Skip to content

Īstermiņa un ilgtermiņa invaliditātes apdrošināšanas atteikumi (ERISA apelācijas)

Ārkārtas palīdzības numuri dažādās valstīs atšķiras. Šajā lapā tiek izmantots numurs 911, kas ir ASV un Kanādas numurs. Daudzās citās valstīs tiek izmantots 112, 999 vai cits numurs. Atrodiet savas valsts numuru.

Vēstules saņemšana no darba devēja invaliditātes apdrošināšanas pakalpojumu sniedzēja (piemēram, Unum, Hartford, Lincoln Financial, MetLife, Cigna/New York Life, Sedgwick, Prudential vai Standard), kurā tiek atteikta jūsu īstermiņa invaliditātes (STD) vai ilgstošas ​​​​darba nespējas (LTD) prasība, vai pēkšņa ikmēneša slimības, finansiālā pabalsta pārtraukšana pēc katastrofas vai 24 mēnešiem. Vēl bīstamāka par ienākumu zaudēšanu ir slēptā procesuālā slazds, kas iebūvēts federālajā likumā: ja jūsu invaliditātes politika tika nodrošināta ar privātā sektora darba devēja starpniecību Amerikas Savienotajās Valstīs, jūsu prasību regulē federālais 1974. gada Darbinieku pensijas ienākumu drošības likums (ERISA, 29 U.S.C. § 1001. et seq.).

Saskaņā ar ERISA jūs nevarat vienkārši nolīgt advokātu un iesūdzēt apdrošināšanas sabiedrību tiesā ar jaunu medicīnisko liecību. Tā vietā jums ir juridisks pienākums 180 kalendāro dienu laikā pēc atteikuma vēstules izsmelt stingru iekšējo administratīvo apelāciju. Saskaņā ar federālo "slēgto administratīvo ierakstu noteikumu" dienā, kad apdrošināšanas sabiedrība pieņem galīgo lēmumu par jūsu iekšējo apelāciju, pierādījumu skapītis tiek bloķēts uz visiem laikiem: ja jūs vēlāk vērsīsieties pret apdrošinātāju federālajā tiesā, tiesnesim parasti ir aizliegts skatīt jaunus medicīniskos ierakstus, ārsta vēstules vai profesionālās pārbaudes, kuras jūs neiesniedzāt šajā 180 dienu administratīvajā tiesā.

Dariet to tagad

  1. ** Nekavējoties ieplānojiet savu stingro 180 kalendāro dienu ERISA administratīvās apelācijas termiņu:** Apskatiet datumu, kurā saņēmāt Nevēlamā labuma noteikšanu (atteikuma vai izbeigšanas vēstuli). Saskaņā ar Darba departamenta ERISA prasību noteikumiem (29 C.F.R. § 2560.503-1(h)(3)(i) un (h)(4)) jums ir tieši 180 kalendārās dienas, lai iesniegtu oficiālu rakstisku administratīvo apelāciju par darba devēja sponsorētu grupas invaliditātes plānu. Ja jūs nokavēsit 180 dienu termiņu pat par vienu dienu, federālās tiesas noraidīs jūsu prasību, aizskarot "administratīvo tiesību aizsardzības līdzekļu neizsmelšanu".
  2. NEIesniedziet pārsteidzīgu "vienas rindkopas tiešsaistes apelāciju" vai nezvaniet regulētājam, lai strīdētos: Invaliditātes apdrošinātāji ar nolūku iekļauj vienkāršu vienas lapas apelācijas veidlapu vai tiešsaistes pogu "Noklikšķiniet šeit, lai iesniegtu apelāciju", cerot, ka uzrakstīsit ātru vēstuli, kurā teikts: "Es joprojām esmu invalīds, lūdzu, atkārtoti pārskatiet manu failu." To darot, jāaizpilda pilnīgi tukšs ERISA objektīvais apelācijas ieraksts. lai uzvarētu federālajā tiesā. Nekad neiesniedziet apelāciju, kamēr neesat ieguvis visu apdrošinātāja iekšējo prasību failu un iesaiņojis ierakstu ar atspēkojošiem pierādījumiem.
  3. Nosūtiet oficiālu rakstisku pieprasījumu pēc pilnīgas “Pretenzijas faila” un noteicošajiem plāna dokumentiem saskaņā ar 29 C.F.R. § 2560.503-1(h)(2)(iii): Pirms rakstāt vienu vārdu apelācijā, nosūtiet sertificēta pasta vēstuli (izmantojot tālāk norādīto veidni), pieprasot bezmaksas kopijas visam dokumentam, ierakstam, iekšējai medmāsas/ārsta apskatei, profesionālajam ziņojumam, novērošanas video un iekšējām vadlīnijām, kas attiecas uz jūsu prasību, kā arī pilnu SPISA sadaļas** Maģistra aprakstu (SPISA)**. 104(b)(4) (29 U.S.C. § 1024(b)(4)).
  4. Lūdziet savam ārstējošajam speciālistam aizpildīt detalizētu anketu "Atlikušā funkcionālā kapacitāte (RFC)", nevis 1 teikuma piezīmi: Apdrošināšanas kompānijas medicīniskie recenzenti regulāri noraida īsas piezīmes no jūsu ārsta, kurās teikts "Pacients ir pilnīgi invalīds un nevar strādāt" kā "nepamatotus secinājumus". Tā vietā palūdziet savam ārstējošajam ārstam dokumentēt konkrētus fiziskus vai kognitīvus funkcionālus ierobežojumus: piemēram, ka nevarat vienlaikus sēdēt vertikāli ilgāk par 20 minūtēm, nevarat stāvēt vai staigāt pa istabu vairāk nekā 5 metrus (16 pēdas) bez atpūtas, nevarat pacelt vairāk par 4,5 kg (10 mārciņas), ir nepieciešami divi neplānoti 45 minūšu pārtraukumi vai guļus dienas 3 dienas. mēnesis.
  5. Izpildiet savas tiesības pārskatīt un atbildēt uz visiem jaunajiem medicīniskajiem vai profesionālajiem atzinumiem, kas radušies jūsu apelācijas laikā (29 C.F.R. § 2560.503-1(h)(4)(i)): Saskaņā ar Darba departamenta 2018. gada ERISA noteikumu grozījumiem, ja apdrošināšanas sabiedrība pieņem darbā jaunu speciālistu, jūsu apelācijas ārsta vai konsultanta konsultanta kopija automātiski jānosūta**. šo jauno ziņojumu bez maksas PIRMS galīgā apelācijas atteikuma** un dod jums saprātīgu laiku, lai iesniegtu sava ārsta rakstisku atspēkojumu.
  6. Aizsargājiet savu ārkārtas veselības apdrošināšanu, dzīvības apdrošināšanas atteikšanos no prēmijas un fizisko drošību: invaliditātes atteikums bieži izraisa jūsu darba devēja veselības apdrošināšanas un grupas dzīvības apdrošināšanas atteikšanās no prēmijas pabalstiem. pārbaudiet mūsu veselības apdrošināšanas rokasgrāmatas zaudēšana nekavējoties, lai ieslēgtu savu 60 dienu īpašo reģistrāciju vai COBRA tiltu. Ja jūsu veselības stāvoklis vai stipras sāpes izraisa akūtu fiziskās vai garīgās veselības krīzi, zvaniet uz vietējo neatliekamās palīdzības numuru (911 ASV un Kanādā, 112 ES, 999 Apvienotajā Karalistē) vai konsultējieties ar mūsu neatliekamās palīdzības numuri direktoriju.

Kā darbojas ERISA invaliditātes apelācijas process

Izpratne par to, vai uz jūsu politiku attiecas ERISA (lielākā daļa privātā sektora darba devēju plānu) vai Valsts sliktas ticības apdrošināšanas likums (individuālas polises, kuras iegādājāties pats, valdības/valsts skolu darbinieki un nevēlēšanu baznīcas plāni), nosaka visu jūsu juridisko stratēģiju.

flowchart TD
    A["Saņemiet STD vai LTD prasības noraidīšanas vai izbeigšanas vēstuli"] --> B{"Vai jūsu politiku regulē federālā ERISA?"}
    B -->|"Valdības darbinieks, Baznīcas plāns vai privāti iegādāta individuālā politika"| C["Atbrīvots no ERISA: tiesības iesūdzēt valsts tiesā par sliktu ticību, žūrijas tiesa un soda atlīdzināšana"]
    B -->|"Privātā sektora darba devēju grupas plāns (ERISA pārvaldīts)"| D["STRISTRS 180 DIENU PULKSTENIS: pirms jebkuras tiesas prāvas ir jāizsmeļ iekšējā administratīvā apelācija"]
    D --> E["1. darbība (no 1. līdz 15. dienai): Pieprasiet pabeigt prasību, iekšējās medicīniskās/profesionālās pārbaudes, uzraudzība un VPD"]
    E --> F["2. darbība (no 15. līdz 90. dienai): pārbaudiet apdrošinātāja atteikuma iemeslu (paša nodarbošanās pret jebkuru nodarbošanos/subjektīvas sāpes/uzraudzība)"]
    F --> G["3. darbība (no 60. līdz 150. dienai): vāciet objektīvus atspēkojošus pierādījumus (Speciālists RFC, FCE, neiropsihiskā pārbaude, profesionālais ziņojums, liecinieku apliecinājumi)"]
    G --> H["4. darbība (pirms 180. dienas): iesniedziet indeksētu administratīvo apelācijas paketi, izmantojot sertificētu pastu, lai fiksētu federālās tiesas ierakstu"]
    H --> I["5. darbība (45 dienu apdrošinātāja lēmumu logs): pieprasiet un atspēkojiet jaunus salīdzinošās pārskatīšanas atzinumus, kas jaunāki par 29 C.F.R. 2560.503-1(h)(4)"]

5 visizplatītākās LTD noliegšanas taktikas atšifrēšana (un kā katru no tām uzvarēt)

Invaliditātes apdrošināšanas regulētāji paļaujas uz paredzamu piecu medicīnisku un profesionālu argumentu grāmatu, lai noraidītu sākotnējās prasības vai pārtrauktu pabalstus. Tālāk ir norādīts, kā izjaukt katru administratīvajā apelācijā.

Apdrošinātāja atteikuma taktika Kā apdrošināšanas sabiedrība to izmanto pret jums Nepieciešami konkrēti objektīvi pierādījumi, lai to uzvarētu
1. 24 mēnešu pārejas klints ("paša nodarbošanās" uz "jebkura nodarbošanās") Pirmajos 24 LTD mēnešos jums tikai jāpierāda, ka nevarat pildīt savas Pašnodarbošanās materiālos pienākumus. 24. mēnesī politikas definīcija tiek pārslēgta uz Jebkura ienesīga nodarbošanās (jebkurš darbs valsts ekonomikā, maksājot 60-80% no algas pirms invaliditātes). Apdrošinātāja profesionālais recenzents apgalvo, ka varat strādāt hipotētisku "sēdošu galda darbu". Iegūstiet neatkarīgu Profesionālās novērtēšanas/nododamo prasmju analīzi (TSA), kas pierāda, ka par apdrošinātāja norādītajiem darbiem jūsu ģeogrāfiskajā apgabalā netiek maksāts nepieciešamais "algas slieksnis", vai arī tos nevar veikt, ņemot vērā jūsu sēdēšanas, rakstīšanas, redzes vai izziņas ierobežojumus un medikamentu blakusparādības.
2. "Objektīvu medicīnisku pierādījumu trūkums" (sāpes, nogurums, ilgstoša COVID, fibromialģija, migrēnas, POTS) Apdrošinātāja papīra pārskatīšanas ārsts apgalvo, ka, lai gan jūsu MRI vai asins analīzes uzrāda vieglus rezultātus, nav "objektīvu klīnisku pierādījumu", kas pierādītu, ka jūsu hroniskās sāpes, nogurums, reibonis vai kognitīvā migla kavē pilnas slodzes sēdošu darbu. Ieplānojiet 1 dienu vai 2 dienu funkcionālās spējas novērtēšanu (FCE) ar licencētu fizioterapeitu (mēra sirdsdarbības ātrumu, asinsspiedienu, satvēriena spēku un stājas toleranci) vai visaptverošu neiropsiholoģisko akumulatoru (ar iegultu derīguma pārbaudi), lai subjektīvos simptomus pārvērstu objektīvos funkcionālos rezultātos.
3. "24 mēnešu garīgo/nervu vai subjektīvo simptomu ierobežojums" Vairums Group LTD polišu ierobežo pabalstus 24 mēnešu mūža laikā invaliditātes gadījumā, "kuru izraisījuši vai veicinājuši garīgi, nervu, psiholoģiski vai pašnovērtēti apstākļi". Apdrošinātāji fiziskus smadzeņu ievainojumus, autoimūnas uzliesmojumus vai mugurkaula sāpes pārklasificē kā "depresiju/trauksmi", lai 24. mēnesī pārtrauktu pabalstu saņemšanu. Lūdziet savam neirologam, reimatologam vai ortopēdam uzrakstīt cēloņsakarības vēstuli, kurā norādīts, ka jūsu fiziski organiskā patoloģija vien, pat ja jūsu sekundārā depresija vai trauksme rīt izzudīs, neatkarīgi padara jūs pilnībā nespējīgu strādāt pilnas slodzes darbu.
4. Papīra pārskati Ārsti, kas izvēlas jūsu medicīniskos ierakstus Apdrošinātājs nolīgst ārēju ārstu, kurš nekad nepārbauda jūs klātienē, izvēlas vienu teikumu no ārsta apmeklējuma pieraksta ("Pacientam šodien klājas labāk" vai "Pastaidzināts suns ap kvartālu") un secina, ka varat strādāt 40 stundas nedēļā. Lūdziet ārstējošajam ārstam parakstīt punktu pa punktam Atspēkojuma vēstuli, kurā paskaidrots, ka "labāk" klīniskajā piezīmē nozīmē "sāpes samazinātas no 9/10 līdz 7/10, atpūšoties mājās", nevis spēju veikt 8 stundu darba dienu, un citējiet 29 C.F.R. § 2560.503-1(h)(4), ja apdrošinātājs ignorēja jūsu SSDI apstiprinājumu.
5. Videonovērošana un sociālo mediju slazdi Pirms 24 mēnešu pārbaudes apdrošinātājs nolīgst privātdetektīvu, kas nofilmē jūs no stāvoša transportlīdzekļa 30 metru (98 pēdu) attālumā, nesot 2 kilogramus (4,4 mārciņas) smagu pārtikas preču somu vai braucot 10 minūšu attālumā līdz aptiekai, un pēc tam apgalvo, ka jūsu ikdienas darbības ir pretrunā jūsu norādītajiem ierobežojumiem. Pieprasiet nerediģētu neapstrādātu novērošanas video un pilnus izmeklētāju žurnālus (ne tikai 3 minūšu izcēlumu). Parādiet, ka izmeklētājs vēroja jūsu māju 48 stundas un novēroja tikai 18 minūtes vieglas aktivitātes, kam sekoja vairākas dienas ilga atveseļošanās pie gultas, kas pilnībā atbilst jūsu ārsta RFC.

Soli pa solim: kā izveidot gludu 180 dienu ERISA administratīvo apelāciju

Tā kā federālās tiesas ieraksts tiek slēgts uz visiem laikiem, tiklīdz ir pieņemts lēmums par jūsu administratīvo apelāciju, uzskatiet savu ERISA administratīvo apelāciju kā savu visu federālās tiesas procesu uz papīra.

1. darbība: pieprasiet pilnu prasību failu un plāna dokumentus (no 1. līdz 15. dienai)

Zem 29 C.F.R. § 2560.503-1(h)(2)(iii) un § 2560.503-1(m)(8), invaliditātes apdrošinātājam ir bez maksas jāsniedz visu dokumentu, ierakstu un citas ar jūsu prasību saistītās informācijas kopijas. Dokuments ir juridiski nozīmīgs ne tikai tad, ja apdrošinātājs uz to ir paļāvies, bet arī tad, ja tas ir iesniegts, izskatīts vai ģenerēts pabalsta noteikšanas gaitā. Jūsu pieprasījuma vēstulē ir īpaši jāpieprasa:

  • Pilns Plāna kopsavilkuma apraksts (SPD) un pamatā esošā Grupas galvenā apdrošināšanas polise (kā arī visi grozījumi un izņēmumi), lai jūs varētu pārbaudīt, vai polise apdrošinātājam piešķir "diskrecionāru pilnvaru" (un vai jūsu valsts Aizliegums izmantot diskrecionāros noteikumus anulē šo formulējumu, dodot jums tiesības uz taisnīgu de novo pārskatīšanu).
  • Visas iekšējās pretenziju regulētāja dienasgrāmatas piezīmes, klīniskās medmāsas pārskata piezīmes, salīdzinošās pārskatīšanas ārstu ziņojumi un katra medicīniskā vai profesionālā recenzenta akreditācijas dati/valdes sertifikāti.
  • Jebkura Nododamo prasmju analīze (TSA), darba tirgus aptauja vai profesiju nosaukumu vārdnīca (DOT) kodēšanas lapa.
  • Visi novērošanas videomateriāli, fotogrāfijas, izmeklētāju lauka žurnāli un sociālo mediju fona ziņojumi.
  • Apdrošinātāja iekšējās atlīdzību rokasgrāmatas vadlīnijas vai klīniskie kritēriji, uz kuriem balstījāties, novērtējot jūsu veselības stāvokli.

2. darbība: pārbaudiet apdrošinātāja definīciju “paša nodarbošanās” un “jebkura nodarbošanās” (15.-45. diena)

Izlasiet precīzu definīciju "pilnīga invaliditāte" vai "invaliditāte" grupas galvenajā politikā:

  • Periodā "Savas nodarbošanās": pārbaudiet, vai polisē ir noteikta jūsu nodarbošanās, kāda tā tiek veikta pie jūsu konkrētā darba devēja vai kā tā tiek veikta tautsaimniecībā. Invaliditātes apdrošinātāji novecojušajā 1991. gada profesiju nosaukumu vārdnīcā bieži samazina fiziski vai kognitīvi prasīgu darbu par vispārīgu "sēdoša galda darbinieka" kategoriju. Iesniedziet sava darba devēja oficiālu rakstisku Darba aprakstu, kā arī zvērestu apliecinātu apliecinājumu, kurā sīki aprakstīta jūsu ikdienas darba faktiskā fiziskā celšana, stāvēšana, ceļošana un augstās kognitīvās prasības.
  • Periodā "Jebkura nodarbošanās": meklējiet politikas Ieņēmuma algas slieksni (parasti 60% vai 80% no jūsu indeksētajiem ienākumiem pirms invaliditātes). Pat ja teorētiski jūs varētu strādāt 15 stundas nedēļā par biļešu pārdevēju vai sveicēju, ja neviens darbs jūsu medicīnisko ierobežojumu ietvaros nemaksā vismaz 60% no jūsu iepriekšējās algas, saskaņā ar polises līgumu jūs paliekat pilnīgi invalīds.

3. darbība. Sakārtojiet administratīvo ierakstu ar objektīvu funkcionālu pierādījumu (45.-150. diena)

Nekad nepaļaujieties tikai uz neapstrādātām slimnīcas izdrukām; neapstrādātas medicīniskās diagrammas ir rakstītas, lai vadītu medicīnisko aprūpi, nevis lai pierādītu profesionālo invaliditāti. Pirms apelācijas iesniegšanas pievienojiet savai paketei šādus piecus pierādījumu līmeņus:

  1. Ārstējošā ārsta atlikušās funkcionālās spējas (RFC) anketa un stāstījuma atspēkojums: sniedziet savam speciālistam strukturētu veidlapu, kurā tiek mērīta precīza sēdēšanas/stāvēšanas/staigāšanas pielaide (minūtēs stundā), celšanas limiti kilogramos un mārciņās, nomierinošas manipulācijas ar smalkiem pirkstiem ierobežojumi (rakstīšana/satveršana), sagaidāmās kognitīvās uzmanības robežas, medikaments, mēnesis. neierašanās.
  2. Funkcionālās kapacitātes novērtējums (FCE) vai kardiopulmonārās slodzes pārbaude (CPET): Ortopēdiskām, mugurkaula, hroniskām sāpēm, sirds vai noguruma apgalvojumiem neatkarīga FCE (vai 2 dienu CPET ME/CFS un ilgstošai COVID gadījumā, kas uzrāda pēcslodzes nespēku) nodrošina objektīvu fizioloģisku un fizioloģisku sirdsdarbības stiprinājumu. pagrimums, kas pierāda maksimālu piepūli un pārspēj visas apsūdzības par "ļaunprātīgu izmantošanu".
  3. Neiropsiholoģiskā pārbaude: Traumatiska smadzeņu trauma (TBI), insulta atveseļošanās, smadzeņu ķīmijterapijas, multiplās sklerozes vai kognitīvās funkcijas pavājināšanās gadījumā oficiālā neiropsiholoģiskā novērtējumā tiek mērīts apstrādes ātrums, izpildfunkcija un darba atmiņas procentiles.
  4. Paziņojums par sociālās apdrošināšanas invaliditātes (SSDI) piešķiršanu un SSA fails: Gandrīz katra LTD politika liek jums pieteikties federālajai sociālās apdrošināšanas invaliditātes apdrošināšanai (SSDI), lai apdrošinātājs varētu atskaitīt jūsu SSDI čeku no ikmēneša izmaksas. Ja Sociālā nodrošinājuma administrācija apstiprināja jūsu SSDI prasību, konstatējot, ka nevarat veikt nevienu būtisku algotu darbu saskaņā ar stingriem federālajiem noteikumiem, savukārt LTD apdrošinātājs jūsu prasību noraidīja, iesniedziet visu SSDI pilnībā labvēlīgo lēmumu un SSA medicīnas konsultanta novērtējumus. Saskaņā ar Augstākās tiesas precedentu (Metropolitan Life Ins. Co. v. Glenn, 554 U.S. 105 (2008)) un 29 C.F.R. § 2560.503-1(g)(1)(vii), apdrošinātāja nespēja paskaidrot, kāpēc tas nepiekrita labvēlīgai SSDI piešķiršanai, ir spēcīgs pierādījums patvaļīgam un kaprīzam noliegumam.
  5. Zvērinātu trešo pušu liecinieku deklarācijas (28 U.S.C. § 1746): iekļaujiet sava laulātā, ģimenes locekļu un bijušo kolēģu parakstītus paziņojumus, kuros ir aprakstīti konkrēti jūsu simptomu novērojumi pirms un pēc, ikdienas grūtībām un neveiksmīgiem mēģinājumiem strādāt.

Nekad nepalaidiet garām 180 dienu ERISA apelācijas termiņu

Saskaņā ar federālo ERISA likumu (29 C.F.R. § 2560.503-1(h)(3)(i)), ja neiesniedzat iekšējo administratīvo apelāciju 180 kalendāro dienu laikā pēc atteikuma vēstules saņemšanas, jūs uz visiem laikiem zaudējat tiesības apstrīdēt atteikumu federālajā tiesā. Pat ja jūs joprojām gaidāt speciālista apmeklējumu 170. dienā, iesniedziet pilnu rakstisku apelācijas paketi pirms 180. dienas un rakstiski norādiet, ka papildu pārbaudes rezultāti sekos tūlīt pēc saņemšanas.

Kopējiet un ielīmējiet veidni: ERISA prasības faila pieprasījuma un apelācijas saglabāšanas vēstule

Pirmo 10 dienu laikā pēc atteikuma vai izbeigšanas paziņojuma saņemšanas nosūtiet šo vēstuli, izmantojot sertificētu pastu, pieprasīta atgriešanas kvīts un faksu.

URGENT: FORMAL REQUEST FOR COMPLETE ERISA CLAIM FILE AND PLAN DOCUMENTS
(PURSUANT TO 29 U.S.C. § 1024(b)(4), 29 U.S.C. § 1132(c), AND 29 C.F.R. § 2560.503-1)

Date: [Insert Date]

TO: [Name of Disability Insurance Carrier, Appeals & ERISA Compliance Department]
    [Address & Fax Number from Denial Letter]

AND TO: [Name of Employer, Plan Administrator / VP of Human Resources]
        [Employer Address]

RE: Formal Request for Complete Administrative Claim File and Plan Documents
    Claimant / Participant: [Your Full Name] | Date of Birth: [DOB]
    Employer / Plan Sponsor: [Employer Name]
    Claim Number: [Insert Claim Number] | Policy/Plan No.: [Insert Policy Number]
    Date of Adverse Benefit Determination: [Insert Date of Denial Letter]

Dear ERISA Plan Administrator and Appeals Specialist:

PLEASE TAKE NOTICE that this letter is NOT my formal administrative appeal. Do NOT process this letter as an appeal. Rather, in order to prepare a full and fair administrative appeal prior to the expiration of the 180-day appeal window, I hereby demand immediate, free copies of my complete Claim File and all governing Plan Documents pursuant to ERISA § 104(b)(4) (29 U.S.C. § 1024(b)(4)), ERISA § 503 (29 U.S.C. § 1133), and 29 C.F.R. § 2560.503-1(h)(2)(iii) and (m)(8).

Specifically, please provide within thirty (30) days:

1. GOVERNING PLAN DOCUMENTS: Complete copies of the Group Long-Term / Short-Term Disability Master Insurance Policy, the Summary Plan Description (SPD), and all amendments, riders, and certificates of coverage in effect on the date my disability began.
2. COMPLETE ADMINISTRATIVE CLAIM FILE: Every document, medical record, adjuster diary note, internal email, telephone log, and calculation sheet submitted, considered, or generated in the course of adjudicating my claim.
3. MEDICAL & VOCATIONAL REVIEWS: Complete copies of all reports, notes, and addenda prepared by any in-house nurse, peer-review physician, Independent Medical Examiner (IME), or vocational consultant (including any Transferable Skills Analysis or labor market survey), together with the full names, medical specialties, and board certifications of each reviewer.
4. SURVEILLANCE & INVESTIGATIVE RECORDS: Complete, unedited copies of all video surveillance footage, still photographs, investigator field notes, background checks, and social media reports obtained at any time regarding me.
5. INTERNAL GUIDELINES & PROTOCOLS: Any internal rules, clinical guidelines, protocols, or standards relied upon in making the adverse determination, as required by 29 C.F.R. § 2560.503-1(g)(1)(v)(A).

Please note that failure to provide the governing Plan Documents within 30 days of a written request subjects the Plan Administrator to statutory penalties of up to $110+ per day (indexed) under 29 U.S.C. § 1132(c)(1).

Please send all documents in PDF format to [Your Email Address] or on a USB drive / paper copy to my mailing address below. Once I have received and reviewed the complete claim file and obtained updated medical and vocational evaluations, I will submit my formal written Administrative Appeal on or before [Insert Date 180 Days from Receipt of Denial].

Sincerely,

____________________________________
[Your Signature]
[Your Printed Name, Mailing Address, Phone Number, and Email]

SSDI pārmaksas atgūšana un pirmsnodokļu un pēcnodokļu invaliditātes aplikšana ar nodokļiem

Izdzīvot ar retroaktīvu SSDI vienreizēju maksājumu "Pārmaksājuma atgūšana"

Gandrīz visās darba devēju grupas LTD polisēs ir ietverta "Citu ienākumu pabalstu" kompensācijas klauzula: ja jūsu LTD polise maksā 60% no jūsu iepriekšējās algas (3500 USD mēnesī) un 18 mēnešus vēlāk Sociālās apdrošināšanas administrācija apstiprina jums SSDI par USD 2000 mēnesī, LTD apdrošinātājs samazina jūsu turpmāko LTD čeku līdz USD 1,00 USD,0035 mēnesī (mīnus 50 USD, 0 USD) mēnesī. UN pieprasa, lai jūs nodotu gandrīz 100 procentus no jūsu atpakaļejošās SSDI atpakaļapmaksas vienreizējās summas, lai atlīdzinātu apdrošinātājam par mēnešiem, kad tas jums samaksāja pilnus 3500 USD, kamēr gaidījāt SSDI.

  • Nekad neiztērējiet savu SSDI retroaktīvo atpakaļapmaksas vienreizējo maksājumu pirms LTD kompensācijas saskaņošanas: Ja iztērējat SSDI vienreizējo maksājumu par rēķiniem, LTD apdrošinātājs likumīgi ietur 100 procentus no jūsu ikmēneša ikmēneša LTD čekiem (0 $ neto čeks) līdz pārmaksas atmaksai, vai arī iesūdzēs jūs tiesā par ISA 2. (Sereboff pret Mid Atlantic Medical Services, Inc., 547 U.S. 356 (2006)).
  • Atskaitiet savu SSDI advokāta honorāru un atkarīgos palīglīdzekļus: pārliecinieties, ka LTD apdrošinātājs piešķir jums pilnu kredītu par maksu, ko SSA tieši samaksājusi jūsu SSDI pārstāvim (līdz 25% līdz federālajam likumā noteiktajam maksimālajam apjomam), lai jūs nebūtu spiesti atmaksāt naudu, ko nesaņēmāt. Pārbaudiet arī, vai jūsu polise kompensē papildu SSDI atkarīgos pabalstus, kas izmaksāti jūsu nepilngadīgajiem bērniem; ja politikas formulējums kompensē tikai galveno prasītāja pabalstus, cīnieties pret jebkādiem mēģinājumiem atskaitīt jūsu bērnu SSDI čekus.

Vai jūsu STD un LTD čeki ir apliekami ar nodokli? (Premijas pirmsnodokļu un pēcnodokļu noteikums)

Saskaņā ar Iekšējo ieņēmumu kodeksa 104. a) (3) sadaļu un 105. sadaļu tas, vai esat parādā federālo ienākuma nodokli par invaliditātes apdrošināšanas izmaksām, ir pilnībā atkarīgs no kas maksāja ikmēneša prēmijas un vai šīs prēmijas tika maksātas ar pirmsnodokļu vai pēcnodokļu dolāriem:

  1. 100% beznodokļu invaliditātes pabalsti: ja jūs pats samaksājāt 100 procentus no invaliditātes apdrošināšanas prēmijām, izmantojot pēc nodokļu (pēcnodokļu) dolārus (tas nozīmē, ka prēmija tika atskaitīta no jūsu algas pēc nodokļu aprēķināšanas vai arī jūs to maksājāt no sava personīgā norēķinu konta), un katru mēnesi STD 0 procenti no LTD izpirkšana ir pilnīgi bez federālā ienākuma nodokļa**.
  2. 100% ar nodokli apliekami invaliditātes pabalsti: ja jūsu darba devējs maksāja 100 procentus no invaliditātes piemaksām kā bezmaksas papildu pabalstu (un neiekļāva prēmijas izmaksas jūsu ar nodokli apliekamajā W-2 Box 1 algā), VAI ja jūs maksājāt prēmijas, izmantojot pirmsnodokļu 125. sadaļas kafejnīcas plānu, tad parasti tiek atskaitīti procenti no algas 10. ienākumi.

Starptautiskās invaliditātes apdrošināšanas atteikuma un pārsūdzības tiesības

Ja jūsu privātā vai darba devēja grupas invaliditātes prasība (ienākumu aizsardzība vai ilgstoša invaliditāte) tiek noraidīta ārpus Amerikas Savienotajām Valstīm, jums nav saistošs ASV ERISA "slēgtā ieraksta" noteikums:

  • Kanāda (grupas ilgtermiņa invaliditātes atteikumi, 2 gadu noilguma periods un sliktas ticības radītie zaudējumi): Kanādā ERISA nepastāv. Ja vien jūs neesat arodbiedrības darbinieks, kura koplīgumā ir skaidri noteikts, ka LTD ir paredzētas tikai arodbiedrību šķīrējtiesas ceļā sniegtās priekšrocības, jums ir tiesības vērsties tiesā pret Group LTD apdrošinātāju (piemēram, Manulife, Sun Life, Great-West/Canada Life vai Desjardins) tieši provinces Augstākajā tiesā par līguma pārkāpšanu, smagiem garīgiem zaudējumiem un smagiem garīgiem bojājumiem. (Fidler v. Sun Life Assurance Co. of Canada, 2006 SCC 30). Kritiskā slazds: neļaujiet apdrošinātāja nebeidzamām iekšējām pārsūdzībām pievilt jūs garām jūsu provinces stingrajam 2 gadu likumā noteiktajam noilguma periodam (sākot no datuma, kad pabalsti pirmo reizi tika nepārprotami atteikti vai pārtraukti saskaņā ar Ontario Limitations Act, 2002, B.C., Limitations vai Limitation Act).
  • Apvienotā Karaliste (Group Income Protection, Internal Complaint & Financial Ombudsman Service/FOS): Ja Apvienotās Karalistes grupas ienākumu aizsardzības (GIP) vai individuāls ienākumu aizsardzības apdrošinātājs noraida vai izbeidz jūsu prasību, iesniedziet oficiālu 1. posma regulējošo sūdzību, pieprasot visus medicīniskos un arodveselības ierakstus saskaņā ar UKA piekļuves prasību (SAR Subject). Apdrošinātājam ir 8 nedēļas, lai izdotu Galīgās atbildes vēstuli. Ja viņi apstiprina atteikumu, 6 mēnešu laikā pēc galīgās atbildes vēstules nosūtiet savu prasību bez maksas Finanšu ombuda dienestam (FOS); FOD var likt apdrošinātājam atjaunot pabalstus ar 8% likumā noteiktajiem procentiem un piešķirt kompensāciju līdz 430 000 £+.
  • Austrālija (Superannuation Income Protection & TPD Claims, AFCA Escalation): Lielākajai daļai austrāliešu savā vecuma kontā ir noklusējuma Ienākumu aizsardzības (IP) un Pilnīgas un pastāvīgas invaliditātes (TPD) apdrošināšana. Saskaņā ar Dzīvības apdrošināšanas prakses kodeksu un ASIC RG 271, ja jūsu superfonda pilnvarnieks vai apdrošinātājs noraida jūsu IP vai TPD prasību, iesniedziet Iekšējo strīdu izšķiršanas (IDR) sūdzību (kas galvenajam pilnvarniekam ir jāizlemj 45 kalendāro dienu laikā). Ja tas netiek atrisināts vai tiek noraidīts, 2 gadu laikā pēc IDR lēmuma bez maksas pārsūtiet to Austrālijas Finanšu sūdzību iestādei (AFCA).

Bieži uzdotie jautājumi

Can I work part-time or try to return to work for a few days without losing my Long-Term Disability appeal?

Most LTD policies include a "Residual / Partial Disability" provision (allowing you to work part-time if you suffer at least a 20% loss of duties and earnings) and a "Recurrent Disability / Trial Work Period" clause (allowing you to attempt a return to work for up to 14 to 30 days during the Elimination Period, or up to 6 months while on claim, without having to start a brand-new waiting period if you relapse). However, before attempting any part-time work, freelance gig, or trial return to work during an active denial or appeal, read the exact policy language and get your treating physician's written clearance, or else the insurer will point to a 3-day failed work attempt as "proof" that you are no longer disabled.

Do I have to attend an Independent Medical Examination (IME) or Functional Capacity Evaluation (FCE) ordered by the insurance company?

Almost all group and individual disability policies contain a contractual "Physical Examination Clause" giving the insurer the right to have you examined by a physician or therapist of its choice, at its expense, as often as reasonably required while a claim or appeal is pending. Refusing to attend a contractually authorized IME generally gives the insurer legal grounds to deny your claim for "non-cooperation." Instead of refusing, protect yourself by bringing a trusted family member or medical witness into the exam room to take timestamped notes on exactly how many minutes the doctor spent examining you, audio-recording the exam if permitted by your state's consent laws, and scheduling your own independent specialist exam or FCE the same week to counter a biased report.

Why did the disability insurer stop my benefits after 24 months when my medical condition has actually gotten worse?

Nearly every group Long-Term Disability policy contains two built-in 24-month cutoff cliffs regardless of whether your health improves: first, the definition of disability changes at Month 24 from being unable to do your "Own Occupation" to being unable to do "Any Gainful Occupation" for which you are suited by education, training, or experience; second, most policies limit benefits to a lifetime maximum of 24 months for disabilities caused by "Mental and Nervous Conditions" (depression, anxiety, PTSD) or "Self-Reported Symptoms." To win reinstatement past 24 months, your appeal must prove that objective physical restrictions prevent you from performing even sedentary work at the policy's gainful wage threshold.

Should I accept a lump-sum buyout settlement offer from my Long-Term Disability insurance company?

Disability insurers only offer a voluntary lump-sum buyout when they have already accepted that you are likely to remain disabled for many years and want to erase the long-term reserve liability from their books at a steep discount (often offering only 45% to 65% of the present value of your future monthly checks). Before accepting any buyout, calculate the true Net Present Value (NPV) using realistic mortality and interest discount assumptions, check whether a single massive lump-sum payout in one calendar year will push you into the highest federal tax bracket (if your policy was employer-paid or pre-tax), and make sure you have another source of guaranteed income and health coverage.

Pārbaudīti avoti

  • ASV Department of Labor, Employee Benefits Security Administration (EBSA, Amerikas Savienotās Valstis): 1974. gada Darbinieku pensijas ienākumu drošības likums (ERISA, 29 U.S.C. §§ 1024(b)(4), 1132(a)(1)(B), 1133), Pilnīguma prasību nodrošināšana (9. beigšanas kārtība) C.F.R. § 2560.503-1) un Invaliditātes pabalstu prasības iesniegšana (EBSA patērētāju ceļvedis).
  • Savienoto Valstu Augstākā tiesa: Metropolitan Life Insurance Co. v. Glenn, 554 U.S. 105 (2008) (Interešu konflikts un SSDI noteikšanas apsvēršana ERISA invaliditātes prasībās); Firestone Tire & Rubber Co. pret Bruch, 489 U.S. 101 (1989) (Standard of Judicial Review under ERISA); un Sereboff pret Mid Atlantic Medical Services, Inc., 547 U.S. 356 (2006) (ERISA Equitable Liens and Overpayment Recovery).
  • Internal Revenue Service (IRS, Amerikas Savienotās Valstis): Internal Revenue Code sadaļa 104(a)(3) un 105 (Nelaimes gadījumu un veselības/invaliditātes apdrošināšanas pabalstu aplikšana ar nodokli) un IRS publikācija 525 (Ar nodokli apliekamie un neapliekamie ienākumi).
  • Nacionālā apdrošināšanas komisāru asociācija (NAIC, Amerikas Savienotās Valstis): Parauglikuma akts par diskrecionāro klauzulu izmantošanas aizliegumu (MDL-42).
  • Kanādas Augstākā tiesa un provinces noilguma statūti: Fidler pret Kanādas Sun Life Assurance Co., 2006. gada SCC 30 (Gental Distress and Bad Faith Damages in Disability Insurance Contracts) un Ontario Limitations Act, 2002.
  • Finanšu rīcības iestāde (FCA) un Finanšu ombuda dienests (FOS, Apvienotā Karaliste): ICOBS prasību izskatīšanas noteikumi un FOS pieeja ienākumu aizsardzībai un sūdzībām par kritiskām slimībām.
  • Austrālijas Vērtspapīru un investīciju komisija (ASIC) un Austrālijas Finanšu sūdzību iestāde (AFCA): ASIC reglamentējošā rokasgrāmata 271 (Iekšējo strīdu izšķiršana), Dzīvības apdrošināšanas prakses kodekss un AFCA pieeja vecuma TPD un ienākumu aizsardzības prasībām.

Saistītie ceļveži