Gwadu hawliad yswiriant anabledd tymor byr a thymor hir (apeliadau ERISA)¶

Mae derbyn llythyr gan gludwr yswiriant anabledd eich cyflogwr (fel Unum, Hartford, Lincoln Financial, MetLife, Cigna/New York Life, Sedgwick, Prudential, neu Standard) yn gwadu eich hawliad Anabledd Byrdymor (STD) neu Anabledd Tymor Hir (LTD), neu dorri eich buddion misol yn sydyn ar ôl 24 mis yn sioc ariannol i chi pan fyddwch yn sâl neu'n rhy sioc ariannol i'ch gwaith. Hyd yn oed yn fwy peryglus na cholli incwm yw'r trap gweithdrefnol cudd sydd wedi'i ymgorffori yn y gyfraith ffederal: os darparwyd eich polisi anabledd trwy gyflogwr sector preifat yn yr Unol Daleithiau, llywodraethir eich hawliad gan y Deddf Diogelwch Incwm Ymddeoliad Cyflogeion ffederal 1974 (ERISA, 29 U.S.C. § 1001 et seq.).

O dan ERISA, ni allwch logi cyfreithiwr ac erlyn y cwmni yswiriant yn y llys gyda thystiolaeth feddygol newydd. Yn lle hynny, mae'n ofynnol yn gyfreithiol i chi ddisbyddu Apêl Weinyddol fewnol lem o fewn 180 diwrnod calendr i'r llythyr gwadu. O dan y “Rheol Cofnod Gweinyddol Caeedig” ffederal, y diwrnod y mae’r cwmni yswiriant yn cyhoeddi ei benderfyniad terfynol ar eich apêl fewnol, mae’r locer tystiolaeth wedi’i gloi am byth: os byddwch yn mynd â’r yswiriwr i’r llys ffederal yn ddiweddarach, mae’r barnwr yn cael ei wahardd yn gyffredinol rhag edrych ar unrhyw gofnodion meddygol newydd, llythyrau meddyg, neu brofion galwedigaethol na wnaethoch chi eu cyflwyno yn ystod y ffenestr apêl weinyddol 180 diwrnod honno, ac nid oes gennych hawl i gael rheithgor.

Gwnewch hyn nawr¶

1. Calendrwch eich dyddiad cau ar unwaith ar gyfer Apêl Weinyddol ERISA 180-Diwrnod Calendr: Edrychwch ar y dyddiad y cawsoch y Penderfyniad Budd-dal Niweidiol (llythyr gwadu neu derfynu). O dan reoliadau hawliadau ERISA yr Adran Lafur (29 C.F.R. § 2560.503-1(h)(3)(i) ac (h)(4))), mae gennych yn union 180 diwrnod calendr i gyflwyno eich apêl weinyddol ysgrifenedig ffurfiol ar gyfer cynllun anabledd grŵp a noddir gan gyflogwr. Os byddwch chi'n colli'r dyddiad cau o 180 diwrnod erbyn hyd yn oed un diwrnod, bydd llysoedd ffederal yn gwrthod eich achos cyfreithiol gyda rhagfarn am "methiant i ddisbyddu atebion gweinyddol."
2. PEIDIWCH â ffeilio "apêl ar-lein un paragraff" frysiog na ffoniwch yr aseswr i ddadlau: Mae yswirwyr anabledd yn fwriadol yn cynnwys ffurflen apêl 1-dudalen syml neu fotwm "Cliciwch Yma i Apelio" ar-lein gan obeithio y byddwch yn ysgrifennu llythyr cyflym yn dweud, "Rwy'n dal yn anabl, ail-adolygwch fy ffeil os gwelwch yn dda." Gan wneud hynny ** yn llosgi eich apêl sengl orfodol ERISA** tra'n gadael y cofnod gweinyddol sydd ei angen yn hollol wag i ennill tystiolaeth y cofnod gweinyddol sy'n gwbl weithredol. Peidiwch byth â chyflwyno'ch apêl nes eich bod wedi cael ffeil hawlio fewnol gyfan yr yswiriwr ac wedi pacio'r cofnod â thystiolaeth wrthbrofi.
3. Anfonwch gais ysgrifenedig ffurfiol am eich "Ffeil Hawliad" gyflawn a'r Dogfennau Cynllun llywodraethol o dan 29 C.F.R. § 2560.503-1(h)(2)(iii): Cyn ysgrifennu un gair o’ch apêl, anfonwch lythyr Post Ardystiedig (gan ddefnyddio’r templed isod) yn mynnu copïau rhad ac am ddim o bob dogfen, cofnod, adolygiad mewnol gan nyrs/meddyg, adroddiad galwedigaethol, fideo gwyliadwriaeth, a chanllaw mewnol sy’n berthnasol i’ch hawliad, ynghyd â’r Prif Bolisi a Disgrifiad o’r Cynllun Cryno (SPD) 4 (SPD) 4 (SPD) llawn Disgrifiad Prif Bolisi a Chynllun Cryno (SPD) 4 (SPD) 4 (SPD) 4 (SPD)** llawn U.S.C. § 1024(b)(4)).
4. ** Gofynnwch i'ch arbenigwr trin gwblhau holiadur "Gallu Gweddilliol Gweddilliol (RFC)" manwl, nid nodyn 1 brawddeg:** Mae adolygwyr meddygol cwmni yswiriant fel mater o drefn yn gwrthod nodiadau byr gan eich meddyg sy'n dweud * "Mae'r claf yn gwbl anabl ac ni all weithio"* fel "barn derfynol di-sail." Yn lle hynny, gofynnwch i'ch meddyg sy'n eich trin ddogfennu cyfyngiadau swyddogaethol corfforol neu wybyddol penodol: er enghraifft, na allwch eistedd yn unionsyth am fwy nag 20 munud ar y tro, na allwch sefyll na cherdded ar draws ystafell fwy na 5 metr (16 troedfedd) heb orffwys, ni all godi mwy na 4.5 cilogram (10 pwys), bydd angen dau egwyl heb ei drefnu o 45 munud o waith bob dydd, neu seibiant y mis, byddai angen dau egwyl o 45 munud o waith bob dydd neu fwy o seibiant bob dydd.
5. Gorfodi'ch hawl i adolygu ac ymateb i unrhyw farn feddygol neu alwedigaethol newydd a gynhyrchir yn ystod eich apêl (29 C.F.R. § 2560.503-1(h)(4)(i)): O dan Ddiwygiadau Rheol ERISA 2018 yr Adran Lafur, os yw'r cwmni yswiriant yn llogi meddyg adolygu gan gymheiriaid newydd neu ymgynghorydd galwedigaethol yn rhad ac am ddim ** rhaid i'r cwmni yswiriant anfon copi o'r adroddiad BORE atoch yn rhad ac am ddim yn ystod eich apêl ** yn awtomatig. cyhoeddi gwrthodiad apêl terfynol** a rhoi ffenestr resymol i chi gyflwyno gwrthbrofiad ysgrifenedig gan eich meddyg eich hun.
6. Amddiffyn eich yswiriant iechyd brys, ildiad yswiriant bywyd o bremiwm, a diogelwch corfforol: Mae gwadu anabledd yn aml yn sbarduno terfynu sylw iechyd eich cyflogwr a buddion hepgoriad-premiwm yswiriant bywyd grŵp; gwirio ein canllaw colli yswiriant iechyd ar unwaith i gloi eich Cofrestriad Arbennig 60 diwrnod neu bont COBRA i mewn. Os yw eich cyflwr meddygol neu boen difrifol yn achosi argyfwng iechyd corfforol neu feddyliol acíwt, ffoniwch eich rhif argyfwng lleol (911 yn yr UD a Chanada, 112 yn yr UE, 999 yn y DU) neu ymgynghorwch â'n rhifau brys cyfeiriadur.

Sut mae proses apelio anabledd ERISA yn gweithio¶

Mae deall a yw eich polisi yn cael ei lywodraethu gan ERISA (y rhan fwyaf o gynlluniau cyflogwyr yn y sector preifat) neu Gyfraith Drwg-ffydd Yswiriant y Wladwriaeth (polisïau unigol a brynwyd gennych ar eich pen eich hun, gweithwyr y llywodraeth/ysgolion cyhoeddus, a chynlluniau eglwysig nad ydynt yn ethol) yn pennu eich strategaeth gyfreithiol gyfan.

flowchart TD
    A["Derbyn Llythyr Gwadu Hawliad neu Lythyr Terfynu STD neu LTD"] --> B{"A yw Eich Polisi yn cael ei Reoli gan ERISA Ffederal?"}
    B -->|"Gweithiwr y Llywodraeth, Cynllun Eglwys, neu Bolisi Unigol a Brynwyd yn Breifat"| C["Wedi'i Eithrio rhag ERISA: Hawl i Siwio yn y Llys Gwladol am Ffydd Drwg, Treial Rheithgor a Difrod Cosb"]
    B -->|"Cynllun Grŵp Cyflogwyr y Sector Preifat (Llywodraethir ERISA)"| D["CLOC CWM 180-DYDD: Rhaid Dihysbyddu Apêl Weinyddol Fewnol Cyn Unrhyw Gyfreithiad"]
    D --> E["Cam 1 (Dyddiau 1 i 15): Ffeil Hawliad Cwblhau'r Galw, Adolygiadau Meddygol/Galwedigaethol Mewnol, Gwyliadwriaeth, a SPD"]
    E --> F["Cam 2 (Dyddiau 15 i 90): Rheswm Gwadu'r Yswiriwr Archwilio (Galwedigaeth ei Hun yn erbyn Unrhyw Alwedigaeth / Poen Goddrychol / Gwyliadwriaeth)"]
    F --> G["Cam 3 (Dyddiau 60 i 150): Casglu Tystiolaeth Gwrthbrofi Gwrthrychol (Clwb Rygbi Arbenigol, FCE, Profion Neuropsych, Adroddiad Galwedigaethol, Affidafidau Tystion)"]
    G --> H["Cam 4 (Cyn Diwrnod 180): Cyflwyno Pecyn Apêl Gweinyddol Mynegeiedig trwy Bost Ardystiedig i Gloi Cofnod Llys Ffederal i Mewn"]
    H --> I["Cam 5 (Ffenestr Penderfyniadau Yswiriwr 45-Diwrnod): Galw ac Wrthbrofi Unrhyw Farn Adolygiad Cymheiriaid Newydd Dan 29 C.F.R. 2560. 503-1(h)(4)"]

Datgodio'r 5 tacteg gwadu LTD mwyaf cyffredin (a sut i drechu pob un)¶

Mae addaswyr yswiriant anabledd yn dibynnu ar lyfr chwarae rhagweladwy o bum dadl feddygol a galwedigaethol i wadu hawliadau cychwynnol neu derfynu buddion. Dyma sut i ddatgymalu pob un o fewn eich apêl weinyddol:

Cam wrth gam: Sut i adeiladu Apêl Weinyddol ERISA 180-Diwrnod haearn¶

Gan fod cofnod y llys ffederal yn cau am byth unwaith y bydd eich apêl weinyddol wedi'i phenderfynu, dylech drin eich apêl weinyddol ERISA fel eich treial llys ffederal cyfan ar bapur.

Cam 1: Mynnwch y Ffeil Hawliad a Dogfennau Cynllun cyflawn (Dyddiau 1 i 15)¶

O dan 29 C.F.R. § 2560.503-1(h)(2)(iii) a § 2560.503-1(m)(8), mae'n ofynnol i'r yswiriwr anabledd roi copïau i chi, yn rhad ac am ddim, o'r holl ddogfennau, cofnodion, a gwybodaeth arall "berthnasol" i'ch hawliad. Mae dogfen yn gyfreithiol berthnasol nid yn unig os oedd yr yswiriwr wedi dibynnu arni, ond os cafodd ei chyflwyno, ei hystyried, neu ei chynhyrchu wrth wneud y penderfyniad budd-dal. Rhaid i'ch llythyr galw ofyn yn benodol am:

• Mae’r Disgrifiad Cynllun Cryno (SPD) cyflawn a’r Polisi Yswiriant Grŵp Meistr gwaelodol (ynghyd â’r holl ddiwygiadau a marchogion), fel y gallwch wirio a yw’r polisi’n rhoi “awdurdod dewisol” i’r yswiriwr (ac a yw Gwahardd Cymalau Dewisol eich gwladwriaeth yn gwagio’r iaith honno, gan roi’r hawl i chi gael adolygiad de novo yn y llys).
• Pob nodiad dyddiadur addasydd hawliad mewnol, nodiadau adolygu nyrsys clinigol, adroddiadau meddyg adolygiad cymheiriaid, a chymwysterau/tystysgrifau bwrdd pob adolygydd meddygol neu alwedigaethol.
• Unrhyw Dadansoddiad Sgiliau Trosglwyddadwy (TSA), arolwg o'r farchnad lafur, neu daflen godio Dictionary of Occupational Titles (DOT).
• Pob llun fideo gwyliadwriaeth, ffotograffau llonydd, logiau maes ymchwilwyr, ac adroddiadau cefndir cyfryngau cymdeithasol.
• Canllawiau llaw hawliadau mewnol yr yswiriwr neu feini prawf clinigol y dibynnir arnynt wrth werthuso eich cyflwr meddygol.

Cam 2: Archwilio diffiniad "Galwedigaeth ei Hun" yr yswiriwr yn erbyn "Unrhyw Alwedigaeth" (Dyddiau 15 i 45)¶

Darllenwch yr union ddiffiniad o "Anabledd Cyfanswm" neu "Anabledd" yn y Prif Bolisi Grŵp:

• Yn ystod y cyfnod "Meddiannaeth Eich Hun": Gwiriwch a yw'r polisi'n diffinio'ch galwedigaeth fel y'i cyflawnir yn eich cyflogwr penodol neu fel y'i perfformir yn yr economi genedlaethol. Mae yswirwyr anabledd yn aml yn israddio swydd sy'n gofyn llawer yn gorfforol neu'n wybyddol i gategori "clerc desg eisteddog" generig o dan y Dictionary of Occupational Titles 1991 sydd wedi darfod. Cyflwyno Disgrifiad Swydd ysgrifenedig swyddogol eich cyflogwr ynghyd ag affidafid ar lw sy'n manylu ar ofynion gwybyddol gwirioneddol eich gwaith beunyddiol o ran codi'ch corff, sefyll, teithio, a llawer o risg.
• Yn ystod y cyfnod "Unrhyw Alwedigaeth": Chwiliwch am Drothwy Cyflog Ennill y polisi (60% neu 80% o'ch enillion cyn anabledd mynegedig fel arfer). Hyd yn oed pe gallech yn ddamcaniaethol weithio 15 awr yr wythnos fel derbyniwr tocyn neu gyfarchwr, os nad oes unrhyw swydd o fewn eich cyfyngiadau meddygol yn talu o leiaf 60% o'ch cyflog blaenorol, rydych yn parhau i fod yn Abl Hollol o dan y contract polisi.

Cam 3: Pentyrru'r cofnod gweinyddol gyda phrawf swyddogaethol gwrthrychol (Dyddiau 45 i 150)¶

Peidiwch byth â dibynnu ar allbrintiau ysbyty amrwd yn unig; mae siartiau meddygol amrwd yn cael eu hysgrifennu i arwain triniaeth feddygol, nid i brofi anabledd galwedigaethol. Cyn cyflwyno eich apêl, ychwanegwch y pum haen hyn o dystiolaeth at eich pecyn:

1. Trin Cynhwysedd Gweithredol Gweddilliol Meddyg (RFC) Holiadur a Gwrthbrofi Naratif: Rhowch ffurf strwythuredig i'ch arbenigwr sy'n mesur union oddefiannau eistedd/sefyll/cerdded (mewn munudau yr awr), terfynau codi mewn cilogramau a phwysau, terfynau manipiwleiddio bysedd (teipio/gafael), cyfyngiadau osgo, rhychwant sylw gwybyddol, absenoldeb meddyginiaeth, sgîl-effeithiau disgwyliedig ar gyfer meddyginiaeth.
2. Gwerthusiad Gallu Swyddogaethol (FCE) neu Brofion Ymarfer Corff Cardio-pwlmonaidd (CPET): Ar gyfer hawliadau orthopedig, asgwrn cefn, poen cronig, cardiaidd neu flinder, mae FCE annibynnol (neu CPET 2 ddiwrnod ar gyfer ME/CFS a COVID Hir sy'n dangos anhwylder ôl-ymarferol) yn darparu metrigau ffisiolegol gwrthrychol, megis trawiad curiad y galon, pigiadau trawiad ac ymdrech mwyaf posibl. cyhuddiad o "malingering."
3. Profion niwroseicolegol: Ar gyfer anaf trawmatig i'r ymennydd (TBI), adferiad strôc, chemo-ymennydd, sglerosis ymledol, neu ddirywiad gwybyddol, mae gwerthusiad niwroseicolegol ffurfiol yn mesur cyflymder prosesu, swyddogaeth weithredol, a chanraddau cof gweithio.
4. Hysbysiad Dyfarniad Anabledd Nawdd Cymdeithasol (SSDI) a Ffeil SSA: Mae bron pob polisi LTD yn eich gorfodi i wneud cais am Yswiriant Anabledd Nawdd Cymdeithasol (SSDI) ffederal fel y gall yr yswiriwr ddidynnu eich siec SSDI o'i daliad misol. Os cymeradwyodd y Weinyddiaeth Nawdd Cymdeithasol eich hawliad SSDI, gan ganfod na allwch gyflawni unrhyw waith buddiol sylweddol o dan reolau ffederal llym, tra bod yswiriwr LTD yn gwadu eich hawliad, cyflwynwch y ** Penderfyniad Cwbl Ffafriol SSDI a Gwerthusiadau Ymgynghorydd Meddygol SSA** cyfan. O dan gynsail y Goruchaf Lys (Metropolitan Life Ins. Co. v. Glenn, 554 U.S. 105 (2008)) a 29 C.F.R. § 2560.503-1(g)(1)(vii), mae methiant yswiriwr i egluro pam ei fod yn anghytuno â dyfarniad SSDI ffafriol yn dystiolaeth bwerus o wadiad mympwyol a mympwyol.
5. Datganiadau Tystion Trydydd Parti ar lw (28 USC § 1746): Cynhwyswch ddatganiadau wedi'u llofnodi o dan gosb dyngu anudon gan eich priod, aelodau'r teulu, a chyn-weithwyr yn disgrifio arsylwadau concrid cyn ac ar ôl eich symptomau, brwydrau dyddiol, ac ymdrechion aflwyddiannus i weithio.

Templed copi-a-gludo: Cais Ffeil Hawliad ERISA a Llythyr Cadw Apêl¶

Anfonwch y llythyr hwn trwy Post Ardystiedig, Derbynneb Dychwelyd y Gofynnwyd amdano a Ffacs o fewn y 10 diwrnod cyntaf ar ôl derbyn hysbysiad gwadu neu derfynu.

URGENT: FORMAL REQUEST FOR COMPLETE ERISA CLAIM FILE AND PLAN DOCUMENTS
(PURSUANT TO 29 U.S.C. § 1024(b)(4), 29 U.S.C. § 1132(c), AND 29 C.F.R. § 2560.503-1)

Date: [Insert Date]

TO: [Name of Disability Insurance Carrier, Appeals & ERISA Compliance Department]
    [Address & Fax Number from Denial Letter]

AND TO: [Name of Employer, Plan Administrator / VP of Human Resources]
        [Employer Address]

RE: Formal Request for Complete Administrative Claim File and Plan Documents
    Claimant / Participant: [Your Full Name] | Date of Birth: [DOB]
    Employer / Plan Sponsor: [Employer Name]
    Claim Number: [Insert Claim Number] | Policy/Plan No.: [Insert Policy Number]
    Date of Adverse Benefit Determination: [Insert Date of Denial Letter]

Dear ERISA Plan Administrator and Appeals Specialist:

PLEASE TAKE NOTICE that this letter is NOT my formal administrative appeal. Do NOT process this letter as an appeal. Rather, in order to prepare a full and fair administrative appeal prior to the expiration of the 180-day appeal window, I hereby demand immediate, free copies of my complete Claim File and all governing Plan Documents pursuant to ERISA § 104(b)(4) (29 U.S.C. § 1024(b)(4)), ERISA § 503 (29 U.S.C. § 1133), and 29 C.F.R. § 2560.503-1(h)(2)(iii) and (m)(8).

Specifically, please provide within thirty (30) days:

1. GOVERNING PLAN DOCUMENTS: Complete copies of the Group Long-Term / Short-Term Disability Master Insurance Policy, the Summary Plan Description (SPD), and all amendments, riders, and certificates of coverage in effect on the date my disability began.
2. COMPLETE ADMINISTRATIVE CLAIM FILE: Every document, medical record, adjuster diary note, internal email, telephone log, and calculation sheet submitted, considered, or generated in the course of adjudicating my claim.
3. MEDICAL & VOCATIONAL REVIEWS: Complete copies of all reports, notes, and addenda prepared by any in-house nurse, peer-review physician, Independent Medical Examiner (IME), or vocational consultant (including any Transferable Skills Analysis or labor market survey), together with the full names, medical specialties, and board certifications of each reviewer.
4. SURVEILLANCE & INVESTIGATIVE RECORDS: Complete, unedited copies of all video surveillance footage, still photographs, investigator field notes, background checks, and social media reports obtained at any time regarding me.
5. INTERNAL GUIDELINES & PROTOCOLS: Any internal rules, clinical guidelines, protocols, or standards relied upon in making the adverse determination, as required by 29 C.F.R. § 2560.503-1(g)(1)(v)(A).

Please note that failure to provide the governing Plan Documents within 30 days of a written request subjects the Plan Administrator to statutory penalties of up to $110+ per day (indexed) under 29 U.S.C. § 1132(c)(1).

Please send all documents in PDF format to [Your Email Address] or on a USB drive / paper copy to my mailing address below. Once I have received and reviewed the complete claim file and obtained updated medical and vocational evaluations, I will submit my formal written Administrative Appeal on or before [Insert Date 180 Days from Receipt of Denial].

Sincerely,

____________________________________
[Your Signature]
[Your Printed Name, Mailing Address, Phone Number, and Email]

Adfachu Gordaliad SSDI a Threth Cyn-Treth yn erbyn Trethiant Anabledd Ôl-dreth¶

Goroesi cyfandaliad SSDI ôl-weithredol "Adfachu Gordaliad"¶

Mae bron pob un o bolisïau’r grŵp cyflogwyr LTD yn cynnwys Cymal Gwrthbwyso “Buddiannau Incwm Arall”: os yw’ch polisi LTD yn talu 60% o’ch cyflog blaenorol ($3,500 y mis), a 18 mis yn ddiweddarach mae’r Weinyddiaeth Nawdd Cymdeithasol yn eich cymeradwyo ar gyfer SSDI ar $2,000 y mis, mae’r yswiriwr LTD yn lleihau eich siec LTD yn y dyfodol i \(1,500 y mis (\)3,500 llai na’r galw arnoch chi) A bron i $3,500 y mis sy’n gofyn ichi 100 y cant o'ch cyfandaliad ôl-daliad SSDI ôl-weithredol i ad-dalu'r yswiriwr am y misoedd y talodd y $3,500 llawn i chi tra'ch bod yn aros am SSDI.

• Peidiwch byth â gwario cyfandaliad ôl-daliad ôl-weithredol SSDI cyn cysoni’r gwrthbwyso LTD: Os gwariwch y cyfandaliad SSDI ar filiau, bydd yswiriwr LTD yn atal yn gyfreithiol 100 y cant o’ch sieciau LTD misol parhaus (siec net $0) nes i’r gordaliad gael ei adennill, neu’ch erlyn am hawlrwym ecwitïol o dan ERISA (§ 2000) (§ 2000) (§ 2000) (§ 2000) (§ 2000) (§ 2000) (§ 5000) Gwasanaethau, Inc.*, 547 U.S. 356 (2006)).
• Tynnwch eich Ffi Atwrnai SSDI a Chynorthwywyr Dibynnol: Sicrhewch fod yr yswiriwr LTD yn rhoi credyd llawn i chi am y ffi a dalwyd yn uniongyrchol gan yr SSA i'ch cynrychiolydd SSDI (wedi'i gapio ar 25% hyd at y cap statudol ffederal) fel na chewch eich gorfodi i ad-dalu arian na chawsoch erioed. Gwiriwch hefyd a yw eich polisi yn gwrthbwyso Budd-daliadau Dibynnol SSDI Ategol a delir i'ch plant dan oed; os yw iaith y polisi yn gwrthbwyso budd-daliadau hawlwyr sylfaenol yn unig, ymladdwch ag unrhyw ymgais i ddidynnu sieciau SSDI eich plant.

A yw eich sieciau STD a LTD yn drethadwy? (Y Rheol Premiwm Cyn Treth yn erbyn Ôl-dreth)¶

O dan y Cod Refeniw Mewnol Adran 104(a)(3) ac Adran 105, mae p’un a oes arnoch chi dreth incwm ffederal ar eich taliadau yswiriant anabledd yn dibynnu’n llwyr ar pwy dalodd y premiymau misol ac a gafodd y premiymau hynny eu talu gyda doleri cyn treth neu ôl-dreth:

1. Budd-daliadau Anabledd Di-dreth 100%: Os fe wnaethoch dalu 100 y cant o’r premiymau yswiriant anabledd eich hun gan ddefnyddio doleri ôl-dreth (ôl-dreth) (sy’n golygu bod y premiwm wedi’i dynnu o’ch pecyn talu ar ôl i drethi gael eu cyfrifo, neu i chi ei dalu allan o’ch cyfrif gwirio personol), mae 100 y cant o’ch budd-daliadau STD/LTDwm misol ac unrhyw gyfandaliadau yn ddi-dreth yn gwbl ddi-dreth.
2. 100% Budd-daliadau Anabledd Trethadwy: Os talodd eich cyflogwr 100 y cant o’r premiymau anabledd fel budd-dal ymylol am ddim (ac nad oedd yn cynnwys y gost premiwm yn eich cyflog trethadwy Blwch 1 W-2), NEU os gwnaethoch dalu’r premiymau trwy ddidyniad cyflogres Cynllun Caffeteria Adran 125 cyn treth, yna mae 100 y cant o’ch buddion anabledd cyffredin yn drethadwy.

Gwadiad yswiriant anabledd rhyngwladol a hawliau apelio¶

Os gwrthodir eich hawliad anabledd preifat neu grŵp cyflogwr (Diogelu Incwm neu Anabledd Hirdymor) y tu allan i'r Unol Daleithiau, nid ydych wedi'ch rhwymo gan reol gyfyngol "cofnod caeedig" ERISA yr Unol Daleithiau:

• Canada (Gwadiadau Anabledd Hirdymor Grŵp, Cyfnod Cyfyngiad 2 Flynedd ac Iawndal Ffydd Drwg): Yng Nghanada, nid yw ERISA yn bodoli. Oni bai eich bod yn weithiwr undebol y mae ei gytundeb ar y cyd yn benodol yn gwneud buddion LTD yn alarus-yn unig trwy gyflafareddu undeb, mae gennych yr hawl i erlyn yswiriwr grŵp LTD (fel Manulife, Sun Life, Great-West/Canada Life, neu Desjardins) yn uniongyrchol yn Uwch Lys y Dalaith am tor-cytundeb, iawndal trallod meddwl gwaethygol, a chosb am Life-faithr drwg. Fel Cosb drwg. Canada*, 2006 SCC 30). ** Trap Critigol:** Peidiwch â gadael i apeliadau mewnol diddiwedd yswiriwr eich twyllo i golli Cyfnod Cyfyngiadau Statudol 2 Flynedd ** llym eich talaith (yn rhedeg o'r dyddiad y cafodd buddion eu gwrthod neu eu torri i ffwrdd yn ddiamwys gyntaf o dan Ddeddf Cyfyngiadau Ontario, 2002*, B.C. Deddf Cyfyngiadau, neu Alberta Deddf Cyfyngiadau).
• Y Deyrnas Unedig (Gwarchod Incwm Grŵp, Gwasanaeth Ombwdsmon Cwynion Mewnol ac Ariannol / FOS): Os yw yswiriwr Diogelu Incwm Grŵp y DU (GIP) neu yswiriwr Diogelu Incwm unigol yn gwadu neu’n terfynu eich hawliad, cyflwynwch Cwyn Rheoleiddio Cam 1 ffurfiol yn mynnu’r holl gofnodion meddygol a galwedigaethol o dan Gais Gwrthrych am Wybodaeth (SAR) GDPR y DU. Mae gan yr yswiriwr 8 wythnos i gyhoeddi Llythyr Ymateb Terfynol. Os byddant yn cadarnhau'r gwadiad, dylech gyfeirio'ch hawliad am ddim i Gwasanaeth yr Ombwdsmon Ariannol (FOS) o fewn 6 mis i'r Llythyr Ymateb Terfynol; gall y FOS orchymyn yr yswiriwr i adfer buddion gyda llog statudol o 8% a dyfarnu iawndal hyd at £430,000+.
• Awstralia (Hawliadau Diogelu Incwm Pensiwn a TPD, Cynnydd AFCA): Mae gan y rhan fwyaf o Awstraliaid yswiriant diofyn Diogelu Incwm (IP) a Anabledd Cyfanswm a Pharhaol (TPD) yn eu cyfrif Blwydd-dal. O dan y Cod Ymarfer Yswiriant Bywyd ac ASIC RG 271, os yw ymddiriedolwr eich uwch-gronfa neu yswiriwr yn gwadu eich hawliad ED neu TPD, cyflwynwch gŵyn Datrysiad Anghydfod Mewnol (IDR) (y mae’n rhaid i’r uwch-ymddiriedolwr benderfynu arni o fewn 45 diwrnod calendr). Os na chaiff ei ddatrys neu ei wadu, uwchgyfeirio am ddim i Awdurdod Cwynion Ariannol Awstralia (AFCA) o fewn 2 flynedd i benderfyniad yr IDR.

Cwestiynau cyffredin¶

Ffynonellau wedi'u gwirio¶

• ** U.S. Yr Adran Lafur, Gweinyddiaeth Diogelwch Budd-daliadau Gweithwyr (EBSA, Unol Daleithiau):** Deddf Sicrwydd Incwm Ymddeoliad Cyflogeion 1974 (ERISA, 29 U.S.C. §§ 1024(b)(4), 1132(a)(1)(B), 1133), Gweithdrefn Hawliadau ar gyfer Cynlluniau sy'n Darparu Budd-dal Anabledd (29 U.S.C. §§ 1024(b)(4), 1132(a)(1)(B), 1133), Gweithdrefn Hawlio ar gyfer Cynlluniau sy'n Darparu Budd-dal Anabledd (29) 2560.503-1), a Ffeilio Cais am Eich Budd-daliadau Anabledd (Canllaw Defnyddwyr EBSA).
• Goruchaf Lys yr Unol Daleithiau: Metropolitan Life Insurance Co. v. Glenn, 554 U.S. 105 (2008) (Gwrthdaro Buddiannau ac Ystyried Penderfyniadau SSDI mewn Hawliadau Anabledd ERISA); Firestone Tire & Rubber Co. v. Bruch, 489 U.S. 101 (1989) (Safon Adolygiad Barnwrol o dan ERISA); a Sereboff v. Mid Atlantic Medical Services, Inc., 547 U.S. 356 (2006) (Liens Equitable ERISA ac Adennill Gordaliad).
• Gwasanaeth Refeniw Mewnol (IRS, Unol Daleithiau): Adrannau Cod Refeniw Mewnol 104(a)(3) a 105 (Trethadwyedd Budd-daliadau Yswiriant Damweiniau ac Iechyd / Anabledd) a Cyhoeddiad IRS 525 (Incwm Trethadwy ac Anhrethadwy).
• Cymdeithas Genedlaethol y Comisiynwyr Yswiriant (NAIC, Unol Daleithiau): Deddf Model Gwaharddiad ar Ddefnyddio Cymalau Dewisol (MDL-42).
• Goruchaf Lys Canada a Statudau Cyfyngiadau Taleithiol: Fidler v. Sun Life Assurance Co. Canada, 2006 SCC 30 (Trallod Meddwl a Difrod Ffydd mewn Contractau Yswiriant Anabledd) a Deddf Cyfyngiadau Ontario, 2002.
• Awdurdod Ymddygiad Ariannol (FCA) a Gwasanaeth yr Ombwdsmon Ariannol (FOS, y Deyrnas Unedig): Rheolau Trin Hawliadau ICOBS a Ymagwedd FOS at Ddiogelu Incwm a Chwynion Afiechyd Critigol.
• Comisiwn Gwarantau a Buddsoddiadau Awstralia (ASIC) ac Awdurdod Cwynion Ariannol Awstralia (AFCA): Canllaw Rheoleiddio ASIC 271 (Datrys Anghydfod Mewnol), Cod Ymarfer Yswiriant Bywyd, a Ymagwedd AFCA at Hawliadau TPD Blwydd-dal a Diogelu Incwm.

Canllawiau cysylltiedig¶

• Gordaliad Anabledd Nawdd Cymdeithasol (SSDI) a therfynu budd-daliadau
• Galw allan yn sâl a chymryd absenoldeb meddygol gwarchodedig (FMLA)
• Gwadiad hawliad iawndal gweithwyr, adrodd am anafiadau, a dial
• Colli yswiriant iechyd, COBRA, a Chofrestriad Arbennig
• Cyllidebu brys yn ystod colli incwm
• Rhifau brys yn ôl gwlad