Phlegmasia Cerulea Dolens, DVT Iliofemoral Anferth, ac Argyfwng Coes Las neu Wen Poenus¶

Mae Phlegmasia cerulea dolens (a gyfieithir yn llythrennol fel "llid glas poenus") yn argyfwng fasgwlaidd llawn, bygythiol ac sy'n bygwth bywyd a achosir gan thrombosis gwythiennau dwfn enfawr (DVT) sy'n blocio'n llwyr 100 y cant o'r sianeli all-lif gwythiennol dwfn a chyfochrog sy'n draenio eithafiad cyfan, yn fwyaf cyffredin yng ngwythïen chwith y fedal a'r gwythïen chwith. Yn wahanol i DVT coes isaf cyffredin, lle gall gwaed barhau i ddargyfeirio yn ôl i'r galon trwy wythiennau cyfochrog llai, mae rhwystr all-lif iliofemoral cyflawn yn dal gwaed rhydwelïol sy'n dod i mewn y tu mewn i'r goes heb unrhyw le i fynd allan. O fewn oriau, mae pwysedd hydrostatig y tu mewn i'r gwelyau capilari yn codi i'r entrychion bum gwaith, gan orfodi litrau o hylif i'r meinweoedd cyfagos, gan droi'r goes gyfan o'r werddyr i flaenau'r traed yn graig-galed ac wedi chwyddo'n dynn, gan droi'r croen yn borffor cyanotig brith, codi pothelli hylif hemorrhagic (bullae), ac yn y pen draw cwympo'r celfyddydau sbarduno pwysedd uchel, gangrenen aciwt, o'r celfyddyd sbardun allanol i'r gangren. sioc cylchrediad hypovolemig, ac emboledd ysgyfeiniol angheuol. Os bydd rhywun yn datblygu chwydd byd-eang sydyn, dirdynnol ar goes gyfan (o grychiad y glun i'r droed) ynghyd â naill ai gwynder cwyraidd amlwg (phlegmasia alba dolens, neu "coes llaeth") neu afliwiad dwfn porffor-glas (phlegmasia cerulea dolens), ffoniwch eich ardal leol. rhifau brys ar unwaith. Wrth aros am gludiant brys, edrychwch ar ganllawiau fasgwlaidd a heintiau cysylltiedig emboledd ysgyfeiniol a thrombosis gwythiennau dwfn (DVT), aelod o isgemia acíwt, achludiad rhydwelïol, ac eithafion di-bwls, a cellulitis, erysipelas, lymffangitis, a dilyniant sepsis.

Oherwydd bod ceulad iliofemoral enfawr yn eistedd yn rhydd yn y gwythiennau pelfig llydan wrth y fynedfa i'r fena cava israddol, eich dwy reol bwysicaf cyn ysbyty yw peidiwch byth â thylino, rhwbio, gwasgu, na gosod llawes cywasgu llo mecanyddol ar y goes chwyddedig (a all gneifio cyfrwy enfawr i ffwrdd embolws ysgyfeiniol sy'n atal ** lefel y galon yn ail) ac ** yn atal lefel y galon yn ail) (yn wahanol i isgemia rhydwelïol acíwt, lle mae drychiad yn gwaethygu newyn, mae codi coes wythïen-occlud yn defnyddio disgyrchiant i leihau gorbwysedd gwythiennol a phwysau adrannol is).

Gwnewch hyn nawr¶

1. Ffoniwch eich rhif brys lleol ar unwaith a gofynnwch am gludiant i ysbyty gyda Llawfeddygaeth Fasgwlaidd a Radioleg Ymyriadol. Deialwch 911 yn yr Unol Daleithiau a Chanada, 112 ar draws yr Undeb Ewropeaidd, 999 yn y Deyrnas Unedig, 000 yn Awstralia, neu gwiriwch ein rhestr o rhifau brys. Nodwch yn glir: "Plegmasia cerulea dolens a ddrwgdybir / thrombosis gwythiennau dwfn iliofemoral enfawr: mae'r goes gyfan o'r werddyr i'r traed yn graig-galed, wedi chwyddo'n aruthrol, yn boenus o boenus, ac yn troi'n borffor-las."
2. Cadwch y claf yn hollol fflat yn y gwely a gorffwys absoliwt (PEIDIWCH â gadael iddo gerdded i'r ystafell ymolchi neu allan i gar). Mae cerdded yn cyfangu'r glun pwerus a chyhyrau'r pelfis yn erbyn colofn anferth o thrombws ffres, digyswllt y tu mewn i'r gwythiennau femoral ac iliac cyffredin, a all ollwng clot enfawr yn syth i'r galon a'r ysgyfaint (cyfrwy emboledd ysgyfeiniol).
3. PEIDIWCH BYTH â thylino, rhwbio, tylino, na rhoi hosan cywasgu tynn neu bŵt tylino niwmatig ar y goes. Oherwydd bod fflemmasia yn achosi poen crampio difrifol, dwfn sy'n dynwared ceffyl charley neu gyhyr clun wedi'i dynnu, mae aelodau o'r teulu yn aml yn rhwbio'r glun neu'r llo neu'r strap ar wn tylino athletaidd dros y cownter neu lawes cywasgu dilyniannol. Gall unrhyw wasgu allanol dorri'n rhydd embolws angheuol neu falu gwelyau capilari sydd eisoes yn isgemia.
4. Tynnwch yr holl bants, sanau, esgidiau, breichledau ffêr, a modrwyau bysedd traed ar unwaith, a chodwch y goes ychydig ar glustogau meddal (tua 15 i 30 gradd yn uwch na lefel y galon). Torrwch jîns tynn neu bants chwys gyda siswrn yn hytrach na thynnu'r goes. Mae codiad ysgafn uwchben lefel y galon yn lleihau pwysedd gwythiennol hydrostatig y tu mewn i'r rhwydwaith capilari sydd wedi'i ddal ac yn helpu i arafu'r dilyniant tuag at syndrom compartment (oni bai bod corbys rhydwelïol eisoes wedi diflannu'n llwyr a bod drychiad yn amlwg yn cynyddu poen traed isgemig, ac os felly cadwch lefel y goes gyda'r galon).
5. PEIDIWCH â rhoi padiau gwresogi, poteli dŵr poeth, na phecynnau iâ yn uniongyrchol ar y croen glas neu wyn. Mae'r croen mewn phlegmasia cerulea dolens wedi peryglu micro-gylchrediad yn ddifrifol ac mae nam ar y teimlad; mae padiau gwresogi yn cyflymu'r galw am ocsigen meinwe yn ddramatig ac yn achosi llosgiadau thermol trwch llawn, tra bod pecynnau iâ yn sbarduno vasospasm prifwythiennol atgyrch sy'n cyflymu gangrene gwythiennol.
6. Cadwch y claf yn llym NPO (dim trwy'r geg) a monitrwch am fyr anadl sydyn, poen yn y frest, neu lewygu. Oherwydd bod atafaeliad hylif enfawr y tu mewn i un glun a choes chwyddedig yn gallu dal 3 i 5 litr (0.8 i 1.3 galwyn) o waed a phlasma allan o'r cylchrediad cyffredinol, mae cleifion yn datblygu'n gyflym, curiad hypovolemig dwys, pwysedd gwaedu isel a phwysedd gwaedu isel, hyd yn oed curiad gwaed isel, pydredd a gwaedu isel. mae angen iddynt fod yn barod ar unwaith ar gyfer thrombolysis a gyfeiriwyd gan gathetr newydd neu thrombectomi llawfeddygol.

Coeden benderfynu: brysbennu coes hynod boenus, chwyddedig, coch, gwyn neu las-borffor¶

flowchart TD
    Start["Poen Coes Ddifrifol Sydyn, Chwydd, neu Newid Lliw (Coch, Gwyn, neu Las Piws)"] --> CheckExtent{"Cam 1: Gwiriwch y Chwydd a'r Dosbarthiad Lliw: A yw'r goes gyfan wedi chwyddo o'r werddyr/rhif y glun yr holl ffordd i'r droed?"}

    CheckExtent -->|"OES: Chwydd anferthol coes gyfan o'r afl i fysedd traed"| CheckColor{"Cam 2: Pa liw yw'r goes wedi chwyddo'n aruthrol?"}

    CheckColor -->|"Brith Cyanotig-Glas-Glas neu Fiolaceous, Edema Preniog Roc-Galed, Poen Enbyd, Pothelli Croen (Bwlae), Curiadau Traed Gwan neu Absennol"| PCD["PHLEGMASIA CERULEA DOLENS (ACHLYSURIAD ALL-LIF VENOUS FULMINANT): Ffoniwch 911 / 112 / 999 Ar unwaith; Ffenestr 4 i 6 Awr i Atal Gangrene gwythiennol, trychiad a sioc"]

    CheckColor -->|"Gwyn Cwyraidd Serennog / Golau ('Coes Llaeth'), Edema Amser o'r Groin i Draed, Croen Cynnes neu Oer, Curiadau Traed yn Dal i'w Ganfod"| PAD["PHLEGMASIA ALBA DOLENS (DVT ILIOFEMORAL IS-GYDA GYDA SPASM ARTERIAL): Ffoniwch y Gwasanaethau Brys ar unwaith; Rhagflaenydd i Phlegmasia Cerulea Dolens"]

    CheckExtent -->|"NAC YDYW: NID yw'r goes wedi chwyddo (neu wedi crebachu), Golau Serennog/Mottled, Oer-Iâ, Di-guriad, gyda Diferyn Traed / Diffrwythder"| AcuteArterial["ISGEMIA AELOD ARTERIAL ACIWT (EMBOLISM ARTERIAL NEU THROMBOSIS): Ffoniwch y Gwasanaethau Brys ar unwaith; Cadw Coes Ddibynnol (Ychydig Islaw'r Galon), PEIDIWCH BYTH Elevate"]

    CheckExtent -->|"NA: Cyfyngir chwydd i ran isaf y goes/llo yn unig, NEU darn croen coch tanllyd poeth gyda thwymyn"| DiffCellDVT{"Cam 3: Gwahaniaethu DVT Lloi Safonol yn erbyn Cellulitis Acíwt yn erbyn Necrotizing Fasciitis"}

    DiffCellDVT -->|"Croen coch poeth yn ymledu yn gyflym, twymyn/oerni uchel, tynerwch nodau lymff argreffiol, ffiniau gwahanol neu aneglur"| CheckNecFasc{"A oes poen anghymesur, pothelli porffor, diffyg teimlad croen, neu crepitus?"}

    CheckNecFasc -->|"OES"| NecFasc["FASCIITIS NECROTIZING (HINT SY'N BWYTA Cnawd): Ffoniwch y Gwasanaethau Brys ar unwaith am Ddadbridiad Llawfeddygol Dod i'r Aml."]
    CheckNecFasc -->|"RHIF"| Cellulitis["Cellulitis Aelodau Acíwt neu Erysipelas: Ceisio Gwerthusiad Meddygol Brys yr Un Diwrnod ar gyfer Gwrthfiotigau Llafar neu IV (ac Uwchsain Duplex os yw DVT yn Cydfodoli)"]

    DiffCellDVT -->|"Chwydd lloi unochrog (3 cm neu fwy na llo arall), poen dwfn, gwythiennau arwynebol ymledu, llawdriniaeth ddiweddar / ansymudedd / canser"| StandardDVT["DVT Distal neu Femoropopliteal a Amheuir: Peidiwch â Thylino; Ewch yn syth i'r Adran Achosion Brys ar gyfer Uwchsain Dwplecs Gwythiennol a Gwrthgeulo"]

    PCD --> PreHospBundle["Protocol ar unwaith Cyn Ysbyty: Gorffwysfa Gwely Absoliwt, Tylino ZERO, Dillad Tyn wedi'i Dorri i Ffwrdd, Coes Ysgyfaint (15 i 30 Gradd), NPO Caeth, Heparin IV Unfractionated + Thrombectomi Mecanyddol a Gyfarwyddir gan Cathetr neu Thrombectomi Gwythiennol Llawfeddygol"]
    PAD --> PreHospBundle

Pathoffisioleg: y dilyniant tri cham o DVT syml i goes laeth, coes las, a madredd gwythiennol¶

Er mwyn deall pam mae phlegmasia cerulea dolens yn ymddwyn mor wahanol i glot gwaed arferol yn y llo, mae'n helpu i archwilio anatomeg draeniad gwythiennol yn yr eithaf isaf a'r pelfis. Fel rheol, mae gwaed sy'n cael ei bwmpio i'r goes trwy'r rhydweli femoral yn dychwelyd i'r galon trwy ddwy system ryng-gysylltiedig: y system gwythiennol ddofn ** gallu uchel (tibial blaen, tibial ôl, peroneal, popliteal, femoral dwfn [profunda femoris], femoral, a gwythiennau iliac) a'r system ** gwythiennau saffynnol bach, ochrol a sachaidd bach. gwythiennau, a rhwydweithiau traws-gyfochrog pelfig).

Mewn thrombosis gwythiennau dwfn safonol o'r llo neu wythïen femoral arwynebol, mae'r profunda femoris (gwythïen ddofn y glun) a'r wythïen saffenaidd fawr yn dal ar agor. Yn syml, mae gwaed yn osgoi'r ceulad trwy'r priffyrdd cyfochrog hyn, gan achosi chwyddo ysgafn i gymedrol ar waelod y goes heb fygwth goroesiad y goes. Pan fydd ceulad yn ymestyn i fyny i blygio'r gwythïen femoral gyffredin a'r gwythïen iliac allanol/cyffredin yn y werddyr a'r pelfis, fodd bynnag, mae'r allanfeydd cyfochrog critigol hynny'n cael eu cau i gyd. Yna mae dirywiad clinigol yn mynd rhagddo ar draws tri cham hemodynamig gwahanol:

Cam 1: Phlegmasia Alba Dolens ("Coes Llaeth" neu Goes Wen Boenus)¶

• ** Achludiad gwythiennol is-gyfanol gyda micro-cyfochrogau patent:** Mae thrombws enfawr yn blocio'r boncyff gwythiennol iliofemoral dwfn mawr yn gyfan gwbl, tra bod cyfran fach iawn o wythiennau cyfochrog dermol a phelfis microsgopig yn parhau i fod prin yn agored.
• Sifftiau hylif hydrostatig enfawr heb stasis capilari: Mae pwysedd gwythiennol yn codi'n sydyn, gan yrru llawer iawn o ddŵr plasma clir ar draws y waliau capilari i'r gofod rhyngserol isgroenol (Anghydbwysedd grym y drudwy). Oherwydd bod y meinwe isgroenol yn llenwi â hylif oedema clir pwysedd uchel sy'n cywasgu'r capilarïau dermol isbapilari arwynebol bach yn gorfforol (ac yn sbarduno fasospasm atgyrch sympathetig arteriolau'r croen), mae'r croen dros y glun a'r llo cyfan yn troi yn wyn llwm, calchog, llaethog (phlegmasia albaens).
• Enw hanesyddol ("Coes Llaeth"): Am ganrifoedd, gwelodd meddygon y chwydd gwyn sydyn, poenus hwn ar y goes chwith gyfan mewn merched yn hwyr yn nhrydydd tymor y beichiogrwydd neu'n fuan ar ôl genedigaeth (pan fydd y groth disgyrchiant trwm yn cywasgu'r wythïen iliac chwith yn erbyn asgwrn cefn meingefnol) a chredent ar gam fod llaeth y fron wedi'i ategu i'r goes.
• Pam ei fod yn gam rhybudd critigol: Yn y cam alba, mae mewnlif rhydwelïol yn dal yn gyfan, mae ocsigen yn dal i gyrraedd celloedd y cyhyrau, ac nid yw isgemia meinwe wedi dechrau eto. Fodd bynnag, heb wrthgeulo mewnwythiennol ar unwaith a datgywasgiad gwythiennol, mae hyd at 40 i 50 y cant o achosion o ddolens phlegmasia alba yn ceulo eu gwythiennau cyfochrog bach sy'n weddill ac yn symud yn syth i phlegmasia cerulea dolens llawn.

Cam 2: Phlegmasia Cerulea Dolens (Coes Las Boenus)¶

• Cludiant 100 y cant o all-lif gwythiennol dwfn A chyfochrog/arwynebol: Pan fydd thrombosis yn ymestyn yn bell ac yn agos i ddileu pob gwythïen gyfochrog sy'n weddill (gan gynnwys y profunda femoris, cyffordd saphenous, a llednentydd iliac mewnol/allanol), ** gall sero gwaed adael y goes**, tra bod y gwaedlif yn parhau i bwmpio'r coes **, tra bod y gwaed yn bwmpio'r coesyn â*r pwysedd gwaed uchel yn parhau * i bwysedd gwaed uchel. curiad calon.
• Sbigyn pumplyg mewn gwasgedd hydrostatig capilari a bylchiad trydydd enfawr: O fewn 2 i 6 awr, mae pwysedd hydrostatig y tu mewn i'r gwythiennau a'r capilarïau yn ymchwydd hyd at 50 i 80 mmHg (pump gwaith arferol). Mae'r goes yn chwyddo i gyfrannau anferth, gan atafaelu 3 i 6 litr o waed a hylif y tu mewn i'r eithaf.
• Marweidd-dra dadocsigenaidd a syanosis: Mae celloedd coch y gwaed wedi'u dal yn eistedd yn llonydd y tu mewn i'r gwythiennau dermol ac isdermol sydd wedi ymgolli'n aruthrol, lle mae meinweoedd amgylchynol yn tynnu pob moleciwl o ocsigen oddi ar eu haemoglobin. Crynodiadau uchel o haemoglobin dadocsigenedig (>5 g/dL yn y gwely capilari) trowch yr eithaf o'r crych afl i flaenau bysedd y traed yn lliw dwfn, cyfog, treisgar porffor-glas neu ddu-las, yn aml ynghyd â gwaedlifau dermol pinbwyntio (petechiae a purpura) wrth i gapilarïau dorri o dan y pwysau.
• Cwymp rhydwelïol eilradd a syndrom rhaniad gwythiennol: Wrth i bwysedd meinwe ryngstitaidd y tu mewn i adrannau cyhyrol caeedig y llo a'r glun godi uwchlaw 30 i 50 mmHg (ac yn y pen draw yn uwch na phwysedd gwaed rhydwelïol systolig), mae meinweoedd llawn tyndra, hylif ** yn malu'r rhydwelïau sydd wedi'u cau o'r tu allan**, gan atal llif y gwaed eu hunain er nad oes llif y rhydwelïau eu hunain. Ar y pwynt hwn, mae corbys troed distal (dorsalis pedis a posterior tibial) yn diflannu, mae'r droed yn troi'n oer, ac mae nerfau synhwyraidd yn dechrau marw (diferwch a pharlys).

Cam 3: Gangrene gwythiennol (Necrosis Meinwe Anghildroadwy)¶

• O fewn 4 i 12 awr i phlegmasia cerulea dolens heb ei drin, mae ataliad llwyr o ddarlifiad capilari yn achosi necrosis trwch llawn yn y croen, braster isgroenol, a chyhyr ysgerbydol (gangrene gwythiennol).
• Nodweddion clinigol: Mae pothelli hylif mawr, llawn tyndra wedi'u llenwi â gwaed tywyll porffor neu ddu (bullae hemorrhagic) yn ffrwydro ar draws y droed, y ffêr, a rhan isaf y goes; mae'r croen yn llithro i ffwrdd; bysedd traed a blaen eu traed yn troi'n ddu ac yn wallgof; mae chwalfa enfawr o gyhyrau'r goes sy'n marw yn gorlifo'r llif gwaed â photasiwm (hyperkalemia), myoglobin (rhabdomyolysis a methiant acíwt yr arennau), ac asid lactig (asidosis metabolig difrifol).
• Cyfraddau marwolaethau a thrychiadau i ffwrdd: Unwaith y bydd phlegmasia cerulea dolens yn symud ymlaen i gangrene gwythiennol, mae angen trychiad coes mawr yn 20 i 50 y cant o oroeswyr, ac mae marwolaethau cyffredinol ysbytai yn cyrraedd 25 i 40 y cant.

Pam mae'r goes chwith yn cael ei tharo 3 i 4 gwaith yn amlach na'r Syndrom De: Mai-Thurner (Cywasgiad Gwythïen Iliac)¶

Ffaith glinigol drawiadol am phlegmasia alba dolens a phlegmasia cerulea dolens yw bod 75 i 85 y cant o'r holl achosion yn digwydd yn y goes chwith yn hytrach na'r goes dde. Achosir y bregusrwydd anatomegol hwn gan syndrom May-Thurner (syndrom cywasgu iliocaval):

1. ** Y trap siswrn anatomegol yn y pelfis:** Mewn anatomeg ddynol, wrth i'r aorta abdomenol ddisgyn ar hyd ochr chwith asgwrn cefn meingefnol a hollti i'r rhydwelïau iliac cyffredin ar y dde a'r chwith, mae'r rhydweli iliac trwchus, anhyblyg, uchel ** rhydweli iliac dde gyffredin yn croesi'n uniongyrchol dros flaen y gwythïen iliac tenau, pwysedd isel** yn erbyn y wythïen bonyaidd isel ei waliau tenau yn erbyn y wythïen bonyaidd isel ei waled, sy'n dynn. y pumed fertebra meingefnol (L5).
2. ** Morthwyl curiad y galon cronig a "sbardunau gwythiennol":** Gyda phob curiad calon (dros 100,000 o weithiau'r dydd), mae'r rhydweli iliac dde pulsating yn morthwylio'r wythïen iliac chwith sydd wedi'i dal yn erbyn yr asgwrn cefn. Dros y blynyddoedd, mae'r llid mecanyddol cronig hwn yn achosi i leinin fewnol (intima) y wythïen iliac chwith ffurfio gweoedd ffibrog, synechiae, a phontydd craith mewnol ("sbardunau gwythiennol") sy'n culhau sianel y gwythiennau 50 i 80 y cant.
3. Y sbardun sydyn: Pan fydd ail drawiad prothrombotig yn digwydd, megis malaenedd gwaelodol (canser y pancreas, yr ysgyfaint, yr ofari, neu ganser y stumog a’r perfedd, sy’n cyfrif am 20 i 40 y cant o achosion phlegmasia cerulea dolens), beichiogrwydd, defnydd atal cenhedlu geneuol, llawdriniaeth pelfig neu orthopedig fawr, dadhydradu, thrombocyta a achosir gan heparin (HITCopenia), thrombocyta a achosir gan heparin, neu thrombocyta (HITCopenia) thrombosis hidlo, mae ceuladau gwythiennau iliac chwith cul yn cau ar unwaith, gan sbarduno thrombosis ôl-ffrwydrol i lawr y goes chwith gyfan.

Gwahaniaethu Phlegmasia Cerulea Dolens, Phlegmasia Alba Dolens, Isgemia Arterial Acíwt, a Cellulitis Acíwt¶

Oherwydd bod camddiagnosio fflegmasia cerulea dolens fel cellulitis bacteriol syml (ac anfon y claf adref ar wrthfiotigau geneuol) neu ei ddrysu ag emboledd rhydwelïol (a hongian y goes i lawr oddi ar y gwely) yn arwain at golli braich neu farwolaeth, mae clinigwyr yn defnyddio tabl cymharu erchwyn gwely llym:

Sut i gynnal gwiriad niwrofasgwlaidd a hemodynamig diogel yn y cartref¶

Wrth aros am yr ambiwlans, casglwch wybodaeth sylfaenol ar gyfer y llawfeddyg fasgwlaidd heb wasgu'r goes:

1. Archwiliwch ffin uchaf y chwydd ar y werddyr a'r abdomen: Edrychwch ar rigol y glun (gewyn arlun), y pen-ôl, a wal isaf yr abdomen. Os yw afliwiad porffor-glas neu wythiennau arwyneb ymgolli yn ymestyn ar draws crych y werddyr i'r abdomen neu'r pelfis, mae'r ceulad yn ymestyn i fyny'r wythïen iliac gyffredin neu'r vena cava israddol (IVC).
2. **Gwiriwch synhwyriad traed, symudiad, a phothelli ("The Venous 6 Ps"):"
3. Cyffyrddwch â bysedd y traed yn ysgafn: Gofynnwch a yw'r croen yn teimlo'n normal, yn arlliw (paresthesia), neu'n ddideimlad (anesthesia).
4. Gwiriwch fysedd traed actif: Gofynnwch i'r claf siglo bysedd traed yn ysgafn i fyny ac i lawr (peidiwch â gwthio ei droed i fyny eich hun yn rymus, gan fod symudiad arwyddion hen ffasiwn Homans yn feddygol annibynadwy ac yn gallu symud ceulad). Mae anallu i symud bysedd y traed neu'r ffêr (gostyngiad traed) yn dynodi isgemia rhan allweddol.
5. Gwiriwch bothelli croen: Sylwch a yw pothelli clir (** bullae difrifol**) neu bothelli gwaed tywyll (bullae hemorrhagic) wedi ffurfio; pothelli gwaed yn golygu gangrene gwythiennol sydd ar ddod.
6. Monitro arwyddion curiad y galon a sioc: Oherwydd bod 3 i 5 litr o hylif yn gallu cronni y tu mewn i'r goes, mae cyfradd curiad y galon dros 100 i 120 curiad y funud, croen golau chwyslyd, neu bendro yn dynodi sioc hypovolemig.
7. Paratowch restr hanes meddygol: Ysgrifennwch unrhyw ganser hysbys, teneuwyr gwaed cyfredol (ac unrhyw ddosau a fethwyd), presenoldeb hidlen IVC, ac unrhyw amlygiad i heparin o fewn y 5 i 14 diwrnod diwethaf. Gall datguddiad diweddar i heparin mewn ysbyty ysgogi ** Thrombocytopenia a Achosir gan Heparin (HIT)**, adwaith imiwn sy'n achosi ceuladau gwythiennol a rhydwelïol ffrwydrol sy'n gofyn am wrthgeulo di-heparin ar unwaith (argatroban neu bivalirudin).

Dadebru ysbytai a gweithdrefnau diffiniol i achub aelodau o'r corff¶

Pan fydd claf â phlegmasia cerulea dolens yn cyrraedd yr adran achosion brys, mae'r driniaeth yn canolbwyntio ar ddatgywasgiad gwythiennol ar unwaith:

1. Gwrthgeulo Mewnwythiennol Ar Unwaith a Dadebru Hylif: Mae clinigwyr yn rhoi bolws mewnwythiennol a thrwyth parhaus o heparin heb ei dorri (UFH) (neu argatroban os amheuir bod HIT) ochr yn ochr â crisialooidau isotonig mewnwythiennol ymosodol i wrthdroi sioc hypovolemig a fflysio myoglobin yr arennau. Mae'r goes wedi'i chodi'n serth (30 i 60 gradd) i leihau oedema.
2. Uwchsain dwplecs erchwyn gwely a fenograffeg CT (CTV): Mae uwchsain cywasgu erchwyn gwely yn cadarnhau thrombws yn y gwythiennau femoral a popliteal cyffredin mewn munudau, tra bod y pelfis CT Venography yn mapio maint uchaf y ceulad yn y gwythiennau iliac a'r fena cava israddol ac yn nodi cywasgiad iliac Mai-Thurner neu diwmorau pelfig.
3. Tynnu Ceulad Actif (Tombectomi Llawfeddygol Endofasgwlaidd vs. Thrombectomi): Gan na all teneuwyr gwaed ar eu pen eu hunain doddi ceulad rhwystrol enfawr yn ddigon cyflym i atal madredd gwythiennol, mae Cymdeithas Llawfeddygaeth Fasgwlaidd (SVS) a Cymdeithas Llawfeddygaeth Fasgwlaidd Ewrop (ESVS) yn gorchymyn tynnu thrombws ar frys:
4. ** Thrombectomi Mecanyddol a Gyfarwyddir gan gathetr (PMT) a Thrombolysis (CDT):** Mae arbenigwyr ymyrrol yn hyrwyddo dyhead tyllu mawr neu gathetrau rheolytig (fel ClotTriever, Indigo, neu AngioJet) neu gathetrau thrombolysis â chymorth uwchsain (EKOS yn trwytho **alteplase a'r wythïen sugno) i'r wythïen wactod [rtPA] trwy wactod [rtPA] trwy wactod [rtPA] i hydoddi'r wythïen alteplase [rtPA] a'r gwaedlif i'r wythïen wactod [rtPA] trwy'r gwactod. ac yna stentio gwythiennau iliac os canfyddir briwiau cywasgu Mai-Thurner ar uwchsain mewnfasgwlaidd (IVUS).
5. ** Thrombectomi gwythiennol Iliofemoral Llawfeddygol Agored:** Mewn cleifion â madredd gwythiennol fulminant, cwymp rhydwelïol sydd ar ddod, neu wrtharwyddion i gyffuriau thrombolytig, mae llawfeddygon fasgwlaidd yn amlygu'r wythïen femoral gyffredin yn y werddyr, yn pasio cathetr balŵn fogarty i mewn i'r wythïen iliac, ac yn lapio'r goes ** â rhwymyn clos i rwygo'r goes yn dynn. Os bydd gwasgedd y compartment yn parhau i fod dros 30 mmHg ar ôl i'r all-lif gwythiennol gael ei adfer, perfformir ffassiotomi llo pedair adran.

Rhifau brys rhanbarthol a phrotocolau asiantaethau¶

Mae amau ​​bod phlegmasia cerulea dolens neu phlegmasia alba dolen yn gofyn am gludiant ambiwlans ar unwaith i ysbyty trydyddol mawr sydd â ** Llawfeddygaeth Fasgwlaidd 24-awr, Radioleg Ymyrrol, a Gofal Dwys**:

• Unol Daleithiau a Chanada: Deialwch 911. Gwneud cais am gludiant i adran achosion brys mawr mewn ysbyty gyda galluoedd Llawfeddygaeth Fasgwlaidd a Radioleg Ymyriadol (byth yn mynd i glinig gofal brys). Wedi'i reoli o dan ganllawiau Cymdeithas Llawfeddygaeth Fasgwlaidd (SVS), Fforwm Gwythiennol America (AVF), a Cymdeithas y Galon America (AHA).
• Y Deyrnas Unedig: Deialwch 999 am ambiwlans brys ar unwaith i ysbyty acíwt mawr Adran Argyfwng (A&E) yn gwasanaethu fel Canolfan Llawfeddygaeth Arterial/Fasgwlaidd rhanbarthol. Wedi'i reoli o dan brotocolau Sefydliad Cenedlaethol dros Ragoriaeth mewn Iechyd a Gofal (NICE NG158) a Cymdeithas Fasgwlaidd Prydain Fawr ac Iwerddon (VSGBI).
• Undeb Ewropeaidd: Deialwch 112. Wedi'i reoli o dan Canllawiau Ymarfer Clinigol y Gymdeithas Ewropeaidd ar gyfer Llawfeddygaeth Fasgwlaidd (ESVS) ar Reoli Thrombosis Gwythiennol.
• Awstralia a Seland Newydd: Deialwch 000 yn Awstralia neu 111 yn Seland Newydd. Wedi'i reoli o dan ganllawiau Cymdeithas Llawfeddygaeth Fasgwlaidd Awstralia a Seland Newydd (ANZSVS) a Cymdeithas Thrombosis a Haemostasis Awstralia a Seland Newydd (THANZ).
• India ac Asia-Môr Tawel: Deialwch 112 (neu 108 yn India), 995 yn Singapôr, 119 yn Japan a De Korea, neu 999 ym Malaysia a Hong Kong. Gofyn am ysbyty trydyddol gyda gwasanaethau llawfeddygol endofasgwlaidd a fasgwlaidd.

Cwestiynau cyffredin¶

Beth yw'r gwahaniaeth rhwng phlegmasia alba dolens ("coes llaeth") a phlegmasia cerulea dolens ("coes las")?¶

Achosir y ddau gyflwr gan thrombosis gwythiennau dwfn enfawr (DVT) sy'n rhwystro'r prif wythiennau iliac a femoral yn y pelfis a'r werddyr, ac maent yn cynrychioli dau gam o'r un sbectrwm sy'n bygwth bywyd. Yn phlegmasia alba dolens (y cam "coes llaeth" cynharach), mae'r prif wythiennau dwfn wedi'u blocio 100 y cant, ond mae gwythiennau cyfochrog bach yn parhau ar agor; hylif yn gollwng i'r meinweoedd ac yn gwasgu capilarïau'r croen fel bod y goes gyfan yn chwyddo ac yn troi'n wyn llaethog, tra bod llif gwaed rhydwelïol a chorbys y traed yn parhau'n gyfan. Yn phlegmasia cerulea dolens (y cam "coes las") datblygedig), mae'r gwythiennau dwfn a'r gwythiennau cyfochrog yn cau'n gyfan gwbl; gall sero gwaed ymadael â'r goes, mae gwaed dadocsigenedig llonydd yn troi'r fraich gyfan yn ddwfn yn borffor-glas gyda phothelli gwaed, ac mae pwysedd meinwe awyr uchel yn gwasgu'r rhydwelïau ar gau, gan arwain at gangrene gwythiennol o fewn oriau os nad yw wedi'i ddatgywasgu'n amlwg.

Pam na ddylech BYTH dylino na rhwbio coes chwyddedig, poenus a allai fod â DVT?¶

Pan fydd ceulad gwaed enfawr yn ffurfio y tu mewn i wythiennau dwfn y llo, y glun, neu'r pelfis, mae rhan uchaf y clot hwnnw'n feddal, yn hyfriw, ac yn aml yn arnofio'n rhydd y tu mewn i'r wythïen femoral neu iliac lydan fel selsig â chynffon rydd. Os ydych chi'n tylino, yn tylino, yn rhwbio, neu'n rhoi cist cywasgu mecanyddol ar y goes i leddfu'r boen yn y cyhyrau, gall y gwasgu corfforol dorri darn mawr o'r ceulad hwnnw i ffwrdd. O fewn eiliadau, mae'r clot toredig hwnnw'n teithio i fyny'r fena cava israddol, yn mynd trwy ochr dde'r galon, ac yn plygio prif rydwelïau pwlmonaidd yr ysgyfaint (emboledd pwlmonaidd enfawr), a all achosi ataliad sydyn ar y galon.

A ddylech chi godi'r goes neu ei chadw i lawr os oes gan rywun phlegmasia cerulea dolens yn erbyn rhwystr rhydwelïol?¶

Mae hwn yn wahaniaeth hollbwysig mewn cymorth cyntaf fasgwlaidd. Mewn rhwystr rhydwelïol acíwt (lle mae ceulad yn plygio'r rhydweli femoral neu popliteal fel na all gwaed fynd I MEWN I'r goes welw, grebachu, oerfel iâ), ni ddylech BYTH godi'r goes uwchben y galon oherwydd bod disgyrchiant yn gwrthwynebu'r diferyn rhydwelïol gwan; cadw lefel coes isgemig arterial neu ychydig yn ddibynnol. Mewn cyferbyniad, mewn phlegmasia alba dolens neu phlegmasia cerulea dolens, mae'r rhydwelïau'n pwmpio gwaed i'r goes, ond mae'r gwythiennau wedi'u rhwystro 100 y cant felly ni all gwaed fynd ALLAN o'r goes borffor sydd wedi chwyddo'n aruthrol; mae codi'r goes yn ysgafn ar glustogau (15 i 30 gradd uwchlaw lefel y galon) yn defnyddio disgyrchiant i ostwng pwysedd hydrostatig gwythiennol a lleihau chwyddo'r adran wrth aros am thrombectomi ysbyty.

Pam mae ceuladau gwaed iliofemoral enfawr yn digwydd 3 i 4 gwaith yn amlach yn y goes chwith na'r goes dde?¶

Mewn anatomeg pelfig dynol, mae'r rhydweli iliac dde gyffredin, anhyblyg, pwysedd uchel yn croesi'n uniongyrchol dros flaen y wythïen iliac gyffredin chwith feddal, â waliau tenau, gan binio'r wythïen chwith yn dynn yn erbyn pumed fertebra meingefnol esgyrnog yr asgwrn cefn. Yn cael ei adnabod fel syndrom May-Thurner (syndrom cywasgu gwythiennau iliac), mae'r curiad rhydwelïol cyson hwn yn gwastatáu'r wythïen iliac chwith ac yn creu gweoedd ffibrog mewnol dros amser. Pan fydd sbardun fel beichiogrwydd, llawdriniaeth, dadhydradu, neu ganser yn cynyddu ceulo gwaed, mae'r ceuladau gwythiennau iliac chwith wedi'u pinsio yn cau'n llawer haws na'r wythïen iliac dde anghywasgedig.

Sut allwch chi ddweud y gwahaniaeth rhwng thrombosis gwythiennau dwfn (DVT) a llid yr isgroen bacteriol?¶

Gall DVT safonol a llid yr isgroen bacteriol edrych yn debyg oherwydd bod y ddau yn achosi coes isaf gynnes, chwyddedig, tyner, pinc-coch a hyd yn oed twymyn ysgafn. Fodd bynnag, mae llid yr isgroen yn haint ar y croen ar yr wyneb (yn aml yn dechrau o groen cracio rhwng bysedd traed o droed yr athletwr neu grafiad shin) sy'n achosi croen coch tanllyd, chwydd lleol o dan y pen-glin, nodau lymff y werddyr dyner, a thwymyn/oerni uchel, tra bod corbys y traed yn parhau'n gryf. Mae DVT iliofemoral enfawr yn achosi chwyddo byd-eang, llawn tyndra yn y goes GYFAN o'r crych afl yr holl ffordd i'r droed, gwythiennau arwyneb ymledol amlwg, poen yn y cyhyrau'n byrstio'n ddwfn, a naill ai afliwiad gwyn cwyraidd neu liw porffor-glas tywyll. Oherwydd y gall y ddau edrych yn union yr un fath yn gynnar (neu hyd yn oed ddigwydd gyda'i gilydd), uwchsain dwplecs gwythiennol brys yw'r unig ffordd ddiogel o wahaniaethu rhyngddynt.

A all phlegmasia cerulea dolens fod yn arwydd cyntaf o ganser heb ei ddiagnosio neu adwaith heparin?¶

Oes. Mewn astudiaethau meddygol, mae gan rhwng 20 a 40 y cant o gleifion sy'n datblygu dolens fflemmasia cerulea digymell falaenedd hypercoagulable sylfaenol (fel canser y pancreas, yr ysgyfaint, y stumog, yr ofari, neu hematologig) sy'n rhyddhau ffactorau sy'n hyrwyddo clotiau i'r llif gwaed. Hefyd, gall cleifion a gafodd deneuwyr gwaed heparin mewn ysbyty o fewn y 5 i 14 diwrnod blaenorol ddatblygu Thrombocytopenia a Achosir gan Heparin (HIT), adwaith imiwn lle mae gwrthgyrff yn sbarduno ceuladau gwaed gwythiennol a rhydwelïol ffrwydrol; dywedwch wrth y meddyg brys bob amser os oedd y claf yn yr ysbyty yn ddiweddar fel y gall wirio cyfrif platennau a defnyddio teneuwyr gwaed nad ydynt yn heparin os oes angen.

Ffynonellau a chanllawiau swyddogol¶

• Cymdeithas Ewropeaidd Llawfeddygaeth Fasgwlaidd (ESVS, Ewrop): Canllawiau Ymarfer Clinigol ESVS 2021 ar Reoli Thrombosis Gwythiennol (Kakkos et al., Jouropean Journal of Fasgwlaidd a Llawfeddygaeth Endofasgwlaidd, Adran 4.6: Rheoli Phlegmasia Cerulea Dolens, drychiad hylifol serth, atgyfodiad serth IVin, atchwydiad hylifol serth, IVin, anafiadau hylifol serth. thrombolysis wedi'i gyfeirio gan gathetr, a thrombectomi gwythiennol llawfeddygol agored).
• Cymdeithas Llawfeddygaeth Fasgwlaidd (SVS) a Fforwm Gwythiennol America (AVF, Unol Daleithiau): Strategaethau Tynnu Thrombws Cynnar ar gyfer Thrombosis Gwythiennol Dwfn Acíwt: Canllawiau Ymarfer Clinigol (thrombectomi ffarmacomecanyddol neu lawfeddygol brys ar gyfer DVT iliofemoral sy'n bygwth aelodau a phlegmasia cerulea dolens).
• Cymdeithas y Galon America (AHA, Unol Daleithiau): Rheoli Emboledd Ysgyfeiniol Anferth a Submassive, Thrombosis Gwythïen Ddofn Iliofemoral, a Gorbwysedd Ysgyfeiniol Thromboembolig Cronig: Datganiad Gwyddonol gan Gymdeithas y Galon America (Cylchrediad, datgywasgiad endofasgwlaidd neu lawfeddygol ar unwaith ar gyfer dolner-gwythïen-y-gwythïen celidasia).
• Coleg Meddygon y Frest America (CHEST, Unol Daleithiau): Therapi Antithrombotig ar gyfer Clefyd VTE: Canllaw CHEST ac Adroddiad Panel Arbenigol (arwyddion ar gyfer thrombolysis dan gyfarwyddyd cathetr a thrombectomi gwythiennol llawfeddygol mewn madredd gwythiennol sydd ar ddod).
• Sefydliad Cenedlaethol dros Ragoriaeth mewn Iechyd a Gofal (NICE, y Deyrnas Unedig): Clefydau Thrombo-embolig Gwythiennol: Diagnosis, Rheolaeth a Phrofi Thromboffilia (Canllaw NICE NG158).

Canllawiau cysylltiedig¶

• Emboledd ysgyfeiniol a thrombosis gwythiennau dwfn (DVT)
• aelod o isgemia acíwt, achludiad rhydwelïol, ac eithafion di-bwls
• Cellulitis, erysipelas, lymffangitis, rhediad coch, a dilyniant sepsis crawniad
• Syndrom compartment y llaw, y traed, neu'r fraich, hollti cast tynn, a brysbennu 6 Ps
• Necrotizing fasciitis (haint sy'n bwyta cnawd) a fflagiau coch cellulitis