குறுகிய கால மற்றும் நீண்ட கால ஊனமுற்ற காப்பீடு கோரிக்கை மறுப்புகள் (ERISA மேல்முறையீடுகள்)¶

அவசரகால எண்கள் நாடு வாரியாக வேறுபடுகின்றன. இந்தப் பக்கம் அமெரிக்கா மற்றும் கனடாவின் எண்ணான 911ஐப் பயன்படுத்துகிறது. பல நாடுகள் 112, 999 அல்லது வேறு எண்ணைப் பயன்படுத்துகின்றன. உங்கள் நாட்டிற்கான எண்ணைக் கண்டறியவும்.

உங்கள் முதலாளியின் இயலாமை காப்பீட்டு நிறுவனத்திடமிருந்து (Unum, Hartford, Lincoln Financial, MetLife, Cigna/New York Life, Sedgwick, Prudential அல்லது Standard) கடிதத்தைப் பெறுதல், உங்கள் குறுகிய கால இயலாமை (STD) அல்லது நீண்ட கால இயலாமைக் கோரிக்கையை நிராகரித்தல் அல்லது உங்கள் நீண்ட கால இயலாமைக் குறைப்பு, 4 மாதக் குறைப்பு, மாதங்கள், நீங்கள் மிகவும் நோய்வாய்ப்பட்டிருக்கும்போது அல்லது வேலை செய்ய முடியாத நிலையில் காயமடையும் போது ஒரு பேரழிவுகரமான நிதி அதிர்ச்சி. வருமான இழப்பை விட மிகவும் ஆபத்தானது, மத்திய சட்டத்தில் கட்டமைக்கப்பட்ட மறைந்திருக்கும் நடைமுறைப் பொறி: அமெரிக்காவில் உள்ள ஒரு தனியார் துறை முதலாளி மூலம் உங்கள் இயலாமைக் கொள்கை வழங்கப்பட்டால், உங்கள் உரிமைகோரல் கூட்டாட்சி **பணியாளர் ஓய்வு வருமான பாதுகாப்புச் சட்டம் 1974 (ERISA, 29 U.S. 10)*10 செக்.

ERISA இன் கீழ், நீங்கள் ஒரு வழக்கறிஞரை நியமித்து புதிய மருத்துவ சாட்சியத்துடன் காப்பீட்டு நிறுவனத்தை நீதிமன்றத்தில் வழக்குத் தொடர முடியாது. அதற்கு பதிலாக, மறுப்பு கடிதத்தின் 180 காலண்டர் நாட்களுக்குள் கண்டிப்பான உள் நிர்வாக மேல்முறையீட்டை முடிக்க வேண்டும். ஃபெடரல் "மூடப்பட்ட நிர்வாகப் பதிவு விதி"யின் கீழ், உங்கள் உள் மேல்முறையீட்டில் காப்பீட்டு நிறுவனம் அதன் இறுதி முடிவை வெளியிடும் நாளில், சான்று லாக்கர் என்றென்றும் பூட்டப்பட்டிருக்கும்: நீங்கள் பின்னர் காப்பீட்டாளரை ஃபெடரல் நீதிமன்றத்திற்கு அழைத்துச் சென்றால், நீதிபதி பொதுவாக எந்த புதிய மருத்துவ பதிவுகள், மருத்துவர் கடிதங்கள் அல்லது தொழில்முறை சோதனைகளைப் பார்ப்பது தடைசெய்யப்பட்டுள்ளது. நடுவர் மன்ற விசாரணைக்கு உரிமை இல்லை.

இப்போது இதைச் செய்யுங்கள்¶

உங்கள் கண்டிப்பான 180-நாள் ERISA நிர்வாக மேல்முறையீட்டு காலக்கெடுவை உடனடியாக காலெண்டர் செய்யுங்கள்: நீங்கள் பாதகமான பலன் நிர்ணயம் (மறுப்பு அல்லது முடிவுக் கடிதம்) பெற்ற தேதியைப் பாருங்கள். தொழிலாளர் துறை ERISA உரிமைகோரல் விதிமுறைகளின் கீழ் (29 C.F.R. § 2560.503-1(h)(3)(i) மற்றும் (h)(4)), முதலாளியின் ஆதரவுடன் குழு ஊனமுற்றோர் திட்டத்திற்காக உங்களின் முறையான எழுத்துப்பூர்வ நிர்வாக முறையீட்டைச் சமர்ப்பிக்க உங்களுக்கு சரியாக 180 காலண்டர் நாட்கள் உள்ளன. 180 நாள் காலக்கெடுவை நீங்கள் ஒரு நாள் கூட தவறவிட்டால், கூட்டாட்சி நீதிமன்றங்கள் உங்கள் வழக்கை "நிர்வாகத் தீர்வுகளைத் தீர்ந்துவிடத் தவறியதற்காக" தப்பெண்ணத்துடன் தள்ளுபடி செய்யும்.
அவசரமாக "ஒரு பத்தி ஆன்லைன் மேல்முறையீட்டை" பதிவு செய்யாதீர்கள் அல்லது வாதிடுவதற்கு சரிசெய்தவரை அழைக்காதீர்கள்: மாற்றுத்திறனாளி காப்பீட்டாளர்கள் வேண்டுமென்றே ஒரு எளிய 1-பக்க மேல்முறையீட்டுப் படிவத்தை அல்லது ஆன்லைன் "மேல்முறையீடு செய்ய இங்கே கிளிக் செய்யவும்" பொத்தானைச் சேர்க்கிறார்கள் ஃபெடரல் நீதிமன்றத்தில் வெற்றி பெற புறநிலை செயல்பாட்டு சான்றுகள் தேவை. காப்பீட்டாளரின் முழு உள்ளக உரிமைகோரலைப் பெற்று, மறுப்புச் சான்றுகளுடன் பதிவைத் தொகுக்கும் வரை உங்கள் மேல்முறையீட்டைச் சமர்ப்பிக்க வேண்டாம்.
உங்கள் முழுமையான "உரிமைகோரல் கோப்பு" மற்றும் 29 C.F.R இன் கீழ் ஆளும் திட்ட ஆவணங்களுக்கு முறையான எழுத்துப்பூர்வ கோரிக்கையை அனுப்பவும். § 2560.503-1(h)(2)(iii): உங்கள் மேல்முறையீட்டின் ஒரு வார்த்தையை எழுதும் முன், ஒவ்வொரு ஆவணம், பதிவு, உள் செவிலியர்/மருத்துவர் மதிப்பாய்வு, தொழிற்கல்வி அறிக்கை, கண்காணிப்பு வீடியோ, மற்றும் உங்கள் உள்நிலைக் கோரிக்கைமஸ்டர் தொடர்பான முழுமையான வழிகாட்டுதல்களின் இலவச நகல்களைக் கோரும் சான்றளிக்கப்பட்ட அஞ்சல் கடிதத்தை (கீழே உள்ள டெம்ப்ளேட்டைப் பயன்படுத்தி) அனுப்பவும். விளக்கம் (SPD)** ERISA பிரிவு 104(b)(4) (29 U.S.C. § 1024(b)(4)).
உங்கள் சிகிச்சை நிபுணரிடம் விரிவான "எஞ்சிய செயல்பாட்டு திறன் (RFC)" கேள்வித்தாளை முடிக்க வேண்டும், 1-வாக்கிய குறிப்பு அல்ல: காப்பீட்டு நிறுவன மருத்துவ மதிப்பாய்வாளர்கள் உங்கள் மருத்துவரின் சிறு குறிப்புகளை வழக்கமாக நிராகரிக்கிறார்கள், "நோயாளி முற்றிலும் ஊனமுற்றவர் மற்றும் வேலை செய்ய முடியாது" என்று "ஆதாரமற்ற கருத்து." அதற்குப் பதிலாக, உங்கள் சிகிச்சை மருத்துவரிடம் குறிப்பிட்ட உடல் அல்லது அறிவாற்றல் செயல்பாட்டுக் கட்டுப்பாடுகளை ஆவணப்படுத்தச் சொல்லுங்கள்: உதாரணமாக, நீங்கள் ஒரு நேரத்தில் 20 நிமிடங்களுக்கு மேல் நிமிர்ந்து உட்கார முடியாது, ஓய்வெடுக்காமல் 5 மீட்டர் (16 அடி) அறைக்கு மேல் நிற்கவோ நடக்கவோ முடியாது, 4.5 கிலோகிராம்களுக்கு மேல் (10 பவுண்டுகள்) தூக்க முடியாது, 45-க்கு மேல் வேலை செய்ய வேண்டும். மாதத்திற்கு 3 நாட்களுக்கு மேல்.
உங்கள் மேல்முறையீட்டின் போது (29 C.F.R. § 2560.503-1(h)(4)(i)): தொழிலாளர் துறையின் 2018 ERISA விதித் திருத்தங்களின் கீழ், காப்பீட்டு நிறுவனம் உங்கள் மேல்முறையீட்டின் போது அல்லது உங்கள் சக மருத்துவரைப் பயன்படுத்தினால், புதிய மருத்துவ அல்லது தொழில்சார் கருத்துகளை மதிப்பாய்வு செய்து பதிலளிப்பதற்கான உங்கள் உரிமையைச் செயல்படுத்தவும். இறுதி மேல்முறையீட்டு மறுப்பை வெளியிடுவதற்கு முன் தானாகவே அந்தப் புதிய அறிக்கையின் நகலை உங்களுக்கு இலவசமாக அனுப்ப வேண்டும் மேலும் உங்கள் சொந்த மருத்துவரிடமிருந்து எழுத்துப்பூர்வ மறுப்பைச் சமர்ப்பிக்க நியாயமான சாளரத்தை உங்களுக்கு வழங்க வேண்டும்.
உங்கள் அவசரகால உடல்நலக் காப்பீடு, பிரீமியத்தின் ஆயுள் காப்பீட்டுத் தள்ளுபடி மற்றும் உடல் பாதுகாப்பு ஆகியவற்றைப் பாதுகாக்கவும்: ஒரு இயலாமை மறுப்பு பெரும்பாலும் உங்கள் முதலாளியின் உடல்நலக் காப்பீடு மற்றும் குழு ஆயுள் காப்பீட்டுத் தள்ளுபடி-பிரீமியம் நன்மைகளை நிறுத்தத் தூண்டுகிறது; எங்கள் சரிபார்க்கவும் சுகாதார காப்பீட்டு வழிகாட்டி இழப்பு உங்கள் 60 நாள் சிறப்புப் பதிவு அல்லது கோப்ரா பிரிட்ஜில் உடனடியாகப் பூட்டவும். உங்கள் மருத்துவ நிலை அல்லது கடுமையான வலி கடுமையான உடல் அல்லது மனநல நெருக்கடியை ஏற்படுத்தினால், உங்கள் உள்ளூர் அவசர எண்ணை அழைக்கவும் (அமெரிக்கா மற்றும் கனடாவில் 911, ஐரோப்பிய ஒன்றியத்தில் 112, இங்கிலாந்தில் 999) அல்லது எங்களைத் தொடர்பு கொள்ளவும் அவசர எண்கள் அடைவு.

ERISA இயலாமை மேல்முறையீடு செயல்முறை எவ்வாறு செயல்படுகிறது¶

உங்கள் கொள்கையானது ERISA (பெரும்பாலான தனியார் துறை முதலாளிகள் திட்டங்கள்) அல்லது மாநிலக் காப்பீட்டு மோசமான நம்பிக்கைச் சட்டம் (நீங்கள் சொந்தமாக வாங்கிய தனிப்பட்ட கொள்கைகள், அரசு/பொதுப் பள்ளி ஊழியர்கள் மற்றும் தேவாலயத் திட்டங்களைத் தேர்ந்தெடுக்காதது) மூலம் நிர்வகிக்கப்படுகிறதா என்பதைப் புரிந்துகொள்வது உங்கள் முழு சட்ட மூலோபாயத்தையும் ஆணையிடுகிறது.

flowchart TD
    A["STD அல்லது LTD கோரிக்கை மறுப்பு அல்லது பணிநீக்கக் கடிதத்தைப் பெறுங்கள்"] --> B{"உங்கள் கொள்கை ஃபெடரல் ERISA ஆல் நிர்வகிக்கப்படுகிறதா?"}
    B -->|"அரசு ஊழியர், தேவாலயத் திட்டம் அல்லது தனிப்பட்ட முறையில் வாங்கப்பட்ட தனிப்பட்ட கொள்கை"| C["ERISA இலிருந்து விலக்கு: தவறான நம்பிக்கை, ஜூரி விசாரணை மற்றும் தண்டனைக்குரிய சேதங்களுக்கு மாநில நீதிமன்றத்தில் வழக்குத் தொடர உரிமை"]
    B -->|"தனியார் துறை முதலாளி குழு திட்டம் (ERISA ஆளப்படுகிறது)"| D["கண்டிப்பான 180-நாள் கடிகாரம்: எந்தவொரு வழக்குக்கும் முன்பாக உள் நிர்வாக மேல்முறையீட்டை முடிக்க வேண்டும்"]
    D --> E["படி 1 (நாட்கள் 1 முதல் 15 வரை): முழுமையான க்ளைம் கோப்பு, உள் மருத்துவம்/தொழில்சார் மதிப்புரைகள், கண்காணிப்பு, & SPD"]
    E --> F["படி 2 (நாட்கள் 15 முதல் 90 வரை): தணிக்கை காப்பீட்டாளரின் மறுப்புக் காரணம் (சொந்த தொழில் எதிராக எந்த தொழில் / அகநிலை வலி / கண்காணிப்பு)"]
    F --> G["படி 3 (நாட்கள் 60 முதல் 150 வரை): புறநிலை மறுப்புச் சான்றுகளைச் சேகரிக்கவும் (சிறப்பு RFC, FCE, நரம்பியல் சோதனை, தொழில்சார் அறிக்கை, சாட்சி வாக்குமூலங்கள்)"]
    G --> H["படி 4 (நாள் 180 க்கு முன்): ஃபெடரல் கோர்ட் பதிவை லாக் செய்ய சான்றளிக்கப்பட்ட அஞ்சல் வழியாக அட்டவணைப்படுத்தப்பட்ட நிர்வாக மேல்முறையீட்டு பாக்கெட்டை சமர்ப்பிக்கவும்"]
    H --> I["படி 5 (45-நாள் காப்பீட்டாளர் முடிவு சாளரம்): 29 C.F.R இன் கீழ் எந்தவொரு புதிய சக மதிப்பாய்வு கருத்துக்களையும் கோரவும் & மறுபரிசீலனை செய்யவும். 2560.503-1(h)(4)"]

5 மிகவும் பொதுவான LTD மறுப்பு தந்திரங்களை டிகோடிங் செய்தல் (மற்றும் ஒவ்வொன்றையும் எப்படி தோற்கடிப்பது)¶

இயலாமை காப்பீடு சரிசெய்வோர் ஆரம்ப உரிமைகோரல்களை மறுக்க அல்லது நன்மைகளை நிறுத்த ஐந்து மருத்துவ மற்றும் தொழில்சார் வாதங்களின் யூகிக்கக்கூடிய பிளேபுக்கை நம்பியுள்ளனர். உங்கள் நிர்வாக முறையீட்டில் உள்ள ஒவ்வொன்றையும் எவ்வாறு அகற்றுவது என்பது இங்கே:

காப்பீட்டாளரின் மறுப்பு தந்திரம்	காப்பீட்டு நிறுவனம் உங்களுக்கு எதிராக அதை எவ்வாறு பயன்படுத்துகிறது	அதைத் தோற்கடிக்கத் தேவையான குறிப்பிட்ட குறிக்கோள் சான்றுகள்
1. 24-மாத மாற்றம் குன்றின் ("சொந்த தொழில்" முதல் "எந்த தொழிலுக்கும்")	LTD இன் முதல் 24 மாதங்களில், உங்கள் சொந்த தொழிலின் பொருள் கடமைகளை உங்களால் செய்ய முடியாது என்பதை மட்டும் நிரூபிக்க வேண்டும். மாதம் 24 இல், பாலிசி வரையறை எந்த ஆதாயமான தொழிலுக்கும்** (தேசியப் பொருளாதாரத்தில் உங்களின் ஊனத்திற்கு முந்தைய ஊதியத்தில் 60% முதல் 80% வரை செலுத்தும் எந்த வேலையும்) மாறுகிறது. காப்பீட்டாளரின் தொழில்முறை மதிப்பாய்வாளர் நீங்கள் ஒரு கற்பனையான "உட்கார்ந்த மேசை வேலை" செய்ய முடியும் என்று கூறுகிறார்.	ஒரு சுயாதீனமான தொழில்சார் மதிப்பீடு / மாற்றத்தக்க திறன் பகுப்பாய்வு (TSA) ஐப் பெறவும், காப்பீட்டாளரால் மேற்கோள் காட்டப்பட்ட வேலைகள் உங்கள் புவியியல் பகுதியில் தேவையான "ஆதாய ஊதிய வரம்பை" செலுத்தவில்லை அல்லது உங்கள் உட்காருதல், தட்டச்சு செய்தல், பார்வை அல்லது அறிவாற்றல் கட்டுப்பாடுகள் மற்றும் மருந்துகளின் பக்கவிளைவுகள் ஆகியவற்றின் காரணமாக அதைச் செய்ய முடியாது.
2. "புறநிலை மருத்துவ சான்றுகள் இல்லாமை" (வலி, சோர்வு, நீண்ட கோவிட், ஃபைப்ரோமியால்ஜியா, ஒற்றைத் தலைவலி, POTS)	உங்கள் MRI அல்லது இரத்தப் பரிசோதனைகள் லேசான கண்டுபிடிப்புகளைக் காட்டினாலும், உங்கள் நாள்பட்ட வலி, சோர்வு, தலைச்சுற்றல் அல்லது அறிவாற்றல் மூடுபனி ஆகியவை முழுநேர உட்கார்ந்த வேலையைத் தடுக்கின்றன என்பதை நிரூபிக்கும் "எந்தப் புறநிலை மருத்துவ ஆதாரமும் இல்லை" என்று காப்பீட்டாளரின் காகித மதிப்பாய்வு மருத்துவர் கூறுகிறார்.	1-நாள் அல்லது 2-நாள் செயல்பாட்டு திறன் மதிப்பீட்டை (FCE) உரிமம் பெற்ற உடல் சிகிச்சையாளருடன் (இதய துடிப்பு, இரத்த அழுத்தம், பிடியின் வலிமை மற்றும் தோரணை சகிப்புத்தன்மையை அளவிடுதல்) அல்லது விரிவான நரம்பியல் உளவியல் பேட்டரி (உட்பொதிக்கப்பட்ட பொருள்சார்ந்த மறுபரிசீலனை அறிகுறிகளாக மாற்றப்படும்.
3. "24-மாத மன/நரம்பு அல்லது அகநிலை அறிகுறி வரம்பு"	பெரும்பாலான குழு LTD கொள்கைகள் "மனம், நரம்பு, உளவியல் அல்லது சுய-அறிக்கை நிலைமைகளால் ஏற்படும் அல்லது பங்களிக்கப்பட்ட" குறைபாடுகளுக்கான 24 மாத வாழ்நாளில் பலன்களை வரவழைக்கின்றன. மாத 24 இல் பலன்களைத் துண்டிக்க, காப்பீட்டாளர்கள் உடல் மூளைக் காயங்கள், தன்னுடல் தாக்கங்கள் அல்லது முதுகெலும்பு வலியை "மனச்சோர்வு/கவலை" என மறுவகைப்படுத்துகின்றனர்.	உங்கள் நரம்பியல் நிபுணர், வாத நோய் நிபுணர் அல்லது எலும்பியல் நிபுணரிடம் உங்கள் உடல் கரிம நோயியல் மட்டும், உங்கள் இரண்டாம் நிலை மனச்சோர்வு அல்லது பதட்டம் நாளை மறைந்தாலும், உங்களை முழுநேர வேலை செய்ய முடியாமல் போகலாம் என்று ஒரு காரணக் கருத்துக் கடிதத்தை எழுதச் சொல்லுங்கள்.
4. காகித மதிப்பாய்வு டாக்டர்கள் செர்ரி-உங்கள் மருத்துவ பதிவுகளை எடுக்கிறார்கள்	காப்பீட்டாளர் உங்களை நேரில் பரிசோதிக்காத ஒரு வெளிப்புற விற்பனையாளர் மருத்துவரை நியமித்து, மருத்துவரின் வருகைக் குறிப்பிலிருந்து ஒரு வாக்கியத்தைத் தேர்ந்தெடுத்து ("நோயாளி இன்று சிறப்பாகச் செயல்படுகிறார்" அல்லது "தடையைச் சுற்றி நடந்த நாய்"), நீங்கள் வாரத்திற்கு 40 மணிநேரம் வேலை செய்யலாம் என்று முடிவு செய்கிறார்.	மருத்துவக் குறிப்பில் "சிறப்பாகச் செய்வது" என்பது "வீட்டில் ஓய்வெடுக்கும்போது வலி 9/10ல் இருந்து 7/10 ஆகக் குறைகிறது", 8 மணி நேர வேலை நாளுக்கான திறன் அல்ல, என்பதை விளக்கும் மறுப்புக் கடிதத்தில் உங்கள் சிகிச்சை அளிக்கும் மருத்துவரிடம் கையொப்பமிடவும், மேலும் 29 சி.எஃப்.ஆர். § 2560.503-1(h)(4) உங்கள் SSDI ஒப்புதலை காப்பீட்டாளர் புறக்கணித்தால்.
5. வீடியோ கண்காணிப்பு & சமூக ஊடக பொறிகள்	24-மாத மதிப்பாய்விற்கு முன்னதாக, 30 மீட்டர் (98 அடி) தொலைவில் 2-கிலோகிராம் (4.4-பவுண்டு) மளிகைப் பையை எடுத்துக்கொண்டு அல்லது மருந்தகத்திற்கு 10 நிமிடங்கள் ஓட்டிச் செல்லும் வாகனத்தில் இருந்து உங்களைப் படம்பிடிக்க, காப்பீட்டாளர் ஒரு தனியார் புலனாய்வாளரை நியமித்தார்.	திருத்தப்படாத மூல கண்காணிப்பு வீடியோ மற்றும் முழு புலனாய்வாளர் பதிவுகள் (3 நிமிட ஹைலைட் ரீல் மட்டும் அல்ல) கோரவும். புலனாய்வாளர் உங்கள் வீட்டை 48 மணிநேரம் பார்த்தார், மேலும் 18 நிமிட லேசான செயல்பாடுகளை மட்டுமே பிடித்தார், அதைத் தொடர்ந்து பல நாட்கள் படுக்கையில் இருந்து மீட்கப்பட்டார், இது உங்கள் மருத்துவரின் RFC உடன் முற்றிலும் ஒத்துப்போகிறது.

படி-படி-படி: 180-நாள் ERISA நிர்வாக முறையீட்டை எவ்வாறு உருவாக்குவது¶

உங்கள் நிர்வாக மேல்முறையீடு முடிவடைந்தவுடன் ஃபெடரல் நீதிமன்றப் பதிவு நிரந்தரமாக மூடப்படும் என்பதால், உங்கள் ERISA நிர்வாக மேல்முறையீட்டை உங்கள் ** முழு ஃபெடரல் நீதிமன்ற விசாரணையாக பேப்பரில் கருதுங்கள்**.

படி 1: முழுமையான உரிமைகோரல் மற்றும் திட்ட ஆவணங்களை கோருங்கள் (நாட்கள் 1 முதல் 15 வரை)¶

கீழ் 29 சி.எஃப்.ஆர். § 2560.503-1(h)(2)(iii) மற்றும் § 2560.503-1(m)(8), உங்கள் உரிமைகோரலுக்கு "சம்பந்தமான" அனைத்து ஆவணங்கள், பதிவுகள் மற்றும் பிற தகவல்களின் நகல்களை, ஊனமுற்ற காப்பீட்டாளர் உங்களுக்கு இலவசமாக வழங்க வேண்டும். காப்பீட்டாளர் அதை நம்பியிருந்தால் மட்டும் ஒரு ஆவணம் சட்டப்பூர்வமாக தொடர்புடையது, ஆனால் அது நன்மை நிர்ணயம் செய்யும் போது சமர்ப்பிக்கப்பட்டாலும், பரிசீலிக்கப்பட்டாலும் அல்லது உருவாக்கப்பட்டாலும். உங்கள் கோரிக்கை கடிதம் குறிப்பாக கோர வேண்டும்:

முழுமையான சுருக்கத் திட்ட விளக்கம் (SPD) மற்றும் அடிப்படையான குரூப் மாஸ்டர் இன்சூரன்ஸ் பாலிசி (அனைத்து திருத்தங்கள் மற்றும் ரைடர்ஸ்), எனவே பாலிசி காப்பீட்டாளருக்கு "விவேறு அதிகாரத்தை" வழங்குகிறதா என்பதை நீங்கள் சரிபார்க்கலாம் (மற்றும் உங்கள் மாநிலத்தின் விவேகப் பிரிவுகளின் மீதான தடை அந்த மொழியை நீங்கள் மதிப்பாய்வு செய்யவில்லை
அனைத்து உள் க்ளைம் சரிசெய்தல் டைரி குறிப்புகள், மருத்துவ செவிலியர் மறுஆய்வு குறிப்புகள், சக மதிப்பாய்வு மருத்துவர் அறிக்கைகள் மற்றும் ஒவ்வொரு மருத்துவ அல்லது தொழில்சார் மதிப்பாய்வாளரின் நற்சான்றிதழ்கள்/போர்டு சான்றிதழ்கள்.
ஏதேனும் மாற்றக்கூடிய திறன் பகுப்பாய்வு (TSA), தொழிலாளர் சந்தை ஆய்வு அல்லது தொழில்சார் தலைப்புகளின் அகராதி (DOT) குறியீட்டு தாள்.
அனைத்து கண்காணிப்பு வீடியோ காட்சிகள், நிலையான புகைப்படங்கள், புலனாய்வாளர் கள பதிவுகள் மற்றும் சமூக ஊடக பின்னணி அறிக்கைகள்.
காப்பீட்டாளரின் உள் உரிமைகோரல் கையேடு வழிகாட்டுதல்கள் அல்லது மருத்துவ அளவுகோல்கள் உங்கள் மருத்துவ நிலையை மதிப்பிடுவதில் தங்கியுள்ளன.

படி 2: காப்பீட்டாளரின் "சொந்த தொழில்" எதிராக "எந்த தொழில்" வரையறையையும் தணிக்கை செய்யுங்கள் (நாட்கள் 15 முதல் 45 வரை)¶

குழு முதன்மைக் கொள்கையில் "மொத்த இயலாமை" அல்லது "இயலாமை" என்பதன் சரியான வரையறையைப் படிக்கவும்:

"சொந்த தொழில்" காலத்தில்: பாலிசியானது உங்கள் தொழிலை உங்கள் குறிப்பிட்ட முதலாளியிடம் செயல்படுத்தப்படுகிறதா அல்லது தேசிய பொருளாதாரத்தில் செயல்படுத்தப்படுகிறதா என்பதைச் சரிபார்க்கவும். ஊனமுற்ற காப்பீட்டாளர்கள் உடல் ரீதியாகவோ அல்லது அறிவாற்றல் ரீதியாகவோ தேவைப்படும் வேலையை, வழக்கற்றுப் போன 1991 டிக்ஷனரி ஆஃப் ஆக்குபேஷனல் டைட்டில்களின் கீழ் பொதுவான "உட்கார்ந்த மேசை எழுத்தர்" வகையாக அடிக்கடி தரமிறக்குகிறார்கள். உங்கள் முதலாளியின் உத்தியோகபூர்வ எழுதப்பட்ட வேலை விவரம் மற்றும் உங்கள் தினசரி வேலையின் உண்மையான உடல் தூக்குதல், நிற்பது, பயணம் மற்றும் உயர்-பங்கு அறிவாற்றல் கோரிக்கைகளை விவரிக்கும் உறுதிமொழிப் பத்திரத்தை சமர்ப்பிக்கவும்.
** "எந்த தொழில்" காலத்திலும்:** பாலிசியின் ஆதாய ஊதிய வரம்பு (வழக்கமாக 60% அல்லது 80% உங்களின் இயலாமைக்கு முந்தைய வருவாயில்). நீங்கள் கோட்பாட்டளவில் ஒரு வாரத்தில் 15 மணிநேரம் டிக்கெட் எடுப்பவராகவோ அல்லது வரவேற்பாளராகவோ வேலை செய்தாலும், உங்கள் மருத்துவக் கட்டுப்பாடுகளுக்கு உட்பட்ட எந்த வேலையும் உங்கள் முந்தைய சம்பளத்தில் குறைந்தது 60% செலுத்தவில்லை என்றால், பாலிசி ஒப்பந்தத்தின் கீழ் நீங்கள் **முழுமையாக ஊனமுற்றவராகவே இருப்பீர்கள்.

படி 3: புறநிலை செயல்பாட்டு ஆதாரத்துடன் நிர்வாகப் பதிவை அடுக்கவும் (நாட்கள் 45 முதல் 150 வரை)¶

மூல மருத்துவமனை அச்சுப் பிரதிகளை மட்டும் ஒருபோதும் நம்பாதீர்கள்; மூல மருத்துவ விளக்கப்படங்கள் மருத்துவ சிகிச்சைக்கு வழிகாட்ட எழுதப்பட்டவை, தொழில் இயலாமையை நிரூபிக்க அல்ல. உங்கள் மேல்முறையீட்டைச் சமர்ப்பிக்கும் முன், இந்த ஐந்து அடுக்கு ஆதாரங்களை உங்கள் பாக்கெட்டில் சேர்க்கவும்:

** மருத்துவர் எஞ்சிய செயல்பாட்டுத் திறன் (RFC) கேள்வித்தாள் & கதை மறுப்பு:** உங்கள் நிபுணருக்கு சரியான உட்காருதல்/நிற்பது/நடத்தல் சகிப்புத்தன்மை (மணிக்கு நிமிடங்களில்), கிலோகிராம் மற்றும் பவுண்டுகளில் வரம்புகளை உயர்த்துதல், நுண்ணிய விரல் கையாளுதல் வரம்புகள், மருந்துக்குப் பிந்தைய கையாளுதல் வரம்புகள் (தட்டச்சு செய்தல்/அறிகுறி) தணிப்பு பக்க விளைவுகள் மற்றும் எதிர்பார்க்கப்படும் மாதாந்திர வருகை.
செயல்திறன் மதிப்பீடு (FCE) அல்லது இதய நுரையீரல் உடற்பயிற்சி சோதனை (CPET): எலும்பியல், முதுகுத்தண்டு, நாள்பட்ட வலி, இதயம் அல்லது சோர்வு கோரிக்கைகளுக்கு, ஒரு சுயாதீனமான FCE (அல்லது ME/CFSக்கான 2-நாள் CPET மற்றும் இதயத் துடிப்புக்கு பிந்தைய உடல் உழைப்பு மற்றும் உடல் நலக்குறைவு போன்ற இதய துடிப்பு மற்றும் உடல் நலக்குறைவு போன்றவை) பிடி-வலிமை சிதைவு, இது அதிகபட்ச முயற்சியை நிரூபிக்கிறது மற்றும் "மோசடி" என்ற குற்றச்சாட்டை தோற்கடிக்கிறது.
நரம்பியல் உளவியல் சோதனை: அதிர்ச்சிகரமான மூளைக் காயம் (TBI), பக்கவாதம் மீட்பு, கீமோ-மூளை, மல்டிபிள் ஸ்களீரோசிஸ் அல்லது அறிவாற்றல் சரிவு, ஒரு முறையான நரம்பியல் உளவியல் மதிப்பீடு செயலாக்க வேகம், நிர்வாக செயல்பாடு மற்றும் வேலை நினைவக சதவீதங்களை அளவிடுகிறது.
சமூகப் பாதுகாப்பு ஊனமுற்றோர் (SSDI) விருது அறிவிப்பு & SSA கோப்பு: கிட்டத்தட்ட ஒவ்வொரு LTD பாலிசியும் கூட்டாட்சி சமூகப் பாதுகாப்பு ஊனமுற்ற காப்பீட்டிற்கு (SSDI) விண்ணப்பிக்கும்படி உங்களை கட்டாயப்படுத்துகிறது, எனவே காப்பீட்டாளர் உங்கள் SSDI காசோலையை அதன் மாதாந்திர கொடுப்பனவிலிருந்து கழிக்க முடியும். சமூக பாதுகாப்பு நிர்வாகம் உங்கள் SSDI உரிமைகோரலை அங்கீகரித்திருந்தால், கடுமையான கூட்டாட்சி விதிகளின் கீழ் நீங்கள் எந்தவொரு கணிசமான ஆதாய வேலையையும் செய்ய முடியாமல் போனால், LTD காப்பீட்டாளர் உங்கள் கோரிக்கையை நிராகரித்தால், முழு SSDI முழு சாதகமான முடிவு மற்றும் SSA மருத்துவ ஆலோசகர் மதிப்பீடுகளை சமர்ப்பிக்கவும். உச்ச நீதிமன்ற முன்மாதிரியின் கீழ் (மெட்ரோபாலிட்டன் லைஃப் இன்ஸ். கோ. வி. க்ளென், 554 யு.எஸ். 105 (2008)) மற்றும் 29 சி.எஃப்.ஆர். § 2560.503-1(g)(1)(vii), ஒரு சாதகமான SSDI விருதுடன் ஏன் உடன்படவில்லை என்பதை விளக்க காப்பீட்டாளரின் தோல்வி தன்னிச்சையான மற்றும் கேப்ரிசியோஸ் மறுப்புக்கான சக்திவாய்ந்த சான்றாகும்.
பிரமாண மூன்றாம் தரப்பு சாட்சி அறிக்கைகள் (28 U.S.C. § 1746): உங்களின் அறிகுறிகள், அன்றாடப் போராட்டங்கள் மற்றும் தோல்வியுற்ற முயற்சிகள் ஆகியவற்றின் முன்னும் பின்னும் தெளிவாக விவரிக்கும் உங்கள் மனைவி, குடும்ப உறுப்பினர்கள் மற்றும் முன்னாள் சக பணியாளர்கள் ஆகியோரின் பொய்ச் சாட்சியத்தின் தண்டனையின் கீழ் கையொப்பமிடப்பட்ட அறிவிப்புகளைச் சேர்க்கவும்.

180-நாள் ERISA மேல்முறையீட்டு காலக்கெடுவை ஒருபோதும் தவறவிடாதீர்கள்

ஃபெடரல் ERISA சட்டத்தின் கீழ் (29 C.F.R. § 2560.503-1(h)(3)(i)), மறுப்புக் கடிதத்தைப் பெற்ற 180 காலண்டர் நாட்களுக்குள் உங்கள் உள் நிர்வாக மேல்முறையீட்டைச் சமர்ப்பிக்கத் தவறினால், ஃபெடரல் நீதிமன்றத்தில் மறுப்பை சவால் செய்வதற்கான உங்கள் உரிமையை என்றென்றும் இழக்கிறீர்கள். 170 ஆம் நாள் சிறப்பு நிபுணரின் சந்திப்பிற்காக நீங்கள் இன்னும் காத்திருந்தாலும், 180 ஆம் தேதிக்கு முன் உங்களின் முழுமையான எழுத்துப்பூர்வ மேல்முறையீட்டுப் பொதியைச் சமர்ப்பித்து, கூடுதல் சோதனை முடிவுகள் கிடைத்தவுடன் உடனடியாகத் தொடரும் என்று எழுத்துப்பூர்வமாகக் கூறவும்.

வார்ப்புருவை நகலெடுத்து ஒட்டவும்: ERISA உரிமைகோரல் கோப்பு கோரிக்கை & மேல்முறையீடு பாதுகாப்பு கடிதம்¶

இந்த கடிதத்தை சான்றளிக்கப்பட்ட அஞ்சல், திரும்பப்பெறும் ரசீது கோரப்பட்டது மற்றும் தொலைநகல் மூலம் மறுப்பு அல்லது பணிநீக்க அறிவிப்பைப் பெற்ற முதல் 10 நாட்களுக்குள் அனுப்பவும்.

URGENT: FORMAL REQUEST FOR COMPLETE ERISA CLAIM FILE AND PLAN DOCUMENTS
(PURSUANT TO 29 U.S.C. § 1024(b)(4), 29 U.S.C. § 1132(c), AND 29 C.F.R. § 2560.503-1)

Date: [Insert Date]

TO: [Name of Disability Insurance Carrier, Appeals & ERISA Compliance Department]
    [Address & Fax Number from Denial Letter]

AND TO: [Name of Employer, Plan Administrator / VP of Human Resources]
        [Employer Address]

RE: Formal Request for Complete Administrative Claim File and Plan Documents
    Claimant / Participant: [Your Full Name] | Date of Birth: [DOB]
    Employer / Plan Sponsor: [Employer Name]
    Claim Number: [Insert Claim Number] | Policy/Plan No.: [Insert Policy Number]
    Date of Adverse Benefit Determination: [Insert Date of Denial Letter]

Dear ERISA Plan Administrator and Appeals Specialist:

PLEASE TAKE NOTICE that this letter is NOT my formal administrative appeal. Do NOT process this letter as an appeal. Rather, in order to prepare a full and fair administrative appeal prior to the expiration of the 180-day appeal window, I hereby demand immediate, free copies of my complete Claim File and all governing Plan Documents pursuant to ERISA § 104(b)(4) (29 U.S.C. § 1024(b)(4)), ERISA § 503 (29 U.S.C. § 1133), and 29 C.F.R. § 2560.503-1(h)(2)(iii) and (m)(8).

Specifically, please provide within thirty (30) days:

1. GOVERNING PLAN DOCUMENTS: Complete copies of the Group Long-Term / Short-Term Disability Master Insurance Policy, the Summary Plan Description (SPD), and all amendments, riders, and certificates of coverage in effect on the date my disability began.
2. COMPLETE ADMINISTRATIVE CLAIM FILE: Every document, medical record, adjuster diary note, internal email, telephone log, and calculation sheet submitted, considered, or generated in the course of adjudicating my claim.
3. MEDICAL & VOCATIONAL REVIEWS: Complete copies of all reports, notes, and addenda prepared by any in-house nurse, peer-review physician, Independent Medical Examiner (IME), or vocational consultant (including any Transferable Skills Analysis or labor market survey), together with the full names, medical specialties, and board certifications of each reviewer.
4. SURVEILLANCE & INVESTIGATIVE RECORDS: Complete, unedited copies of all video surveillance footage, still photographs, investigator field notes, background checks, and social media reports obtained at any time regarding me.
5. INTERNAL GUIDELINES & PROTOCOLS: Any internal rules, clinical guidelines, protocols, or standards relied upon in making the adverse determination, as required by 29 C.F.R. § 2560.503-1(g)(1)(v)(A).

Please note that failure to provide the governing Plan Documents within 30 days of a written request subjects the Plan Administrator to statutory penalties of up to $110+ per day (indexed) under 29 U.S.C. § 1132(c)(1).

Please send all documents in PDF format to [Your Email Address] or on a USB drive / paper copy to my mailing address below. Once I have received and reviewed the complete claim file and obtained updated medical and vocational evaluations, I will submit my formal written Administrative Appeal on or before [Insert Date 180 Days from Receipt of Denial].

Sincerely,

____________________________________
[Your Signature]
[Your Printed Name, Mailing Address, Phone Number, and Email]

SSDI ஓவர் பேமென்ட் க்ளாபேக் & ப்ரீ-டாக்ஸ் எதிராக. பிந்தைய வரி இயலாமை வரி¶

பின்னோக்கிச் செல்லும் SSDI மொத்த தொகை "அதிக பணம் செலுத்தும் கிளாபேக்"¶

ஏறக்குறைய அனைத்து முதலாளி குழு LTD கொள்கைகளிலும் "பிற வருமான நன்மைகள்" ஆஃப்செட் ஷரத்து உள்ளது: உங்கள் LTD பாலிசி உங்கள் முந்தைய சம்பளத்தில் 60% (மாதத்திற்கு $3,500) செலுத்தினால், 18 மாதங்களுக்குப் பிறகு சமூகப் பாதுகாப்பு நிர்வாகம் SSDI க்கு உங்களை $2,000 ஆகக் குறைக்கிறது. மாதத்திற்கு ($3,500 கழித்தல் $2,000) மற்றும் நீங்கள் SSDI க்காகக் காத்திருக்கும் போது, காப்பீட்டாளர் உங்களுக்குச் செலுத்திய முழு $3,500-ஐ திருப்பிச் செலுத்த, உங்கள் முந்தைய SSDI திரும்பச் செலுத்தும் மொத்தத் தொகையில் **100 சதவீதத்தை நீங்கள் ஒப்படைக்க வேண்டும்.

எல்.டி.டி ஆஃப்செட்டை சமரசம் செய்வதற்கு முன் உங்களின் SSDI பின்னோக்கி திரும்ப செலுத்தும் மொத்த தொகையை ஒருபோதும் செலவிட வேண்டாம்: நீங்கள் SSDI மொத்த தொகையை பில்களில் செலவழித்தால், LTD காப்பீட்டாளர் உங்கள் நடப்பு மாதாந்திர LTD காசோலைகளில் 100 சதவீதத்தை ($0 நிகர காசோலை)** சட்டப்பூர்வமாக நிறுத்தி வைப்பார் ($0 நிகர காசோலை)** § 502(a)(3) (Sereboff v. Mid Atlantic Medical Services, Inc., 547 U.S. 356 (2006)).
உங்கள் SSDI அட்டர்னி கட்டணம் மற்றும் சார்புடைய உதவியாளர்களைக் கழிக்கவும்: உங்கள் SSDI பிரதிநிதிக்கு (ஃபெடரல் சட்டப்பூர்வ தொப்பி வரை 25% வரை) SSA ஆல் நேரடியாகச் செலுத்தப்பட்ட கட்டணத்திற்கான முழுக் கிரெடிட்டையும் LTD காப்பீட்டாளர் உங்களுக்கு வழங்குவதை உறுதிசெய்து கொள்ளுங்கள். உங்கள் பாலிசி ஆஃப்செட் துணை SSDI சார்ந்த நன்மைகள் உங்கள் மைனர் குழந்தைகளுக்கு கொடுக்கப்பட்டுள்ளதா என்பதையும் சரிபார்க்கவும்; கொள்கை மொழியானது முதன்மை உரிமைகோருபவர்களின் பலன்களை மட்டும் ஈடுகட்டினால், உங்கள் குழந்தைகளின் SSDI காசோலைகளைக் கழிப்பதற்கான எந்த முயற்சியையும் எதிர்த்துப் போராடுங்கள்.

உங்கள் STD மற்றும் LTD காசோலைகளுக்கு வரி விதிக்கப்படுமா? (வரிக்கு முந்தைய மற்றும் வரிக்குப் பிந்தைய பிரீமியம் விதி)¶

உள் வருவாய் கோட் பிரிவு 104(a)(3) மற்றும் பிரிவு 105 ஆகியவற்றின் கீழ், உங்கள் ஊனமுற்றோர் காப்பீடு செலுத்துதலுக்கு நீங்கள் மத்திய அரசின் வருமான வரி செலுத்த வேண்டும் என்பது முழுவதுமாக klzzwxh:0015 மற்றும் அந்த பிரீமியங்கள் **வரிக்குமந்தைய அல்லது வரிக்குப் பிந்தைய டாலர்கள்*:*

100% வரி இல்லாத ஊனமுற்ற பலன்கள்: வரிக்குப் பிந்தைய (வரிக்குப் பிந்தைய) டாலர்களைப் பயன்படுத்தி நீங்கள் ஊனமுற்றோர் காப்பீட்டு பிரீமியத்தில் 100 சதவீதத்தை நீங்களே செலுத்தினால் (உங்கள் காசோலையில் இருந்து பிரீமியம் கழிக்கப்பட்டது என்று பொருள் வரிகள் கணக்கிடப்பட்ட பிறகு, அல்லது உங்கள் தனிப்பட்ட காசோலை 1 மாத கணக்கிலிருந்து 00 மாதத்திற்குச் செலுத்தப்பட்டது. பலன்கள் மற்றும் மொத்தமாக வாங்குதல் ஆகியவை கூட்டாட்சி வருமான வரியிலிருந்து முற்றிலும் இலவசம்*.
100% வரி விதிக்கக்கூடிய ஊனமுற்ற பலன்கள்: உங்கள் முதலாளி இயலாமைக்கான பிரீமியங்களில் 100 சதவீதத்தை இலவச விளிம்புப் பலனாகச் செலுத்தியிருந்தால் (மற்றும் உங்கள் வரிக்கு உட்பட்ட W-2 பெட்டி 1 ஊதியத்தில் பிரீமியம் செலவைச் சேர்க்கவில்லை), அல்லது முன் வரி செலுத்துதல் பிரிவு 125 பிரிமியங்களைச் செலுத்தினால், பிரிவு 125* பிரிவு 125 உங்களின் இயலாமைப் பலன்கள் சாதாரண வருமானமாக வரி விதிக்கப்படும்**.

சர்வதேச ஊனமுற்ற காப்பீடு மறுப்பு மற்றும் மேல்முறையீட்டு உரிமைகள்¶

அமெரிக்காவிற்கு வெளியே உங்கள் தனிப்பட்ட அல்லது முதலாளி குழு ஊனமுற்ற உரிமைகோரல் (வருமான பாதுகாப்பு அல்லது நீண்ட கால இயலாமை) மறுக்கப்பட்டால், அமெரிக்க ERISA "மூடப்பட்ட பதிவு" விதிக்கு நீங்கள் கட்டுப்படமாட்டீர்கள்:

கனடா (குழு நீண்ட கால இயலாமை மறுப்புகள், 2 ஆண்டு வரம்பு காலம் & கெட்ட நம்பிக்கை பாதிப்புகள்): கனடாவில், ERISA இல்லை. யூனியன் நடுவர் மன்றத்தின் மூலம் மட்டுமே கூட்டு ஒப்பந்தம் LTD நன்மைகளை துக்கப்படுத்தும் ஒரு தொழிற்சங்கப் பணியாளராக நீங்கள் இல்லாவிட்டால், ஒரு குழு LTD இன்சூரன்ஸ் மீது (Manulife, Sun Life, Great-West/Canada Life, அல்லது Desjardins போன்றவை) நேரடியாக மாகாண உயர் நீதிமன்றத்தில் வழக்குத் தொடர உங்களுக்கு உரிமை உண்டு. கெட்ட நம்பிக்கை சேதங்கள்** (ஃபிட்லர் v. சன் லைஃப் அஷ்யூரன்ஸ் கோ. ஆஃப் கனடா, 2006 SCC 30). முக்கியமான பொறி: உங்கள் மாகாணத்தின் கண்டிப்பான **2-ஆண்டு சட்டப்பூர்வ வரம்புக் காலத்தைத் தவறவிடுவதற்கு, காப்பீட்டாளரின் முடிவில்லாத உள் முறையீடுகள் உங்களை ஏமாற்ற அனுமதிக்காதீர்கள் (ஒன்ராறியோ வரம்புச் சட்டம், 2002 எல்*லிம்டேஷன் */Limberta *B.C., **, B.C.
யுனைடெட் கிங்டம் (குழு வருமானப் பாதுகாப்பு, உள் புகார் & நிதிக் குறைதீர்ப்பாளர் சேவை / FOS): UK குழு வருமானப் பாதுகாப்பு (GIP) அல்லது தனிப்பட்ட வருமானப் பாதுகாப்புக் காப்பீட்டாளர் உங்கள் கோரிக்கையை நிராகரித்தால் அல்லது நிறுத்தினால், முறையான பதிவுகளைச் சமர்ப்பிக்கவும் UK GDPR பொருள் அணுகல் கோரிக்கை (SAR). இறுதி பதில் கடிதத்தை வழங்க காப்பீட்டாளருக்கு 8 வாரங்கள் உள்ளது. அவர்கள் மறுப்பை உறுதிசெய்தால், இறுதி பதில் கடிதத்தின் **6 மாதங்களுக்குள் நிதி ஒம்புட்ஸ்மேன் சேவைக்கு (FOS) உங்கள் கோரிக்கையை இலவசமாக அதிகரிக்கவும்; FOS ஆனது 8% சட்டப்பூர்வ வட்டியுடன் நன்மைகளை மீட்டெடுக்க காப்பீட்டாளருக்கு உத்தரவிடலாம் மற்றும் £430,000+ வரை இழப்பீடு வழங்கலாம்.
ஆஸ்திரேலியா (அதிக ஆண்டு வருமான பாதுகாப்பு மற்றும் TPD உரிமைகோரல்கள், AFCA அதிகரிப்பு): பெரும்பாலான ஆஸ்திரேலியர்கள் இயல்புநிலையாக வருமான பாதுகாப்பு (IP) மற்றும் மொத்த மற்றும் நிரந்தர ஊனமுற்றோர் (TPD) காப்பீட்டை தங்கள் மேல்நிதிக் கணக்கில் வைத்திருக்கிறார்கள். ஆயுள் காப்பீட்டு நடைமுறை மற்றும் ASIC RG 271 இன் கீழ், உங்கள் சூப்பர் ஃபண்ட் அறங்காவலர் அல்லது காப்பீட்டாளர் உங்கள் IP அல்லது TPD உரிமைகோரலை மறுத்தால், உள் தகராறு தீர்வு (IDR) புகாரை பதிவு செய்யுங்கள் (இதை சூப்பர் அறங்காவலர் 45 காலண்டர் நாட்களுக்குள் முடிவு செய்ய வேண்டும்). தீர்க்கப்படாவிட்டால் அல்லது நிராகரிக்கப்பட்டால், ஐடிஆர் முடிவு எடுக்கப்பட்ட **2 ஆண்டுகளுக்குள் ஆஸ்திரேலிய நிதி புகார்கள் ஆணையத்திற்கு (AFCA) இலவசமாகப் புகாரளிக்கவும்.

அடிக்கடி கேட்கப்படும் கேள்விகள்¶

Can I work part-time or try to return to work for a few days without losing my Long-Term Disability appeal?

Most LTD policies include a "Residual / Partial Disability" provision (allowing you to work part-time if you suffer at least a 20% loss of duties and earnings) and a "Recurrent Disability / Trial Work Period" clause (allowing you to attempt a return to work for up to 14 to 30 days during the Elimination Period, or up to 6 months while on claim, without having to start a brand-new waiting period if you relapse). However, before attempting any part-time work, freelance gig, or trial return to work during an active denial or appeal, read the exact policy language and get your treating physician's written clearance, or else the insurer will point to a 3-day failed work attempt as "proof" that you are no longer disabled.

Do I have to attend an Independent Medical Examination (IME) or Functional Capacity Evaluation (FCE) ordered by the insurance company?

Almost all group and individual disability policies contain a contractual "Physical Examination Clause" giving the insurer the right to have you examined by a physician or therapist of its choice, at its expense, as often as reasonably required while a claim or appeal is pending. Refusing to attend a contractually authorized IME generally gives the insurer legal grounds to deny your claim for "non-cooperation." Instead of refusing, protect yourself by bringing a trusted family member or medical witness into the exam room to take timestamped notes on exactly how many minutes the doctor spent examining you, audio-recording the exam if permitted by your state's consent laws, and scheduling your own independent specialist exam or FCE the same week to counter a biased report.

Why did the disability insurer stop my benefits after 24 months when my medical condition has actually gotten worse?

Nearly every group Long-Term Disability policy contains two built-in 24-month cutoff cliffs regardless of whether your health improves: first, the definition of disability changes at Month 24 from being unable to do your "Own Occupation" to being unable to do "Any Gainful Occupation" for which you are suited by education, training, or experience; second, most policies limit benefits to a lifetime maximum of 24 months for disabilities caused by "Mental and Nervous Conditions" (depression, anxiety, PTSD) or "Self-Reported Symptoms." To win reinstatement past 24 months, your appeal must prove that objective physical restrictions prevent you from performing even sedentary work at the policy's gainful wage threshold.

Should I accept a lump-sum buyout settlement offer from my Long-Term Disability insurance company?

Disability insurers only offer a voluntary lump-sum buyout when they have already accepted that you are likely to remain disabled for many years and want to erase the long-term reserve liability from their books at a steep discount (often offering only 45% to 65% of the present value of your future monthly checks). Before accepting any buyout, calculate the true Net Present Value (NPV) using realistic mortality and interest discount assumptions, check whether a single massive lump-sum payout in one calendar year will push you into the highest federal tax bracket (if your policy was employer-paid or pre-tax), and make sure you have another source of guaranteed income and health coverage.

ஆதாரங்கள் சரிபார்க்கப்பட்டன¶

** யு.எஸ். தொழிலாளர் துறை, பணியாளர் பலன்கள் பாதுகாப்பு நிர்வாகம் (EBSA, யுனைடெட் ஸ்டேட்ஸ்):** *1974 இன் பணியாளர் ஓய்வூதிய வருமான பாதுகாப்புச் சட்டம் (ERISA, 29 U.S.C. §§ 1024(b)(4), 1132(a)(1)(B), 1132(a)(1)(B), Providing Providing, 133 இறுதி விதி (29 C.F.R. § 2560.503-1), மற்றும் உங்கள் இயலாமை நன்மைகளுக்கான உரிமைகோரலை தாக்கல் செய்தல் (EBSA நுகர்வோர் வழிகாட்டி).
அமெரிக்காவின் உச்ச நீதிமன்றம்: மெட்ரோபொலிட்டன் லைஃப் இன்சூரன்ஸ் கோ. வி. க்ளென், 554 யு.எஸ். 105 (2008) (ஈரிசா இயலாமை உரிமைகோரல்களில் ஆர்வத்தின் முரண்பாடு மற்றும் SSDI தீர்மானங்களின் பரிசீலனை); ஃபயர்ஸ்டோன் டயர் & ரப்பர் கோ. வி. புரூச், 489 யு.எஸ். 101 (1989) (எரிசாவின் கீழ் நீதித்துறை மதிப்பாய்வு தரநிலை); மற்றும் Sereboff v. Mid Atlantic Medical Services, Inc., 547 U.S. 356 (2006) (ERISA Equitable Liens and Overpayment Recovery).
உள் வருவாய் சேவை (IRS, யுனைடெட் ஸ்டேட்ஸ்): உள் வருவாய் கோட் பிரிவுகள் 104(a)(3) மற்றும் 105 (விபத்து மற்றும் உடல்நலம் / ஊனமுற்ற காப்பீட்டு நன்மைகள்) மற்றும் IRS வெளியீடு 525 (வரி விதிக்கப்படும் மற்றும் வரி விதிக்கப்படாத வருமானம்).
நேஷனல் அசோசியேஷன் ஆஃப் இன்சூரன்ஸ் கமிஷனர்ஸ் (NAIC, யுனைடெட் ஸ்டேட்ஸ்): விவேகப் பிரிவுகளைப் பயன்படுத்துவதற்கான தடை மாதிரி சட்டம் (MDL-42).
கனடாவின் உச்ச நீதிமன்றம் மற்றும் மாகாண வரம்புச் சட்டங்கள்: ஃபிட்லர் v. சன் லைஃப் அஷ்யூரன்ஸ் கோ. ஆஃப் கனடா, 2006 SCC 30 (ஊனமுற்றோர் காப்பீட்டு ஒப்பந்தங்களில் மன உளைச்சல் மற்றும் மோசமான நம்பிக்கை பாதிப்புகள்) மற்றும் ஒன்டாரியோ வரம்புகள் சட்டம், 2002.
நிதி நடத்தை ஆணையம் (FCA) மற்றும் நிதி ஒம்புட்ஸ்மேன் சேவை (FOS, யுனைடெட் கிங்டம்): ICOBS உரிமைகோரல்களைக் கையாளும் விதிகள் மற்றும் வருமான பாதுகாப்பு மற்றும் தீவிர நோய் புகார்களுக்கான FOS அணுகுமுறை.
ஆஸ்திரேலிய செக்யூரிட்டிகள் மற்றும் முதலீட்டு ஆணையம் (ASIC) மற்றும் ஆஸ்திரேலிய நிதி புகார்கள் ஆணையம் (AFCA): ASIC ஒழுங்குமுறை வழிகாட்டி 271 (உள் தகராறு தீர்வு), வாழ்க்கை காப்பீட்டு நடைமுறைக் குறியீடு, மற்றும் *AFCA அணுகுமுறை CTPD மற்றும் Incomlactions TPD.