu tabletes (1,2 mg), kas tiek lietotas pēc pirmās uzliesmojuma pazīmes, kam seko tikai VIENA papildu 0,6 miligramu tablete (tieši 0,6-8 mg) vēlāk. mg). Pēc tam jums jāpārtrauc un jāgaida vismaz 72 stundas, pirms lietojat citu akūtu uzliesmojumu kursu. Lietojot 6, 10 vai 15 tabletes dienā, podagras sāpes neizzūd ātrāk un var izraisīt letālu saindēšanos ar vairākiem orgāniem.

Kāpēc ārsti agrāk lika podagras pacientiem turpināt lietot kolhicīnu katru stundu, līdz viņiem radās caureja, un kāpēc tas tika pārtraukts?¶

Gadu desmitiem pirms tika veikti mūsdienīgi devu noteikšanas pētījumi, ārstiem trūka drošu pretiekaisuma alternatīvu, un viņi paļāvās uz empīrisku 19. gadsimta likumu, saskaņā ar kuru katru stundu tika dota 1 kolhicīna tablete, līdz pacientam attīstījās smaga caureja un vemšana. Medicīnas toksikologi galu galā saprata, ka kolhicīna izraisīta caureja nav nekaitīga blakusparādība - tā ir tieša pazīme, ka zāles ir saindējušas un iznīcinājušas dalošās cilmes šūnas, kas pārklāj jūsu tievo zarnu, un ka caureju izraisošā deva tieši pārklājas ar devu, kas izraisa kaulu smadzeņu mazspēju un letālu sirds mazspēju.

Kāpēc ikdienas kolhicīna lietošanas laikā ir tik bīstami lietot antibiotiku klaritromicīnu vai COVID-19 Paxlovid?¶

Jūsu ķermenis paļaujas uz šūnu sūkni, ko sauc par P-glikoproteīnu, un aknu enzīmu, ko sauc par CYP3A4, lai izsūknētu kolhicīnu no jūsu šūnām žultī un urīnā, lai tas neveidotos. Klaritromicīns (Biaxin), eritromicīns, pretsēnīšu līdzekļi, piemēram, itrakonazols, un COVID-19 Paxlovid sastāvdaļa ritonavīrs pilnībā izslēdza gan P-glikoproteīnu, gan CYP3A4. Ja turpiniet lietot parastās 1 vai 2 dienas kolhicīna tabletes, vienlaikus lietojot klaritromicīnu vai Paxlovid, kolhicīns iznīcina jūsu sirdi un kaulu smadzenes 3 līdz 4 reizes normālā līmenī, izraisot nāvējošu saindēšanos dažu dienu laikā.

Ja kāds pirms 3 stundām norijis papildu kolhicīna tabletes un joprojām jūtas 100% normāli, vai viņam nav briesmas?¶

Nē - šis bezsimptomu logs ir visbīstamākais kolhicīna saindēšanās slazds. Kolhicīns aizņem 2 līdz 12 stundas, lai izjauktu mikrotubulu vārpstas sadalošos zarnu šūnās, tāpēc katrs pacients pirmajās stundās pēc nāvējošas devas norīšanas jūtas pilnīgi labi. Gaidīšana mājās, līdz sākas smaga vemšana un asiņaina caureja, nozīmē, ka inde jau ir atstājusi zarnas un neatgriezeniski bloķējusies sirds muskuļa un kaulu smadzenēs, kur dialīze to nevar sasniegt. Došanās uz neatliekamās palīdzības numuru pirmajās 1-2 stundās pēc aktivētās ogles var glābt pacienta dzīvību.

Kā cilvēki nejauši saindējas ar rudens krokusa vai gloriozes lilijas augiem?¶

Pavasarī indīgās rudens krokusa (Colchicum autumnale) lapas uzdīgst mitrās pļavās tieši blakus ēdamajiem savvaļas ķiplokiem (Allium ursinum / rampas); lopbarības meklētāji, kuri nejūt katru lapu pēc ķiploku smaržas, nejauši sajauc Colchicum lapas meža ķiploku pesto vai zupā. Tropu un subtropu reģionos (un mājās ar dekoratīvām kāpšanas lilijām) liesmu lilijas (Gloriosa superba) pazemes bumbuļi izskatās gluži kā mazi saldie kartupeļi, jamss vai ingvera sakne, un, apēdot pat pusi bumbuļa, tiek iegūta milzīga, letāla kolhicīna deva.

Avoti un oficiālās vadlīnijas¶

• ASV Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA, Amerikas Savienotās Valstis): Colcrys (kolhicīns, USP) tablešu izrakstīšanas informācija un zāļu lietošanas pamācība un FDA paziņojums par zāļu drošību: letāla zāļu mijiedarbība starp kolhicīnu un P-glikoproteīnu / spēcīgiem CYP3A4 inhibitoriem, ciklotromijicīnu
• Terkeltaub RA et al. (Artrīts un reimatisms, The AGREE Trial): *Lielas pret mazas perorālas kolhicīna devas agrīnas akūtas podagras uzliesmojuma gadījumā: pirmās daudzcentru, randomizētās, dubultmaskētās, placebo kontrolētās, paralēlās grupas S. Coltudsechicine grupas rezultāts 24 stundu laikā.
• Finkelstein Y, Aks SE, Hutson JR, Juurlink DN, Baud FJ et al. (Klīniskā toksikoloģija): Saindēšanās ar kolhicīnu: seno zāļu tumšā puse (pamatojoties uz bismuta/bauda svaru mg/kg mirstības stratifikācija, 3 fāžu klīniskā progresēšana, enterohepātiskā recirkulācija, daudzdevu aktivētā ogle un G-CSF/VA-ECMO intensīvā terapija).
• Zāļu un veselības aprūpes produktu regulējošā aģentūra (MHRA) un Nacionālais saindēšanās informācijas dienests (NPIS, Apvienotā Karaliste): Zāļu drošības atjauninājums: kolhicīns , ārkārtīgi šaurs terapeitiskais indekss un letālas pārdozēšanas risks.
• Pasaules Veselības organizācijas (PVO) un saindēšanās centru vadlīnijas: Augu saindēšanās klīniskā pārvaldība: Colchicum autumnale (rudens krokuss), Gloriosa superba (liesmlilija) un Podophyllum peltatum (podofilīna sveķi).

Saistītie ceļveži¶

• Savvaļas sēņu barības meklēšana, amatoksīna un indīgu augu uzņemšana
• Neitropēnisks drudzis, ķīmijterapijas infekcija un onkoloģiskās medicīniskās palīdzības gadījumi
• Akūts nieru bojājums, rabdomiolīze un tumša urīna slodzes šķirošana
• Saindēšanās ar pārtiku, akūts gastroenterīts un dehidratācija
• Saindēšanās pirmā palīdzība un toksiska iedarbība