Flegmàsia Cerulea Dolens, TVP iliofemoral massiva i emergències doloroses de cames blaves o blanques¶

La flegmasia cerulea dolens (traduïda literalment com a "inflamació blava dolorosa") és una emergència vascular fulminant, que amenaça les extremitats i que amenaça la vida, causada per una trombosi venosa profunda massiva (TVP) que bloqueja completament el 100 per cent dels canals de sortida venosos profunds i col·laterals, que drenen els canals de sortida venosos profunds i col·laterals, que drenen els canals de sortida venosos profunds i col·laterals, que drenen els canals de sortida venosos profunds i col·laterals de l'extremitat ilíaca i vemoral més comuna. cuixa superior. A diferència d'una TVP ordinària de la part inferior de la cama, on la sang encara pot desviar-se cap al cor a través de venes col·laterals més petites, l'obstrucció completa del flux iliofemoral atrapa la sang arterial entrant dins de la cama sense per on sortir. En poques hores, la pressió hidrostàtica dins dels llits capil·lars es multiplica per cinc, forçant litres de líquid als teixits circumdants, convertint la cama sencera des de l'engonal fins als dits dels peus com una roca i inflada tensa, convertint la pell en un blau morat cianòtic motejat, augmentant les butllofes de líquid hemorràgic (bullae) i, eventualment, des de les artèries d'alta pressió a l'exterior. síndrome compartimental, gangrena venosa, xoc circulatori hipovolèmic i embòlia pulmonar mortal. Si algú desenvolupa una inflor global sobtada, agònica i global d'una cama sencera (des del plec del maluc fins al peu) acompanyada d'una blancura cerosa (phlegmasia alba dolens, o "cama de llet") o una decoloració de color blau morat intens (phlegmasia cerulea dolens), truqueu al vostre local. números d'emergència immediatament. Mentre espereu el transport d'emergència, consulteu les guies vasculars i d'infecció relacionades embòlia pulmonar i trombosi venosa profunda (TVP), extremitat isquèmica aguda, oclusió arterial i extremitat sense pols, i progressió de cel·lulitis, erisipela, limfangitis i sèpsia.

Com que un coàgul iliofemoral massiu s'assenta sense problemes a les venes pèlviques amples just a l'entrada de la vena cava inferior, les vostres dues regles prehospitalàries més importants són mai feu massatges, fregueu, premeu o apliqueu una màniga de compressió mecànica de panxell a la cama inflada (que pot tallar una cadira massiva de cadira massiva que atura l'embòlia pulmonar i l'embòlia cardíaca moderada per sobre de la segona cama) nivell del cor** (a diferència de la isquèmia arterial aguda, on l'elevació empitjora la fam, l'elevació d'una cama oclusa venosa utilitza la gravetat per reduir la hipertensió venosa i reduir la pressió del compartiment).

Fes això ara¶

1. Truqueu immediatament al vostre número d'emergència local i sol·liciteu el transport a un hospital amb cirurgia vascular i radiologia intervencionista. Truqueu al 911 als Estats Units i al Canadà, al 112 a tota la Unió Europea, al 999 al Regne Unit, al 000 a Austràlia o consulteu la nostra llista de números d'emergència. Indiqueu clarament: "Sospita de flegmasia cerulea dolens / trombosi venosa profunda iliofemoral massiva: la cama sencera des de l'engonal fins al peu és dura com una roca, està molt inflada, dolorosa agonitzant i es torna blau morat."
2. Mantingueu el pacient estrictament pla al llit en repòs absolut (NO deixeu-lo anar al bany o sortir a un cotxe). Caminar contrau els poderosos músculs de la cuixa i la pelvis contra una columna gegant de trombe fresc i no adherit dins de les venes femorals i ilíaques comunes, que pot desallotjar un coàgul massiu directament al cor i als pulmons (embòlia pulmonar).
3. ** MAI feu massatges, fregueu, pasteu o apliqueu una mitja de compressió ajustada o una bota de massatge pneumàtic a la cama.** Com que la flegmasia causa un dolor intens i profund de calambres que imita un cavall charley o un múscul estirat de la cuixa, els membres de la família ben intencionats sovint freguen la cuixa o el panxell o la corretja amb un massatge de compressió o atlètic seqüencial sense recepta. Qualsevol pressió externa pot desfer un embòlia fatal o aixafar els llits capil·lars ja isquèmics.
4. Traieu tots els pantalons, mitjons, sabates, polseres de turmell i anells de dits immediatament i aixequeu lleugerament la cama sobre coixins suaus (uns 15 a 30 graus per sobre del nivell del cor). Talleu els pantalons texans o els pantalons de xandall ajustats amb unes tisores en lloc d'estirar la cama. L'elevació suau per sobre del nivell del cor redueix la pressió venosa hidrostàtica dins de la xarxa capil·lar atrapada i ajuda a frenar la progressió cap a la síndrome compartimental (tret que els polsos arterials ja hagin desaparegut completament i l'elevació augmenti visiblement el dolor isquèmic del peu, en aquest cas mantenir la cama a nivell del cor).
5. NO apliqueu coixinets d'escalfament, ampolles d'aigua calenta o compreses de gel directament a la pell blava o blanca. La pell de la flegmasia cerulea dolens té una microcirculació compromesa de manera crítica i una sensació deteriorada; Els coixinets de calefacció acceleren dràsticament la demanda d'oxigen dels teixits i provoquen cremades tèrmiques de gruix total, mentre que les compreses de gel desencadenen un vasoespasme arterial reflex que accelera la gangrena venosa.
6. Mantingueu el pacient estrictament NPO (res per la boca) i vigileu la falta d'alè sobtada, dolor al pit o desmais. Com que el segrest massiu de líquid dins d'una sola cuixa i cama inflada pot atrapar 3 a 5 litres (0,8 a 1,3 galons) de sang i plasma fora de la circulació general, els pacients desenvolupen ràpidament un xoc de sang, hipovolemia baixa, hipovolemia. pressió) fins i tot sense cap hemorràgia externa, i requereixen una preparació immediata per a una trombòlisi emergent dirigida per catèter o una trombectomia quirúrgica.

Arbre de decisió: triatge de cames molt dolorosos, inflats, vermells, blancs o blaus morats¶

flowchart TD
    Start["Dolor sever sobtat de cames, inflor o canvi de color (vermell, blanc o blau morat)"] --> CheckExtent{"Pas 1: comproveu la inflor i la distribució del color: està TOTA la cama inflada des del plec de l'engonal/de la cuixa fins al peu?"}

    CheckExtent -->|"SÍ: inflor massiva de la cama sencera des de l'engonal fins als dits dels peus"| CheckColor{"Pas 2: de quin color és la cama inflada massivament?"}

    CheckColor -->|"Blau porpra cianòtic tacat o violaci, edema llenyós dur com a roca, dolor agonitzant, butllofes a la pell (bulles), polsos febles o absents dels peus"| PCD["PHLEGMASIA CERULEA DOLENS (OCLUSIÓ DE RESOLUCIÓ VENOSA FULMINANT): Truqueu immediatament al 911 / 112 / 999; Finestra de 4 a 6 hores per prevenir la gangrena venosa, l'amputació i el xoc"]

    CheckColor -->|"Blanc ceroso / pàl·lid ('Cama de llet'), edema tens des de l'engonal fins al peu, pell calenta o freda, polsos dels peus encara palpables"| PAD["PHLEGMASIA ALBA DOLENS (TVP ILIOFEMORAL SUBTOTAL AMB ESPASME ARTERIAL): Truqueu Immediatament als Serveis d'Urgències; Precursor de Phlegmasia Cerulea Dolens"]

    CheckExtent -->|"NO: la cama NO està inflada (o està encongida), pàl·lida/motejada, gelada, sense pols, amb caiguda del peu/adormiment"| AcuteArterial["ISQUÈMIA AGUDA DE L'EXTREMITAT ARTERIAL (EMBOLISME O TROMBOSI ARTERIAL): Truqueu immediatament als Serveis d'Emergències; Mantenir la cama dependent (lleugerament per sota del cor), MAI aixecar"]

    CheckExtent -->|"NO: la inflor només es limita a la part inferior de la cama / panxell, O un pegat de pell vermell ardent i calent amb febre"| DiffCellDVT{"Pas 3: diferenciació de la TVP de vedell estàndard de la cel·lulitis aguda de la fascitis necrotitzant"}

    DiffCellDVT -->|"Pell vermella calenta que s'estén ràpidament, febre alta/calfreds, tendresa dels ganglis limfàtics inguinals, vores diferents o indistintes"| CheckNecFasc{"Hi ha dolor desproporcionat, butllofes porpra, entumiment de la pell o crepitus?"}

    CheckNecFasc -->|"SÍ"| NecFasc["FASCIITIS NECROTIZANT (INFECCIÓ PER MENJAR CARN): Truqueu immediatament als serveis d'emergència per a un desbridament quirúrgic d'emergència"]
    CheckNecFasc -->|"NO"| Cellulitis["Cel·lulitis aguda de les extremitats o erisipela: busqueu una avaluació mèdica urgent el mateix dia per a antibiòtics orals o IV (i ecografia dúplex si hi ha TVP)"]

    DiffCellDVT -->|"Inflor unilateral del vedell (3 cm o més gran que un altre vedell), dolor profund, venes superficials dilatades, cirurgia recent/immobilitat/càncer"| StandardDVT["Sospita de TVP distal o femoropoplítea: no fer massatges; Acudir immediatament al servei d'urgències per a l'ecografia dúplex venosa i anticoagulació"]

    PCD --> PreHospBundle["Protocol prehospitalari immediat: repòs absolut al llit, massatge ZERO, tallar roba ajustada, elevació suau de les cames (15 a 30 graus), NPO estricte, heparina no fraccionada IV immediata + trombectomia mecànica dirigida per catèter o trombectomia venosa quirúrgica"]
    PAD --> PreHospBundle

Fisiopatologia: la progressió en tres etapes de la TVP simple a la cama de llet, la cama blava i la gangrena venosa¶

Per entendre per què la flegmasia cerulea dolens es comporta de manera tan diferent d'un coàgul de sang rutinari al vedell, ajuda a examinar l'anatomia del drenatge venós a l'extremitat inferior i la pelvis. Normalment, la sang bombejada a la cama a través de l'artèria femoral torna al cor a través de dos sistemes interconnectats: el sistema venós profund d'alta capacitat (tibial anterior, tibial posterior, peroneal, popliteal, femoral profund [profunda femoral], femoral i ilíaca) i el sistema venós superficial i col·lateral (vein-colateral creuat, safeno-sàfeno, petit i safenós). xarxes).

En una trombosi venosa profunda estàndard del panxell o vena femoral superficial, la profunda femoral (vena profunda de la cuixa) i la vena safena gran romanen obertes. La sang simplement passa per alt el coàgul a través d'aquestes carreteres col·laterals, provocant una inflor lleu a moderada de la cama inferior sense amenaçar la supervivència de l'extremitat. Tanmateix, quan un coàgul s'estén cap amunt per tapar la vena femoral comuna i la vena ilíaca externa/comuna a l'engonal i la pelvis, aquestes sortides col·laterals crítiques es tanquen de cop. Aleshores, el deteriorament clínic avança a través de tres etapes hemodinàmiques diferents:

Etapa 1: Flegmàsia Alba Dolens ("cama de llet" o cama blanca dolorosa)¶

• Oclusió venosa subtotal amb micro-colaterals patents: Un trombe massiu bloqueja completament el tronc venós iliofemoral profund principal, mentre que una petita fracció de les venes col·laterals dèrmiques i pèlviques microscòpiques romanen amb prou feines obertes.
• Desplaçament massiu del fluid hidrostàtic sense estasi capil·lar: La pressió venosa augmenta bruscament, conduint quantitats massives d'aigua de plasma transparent a través de les parets capil·lars cap a l'espai intersticial subcutani (Desequilibri de força de Starling). Com que el teixit subcutani s'omple de líquid d'edema clar d'alta pressió que comprimeix físicament els diminuts capil·lars dèrmics subpapil·lars superficials (i desencadena un vasoespasme simpàtic reflex de les arterioles de la pell), la pell de tota la cuixa i el vedell es torna austera, calcària i blanca lletosa (phlegmasia alba dolens).
• Nom històric ("Cama de llet"): Durant segles, els metges van observar aquesta inflor sobtada i dolorosa de tota la cama esquerra en dones a finals del tercer trimestre de l'embaràs o poc després del part (quan l'úter gràvid pesat comprimeix la vena ilíaca esquerra contra la columna lumbar) i erròniament va creure que la cama s'havia tornat a pujar a la cama.
• Per què és una etapa d'alerta crítica: A l'etapa alba, l'entrada arterial encara està intacte, l'oxigen encara arriba a les cèl·lules musculars i la isquèmia dels teixits encara no ha començat. Tanmateix, sense anticoagulació intravenosa immediata i descompressió venosa, fins a un 40 a 50 per cent dels casos de flegmasia alba dolens coagulen les seves venes col·laterals minúscules restants i progressen directament a la flegmasia cerulea dolens fulminant.

Etapa 2: Phlegmasia Cerulea Dolens (cama blava dolorosa)¶

• Oclusió del 100% del flux venós profund i col·lateral/superficial: quan la trombosi s'estén distal i proximalment per obliterar totes les venes col·laterals restants (incloent-hi la femoral profunda, la unió safena i els afluents ilíacs interns/externs), ** zero sang pot sortir de la cama**, mentre que el cor continua bombejant cada artèria femoral amb alta pressió*.
• Punt de cinc vegades en la pressió hidrostàtica capil·lar i un tercer espai massiu: En 2 a 6 hores, la pressió hidrostàtica dins de les vènules i capil·lars augmenta fins a 50 a 80 mmHg (cinc vegades el normal). La cama s'infla a proporcions monumentals, segrestant 3 a 6 litres de sang i líquid dins de l'extremitat.
• Estancament desoxigenat i cianosi: Els glòbuls vermells atrapats se situen immòbils dins de les vènules dèrmiques i subdèrmiques engorjades massivament, on els teixits circumdants retiren cada molècula d'oxigen de la seva hemoglobina. Altes concentracions d'hemoglobina desoxigenada (>5 g/dL al llit capil·lar) gireu tota l'extremitat des del plec de l'engonal fins a la punta dels dits dels peus d'un color profund, fosc, violaci blau-violet o blau negre, sovint acompanyat d'hemorràgies dèrmiques puntuals (petèquies i purpura) a mesura que els capil·lars esclaten sota la pressió.
• Col·lapse arterial secundari i síndrome del compartiment venós: A mesura que la pressió del teixit intersticial dins dels compartiments musculars tancats del vedell i la cuixa augmenta per sobre de 30 a 50 mmHg (i, finalment, supera la pressió arterial sistòlica), els teixits tensos i plens de líquid aixafen les artèries tancades des de l'exterior, tot i que a l'interior de les artèries no s'atura el flux sanguini. En aquest punt, els polsos distals del peu (dorsalis pedis i tibial posterior) desapareixen, el peu es torna gelat i els nervis sensorials comencen a morir (entumiment i paràlisi).

Etapa 3: gangrena venosa (necrosi del teixit irreversible)¶

• Dins de 4 a 12 hores de flegmasia cerulea dolens no tractada, l'aturada completa de la perfusió capil·lar provoca una necrosi total de la pell, el greix subcutani i el múscul esquelètic (gangrena venosa).
• Característiques clíniques: Les butllofes de líquids grans i tensos plenes de sang porpra fosca o negra (bulles hemorràgiques) surten al peu, al turmell i a la part inferior de la cama; la pell s'esborra; els dits dels peus i l'avantpeu es tornen negres i insensibles; La ruptura massiva del múscul de la cama moribund inunda el torrent sanguini amb potassi (hiperpotasèmia), mioglobina (rabdomiòlisi i insuficiència renal aguda) i àcid làctic (acidosi metabòlica severa).
• Taxes de mortalitat i amputacions: una vegada que la flegmasia cerulea dolens progressa a gangrena venosa, es requereix una amputació important de cames en 20 a 50 per cent dels supervivents, i la mortalitat hospitalària global arriba a 25 a 40 per cent.

Per què es colpeja la cama esquerra de 3 a 4 vegades més sovint que la dreta: síndrome de May-Thurner (compressió de la vena ilíaca)¶

Un fet clínic cridaner tant de phlegmasia alba dolens com de phlegmasia cerulea dolens és que entre el 75 i el 85 per cent de tots els casos es produeixen a la cama esquerra** en lloc de la cama dreta. Aquesta vulnerabilitat anatòmica és causada per la síndrome de May-Thurner (síndrome de compressió iliocava):

1. La trampa anatòmica de tisores a la pelvis: En anatomia humana, a mesura que l'aorta abdominal descendeix pel costat esquerre de la columna lumbar i es divideix en les artèries ilíaques comunes dreta i esquerra, l'artèria ilíaca comuna gruixuda, rígida i d'alta pressió l'artèria ilíaca comuna dreta creua directament per sobre de la part davantera de la paret primes i de baixa pressió ilíaca esquerra contra la vena ilíaca dura cinquena vèrtebra lumbar (L5).
2. Martell polsàtil crònic i "esperons venosos": Amb cada batec del cor (més de 100.000 vegades al dia), l'artèria ilíaca dreta pulsant colpeja la vena ilíaca esquerra atrapada contra la columna vertebral. Al llarg dels anys, aquesta irritació mecànica crònica fa que el revestiment intern (íntima) de la vena ilíaca esquerra formi xarxes fibroses, sinèquies i ponts cicatrius interns ("esperons venosos") que redueixen el canal de la vena entre un 50 i un 80 per cent.
3. El desencadenant sobtat: quan es produeix un segon cop protrombòtic, com ara una malignitat subjacent (càncer de pàncrees, pulmó, ovari o gastrointestinal, que representa entre el 20 i el 40 per cent dels casos de flegmasia cerulea dolens), embaràs, ús d'anticonceptius orals, cirurgia de deshidratació pèlvica o ortopèdica major, hethroparinia, cirurgia (HIT), o una trombosi de filtre de vena cava inferior (IVC), els coàguls de la vena ilíaca esquerra estrets es tanquen instantàniament, provocant una trombosi retrògrada explosiva per tota la cama esquerra.

Diferenciació de la flegmasia Cerulea Dolens, la flegmasia Alba Dolens, la isquèmia arterial aguda i la cel·lulitis aguda¶

Com que diagnosticar erròniament la flegmasia cerulea dolens com a simple cel·lulitis bacteriana (i enviar el pacient a casa amb antibiòtics orals) o confondre-la amb una embòlia arterial (i penjar la cama del llit) condueix a la pèrdua o la mort d'extremitats, els metges utilitzen una taula de comparació estricta al costat de llit:

Com fer un control neurovascular i hemodinàmic segur i sense mà a casa¶

Mentre espereu l'ambulància, recopila informació de referència per al cirurgià vascular sense prémer la cama:

1. Inspeccioneu el límit superior de la inflor a l'engonal i l'abdomen: Mireu el plec del maluc (lligament inguinal), les natges i la paret abdominal inferior. Si la decoloració blau porpra o les venes superficials congestionades s'estenen a través del plec de l'engonal cap a l'abdomen o la pelvis, el coàgul s'estén per la vena ilíaca comuna o vena cava inferior (IVC).
2. Comproveu la sensació dels dits, el moviment i les butllofes ("The Venous 6 Ps"):
3. Toqueu lleugerament el dit gros del peu: Pregunteu si la pell se sent normal, formigueig (parestèsia) o adormida (anestèsia).
4. Comproveu el moviment actiu dels dits dels peus: Demaneu al pacient que mogui suaument els dits dels peus cap amunt i cap avall (no empenyeu el peu amb força cap amunt, ja que la maniobra obsoleta del signe de Homans no és mèdicament fiable i pot desallotjar un coàgul). La incapacitat per moure els dits dels peus o el turmell (caiguda del peu) indica una isquèmia compartimental crítica.
5. Comproveu les butllofes de la pell: Observeu si s'han format butllofes clares (bulles seroses) o ampolles de sang fosca (bulles hemorràgiques); les butllofes de sang signifiquen gangrena venosa imminent.
6. Controleu els signes de pols i de xoc: Com que 3 a 5 litres de líquid es poden acumular a l'interior de la cama, una freqüència cardíaca superior a 100 a 120 batecs per minut, pell pàl·lida suada o mareig indica un xoc hipovolèmic.
7. Prepareu una llista d'historial mèdic: Anoteu qualsevol càncer conegut, anticoagulants actuals (i qualsevol dosi perduda), presència d'un filtre IVC i qualsevol exposició a l'heparina durant els darrers 5 a 14 dies. L'exposició recent a l'heparina hospitalària pot desencadenar trombocitopènia induïda per heparina (HIT), una reacció immune que provoca coàguls venosos i arterials explosius que requereix anticoagulació immediata sense heparina (argatroban o bivalirudina).

Reanimació hospitalària i procediments definitius de salvament d'extremitats¶

Quan un pacient amb flegmasia cerulea dolens arriba al servei d'urgències, el tractament se centra en la descompressió venosa immediata:

1. Anticoagulació intravenosa immediata i reanimació líquida: Els metges administren un bolus intravenós i una infusió contínua d'heparina no fraccionada (HNF) (o argatroban si se sospita d'HIT) juntament amb un agressiu cristal·loide isotònic intravenós i des del xoc hipovolèmic kinedovolèmic invers. La cama s'eleva fortament (30 a 60 graus) per reduir l'edema.
2. Ecografia dúplex al llit i venografia TC (CTV): L'ecografia de compressió al llit confirma el trombe a les venes femorals i poplitees comunes en qüestió de minuts, mentre que la venografia TC pèlvica mapeja l'extensió superior del coàgul a les venes ilíaques i la vena cava inferior i identifica la compressió ilíaca del tumor de May-Thurner.
3. Extirpació activa de coàguls (trombectomia endovascular vs. quirúrgica oberta): Com que els anticoagulants per si sols no poden dissoldre un coàgul d'obstrucció massiu amb prou rapidesa per prevenir la gangrena venosa, les directrius de la Society for Vascular Surgery (SVS) i European Society for Vascular Surgery (ESVS) imposen l'eliminació urgent:
4. Trombectomia mecànica dirigida per catèter (PMT) i trombòlisi (CDT): Els especialistes en intervenció avancen en catèters d'aspiració de gran calibre o reolítics (com ara ClotTriever, Indigo o AngioJet) o catèters de trombòlisi assistida per ultrasons (EKOS infusió de popcualte**) a través de la infusió de popcualte**. i dissol el coàgul iliofemoral, seguit de stent de vena ilíaca si es troba una lesió de compressió de May-Thurner a l'ecografia intravascular (IVUS).
5. Trombectomia venosa iliofemoral quirúrgica oberta: En pacients amb gangrena venosa fulminant, col·lapse arterial imminent o contraindicacions per a fàrmacs trombolítics, els cirurgians vasculars exposen la vena femoral comuna a l'engonal, passen un catèter de globus Fogarty a la vena ilíaca i embolcallen la cama amb una compressió** i embolcallen la cama amb un embenat**. coàgul. Si la pressió del compartiment es manté per sobre de 30 mmHg després que es restableixi la sortida venosa, es realitza una fasciotomia de vedell de quatre compartiments.

Números d'emergència regionals i protocols de l'agència¶

La sospita de phlegmasia cerulea dolens o phlegmasia alba dolens requereix un transport immediat en ambulància a un hospital terciari important equipat amb cirurgia vascular, radiologia intervencionista i cures intensives les 24 hores:

• Estats Units i Canadà: Marqueu 911. Sol·liciteu el transport a un servei d'urgències d'un gran hospital amb capacitats de Cirurgia Vascular i Radiologia Intervencionista (no aneu mai a una clínica d'urgències). Gestionat segons les directrius de Society for Vascular Surgery (SVS), American Venous Forum (AVF) i American Heart Association (AHA).
• Regne Unit: Marqueu 999 per obtenir una ambulància d'emergència immediata a un hospital d'aguts important Departament d'urgències (A&E) que serveix com a Centre de cirurgia arterial/vascular regional. Gestionat sota els protocols National Institute for Health and Care Excellence (NICE NG158) i Vascular Society of Great Britain and Ireland (VSGBI).
• Unió Europea: Marqueu 112. Gestionat sota les Directrius de pràctica clínica de la Societat Europea de Cirurgia Vascular (ESVS) sobre la gestió de la trombosi venosa.
• Austràlia i Nova Zelanda: Marqueu 000 a Austràlia o 111 a Nova Zelanda. Gestionat segons les directrius de la Societat australiana i neozelandesa de cirurgia vascular (ANZSVS) i Societat de trombosi i hemostàsia d'Austràlia i Nova Zelanda (THANZ).
• Índia i Àsia-Pacífic: Marqueu 112 (o 108 a l'Índia), 995 a Singapur, 119 al Japó i Corea del Sud o 999 a Malàisia i Hong Kong. Sol·licitar un hospital terciari amb serveis de cirurgia endovascular i vascular.

Preguntes freqüents¶

Quina diferència hi ha entre phlegmasia alba dolens ("cama de llet") i phlegmasia cerulea dolens ("cama blava")?¶

Ambdues condicions són causades per una trombosi venosa profunda (TVP) massiva que bloqueja les venes ilíaques i femorals principals de la pelvis i l'engonal, i representen dues etapes del mateix espectre que amenaça la vida. A la flegmasia alba dolens (l'etapa anterior de la "cama de llet"), les venes profundes principals estan bloquejades al 100%, però les venes col·laterals minúscules romanen obertes; El líquid filtra als teixits i comprimeix els capil·lars de la pell, de manera que tota la cama s'infla i es torna d'un blanc lletós, ​​mentre que el flux sanguini arterial i els polsos dels peus romanen intactes. A la flegmasia cerulea dolens (l'etapa avançada de la "cama blava"), tant les venes profundes com les venes col·laterals es tanquen completament; La sang zero pot sortir de la cama, la sang estancada desoxigenada torna tota l'extremitat de color blau morat profund amb butllofes de sang, i la pressió dels teixits altíssima tanca les artèries, provocant una gangrena venosa en poques hores si no es descomprimeix de manera emergent.

Per què MAI no heu de fer massatges ni fregar una cama inflada i dolorosa que pugui tenir una TVP?¶

Quan es forma un coàgul de sang massiu a l'interior de les venes profundes del vedell, la cuixa o la pelvis, la part superior d'aquest coàgul és suau, friable i sovint flota lliurement dins de l'ample vena femoral o ilíaca com una botifarra amb una cua lliure. Si feu un massatge, pasteu, fregueu o apliqueu una bota de compressió mecànica a la cama per calmar el dolor de calambres musculars, l'estrenyiment físic pot trencar una gran part d'aquest coàgul. En pocs segons, aquest coàgul trencat recorre la vena cava inferior, passa pel costat dret del cor i tapa les artèries pulmonars principals dels pulmons (una embòlia pulmonar massiva), que pot provocar una aturada cardíaca sobtada.

Heu d'elevar la cama o mantenir-la baixa si algú té flegmasia cerulea dolens versus un bloqueig arterial?¶

Aquesta és una distinció crítica en primers auxilis vasculars. En un bloqueig arterial agut (on un coàgul obstrueix l'artèria femoral o poplitea perquè la sang no pugui entrar a la cama pàl·lida, encongida i gelada), MAI s'ha d'elevar la cama per sobre del cor perquè la gravetat s'oposa al degoteig arterial feble; mantenir un nivell de la cama isquèmic arterial o lleugerament dependent. En canvi, a phlegmasia alba dolens o phlegmasia cerulea dolens, les artèries estan bombejant sang a la cama, però les venes estan bloquejades al 100% perquè la sang no pugui sortir de la cama porpra massa inflada; elevar suaument la cama sobre els coixins (de 15 a 30 graus per sobre del nivell del cor) utilitza la gravetat per reduir la pressió hidrostàtica venosa i reduir la inflor del compartiment mentre s'espera la trombectomia hospitalària.

Per què els coàguls de sang iliofemoral massius es produeixen de 3 a 4 vegades més sovint a la cama esquerra que a la cama dreta?¶

En l'anatomia pèlvica humana, l'artèria ilíaca comuna dreta rígida i d'alta pressió travessa directament la part davantera de la vena ilíaca comuna esquerra suau i de parets primes, fixant la vena esquerra fortament contra la cinquena vèrtebra lumbar òssia de la columna vertebral. Coneguda com a síndrome de May-Thurner (síndrome de compressió de la vena ilíaca), aquesta pulsació arterial constant aplana la vena ilíaca esquerra i crea xarxes fibroses internes amb el temps. Quan un desencadenant com l'embaràs, la cirurgia, la deshidratació o el càncer augmenta la coagulació de la sang, els coàguls de la vena ilíaca esquerra es tanquen amb molta més facilitat que la vena ilíaca dreta sense comprimir.

Com es pot distingir entre una trombosi venosa profunda (TVP) i una cel·lulitis bacteriana?¶

La TVP estàndard i la cel·lulitis bacteriana poden semblar semblants perquè ambdues causen una cama inferior càlida, inflada, sensible, de color rosa-vermell i fins i tot una febre lleu. No obstant això, la cel·lulitis és una infecció superficial de la pell (sovint començant per la pell esquerdada entre els dits del peu d'atleta o una esgarrapada de la canyella) que provoca una pell vermella ardent, inflor localitzada per sota del genoll, ganglis limfàtics de l'engonal tendres i febre/calfreds elevats, mentre que els polsos dels peus es mantenen forts. Una TVP iliofemoral massiva provoca una inflor tensa i global de TOTA la cama des del plec de l'engonal fins al peu, venes superficials dilatades prominents, dolor muscular profund que esclata i una decoloració blanca cerosa o blau morat fosc. Com que els dos poden semblar idèntics al principi (o fins i tot es produeixen junts), una ecografia dúplex venosa urgent és l'única manera segura de diferenciar-los.

Pot ser la flegmasia cerulea dolens el primer signe d'un càncer no diagnosticat o una reacció a l'heparina?¶

Sí. En estudis mèdics, entre el 20 i el 40 per cent dels pacients que desenvolupen flegmasia cerulea dolens espontània tenen una malignitat hipercoagulable subjacent (com el càncer de pàncrees, pulmó, estómac, ovari o hematològic) que allibera factors promotors de coàguls al torrent sanguini. A més, els pacients que van rebre anticoagulants amb heparina en un hospital durant els 5 a 14 dies anteriors poden desenvolupar trombocitopènia induïda per heparina (HIT), una reacció immune on els anticossos desencadenen coàguls sanguinis venosos i arterials explosius; Sempre digueu al metge d'urgències si el pacient ha estat hospitalitzat recentment perquè pugui comprovar el recompte de plaquetes i utilitzar anticoagulants sense heparina si cal.

Fonts i orientació oficial¶

• European Society for Vascular Surgery (ESVS, Europa): ESVS 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis (Kakkos et al., European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Secció 4.6: Management of Phlegmasia Cerulea Dolens, immediate IV IV, unfractioned heparin the fluid, resuscitation heparin the fluid, steep-directed heparin trombòlisi i trombectomia venosa quirúrgica oberta).
• Society for Vascular Surgery (SVS) & American Venous Forum (AVF, Estats Units): Early Thrombus Removal Strategies for Acute Deep Venous Thrombosis: Clinical Practice Guidelines (trombectomia farmacomecànica o quirúrgica urgent per a la TVP iliofemoral i la dogmalènsia cervical).
• American Heart Association (AHA, Estats Units): Gestió de l'embòlia pulmonar massiva i submassiva, la trombosi venosa profunda iliofemoral i la hipertensió pulmonar tromboembòlica crònica: una declaració científica de l'American Heart Association (Circulació, descompressió immediata endovascular o quirúrgica per a la dogma ilíaca ilíaca i ceruleain stenting).
• American College of Chest Physicians (CHEST, Estats Units): Teràpia antitrombòtica per a la malaltia de TEV: Directriu CHEST i informe del panel d'experts (indicacions per a la trombòlisi dirigida per catèter i la trombectomia venosa quirúrgica en la gangrena venosa imminent).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE, Regne Unit): Venous Thromboembolic Diseases: Diagnosis, Management and Thrombophilia Testing (NICE Guideline NG158).

Guies relacionades¶

• Embòlia pulmonar i trombosi venosa profunda (TVP)
• Extremitat isquèmica aguda, oclusió arterial i extremitat sense pols
• Cel·lulitis, erisipela, limfangitis, ratlles vermelles i progressió de la sèpsia de l'abscés
• Síndrome compartimental de la mà, el peu o l'avantbraç, divisió estreta del motlle i triatge de 6 Ps
• Bandera vermella de fascitis necrotitzant (infecció per menjar carn) i cel·lulitis